Insuficiencia respiratria na infancia

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    03-Jun-2015

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  • 1. A disfuno respiratria aguda: Reconhecimento clnico ou o resultado de uma combinao de dados clnicos, radiolgicos, laboratoriais e gasomtricos.

2. Do ponto de vista clnico: Dificuldade respiratria: >freqncia respiratria (taquipnia) Associao com esforo respiratrio (taquidispnia) 50mmHg P(A-a)O normal ou aumentado sinonmia: Insuficincia respiratria tipo || Insuficincia respiratria hipoxmica - hipercpnica 8. Tabela 1 Sinais clnicos de hipoxia Alteraes do comportamento: agitao, euforia, choro incessante Taquicardia Taquipnia, taquidispnia Cefalia Hipertenso arterial Sudorese Cianose Depresso da conscincia e coma Evoluo para parada cardiorrespiratria 9. Tabela 2 Sinais clnicos de hipercapnia Alteraes no comportamento: obnubilao progressiva, torpor, coma Taquicardia Taquipnia, taquidispnia Cefalia Hipertenso arterial Sudorese Pele quente Pulsos amplos 10. ATENO A taquicardia est sempre presente, tanto na hipoxia como na hipercapnia. A bradicardia, por outro lado sempre indicativa de hipoxia e constitui-se em sinal de mau prognstico e parada cardiorrespiratria iminente. Do ponto de vista laboratorial: - Gasometria - a avaliao gasomtrica fundamental para caracterizao da insuficincia respiratria aguda. Insuficincia respiratria aguda hipoxemia PaO < 60mmHg ou SaO < 90% em ar ambiente. 11. Tabela 3 Insuficincia respiratria aguda Tipo1 (Hipoxmica) PaO baixa PaCO normal ou baixa Tipo 2 (Hipercpnica ou ventilatria) PaO baixa PaCO elevada Tabela 4 - Indicao clssica de ventilao mecnica PaO < 50 mmHg com uma FiO > 60% PaCO > 50 mmHg com um pH < 7, 25 12. O desejvel que o pediatra reconhea a insuficincia respiratria aguda em sua fase inicial e, portanto mais precoce (apenas hipoxemia em ar ambiente), para que medidas adequadas de diagnstico e tratamento possam ser tomadas, de preferncia evitando-se a ventilao artificial. 13. Exames complementares - Investigao laboratorial - Estudo radiolgico - Ultra sonografia - Tomografia - Cintilografia - Ressonncia nuclear magntica 14. Classificao da Insuficincia Respiratria pela Durao Aguda .Desenvolve em minutos a dias .Hipoxmica .Tipo | associada com alcalose respiratria .Tipo || associada com acidose respiratria Crnica .Desenvolve em meses a anos .Hipoxmica .Tipo | associada com hipertenso pulmonar .Tipo || associada com hipercapnia e alcalemia metablica compensada 15. Classificao da Insuficincia respiratria : a) IR por comprometimento do sistema nervoso (central ou perifrico) ou do sistema muscular . b) IR por comprometimento das vias areas superiores c) IR por comprometimento das vias areas inferiores d) IR por comprometimento do parnquima pulmonar e) IR por comprometimento da pleura f) IR por comprometimento da parede pulmonar 16. a) IR por comprometimento do sistema nervoso (central ou perifrico) ou do sistema muscular: Etiologias possveis: Trauma, infeces especialmente encefalites, depresso farmacolgica, apnia central, arritmia respiratria, etc.) Caractersticas hipoventilao, reteno de CO e hipoxemia, sem dispnia correspondente ou outros sinais de disfuno respiratria. A ausculta pulmonar com diminuio simtrica do murmrio vesicular. Respirao superficial, apnia, bradpnia, respirao paradoxal, esforo respiratrio varivel e sudorese intensa. Gasometria hipercapnia e hipoxemia ( responsiva oxigenoterapia) Rx de trax normal ou hipoexpanso pulmonar, trax em sino, atelectasias, etc. 