Manuteno aeronutica

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    31-Oct-2014

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  • 1. Manuteno Aeronutica e Controle de Qualidade em Prol da Segurana de Vo "Aeronautical Maintenance and Quality Control to Improve Flight Safety" Artigo gentilmente cedido por VIVIEN APARECIDA CORAZZA DA COSTA (PC/ASV - Diretora da AVIEN Segurana & Assessoria Aeronutica) Resumo: A Manuteno Aeronutica uma atividade que produz grande nmero de erros. Ela atrai uma grande proporo de fatores humanos envolvidos em ampla escala de tecnologias que oferecem riscos. Mesmo com os comuns mtodos de segurana e Sistemas de Gerenciamento de Qualidade sendo arduamente estudados e implementados, o risco em manuteno nunca pode ser inteiramente eliminado. Esse estudo trata do Gerenciamento do Risco na manuteno e das atuais prticas de Gerenciamento de Recursos em Manuteno (GRM). Palavras Chave: Manuteno Aeronutica; Aviao; Segurana de Vo; Recursos Abstract: Maintenance is a highly error productive activity. It attracts a large portion of human factors problems in a wide range of harzadous technologies. Although the common features of safety and Quality Management System are strongly studied and improved, the risk in maintenance can never be entirely eliminated. This study is about the management of the maintenance hazardous and the actual practices of Maintenance Resource Management around the world. Key Words: Aeronautical Maintenance; Aviation; Flight Safety; Resources Introduo Universidades de Cincias Aeronuticas americanas e europias tm estudado h anos o comportamento humano e as falhas que conduziram a acidentes aeronuticos. Conforme JENSEN (1995) todas as metodologias aplicadas para a reduo dos acidentes, inclusive o CRM (Crew Resource Management) foram implantados com sucesso, garantindo desta forma melhorias no fator humano e na sua capacidade de julgamento, anlise, tomada de deciso, conscincia situacional e julgamento. Depois de estudos efetuados por GOGLIA (1999), novas metodologias foram aplicadas na conduo da Manuteno Aeronutica e estudos profundos foram dedicados a resoluo de problemas humanos nesta rea.

2. Estima-se que a falha na Manuteno a segunda causa de acidentes, aps o CFIT (Controlled Flight Into Terrain) que mais causou fatalidades a bordo entre os anos de 1982 e 1991 (Davis, 1993). Aeronaves se tornaram mais fortes e velozes, seus motores mais sofisticados e os instrumentos rdio e radar mais eficientes. Da mesma forma, o treinamento e os procedimentos operacionais ficaram mais avanados em todo o mundo (BEAUTY, 1995). Compreender o que uma Organizao de Manuteno Aeronutica e como ela funciona importante tarefa para quem pretende trabalhar com Preveno de Acidentes em Manuteno. Organizaes de Manuteno Aeronutica No Brasil, o Regulamento Brasileiro de Homologao Aeronutica - RBHA 145 - o documento que estabelece requisitos necessrios emisso de Certificados de Homologao de Empresas de Manuteno (CHE) de aeronaves, clulas, motores, hlices, rotores, equipamentos e partes dos referidos conjuntos. Estabelece ainda regras gerais de funcionamento para os detentores de tais certificados, definindo padres, classes, tipos de servio e limitaes para a emisso de cada CHE. A Manuteno subdividida em etapas, como manuteno preventiva, modificaes, reparos ou inspees. As empresas do ramo so classificadas em padres e classes. Seus certificados de homologao so limitados ainda manuteno, modificaes e reparos em um (ou mais de um) particular modelo de aeronave, motor, hlice, rotor, equipamento, acessrio ou instrumento de um particular fabricante, ou de um (ou mais de um) particular tipo de servio especializado de manuteno. Para que isto seja determinado, a empresa deve possuir dados suficientes sobre cada modelo referente ao equipamento no qual pretende efetuar a manuteno. Para que a manuteno ocorra com segurana, deve prover tambm locais adequados, de modo que o trabalho sendo executado seja protegido dos elementos atmosfricos, poeira e calor e os executantes estejam protegidos de condies fsicas e ambientais. Pessoal e Qualificaes Somente pessoas habilitadas e com vnculo empregatcio para executar, supervisionar