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Choque aula-med-de-urgc3aancia

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    16-Nov-2014

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Choque

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1. Diagnstico e tratamento do 2. Introduo e Definies Anormalidade do sistema circulatrio que resulta em perfuso orgnica inadequada para suprir s necessidades tissulares de oxignio e nutrientes. Hipoperfuso tecidual pode estar presente na ausncia de hipotenso. Choque seria a associao de hipotenso com anormalidades relacionadas a hipoperfuso tecidual. um sintoma e sua causa base deve ser identificada e tratada 3. Os danos teciduais derivam no somente da hipxia e baixa oferta de nutrientes, mas tambm da : Reduzida depurao de substncias txicas. Maior afluxo de substncias lesivas aos tecidos. Ao direta de toxinas. Ativao de mecanismos agressores. Reduo dos mecanismos de defesa. Interdependncia entre orgos. Efeitos danosos da teraputica. Introduo e Definies 4. Introduo e Definies Para efeitos didticos e de raciocnio clnico, considera-se choque quando PAS < 90 mmHg, PAM < 60 mmHg ou uma reduo da PAS > 40 mmHg a partir dos nveis basais. So quatro os tipos de choque: Hipovolmico depleo do volume intravascular efetivo. Cardiognico falha primria da funo cardaca. Distributivo alteraes do tnus/permeabilidade vascular. Obstrutivo obstruo mecnica ao enchimento do corao. 5. Introduo e Definies Choque alrgico Choque anafiltico Choque cardiognico Choque cirrgico Choque distributivo Choque hematognico Choque hipovolmico Choque medular Choque indeterminado Choque por histaminas Choque misto Choque neurognico Choque no queimado Choque sptico Choque por toxinas Choque traumtico Choque vasognico Choque vasovagal Choque vasoplgico Choque por peptonas Formas descritas de choque 6. Introduo e Definies HIPOVOLMICOHIPOVOLMICO HemorragiaHemorragia DesidrataoDesidratao Seqestro de lquidosSeqestro de lquidos OBSTRUTIVOOBSTRUTIVO Tamponamento cardacoTamponamento cardaco Embolia pulmonarEmbolia pulmonar Pneumotrax hipertensivoPneumotrax hipertensivo Coarctao de aortaCoarctao de aorta DISTRIBUTIVODISTRIBUTIVO SpticoSptico NeurognicoNeurognico AnafilaxiaAnafilaxia Insuficincia adrenalInsuficincia adrenal CARDIOGNICOCARDIOGNICO Falncia ventricular esquerdaFalncia ventricular esquerda Infarto do miocrdioInfarto do miocrdio MiocarditesMiocardites CardiomiopatiasCardiomiopatias Disfuno miocrdica na sepseDisfuno miocrdica na sepse Leses valvaresLeses valvares Disturbios de conduoDisturbios de conduo BradiarritmiasBradiarritmias TaquiarritmiasTaquiarritmias Shunt arterio-venosoShunt arterio-venoso Classificao dos estados de choque 7. Parmetros Hemodinmicos e de Oxigenao Dbito cardaco (DC) = Volume sistlico x freqncia cardaca Volume sistlico = depende da pr-carga (PVC, PCP), ps- carga (PA, RVS) e da fora de contrao miocrdica. Presso de trio direito (PAD) = ou PVC a presso de enchimento do ventrculo direito e traduz a volemia. Presso capilar pulmonar (PCP) = traduz a presso atrial esquerda ou PDFVE (enchimento do VE). Resistncia vascular sistmica (RVS) = resistncia oferecida pelos vasos da grande circulao. DO2 = oferta de oxignio aos tecidos. VO2 = consumo de oxignio dos tecidos. Lactato = marcador de anaerobiose (agresso tecidual por hipxia ou agentes txicos) 8. Cateter de Artria Pulmonar Swan-Ganz 9. Cateter de Artria Pulmonar Swan-Ganz 10. Cateter de Artria Pulmonar Swan-Ganz 11. Cateter de Artria Pulmonar Swan-Ganz 12. Cateter de Artria Pulmonar Swan-Ganz 1 2 3 4 13. Princpios de tratamento O objetivo maior aumentar a oferta de oxignio aos tecidos Tratamento do Choque Dbito Cardaco Presso Arterial Otimizao do contedo de O2 Ajuste da pr-carga