LAPAROTOMIA - Enfermagem Cirrgica - Estudo de Caso

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    13-Apr-2017

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SAE

ENFERMAGEM CIRRGICA IESTUDO DE CASO

ABDOME AGUDO HEMORRGICO

E A CIRRGIA DE LAPAROTOMIA EXPLORATRIA

Novembro 2014Salvador/BACENTRO UNIVERSITRIO JORGE AMADO - UNIJORGEBacharelado em Enfermagem 5 SemestreEnfermagem Cirrgica I

Docente: Giordana Gonzaga A. BatisDocente: Genivaldo Icaro Santana Arajo

A.D.F, 55 anos, feminino, dona de casa, moradora do bairro de Patamares, Salvador, procurou unidade de sade com queixas de dispnia, tosse produtiva, astenia, algia na regio torcica, refere ganho de peso de 5kg em 3 meses, presena de lcera por presso grau III em regio sacra, informa ser portadora de DPOC (Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica) a 2 anos, e de insuficincia renal desde 51 anos, tabagista desde os 18 anos, parou de fumar desde que descobriu a doena respiratria, nega etilismo, no pratica atividade fsica. Ao Exame Fsico apresenta edema nos MMII, evidenciada sutura em regio femoral em MIE devido cirurgia no fmur aps acidente domstico. SSVV PA: 140x70mmHg, FC 110bpm/min, FR 25 inc/min, T 37C.CASO CLNICO

PROBLEMAS EVIDENCIADOS NO CASO CLNICODimunio do Nvel de consicncia (Glashow 9)Dessaturao (SATO2 70%)VmitoMucosa HipocrmicasPalidez

ANAMINESE: Entrevista

Queixa Principal: Dispnia, tosse produtiva, astenia, algia na regio torcica.

Dados Biogrficos: Nome: Alice Dolores FreitasIdade: 55 anosSexo: FemininoMoradia: Rua K, 75 Patamares, Salvador/BAOcupao: Dona de casaEstado civil: Viva

ANAMINESE: Entrevista

Histria da Doena Atual: Paciente refere inicio dos sintomas ao tentar realizar atividades domsticas, pouco pesadas, melhorando caso ela repouse e descanse e piorando caso ela persista. Informa dores mensurada em 07 numa escala de 0 a 10, a dor se localiza no trax, porm irradia para membros superiores e inferiores, interferindo em suas atividades do dia-a-dia. Refere dispnia que iniciou h aproximadamente 06 meses, com piora progressiva, relatando no conseguir realizar suas atividades habituais em casa pelo menos nos ltimos 04 meses.

ANAMINESE: Entrevista

Histria da Doena Pregressa: Nega histria de HAS. Um episdio de acidente domstico onde resultou em uma cirurgia do fmur no MIE 3 semanas, apresentando sutura local. Informa internao 2 anos quando foi diagnosticado a DPOC.

Histrico Familiar: Familiares relativamente saudveis, no apresentam doenas crnicas ou episdios de internamento hospitalarHbitos de Vida/Avaliao Funcional: Pouco convvio familiar, refere tabagismo dos 18 aos 53 anos de 20 cigarros/dia, nega etilismo, no pratica atividades fsicas.Reviso dos Sistemas: Refere queixas sobre a Insuficincia renal (sistema urinrio), dificuldade de deambulao (sistema locomotor).

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EXAME FSICO

Inspeo:

Esttica: Nota-se o trax em tonel, pouca presena de plos, pele ntegra sem presena de cicatrizes ou leses. Sem abaulamentos ou retraes, cianose presente.

Dinmica: Respirao com amplitude profunda, arrtmica, uso de musculatura acessria, tiragem intercostal.

EXAME FSICO

Palpao:

Traquia com boa mobilidade, sem atrofias musculares, sem alterao de sensibilidade, presena de edema em MMII, ausncia de linfonodos, expansibilidade em pices e base pulmonares presente e bilateral, mas com dificuldade de respirao, frmito toracovocal presente e normal.

EXAME FSICO

Percusso:

Regio pulmonar apresentando som claro pulmonar, mas com submacicez em base de hemitrax direito, rea de projeo do corao com macicez cardaca, fgado apresenta macicez heptica, regio bao apresentando submacicez esplnica e timpanismo em regio epigstrica.

