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    04-Jul-2018

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  • Consenso Nacional para la redefinicin

    y diagnstico del Sndrome de

    Insuficiencia Respiratoria Aguda.

    Dr. Volfredo Camacho Assef.

  • En 1967, Ashbaugh, Petty y colaboradores destacan elsndrome en 12 pacientes que los distingua de un grupo de 272

    adultos que reciban soporte ventilatorio en las Unidades de

    Cuidados Intensivos del Colorado General Hospital y el Denver

    General Hospital, en Estados Unidos.

  • LOS PRIMEROS 12 PACIENTES presentaban antecedentes de

    traumas, shock prolongado, neumona grave suspuestamente viral

    o pancreatitis aguda y un cuadro clnico caracterizado por:

    Taquipnea, Cianosis refractaria a la oxigenoterapia, Disminucin de

    la compliance pulmonar y Evidencias radiogrficas de edema

    pulmonar difuso.

    El examen patolgico de los 7 pacientes fallecidos mostr:

    Atelectasia, Membrana hialina y Edema pulmonar.

    Simultneamente, los mdicos norteamericanos destacados en la

    Guerra de Viet Nam, reconocieron el sndrome como causa de

    insuficiencia respiratoria progresiva y mortal, en soldados

    politraumatizados graves, que haban sido reanimados con

    expansores plasmticos y hemoderivados.

  • La primera publicacin que hace referencia al SIRA en nuestro

    pas, aparece en las Normas Asistenciales de Cuidados Intensivos,

    publicadas por el profesor Sergio Rabell Hernndez, en el ao

    1976.

    En 1994, distinguidos investigadores de Europa y Amrica se

    reunieron para establecer criterios de conjunto en la Conferencia

    de Consenso Americana-Europea (CCAE).

    Conferencia de Consenso Americana-Europea (CCAE), 1994.

    Oxigenacin anormal caracterizada por una relacin pO2 / FiO2entre 300-200 para el IPA y menor de 200 en el SDRA.

    Opacidad bilateral en las radiografas de trax compatible con

    edema pulmonar.

    Presin de oclusin en la arteria pulmonar menor de 18 mm Hg o

    ausencia de evidencias de hipertensin en la aurcula izquierda.

  • En el ao 2003, emerge en el Sudeste Asitico el

    Sndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda Severa.

    Como resultado de la alarma epidemiolgica se crearon

    120 pequeas unidades de Cuidados Intensivos en la

    totalidad de los municipios de nuestro pas, incluyendo

    la Isla de la Juventud.

    Surge la necesidad de adaptar los criterios

    diagnsticos de las patologas crticas a lasposibilidades tecnolgicas reales de estas unidades.

  • Objetivos:Establecer un sistema de intercambio de experiencias on line,

    que posibilite la comunicacin permanente entre los expertos

    participantes en el consenso.

    Lograr una redefinicin con consenso nacional del SDRA, e

    introducir los nuevos conceptos surgidos con la aplicacin del

    microscopio electrnico y la tomografa axial computada, en el

    estudio de esta entidad.

    Establecer una escala diagnstica fundamentada en criterios

    clnicos y radiolgicos, que permita el diagnstico del SDRA en

    todas sus fases evolutivas y establezca las diferencias entre las

    formas clnicas pulmonares y extrapulmonares del sndrome.

    Validar criterios diagnsticos uniformes, para su aplicacin en

    todas las unidades de nuestro pas, incluyendo las unidades

    asistenciales altamente especializadas y las unidades

    municipales de reciente creacin.

  • Con fecha 8 de Noviembre de 2002 se formula la

    convocatoria a participar en la Conferencia de

    Consenso; mediante la utilizacin del correo

    electrnico, dirigida a todas las Unidades de

    Cuidados Intensivos del pas, a los fundadores de la

    Comisin Nacional de Cuidados Intensivos, Jefes de

    Grupos, y profesores destacados de las

    especialidades de Cuidados Intensivos y

    Emergencia y Anestesiologa y Reanimacin.

