Livro vademecum simplificado - influenza - ms

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    06-Jun-2015

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  • 1. MINISTRIO DA SADE VA D E M E C U M simplificadosem banalizar nemsuperestimar INFLUENZA:aprender e cuidar

2. apresentao O enfrentamento da primeira onda da pandemia pelo vrus Influenza Pandmico (H1N1)2009 determinou esforo extraordinrio de todo o sistema de sade pblica para que o conhecimento dessa questo e de seus riscos e complicaes fossem minimizados, o que pode ser sintetizado na expresso APRENDER E CUIDAR. O discernimento adequado sobre como se comportar diante de agente de grande infectividade, como o vrus Influenza, favorecido em sua propagao pelas condies ambientais e socioculturais, representa o principal objetivo para esse enfrentamento, SEM BANALIZAR NEM SUPERESTIMAR. Todas as instituies pblicas e privadas, de acordo com os preceitos do Sistema nico de Sade, devem estar preparadas para atender os pacientes sob suspeita dessa infeco. O material contido nestes textos e vdeos sumariza o conhecimento disponvel no momento com o intuito de ajudar a discernir as dvidas existentes, para que se possa enfrentar a provvel segunda onda pelo vrus Influenza Pandmico (H1N1)2009. Este material que voc recebe composto por um DVD e um conjunto que inclui, em verso impressa, o Vademecum Influenza e um flder de autoavaliao, com perguntas e respostas bsicas e alguns exemplos de Mitos e Verdades. O DVD contm os textos referidos, alm do Vademecum Influenza Ampliado e um conjunto de questes comentadas Perguntas Frequentes. O DVD disponibiliza, ainda, outros textos, referncias bibliogrficas, figuras, vdeos, documentos oficiais e casos clnicos. Completando esse conjunto, o Ministrio da Sade torna pblica uma avaliao formativa on-line, de 20 questes, extrada de um banco de 150 perguntas. O profissional de sade e o acadmico podem responder as questes, testando seu conhecimento, e ter acesso ao gabarito comentado e ao certificado, em caso de acerto de 70% ou mais das questes. Essa avaliao est acessvel em: www.ufmg.br/influenza2009. O intuito atualizar o conhecimento de todos, com base em evidncias cientficas sobre a pandemia de Influenza. Espera-se que ele seja til para os profissionais de sade e para a populao em geral, como leitura complementar coletiva ou individual, e que ajude decisivamente no enfrentamento da pandemia, de forma esclarecedora, simples, objetiva, prtica, solidria, eficiente e resolutiva. Pandemia pelo vrus Influenza Pandmico (H1N1) 2009 Sinonmia: Gripe Suna, Gripe Porcina, Gripe Mexicana, Gripe Norte-americana, Nova Gripe, Influenza A subtipo H1N1, Influenza A (H1N1) 2009, Influenza Pandmica A (H1N1)2009. Ficha tcnicaVademecum: vai comigo, coisa que se trazordinariamente consigo; obra de pequenoformato e que se traz consigo, para consultaramide e que contm os principais elementosde uma cincia, de uma arte. 3. sumrio1.INTRODUO.......................................047.GRUPOSOU FATORES DERISCO. ORIENTAES ESPECIAIS ..................................132 . E P I D E M I O LO G I A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 5Gestantes, purperas e nutrizesEmergncia e reemergncia de uma infecoCrianasImportncia do vrus Influenza HumanoPopulaes indgenasVrus Influenza SunoIdosos (pessoas com, pelo menos, 60 anos deVrus Influenza Avirio idade)Evoluo de uma epidemiaNeoplasiasSituao da epidemia pelo vrus Influenza Pandmico Cardiovasculopatias(H1N1)2009Obesidade grau IIIVigilncia epidemiolgicaTrabalhadores da sade3.PATOGNESE........................................06 8.PREVENO. MEDIDAS DE PRECAUO E4.CLNICA................................................06CONTROLE ........................................................14Sndrome Gripal Medidas preventivas geraisIdentificao de caso suspeito, confirmado, Medidas preventivas para os viajantesdescartado, contacto prximo de caso suspeito Equipamentos de proteo individualde infeco pelo vrus Influenza Pandmico(H1N1)2009 Mscara cirrgicaSurto de SGMscara de proteo respiratria (respirador particulado)Complicaes associadas com a infeco pelo vrusInfluenzaLuvasSndrome Respiratria Aguda GraveProtetor ocular ou protetor de faceCritrios diagnsticos da leso pulmonar aguda Gorro descartvel(LPA) / sndrome respiratria aguda grave (SRAG) Capote / aventalem crianas Higienizao das mosComplicaes da SRAG Com gua e saboneteDiagnstico diferencialCom preparao alcolicaDiagnstico laboratorialAtendimentode ateno primriae prontoDiagnstico de gravidadeatendimentoMedidas a serem implementadas no transporte de5.TRATAMENTO........................................09pacientesAteno primria sade e pronto atendimentoIsolamento no ambiente hospitalarAntivirais Isolamento em quarto privativo dos casosOseltamivirde SRAGZanamivirIsolamento por coortePeramivir Outras orientaesEventos adversos da teraputica antiviral Medidas gerais de preveno e controle da SRAGAteno hospitalarCuidados no domiclioTerapia intensiva Cuidados em crechesSuporte ventilatrioCuidados com gestantes, parturientes e neonatosSuporte hemodinmicoProcessamento de produtos para a sade, roupas,Outras intervenes limpeza e desinfeco de superfcies e tratamento deIsolamentoresduosResistncia viral9.VACINAO ...................................................16Antibioticoterapia 10.ORGANIZAO DE SERVIO .......................16Alta da terapia intensivaAteno de ateno primria e pronto atendimento6.QUIMIOPROFILAXIA ........................................13 Ateno hospitalarIndicao 11.VIGILNCIA SANITRIA (ANVISA) .....................17Estratgia 12.CONSIDERAES FINAIS .............................17 13. ANEXO: ALGORITMOS .................................18 4. Introduo Gripe, resfriado comum, coriza, sndrome gripal, rinite e rinite alrgica so termos usados, frequentemente, como sinnimos. Entretanto, apresentam grande diversidade mdica.1Resfriado, Coriza Aguda ou Sndrome Gripal (SG) denominam Epidemia: Elevao do nmero de casos de uma doenaa doena humana mais comum, resultado da infeco das ou agravo, em um determinado lugar e perodo de tempo,vias areas superiores por algum vrus. Tem evoluo agudacaracterizando, de forma clara, um excesso em relao e autolimitada sendo, em geral, afebril e caracterizada pelofrequencia esperada.predomnio de rinorreia, obstruo nasal e, algumas vezes, pordor e prurido orofarngeo e / ou tosse. determinada pelos vrus Surto: Tipo de epidemia em que os casos se restringem a umaRino (50%), Corona (10-15%) e outros (Adeno, Influenza, ECHO, rea geogrfica pequena e bem delimitada ou a uma populaoCoxsackie, Parainfluenza, Respiratrio Sincicial).institucionalizada (creches, quartis, escolas).Gripe a infeco das vias areas pelo vrus Influenza humano, Pandemia: Epidemia de uma doena que afeta pessoas emem geral, com evoluo clnica aguda e febril, em surtos anuais,pases e continentes.preferencialmente no inverno vrus sazonal , de grandecontagiosidade e gravidade varivel. Acomete ao mesmo tempo prevalncia desse vrus, por faixa etria, foi de 60% (20 a 39vrios membros da famlia, sendo confundida, em geral, com oanos), 30% (0 a 19 anos) e 10% (mais de 60 anos).resfriado comum, rinite e rinite alrgica. capaz de favorecer aA transmisso do vrus Influenza Pandmico (H1N1)2009 cadainfeco humana por outros microrganismos, alm de diversasvez mais inter-humana e ocorre desde 24 horas antes at 07 diascomplicaes.(adultos) a 14 dias (crianas) aps o incio da sintomatologiaRiniteque desencadeia, ou desde 24 horas antes do incio at24 horas aps cessar a febre. O vrus pode continuar a serDesigna as alteraes nasais em que predominam prurido, eliminado com potencial de infectividade por meses em pessoasgotejamento de secreo e obstruo nasal. Decorre da irritao imunossuprimidas. A quantidade de vrus eliminado, em geral,e inflamao da mucosa nasal e do aumento das suas secrees. correlaciona-se com a intensidade da temperatura corprea.Pode ser alrgica (sazonal, perene, ocupacional); infecciosa (aguda O modo de transmisso pode ser direto mais comum de viral, bacteriana ou crnica; especfica (bacteriana, fngica)pessoa a pessoa, por inalao de gotculas de aerossol (maiorou inespecfica; associada imunodeficincia; no alrgica que 5 micras de dimetro), eliminadas pelo indivduo infectado(idioptica, eosinoflica) e outras formas (hormonal: gravidez, ao tossir, espirrar e falar, e indireto, pelo contato especialmentehipotireoidismo; frmaco-induzida: cido acetilsaliclico, anti-pelas mos com as secrees infectadas. O perodo dehipertensivos; alimentar: gustativa, mediada pela imunoglobulinaincubao vai de 24 a 72 horas. As regies consideradas deE, induzida por conservantes; atrfica; mecnica: hipertrofia dos risco para a introduo do vrus so, em geral, as de temperaturaossos turbinados, desvio de septo nasal, corpo estranho, pliposmais baixa.nasais).Rinite alrgica a manifestao paroxstica de espirros, prurido O vrus Influenza associa-se, j h 400 anos, com a capacidadeocular, nasal e do palato, rinorreia e obstruo nasal e, comfrequncia, gotejamento de secrees para a nasofaringe,de provocar EPIDEMIAS RECORRENTES de doena respiratriafebril, a cada um a trs anos. Desde o sculo 16 foram4tosse, irritabilidade e fadiga que surge quando se exposto identificadas trs pandemias provocadas pelo vrus Influenza porinalao de antgenos transportados pelo ar, ocorrendo comsculo, com intervalos de 10 a 50 anos entre elas. O sculo 20mais frequncia na primavera. foi marcado pelas epidemias conhecidas como: Gripe Espanholaou Pneumnica (1918-1919); Gripe de Nova Jrsei (1976) eEpidemia e pandemia por Influenza Gripe Russa (1977-1978).Novo vrus Influenza foi identificado em 2009 com base naobservao de que a SG, em algumas localidades da regioO enfrentamento da pandemia pelo vrus Influenza Pandmicocentral do Mxico, no evoluiu, como era de se esperar, para(H1N1)2009 caracterizou-se, at agora, por duas fasesa diminuio de sua prevalncia para os meses de maro aepidemiolgicas e operacionais distintas:maio. Associou-se a dados alarmantes de mortes devidas a Nos dois primeiros meses: pelas medidas de contenomanifestaes clnicas de insuficincia respiratria, rabdomilise identificao precoce da infeco, tratamento,(ruptura das clulas musculares) e insuficincia renal aguda. A isolamento de casos, seguimento de contatos prximos.anlise de espcimes clnicos coletados de pacientes revelou, emmeados de abril, seu agente etiolgico, nomeado atualmente Nos meses seguintes: predominaram as medidas devrus Influenza Pandmico (H1N1)2009.mitigao monitoramento da situao epidemiolgica e priorizao da assistncia aos casos graves ou comEm abril de 2009, a Organizao Mundial de Sade (OMS) potencial para complicao.declarou Emergncia de Sade Pblica de ImportnciaInternacional (ESPII) e o Ministrio da Sade (MS) acionou oEsta atitude baseou-se no fato de que a maioria dos casos deCentro de Informaes e Respostas Estratgicas (CIEVS) e instituiuSG, observados at agora no Brasil, foram clinicamente leves.o Gabinete Permanente de Emergncias em Sade Pblica As orientaes para o enfrentamento esto contidas no Plano(GAPE). Brasileiro de Preparao para a Pandemia de Influenza (PBPPI) eno Protocolo de Manejo Clnico e Vigilncia Epidemiolgica daA evoluo da pandemia pelo vrus caracterizou-se, no Brasil eInfluenza Verso III, e se baseiam, principalmente, no tratamentono mundo, por predominncia de casos clinicamente leves e deda forma sazonal, dos casos graves e dos surtos em comunidadesbaixa letalidade, apesar de os dados iniciais serem alarmantesfechadas e do monitoramento da SRAG.quanto ao risco de sua capacidade letal. At a 40. semanaepidemiolgica de 2009, haviam sido registrados 18 973 casosAs lies at agora obtidas com esta pandemia assinalam,de SG, sendo 17 219 (91%) pelo vrus Influenza PandmicoSEM BANALIZAR NEM SUPERESTIMAR, a necessidade de(H1N1)2009 e 1 754 (9%), pelo sazonal. O nmero de casosmanuteno de redobrada ateno de todos os profissionais edescritos, na 47. semana epidemiolgica, atingiu mais de rgos responsveis pela ateno integral sade. APRENDER420 000 pessoas com 8 768 bitos, em 207 pases, tendo oE CUIDAR conduz abordagem adequada da possvel segundaBrasil registrado 30 055 casos de sndrome respiratria aguda onda epidemiolgica, de forma resolutiva, com a acolhida dagrave (SRAG), 93% relacionados ao vrus Influenza Pandmico populao brasileira, e capaz de minimizar as repercusses de(H1N1)2009, com mortalidade de 0,85/100.000 habitantes. A suas complicaes e mortes. 