e inspecionar o trabalho podem efetuar os servios para o qual a empresa homologada. Os responsveis pela direo devem selecionar cuidadosamente seus empregados e examinar sua capacidade para executar atividades de manuteno, tomando por base testes prticos 3. e experincia anterior. Em qualquer situao, o pessoal responsvel por funes de direo e controle de qualidade deve estar habilitado pelo CONFEA/CREA, o pessoal responsvel por funes de superviso e execuo deve estar credenciado e habilitado pelo DAC (Departamento de Aviao Civil). As organizaes devem ter um sistema de inspeo que possa produzir controle de qualidade satisfatrio, e que atenda a diversos requisitos. O pessoal de inspeo deve estar perfeitamente familiarizado com os mtodos, tcnicas e equipamentos de inspeo a serem usados em sua especialidade para determinar a qualidade ou aeronavegabilidade do produto sendo mantido, modificado ou reparado. Deve-se manter proficincia no uso dos diversos auxlios de inspeo que pretendam utilizar em seu trabalho, possuir e entender informaes relativas a aeronavegabilidade e especificaes correntes envolvendo tolerncias, limitaes e procedimentos de inspeo estabelecidos pelo fabricante do produto sendo inspecionado e pela autoridade aeronutica. Em casos em que dispositivos magnticos, fluorescentes ou outras formas de dispositivos mecnicos de inspeo sejam usados, ser proficientes na operao do dispositivo e ter capacidade para interpretar adequadamente os defeitos indicados por ele. A empresa deve prover mtodos satisfatrios de inspeo em material recebido, de modo a assegurar que antes dele ser colocado em estoque para uso em uma aeronave ou em partes da mesma, ele esteja em bom estado de conservao e uso e livre de defeitos ou falhas aparentes. Material Aeronutico e Condies para Rastreabilidade da Manuteno A fim de coibir o emprego de material no aeronutico, ou seja, material no homologado ou certificado para ser empregado em aeronaves, o DAC solicita que a empresa utilize mtodos de controle de qualidade no recebimento dos mesmos. A documentao pertinente deve ser cautelosamente analisada. O material deve ter um ou mais de um dos seguintes documentos: - Especificao tcnica e origem conhecida, comprovando ser material aprovado que satisfaz os padres mnimos de segurana previstos nos RBHA; - Registros de manuteno (histrico, ltima inspeo, revises, reparos e/ou alteraes sofridas, conforme aplicvel); e - Atestado de boa condio de uso do material, emitido pelo fabricante, por empresa homologada no Brasil, ou por empresa homologada em outro pas segundo requisitos equivalentes. * Fonte: Departamento de Aviao Civil - Regulamento Brasileiro de Homologao Aeronutica n.145 4. Organizaes de Manuteno devem prover um sistema de inspeo preliminar de todos os artigos que mantm, visando determinar o estado de preservao ou de defeitos nos mesmos. O resultado de cada inspeo deve ser registrado em formulrio adequado, formulado pela empresa, e esse formulrio deve ser mantido junto com o artigo, at o mesmo ser liberado para servio. Um sistema de controle que assegure que, antes de iniciar trabalhos em uma clula, motor ou partes que tenham sido envolvidas em acidentes, tais partes tenham sido totalmente inspecionadas quanto a falhas ocultas, inclusive em reas prximas a pontos obviamente danificados cobe o reaproveitamento de materiais danificados. Alm disto, os resultados de tais inspees devem ser registrados em formulrios tambm padronizados. O Manual de Procedimentos de Inspeo (MPI) Toda empresa deve ter um manual contendo procedimentos de inspeo e durante suas atividades deve mant-lo atualizado. O manual deve explicar o sistema de inspees adotado pela oficina de modo a facilitar a compreenso por parte dos colaboradores. Este deve estabelecer, em detalhes os requisitos da oficina, incluindo a continuidade da responsabilidade de inspees, modelos de formulrios e os mtodos de execuo dos servios. O manual sempre que necessrio, deve referir-se aos padres de inspees do fabricante na manuteno de um particular artigo. A oficina deve dar uma cpia desse manual para cada um de seus supervisores e inspetores que iro cumprir suas determinaes. O Departamento de Aviao Civil, atravs