    Material y mtodo:

  • Mediante consentimiento expreso y voluntario, el

    Comit de Consenso qued integrado por 33 expertos,

    y 28 colaboradores.

    Mtodo de expertos (Delphi).

    www.gtic.ssr.es/encuestas/delphi.htm

    Se entiende por experto, tanto al individuo en s como

    a un grupo de personas u organizaciones capaces de

    ofrecer valoraciones conclusivas de un problema y

    hacer recomendaciones respecto a sus momentos

    fundamentales con un mximo de competencia.

    Los expertos deben estar "contextualizados", es

    decir, deben adems de tener dominio del problema

    en estudio, estar inmersos en el contexto en el que se

    realiza.

    http://www.gtic.ssr.es/encuestas/delphi.htm

  • Ciudad Habana: Dr lvaro Sosa Acosta; Dr Jos Santos Gracia; Dr

    Armando Pardo Nez; Dr Rafael Fernndez Morn; Dr Abilio Hernndez

    Garca; Dr Armando Elas Gonzlez Rivera; Dra Dalily Druyet Castillo; Dr

    Wilfredo Hernndez Pedroso, Dra Nora Lim Alonso; Dr Alexis Martnez

    Valds; Dr Wilfredo Armesto Coll; Dra Yoseln Santos Domnguez. Habana

    Campo: Dr. Ramn Garca Hernndez. Matanzas: Dr Eloy Lzaro Calcines

    Snchez; Dr. Carlos Sarduy Ramos. Cienfuegos: Dr Gabriel Rodrguez

    Surez. Villa Clara: Dr. Armando Caballero Lpez; Dr. Lus Alberto Santos

    Prez; Dr Elas Bcquer Garca; Dr Mario Domnguez Pereda; Dr. Jos

    Antonio Gonzlez Gmez; Dr Roberto Valledor Trist; Dr Mauro Lpez

    Ortega. Sancti Spritus: Dr Ramn Guardiola Brizuela. Ciego de vila: Dr

    Julio Guirola de la Parra, Dr Nuria Iglesias Almanza, Dra Carmen Barredo

    Garcs; Dr Lster Armando Quintana Durn. Camagey: Dr Hubiel Lpez

    Delgado. Holgun: Dr Pura C. Avils Cruz, Dr Bernardo Fernndez Chelala,

    Dr Fabin Fernndez Chelala; Dr Idaer M. Batista Ojeda

    Comit de consenso:

  • a. Fundador de la Comisin Nacional de Cuidados Intensivos

    en 1985.

    b. Doctor en Ciencias Mdicas u otra categora como

    investigador.

    C. Categora docente de profesor asistente o superior.

    d. Especialista de Segundo grado en Cuidados Intensivos.

    e. Ms de 10 aos de experiencia vinculado directamente a la

    asistencia mdica en Cuidaos Intensivos.

    f. Jefe de Grupo Nacional o Provincial de Cuidados Intensivos.

    Sntesis curricular del comit de Consenso:

  • Es destacable la participacin de compaeros mdicos

    intensivistas, cooperantes internacionalistas, que

    prestan sus servicios en Unidades de Cuidados

    Intensivos de Angola y Bostwana, as como

    distinguidos profesores titulares de pediatra que nos

    distinguieron con su colaboracin.

    Ciudad Habana: Dr. Manuel Rojo Concepcin, Dr Mario

    F Callejo Hernndez; Dr Roberto Jernimo lvarez.

    Angola: Dr Argelio Jimnez Prez.

    Bostwana: Dr Juan Carlos Mor Rodrguez

  • Ejecucin de la metodologa:

    se implement la utilizacin sistemtica del juicio

    intuitivo del grupo, con la finalidad de obtener un

    consenso de opiniones informadas. Su esencia estuvo

    determinada por la organizacin de un dialogo annimo

    entre los expertos consultados individualmente, a partir

    de una gua de discusin elaborada con el propsito

    especfico de obtener un documento de aprobacin

    general.

