Intoxicao exgena abnt

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  • 1. JOELMA BARBOSA FERREIRA MARCIA GOMES DE OLIVEIRA MARCIO RODRIGO DE MOURA MARCOS MEDEIROS SEVERINA FERREIRA DOS SANTOS INTOXICAO EXGENA JOO PESSOA 2014

2. JOELMA BARBOSA FERREIRA MARCIA GOMES DE OLIVEIRA MARCIO RODRIGO DE MOURA MARCOS MEDEIROS SEVERINA FERREIRA DOS SANTOS INTOXICAO EXGENA Trabalho apresentado ao Curso de Enfermagem da Faculdade Mauricio de Nassau, para a disciplina Urgncia e Emergncia. Prof. Narjara JOO PESSOA 2014 3. SUMRIO 1 INTRODUO .......................................................................................................................3 2 FASES DA TOXICOLOGIA ..................................................................................................4 3 CONCEITOS BSICOS .........................................................................................................4 4 PARMETROS TOXICOLGICOS .....................................................................................5 5 CINCIAS DA TOXICOLOGIA............................................................................................6 6 INTOXICAAO EXGENA AGUDA NA EMERGENCIA ................................................6 8 ABORDAGENS DE DESCONTAMINAO ....................................................................10 9 MEDIDAS ESPECFICAS PARA ELIMINAO .............................................................10 10 ALGUNS GRUPOS DE AGENTES QUE CAUSAM INTOXICAES E SUAS CARACTERSTICAS .............................................................................................................13 11 SERVIO DE REFERNCIA DE TOXICOLOGIA .........................................................14 REFERENCIAS .......................................................................................................................15 ANEXO ....................................................................................................................................16 4. 3 1 INTRODUO Um txico qualquer substncia, que, quando ingerida, inalada, absorvida, aplicada na pele ou produzida dentro do corpo em quantidade relativamente pequenas, lesa o corpo atravs de sua ao qumica. Os txicos podem penetrar por qualquer via, mas as mais comuns, pela ordem de frequncia, so a digestiva, a respiratria e a cutnea. O veneno introduzido no organismo exerce a sua ao de acordo com o sistema atingido, sangue, aparelho cardiovascular, aparelho respiratrio, aparelho gastrintestinal, aparelho urinrio e aparelho nervoso. O tratamento de emergncia para intoxicaes tem como fundamental exigncia remover ou inativar o txico antes que ele seja absorvido; fornecer cuidados de suporte na manuteno de sistemas orgnicos e vitais; administrar um antdoto especfico para neutralizar um txico especfico; programar o tratamento que acelere a eliminao do txico absorvido. 5. 4 2 FASES DA TOXICOLOGIA Histrico Fase do descobrimento - Teve incio com o homem primitivo em seu contato com a natureza como meio de sobrevivncia, que em seu dia a dia tomou contato com plantas e animais, surgindo deste contato a identificao de substncias que eram ou no benficas a sua vida. Fase primitiva - talvez a parte mais importante, pois estuda os venenos como meio de suicdio, de homicdio e at punitivo, trazendo importantes concluses inclusive para a moderna toxicologia. Fase moderna - Incio a partir de 1800, com o surgimento de mtodos de estudos para identificao de venenos, com o que, diminuiu sua atuao criminosa, porm a partir deste conhecimento houve um aumento significativo de intoxicaes acidentais (ex. uso de agrotxicos). 