5. Epidemiologia 2A vigilncia epidemiolgica fundamental para entender aEpidemiamovimentao viral e as suas repercusses patolgicas. Para isso,A emergncia de uma doena infecciosa nova antes no essencial o cuidado de Notificao e Investigao de casosdetectada, com significativo impacto antropolgico, tico,de SRAG com internao hospitalar ou bito, que deve ser feitabiolgico e mdico decorre da gravidade e associao comindividualmente no Sistema de Agravos de Notificao (Sinan)sequela e morte, ou pela importncia de sua repercusso socialon-line Ficha de Investigao Individual. Os surtos de SG em prevalncia, degradao ambiental , como a sndrome de ambientes fechados devem ser notificados de forma agregadaimunodeficincia adquirida, a febre hemorrgica e a infecono mdulo de surto no SinanNET, assinalando-se no campopelo vrus Influenza Pandmico (H1N1)2009. Relaciona-se com Cdigo do Agravo/Doena o CID J06. A coleta de amostrasa presena de uma ou mais das seguintes condies:de espcimes clnicos humanos (trs amostras) para diagnsticos deve ser realizada para a SRAG com internao hospitalar e mudana ecolgica propiciada pelo tipo de em casos de surtos em ambientes restritos.desenvolvimento econmico e pelo uso da terra; evoluo demogrfica e comportamento humano; Para acesso ao formulrio de notificao: comrcio e movimentos migratrios humanos; h t t p : / / f o r m s u s . d a t a s u s . g o v. b r / s i t e / f o r m u l a r i o . p h p ? i d _ aplicacao=2821 processos de desenvolvimento da indstria e datecnologia; adaptaoe mudanagentica dos agentesO vrus Influenza apresenta trs tipos: A, B e C. As suas principaisinfecciosos;caractersticas so as seguintes: colapso e insuficincia de medidas de controle de Transmissibilidade elevada, principalmente o tipo A.sade pblica. Gravidade maior entre idosos, crianas, gestantes;portadores de comorbidades (pneumopatias,cardiovasculopatias, imunossupresso, diabetes mellitus,A evoluo de uma epidemia ocorre em fases reconhecidas obesidade grau III, nefropatia, outras).como as seguintes: Variao antignica rpida do tipo A, favorecendo Probabilidade incerta de pandemia: Fase 1 ausnciaaumento de susceptveis na populao.de doena no ser humano por vrus Influenza quecircula entre animais; Fase 2 doena no ser humano Comportamento zoontico entre aves selvagens eprovocada por vrus Influenza que circula em animaisdomsticas, sunos, focas e equinos que se constituem emselvagens ou domsticos, o que o torna capaz de reservatrios dos vrus.provocar pandemia.5As epidemias e pandemias esto associadas, em geral, ao tipo A. Probabilidade de mdia para alta de pandemia: FaseEsses vrus podem ser subdivididos em subtipos, de acordo com3 doena espordica ou em pequenos surtos, semas protenas de seu envelope chamadas de H (hemaglutinina)evidncia de transmisso inter-humana suficiente para e de N (neuraminidase). As principais caractersticas dos trsmanter esses surtos; com risco potencial de provocardiferentes tipos antignicos so:pandemia; Fase 4 pequeno(s) foco(s) de transmisso Tipo A: o mais prevalente; tem como reservatriosinter-humana, de localizao limitada, com risconaturais o ser humano e vrias espcies animais,potencial de provocar pandemia. especialmente aves selvagens, sunos, patos, galinhas, Alta probabilidade de pandemia: Fase 5 maiorperus, cavalos, baleias e focas. As aves selvagens,expanso inter-humana, restrita a dois ou mais pases usualmente, no adoecem, ao contrrio das domsticas.de uma regio do planeta, com risco de provocar Infecta o ser humano durante todo o ano, com novospandemia. sorotipos, causando epidemias a cada trinio. Os sunosinfectados com o vrus Influenza podem manifestar Pandemia em evoluo: Fase 6 transmisso inter- alteraes clnicas semelhantes s humanas, como tosse,humana sustentada e atingindo mais de duas regiesfebre e coriza. transmitido, raramente, de outros animaisplanetrias.para o ser humano. Os subtipos de importncia humana Perodo ps-pico: nvel de transmisso inter-humana so constitudos por H1, H2, H3; e N1, N2; para asem diminuio em muitos pases que possuem registrosaves, por 16 H e nove N. As combinaes possveis dede vigilncia sanitria confivel abaixo dos valoresimportncia humana so: H1N1, H2N2, e H3N2. Odetectados no momento de pico mximo. subtipo H1N1 representa a etiologia mais comum dagripe no ser humano. recente o encontro de infeco Nova onda possvel: em que o nvel de transmisso humana pelos subtipos H5, H7 e H9, que normalmenteinter-humana aumenta de novo, em muitos pases queafetam as aves; sem relato, a no ser em condiespossuem registros de vigilncia sanitria confivel.excepcionalmente raras, de transmisso interpessoal. Asprotenas de superfcie desse tipo esto sujeitas a pequenas Perodo ps-pandmico: em que a transmisso inter-e constantes mudanas antignicas (drift antignico), quehumana retorna aos nveis vistos para a infeco pelodeterminam diferenas entre os vrus da gripe entre pocasvrus Influenza Sazonal, em muitos pases que possuemdiferentes e permitem infectar novas populaes humanas,registros de vigilncia sanitria confivel.com pouca ou nenhuma resistncia imunolgica. Essasvariaes associam-se com pequenas alteraes queocorrem entre um at poucos anos, ou grandes e capazesAs condies que propiciaram a emergncia da infeco pelode infectar grandes grupos populacionais (pandemias). Asvrus Influenza Pandmico (H1N1)2009 foram a evoluovariantes H1N1 selvagens so de baixa patogenicidade;natural e as mutaes de microrganismos e a presso seletiva eentretanto, foram responsveis por metade das gripes emo desenvolvimento de resistncia aos agentes teraputicos.2006. 6. Tipo B: provoca infeces anuais no ser humano,as cepas circulantes e as eventuais mudanas em seu padro de causando epidemias a cada quatro a seis anos. No afetaocorrncia; produzir o imunobiolgico para a vacina sazonal; e os animais nem possui subtipos. Portanto, no apresentaacompanhar as internaes e bitos por pneumonia e bronquite, mudanas antignicas.que constituem as suas principais complicaes. Tipo C: endmico, causa apenas casos espordicos,As principais caractersticas do vrus Influenza so as sem importncia epidemiolgica, j que se associa comseguintes: doena leve ou assintomtica. Transmissibilidade elevada, principalmente o tipo A.A infeco pelo vrus Influenza Pandmico (H1N1)2009 pareceassociada emergncia de uma variante oriunda, possivelmente, Gravidade maior entre idosos, crianas, gestantes;da reorganizao e mutao de material gentico que incluiuportadores de comorbidades (pneumopatias,os vrus Influenza humano, suno e avirio, que se encontraram,cardiovasculopatias, imunossupresso, diabetes mellitus,simultaneamente, em porcos, contra a qual no havia imunidadeobesidade grau III, nefropatia, outras).na populao humana. A consequncia foi o surgimento de Variao antignica rpida do tipo A, favorecendo oinfeco em grandes grupos populacionais e de pandemia.aumento de susceptveis na populao.O monitoramento da infeco por vrus Influenza, no Brasil, Comportamento zoontico entre aves selvagens efeito pelo Sistema de Vigilncia Epidemiolgica que acompanha adomsticas, sunos, focas e equinos, que se constituemevoluo da SG, desde o ano 2000, com o objetivo de identificarem reservatrios dos vrus. Patognese 3A capacidade do vrus Influenza Pandmico (H1N1)2009 de como o hospedeiro reage agresso viral e, em consequncia,causar doena decorre de sua habilidade em provocar ataquedetermina as manifestaes e variaes clnicas. A mortalidadecelular ou citotoxicidade direta, por exemplo, acarretando lesoassociada infeco pelo vrus Influenza Pandmico (H1N1)2009sobre o epitlio respiratrio e liberao de citocinas e mediadores apresenta intensidade similar da infeco pelo vrus Influenzainflamatrios secundrios infeco viral. Sazonal. Associa-se, entretanto, com doena grave em gruposespecficos como as gestantes, crianas com menos de doisA resposta individual do hospedeiro agresso de seus rgos e anos de idade, adultos jovens e em associao com algumastecidos, relacionada intensidade da sua resposta inflamatria e comorbidades.dos mecanismos de defesa citotxicos responsvel pela forma 6 Clnica 4A sndrome gripal assim caracterizada: Presena de febre (37,9 C a 39,6 C) e tosse (ou piora clnica emAumento da temperatura corprea, em geral, mais acentuado empacientes com pneumopatia crnica) de incio agudo .crianas do que em adultos. Evoluo aguda com acometimento das vias areas, e curva trmica, Rouquido e a linfadenopatia cervical so mais comuns em crianas.usualmente, declinando aps dois a trs dias, e normalizando-se no sextodia de evoluo. Evoluo usual para a sua resoluo completa em sete dias. Perodo de incubao entre um a quatro dias. Desenvolvimento de alguma complicao quando temperaturacorprea aumenta por mais de trs a cinco dias, sendo a mais comum Transmisso em adultos, usualmente, desde o incio das manifestaesa pneumonite primria pelo vrus Influenza, ou secundria infecoclnicas at sete dias aps; sendo nas crianas, entre sete at 14 dias; e, bacteriana (condensao pneumnica). Pode associar-se tambm comnos imunossuprimidos, por mais tempo. miosite, aumento da desidrogenase ltica, da creatinina quinase srica(62%); linfocitopenia (61%); exacerbao de DPOC; sndrome de Reye e, Durao clnica mxima de sete dias.raramente, miocardite, pericardite, mielite transversa e encefalite. Desenvolvimento sbito de calafrios, mal-estar, cefaleia, mialgia, dor Fadiga que pode persistir por vrias semanas em idosos.de garganta, artralgias, prostrao, rinorreia, e tosse seca. Manuteno de tosse, lassido e mal-estar por uma a duas, ou at por Potencial associao com diarreia, vmitos, fadiga, rouquido,mais de seis semanas.vermelhido da conjuntiva palpebral, tosse e fraqueza persistentes. Ineficincia de antibioticoterapia na maioria dos pacientes; entretanto, Queixas respiratrias mais evidentes com a sua progresso, mantidas,a instalao de pneumonia bacteriana secundria requer a suaem geral, por trs a quatro dias aps o desaparecimento da febre.administrao. 