dos Servios Regionais de Aviao Civil (SERACs) quem aprova o referido manual, que elaborado pelo Chefe de Manuteno das empresas e se chama Manual de Procedimentos de Inspeo. Este Manual preciosa ferramenta em prol da Segurana de Vo. O estabelecimento de normas padronizadas tende a facilitar os registros de manuteno, a rastreabilidade dos materiais e garante facilidade na identificao de tais registros. Tais metodologias so utilizadas em todos os pases membros da ICAO - International Civil Aviation Organization, ou OACI - Organizao de Aviao Civil Internacional. Ferramental Disponvel e Confiabilidade As empresas de Manuteno Aeronutica devem possuir os equipamentos, materiais, ferramentas e testes necessrios para desempenhar eficientemente as funes inerentes aos trabalhos que se prope executar. Devem assegurar-se de que todos os equipamentos 5. de inspeo e de teste so controlados e verificados em intervalos regulares para garantir correta calibrao para um padro estabelecido pelo INMETRO ou um padro estabelecido pelo fabricante do equipamento. No caso de equipamento estrangeiro, podem ser usados os padres do pas de origem do mesmo. Alm disto, um meio adequado de controle das calibraes dos equipamentos deve ser implantado de modo a garantir que nenhum equipamento utilizado em manuteno esteja com sua calibrao vencida. Os equipamentos, materiais, ferramentas e testes requeridos devem ser localizados nas instalaes da oficina e sob total controle. Biblioteca Tcnica Um departamento de suma importncia dentro de uma organizao de manuteno a Biblioteca Tcnica. A empresa homologada deve desempenhar suas atividades de manuteno, modificao e reparo de acordo com os padres do RBHA 43. Esta deve possuir e manter atualizada a documentao tcnica necessria, incluindo legislao aeronutica brasileira aplicvel (RBHA e IAC), diretrizes de aeronavegabilidade, manuais de servio, catlogos de peas, boletins de servio e de informao, instrues e cartas dos fabricantes relacionados com os artigos que ela mantm, modifica ou repara. O Controle da Qualidade Conforme Estatsticas de Acidentes Aeronuticos publicados no "site" do Departamento de Aviao Civil, cerca de 13% dos acidentes, no perodo de 1990 a 2000 tiveram como fator contribuinte a deficiente manuteno. O DAC e os SERACs, juntamente com os rgos do Elo SIPAER (Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos) tm efetuado verdadeiras maratonas de palestras, seminrios, encontros e conferncias pelo Brasil, para disseminar as normas de segurana envolvidas com a manuteno de aeronaves. Todas as metodologias requerem que estejam presentes um efetivo Sistema de Garantia da Qualidade na manuteno, sob pena de haver elevada exposio ao risco dentro destas organizaes. A garantia da qualidade uma autoridade global de superviso de padres, permitindo que os mesmos sejam fortalecidos. Desta forma, a empresa de manuteno aeronutica deve prover um departamento de execuo e um departamento de superviso, para que possa garantir esta qualidade. Verifica-se que um alto padro de qualidade na manuteno de aeronaves depende mais da competncia de quem executa as tarefas, e assim sendo, nenhum sistema de 6. gerenciamento completo sem um elemento de garantia dessa qualidade. Tal departamento deve prover uma anlise no tendenciosa do desempenho da empresa, para verificar que as atividades e os resultados esto de acordo com o MPI e confirmam que o MPI e os sistemas e procedimentos nele descritos permanecem efetivos e so alcanados os objetivos. Para que se possa garantir que o sistema est funcionando, dois elementos essenciais so ento introduzidos: as auditorias internas independentes e um programa de acompanhamento. Tais auditorias podem ser conduzidas de maneira contnua ou segmentada, desde que todo sistema da organizao seja verificado dentro do intervalo aplicvel. Conforme o DAC, tais auditorias devem acontecer pelo menos a cada 12 meses. Um programa de acompanhamento deve conter os procedimentos para assegurar que os resultados dessas auditorias sejam comunicados pessoa responsvel pelo sistema e disponvel para a alta administrao. Aes imediatas e de longa durao devem ser empregadas para corrigir as causas de cada no conformidade