Pancreatite aguda e cronica

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    19-Feb-2017

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PANCREATITELorena Faiz Stoch Kuster PantojaM.Falcao-UFBA Localizao do pncreas no espao retroperitoneal SUPERIORANATOMIA DO PANCREASCARACTERSTICAS ANATMICASO pncreas achatado no sentido ntero-posterior.Est localizado posteriormente ao estmago.O comprimento varia de 12,5 a 15cm.IRRIGAOCorpo e cauda por ramos da artria Esplnica.Cabea e processo uncinado pelas arcadas ramos das artrias Heptica e Gastroduodenal e o primeiro ramo da artria Mesentrica Superior.DRENAGEM VENOSAVeias Esplnica, Mesentrica Superior e Porta. INERVAOComponentes simpticos e parassimpticos do SNA.Veia Esplenica: Passa atras do pancreas //Se Trombosar: Varizes de fundo gastrico (hematemee) isolada + alcoolismo = pancreatite cim tromboseIRRIGAO:Cabea pancretica = artrias gastroduodenais e mesentrica superior. Corpo e a Cauda = ramos da artria esplnica.FUNAO EXOCRINALiberao de Suco Pancreatico + Enzimas {Pro-enzimas (precisam da tripsina) e enzimas};Suco pancretico: Bicarbonato + = contedo da bileCls S Acidez - - Secretina - - Produo BicarbonatoCels. I Bolo alimentar - - CCK - - produo de enzimasFUNAO ENDCRINASecreo de:- Insulina - Glucagom- Somatostatina ( inibe secreo pancretica, biliar e a vascularizao esplnica)Tripsina e Quimiotripsina Hidrolisam ProtenasAmilase Pancretica Hidrolisa CarboidratosLipase Pancretica Hidrolisa GordurasPANCREATITE AGUDAPROCESSO DE AUTO-DIGESTAO PANCRETICA;Aps a resoluo do quadro no deixa sequelas morfologicas nem funcionaisIR ( comum na pancreatite) Pre-renal (hipovolemia)Na Pancreatite Aguda tem prejuzo apenas na funo excrina pancretica!!! Alcoolismo Destilados e vinho 100g de etanol/dia por 5 anos Alterao estrutural do pncreas Espasmo do esfncter de OddiColelitase 80 a 90% eliminao dos clculos nas fezes 10 a 20% coledocolitase MicrolitaseETIOLOGIAIDIOPTICAM.Falcao-UFBAFATORES ETIOLGICOS PATOGENESE (?)Obstruo, drogas ou toxinas, dislipemia, hipercalcemia, outras.Inflamao doparnquimaHipo-perfuraoNecroseBactriasAbscessopancreticoPseudocistoExsudato ou fstulapancreticaLiberao de txicos noPeritnio ou sangueChoque, Ins. Respiratria, IRA, CIVD, outras.CLASSIFICACAOLEVE (edematosa) maioria (80-90%)10-20% mortalidadedurao: 3-7 diasaps a crise volta ao normalmnimas alteraes inflamatrias < 3 critrios de Ranson e APACHE < 8Severa (necrosante)10-20% dos casos30% de mortalidadedurao: 3-6 semanasNecrose da gordura Peripancreaticacritrios de Ranson 3Escore APACHE II 8CLASSIFICAOQUADRO CLNICO Formas leves: Dor epi-mesogstrica Nuseas e vmitos Formas graves: Dor abdominal pancretica ( em barra) Nuseas e vmitos( levando alcalose metablica) SIRS: febre, taquicardia, taquipnia Disfuno de rgos: SARA, IRA pr-renal, IC, leo paraltico Sintomas e sinais de sangramento RetroPeritoneal: Sinal de Cullen, Grey-Turner--mau prognosticoSinal de Fox Ascite IcterciaIrritao peritonealDistenso Abdominal ou Parada na eliminao de gases e fezes (leo paraltico).Dor insidiosa, de carter progressivo durante 1 2h. Exacerbada pelo decbito dorsal e aliviada pelo