Pancreatite Aguda - Clnica Cirrgica

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    20-Jul-2015

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PANCREATITE AGUDA

PANCREATITE AGUDAAILLYN FERNANDA BIANCHIJSSICA VITORINOJULIANA BAGI

CLNICA CIRRGICAFACULDADE DE MEDICINA UNICXXIIIEdouard Ancelet 1856Wirsung Ducto Principal, 1642Santorini Ducto Acessrio, 1734Primeiras definies patolgicas.Definio patolgica da pancreatite aguda, da necrose e do abscesso pancretico.Controvrsias at os dias atuais.

INTRODUO

ANATOMIA

ANATOMIA

PNCREAS = PROCESSO UNCINADO, CABEA, COLO, CORPO, CAUDA

ANATOMIA

Cabea pancretica = artrias gastroduodenais e mesentrica superior. Corpo e a Cauda = ramos da artria esplnica.

ANATOMIA

Ducto Pancretico Principal = Ducto de WirsungDucto Pancretico Acessrio = Ducto de Santorini

VARIAES ANATMICAS

PNCREAS DIVISUMVariao anatmica mais comum do pncreas.Falha na unio dos sistemas ductais pancreticos dorsal e ventral durante a embriognese. Drenagem dividida.Pancreatite Aguda (?) Controvrsias.Maior frao de secreo pancretica excrina passando por um orifcio menor (papila menor).

ANATOMIACARACTERSTICAS ANATMICASO pncreas achatado no sentido ntero-posterior.Est localizado posteriormente ao estmago.O comprimento varia de 12,5 a 15cm.

IRRIGAOCorpo e cauda por ramos da artria Esplnica.Cabea e processo uncinado pelas arcadas ramos das artrias Heptica e Gastroduodenal e o primeiro ramo da artria Mesentrica Superior.

DRENAGEM VENOSAVeias Esplnica, Mesentrica Superior e Porta.

INERVAOComponentes simpticos e parassimpticos do SNA.

ANATOMIA

FISIOLOGIA DO PNCREASFUNO ENDCRINA (Ilhotas de Langerhans) Produo e secreo de hormnios (insulina, glucagon, somatostatina).FUNO EXCRINA (Clulas acinares e ductais) (80 85%) Produo de suco pancretico que ser excretado no ID (2 poro do duodeno).Na Pancreatite Aguda tem prejuzo apenas na funo excrina pancretica!!!

FISIOLOGIA DO PNCREASFUNO EXCRINASUCO PANCRETICOCerca de 1500ml 2500ml de suco pancretico, contendo 6 20g de protenas, so secretados pelo pncreas ao dia.Rico em enzimas digestivas (90% protenas).Tripsina e Quimiotripsina Hidrolisam ProtenasAmilase Pancretica Hidrolisa CarboidratosLipase Pancretica Hidrolisa Gorduras

FISIOLOGIA DO PNCREASFUNO EXCRINASUCO PANCRETICOFINALIDADE Neutralizar a acidez do cido clordrico presente no quimo, propiciando um meio adequado para a ao das enzimas pancreticas e duodenais.A regulao da secreo pancretica d-se pelo estmulo: Acetilcolina - Colecistocinina - Secretina

FISIOLOGIA DO PNCREASDurante a fase de repouso, a secreo pancretica mnima.Resposta pancretica ingesta de alimentos 3 FASES:- FASE CEFLICA Resposta viso, cheiro ou paladar.- FASE GSTRICA Resposta distenso gstrica e entrada de alimento no estmago.- FASE INTESTINAL Responde presena de alimentos no ID proximal. Processo agudo inflamatrio do pncreas, com acometimento varivel das estruturas peripancreticas e rgos distncia. [Definio do Simpsio Internacional de Atlanta, 1992]Pode produzir um abdome agudo inflamatrio.Alta letalidade (forma grave).Patognese no completamente conhecida.Pode causar SIRS.CONCEITO

DE QUE FORMA A OBSTRUO DUCTAL PODE RESULTAR NA ATIVAO ENZIMTICA INTRACELULAR ACINAR?