encontrada. Tais programas devem ainda conter um sistema de arquivo, para assegurar que detalhes dos resultados das auditorias, aes corretivas e inspees de acompanhamento sejam arquivados e mantidos por dois perodos completos de auditoria. Exemplo de Qualidade no Brasil Implantada sobre a slida estrutura de manuteno que a VARIG sustenta h dcadas e gerida como unidade de negcios desde 1997, a Varig Engenharia e Manuteno (VEM), sociedade annima de capital fechado, possui o maior e mais moderno parque industrial de manuteno aeronutica do hemisfrio sul, formado por dois grandes centros e 47 bases de manuteno. Os principais centros esto localizados em Porto Alegre e no Rio de Janeiro. Os Centros de Manuteno (CEMAN) tambm efetuam rotinas de manuteno de trnsito, diria e pernoite, alm das bases que esto espalhadas por todo o pas, oferecendo cobertura nacional no setor. Os centros do Rio e de Porto Alegre tm capacidade para atender, juntos, at nove avies de grande porte, simultaneamente, em servios de reviso geral. A empresa espera ainda investir cerca de 50 milhes de dlares na construo de hangares e oficinas de manuteno. Conforme estatsticas da prpria VARIG, nos prximos cinco anos o setor de manuteno aeronutica movimentar algo ao redor de US$ 134 bilhes. Tais investimentos restritos Aviao Comercial de grande porte colocam o Brasil como o 7. melhor pas da Amrica do Sul na Manuteno destas aeronaves e do grande destaque aos profissionais com formao na rea. Dentro destas instituies, o controle da qualidade e a garantia da Segurana nos servios so atestados por diversos rgos internacionais, e no somente pelo DAC. Assim como a VEM, diversas empresas brasileiras tm se destacado em cenrio mundial e comprovado a capacidade de tcnicos e engenheiros envolvidos e do trabalho dos Agentes de Segurana de Vo. Embora sua contratao no seja exigida pelo DAC, muitas empresas contam com o trabalho dos ASVs no auxlio s suas tarefas. Treinamento em Manuteno Os problemas de formao profissional, como a falta de treinamento, o insuficiente grau de familiarizao com as aeronaves ou o desestmulo para o exerccio da profisso tambm esto presentes no setor. Conforme Benof (2003), as escolas para mecnicos no conseguem atrair muitos alunos. Conforme a revista Business & Commercial Aviation, at mesmo nos Estados Unidos os mecnicos de automveis podem ter salrios maiores que os mecnicos de manuteno aeronutica. Isto implica em que em breve, se no houver uma valorizao da categoria, haver carncia de profissionais formados para a Manuteno de Aeronaves. Deve-se considerar ainda que muitos profissionais que se formam nas escolas especficas encontram trabalho na indstria de mquinas ou em outro setor que os remunera melhor, e que perde-se os profissionais mais experientes por causa da sua idade (Benof, 2003). No Brasil existem poucas escolas para a formao de Mecnicos de Manuteno Aeronutica (MMA), considerando-se o tamanho e o crescimento previsto da frota. Ainda, os ndices de aprovao dos mesmos aos testes do DAC so baixos, conforme pode-se verificar no "site" do prprio DAC. O curso de MMA dividido em dois mdulos, o Bsico, e os Especializados (Clula, Grupo Moto Propulsor e Avionica). Os cursos Tecnlogos so uma opo para aperfeioamento. No Rio de Janeiro h um curso de Tecnlogo em Manuteno Aeronutica com durao de trs anos, com direito a certificado de nvel superior (3. Grau). Diante de todas estas medidas, a qualidade da manuteno deve ser ainda mais implementada e o Brasil espera ter os ndices de acidentes devido s falhas ou deficincias na Manuteno menores. Vistorias de Segurana Conforme legislao do DAC empresas operadoras de aeronaves devem contratar um 8. profissional habilitado em Segurana de Vo para fazer parte do seu quadro de funcionrios. de bom senso que empresas de manuteno tambm o faam. O profissional da Segurana de Vo, Elemento Credenciado em Preveno - EC-PREV, Agente de Segurana de Vo - ASV, ou Oficial de Segurana de Vo - OSV, tem padres crticos de julgamento e dedica grande parte do seu tempo no estudo dos mtodos de preveno de acidentes aeronuticos. A Vistoria de Segurana desta forma, grande ferramenta para o rastreamento das situaes de risco e suas correes. Em