7. As pessoas com essas manifestaes clnicas, ou que tiveramcontato com outras com essa sintomatologia, devem ser O surto de SG pelo vrus Influenza definido por:afastadas temporariamente de suas atividades de rotina(trabalho, escola), de acordo com o perodo de transmissoOcorrncia de, pelo menos, trs casos de SG em ambienteda doena. Devem ser ainda orientadas a ficarem atentas fechado / restrito, com intervalo de at cinco dias entre as sua evoluo clnica e a retornarem ao servio de sade datas de incio de queixas; confirmado pela positividadediante de piora ou persistncia da sintomatologia nas 24 aem, pelo menos, uma das trs amostras coletadas para48 horas seguintes. Devem ser assim classificadas:investigao do vrus Influenza.Caso suspeitoCaracterizado pela presena de aumento sbito daAs principais complicaes associadas com a infecotemperatura axilar > 37,5C, mais tosse ou dor de gargantapelo vrus Influenza Pandmico (H1N1)2009 so listadas nae, pelo menos, com uma das seguintes queixas: cefaleia,tabela ao lado.mialgia, artralgia, dispneia; ou a pessoa que, at 10 diasaps interromper o contato direto ou indireto, cuidou deA SG pode evoluir potencialmente em pessoa de qualqueralguma pessoa considerada caso suspeito, conviveu com idade para insuficincia respiratria por distrbioela, ou tocou em secreo respiratria ou fluido corporal de ventilao-perfuso, caracterizando a Sndromedessa pessoa. Respiratria Aguda Grave (SRAG).Caso confirmadoSRAG a pessoa que teve a infeco pelo vrus Influenza Doena respiratria aguda com temperatura corprea maior(H1N1)2009, confirmada pela reao em cadeia de que 38 C, tosse e dispneia, acompanhada ou no de dor depolimerase (PCR) em tempo real pelo laboratrio degarganta ou manifestaes gastrointestinais.referncia.Caso descartado Complicao Incidncia o caso suspeito sem confirmao laboratorial da presenado vrus A H1N1 2009 em amostra clnica, ou diagnosticadoBronquiteComum, especialmente em idosos,como Influenza sazonal ou outra doena; ou, ainda, o contato agudadiante de comorbidade.assintomtico prximo a caso laboratorialmente descartado Pneumonia2%-38%, com incio at 48 horas apsde quem a coleta de amostra impossvel ou invivel. viral agudaincio da febre. PneumoniaComum, inicia-se em quatro a cinco bacteriana dias aps incio da gripe.Caso contato prximo de caso suspeito ou confirmadoAlteraes Comum, inespecficas (ritmo, T, desvio a pessoa que esteve em local endmico ou cuidou de casoconfirmado ou caso suspeito, conviveu com ele, encostou-se ECGST), sem associao com manifestaescardacas. 7 secreo respiratria ou a fluido corporal desses casos, noMiocardite Raraperodo de 24 horas antes a sete dias do incio das queixas(adultos). Para crianas, esse prazo se estende a 14 dias. PericarditeRara MiositeRara, em especial, no incio daconvalescncia.A abordagem da SG pode requerer uma nica consulta Mioglobinria/ Raramdica, porm o acompanhamento deve ser feito diante da IRAausncia de melhora. Os pacientes que compem o grupode risco requerem ateno para a possibilidade de evoluo Encefalite/Rara, na primeira semana da gripe.conturbada.encefalopatiaA necessidade de nova consulta mdica na ateno MieliteMuito raraprimria definida pelos seguintes sintomas:transversa Guillain-Barr Muito rara Otite mdiaComum, em especial, em crianas. Dispneia ao repouso ou aos mnimos esforos. Toxemia/ Rara Dor ou dificuldade ventilatrio-dependente.septicemia Aumento da tosse com hemoptoicos.Parotidite Muito rara Alterao no nvel de conscincia, sonolncia, ou confusomental. Febre e ausncia de melhora clnica ou sensao de pioraaps quatro a cinco dias do incio da sintomatologia. Sensao de melhora seguida de febre elevada e impressode piora. Ausncia de melhora aps dois dias de administrao deOseltamivir. 8. O alerta de agravamento da SRAG representado pelaOs pacientes com Influenza no complicada evoluem parapresena de, pelo menos, um dos seguintes critrios: o completo restabelecimento e, usualmente, no requerem internao hospitalar, com resolubilidade aps sete dias de seu incio, embora tosse, mal-estar e lassido possam persistir por Agravamento dos sinais e sintomas iniciais (febre, mialgia,semanas.tosse, dispneia) O diagnstico diferencial da SG inclui: Alterao do estado de conscincia, sonolncia, confusomental Nasofaringite, faringite no especificada, amigdalite no Desidratao especificada, laringite, traquete, laringotraquete, infeco das vias areas superiores de localizaes mltiplas e no Convulses especificadas. Taquipneia: crianas: at 2 meses: FR > 60 irpm; > 2 mesese < 12 meses: > 50 irpm; 1 a 4 anos > 40 irpm; > 4 anos, FRO diagnstico diferencial da SRAG inclui:> 30 irpm; adultos: FR > 25 irpm Infeces virticas (respiratrio sincicial, coxsackie, citomeglico), Batimento de asa de nariz; tiragem intercostal, cornagem,pneumonia bacteriana comunitria, pneumonia nosocomial,sinais de toxemiatuberculose, neoplasias pulmonares (primrias ou metastticas). Hipotenso arterial (PAD < 60 mmHg ou PAS < 90 mmHg);FC elevada (> 120bpm) O diagnstico laboratorial da infeco pelo vrus Influenza Temperatura axilar > 38 C persistente por 3 a 5 diasPandmico (H1N1)2009 est indicado em casos de SRAG com internao hospitalar e de surtos de SG em comunidades Leucocitose, leucopenia ou neutrofilia fechadas (Protocolo Ministrio da Sade). Deve ser feito com Oximetria de pulso (Sat. O2) < 94% base na indicao do mdico assistente e com a orientao da vigilncia epidemiolgica. As amostras de secrees das Radiografia de trax: infiltrado intersticial localizado ou difuso vias areas devem ser coletadas, preferencialmente, entre oou condensao terceiro e o stimo dias aps o incio das manifestaes clnicas Em criana: cianose; desidratao, vmitos, inapetncia, apresentadas pelo paciente. A tcnica de diagnstico preconizadaletargia; disfagia para lquidos, dificuldade de amamentar; por intermdio da reao em cadeia de polimerase em tempodificuldade da famlia em medicar e observar cuidadosamente. real. Os Laboratrios Centrais de Sade Pblica LACEN podero processar amostras clnicas de qualquer natureza Grupos ou fatores de risco: gestantes, nutrizes, purperas;para subsidiar o diagnstico diferencial, conforme as hiptesescrianas com menos de 2 anos de idade, pessoas com menos dediagnsticas definidas, desde que faam parte da lista de exames18 anos de idade em uso prolongado de cido acetilsaliclico,prprios dessa rede de laboratrios, adotando-se as medidas deadultos jovens, populaes indgenas aldeadas, presena de biossegurana preconizadas para cada situao.comorbidades: pneumopatias, cardiovasculopatias, nefropatias,hepatopatias, doenas hematolgicas, diabetes mellitus,O diagnstico de gravidade da infeco pelo vrus Influenzaobesidade grau III, disfuno cognitiva, leses da medulaPandmico (H1N1)2009 pode ser realizado pela associao deespinhal, epilepsia, doenas neuromusculares, neoplasia, dados clnico-laboratoriais por intermdio dos seguintes exames8quimioterapia e outras drogas imunossupressoras. complementares iniciais, de acordo com a disponibilidade nos servios de sade: Hemograma completo.O diagnstico de leso pulmonar aguda (LPA) e de SRAG em Uremia e creatinemia; AST e ALT (TGO e TGP)crianas associa-se com a observao do desenvolvimento desricas.quatro parmetros clnicos de alerta, a saber: Telerradiografia de trax PA e perfil (pode ser realizado Manifestaes clnicas agudas de dificuldade respiratria.na gravidez sem oferecer risco gestante). PaO2/FiO2 200 mmHg para SRAG e PaO2/FiO2 300 Oximetria de pulso (se < 92%, realizar pH e gsmmHg para LPA no responsivas oxigenioterapia.arterial). Infiltrado bilateral radiografia de trax. Eletrocardiograma. Ausncia de evidncia de hipertenso atrial esquerda.A gravidade de cada caso orientar a solicitao de outros exames a serem coletados de origens diversas.Ao estabelecer o diagnstico de SRAG, deve ser feita coleta de A definio da gravidade do acometimento pulmonar emamostras de material biolgico para exames complementares, adultos pode ser inferida com a ajuda da escala que relaciona,inclusive de secreo nasofarngea at o stimo dia do incio daspara idosos com mais de 65 anos (CURB 65): estado mentalmanifestaes clnicas, e proceder internao hospitalar.(C), uremia (U), frequncia ventilatria (R), presso arterial sistmica (B). Indica-se 1 ponto para cada um desses parmetrosA mortalidade e as complicaes da SRAG so semelhantesalterados. Considera-se que, para 0 e 1; 2 e 3; 4 e 5 pontos,s que ocorrem em pacientes com Influenza Sazonal, sendo o risco seja, respectivamente, baixo, aumentado e alto de morte.caracterizadas, especialmente, por:Esses parmetros tm os seguintes pontos de corte para serem valorizados nesta escala:Exacerbao de alguma comorbidade crnica de base; sinusite,otite, bronquiolite, asma; pneumonia, injria pulmonar aguda,insuficincia respiratria; miocardite, pericardite; miosite,ESCALA CURB 65rabdomilise; encefalite, convulses; resposta inflamatria C: contato: confuso mental (escala de teste mental, nosistmica; insuficincia renal; septicemia; disfuno multiorgnica; mximo, 8 ou nova desorientao em pessoa, local ou tempo);morte. U: uremia > 7 mmol/L; R: frequncia ventilatria de 30/min; B: presso arterial sistmica sistlica e diastlica de, no mximo 90 e 60 mmHg, respectivamente; I: idade mnima de 65 anos. 9. Miniexame do estado mental: pontuao 25 significa funo cognitiva intacta.PontosDomnio cognitivo mximosOrientao Em que ano, estao climtica, data (dia, ms), estamos? 5 Onde estamos (cidade, estado, hospital, andar)?5 Registro Nomeie 3 objetos: 1 segundo para dizer cada. Pea ao paciente que repita todos os 3 depois de voc mencion-los. D 13 ponto para cada resposta correta. Repita-os at que os 3 sejam apreendidos. Conte as tentativas e registre o nmero.Ateno e clculo Subtraia 7 de forma seriada de 100 em diante, interrompa aps 5 respostas, ou soletre PALAVRA em ordem inversa.5Recordao Pea ao paciente que repita os nomes dos 3 objetos mencionados antes. D 1 ponto para cada resposta correta. 3 Linguagem e praxia Mostre um lpis e um relgio e pea ao paciente que os nomeie. 2 Pea ao paciente que repita o seguinte: Sem se, e, ou mas. 1 Comando em 3 estgios: Pegue esta folha de papel com a sua mo direita, dobre-a ao meio e coloque-a no cho. 3 Leia e obedea ao seguinte: Feche os seus olhos. 1 Escreva uma frase. 