3 CONCEITOS BSICOS Toxicologia a cincia que estuda a natureza e o mecanismo das leses txicas nos organismos vivos expostos aos venenos. Segundo definio de Casarett: Toxicologia e a cincia que define os limites de segurana dos agentes qumicos, entendendo-se como segurana a probabilidade de uma substancia no produzir danos em condies especiais. Veneno toda substancia que incorporada ao organismo vivo, produz por sua natureza, sem atuar mecanicamente, e em determinadas concentraes, alteraes da fsico-qumica celular, transitrias ou definitivas, incompatveis com a sade ou a vida. Intoxicao Exgena ou Envenenamento: o resultado da contaminao de um ser vivo por um produto qumico, excluindo reaes imunolgicas tais como alergias e infeces. Para que haja a ocorrncia do envenenamento so necessrios trs fatores: substancia, vitima em potencial e situao desfavorvel. Toxicidade a capacidade de uma substancia produzir efeitos prejudiciais ao organismo vivo. 6. 5 4 PARMETROS TOXICOLGICOS Toxicidade aguda - aquela produzida por uma nica dose, seja por via oral, dermal ou pela inalao dos vapores. Toxicidade crnica - aquela que resulta da exposio contnua a um defensivo, sendo que este no pode causar no causa toxicidade aguda por apresentar-se em baixas concentraes. A toxicidade crnica mais importante que a toxicidade aguda, pois normalmente ocorre pela contaminao de alimentos ou lentamente no seu ambiente de trabalho. Veneno - todo e qualquer produto natural ou sinttico, biologicamente ativo, que introduzido no organismo e absorvido, provoca distrbios da sade, inclusive morte, ou, se aplicado sobre tecido vivo e capaz de destrudo. Toxicidade - a capacidade de uma substncia qumica produzir leses, sejam elas fsicas, qumicas, genticas ou neuropsquicas, com repercusses comportamentais. Intoxicao - um estado deletrio manifestado pela introduo no organismo de produto potencialmente danoso. DL50 (Dose Letal) - a dose letal mdia de um produto puro em mg/Kg do peso do corpo. Esta terminologia pode ser empregada para intoxicao oral, dermal ou inalatria. Dosagem Diria Aceitvel (DDA) - Quantidade mxima de composto que, ingerida diariamente, durante toda a vida, parece no oferecer risco aprecivel sade. Carncia - Compreende o perodo respeitado entre a aplicao do agrotxico e a colheita dos produtos. Efeito Residual - Tempo de permanncia do produto nos produtos, no solo, ar ou gua podendo trazer implicaes de ordem toxicolgica. Antdoto - Toda substncia que impede ou inibe a ao de um txico chamada antdoto. Toxicidade Aguda - O processo txico em que os sintomas aparecem nas primeiras 24 horas aps a exposio s substncias. Toxicidade Crnica - Processo txico em que os sintomas aparecem aps as primeiras 24 horas, ou mesmo de semanas ou meses aps a exposio s substncias. 7. 6 Toxicidade Recndita - o processo txico em que ocorrem leses, sem manifestaes clnicas. 5 CINCIAS DA TOXICOLOGIA A Toxicologia busca o conhecimento das manifestaes produzidas pelos venenos no organismo e tudo que se relaciona aos mesmos. Por suas variadas reas de interesse e uma cincia multidisciplinar, pois e integrada por varias cincias: Qumica Toxicolgica: Estrutura Qumica e Identificao dos Txicos. Toxicologia Farmacolgica: Efeitos Biolgicos e Mecanismos de Ao. Toxicologia Clinica: Sintomatologia, Diagnstico e Teraputica. Toxicologia Ocupacional: Preveno, Higiene do Trabalho. Toxicologia Forense: Implicaes de Ordem Legal e Social. Epidemiologia das Intoxicaes. Toxicologia Ambiental. Toxicologia dos Alimentos. Estas cincias interessam, portanto, aos profissionais de varias reas: mdicos, sanitaristas, farmacuticos, ecologistas, veterinrios, bilogos, psiclogos, etc., cada um visualizando o veneno por uma determinada tica. 6 INTOXICAAO EXGENA AGUDA NA EMERGENCIA Intoxicao exgena pode ser definida como a consequncia clnica e/ou bioqumica da exposio a substncias qumicas encontradas no ambiente ou isoladas. Como exemplo de substncias intoxicantes ambientais, podemos citar o ar, gua, alimentos, plantas, animais peonhentos ou venenosos. Por sua vez, os principais representantes de substncias isoladas so os pesticidas, os medicamentos, produtos qumicos industriais ou de uso domiciliar. Intoxicao exgena aguda (IEA) representa hoje 5% a 10% dos atendimentos no pronto socorro, sendo que apenas 5% do total realmente necessitaro de cuidados em unidade de medicina intensivos. O grande volume de ocorrncia de 8. 