  • Guas de discusin para la re-definicin:

    Definicin.

    Etiologa.

    Factores de riesgo.

    Mecanismos fisiopatolgicos.

    Evolucin anatomopatolgica.

    Criterios fisiopatolgicos utilizados en el diagnstico.

    Presiones pulmonares.

    Compliance pulmonar.

    Resistencia vascular pulmonar.

    Imaginologa.

    Monitoreo grfico.

  • Diagnstico: Propuesta de Escala.

    Diagnstico diferencial:

    Dao Asociado a la Ventilacin Mecnica (VALI).

    Insuficiencia cardiaca

    Hipervolemia o sobrehidratacin.

    Sepsis pulmonar asociada a la ventilacin.

  • Consenso Nacional para la redefinicin y

    diagnstico del Sndrome de Insuficiencia

    Respiratoria Aguda.

    Aparece publicado de forma ntegra en la

    Revista Cubana de Medicina Intensiva y

    Emergencia, Volumen III, Nmero 2, 2004.

  • Criterios para el diagnstico del Sndrome de Dificultad

    Respiratoria Aguda (Propuesta inicial):

    Criterios menores:3. Manifestaciones clnicas de insuficiencia respiratoria aguda y

    congestin pulmonar (taquipnea, respiracin laboriosa, cianosis,

    sudoracin, agitacin o letrgica, estertores hmedos en ambos

    campos pulmonares).

    4. Disminucin de la compliance esttica del pulmn.

    Criterios Mayores:1. Hipoxemia persistente, progresiva y refractaria a la

    administracin de oxgeno y maniobras de reclutamiento

    alveolar.

    2. Imaginologa tpica de edema pulmonar lesional (no

    cardiognico).

  • Factores de elevado riesgo: Criterios mayores:

    5.- Sepsis: definida como infeccin bacteriana severa, con los hallazgos a y

    b (ambos inclusive):

    a.- Fiebre > 38 grados centgrados.

    b.- Leucocitosis o leucopenia(> 12 000 o < 4 000cel/mm3 ).

    c.- Adems por lo menos, uno de los siguientes criterios:

    1.- Hemocultivos positivos.

    2.- Infeccin sistmica sospechada o comprobada.

    3.- Presencia de pus en una cavidad anatmica.

    4.- Hipotensin inexplicada (TAS < 80 mm de Hg).

    5.- Resistencia Vascular Sistmica < 800 dyn/cms3 x m2.

    6.- Acidosis metablica inexplicada.

    6.- Politraumatizado grave.

    7.- Traumatismo torcico con contusin pulmonar.

    8 - Fracturas mltiples:

    a.- Pelvis inestable (requiriendo > 6 Unidades de sangre o Glbulos).

    b.- Dos o mas huesos largos (Fmur, hmero o tibia).

    c.- Pelvis ms 1 o ms huesos largos.

    9.- Quemaduras extensas.

  • Factores de elevado riesgo: Criterios menores:

    10.- Inhalacin de gases txicos.

    11.- Politransfusiones (> 10 o ms Unidades de sangre o

    glbulos/24 hrs).

    12.- Broncoaspiracin de contenido gstrico.

    13 - Pancreatitis aguda grave.

    14.- Ahogamiento incompleto con broncoaspiracin de

    lquido.

    15.- Enfermedades malignas, radioterapia y

    quimioterapia agresiva.

  • Criterios de exclusin:16. Criterios diagnsticos de edema pulmonar

    cardiognico:

    Valvulopata.

    HTA moderada o severa

    Cardiopata congnita.

    Cardiopata isqumica.

    Derrame pleural derecho o bibasal bilateral.

    Cardiomegalia (clnica, Rx o ECG).