1 Copie este modelo (Pentgonos entrelaados)1Os pacientes com infiltrado pulmonar na radiografia do trax A obteno de amostras post-mortem deve ser feita apenas ondedevem ser tratados como portadores de pneumonia grave, possvel o uso de tcnicas de coleta de amostras em casos deindependentemente da escala CURB 65. Os pacientes comSRAG sem diagnstico etiolgico prvio, em situaes especiais,pneumonia viral primria ou CURB 65 de 4 ou 5 devem serindicadas pela vigilncia epidemiolgica.tratados em Centro de Tratamento Intensivo.Tratamento59O atendimento do paciente com SG e SRAG pelo vrus Influenza frequentar locais com grande nmero de pessoas, contatar pes-Pandmico (H1N1)2009 requer que dados epidemiolgicos esoas susceptveis durante o perodo de transmisso da doenaclnicos sejam rapidamente coletados e registrados desta forma:e usar mscara cirrgica para impedir a transmisso viral para parentes e outros possveis contatos. Preenchimento de ficha de investigao dos casos deSRAG a ser digitada no SINAN, em at 24 horas. As crianas com menos de dois anos de idade, as gestantes e os pacientes com comorbidades constituem grupo especial de Registro das principais informaes adicionais decuidado. Requerem medidas de controle da SG e identificaomodo objetivo, no campo Observaes Adicionais.precoce de complicaes. A teraputica de pacientes com SG deve ser assim constituda:As fichas esto disponveis em: Cuidados gerais: que visam abordar a higiene pessoalhttp://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/novo/Documentos/e impedir a transmisso viral para evitar a contamina-SinanNet/fichas/Influenza.pdfo de outras pessoas. Devem ser realados os cuidados para eliminar os riscos de contaminao por intermdioO paciente com SG que procurar a Unidade Bsica de Sade de aerossis, da tosse e do espirro, e o contacto com asdeve ser acolhido no atendimento de demanda espontnea. Omos, utenslios e roupas contaminadas.paciente e os profissionais de sade envolvidos no atendimentodevem utilizar mscara cirrgica. A equipe de sade deve avaliar Repouso: relativo, em geral, durante os sete dias apsos casos suspeitos e confirmar ou afastar o diagnstico de SG. Oso incio da sua sintomatologia ou at 24 horas aps opacientes com diagnstico diferencial (resfriado comum, infeco paciente sentir-se assintomtico, sendo determinado, es-aguda de vias areas superiores, amigdalites ou outras sndromes pecialmente, pela astenia associada.infecciosas) devem seguir conduta prpria para cada patologia. Dieta: hipercalrica, normoproteica, para impedir aOs casos de SG devem ser avaliados quanto aos sinais de alerta desnutrio; com pelo menos 2 L alm da ingesto ha-e os fatores de risco e acompanhados diariamente.bitual de lquidos, para promover boa hidratao dasOs pacientes com sinais de alerta devem ser estabilizados he-vias areas.modinamicamente, quando necessrio, e simultnea e imediata- Vaporizao e nebulizao: pelo menos trs vezes aomente encaminhados para o hospital de referncia mais prximo, dia, para a hidratao das vias areas superiores (seiosonde dever ser iniciado o tratamento especfico.da face) e inferiores, respectivamente. A vaporizaoO paciente acompanhado em domiclio deve evitar sair de casa,pode ser feita sem equipamentos especficos, pela aspira- 10. o do vapor de gua provocado pela ebulio da guaAntiviraisde qualquer vasilha ou de chuveiro, com o cuidado paraevitar queimaduras. A nebulizao em domiclio pode A administrao de antiviral pode reduzir a durao, a gravidadetambm ser feita, porm nem sempre est disponvel. da infeco e o risco das complicaes associadas, inclusive amorte associada SRAG. O tratamento est recomendado diante Banhos de imerso quentes ou aplicao de bolsas de de casos: 1. Confirmados; 2. Suspeitos, de forma emprica, comgua quente localizadas: para aliviar a mialgia.evidncia de alteraes nas vias areas inferiores; de deteriora-o clnica; de grande risco de complicaes, como ocorre em Administrao de antitrmicos: para impedir o au- crianas com menos de dois anos de idade, adultos jovens; ges-mento da temperatura corprea acima de 39 C, ou de tantes e purperas at duas semanas aps o parto (incluindo asqualquer valor; para as pessoas com mais ou menos deque tiveram aborto ou perda fetal); pessoas com comorbidades,sete anos de idade; respectivamente. No usar cido como pneumopatias (incluindo asma); cardiovasculopatias (in-acetilsaliclico em pacientes com menos de 18 anos de cluindo hipertenso arterial sistmica); nefropatias; hepatopatias;idade.doenas hematolgicas (incluindo anemia falciforme); distr- Cuidado com a criana: a criana menor de umbios metablicos (incluindo diabetes mellitus, obesidade grauano requer vigilncia redobrada. A identificao de III); transtornos que podem comprometer a funo respiratria,temperatura > 38,5 C com a presena de tosse oua manipulao das secrees respiratrias ou aumentar o riscomanifestaes clnicas influenza-smile, sem caracters-de aspirao (disfuno cognitiva, leses medulares, epilepsiaticas de gravidade ou de complicaes, permite a suaou outras doenas neuromusculares); imunossupresso, inclu-manuteno sob cuidado domiciliar, sendo examinadasive medicamentosa ou pelo vrus da imunodeficincia humana;diariamente em sua casa ou no Posto de Sade at quepessoas com menos de 18 anos de idade medicadas h longoobtenha melhora. A presena de temperatura maior queperodo com cido acetilsaliclico. O tratamento no deve estar38,5 C, com tosse e manifestaes clnicas influenza-condicionado confirmao laboratorial da infeco pelo vrussmile, apresentam risco de complicaes quando sur-Influenza Pandmico (H1N1)2009. A maior frequncia de hos-gem: dificuldade ventilatria, dor de ouvido, vmitos por pitalizao e de atendimento de urgncia, e o de maior risco,mais de 24 horas, e sonolncia. Nesses casos, deve serocorre nas faixas etrias entre dois e quatro anos, e menos deadministrado antibitico (ver abaixo) e antiviral.dois anos de idade, respectivamente. O incio do tratamento deveser o mais precoce possvel; os seus benefcios, no entanto, ocor- Administrao de analgsicos: para controle da dorrem mesmo se iniciados 48 horas aps o estabelecimento dasquando necessrio.manifestaes clnicas. Avaliao precoce das complicaes clnicas: oO vrus Influenza Pandmico (H1N1)2009 suscetvel aos an-acompanhamento clnico fundamental para detectartivirais inibidores da Neuraminidase (Oseltamivir e Zanamivir)instabilidades decorrentes de insuficincia respiratria, e resistente ao Adamantano (Amantadina e Rimantadina). Essemetablica e hemodinmica, que requeiram abordagempadro de sensibilidade foi observado nos ltimos anos para ohospitalar. O tratamento domiciliar das crianas pode vrus Influenza Sazonal A (H3N2) e para o vrus B. A administ-ser feito na presena de tosse e aumento leve da tem- rao de antiviral durante a gravidez s deve ser feita se o seuperatura corprea, com antipirticos e hidratao. Nobenefcio justificar o risco potencial para o feto.usar cido acetilsaliclico.Drogas usadas no tratamento especfico do vrus Influenza Pandmico (H1N1)200910Droga Faixa Etria TratamentoQuimioprofilaxiaAdulto 75 mg, 12/12 h, 5 d 75 mg/d/10 d 15 kg 30 mg, 12/12 h, 5 d 30 mg/d/10 dCriana> 15-23 kg45 mg, 12/12 h, 5 d 45 mg/d/10 d> 1 ano> 23-40 kg60 mg, 12/12 h, 5 d 60 mg/d/10 d Oseltamivir* Tamiflu> 40 kg 75 mg, 12/12 h, 5 d 75 mg/d/10 d < 3 meses 12 mg, 12/12 h, 5 d Sob juzo clnicoCriana 3-5 meses 20 mg, 12/12 h, 5 d 20 mg, 24/24 h, 10 d< 1 ano 6-11 meses25 mg, 12/12 h, 5 d 25 mg, 24/24 h, 10 dAdulto 10 mg: 2 inalaes de 5 mg, 10 mg: 2 inalaes de 5 mg, 24/24 Zanamivir 12/12 h/ 5 dh/ 10 d Relenza10 mg: 2 inalaes de 5 mg,Criana 7 anos---------- 12/12 h/ 5 d fornecido dispensador de dose oral com 30, 45 e 60 mg sendo autorizado o uso devido ao seu potencial benefcio.com o Oseltamivir para a suspenso oral, em vez de graduaesem mililitros (mL) ou colheres (TSP). Avaliar com acurcia se as A dose de Oseltamivir em pacientes com insuficincia renal eUnidades de Medida, mL ou TSP so interconversveis.depurao de creatinina menor que 30 mL/min/1,73 m2 deve serreduzida pela metade (75 mg de 24/24 horas). Nos casos em A alternativa ao uso das doses fixas, como exposto para o que se pretende utilizar 150 mg de 12/12 horas, a dose deve sertratamento com o Oseltamivir para as crianas, consiste na ad-tambm reduzida pela metade (150 mg de 24/24 horas). Deveministrao de 3,5 mg/kg/dose, de 12/12 horas; ou de 3,0 mg/ser administrada dose extra (75 mg) aps cada sesso de di-kg/dose, de 12/12 horas, para as que tm mais ou menos de 9 lise. Para pacientes em dilise contnua, pode ser mantida a dosemeses de idade, respectivamente.normal ou reduzi-la para a metade da dose usual. Pacientes com A alternativa ao uso das doses fixas, como acima exposto para insuficincia heptica no necessitam de dose corrigida.a quimioprofilaxia com o Oseltamivir para as crianas, consiste Considerar a possibilidade de administrao do Oseltamivir nana administrao de 3,5 mg/kg/dia; ou de 3,0 mg/kg/dia, paradose de 150 mg, de 12/12 horas, por 10 dias, por VO ou poras que tm mais ou menos de 9 meses de idade, respectiva- sonda naso ou orogstrica, em pacientes que apresentam: in-mente.suficincia respiratria ou renal, neutropenia, imunossupresso, As crianas com menos de um ano de idade tm mais risco dequimioterapia ou corticoterapia, obesidade grau III; devido sus-complicaes e de hospitalizao em comparao com crianas peita, no comprovada, de que a absoro entrica da droga de outras faixas etrias. Os eventos adversos com o uso de Os-insuficiente, ou devido intensa e prolongada replicao viraleltamivir nas crianas com menos de um ano de idade so raros,nas vias areas inferiores. 