pesquisas realizadas no Brasil e divulgadas pelo DAC, e depois de serem computados os resultados de vrias Vistorias efetuadas por aquele rgo, existem ainda diversas no conformidades nos sistemas. Principais no-conformidades dos sistemas de manuteno aeronutica no Brasil. - Falta de relao de controle dos Manuais (dos fabricantes) e status de revises desses manuais, o que garante a sua atualizao; - Uso de cpias ao invs do original do Manual de Manuteno do Componente (CMM), o que no aceito pelas autoridades aeronuticas; - Falta de Coletnea de Diretrizes de Aeronavegabilidade, que so as instrues corretivas expedidas pelos fabricantes para a execuo de servios em material que apresentou falhas; - Falta de calibrao em instrumentos e ferramentas de preciso, muito utilizadas para garantir torques e medidas; - Recebimento de peas e estocagem. Vrios materiais encontrados em estoque nas empresas estavam sem condies de rastreabilidade ou at mesmo no havia um controle de peas neste estoque; - Falta de controle de temperatura e umidade do estoque ou da oficina; - Equipamentos eletrnicos guardados sem embalagem e descansados diretamente em prateleiras metlicas. * Fonte: Quinto Servio Regional de Aviao Civil - SERAC 5 - Seminrio de Segurana de Vo em Manuteno - 2003. Gerenciamento de Recursos em Manuteno Para que a garantia de qualidade esteja ao alcance de todas as empresas, inclusive as de pequeno porte, o Brasil introduz o programa de segurana intitulado GRM - Gerenciamento 9. de Recursos de Manuteno, adaptado do americano MRM - Maintenance Resource Management, desenvolvido por GOGLIA em 1999 como soma de diversos estudos realizados no mundo por diversos psiclogos, tcnicos e especialistas. O GRM visa reduzir o erro humano e seus efeitos; aumentar a conscincia situacional individual e do grupo; melhorar a comunicao interna nas empresas; desenvolver habilidades para o trabalho em equipe e principalmente, criar uma cultura de segurana nas Organizaes de Manuteno Aeronutica. Desta forma, todos os departamentos de uma organizao de manuteno devem estar envolvidos. Auditorias Internas detectaram problemas diversos nestes departamentos, como problemas de comunicao. John Goglia verificou que existem barreiras que impedem uma comunicao fluente entre mecnicos, ou entre mecnicos e chefes. At mesmo a Boeing (Indstria Aeronutica) verificou que tais fatos aconteciam em seus departamentos e depois que implementou medidas, concluiu que mecnicos tambm poderiam ensinar muito para a melhoria dos trabalhos na empresa. Depois de ouvi-los mecnicos e a seus auxiliares, a Boeing implementou uma melhora nos manuais de servios das suas aeronaves. Algumas dificuldades que contribuem para deficincias na comunicao so as trocas de turnos e de equipes e as prprias dificuldades com os idiomas nativos dos trabalhadores, que tm a necessidade de interpretar o idioma ingls. Fatores psicolgicos advindos do estresse, da idade dos mecnicos (geralmente avanada), seu estado geral de sade, tabagismo, alcoolismo, medicamentos, alimentao e falta de descanso, devem ser rastreados e controlados de alguma forma. Conclui-se que o acompanhamento psicolgico no deve restringir-se apenas aos pilotos. O trabalho de GRM deve atingir todo o Sistema de Manuteno. Conforme WIENER E NAGEL (1988), os elementos desse sistema incluem pelo menos aeronaves, pessoal, treinamento, programas e facilidades. REASON (1997) complementa que falhas no sistema resultam em falhas na manuteno, pois que ambos esto intrinsecamente ligados. Dentro dos trs tipos humanos de atividade que so universais nas tecnologias do risco - controle sob condies normais - controle em emergncia e atividades relacionadas com manuteno, a ltima envolve maiores problemas de fatores humanos. Alm disto, nos dois principais elementos da manuteno - desmontar e montar componentes, o ltimo resulta em maiores nmeros de acidentes (REASON, 1997). Esto envolvidos em GRM conhecimentos sobre erro, violao, omisso, falhas latentes, gerenciamento de custos e recursos, ateno e vigilncia, fadiga e muitos outros. Pos isto o trabalho deve ser contnuo e executado por profissionais. 