EXAME FSICO

Ausculta :

Mrmurio Vesicular presente e bilateral, mas diminudo e com estertores subcrepitantes em base de hemitrax direito, som brnquico mais intenso no manbrio esternal, som bronquiovesicular mais intenso nas grandes vias areas centrais

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM SEGUNDA ETAPA DA SAE

Identificao das necessidades bsicas Afetadas e a determinao pelo enfermeiro do grau de dependncia do paciente para o atendimento dessas necessidades.(HORTA, 1979)

PROBLEMAS DE ENFERMAGEM E NHB AFETADAS

PROBLEMAS DE ENFERMAGEMNHB AFETADASDISPNIAOXIGENAOEDEMA EM MMIIELIMINAESSUTURA EM MIDINTEGRIDADE CUTANEO MUCOSALCERA POR PRESSOINTEGRIDADE CUTANEO MUCOSADEPRESSOAUTO ESTIMA

DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM

PROBLEMA DE ENFERMAGEMDOMNIOCLASSEDISPNIA03Eliminao e Troca04 Funo Respiratria

FATOR RELACIONADORELACIONADO A DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA

CARACTERSTICA DEFINIDORAEVIDENCIADO POR DISPNIA

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEMVENTILAO ESPONTNEA PREJUDICADA

DISPNIA

DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM

PROBLEMA DE ENFERMAGEMDOMNIOCLASSEEDEMA EM MMII02Nutrio 05 Hidratao

FATOR RELACIONADORELACIONADO A INSUFICINCIA RENAL

CARACTERSTICA DEFINIDORAEVIDENCIADO POR EDEMA EM MEMBROS INFERIORES

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEMVOLUME DE LQUIDOS EXCESSIVO

EDEMA

DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM

PROBLEMA DE ENFERMAGEMDOMNIOCLASSESUTURA EM MID11Segurana / Proteo01Infeco

FATOR RELACIONADORELACIONADO A CIRURGIA FEMORAL

CARACTERSTICA DEFINIDORA*

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEMRISCO DE INFECO

SUTURA

DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM

PROBLEMA DE ENFERMAGEMDOMNIOCLASSELCERA POR PRESSO11Segurana / Proteo02Leso Fsica

FATOR RELACIONADORELACIONADO A DECBITO PROLONGADO

CARACTERSTICA DEFINIDORAEVIDENCIADO POR LCERA EM REGIO SACRA

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEMINTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA

LCERA

DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM

PROBLEMA DE ENFERMAGEMDOMNIOCLASSEDEPRESSO06Autopercepo02Autoestima

FATOR RELACIONADORELACIONADO A SOLIDO

CARACTERSTICA DEFINIDORAEVIDENCIADO POR DEPRESSO

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEMBAIXA AUTOESTIMA SITUACIONAL

DEPRESSO

PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM TERCEIRA ETAPA DA SAE

Consiste em um plano de aes para se alcanarem resultados em relao a um diagnsticos de enfermagem.(ALFARO, 2005)

PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM

PROBLEMAS DE ENFERMAGEM SELECIONADOS:

DISPNIA e LCERA POR PRESSO

PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEMFATOR RELACIONADOVENTILAO ESPONTNEA PREJUDICADARELACIONADO A DPOC

PLANEJAMENTOSRESULTADOS ESPERADOSUtilizar se necessrio oxigenoterapia seguindo prescrioEvitar complicaes da patologiaManter elevao do leito a 90Melhorar Padro RespiratrioManter repouso no leitoMelhorar saturao de O2Observar e registrar padro respiratrioIdentificar complicaes precocementeExaminar condies Manter oximetria de pulsoIdentificar alteraes na perfuso

DISPNIA

PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEMFATOR RELACIONADOINTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADARELACIONADO A DECBITO PROLONGADO

PLANEJAMENTOSRESULTADOS ESPERADOSMudana de decbito 2h em 2hEvitar evoluo da lceraMassagem de conforto 3x ao diaAtivar circulaoObservao e registrar evoluo da cicatrizaoIdentificar progresso da cicatrizaoCurativo dirioFavorecer a cicatrizaoManter leito secoEvitar umidade

LCERA

PRESCRIES DE ENFERMAGEM QUARTA ETAPA DA SAE

o conjunto de condutas decididas pelo enfermeiro que direciona e coordena a assitncia de enfermagem ao paciente de forma individualizada e contnua.(HORTA, 1979)

PRESCRIES DE ENFERMAGEM

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEMVENTILAO ESPONTNEA PREJUDICADA RELACIONADO A DECBITO PROLONGADO RELACIONADO A DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA

PRESCRIES DE ENFEMRAGEMAPRAZAMENTOManter cabeceira elevada nas 24 horasM T NInstalar oxigenoterapia sob cateter nasal a 2litros/min conforme prescrio mdica10Trocar circuito de oxignio 1x ao dia10Manter ambiente arejado, limpo e calmoM T NObservar e anotar alteraes no padro respiratrio nas 24 horasM T N

DISPNIA

PRESCRIES DE ENFERMAGEM

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEMINTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA RELACIONADO A DECBITO PROLONGADO EVIDENCIADO POR LCERA EM REGIO SACRA

PRESCRIES DE ENFEMRAGEMAPRAZAMENTOMudana de decbito de 2h em 2h6 8 10 12 14 16 18Realizar curativo em regio sacra com soro fisiolgico 0,9% + sulfadiazina de prata10Instalar curativos hidrocolides em regies com proeminncias sseas 8Hidratar a pele com hidratante 3x ao dia8 14 22Observar e anotar alteraes e evolues da cicatrizao da lcera em regio sacraM T N

LCERA

EVOLUO DE ENFERMAGEM QUINTA ETAPA DA SAE

A avaliao ou evoluo consiste na ao de acompanhar as respostas do paciente aos cuidados prescritos e implementados, por meio de anotaes/registros no pronturio ou nos locais prprios, da observao direta da resposta do paciente terapia proposta, bem como do relato do paciente.(TANNURE e PINHEIRO, 2010)

EVOLUO DE ENFERMAGEM

DATAEVOLUO10/11/1420hEm 6 DIH por DPOC, com sutura em MID devido cirurgia femural. Evoluiu nas 24h anteriores, eupneico com 19ipm/min, afebril ao toque, medicada com xito, glicemia estvel, eliminaes presentes ao uso de medicao diurtica (total de 1000ml/24h), manteve humor espontneo. No momento, lcida, orientada, acamada, comunicativa. Ao exame fsico: PA 130x90mmHg, FC 90bpm, FR 19ipm, T36C, apresenta mucosas normocrmicas, esclerticas anictricas, trax expansivo e simtricos, ausculta cardaca com bulhas rtmicas normofonticas, ausculta pulmonar com murmrios vesiculares presentes sem rudos adventcios, abdome globoso devido tecido adiposo, RHA(+), genitlia ntegra, extremidades oxigenadas, com curativo em MID. Refere aceitao total da dieta, sono preservado. Segue aos cuidados de enfermagem.__________________________ASSINATURA

Paciente: Alice Dolores Freitas Leito: 08Diagnstico: Doena Pulmonar Obstrutiva CnicaAdmisso: 04/11/2014

Vimos no desenvolver dessa pesquisa, que a SAE parte de um processo que vem sendo desenvolvido ao longo do tempo por enfermeiros comprometidos em melhorar cada vez mais o cuidado prestado ao paciente, pois demonstram a necessidade de cuidado interativo, complementar e multiprofissional.A SAE proporciona uma maior autonomia para o enfermeiro, um respaldo seguro atravs do registro, que garante a continuidade profissional, alm de promover uma aproximao enfermeiro equipe de sade.Faz-se necessrio que os profissionais de sade continuem a busca do aprimoramento contnuo de sua prtica, contribuindo para as aes cada vez mais embasadas em princpios cientficos, o que refletir na melhor qualidade de cuidado oferecido a quem cuidamos.

CONSIDERAES FINAIS

JARVIS. Carolyn; Exame Fsico e Avaliao de Sade. Rio de Janeiro: Copyright by Editora Guanabara Koogan , 2002.

PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Mdica. 6.ed. Guanabara Koogan, 2009.

CARPENITO, L. Diagnstico em Enfermagem. So Paulo: Artes Mdicas, 1998.

NANDA. Diagnsticos de enfermagem da NANDA: definies e classificao (2007-2008). Porto Alegre: Artmed, 2007.

BARTHES, Roland. Elementos de Semiologia. Lisboa: 14 edio, c1985. p. 103, 2007.

ABEn, Associao Brasileira de Enfermagem. Sistematizao da Assistncia de Enfermagem. Disponvel em: Acessado em 28 de Outubro 2014.

UFG, Universidade Federal de Gois. Revista Eletrnica de Enfermagem. Disponvel em: Acessado em 01 de Novembro 2014.

REFERNCIAS

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