11. Principais eventos adversos dos antiviraisDroga Principais eventos adversos Nuseas; vmitos; dispepsia; dor abdominal e diarreia associada ao sorbitol (veculo) em pacientes com intolerncia frutose; reaes alrgicas (erupo cutnea, edema da face ou da lngua, anafilaxia); Oseltamivir distrbios neuropsiquitricos transitrios (automutilao, delrio); provvel precipitao de convulses, delrios e alucinaes; cefaleia; insnia; fadiga; conjuntivite; epistaxe. Nuseas; vmitos; dispepsia; obstruo dos circuitos de nebulizadores ou do ventilador mecnico as- sociados lactose (componente da frmula); reaes alrgicas (erupes cutneas, edema da face ou Zanamivir da lngua e anafilaxia); distrbios neuropsiquitricos transitrios (automutilao ou delrio); provvel precipitao de convulses, delrios e alucinaes. No deve ser usada em portadores de pneumopatias devido ao risco de provocar broncoespasmo. Ateno hospitalar Considerar em crianas: A indicao de internao hospitalar surge diante de sinais de Incapacidade para manter a SatO2 > 92% em FiO2 > 60% insuficincia respiratria ou de presuno de agravamento clni- co, constatados pelo aumento da frequncia respiratria, corna- Aumento da FR e da FP com evidncia clnica de insuficincia gem ou tiragem intercostal, dispneia com estertorao torcica, respiratria com ou sem aumento de PaCO2 cianose, desidratao grave, alterao do nvel de conscincia e sinais de septicemia (palidez extrema, hipotenso). Diminuio da FR com apneia recorrente ou ventilao irregular Os pacientes hospitalizados com SRAG devem receber imediata- Insuficincia respiratria grave e PaCO2 > 50 mmHg mente a teraputica antiviral (VO, por sonda naso ou orogstrica), Presena de choque alm de outras medidas adequadas para cada caso. No paciente hipxico, administrar oxignio para manter PaO2 60 mmHg e Evidncia de encefalopatia SatO2 92%. Podem ser administradas concentraes de ox- ignio elevadas com segurana na pneumonia no complicada. O suporte ventilatrio requer cuidado com a VNI, que pode A oxigenioterapia em paciente com doena pulmonar obstrutiva retardar o diagnstico de insuficincia respiratria e a intubao crnica (DPOC) preexistente, complicada por insuficincia venti- traqueal, que, por sua vez, pode associar-se com a deteriorao latria, deve ser acompanhada com repetidas medies de pH clnica, alm de permitir a formao de aerossis e aumento do e gs arterial.risco de transmisso viral. A VI deve seguir as recomendaes parapacientes com SRAG. Devem ser usados, quando disponveis, os A monitorizao desses pacientes inclui a medio de tempera-sistemas fechados de aspirao traqueal para reduzir o risco de tura, frequncia respiratria e cardaca, presso arterial sistmi-transmisso viral e facilitar a drenagem alveolar. ca, saturao de oxignio, concentrao de oxignio inspirado e avaliao do estado mental, de 12/12 horas ou com maior frequncia nos pacientes com doena grave ou que requeiram Recomendaes para a ventilao (VI) oxigenioterapia regular (CURB 65). No paciente que no mel- Presso (de plat) de at 30 cmH2O e volume corrente (VC) de hora, deve ser repetida a radiografia do trax para averiguao at 6 mL/kg predito pela altura. Pode-se usar, em paciente com de alguma anormalidade no denunciada pela avaliao clnicamelhor complacncia, VC de at 8 mL/kg, se a presso de plat isolada.puder ser mantida at 30 cmH2O, para obter Sat. arterialO2 em Nos pacientes sem DPOC preexistente e que desenvolvem insu- ficincia respiratria, a ventilao no intervencionista (VNI) pode torno de 90%, preferencialmente, com FiO2 < 60%. 11 Profilaxia de trombose venosa profunda. ser necessria, assim como a ventilao intervencionista (VI). Controle estrito da glicemia. O suporte nutricional deve ser adotado em pacientes graves ou com doena prolongada.Em casos refratrios: A alta hospitalar no deve ser procedida diante da presena de1. Posio prona para drenagem alveolar; instabilidade em dois ou mais dos seguintes parmetros: 2. Ventilao de alta frequncia; Temperatura axilar > 37,8 C3. Metilprednisolona: 2 mg/kg/dia, divididos em 2 a 4 Frequncia cardaca > 100/min vezes, diante de evoluo grave, sem resposta esperada, aps excluso de infeco bacteriana. Frequncia respiratria > 24 irpm Presso Arterial Sistmica < 90 mmHg Saturimetria de O2 < 90%Recomendaes para a ventilao invasiva (VI) em crianas Incapacidade de ingesto oral Evitar volumes correntes (VC) 10 mL/kg. Estado mental alterado Manter presso de plat 30 cmH2O, pH arterial = 7,30- Terapia intensiva 7,45, PaO2 = 60-80 mmHg (SatO2 90%). A internao em terapia intensiva necessria diante de qualquer Usar sedao, analgesia (o propofol contraindicado, assim disfuno orgnica aguda relacionada SG ou s suas compli-como os musculorrelaxantes) e profilaxia da lcera de estresse. caes. Est indicada na presena da disfuno respiratria e Manter hemoglobina em 10 g/dL, diante de choque ou hipxia cardiovascular, assim definidas:grave. Teraputica promissora: surfactante intratraqueal; ventilao Nos pacientes em geral: com oscilao de alta frequncia como teraputica de resgate; VNI com presso positiva; oxigenao de membrana extracor- PA sistlica < 90 mmHg aps 20 mL/kg em 30 min, IV, de NaClprea como teraputica de resgate.0,9% ou Ringer Avaliar a administrao de: 1. Corticoterapia para a inflama- Oxigenioterapia > 3 L/min para manter Sat. arterial O2 > 90% o pulmonar e fibrose; 2. VC de 4-6 mL/kg; 3. Presso expi- PO2/FiO2 < 300 ratria final positiva (PEEP) e / ou manobras e estratgias de recrutamento alveolar; 4. Manejo restritivo de fluidos. Necessidade de fisioterapia respiratria contnua Medidas que requerem validao: 1. posio PRONA; 2, uso Elevao acentuada de DHL e CPK, uremia, creatininemia, alter- de broncodilatadores e de xido ntrico inalatrio; 3. controleao da conscinciaestrito da glicemia (80-110 g/dL); 4. oxigenioterapia em cnulas nasais de alto fluxo. 12. Os seguintes critrios podem ser seguidos para a extubao de descente, ou aumento da dispneia. Os pacientes de alto risco decrianas com LPA/SRAG complicaes secundrias devem ser considerados eletivos paraa antibioticoterapia na presena de manifestaes clnicas das Julgamento clnico. vias areas inferiores. Volume corrente mnimo expirado de 5 mL/kg medido no tubointratraqueal. Principais agentes associados com complicaes bacte- SatO2 95% com PEEP 5 cmH2O e FiO2 50%.rianas em pacientes com infeco pelo vrus Influenza FR para a idade.Pandmico (H1N1)2009 em funo da faixa etriaO suporte hemodinmico deve seguir as recomendaes paraFaixa etria Microrganismos prevalentestratamento da septicemia grave, com base nas diretrizes daS. pneumoniae, S. aureus, H. influenza eCampanha de Sobrevivncia Sepse. A reposio volmica e bacilos Gram-negativos. A pneumoniaa terapia precoce guiada por metas esto recomendadas paracomunitria grave, principalmente compacientes spticos graves com hipotenso refratria a volume eAdultosinfiltrado radiolgico intersticial: Legion-/ ou com lactato srico elevado (4 mmol/L). Deve ser cautelosaella pneumophila, Mycoplasma pneumo-em pacientes com SRAG. A corticoterapia em doses elevadas no niae e Chlamydophila pneumoniae.deve ser usada em paciente sptico ou em choque sptico e, emdoses baixas, no deve ser administrada de forma generalizada S. pneumoniae, S. aureus e HaemophilusCrianasem todos os pacientes com choque sptico. Deve ser avaliada influenzaea sua utilizao nos pacientes refratrios ao tratamento, por ex-emplo, os que necessitam de doses cada vez mais elevadas deAntibioticoterapia na infeco bacteriana associada vasopressores. Os pacientes sob corticoterapia prvia podeminfeco pelo vrus Influenza Pandmico (H1N1)2009 emrequerer de suplementao semelhante necessria diante defuno da faixa etriacirurgia.Podem ser necessrias outras medidas teraputicas, como pro-Faixa etria/Situao clnicaAntibioticoterapiafilaxia para a trombose venosa profunda e controle glicmico.Amoxicilina-cido ClavulnicoOs pacientes com pneumonia viral e SRAG podem cursar com ou Claritromicina, Eritromicina,hemorragia alveolar. A administrao de Drotrecogina Alfa Ati- Via oral Fluoroquinolona ativa contra S.vada (DAA) deve seguir as diretrizes para tratamento da septice- pneumoniae e S. aureus.mia grave, restringindo-se aos pacientes com alto risco de mortee falncia orgnica mltipla, que esto, principalmente, relacio-Amoxicilina-cido Clavulniconados com a presena de complicaes bacterianas.ou Cefalosporina de segunda gerao (Cefuroxima, Cefotaxima). IntravenosaO isolamento de paciente sob terapia intensiva com a suspeitaConstitui alternativa: Claritromicinada SRAG deve ser feito, preferencialmente, em ambiente com ou Fluoroquinolona ativa contra S.presso negativa. A ausncia desse recurso tcnico requer aAdultos pneumoniae e S. aureus.manuteno do paciente em quarto isolado, com vedao de Fluoroquinolona comportas e boa ventilao; ou em reas separadas (ambiente deFalha teraputica na efeito antipneumocccico ecoorte) dentro da unidade de internao, com distncia mnimapneumonia grave antiestafilocccico.de um metro entre os leitos. Deve haver sinalizao precisa deque o paciente encontra-se em isolamento. prefervel o usode equipamentos de ventilao mecnica (VM) com sistema de Amoxicilina-cido Clavulnico ou Cefuroxima ou Cefotaxima12filtro respiratrio aquecido. O isolamento deve perdurar por sete+ macroldeo (Claritromicina ou Pneumonia gravedias, entretanto pacientes mais graves (incluindo as gestantes)Eritromicina); ou Levofloxacino +devem permanecer mais tempo, devido possibilidade de terem Amoxicilina-cido Clavulnico oumaior replicao viral, ou perodo de eliminao viral prolonga- um Macroldeo.do. Nesse caso, o isolamento deve ser mantido por sete dias ou < 12 anos Amoxicilina-cido Clavulnico.enquanto o paciente permanecer sintomtico do ponto de vistarespiratrio, aquele que durar mais tempo (CDC). Amoxicilina-cido Clavulnico, 12 anos Doxiciclina.A resistncia viral rara, porm pode ser observada quando: Crianas Amoxicilina-cido Clavulnico + o antiviral usado repetidamente, ou na concomitn- Pneumonia grave Claritromicina ou Cefuroxima.cia de quimioterapia; Alrgica Penicilina Claritromicina ou Cefuroxima. a indicao do antiviral inadequada ou indiscrimi-nada;A passagem da via de administrao da antibioticoterapia de IV no h melhora sintomatolgica aps sete dias de usopara VO deve ser feita assim que ocorra melhora clnica e a tem-de antiviral; e / ouperatura seja normal por 24 horas, sem contraindicao para a diante da persistncia de excreo viral. VO. O tempo de administrao da antibioticoterapia deve ser desete e 10 dias, respectivamente, nos casos usuais e nos graves. difcil a sua determinao com base em critrios clnicos. AO tempo de tratamento deve atingir 14 a 21 dias se o microrgan-sua monitorizao no Brasil feita pela ausncia clnica de res- ismo isolado e responsvel pela pneumonia for o S. aureus ou oposta ao medicamento e pela anlise especfica de sensibilidade bacilo Gram-negativo entrico. A falha da teraputica empricae resistncia desenvolvida pelos laboratrios de referncia. Essesem pacientes com pneumonia grave requer a troca da medica-dados ressaltam a importncia do uso cuidadoso e limitado deo para uma Fluoroquinolona com efeito antipneumocccicoantivirais para a quimioprofilaxia e a necessidade de que o seu e antiestafilocccico. A presena de microrganismo resistente uso seja acompanhado de medidas de higiene das mos e com meticilina (MARSA) requer a associao de antibitico efetivo.as secrees respiratrias, para evitar a propagao do vrus re-sistente. Os pacientes sintomticos com resistncia suspeita ou Em crianas, a antibioticoterapia deve ser administrada diante dedocumentada ao Oseltamivir devem receber o Zanamivir. risco de complicaes ou de doena suficientemente grave querequer admisso hospitalar durante a pandemia de influenza,O uso de antibiticos justifica-se devido existncia de coin- objetivando a cobertura para S. pneumoniae, S. aureus e Hae-feces bacterianas durante ou aps a ocorrncia da Sndromemophilus influenzae.Gripal ou da SRAG.A alta da terapia intensiva pode ser feita com segurana dianteEst indicada a administrao de antibiticos de forma precoce, de melhora ntida, com parmetros fisiolgicos estveis, tolern-iniciada o mais breve possvel, em at uma hora aps o diag-cia alimentao oral, frequncia respiratria menor que 40/nstico da septicemia. A antibioticoterapia deve ser consideradamin e SatO2 > 92% em ar atmosfrico.para os pacientes previamente bem, que apresentam febre recru- 13. Quimioprofilaxia6A quimioprofilaxia, decidida depois de avaliao mdica corpos monoclonais, intensa exposio fonte suspeitade cada caso, para a infeco pelo vrus Influenza Pandmicoou confirmada do vrus.