7 emergncia psiquitrica, como ideia e tentativa de suicdio sejam com uso de medicamentos ou drogas ilcitas ou licitas e o uso inadequado de agrotxico. Como ainda h um nmero crescente da populao jovem envolvida tanto em intoxicao como em bito por intoxicao exgena, encontramos a necessidade de que a enfermagem esteja cada vez mais familiarizada com esta realidade nas unidades de Emergncia. O tratamento de emergncia para intoxicaes tem como fundamentais exigncias, identificar o agente com uma boa historia clinica (lembrando que 92% dos casos so de uma nica substncia); avaliar a gravidade do caso; fornecer cuidados de suporte na manuteno de sistemas orgnicos e vitais; instalar medidas de suporte clnico e medidas para prevenir a absoro do agente; fazer uso de antdoto quando indicado; aumentar a eliminao do agente; prevenir nova exposio: avaliao psiquitrica em casos de ideias e tentativa de suicdio. Fatores que influenciam na Toxicidade Fatores que dependem do sistema biolgico - Idade, peso corpreo, temperatura, fatores genticos, estados nutricionais e patolgicos. Quantidade ou concentrao do agente txico. Estado de disperso - Importante forma e o tamanho das partculas. Afinidade pelo tecido ou organismo humano. Solubilidade nos fludos orgnicos. Sensibilidade do tecido ou organismo humano. Fatores da substncia em si. Durante o exame fsico sempre avaliar: PUPILAS SUGESTIVO A USO DE Midrase Cocana, efedrina, anfetamina, etc. Miose Herona, morfina, codena, antipsicticos, etc. Histagmo Barbitricos, fenitona, carbamazepina, ltio, etanol, IMAOS. Tabela 1 Alteraes nas pupilas 9. 8 ALTERAES NEUROLGICAS SUGESTIVO A USO DE Convulses Cocana, anfetamina, teofilina, antidepressivos, fenotiazinas, inseticidas, ltio, antiarrtmicos, betabloqueadores, monxido de carbono. Coma Anticolinrgicos, antidepressivos, hipoglicemiantes, antiepilticos, ltio, inseticidas, sedativos, opiodes, lcool. Agitao Alucingenos (LSD, quetamina e ecstasy). Simpaticomimticos (cocana, anfetaminas). Escopolaminas, relaxantes musculares, atropina, antihistaminico, ltio, lidocana. Metais pesados Tabela 2 Alteraes neurolgicas ALTERAES CARDIOVASCULARES SUGESTIVO A USO DE Hipertensotaquicardia: geralmente agitado, midraco. Simpaticomimtico, anticolinrgico, alucingeno, inseticida. Hipertensobradicardia Derivados Ergot, finelefrina, chumbo, carbamatos e organofosfarados, inseticidas, etc. Hipotensotaquicardia lcool, agonista beta-adrenrgico, hidralazina, fenitona, antidepressivo tricclicos, metais pesados (ferro e arsnio), colchicina e nitratos. Hipotensobradicardia Beta-bloqueadores, bloqueadores do canal de clcio, digoxina, alfa metildopa, sedativos, opiodes, inseticidas e antiarrtmicos. Tabela 3 Alteraes cardiovasculares A farmacologia da intoxicao outro ponto peculiar. No se podem aplicar os conceitos de farmacodinmica ou farmacocintica ao paciente intoxicado. Um produto, em doses txicas, passa a ter efeitos outros que os habituais, em doses teraputicas, pois passa a atuar em mecanismos moleculares diversos, muitos dos quais 10. 