Aumento da contratilidade Aumento da RVS Oferta O2 adequado Otimizao da Hb Monitorar dbito urinrio indicador de perfuso renal 14. Princpios de tratamento Agentes vasopressores e inotrpicos Dopamina 1-5 g/Kg/min (ao dopaminrgica) vasodilatao esplncnica 5-10 g/Kg/min (ao ) efeito inotrpico > 10 g/Kg/min (ao ) vasoconstrio perifrica Dobutamina 5-20 g/Kg/min agonista -adrenrgico com efeito inotrpico Noradrenalina 0,05-2,0 g/Kg/min agonista -adrenrgico com ao inotrpica e cronotrpica e potente vasoconstrio perifrica e esplncnica 15. Definio Falncia do corao como bomba devido disfuno do msculo cardaco A principal causa o infarto do miocrdio estima-se que seja necessrio a perda de 40% da massa ventricular pra a instalao do choque. A mortalidade gira em torno de 70-80%. Outras causas so miocardites, cardiomiopatias, doena de Chagas, doenas valvares, arritmias, etc. O tratamento da causa base primordial e a correo do distrbio deve ser feita to logo haja condies clnicas. A angioplastia o melhor tratamento para o IAM. 16. Quadro clnico e hemodinmico PAS < 90 mmHg PCP > 18 mmHg ndice cardaco baixo < 2,2 l/min/m RVS elevada Acentuada reduo da frao de ejeo do VE Hipotenso Taquicardia Palidez cutnea, enchimento capilar lento e pulsos finos Sudorese fria Taquipnia e insuficincia respiratria Sinais de Congesto Pulmonar estertores pulmonares Turgncia jugular Alteraes do estado de conscincia agitao, confuso, sonolncia ou coma. 17. Tratamento Tratamento inicial deve ser especfico para o fator precipitante como IAM, angina, leses valvares, etc Noradrenalina deve ser usada somente em hipotenses graves no responsivas a outra manobras pois a RVS j est elevada. Dopamina pode ser tentada como droga de efeito dopaminrgico para aumentar perfuso renal ou como inotrpico (dose ) para aumentar fora de contrao. Dobutamina droga de escolha para aumentar o inotropismo, porm deve ser evitada em hipotenso grave. Nitroprussiato vasodilatador perifrico (arterial e venoso) que s deve ser usado se houver PAS > 90 mmHg. Diurticos reduzir congesto pulmonar. Reposio volmica parcimoniosa e com cuidado 18. Tratamento Suporte circulatrio mecnico com balo intra-artico 19. Definio Ocorre quando o volume intravascular depletado em razo de hemorragia, vmitos, diarria, desidratao e perdas para o terceiro espao. A principal causa a hemorragia por trauma as manifestaes clnicas decorrem da perda > a 40% do volume plasmtico. Todo doente vtima de trauma e hipotenso at prova contrria est hipovolmico. O tratamento da causa base primordial e muitas vezes com interveno cirrgica de urgncia. O objetivo teraputico a restaurao do volume intravascular e da perfuso/oxigenao tecidual. 20. TRAUMA 21. T R A U M A 22. TRAUMA 23. ACIDENTES TRAUMTICOS PERDA DE SANGUE MAIOR 40% PR CARGA REDUO DO RETORNO VENOSO TAQUICARDIA PERFUSO CORAO E CREBRO Hipotenso e queda do DC ADRENALINA e CORTISOL PELE FRIA E PEGAJOSAPALIDEZ CUTANEO-MUCOSA OLIGRIA CONFUSO MENTAL 24. Quadro clnico e hemodinmico PAS < 90 mmHg PVC baixa PCP baixa RVS elevada ndice cardaco baixo Histria de vmito, diarria ou trauma Hipotenso Taquicardia Palidez cutnea,enchimento capilar lento e pulsos finos Sudorese fria Taquipnia insuficincia respiratria Oligria/Anria Alteraes do estado de conscincia agitao, confuso, sonolncia ou coma. 25. classe Iclasse I classe IIclasse II classe IIIclasse III classe IVclasse IV PERDAPERDA SANGUE (ml)SANGUE (ml) AT 750 mlAT 750 ml 750-1500 ml750-1500 ml 1500-2000 ml1500-2000 ml >2000 ml>2000 ml PERDAPERDA SANGUE (%)SANGUE (%) AT 15%AT 15% 15-30%15-30% 30-40%30-40% >40%>40% PULSOPULSO 100 >120>120 >140>140 P.A.P.A. normalnormal Normal ou poucoNormal ou pouco 40 DIURESEDIURESE >30ml/h>30ml/h 20-30ml/h20-30ml/h 5-15ml/h5-15ml/h despresveldespresvel