HIPTESE DA CO-LOCALIZAO!!!!CONCEITO

CONCEITO

HIPTESE DA CO-LOCALIZAOZimognios de enzimas digestivas tripsinognio, hidrolases lisossomais (catepsina B).Catepsina B pode ativar o tripsinognio e a tripsina pode ativar outros zimognios. A ativao celular intra-acinar de enzimas digestivas mediada pela catepsina B LESO celular acinar RESPOSTA INFLAMATRIA INTRAPANCRETICACONCEITO

Ativao do Tripsinognio Tripsina Ativa.Lipase e Amilase Secretadas nas suas formas ativas, sem a necessidade de fase de ativao.Pancreatite Crnica - episdios de PA subclnica + Necrose pancretica = Fibrose do pncreas!!FORMASLEVE (edematosa):Sem disfuno orgnicaMortalidade < 1%3 7 dias< 3 critrios de Ranson

CONCEITO

CONCEITO

FORMASGRAVE (necrosante):DISFUNO ORGNICA OU COMPLICAES LOCAISUTI/ MORTALIDADE = 10 50%3 6 SEMANASEscore APACHE II > ou = 83 ou + critrios de Ranson MORTALIDADE

ETIOLOGIA

METABLICOSlcool*HiperlipoproteinemiaDrogas*Gentica

MECNICOSColelitase*Ps-operatrioPs-traumaObstruo do ducto pancreticoPancreatocolangiografia retrgrada endoscpica (CPRE)*

VASCULARESPs-operatrioPeriarterite nodosaAteroembolismo

INFECCIOSASCaxumbaCoxsackie BCitomegalovrusCriptococo

Tropical/Nutricional (gentico)

LITASE DO TRATO BILIAR

TEORIA DO CANAL COMUM: obstruo por clculo do ducto biliopancretico refluxo da bile para o pncreas Pancreatite!!

Obstruo do ducto pancretico, por si s, provocando pancreatite e que o refluxo da bile no piorava o quadro de pancreatite.

LOGO:PANCREATITE = OBSTRUO + HIPERTENSO DUCTAL

70 a 80% - associao com clculos biliares e abuso de lcool.Sendo que destes dois os clculos so mais comuns na pancreatite aguda e o lcool na crnica.10 a 15% - idiopticaRestante uma miscelnia entre todos esses.Nutricional ou tropical (sia e frica) que se pensava ser da alimentao, mas que discobruiu-se que possui carter gentico. Mutao nos genes que codificam inibidores pancreticos da secreo da tripsina.21PANCREATITE ALCOLICA

TEORIASMais comum em homens;No se sabe ao certo o mecanismo que faz com que o lcool em excesso cause a pancreatite, porm existem algumas teorias:

Metablitos do lcool: cidos graxos e triglicrides, levando leso do pncreas.Induo de espasmo esfincteriano Hipertenso Ductal.MECANISMOS INCERTOS!!!DROGAS

3 causa mais frequente, porm os mecanismos no so conhecidos:

1. Causas definidas de pancreatite:- Furosemida- Metronidazol

2. Causas provveis de pancreatite.

3. Causas suspeitas de pancreatite.70 a 80% - associao com clculos biliares e abuso de lcool.Sendo que destes dois os clculos so mais comuns na pancreatite aguda e o lcool na crnica.10 a 15% - idiopticaRestante uma miscelnia entre todos esses.Nutricional ou tropical (sia e frica) que se pensava ser da alimentao, mas que discobruiu-se que possui carter gentico. Mutao nos genes que codificam inibidores pancreticos da secreo da tripsina.23DROGAS