9 ainda desconhecidos. Conhecer o quadro clnico e o manejo das principais intoxicaes essencial queles que prestam assistncia mdica de emergncia. O laboratrio uma ferramenta de grande auxlio em toxicologia. Alguns compostos tm seus metablitos identificados na urina. Outros podem ser identificados no soro. A dosagem srica da substncia um dado importante na classificao de gravidade da intoxicao por alguns compostos. Dosagens seriadas so importantes em intoxicaes graves, sendo indicadores de resposta ao tratamento, bem como do momento em que o tratamento especfico pode ser interrompido. E, por fim, no relacionamento mdico-paciente que talvez se encontre a maior dificuldade no atendimento em toxicologia. So frequentes os sentimentos de raiva e de desprezo, principalmente contra os que tentam autoextermnio. No nos cabe, neste espao, discutir os motivos que levam nossos pacientes a buscar tal soluo para seus problemas. Muito menos, nos permitido no lhes prestar a devida assistncia mdica e humanitria. Nem s de problemas fsicos padecemos. Temos como exames complementares obrigatrios: Bioqumica: hemograma, ureia, creatinina, TAP, gasometria, sdio e potssio. ECG: realizar para todos os casos, podendo encontrar: a) Bradicardia e bloqueio AV: digoxina, betabloqueadores, etc. b) QRS alargado: ltio, fenitona, antidepressivo tricclico etc. c) Taquicardia supraventricular: cocana, anfetamina, efedrina, escopolaramina, hormnio tireoidiano. d) Taquicardia ventricular: solventes, cocana, potssio. RX de trax: a) Opacidade: lembrar-se de substncias aspirativas como hidrocarboneto, ltio, metais pesados. b) Edema pulmonar de origem no cardiognica: opioides, organofosforato, carbamato, salicilato, etc. Situaes de alto risco podem ser observadas durante a ocorrncia como obstruo de vias areas, dor torcica, dor intensa, febre com neuropnia, hemoptise, enterorragia, hematemse. Conduta em sala de emergncia: MOV - Monitorizao (PA, FC, Saturao); oxignio, venclise. 11. 10 7 MEDIDAS GERAIS Avaliar os sinais vitais e mant-los em parmetros adequados o manejo bsico, que deve ser dispensado a todo paciente em um atendimento de emergncia. Isso pode ser feito de modo a manter os mecanismos fisiolgicos, ou auxiliando-os, como no caso da ventilao mecnica, e valido para o paciente intoxicado. Devemos ainda, despender todo o esforo possvel na tentativa de retirar do organismo a substncia causadora da intoxicao. Para tal, dispomos de algumas medidas gerais, aplicveis a quase todos os casos de intoxicao. 8 ABORDAGENS DE DESCONTAMINAO Lavagem gstrica A lavagem gstrica deve ser indicada em intoxicaes exgenas que preencham todos os seguintes critrios: tempo de ingesto menor que um a hora, substncia potencialmente txica ou desconhecida e que no haja contraindicaes lavagem gstrica. Contraindicaes lavagem gstrica Rebaixamento do nvel de conscincia com perda dos reflexos de proteo das vias areas. Neste caso, indicado IOT antes da lavagem. Ingesto de substncias corrosivas como cidos ou bases. Ingesto de hidrocarbonetos. Risco de hemorragia ou perfurao do trato gastrointestinal, inclusive se cirurgias recentes e presena de comorbidades. mese O uso de xarope de ipeca ou de outro indutor de vmito no medida teraputica aceitvel nos nossos dias, pelo potencial risco de dano aos tecidos, quando expostos substncia txica mais de uma vez, bem como pelo risco de aspirao, principalmente em casos de vias areas desprotegidas (coma ou convulses). 12. 