ESTADOESTADO MENTALMENTAL Normal ouNormal ou ansiosoansioso ansiosoansioso confusoconfuso letrgicoletrgico REPOSIOREPOSIO VOLMICAVOLMICA CristalideCristalide CristalideCristalide Cristalide eCristalide e sanguesangue Cristalide eCristalide e sanguesangue Perda estimada de volume baseada na condio inicial do doente 26. Tratamento Visa a reposio volmica o mais rpido possvel. Ateno para idosos e cardiopatas. Empiricamente repe-se 3 ml de soluo eletroltica para cada 1 ml de perda estimada. Ringer lactato prefervel, pois em casos de grandes volumes o SF 0,9% pode causar acidose hiperclormica . Est contra-indicado o uso de solues glicosadas. A expanso com colides (albumina e hidroxietilamido) mostrou-se to benfica quanto os cristalides, porm de maior custo. Sempre que possvel deve-se usar sangue tipo especfico, caso contrrio usa-se tipo O negativo. Inicialmente esto contra-indicadas drogas vasoativas ficando reservada para os casos sem resposta a reposio de volume. 27. Definio Os quadros distributivos so aqueles em que existe uma inadequao entre demanda tecidual e oferta local de oxignio devido a alteraes do tnus e/ou da permeabilidade vascular. Tem como seu exemplo clssico o choque sptico. Infeco invaso tecidual por microorganismo que determina leso local por ao direta e sistmica (endotoxinas). Sndrome de Resposta Inflamatria Sistmica (SIRS) sinais de uma resposta inflamatria generalizada caracterizada por taquipnia, taquicardia e alterao da temperatura. Sepse foco infeccioso + SIRS Choque sptico hipotenso arterial associada a sepse severa 28. Quadro clnico e hemodinmico na sepse PAS < 90 mmHg PVC normal ou baixa PCP baixa ou normal RVS baixa ndice cardaco , normal ou Fase inicial ou hiperdinmica (choque quente) Extremidades quentes e ruborecidas PA normal ou discretamente reduzida Taquicardia e pulsos amplos Febre e sintomas constitucionais gerais Taquipnia e alcalose respiratria Confuso mental Dbito urinrio normal 29. Quadro clnico e hemodinmico na sepse Fase avanada ou hipodinmica (choque frio) Extremidades frias e vasoconstrio arterial PA muito baixa Taquicardia e pulsos filiformes Insuficincia respiratria Acidose metablica Obnubilao progressiva e coma Dbito urinrio reduzido 30. Tratamento na sepse Identificao e tratamento especfico do foco infeccioso, com interveno cirrgica precoce se necessrio. Reposio volmica intensiva com cristalides e colides. Hb e Ht normais para manter a oferta de O2. Noradrenalina droga de escolha para elevar PA e RVS. Dobutamina usada quando h sinais de comprometimento da funo do VE. Oxigenao adequada atravs de suporte ventilatrio mecnico. Anticorpos antiendotoxina Anticitocinas 31. Quadro clnico e Tratamento em outras formas O choque neurognico ocorre em decorrncia de trauma raquimedular, anestesias peridurais ou raquidianas, leses extensas do SNC e por drogas bloqueadoras autonmicas. Hipotenso com bradicardia. TRM - extremidades quentes acima da leso e frias abaixo e diversas alteraes sensitivo-motoras. Responde a infuso rpida de cristalides. Menos frequentemente usa-se noradrenalina e atropina. Pode ser necessrio o uso de marcapasso cardaco temporrio se no houver resposta s drogas. 32. O choque anafiltico ocorre devido reao sistmica de hipersensibilidade imediata a antgenos pr-sensibilizados. Vasodilatao e aumento da permeabilidade vascular levando a hipotenso severa. Insuficincia respiratria por broncoespasmo severo ou edema de glote. Leses cutneas urticariformes e angioedema. Tratamento feito com adrenalina sub-cutnea e reposio volmica intensiva. Corticides podem ser usados para tratamento de casos de anafilaxia prolongada. Quadro clnico e Tratamento em outras formas 33. Definio Ocorre em situaes em que existe obstruo mecnica ao enchimento ou esvaziamento do corao. Tamponamento pericrdico Embolia pulmonar Pneumotrax hipertensivo O alvio da obstruo o nico tratamento possvel. A manuteno do volume intravascular fundamental para o tratamento, podendo temporariamente melhorar o dbito cardaco e a hipotenso. As drogas inotrpicas e vasopressoras tem pouca importncia no tratamento final. 