70 a 80% - associao com clculos biliares e abuso de lcool.Sendo que destes dois os clculos so mais comuns na pancreatite aguda e o lcool na crnica.10 a 15% - idiopticaRestante uma miscelnia entre todos esses.Nutricional ou tropical (sia e frica) que se pensava ser da alimentao, mas que discobruiu-se que possui carter gentico. Mutao nos genes que codificam inibidores pancreticos da secreo da tripsina.24OBSTRUO

Podem ocorrer obstrues do ducto pancretico, mesmo sem litase biliar, nesses casos podemos encontrar:

- Leses duodenais (lceras, doena de Crohn e tumores periampilares).Estenose ou ruptura consequente a trauma ou tumor pancretico.Parasitas Ascaris e Clonorchis.Pancreas Divisium.70 a 80% - associao com clculos biliares e abuso de lcool.Sendo que destes dois os clculos so mais comuns na pancreatite aguda e o lcool na crnica.10 a 15% - idiopticaRestante uma miscelnia entre todos esses.Nutricional ou tropical (sia e frica) que se pensava ser da alimentao, mas que discobruiu-se que possui carter gentico. Mutao nos genes que codificam inibidores pancreticos da secreo da tripsina.25HEREDITRIA E AUTOIMUNE

Hereditria:Tripsina resistente inibio, ou os prprios inibidores so defeituosos.Episdios repetidos de pancreatite ocasionando alteraes crnicas.Aumento da incidncia de CA pancretico.Autoimune:Geralmente est associada a outras doenas autoimunes.Pancreatite linfoplasmtica autoimune: sinal do duplo ducto e diagnstico diferencial de CA de cabea de pncreas. (corticides)70 a 80% - associao com clculos biliares e abuso de lcool.Sendo que destes dois os clculos so mais comuns na pancreatite aguda e o lcool na crnica.10 a 15% - idiopticaRestante uma miscelnia entre todos esses.Nutricional ou tropical (sia e frica) que se pensava ser da alimentao, mas que discobruiu-se que possui carter gentico. Mutao nos genes que codificam inibidores pancreticos da secreo da tripsina.26OUTRAS CAUSAS

Trauma (lacerao ou contuso e possveis ruptura de pequenos ductos).CPRE (manipulao do ducto de Virschow levando ao edema e obstruo) e manometria do esfncter de Oddi.Ps operatrios de pacientes submetidos cirurgias pancreticas.Anormalidades metablicas (hiperparatireoidismo e hiperlipdemia);Picadas de escorpio.70 a 80% - associao com clculos biliares e abuso de lcool.Sendo que destes dois os clculos so mais comuns na pancreatite aguda e o lcool na crnica.10 a 15% - idiopticaRestante uma miscelnia entre todos esses.Nutricional ou tropical (sia e frica) que se pensava ser da alimentao, mas que discobruiu-se que possui carter gentico. Mutao nos genes que codificam inibidores pancreticos da secreo da tripsina.27IDIOPTICA

20%Em alguns lama biliar.Em outros disfuno do esfincter de Oddi.Esse pacientes apresentam uma pancreatite biliar, mais do que verdadeiramente idioptica.

Mutaes no gene da fibrose cstica. 70 a 80% - associao com clculos biliares e abuso de lcool.Sendo que destes dois os clculos so mais comuns na pancreatite aguda e o lcool na crnica.10 a 15% - idiopticaRestante uma miscelnia entre todos esses.Nutricional ou tropical (sia e frica) que se pensava ser da alimentao, mas que discobruiu-se que possui carter gentico. Mutao nos genes que codificam inibidores pancreticos da secreo da tripsina.28QUADRO CLNICO

DORDor insidiosa, de carter progressivo durante 1 2h. Diagnstico diferencial: Colecistite aguda, obstruo de intestino delgado proximal.Exacerbada pelo decbito dorsal e aliviada pelo sentar-se.Irradiao: Provoca dor epigstrica, acompanhando os rebordos costais at o dorso (em linha reta).QUADRO CLNICO