10. Sete causas (erros de manuteno) que provocam parada de motor em vo: - Instalao incompleta - 33% - Estragos na peas durante a instalao - 14,5% - Instalao imprpria - 11 % - Equipamento no instalado ou perdido - 11% - Danos por Objetos Ingeridos (FOD) - 6,5% - Falta de isolao, inspeo e teste - 6% - Equipamento no ativado ou no desativado - 4% Fonte: BOEING, Maintenance Error Decision Aid. Seatle, Boeing Commercial Airplane Group. 1994. Resultados do MRM nos pases de primeiro mundo Taylor (2000) divulgou resultados do seu projeto de pesquisa dirigido ao Gerenciamento de Recursos de Manuteno (MRM), cujo objetivo era compreender a evoluo e a validade do impacto destes Programas de Treinamento e outras intervenes deles advindas, como atitudes particulares, opinies e finalmente, evoluo do desempenho da Segurana. Em seu estudo, vrias organizaes foram observadas e medidas as pontuaes em estgios de pr-treinamento e ps-treinamento em etapas que foram medidas de 2, 6 e 12 meses. Em seus estudos estiveram presentes diversas organizaes de manuteno dos Estados Unidos que aplicaram os programas de MRM e mediram, a qualquer tempo, seus prprios resultados. Os quatro modelos ideais classificados foram: 1) mudanas individuais x mudanas no sistema completo, 2) mudana de conscincia x mudana de comportamento, 3) acontecimentos x programas em andamento e 4) treinamento para mecnicos x treinamento para todo o pessoal da manuteno. Como resultado de seus estudos e prticas, foi divulgado artigo que esclarece a eficincia do MRM nas maiores empresas do mundo. Resultado de aplicao do MRM: 1. Os programas de MRM podem melhorar o conhecimento dos envolvidos; 2. Programas de MRM podem mudar suas atitudes; 3. O entusiasmo aos programas de MRM no ser mantido se no forem seguidos por mudanas da organizao como um todo; 4. O treinamento em MRM pode ser implantado independentemente dos tipos de profissionais, organizaes ou culturas, mas os efeitos de tais treinamentos tendem a ser diferentes. 11. Fonte: Taylor, J.C.; Robertson, M.M. & Choi, S.W. "Empirical Results of CRM Training for Aviation Maintenance Technicians." Proceedings of the Ninth International Symposium on Aviation Psychology. Taylor concluiu que quando as organizaes assim como os indivduos, esto aptos a melhoramentos espontneos em buscar uma operao mais segura, os programas de MRM implantaro uma forte cultura de segurana em tais empresas. Erros mais comuns em Manuteno: - Falhas de reconhecimento - Lapsos de memria - Distrao - Erro de hbito - Erros assumidos - Erros baseados em conhecimento anterior - Violao Fonte: REASON & ALAN (2003) Exemplo de falha de manuteno O acidente ocorrido em 1985 com o Boeing 747SR da Japan Airlines foi o que envolveu o maior nmero de vtimas at hoje, ocorrido com uma aeronave somente. O Vo JAL 123 partiu normalmente de Tkio no dia 12 de agosto daquele ano, procedente de Kyushu. Havia sido reabastecida e levava 509 passageiros a bordo, com destino a cidade industrial de Osaka, h 400 quilmetros de distncia. Depois de 11 minutos de vo, em condies visuais, a aeronave acionou o cdigo de emergncia no seu Transponder, que foi imediatamente visto pela tela do controle radar. Solicitou autorizao para pouso em Haneda, mas no conseguia manobrabilidade suficiente para efetuar sequer as curvas. A aeronave havia sofrido uma exploso por descompresso na cauda, devido perda do estabilizador vertical, perdendo logo depois disto todos os controles, com a quebra completa da seo 15 na seo traseira da fuselagem. Alguns segundos mais tarde o avio se chocava com o Monte Osutaka, causando a morte de 400 pessoas. Durante as investigaes, peritos verificaram que houve um reparo no cone de cauda traseiro, feito pela prpria Boeing sete anos antes do desastre. 