34. Pneumotrax hipertensivo Presena de ar sob presso na cavidade pleural que leva ao colapso pulmonar e de estruturas vizinhas. Ocorre devido a leso de vias areas de maior calibre e laceraes do parnquima pulmonar. Forma-se um mecanismo valvular onde o ar entra na cavidade pleural na inspirao e no sai na expirao devido elasticidade da parede da leso. O ar se acumula e a hipertenso pleural desvia e comprime o mediastino, o corao,o pulmo contralateral e os vasos sanguneos. Evoluo rpida para insuficincia respiratria e choque. 35. Quadro clnico e diagnstico O quadro de instalao rpida e de extrema gravidade, cujas medidas devem ser tomadas de imediato, sem exames complementares. Dor torcica Dispnia intensa e cianose Desvio da traquia a nvel cervical Desvio do ictus cardaco Murmrio vesicular abolido Hipertimpanismo percusso Turgncia jugular Hipotenso arterial e taquicardia Ocasionalmente enfisema sub-cutneo 36. Tamponamento Pericrdico Acmulo de lquido ou sangue no saco pericrdico de forma rpida com elevao da presso que promove compresso das cmaras cardacas e restrio diastlica. Ocorre devido a: Trauma torcico aberto ou fechado Infiltrao neoplsica Ps cirurgia cardaca Doenas auto-imunes Hipotireoidismo Insuficincia renal com uremia Processos infecciosos agudos 37. Quadro clnico e diagnstico A instalao do quadro varia de acordo com a etiologia. O diagnstico diferencial feito com pneumotrax hipertensivo Na maioria dos casos tambm no h tempo para exames complementares. Trade de Beck choque, turgncia jugular e hipofonese de bulhas. Dispnia intensa e palidez cutnea Acentuao do pulso paradoxal (> 15 mmHg) Elevao da presso venosa na inspirao (sinal de Kussmaul) ECG mostra complexos QRS de baixa voltagem Rx Tx mostra da rea cardaca em forma de moringa Ecocardiograma mostra lquido no pericrdio e sinais de restrio diastlica 38. Ecocardiograma 39. Derrame pericrdico 40. Tratamento 41. Embolia Pulmonar a impactao de material dentro dos ramos do leito arterial pulmonar e que na maioria das vezes so cogulos sanguineos provenientes dos mmii e pelve, podendo ser tambm em decorrncia de cls neoplsicas, gotculas de gordura, lquido amnitico e bolhas de ar. Fatores de maior risco so: Idade avanada Cirurgia ortopdica de bacia, quadril e mmii Politraumatismo Grande queimado Histria prvia de TVP/TEP Internaes prolongadas 42. Quadro clnico e Diagnstico Obstruo aguda do leito vascular pulmonar com sobrecarga e falncia do VD. Quadro de incio sbito Dor torcica, dispnia e hemoptise. Tosse seca e sudorese fria. Taquicardia e hiperfonese de P2 Arritmia supraventricular e ventricular Sncope e morte sbita. Reduo do MV na rea afetada Estertores pulmonares Menos frequentemente o atrito pleural 43. Cintilografia pulmonar 44. Raio X trax 45. Tratamento A teraputica especfica visa desobstruir o leito pulmonar, seja por medicao ou cirrgicamente. Dobutamina reduz a presso capilar pulmonar devido vasodilatao. Para a dissoluo do trombo podemos dispor da estreptoquinase em infuso contnua por 24-72 horas ou rt- PA em 2 horas. Heparinizao plena deve ser mantida aps terapia fibrinoltica por no mnimo 5 dias. Anticoagulao oral com warfarin. Embolectomia a cu aberto ou por cateter. 46. Classificao do choque em funo dos perfis hemodinmicos Tipos de Choque PCP DC RVS Cardiognico Hipovolmico Distributivo Obstrutivo Tamponamento cardaco Embolia Pulmonar ou normal ou normal , normal, 47. F I M