(H1N1)2009 medida estratgica para evitar, em muitas circun- Controle dos surtos de gripe em locais fechados oustncias, o estabelecimento da gripe. Est indicada apenas comsemifechados (asilos, creches, prises, escolas, acampa-a administrao de Oseltamivir em:mentos). Profissionais da rea da sade que manipularamA quimioprofilaxia ps-exposio no reduz nem elimina o riscoamostras clnicas com o vrus ou secrees de casoda gripe, e a proteo interrompida quando a administraosuspeito ou confirmado, sem ou com o uso inadequa-do antiviral suspensa. Pode ser administrada dose adicionaldo de Equipamento de Proteo Individual (EPI); oudo antiviral para os pacientes que vomitaram at 1 hora apsque realizaram procedimentos invasivos geradores de a ingesto do medicamento. A excluso do diagnstico de in-aerossis.feco por qualquer vrus Influenza indica a suspenso imediata Pacientes em que se observa a presena de imunos- da administrao do Oseltamivir. As pessoas sob quimioprofilaxiasupresso (de qualquer causa, incluindo uso de drogas devem procurar avaliao mdica assim que venham a desen-imunossupressoras); neutropenia; leucemia em ativi- volver alguma manifestao respiratria febril que possa indicardade; doena de enxerto contra hospedeiro; doena SG. O reconhecimento precoce da doena e o seu tratamentoreumatolgica em atividade; corticoterapia sob a formaso preferveis quimioprofilaxia para as pessoas saudveisde pulsoterapia nos ltimos 30 dias, ou em dose acima vacinadas, incluindo os trabalhadores da rea da sade, apsde 1mg/kg/dia por pelo menos 15 dias; quimio ou ra- exposio a pacientes suspeitos.dioterapia para tratamento de neoplasia nos ltimos trsAs pessoas em risco permanente de exposio ocupacional,meses; neoplasia em evoluo, ou com complicaes como os profissionais da sade, devem fazer uso adequado dede lise tumoral; transplante (de rgos slidos humanos EPI e manter as medidas gerais de precauo, alm da vigiln-nos ltimos seis meses, em tratamento de rejeio, de cia epidemiolgica domiciliar, a triagem para identificao dospulmo); sndrome de imunodeficincia adquirida; ne-pacientes potencialmente infectantes, o controle da tosse e afropatia crnica, sob hemodilise; cirrose, uso de anti-higiene das mos e, quando possvel, a vacinao.Grupos ou fatoresde riscoOrientaes especiais7 13Os grupos ou fatores de risco para a infeco pelo vrus Influenzariscos de complicaes respiratrias devido sua administraoPandmico (H1N1)2009 so constitudos, principalmente, por: inalatria, especialmente, em mulheres que j possuem algumapneumopatia. As gestantes que requeiram internao hospitalardevem estar obrigatoriamente em instituies que disponham de gestantes, purperas e nutrizes;Unidade de Terapia Intensiva para adultos e neonatos. crianas com menos de dois anos de idade; As purperas parecem apresentar riscos semelhantes aos dasgrvidas, quanto s complicaes graves e morte at duas pessoas com menos de 18 anos de idade em uso prolongado semanas aps o parto, inclusive as que tiveram parto prematuro.de cido acetilsaliclico;A gestante ou purpera sob cuidado ambulatorial e isolamento populaes indgenas aldeadas;domiciliar deve ser contatada diariamente, por intermdio devisita domiciliar ou telefone, para evitar o seu deslocamento adultos jovens; at o servio de sade. O aleitamento materno deve ser comorbidades: pneumopatias (incluindo asma), cardiovascu- mantido mesmo em nutrizes caso confirmado, e em vigncia delopatias (incluindo hipertenso arterial sistmica), nefropatias, tratamento contra o vrus Influenza Pandmico (H1N1)20009,hepatopatias, doenas hematolgicas (incluindo anemia falci-com o cuidado de lavarem frequentemente as mos e utilizaremforme), distrbios metablicos (incluindo diabetes mellitus, obe- mscaras cirrgicas durante a amamentao. As gestantes quesidade grau III), disfuno cognitiva, leses medulares, epilepsia, so trabalhadoras de sade devem ser afastadas de prestao dedoenas neuromusculares com risco de insuficincia ventilatria,assistncia direta a pacientes com SG ou SRAG.imunossupresso (neoplasia, quimioterapia e outras drogas, sn- As populaes indgenas aldeadas constituem grupo especialdrome de imunodeficincia adquirida, sndrome de imunodefi- de cuidado devido ao confinamento e mnima ou ausnciacincia primria);de proteo imunolgica contra os agentes infecciosos que trabalhadores da sade. circulam em outras comunidades. Representam populaoespecial quanto aos seguintes cuidados sanitrios: aes devigilncia, de preveno e notificao de surtos de SG.As gestantes infectadas pelo vrus Influenza PandmicoAs crianas com menos de dois anos de idade e os adultos(H1N1)2009 requerem quatro vezes mais hospitalizao do jovens tambm requerem ateno especial devido ao risco deque a populao em geral. A presena de gravidez no evolurem de forma mais grave do que a populao de faixaconsiderada contraindicao para o uso de Oseltamivir ouetria mais alta. A evoluo dos idosos infectados pelo vrusZanamivir. A quimioprofilaxia pode ser feita com OseltamivirInfluenza Pandmico (H1N1)2009 no se revelou de maiorou Zanamivir. O uso de Zanamivir, entretanto, associa-se com 14. gravidade quando comparada com a provocada pelo vrusrecomendao para tratamento antiviral por perodo alm deInfluenza Sazonal. A preocupao especial com os idosos advmcinco dias.dos riscos de pneumonia viral ou bacteriana com insuficinciarespiratria, que representam, usualmente, a principal causa deA presena das seguintes comorbidades deve tambm alertarmorbidade em idosos. para o potencial de evoluo mais grave, como pneumopatias (incluindo asma), cardiovasculopatias (incluindo hipertenso arterialOs pacientes com neoplasias tm mais risco de complicaes sistmica), nefropatias, hepatopatias, doenas hematolgicasassociadas ao vrus Influenza Pandmico (H1N1)2009, devido (incluindo anemia falciforme), distrbios metablicos (incluindoa: diabetes mellitus, obesidade grau III), disfuno cognitiva, leses medulares, epilepsia, doenas neuromusculares com imunossupresso da prpria doena; risco de insuficincia ventilatria, imunossupresso (neoplasia, imunossupressoportratamento especficoquimioterapia e outras drogas, sndrome de imunodeficincia(quimioterpicos, agentes imunomoduladores); adquirida, sndrome de imunodeficincia primria). maior incidncia de desnutrio; Todos os trabalhadores da sade que atuam na assistncia, em qualquer nvel da ateno sade, tm aumento do risco menor potencial de reserva na recuperao de de contgio com agentes infecciosos, devido ao contato diretodisfunes orgnicas.com a pessoa potencialmente infectada ou com algum material possvel que algumas neoplasias se associem com viremiabiolgico dela procedente; e indiretamente, pela contaminaomais duradoura. A comprovao desses dados resultar emnatural do meio em que trabalham. Esses riscos devem ser mini- mizados ao mximo.PrevenoMedidas de precauo econtrole 8So fundamentais e comeam pelo conhecimento dos riscos por toda a equipe de suporte que entre no quarto,e de como se prevenir e se comportar profissionalmente comenfermaria ou rea de isolamento, incluindo pessoal deequipamentos de proteo individual (EPI).limpeza, nutrio e responsveis pela retirada de produtose roupas sujas da unidade de isolamento. Recomenda-seO vrus Influenza Pandmico (H1N1)2009 apresenta dinmica deque o mnimo de pessoas entre no isolamento;transmisso semelhante do vrus Influenza Sazonal. As medidas por todos os profissionais de laboratrio, durante 14de precauo incluem as que so institudas para gotcula e paraprocedimentos com risco de gerao de aerossis.coleta, transporte e manipulao de amostras depacientes com infeco pelo vrus Influenza PandmicoAs medidas preventivas gerais usadas em pacientes com SG(H1N1)2009;Gripal ou SRAG para impedir a propagao da infeco so asseguintes: pelos profissionais de sade que executam oprocedimento de verificao de bito; Lavar (higienizar) com frequncia as mos. por outros profissionais que entram em contato com Usar leno descartvel para higiene nasal.pacientes com infeco pelo vrus Influenza Pandmico(H1N1)2009; Encobrir o nariz e a boca quando espirrar ou tossir. pelos familiares e pelas visitas que tenham tido contato Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca.com pacientes infectados pelo vrus Influenza Pandmico Higienizar (lavar) as mos aps tossir ou espirrar. (H1N1)2009. Evitar tocar superfcies com luvas, outro EPI, ou comAs principais recomendaes aos viajantes consistem na prticamos contaminadas. As superfcies so as que se situam de cuidados preventivos que podem evitar a disseminao doprximas ao paciente (mobilirio e equipamentos para vrus, como higienizar frequentemente as mos com gua ea sade), e longe do paciente, porm relacionadas ao sabonete ou lcool gel a 70%; usar leno descartvel para higienecuidado empreendido com ele, por exemplo: maaneta,nasal; proteger o nariz e a boca ao espirrar ou tossir; evitar tocarinterruptor de luz, chave, caneta, entre outros. mucosas de olhos, nariz e boca; higienizar (lavar) as mos aps tossir ou espirrar; no dividir objetos de uso pessoal; procurar No circular dentro do hospital usando os EPI, que assistncia de sade; e evitar aglomeraes se apresentar SG.devem ser imediatamente removidos aps a sada doquarto, da enfermaria ou da rea de isolamento.Em portos, aeroportos e fronteiras, as aes da ANVISA so centralizadas na orientao ao viajante por intermdio de contatos Restringir a atuao de profissionais de sade com verbais e distribuio de panfletos sobre cuidados preventivos,doena respiratria aguda na assistncia ao paciente.divulgao de informao sobre situao epidemiolgica no Evitar aglomeraes em locais fechados.Brasil e no mundo, notificao e encaminhamento de casos suspeitos de SRAG. Essas aes podero ser modificadas em casoA interveno em alguma atividade social dever ser tomada de alterao na epidemiologia da influenza no Brasil ou em outrodiante de cada caso aps avaliao da Vigilncia Epidemiolgica. pas, de acordo com a necessidade, visando sempre promover eEstas medidas devem ser seguidas rigorosamente:proteger a sade pblica. Essas mesmas aes sero realizadas pela ANVISA nas cidades litorneas e em todos os pontos de pelos profissionais de sade que prestam assistncia entrada do pas onde existam Postos de Vigilncia Sanitria.direta ao paciente (mdicos, enfermeiros, tcnicos eauxiliares de enfermagem, fisioterapeutas, equipe de A pessoa que desenvolver alguma manifestao clnica de griperadiologia); deve evitar sair de casa, fazer uso de mscara cirrgica ao tossir e espirrar, lavar as mos com frequncia, ingerir bastante lquido e 15. procurar o servio de sade mais prximo da sua residncia. enfermos, nem saudar pessoas com