NUSEAS!!! VMITOS!!!QUADRO CLNICO

MANIFESTAO CLNICA POLIMRFICA!!!Exame fsico pouco expressivo!!DOR > 95 100% (em faixa)NuseasVmitos Distenso Abdominal ou Parada na eliminao de gases e fezes (leo paraltico).Equimose periumbilical (Sinal de Cullen)Equimose em flancos (Sinal de Grey Turner)

QUADRO CLNICO

DOR ABDOMINAL + NUSEAS + VMITOSVMITOS Alcalose metablica!!Paciente inquieto (diferente do quadro de uma perfurao visceral, onde o paciente se movimenta pouco).Pode ter umcomponente pleurtico MUV diminudo nas bases pulmonares.QUADRO CLNICO

ATENO PARA O EXAME FSICO!!!Massas abdominais podem estar presentes.Pode gerar defesa de parede palpao do abdome superior.O IAM pode produzir dor epigstrica, mimetizando a dor da Pancreatite Aguda.

DISTENSO ABDOMINAL.QUADRO CLNICO

SINAL DE CULLENSINAL DE GREY-TURNERANAMNESEEXAME FSICOEXAME LABORATORIALIMAGEM

DIAGNSTICO

DOSAGEM DE AMILA SRICA 3x

em 2 a 12h aps incio dos sintomas.

3 a 6 dias aps o incio, seus nveis normalizam.

O grau de elevao no faz paralelo com gravidade do episdio agudo.

DIAGNSTICO

AMILASE SRICA Mais associada pancreatite biliar. Exame rpido, facilmente obtido e de baixo custo.Muito sensvel porm pouco especfica Se permanecer aps uma semana sugere presena de Inflamao ou complicao.

DIAGNSTICO

LIPASE SRICA Aumenta junto com a amilase, porm permanece elevada quando os nveis de amilase se normalizam Ajuda no diagnstico aps dias do incio do quadro. Mais associada a pancreatite alcolica.POUCO SENSVEL MUITO ESPECFICA

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO

LABORATORIALHemograma Completo Hematcrito ( > 44%); Hemoglobina; Leuccitos (Desvio a esquerda 15.000 a 20.000/ml)*Trombocitopenia

Glicemia

Bilirrubinas Sricas ( > 4mg/dl) obstruo mecnica

Creatinina, ureia sricas

Albumina Srica Clcio DIAGNSTICO

LABORATORIALMEDIADORES INFLAMATRIOS: refletem a gravidade do ataque.

Hipertrigliceridemia

Alcalose metablica hipocloremica

IMAGEMTCMelhor exame para estudar o pncreas!!Revela: edema mnimo, edema de maior volume, colees lquidas, hemorragias, necrose, etc. Avalia com eficcia as complicaes da pancreatite, como abscesso ou pseudocisto.DIAGNSTICO

DIAGNSTICO

Tumografia Computadorizada (TC)

TC com contraste mostra realce heterogneo do pncreas, sugerindo edema e hipoperfuso do rgo.

TC 48 horas aps o incio dos sintomas demonstrando rpida evoluo para necrose pancretica do corpo e cauda do pncreas alm de duas colees peripancreticas ( corpo e cauda)

DIAGNSTICO

RAIO X pouco til.USG edema, inflamao, calcificaes, pseudocistos e leses expansivas. CPRE permite a visualizao do sistema ductal pancretico - biliar. COLANGIOPANCREATOGRAFIA COM RM excelentes imagens do ducto pancretico no invasivo.

DIAGNSTICO

SINAL DO "CUT OFF" COLNICO

A inflamao da pancreatite faz com que a ao das enzimas no retroperitnio promovam um espasmo da flexura colnica com distenso segmentar, geralmente do transverso.DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Inclui qualquer processo que pode causar dor no abdome superior, hipersensibilidade, nuseas e vmitos.

OUTRAS CAUSAS DE ABDOME AGUDO

OBSTRUO INTESTINAL COLECISTITE OU COLANGITEPERFURAO DE VSCERA OCAISQUEMIA MESENTRICA Aps o diagnstico importante avaliar a gravidade do quadro.