11 Carvo ativado Medida posterior lavagem gstrica. Tambm deve ser realizada em todos os intoxicados, sendo as excees as mesmas para a lavagem gstrica. Seu efeito melhor dentro da primeira hora aps a intoxicao. Dificilmente se consegue estabelecer a relao temporal entre a exposio e a chegada do paciente ao hospital, sendo assim, tal medida deve ser tomada em todos os casos de intoxicao. Devemos lembrar que o carvo ativado inefetivo contra alguns compostos, entre eles: lcalis custicos, ltio, lcoois e sais de ferro. Tem pouca efetividade contra organoclorados e digoxina. Tem grande capacidade de adsorver vrias substncias e prevenir a sua absoro sistmica. Dose recomendada: 0,25 a 0,5g de carvo/kg 4/4h a 6/6h. Contraindicaes ao carvo ativado Rebaixamento do nvel de conscincia com perda dos reflexos de proteo das vias areas. Neste caso, indicado IOT. Ingesto de substncias corrosivas como cidos ou bases. Ingesto de hidrocarbonetos. Risco de hemorragia ou perfurao do trato gastrointestinal, inclusive se cirurgias recentes e presena de comorbidades. Ausncia de rudos gastrointestinais ou obstruo. Substncias que no so adsorvidas pelo carvo: lcool, metanol, atilenoglicol, cianeto, ferro, ltio e flor. Laxativos O principal utilizado o manitol, em soluo a 20%. A dose utilizada de 100 a 200ml, at de 8 em 8 h, nas primeiras 24 h. Sua utilizao tem importncia em associao ao carvo ativado, nos casos de compostos de elevada toxicidade, diminuindo a chance de absoro por reduzir o tempo de contato com o trato gastrointestinal. 13. 12 Irrigao intestinal Mtodo: uma soluo administrada atravs de sonda nasogstrica, a uma taxa de 1500ml a 2000ml/hora. O objetivo que a mesma soluo administrada pela sonda seja recuperada por via retal, provocando uma limpeza mecnicado trato gastrointestinal. Muito raramente, esse mtodo utilizado para diminuir a absoro de txicos. til para indivduos que ingeriram grandes doses de ferro ou outros metais pesados. 9 MEDIDAS ESPECFICAS PARA ELIMINAO Diurese forada e alcalinizao da urina Compostos de eliminao renal podem ter sua depurao aumentada por simples hiper-hidratao e uso de diurticos potentes. Uma condio especial de hiper-hidratao a realizada nas intoxicaes graves por barbitricos, quando tambm se provoca a alcalinizao urinria, conhecida como esquema de Briggs. SF 0,9% 1000ml 8/8h ou 6/6h para alcanar um dbito urinrio de 100-400ml/h. cuidado com congesto pulmonar. Principais txicos que tm sua excreo aumentada com a hiper-hidratao: lcool, brometo, clcio, flor, ltio e potssio. Manter o pH urinrio maior que 7,5 aumenta a excreo de fenobarbital, salicilatos, clorpropamida, flor, metotrexato e sulfonamidas. Utiliza-se SG 5% 850ml + bicarbonato de sdio a 8,4% 150ml. Hemodilise e Hemoperfuso Esses dois mtodos no so indicados com frequncia, e, se mal indicados, podem causar maior morbidade ao invs de ajudar na recuperao do paciente. essencial que se tenha o conhecimento, se o txico em questo extrado 14. 13 por tais mtodos. So indicados em casos graves, casos com dosagem srica em nveis letais, deteriorao progressiva do quadro clnico a despeito de terapia adequada e casos de compostos com toxicidade retardada. Podem ser utilizadas em intoxicaes por alcois, barbitricos, salicilato, ltio, arsnicas, paraquat, compostos de ferro, mercrio e chumbo entre outros. Antdotos e Antagonistas Tambm tm indicaes precisas. importante que se conheam as indicaes e se pese a necessidade para cada caso. Alm disso, devem ser conhecidas e respeitadas s doses para um composto, a fim de no se causar nova intoxicao ao paciente. Abaixo, listamos os principais compostos, com suas indicaes. 10 ALGUNS GRUPOS DE AGENTES QUE CAUSAM INTOXICAES E SUAS CARACTERSTICAS Medicamentos: Tipo mais frequente de intoxicao em todo o mundo, inclusive no Brasil. Ocorre frequentemente em crianas e em tentativas de suicdio. Domissanitrios: Produtos de composio e toxicidade variada, responsvel por muitos envenenamentos. Alguns so produzidos ilegalmente por fabricas de fundo de quintal, e comercializados de porta em porta. Geralmente tem maior concentrao, causando envenenamentos com maior frequncia e de maior gravidade que os fabricados legalmente. Inseticidas de uso Domstico: So pouco txicos quando usados de forma adequada. Podem causar alergias e envenenamento, principalmente em pessoas sensveis. A desinsetizao em ambientes domiciliar, comercial, hospitalar, etc., por pessoa ou empresa no capacitada pode provocar envenenamento nos aplicadores, moradores, animais domsticos, trabalhadores e principalmente em pessoas internadas, ao se utilizarem produtos txicos nestes ambientes. 