sentar-se.M.Falcao-UFBASINAL DE CULLENSINAL DE GREY-TURNERDiagnstico:ANAMNESE + EXAME FISICOLABORATORIAL (inespecfico)IMAGEMDiagnstico laboratorial Elevao de amilase, lipase (+ especifica) Hiperglicemia Leucocitose, Ht elevado Aumento de transaminases, FA, bilirrubinas(TGP> 150 alta especificidade para Pancreatite Biliar) HipertrigliceridemiaAzotemia renal (U,Cr)Amilase e Lipase - podem estar normais se a etilogia for: Alcool ou Hipertrigliceridemia- Grandes aumentos nao indicam gravidadePelo menos 2 dos seguintes:Sintomas compatveis com a doena;Amilase ou Lipase srica Aumentadas 3x ou +Imagem radiologica compatvel com o diagnosticoRaio-x de torax derrame pleural (esq) , Atelectasia (bases pulmonares)Raio-x Abdominal Sinal do Coln amputado ; Ala sentinela; dilatao das alas;USG Baixa sensibilidade; Deve ser solicitada em todos os casos para Avaliao de colelitase e de colees ;TC helicoidal com contraste:- Padro-ouro- Indicada: em duvida diagnostica e em casos graves;- Revela: edema mnimo, edema de maior volume, colees lquidas, hemorragias, necrose, etc. - Avalia com eficcia as complicaes da pancreatite, como abscesso ou pseudocistoRNM Colangiorressonancia melhor analise de lquido, pseudocistos e abcessos.Diagnstico Radiolgico:M.Falcao-UFBAM.Falco - UFBA,2011.M.Falco - UFBA,2011.TCAumento focal ou difuso da glndula Borramento da gordura peripancretica / PerirrenalEspessamento da capsula de Gerota / parede gstrica Reduo da atenuao do parnquima Contraste venoso padroColees de aspectos variados Hemorragia Espessamento dos planos fasciaisM.Falcao-UFBADIAGNSTICO DIFERENCIALDoena pptica , ulcera perfuradaColelitiase, coledocolitase, colecistite agudaIsquemia mesentricaObstruo intestinal agudaIAM inferior; disseco de aorta abdominalGravidez ectpicaAVALIAO PROGNSTICAFundamental nas primeiras 48h do inicio do quadro;Guiar conduta terapeutica e prever tempo de internacao;CRITRIOSTEMPOParametrosvaloresRanson48H11 parmetros:5 Critrios na admisso; 6 critrios nas 48h iniciais;>ou = 3 mau prognosticoBaltazar---- TCA/B/C/D/ED e E mortalidade elevada (>15%)APACHE II24H14 parametros:12 variaveis fisiologicas;> 8 mau prognosticoGlasgow48H8 criterios> Ou = 3 mau prognostico Critrios de RansonImportante Lembrar Totalmente da Grande Lista Para Evitar Sequestro de Homens na UrCa.PANCREATITE AGUDAPANCREATITE AGUDA BILIARPrognstico - Critrios de Ranson 3 MAU PROGNOSTICOFatores de riscoLetalidade0-2698%M.Falcao-UFBACritrios de BalthazarIndice 0-3 3% mortalidade4-6 6% mortalidade 6 : Mau prognostico7-10 17% mortalidadeAPACHE IIUtilizado para todo paciente gravemente enfermo. Nao exclusivo p/ paciente com pancreatite.Score > 8 indica mau prognostico;14 parametros: 12 variaveis fisiologicas;Permite avaliacao adequada em 24h de admissao.Calculo estremamente complicado, feito em um programa de computador especifico.APACHE IIGlasgowUtilizado durante as 48h iniciais Se, 3 mau prognosticoParametrosValoresIdade> 55 anosLeucocitos> 15.000Glicemia> 180Albumina< 3,2Calcio< 8PO2< 60Ureia> 90LDH> 600OBS:Obesidade e PCR (>150) : Quando > Pior o prognostico;Niveis Elevados de IL-6Tratamento Clnico Reverso do quadro Controle de disfuno