beijos, aperto de mo;procurar mdico diante de febre alta repentina, tosse, cefaleia,Os equipamentos de proteo individual (EPI) so constitudos mialgia, artralgia. Permanecer em casa e evitar comparecimentopor mscara cirrgica; mscara de proteo respiratria a local de trabalho, escola, teatro, cinema, bar, nibus, metr,(respirador particulado) tipos N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3;discoteca, festa.luvas: protetor ocular ou protetor de face; gorro descartvel;capote / avental. As principais medidas de preveno soOs cuidados em creches consistem em estimular os cuidadoresconstitudas pela higienizao das mos (com gua e sabonete, a lavarem as mos com gua e sabonete, especilmente antescom preparao alcolica).de oferta de alimentao e aps troca de roupas das crianase contato com secrees nasais e orais. Os brinquedos devemO atendimento na ateno primria e de pronto ser lavados diariamente e quando estiverem visivelmente sujos.atendimento requer o estabelecimento de critrios de triagemAs crianas devem ser ensinadas e orientadas a lavar as mos.para identificar e atender os casos, com o objetivo de reduzir oOrientar os cuidadores a observarem se h crianas com tosserisco de transmisso na sala de espera para outros pacientes; e febre; o contato da criana doente com as demais deve serpriorizar o paciente com SG e que tenha algum fator de riscoevitado. Os pais devem ser orientados a buscar a criana naou sinais de agravamento; orientar os profissionais do servioescola, procurar ateno mdica e manter a criana em casa,quanto s medidas de precauo a serem adotadas; colocara fim de evitar a transmisso da doena. A retomada escolamscara cirrgica nos pacientes suspeitos de SG e SRAG, desde dever ser orientada pelo servio de ateno sade. Osque a situao clnica do caso permita, a partir do momento dacuidadores e responsveis devem notificar os casos de SG triagem at o encaminhamento para o hospital de referncia, secretaria de sade municipal, bem como o aumento do nmeroquando indicado; orientar os pacientes a adotar as medidasde crianas doentes ou absentesmo pela mesma causa.de precauo para gotcula e higienizar as mos aps tossir ouespirrar; prover leno descartvel para higiene nasal na sala As gestantes e parturientes devem buscar o servio de sadede espera e lixeira, preferencialmente, com acionamento por caso tenham alguma sintomatologia gripal. A gestante compedal para o descarte de lenos e lixo; instalar dispensadoresSRAG deve ser isolada em sua internao para o trabalho decom preparaes alcolicas para as mos (sob as formas gel ou parto. As PURPERAS doentes devem usar mscara e lavar bemsoluo) nas salas de espera e estimular a higienizao das mosas mos com gua e sabonete antes de amamentar ou cuidaraps contato com secrees respiratrias; instalar condiesde seu recm-nascido, por at sete dias aps o incio da suapara higienizao simples das mos como lavatrio / pia com sintomatologia. Devem evitar tossir ou espirrar perto de qualquerdispensador de sabonete lquido, suporte para papel- toalha,pessoa.papel-toalha; manter os ambientes ventilados; realizar a limpezae desinfeco das superfcies do consultrio e de outros ambientesO cuidado com o neonato com SG inclui a priorizao deutilizados pelo paciente, de equipamentos e produtos para sade seu isolamento junto com a me (no utilizar berrios), com oque tenham sido usados na ateno ao paciente; e, se houver cuidado de lavar adequadamente as mos de qualquer pessoanecessidade de encaminhamento do paciente para outro servioque entre em contacto com ele e com seus utenslios (mamadeiras,de sade, notificar previamente o servio referenciado. termmetros).As medidas a serem implementadas no transporte de pacientes O processamento de produtos para a sade, roupas, limpezaso as seguintes: notificar previamente o servio de sade para e desinfeco de superfcies e tratamento de resduos deve seronde o paciente ser encaminhado; melhorar a ventilao dorealizado de acordo com as caractersticas e finalidade de usoveculo para aumentar a troca de ar durante o transporte; limpare orientao dos fabricantes e dos mtodos escolhidos. Ose desinfetar as superfcies internas do veculo aps a realizao equipamentos, produtos ou artigos para sade utilizados emdo transporte. A desinfeco pode ser feita com lcool a 70%,hipoclorito de sdio a 1% ou outro desinfetante indicado paraqualquer paciente devem ser recolhidos e transportados deforma a prevenir a contaminao de pele, mucosas e roupas15esse fim. ou a transferncia de microrganismos para outros pacientes ouambientes. Os desinfetantes com potencial para desinfecoO isolamento no ambiente hospitalar, em casos de SRAG,de superfcies incluem aqueles base de cloro, alcois, algunsdeve ser realizado em quarto privativo, quando indicado, comfenis e alguns iodforos e o quaternrio de amnio. O vrus davedao na porta e bem ventilado. O isolamento por coorte Influenza Sazonal inativado pelo lcool a 70% e pelo cloro,(separao, em mesma enfermaria ou unidade, dos pacientes portanto preconiza-se a limpeza das superfcies do isolamentocom infeco pelo vrus Influenza Pandmico (H1N1)2009) com detergente neutro seguida da desinfeco com uma dessasdeve ser considerado diante da possibilidade de aumento dosolues desinfetantes. No caso de a superfcie apresentar matrianmero de casos com complicaes, desde que o hospitalorgnica visvel, deve ser retirado, inicialmente, o excesso comno tenha quartos privativos disponveis em nmero suficiente papel / tecido absorvente e, posteriormente, realizar sua limpezapara o atendimento de todos os que requeiram a internao.e desinfeco. Ressalta-se a necessidade da adoo das medidas fundamental a manuteno de distncia mnima de um metrode precauo. O processamento de roupas no requer um cicloentre os leitos. Os profissionais de sade que atuam na assistncia de lavagem especial, podendo ser seguido o mesmo processodireta de pacientes com infeco pelo vrus Influenza Pandmico estabelecido para as roupas provenientes, em geral, de outros(H1N1)2009, suspeita ou confirmada, devem ser organizados pacientes. O tratamento de resduos depende do enquadramentopara trabalhar somente na rea de isolamento, no podendo do vrus na categoria A4, isto , devem ser acondicionados em sacocircular em outra rea de assistncia.branco leitoso, substitudo quando atingir 2/3 de sua capacidadeou pelo menos uma vez a cada 24 horas e identificado peloOs principais cuidados no domiclio consistem em nosmbolo de substncia infectante, com rtulos de fundo branco,compartilhar alimentos, copos, toalhas e objetos de uso pessoal;desenho e contornos pretos. Os sacos devem estar contidos emevitar tocar olhos, nariz ou boca, ter contacto prximo com outrasrecipientes de material lavvel, resistente punctura, rupturapessoas, sofrer exposio e mudana brusca de temperatura e vazamento, com tampa provida de sistema de abertura seme contaminantes ambientais (p, fumaa); lavar as moscontato manual, com cantos arredondados, e serem resistente aofrequentemente com sabonete e gua, especialmente depois de tombamento. Esses resduos podem ser dispostos, sem tratamentotossir ou espirrar; manter o ambiente ventilado; manter distncia prvio, em local devidamente licenciado para disposio final dede pelo menos trs metros de pessoas com infeco area;resduos slidos de servios de sade.no fumar em lugares fechados, prximo de crianas e idosos 16. Vacinao 9A vacina contra o vrus Influenza Pandmico (H1N1)2009A vacinao contra o vrus Influenza Sazonal deve continuar a ser preparada com a mesma tecnologia empregada para a feita nas pessoas com, pelo menos, 60 anos de idade. O vrusobteno da vacina contra o vrus Influenza Sazonal. O MS Influenza Sazonal continua a infectar e provocar doena, sendoimplantou, desde 2000, o Sistema de Vigilncia Sentinela da responsvel, especialmente em idosos, por significativa causa deSndrome Gripal (Sivep_gripe) constitudo por 62 Unidades deinternao e doena grave.Sade distribudas em todas as unidades da federao, com trsA vacina contra o vrus Influenza Pandmico (H1N1)2009 Unidades dispostas, estrategicamente, em reas de fronteiras.monovalente e deve ser armazenada e acondicionada entreO seu objetivo monitorar a demanda por atendimento de+2 e +8 C desde a Central Nacional de ArmazenamentoSG, a identificao e o movimento dos vrus que circulam naat o nvel local, usando-se os mesmos equipamentos para ascomunidade. A identificao das cepas do vrus Influenzademais vacinas. No existem relatos que denunciem algum casocontribui para a adequao imunognica da vacina contrade aborto provocado pela vacina nem de risco para o feto. Asa influenza utilizada anualmente no Brasil. Nessas unidades,grvidas devem receber a vacina sem adjuvante.so feitas as coletas de espcimes clnicos das vias areasaltas para identificao epidemiolgica agregada por semana Os principais eventos adversos decorrentes da vacina so:epidemiolgica. A vacina no confere imunidade plena. Porisso, o tratamento antiviral precoce, de forma emprica, deve ser 1. Muito comuns: cefaleia, artralgia, mialgia, dor noiniciado para as pessoas imunizadas com suspeita de infecolocal da aplicao da vacina e fadiga;por influenza.2. Comuns: nusea, diarreia, sudorese, hiperemia eA vacinao deve ser evitada em pessoas hipersensveis a ovo, edema no local da aplicao da vacina, e tremores;pena ou galinha, porque produzida de embries de pinto. A 3. Raros: linfadenopatia, insnia, tontura, parestesia,vacinao no ser feita em toda a populao porque no hvertigem, dispneia, vmitos, prurido, dispepsia,disponibilidade da vacina em escala mundial para atendimentodesconforto gstrico, erupo cutnea, dor (abdominal,da demanda. A vacina segura, e a probabilidade de ocorrer dorsal, cervical, nas extremidades e no trax), rigidezum evento no desejado o mesmo para qualquer vacina. Nomusculoesqueltica, espasmos musculares, reaes no possvel apresentar, at o momento, a incidncia de eventos local de injeo (hematoma, edema, prurido, aumentoadversos associados a essa vacina.da temperatura corprea), astenia, mal-estar, e asndrome de Guillain-Barr (SGB). Prioridades na vacinao contra o vrus Influenza Pandmico (H1N1)2009Etapa Grupos PrimeiraTrabalhadores dos servios de sade pblicos e privados envolvidos na resposta pandemia; populaes indgenas. Gestantes; populao com comorbidades crnicas: obesidade grau III, pneumopatias (doena crnica desde a infncia, asma com formas graves, DPOC, fibrose pulmonar e sequela de tuberculose e de pneumoconiose), doena neuromuscu- lar com comprometimento da funo ventilatria, imunossupresso, diabetes mellitus, hepatopatias (atresia biliar, hepatite16 crnica com alterao da funo heptica e / ou em teraputica antiviral), nefropatias com insuficincia renal crnica Segunda (especialmente sob dilise), doenas hematolgicas (hemoglobinopatias), pessoas com, no mximo, 18 anos de idade em uso crnico de cido acetilsaliclico (doena reumatoide, doena de Kawasaki), cardiopatias (insuficincia