15. 14 Pesticidas de Uso Agrcola: So as principais causas de registro de bitos no Brasil, principalmente pelo uso inadequado e nas tentativas de suicdio. Raticidas: No Brasil, s esto autorizados os raticidas a base de anticoagulantes cumarinicos. So grnulos ou iscas, pouco txicos e mais eficazes que os clandestinos, porque matam o rato, eliminam as colnias. A utilizao de produtos altamente txicos, proibidos para o uso domstico tem provocado envenenamentos graves e bitos. Animais Peonhentos: Constitui o grupo de maior numero de casos registrados em nosso Estado. Isto se deve a alguns fatores ambientais e locais, influenciados pelo habitat e coleta e conservao da guarda adequada do lixo. 11 SERVIO DE REFERNCIA DE TOXICOLOGIA O CEATOX/PB um servio oferecido pelo Hospital Universitrio Lauro Wanderley (HULW) atravs do Departamento de Cincias Farmacuticas do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal da Paraba e integrado a Pr- Reitoria de Assuntos Comunitrios. A assistncia prestada por farmacuticos, bilogos especialistas em Toxicologia e Toxinologia e, estudantes dos cursos de Enfermagem, Farmcia e Medicina, devidamente treinados, capacitados a reconhecer os diversos problemas que ocorrem em casos de intoxicao em parceria com as clnicas do HULW (Departamento de Doenas Infectocontagiosas e Servio de Pronto Atendimento Adulto e Peditrico), alm de outros hospitais da rede pblica e privada. O CEATOX atua na preveno, diagnstico e tratamento das intoxicaes por substncias qumicas e acidentes provocados por animais peonhentos. O Centro oferece informaes sobre diversos temas: medicamentos, agrotxicos, produtos de uso domstico, produtos industriais, abuso de drogas, plantas txicas, alimento e animais peonhentos. O servio dirigido populao em geral em regime de plantes vinte e quatro horas por dia, sete dias por semana. 16. 15 REFERENCIAS ANDRADE FILHO, A.; CAMPOLINA, D.; DIAS, M.B. Toxicologia na Prtica Clnica.Belo Horizonte: Folium, 2001, pp. 133-136, 167-168 e 295-299. Centro de Assistncia Toxicolgica da Paraba. Hospital Universitrio Lauro Wanderley Site: www.ufpb.br/ceatox. E-mail: ceatoxpb@yahoo.com.br. Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz). Sistema Nacional de Informaes Txico- Farmacolgicas (SINITOX).Casos registrados de intoxicao humana por agente txico e centro, 2010. [Internet]. [acesso em: 12 mar 2014]. Disponvel em: http://www.fiocruz.br/sinitox_novo/media/nd1.pdf. OLIVEIRA RDR & MENEZES JB. Intoxicaes exgenas em SCHVARTSMAN C, et al. Intoxicaes exgenas agudas. J. pediatr. (Rio J.). 1999; 75 (Supl.2): S244-S250 Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Sistema de informao sobre agrotxico (SIA). Braslia, 2009. [Internet]. [acesso em: 12 mar 2014].Disponvel em : http://www.anvisa.org.br/toxicologia/sia.htm. LARINI, LOURIVAL. Toxicologia. So Paulo: Manole, 1987, pp. 240-246 e 290-292. Clnica Mdica. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 472-479, abr./dez.2003. Postado em 23de Out 2012 por Hlio Ortiz . Intoxicaes exgenas o que fazer. Acessado em 11 mar 2014. Disponvel em: http://www.webartigos.com/artigos/intoxicacao-exogena-o-que- fazer/16207/#ixzz2vaJqP6Xy Irwin e Rippe, Medicina intensiva; sexta edio; volume dois; paginas 1208 a 1430. 17. ANEXO 18. FIGURA 1 Modelo de Ficha de Investigao Toxicolgica / SINAN 19. FIGURA 2 Modelo de Ficha de Investigao Toxicolgica / SINAN

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