orgnica e da SIRS Tratamento da causa aps resoluo do quadroOBS: retorna com a dieta quando houver diminuicao da dor e fome (geralmente apos 48-72h) - Pancreatite aguda leve- Jejum Hidratao Analgesia Suporte nutricional Bloqueador de bomba de H+TRATAMENTOTratamento Clnico - Pancreatite Aguda GraveReduo da rea de necrosePreveno e tratamento da infecoControle da insuficincia orgnica e SIRSTratamento Clnico - Pancreatite Aguda GraveUTI + Dieta Zero + Reposio volmica + Controle hidroeletroltico + Analgesia+ Suporte nutricional Antibioticoterapia: IMIPENEM por 7 dias quando ha mais de 30% de necroseouMetronidazol + quinolonaNecrosectomia quando indicadaSomente depois de um tratamento inicial adequado (espera 7-14 dias p/ melhorar inflamacao e facilitar a cirurgia)Papilotomia endoscpica (PAB grave)Caso ocorra Pentade de Reynold associada Papilotomia via EDA imediatamenteColedocolitiase: Papilotomia via EDA em 35-72h -- CPRESe colelitiase associada, realizar colecistectomia na mesma internacao.INDICAES PARA NECROSECTOMIA:- CONSENSUAIS:Infeco da necrose pancretica (PAF, Bolhas TC)Catstrofes abdominaisComplicaes como hemorragia digestiva sem causa aparente;CONTROVRSIAS: Necrose pancretica estril Momento de interveno cirrgica: precoce ou tardio (mais de 14 dias)COMPLICAES Colees lquidas agudas (Necrose estril ou infectada)- < 4 sem.- sinal de bolha de sabo- pode-se aspirar e mandar para bacteriologia Pseudocisto- coleo liquida apos 4 sem.- pode cursar com compresso de estruturas, rotura, hemorragia e infeco.- deve-se drenar Abscesso pancretico- quando o pseudocisto sofre infeco- complicao infecciosa tardia- clinica: febre, calafrios, amilase e lipase aumentadas, leo metablico, distenso abdominal, etc.- conduta: drenagem externa imediata + antibioticoterapia Hemorragia (lcera de estresse, necrose vascular, TVP) Obstruo intestinal Obstruo do coldoco Fstula pancretica internaAlgoritmoNa maioria das vezes ocorre por Calcificao do orgo, decorrente do abuso de Alcool!PANCREATITE CRNICAETIOLOGIA:AlcoolIdiopaticaFibrose cistica (geralmente criancas)Pancreatite nutricionalPancreatite hereditariaManifestaes clnicaTrade: Esteatorria (por falncia do pncreas excrino) + DM (por falncia do pncreas endcrino) + Calcificao pancretica (encontrada na USG);Conduto, geralmente apenas: Esteatorria + calcificaes associado :Dor abdominal , emagrecimento, ictericia, artrite;Sinal de Al-Igne: eritema ocasionado por compressas quentes na regio do dorso do paciente, que a faz para alivio da dor. Laboratorio:Amilase e lipase: podem elevar-se, mas esto frequentemente normais BTF,FA,TGOTeste de secretina: pode ser utilizado, mas nao obrigatrio.Diagnstico:Imagem:Radiolgico: calcificacoes TC com contraste: padrao ouroUSG Endoscopica: pode ser usada, mas melhor para Ca de pancreasCPRE: nao substitui a TC, mas Fundamental para saber o tipo de cirurgia que sera realizadaPARAR COM A INGESTA DE ALCOOLDieta pobre em gorduraAnalgesiaTratamento da m-absoro: reposio de enzimas pancreticas, vitaminas lipossolveis, complexo B IBP ou Inibidor de H2Tratamento DM: insulina em dose menor devido falncia pancreticaTRATAMENTO CLNICO: Apenas