cardaca, car- diopatia estrutural com repercusso clnica e / ou hemodinmica como hipertenso arterial sistmica, valvulopatia, cardio- patia isqumica com disfuno ventricular, cardiopatias congnitas cianticas e acianticas no corrigidas cirurgicamente ou por interveno percutnea, miocardiopatias, pericardiopatias), crianas saudveis de seis meses at 2 anos de idade. TerceiraAdultos saudveis de 20 a 29 anos de idade. Populao com 60 anos de idade ou mais, com alguma comorbidade; outros grupos de acordo com a situao epidemi- Quarta olgica. QuintaAdultos saudveis de 30 a 39 anos de idade.Organizao deservio1 0O atendimento a pessoas com a suspeita ou infectadas pelo deixarem o servio. O paciente deve ser recepcionado na portariavrus Influenza Pandmico (H1N1)2009 requer a definio e por um vigilante paramentado e capacitado com a orientao dedelegao de funes em vrios setores da ateno sade e o colocar a mscara cirrgica na face do paciente e orient-lo aenvolvimento de equipe multiprofissional. friccionar as mos com lcool 70%. A mesma conduta deve serfeita para o(s) acompanhante(s). A seguir, o paciente deve serA ateno primria e o pronto atendimento so responsveisrecebido pelo servio administrativo, que preencher uma fichapela acolhida de todos que so encaminhados de outros servioscom seus dados, e acolhido pelo enfermeiro, para a coleta dede sade e pela ateno livre demanda. Os profissionaisdados, com anamnese orientada para o histrico de SG e brevenecessrios para essa ateno devem usar mscara cirrgica,exame fsico priorizando a aferio de dados vitais. Na ausncialuvas de procedimento e roupas prprias a serem trocadas aode sinais indicativos de SG, o paciente deve ser orientado pelo 17. enfermeiro a procurar outro servio de sade de contrarreferncia.A avaliao mdica que determinar a necessidade de oO enfermeiro tambm deve encaminhar o paciente ao mdico ao paciente permanecer sob observao no ambulatrio, ou emevidenciar: Sat. O2 < 95% (onde a tecnologia for disponvel); casa, e o seu agendamento de retorno para verificao dePA < 90/60 mmHg; FC > 120 bpm; FR > 25 irpm; T.axilar > resultados dos exames ou devido ocorrncia de piora clnica.38,5 oC, ou febre alta e persistente por mais de 2 dias; esfororespiratrio ou presena de alguma comorbidade, gravidez ou O consultrio, aps a consulta realizada, deve ser higienizado eobesidade.os equipamentos, desinfetados.A avaliao mdica define o destino do paciente, isto , retorno para A ateno hospitalar de pacientes encaminhados desua casa com orientaes especficas de cuidados; administrao ambulatrios, unidades de Pronto Atendimento, Centros dede antiviral, diante da indicao definida pela avaliao clnica Sade, servios de sade suplementar e de aeroportos e portose orientao para retorno em caso de agravamento, ausncia de deve ser realizada com os mesmos cuidados para evitar amelhora, ou agendamento para monitoramento de sua evoluo; contaminao de todos os profissionais envolvidos.solicitao de exames radiolgicos ou laboratoriais; internao A dinmica do servio deve ser adequada para que seja reduzidohospitalar. ao mximo o risco de infeco cruzada, devendo ser controladaA necessidade de qualquer exame complementar requer dos a entrada de visitas e a circulao de profissionais.profissionais envolvidos os cuidados de preveno quanto aosriscos de contaminao.Vigilnciasanitria 11O papel da ANVISA fundamental e representa uma dasServios para Portos, Aeroportos e Fronteiras sobre a Emergnciaatribuies do SUS promover a proteo da sade da populao, de Sade Pblica de Importncia Internacional para o evento vruspor intermdio do controle sanitrio da produo e comercializaoInfluenza Pandmico (H1N1)2009; publicao do Protocolo parade produtos e servios submetidos vigilncia sanitria, inclusive Enfrentamento da Influenza Pandmica em Portos, Aeroportos edos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias Fronteira; divulgao de informaes e orientaes (panfletoa ele relacionados, bem como o controle de portos, aeroportos e banner) para os viajantes, acompanhantes e trabalhadorese fronteiras. Suas aes, para evitar a disseminao do vrusque transitam pelos pontos de entrada; reunies com ANAC,Influenza Pandmico (H1N1)2009, consistem em intensificao ANTAQ, ANTT, Secretaria Especial de Portos e outros rgosda vigilncia de casos suspeitos em meios de transportesde governos e representantes do setor regulado que operaminternacionais informe sonoro em todos os voos internacionais em territrio nacional para esclarecimentos e padronizao dase domsticos; veiculao, pela Infraero, de informes sonorosmedidas a serem adotadas em PAF; recomendao, em parcerianos aeroportos; monitoramento das aeronaves, embarcaese veculos terrestres de transporte coletivo de passageiros;com a Secretaria Especial de Portos da Presidncia da Repblica,de medidas especficas para vigilncia e controle nos portos17inspeo para emisso de Livre Prtica a bordo das embarcaesbrasileiros; videoconferncia com Receita, Vigiagro, Infraero eprocedentes de outros pases; abordagem dos veculos terrestres Polcia Federal para padronizao e procedimentos nos pontosde transporte coletivo de passageiros nas fronteiras; reteno dasde entrada; participao em reunies no mbito do MERCOSULDeclaraes de Bagagem Acompanhadas (DBA) e Declaraes para discusso sobre a situao da infeco pelo vrus Influenzade Sade do Viajante (DSV), preenchidas pelos passageiros dePandmico (H1N1)2009; atualizao e publicao nos stios dameios de transporte internacionais, como fonte de informaes ANVISA e do MS das recomendaes para Hospitais de Refernciapara eventual busca de contatos; emisso do Termo de Controle para o Atendimento de Pacientes com Suspeita de InfecoSanitrio de Viajantes (TCSV) diante da identificao de casospor Nova Cepa de Influenza; publicao de orientaes parasuspeitos ou casos para monitoramento; encaminhamento dos servios e profissionais de sade sobre organizao e controle decasos suspeitos identificados nos aeroportos, portos e fronteiras infeco em servios de sade; reforo das aes de vigilnciapara os hospitais de referncia e notificao SVS/MS, atualizao em sade nos municpios de fronteira, atravs da composiodas orientaes aos viajantes no stio www.anvisa.gov.br/viajante;de equipes com militares do Exrcito Brasileiro e servidores daspublicao de Notas Tcnicas atualizando as Orientaes desecretaria estaduais e municipais de sade.Consideraesfinais 1 2A emergncia do vrus Influenza Pandmico (H1N1)2009para que todas as pessoas sejam informadas de forma adequada,representa oportunidade de promoo de polticas pblicas paraequilibrada, ajuizada, para que o enfrentamento da pandemiao enfrentamento de calamidades e catstrofes e, principalmente, pelo vrus Influenza Pandmico (H1N1)2009 seja consciente ede incluso de todas as pessoas diante de possibilidades de efetivo nas aes cotidianas da sociedade brasileira.emergncia, reemergncia e permanncia de doenas. Em todoAPRENDER E CUIDAR.este processo, fundamental a solidariedade e a educao paraa sade para o enfrentamento desta pandemia e a preservaoda vida humana de forma definitiva, cuidadosa, tica e cidad.Este material educacional tem como especial objetivo contribuir 18. Algoritmo de atendimento a paciente com suspeita de Influenza Epidmica (H1N1)20091. AtenoPrimria SadeO profissional de sade em atendimento e o paciente com sintomas devem usar mscara cirrgica PACIENTE REFERINDO SINTOMAS GRIPAIS Sndrome gripal:ACOLHIMENTOtosse, febre, astenia, rinorria, coriza. No necessrio confirmao laboratorial Avaliao para diagnsticoNO de sndrome gripal - Estabilizar o paciente SIM Resfriado Comum - Encaminhar ou outro diagnsticoimediatamente para o diferencial servio hospitalar indicadoSinais de alerta?pela SMS/SESSIM (A) - Orientaes gerais (C) para os contatos - Notificar o caso de NO Sndrome Respiratria Aguda - Administrar Grave sintomticos (evitar uso de AAS) *monitorar o retorno dos pacientes apsFatores de risco?alta pelo servio de referncia - Orientaes gerais (C)(B) e sobre sinais de alerta (A) para os pacientes e seus contatos - Realizar acompanhamento- Avaliar necessidade de domiciliar ou por encaminhamento para telefone, se possvel NO SIM servio de referncia (seguir diariamente, por ACSorientao de SMS/SES) ou outro profissional de- Indicado a critrio mdico sade e garantiro tratamento com reavaliao do paciente,OSELTAMIVIR se necessrioOSELTAMIVIRRecomendado at 48 hs aps o incio dosFonte: Ministrio da Sadesintomas ADULTOS: 75 mg, 2x/d por 5 dias A-Sinaisde AlertaB-Fatoresde riscoCRIANAS (>1 ano e at 40 Kg): Presena de pelo menos um dos critrios a- Gestantes - 60 irpmhematolgica, neurolgica, neuromuscular, - de 2 a 12 meses: FR >50 irpmQuimioprofilaxia APENAS para profissionais demetablica (incluindo obesidade [IMC > 40]sade ou de laboratrio que manipularem - de 1 a 4 anos: FR >40irpme diabetes mellitus) - de 4 anos ou mais: FR >30irpmsecrees sem uso de EPI: 75 mg/d por 10 - Adultos: FR >25irpm- Imunossuprimidos (SIDA; transplantados edias.tratamento crnico com imunossupressores)- DesidrataoImportante: se afastado diagnstico de infeco- Idade: 50 irpmmetablica (incluindo obesidade [IMC > 40]Quimioprofilaxia APENAS para profissionais de - de 1 a 4 anos: FR >40irpm e diabetes mellitus)sade ou de laboratrio que manipularem - de 4 anos ou mais: FR >30irpm secrees sem uso de EPI: 75 mg/d por 10 - Adultos: FR >25irpm - Imunossuprimidos (SIDA; transplantados e tratamento crnico com imunossupressores) dias.- Desidratao - Idade: 50 irpm Quimioprofilaxia APENAS para profissionais demetablica (incluindo obesidade [IMC > 40] sade ou de laboratrio que manipularem - de 1 a 4 anos: FR >40irpme diabetes mellitus) - de 4 anos ou mais: FR >30irpm secrees sem uso de EPI: 75 mg/d por 10 - Adultos: FR >25irpm- Imunossuprimidos (SIDA; transplantados e dias.tratamento crnico com imunossupressores) - DesidrataoImportante: se afastado diagnstico de infeco- Idade: 50 irpmQuimioprofilaxia APENAS para profissionais demetablica (incluindo obesidade [IMC > 40]sade ou de laboratrio que manipularem - de 1 a 4 anos: FR >40irpme diabetes mellitus) - de 4 anos ou mais: FR >30irpmsecrees sem uso de EPI: 75 mg/d por 10 - Adultos: FR >25irpm- Imunossuprimidos (SIDA; transplantados edias.tratamento crnico com imunossupressores)- DesidrataoImportante: se afastado diagnstico de infeco- Idade: 1 ano e at 40 Kg): Presena de pelo menos um dos critrios a- Gestantes- 60 irpmhematolgica, neurolgica, neuromuscular, - de 2 a 12 meses: FR >50 irpmQuimioprofilaxia APENAS para profissionais demetablica (incluindo obesidade [IMC > 40]sade ou de laboratrio que manipularem - de 1 a 4 anos: FR >40irpme diabetes mellitus) - de 4 anos ou mais: FR >30irpmsecrees sem uso de EPI: 75 mg/d por 10 - Adultos: FR >25irpm- Imunossuprimidos (SIDA; transplantados edias.tratamento crnico com imunossupressores)- DesidrataoImportante: se afastado diagnstico de infeco- Idade:

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