12. Conforme Relatrio Final do acidente, a cauda havia sido retirada para reparos e, na substituio, foi fixada com somente uma fileira de rebites onde seriam necessrias duas. Com o passar do tempo e decorrente da operao normal da aeronave, houve uma fadiga no material resultando na quebra abrupta de toda a parte. A descompresso deu-se imediatamente depois da quebra e a aeronave perdeu totalmente o controle. O impacto foi inevitvel. Logo depois da concluso da investigao, o engenheiro responsvel pelos servios, funcionrio da Boeing, suicidou-se. Como se pode ver, erros latentes decorrentes da manuteno inadequada podem demorar anos para serem notificados ou simplesmente podem explodir como uma bomba relgio, se estiverem em locais que requerem menos inspeo de rotina, como no caso do Jumbo da Japan Airlines. Isto nos leva a crer que todos os esforos tomados para efetivo controle da manuteno decorrem de tentativas de prevenir que acidentes deste tipo ocorram e mesmo que burocrticas, as medidas tm conseguido diminuir este tipo de ocorrncias, principalmente com grandes aeronaves. Estudo de Mercado Devido necessidade de elevados investimentos para o cumprimento de todas as normas implantadas pelo FAA e conseqentemente por todos os pases membros da ICAO, diversas empresas de manuteno cancelam suas atividades, inclusive no Brasil. Apesar desta perda, empresas que permanecem no mercado tendem a perseguir mtodos mais seguros de trabalho e o estabelecimento de uma cultura de segurana eficaz. Seguindo tendncias mundiais surgem os grandes centros de manuteno dotados de diversas oficinas para atenderem a diversos tipos de aeronaves. Tais centros devem ainda distanciar-se das maiores capitais, onde o trfego de aeronaves congestionado, e se estabelecerem em cidades do interior. Conclui-se ainda que a carga de trabalho das empresas aumentou devido grande burocracia que acompanha tais procedimentos e h necessidade de maiores grupos de trabalho para cumprir todas as exigncias. Mesmo assim houve crescimento do setor nos pases desenvolvidos devido aos diversos tipos de frotas em operao (clssicas, antigas e modernas) e necessidade de especializao das oficinas. No Brasil houve investimentos por parte de novas empresas que ocuparam o lugar das que solicitaram cancelamento dos certificados. Antigas empresas agiram com cautela, investindo progressivamente em treinamento, qualidade, estoque e infra-estrutura, mantendo sua 13. posio no setor. Verifica-se ainda uma progressiva migrao de organizaes de manuteno dos estados Sul e Sudeste para regies Centro-Oeste e Norte, onde acredita-se haver maior mercado para pequenas e mdias empresas. No se pode deixar de mencionar que as falhas em manuteno resultam em grandes perdas de numerrios em todo o mundo. A General Eletric estimou que para cada parada de motor em vo dos quais os erros de manuteno so as primeiras causas, o custo para empresas areas pode chegar a quinhentos mil dlares. A Boenig estima que os custos de cada manuteno relatada que levou ao cancelamento do vo ficam na mdia dos cinqenta mil dlares (REASON & ALLAN, 2003). A Segurana de Vo e os programas de Manuteno so metodologias que tambm auxiliam as empresas e a reduzir custos e prejuzos. Concluso As Vistorias de Segurana mostraram ser boas ferramentas para o acompanhamento da qualidade na prestao dos servios de manuteno aeronutica visto que as empresas esto adequadas legislao e esta, visa garantir que o sistema seja padronizado. Paralelamente as empresas precisam desenvolver projetos para treinamento e investimentos no potencial humano, tomando como base os programas existentes em Segurana de Vo aplicados nos Estados Unidos e Europa. O programa de treinamento em GRM divulgado pelo DAC pode ser utilizado inicialmente, seguido de um trabalho constante efetuado por profissional habilitado. As empresas devem ainda preocupar-se com a implantao de uma permanente cultura de segurana, mantendo o nvel de alerta dos funcionrios e garantindo uma boa aceitabilidade aos programas desenvolvidos. O fiel cumprimento da legislao e das normas estabelecidas e um esforo conjunto para melhores qualidades de ensino/treinamento resulta em maior confiabilidade no setor e queda no nmero de acidentes. Espera-se que programas de preveno estendam-se a empresas de mdio e pequeno porte, visto que programas completos somente tm sido aplicados em grandes empresas. Bibliografia ATA - Air Transport Association. Specification 113 for Maintenance Human Factors Program Guidelines. 1999. Available @ www.air-transport.org/public/publications/57.asp. Beaty, David. The Naked Pilot - The Human Factor In Aircraft Accidents. Airlife. England, 14. 1995. 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