17. b) IR por comprometimento das vias areas superiores: Qualquer obstruo desde a orofaringe e fossas nasais at a regio subgltica e poro traqueal de localizao extratorcica. uma situao freqente em crianas. Etiologias Fossas nasais (atresia de coanas, hipertrofia de adenides); Hipofaringe (amigdalas pedunculadas e/ou hipertrficas, abscesso periamigadaliano e de retrofaringe); Regio gltica (epiglotite, laringe viral aguda, laringomalcia) e; Traquia (traqueomalcia, corpo estranho, compresso extrnseca por tumores ou malformaes vasculares). Alguns sinais clssicos so estridor, cornagem, retrao esternal, tiragem supraesternal e intercostal, hiperextenso da regio cervical, 18. c) IR por comprometimento das vias areas inferiores: Etiologia: asma, bronquiolite, mucoviscidose, pneumopatia do refluxo, sndromes aspirativas, displasia broncopulmonar, pertussis, bronquiectasias e compresses extrnsecas da via area (tumores, linfonodos, malformaes vasculares). Manifestaes clnicas: taquipnia por diminuio do volume corrente, tempo expiratrio prolongado, tiragem subcostal, intercostal e supraesternal (aumento da fora contrtil do diafrgma para vencer a resistncia da via area), sibilncia e/ou crepitao difusa. Gasometria dinmica na asma e bronquiolite (fase inicial hipoxemia com pCO normal ou < , fase posterior com > da hipoxemia e normalizao do pCO, em seguida hipercapnia progressiva e aparecimento de acidose mista. Rx de trax hiperinsuflao, massas, desvios de mediastino ou alterao de parnquima pulmonar 19. d) IR por comprometimento do parnquima: Afeco do parnquima pulmonar: O achado comum a todas essas enfermidades traduz-se gasometricamente por hipoxemia. medida que a hipoxemia progride, ocorre acidose metablica e, posteriormente, acidose mista devido evoluo do comprometimento pulmonar e diminuio da ventilao alveolar. Pode ocorrer em processos broncopneumnicos, sndrome da angstia respiratria, edema pulmonar, atelectasias, hemorragias e alveolite alrgica extrnseca. Pneumonias intersticiais,sndromes eosinoflicas e reaes a drogas caracterizam comprometimento do interstcio. O quadro clnico: taquipnia, uso de musculatura acessria com retraes intercostais e subcostais, batimentos de asa nasal e cianose; o murmrio vesicular est diminudo, e, quando o alvolo afetado, a ausculta pulmonar rica em rudos adventcios. Rx de trax extenso do processo Exames laboratoriais 20. e) IR por comprometimento da pleura: de causa restritiva, secundria ou primria (pneumotrax, derrames pleurais, processos fibrticos). Clinicamente h taquipnia, dor ventilatrio-dependente, retraes intercostais e subcostais e MV diminudo ou ausente, localizado ou no. No pneumotrax h hiperressonncia torcica percusso no lado afetado e no derrame pleural h macicez. Gasometria hipoxemia e hipercapnia. Estudo radiolgico extenso e caractersticas Exames laboratoriais 21. f) IR por comprometimento da parede torcica: Situaes clnicas transitrias: hipofosfatemia, hipopotassemia, hipermagnesemia e nveis extracelulares de clcio diminudos. Medicamentos como aminoglicosdeos, clindamicina e bloqueadores de canais de clcio. Clinicamente, isso pode ser expresso por modificaes do padro da respirao, com aumentos na freqncia respiratria e em volumes correntes subnormais. Estudo Radiolgico deformidades, pulmes hipoexpandidos, atelectasias, pneumonias. Exames laboratoriais Gasometria IR tipo || (hipercapnia) PaCO > 50 22. Tratamento O tratamento baseia-se nos fatores etiolgicos e na fisiopatologia da insuficincia respiratria aguda. A teraputica deve abordar os quatro pontos bsicos: 1. Remoo do fator etiolgico; 2. Medidas teraputicas gerais; 3. Oxigenoterapia; 4. Suporte ventilatrio mecnico. 