O grau de gravidade determinada por eventos que ocorram dentro das primeiras 24 a 48h.

PROGNSTICO

PROGNSTICO

10- 20% dos casos apresentam a forma grave (necrohemorrgica).

Mortalidade 80-100%

70-80% evoluem na forma leve, autolimitada. Que resolve-se com terapia sintomtica

Mortalidade 1-2%

CRITRIOS DE GRAVIDADE

CRITRIOS DE RANSONAvaliar prognstico (gravidade).Avaliado at 48h.< 3 critrios = forma leve 3 critrios = mortalidade 15 a 50% + UTI>5 critrios = alta mortalidade + melhores cuidados

CRITRIOS DE GRAVIDADE

CRITRIOS DE GRAVIDADE

CRITRIO DE BALTHAZARCritrios radiolgicos TCGravidade do episdio agudo

est relacionada N de colees fluidas pancreticas + extenso da necrose.

CRITRIOS DE GRAVIDADE

QUAL CONDUTA TOMAR? TRATAMENTO

TRATAMENTO

DIAGNSTICO

ESTIMAR GRAVIDADE

LIMITAR PROGRESSO - tto clnico

DOR !!! TRATAMENTO

JEJUM ORAL ABSOLUTO = CUIDADO!!!REPOUSO PANCRETICO

XTRATAMENTO

TERAPIA NUTRICIONAL Pacientes com pancreatite leve (mortalidade 1%) geralmente apresentam bom estado nutricional na admisso.

A forma grave, geralmente ocorre deteriorao do estado nutricional, pois apresentam grande repercusso inflamatria e metablica.

O uso de TN est indicado em caso de pancreatite aguda grave.

TRATAMENTO

TERAPIA NUTRICIONAL Qual suporte nutricional utilizar?

ParenteralEnteral sonda nasogstrica aps ngulo de Treitz ( no estimula o pncreas)

TRATAMENTO

SUPORTE NUTRICIONAL

Objetivo minimizar a perda de massa magra, oferecer energia + minimizar a resposta pr inflamatria.

morbidade e mortalidade + acelerar a recuperao

Oferta de TN evoluram mais rapidamente para melhora.TRATAMENTO

FORMA GRAVE: UTI

APOIO MULTIDISCIPLINAR

SUPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL

TRATAMENTO

Antibiticoterapia profiltica (necrose > 30%)

Tratamento da dor Morfina!!

Reposio de fluidos e eletrlitos.

CPRE - em casos de clculo impactado, retirar para resolver a crise pancretica e realizar a colecistectomia.QUANDO OPERAR?

QUANDO OPERAR?

EM CASOS DE PIORA CLNICANecrose infectada - desbridamento da necrose.Pseudocistos sintomticos ou abcessos cavitrios - drenagem interna prefervel ( via endoscpica). Sepse abdominal.*Sndrome compartimental abdominal.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

QUEIROZ, ANTNIO, et al. Unidade de Gastrenterologia do Hospital do Esprito Santo. PANCREATITE AGUDA: Atualizao e proposta de protocolo de abordagem. Acta Md Port 2004; 17: 317-324. GUYNTON & HALL; (traduo: Barbara de Alencar Martins et al). Tratado de Fisiologia Mdica. 11 ed, Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.SABISTON JR., David C.; TOWNSEND, Courtney M et al. Sabiston tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 18. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. HISSA, P.N.G; HISSA, M.R.N; ARAJO, P.S.R. Anlise comparativa entre dois escores na previso de mortalidade em unidade terapia intensiva. Rev Bras Clin Med. So Paulo, 2013 jan-mar;11(1):21-6.Guimares, Antonio; et al. Pancreatite Aguda: Etiologia, Apresentao Clnica E Tratamento. Artigo De Reviso. Vol. 8 ,N.1.