para DOR CLINICAMENTE INTRATVELCPRE localizar calcificao, dilatao do ducto e calibre;-Se ducto dilatado: acumulo de secreo local;-Se ducto normal: muita calcificao;Se localizao for:-- Cauda e corpo a secreo na vai p/ o grande ducto (se acumula nos pequenos);-- Cabea a secreo chega ao grande ducto, mas no atinge o duodeno;TRATAMENTO CIRURGICO:- Doena de Grande Ducto: Ectasia do ducto pancretico Principal por estenose cicatricial ou calculo intraductal; - Doena de Pequenos ductos: h apenas discreta irregularidade do Ducto Principal e dos ductos colaterais.Forma + PrevalenteMtodos cirrgicos1- Cirurgia2- Descompressao endoscpica (stents)- util na doenca de grandes ductos, mas ineficaz quando h comprometimento ductal difuso.CIRURGIA:PANCREATO JEJUNOSTOMIA LATERO-LATERAL EM Y DE ROUX : quando ducto pancreatico principal esta muito dilatado.WHIPPLE modificada: utilizada quando a calcificacao est na cabeca do pancreas; retira-se a cabeca do pancreas, duodeno, vesicula e coledoco.PANCREATECTOMIA SUBTOTAL DISTAL: utilizada quando a calcificacao esta em corpo e cauda. - Para pacientes com degenerao maligna inopervel: Bloqueio do Plexo Nervoso Celaco.Ef. Col.: Hipotenso Postural e Hemiparesia;Eficcia de apenas 50%. Geralmente precisa de varias sesses.ComplicaesPseudocisto:Durao > 4 sem.geralmente assintomticos (descobertos na USG ou palpao)Pseudocistos assintomticos podem ser acompanhados com TC em intervalos de 3-6 meses.Naqueles de Cauda do pncreas: opta-se po Pancreatectomia distal.pode cursar com dor persistente ou refrataria, sind. Colestatica, vmitos, plenitude gstrica, hemorragia, abscesso, etc.conduta inicial: se no houver complicao, deve-se esperar completar 6 sem. De evolucao; Mas, se houver expansao do pseudocisto (>6cm) e presena de sintomas e ou complicaes:Se houver comunicao com o ducto pancretico principal: drenagem por cistogastrostomia ou cistoenterostomia;Se nao houver: aspirao percutnea ou drenagem endoscpica;Ascite Pancretica:- presena de fistula de um ducto pancretico para a cavidade peritoneal e ate mesmo pleural;- diagnostico: dosagem de amilase no liquido ascitico e/ou pleural- conduta: paracentese ou toracocentese. Em casos refratrios, Stent ou resseco cirrgica na poro pancretica acometida.Obstruo do Coldoco:- diagnostico feito por CPRE ou colangiorressonancia.Pseudoaneurisma:raraTrombose da Veia Esplnica (varizes de fundo gstrico):- causa de hipertenso porta segmentar.- presena de varizes sendo formadas em fundo gstrico (V. gstricas curtas drenam p/ V. esplnicas), desacompanhada de varizes esofagianas.- tratamento: esplenectomia.Fistulas Pancreticas Externas:- mais relacionadas pancreatectomias em geral. As de alto debito drenagem > 200ml/dia- conduta: dieta zero + nutrio parenteral total + octreotide (anlogo da somastotatina que inibe a secreo pancretica).Outras: obstruo duodenal; deficincia de vit. B12; aumento da incidncia de Giardase e adenocarcinoma de pncreas; dismotilidade gastroduodenal (gastroparesia);M.Falcao-UFBAM.Falcao-UFBAM.Falcao-UFBAM.Falcao-UFBAM.Falcao-UFBAM.Falcao-UFBAM.Falcao-UFBAM.Falcao-UFBAM.Falcao-UFBAM.Falcao-UFBAM.Falcao-UFBAM.Falcao-UFBA