23. Medidas Teraputicas Gerais A permeabilidade das vias areas e a sua manuteno o passo inicial e o mais importante no tratamento. Uma adequada hidratao necessria para a fluidificao das secrees e para a sua eliminao. A monitorizao funcional dos rgos vitais de fundamental importncia, principalmente o cardiocirculatrio e o renal, pois a falncia destes sistemas constitui fator limitante na recuperao da insuficincia respiratria. 24. Medidas Teraputicas Gerais Procedimentos como toracocentese, fisioterapia e farmacoterapia ( beta-adrenrgicos, brocodilatadores, antibiticos,etc) tambm tm o objetivo de normalizar as trocas gasosas. A umidificao do ar inspirado visa preveno do ressecamento da mucosa respiratria e das secrees. Medidas fisioterpicas so necessrias para a eliminao das secrees traqueobrnquicas. A transfuso de hemcias est indicada quando a taxa de hemoglobina for menor que 10g% ( > oxigenao). 25. Oxigenoterapia a base do tratamento da insuficincia respiratria aguda. Hipoxemia grave leva a leses teciduais. A administrao de O visa assegurar uma oxigenao tecidual adequada e eliminar a necessidade dos mecanismos compensatrios da hipoxia, tais como, a hiperventilao alveolar, o aumento do dbito cardaco e o aumento da atividade simptica perifrica. Objetivos: manter uma PaO acima de 60 mmHg ou uma saturao prxima de 90-95%. 26. Oxigenoterapia Deve ser sempre monitorizado - oxmetro de pulso; gasometria. A oferta de oxignio deve ser realizada da forma mais confortvel possvel ao paciente, podendo-se usar catteres nasais, mscaras faciais com e sem reservatrio, oxitendas, campnulas ou CPAP nasal. CPAP nasal indicaes: Edema pulmonar SARA Pneumonias intersticiais Comprometimento do SNC 27. Suporte Ventilatrio Mecnico Paciente com uma PO inferior a 60 mmHg recebendo FiO acima ou igual a 0,6 e/ou um pH inferior a 7,2 devido a elevao da pCO ( no responsiva as medidas teraputicas adotadas ) estaria fazendo um quadro de falncia respiratria e teria a indicao de usar ventilao mecnica. Entretanto, consenso que esses valores devem ser avaliados de acordo com a evoluo clnica do paciente. Assim, poderamos resumir a indicao de ventilao mecnica s seguintes situaes: a) apnia e/ou parada cardiorrespiratria indicao absoluta; b) insuficincia respiratria evoluindo para falncia respiratria; c) profilticas ps operatrio de grandes cirurgias ( neurolgicas, cardacas,etc) d) promoo de trocas supranormais hiperventilao no tratamento de hipertenso endocraniana, hipertenso pulmonar,etc. 28. Abordagem Sistematizada da Insuficincia Respiratria Suspeita Diagnstico Parada cardiorrespiratria Reanimao cardiorrespiratria Confirmao Insuficincia respiratria Gasometria arterial, IRA tipo | ou || Avaliao Avaliao clnica, exames subsidirios (RX, ECG, cultura etc.) Diagnstico clnico da: oxigenao, ventilao, cido- bsico Tratamento Oxignio, umidificao, aspirao das VAS, fisioterapia, fluidos, tratamento da causa de base, monitorizao, ventilao mecnica 29. Valores Normais de ndices da Funo Cardiovascular Parmetro Recm-nascido Criana Freqncia Respiratria 40-60 20-30 (6 anos) Volume Coerente(ml/kl) 5-6 7-8 Sangue Arterial pH 7,30-7,40 7,30-7,40(2 anos) PaCO (mmHg) 30-35 30-35 (2 anos) HCO - (mEq/l) 20-22 20-22 (2 anos) PaO (mmHg) 60-90 80-100 Freqncia cardaca (bat./min.) 100-200 100-180 (3 anos) Presso arterial (mmHg) Sistlica 60-90 75- 130 (3 anos) Diastlica 30-60 45-80 (