    Taquicardia sostenida o ritmo de galope izquierdo.

    Imagen radiogrfica compatible con insuficiencia

    cardaca.

    17. Criterios diagnsticos de hipervolemia:

    Aumento de peso.

    Balance hidromineral positivo y presencia de edemas.

  • 18. Criterios para el diagnstico de neumona asociada

    a la Ventilacin Mecnica:

    Fiebre mayor de 380C.

    Leucocitosis mayor de 12. 500 por mm3.

    Secreciones respiratorias purulentas.

    Cultivos positivos de secreciones respiratorias.

    Consolidaciones radiolgicas posteriores al inicio

    de la ventilacin.

    19. Criterios para el diagnstico de Dao Asociado a la

    Ventilacin Mecnica (DAVM):

    Persistencia o agravamiento de la hipoxemia, durante

    la ventilacin mecnica, cuando la enfermedad

    causal ha mejorado.

  • Para la validacin de la encuesta se utilizaron tcnicas

    de estadstica multivariada.

    Se analizaron de forma retrospectiva el total de

    historia clnicas de pacientes ingresados en la Unidadde Cuidados Intensivos del Hospital Provincial Antonio

    Luaces Iraola con el diagnstico de SDRA desde el ao

    1999 al ao 2003. Se seleccionaron un total de 74

    historias clnicas que reunan la totalidad de los datos

    para el procesamiento estadstico, no se reflejaron en la

    base de datos las historias incompletas.

  • 1. El nmero de pacientes estudiados (nmero decaso) debe ser superior al nmero de variables

    sometidas al anlisis estadstico (74 pacientes, 25

    variables).

    2. Los grupos o categoras diagnsticas deben sermutuamente excluyentes lo cual qued demostrado

    mediante el clculo de Lambda de Wilks.

    3. Las matrices de covarianza poblacional deben seriguales lo que se comprob por el Test de Box.

    Exigencias de las tcnicas de estadstica

    multivariada:

  • Los grupos o categoras diagnsticas mutua-

    mente excluyentes: Se demostr mediante el clculode Lambda de Wilks.

    Lambda de Wilks

    Test de la

    funcin

    Lambda de

    Wilks

    Chi-

    square

    df Sig.

    1 a travs de 2

    2

    ,003 334,717

    100,932

    50

    24

    ,000

    ,181 ,000

    Wilks = 0,003 (prximo a cero).

  • Las matrices de covarianza poblacional

    deben ser iguales lo que se comprob por el Testde Box.

    Resultado de la prueba.

    M de Box. 49,447

    F Approx.

    df 1

    df 2

    7,810

    6

    10745,325

    Sig. ,000

    Prueba la hiptesis nula de igualdad de las matrices de

    covarianza poblacional de las funciones cannicas

    discriminantes.

    M de Box = 49,447. Sig = 0,000

  • Se eliminaron de la base de datos las variables 4, 8,

    9, 10, 16.3, y 17.1 por tener varianza igual a 0.

    Variable Descripcin.

    4 Disminucin de la compliance estticadel pulmn.

    8 Fracturas mltiples.

    9 Quemaduras extensas.

    10 Inhalacin de gases txicos.

    16.3 Cardiopata congnita.

    17.1 Aumento de peso.

  • Para la determinacin de los coeficientes de las

    funciones de clasificacin, se utiliz las funciones

    discriminantes lineales de Fisher

    Funciones lineales discriminante de Fisher:

    D1 = 104,435 X1 + 98,185 X2 + 13,236 X3 + ..,549 X19 -

    112,214.

    D2 = 106,386 X1 + 90,611 X2 + 14,733 X3 + -

    12,092 X19 - 129,028.

    D3 = 8,275 X1 - 3,623 X2 + 9,214 X3 + + 1,302

    X19 - 12,243.

    Para cada individuo se calculan D1, D2, y D3. y el

    mayor valor de estos indica el grupo al cual

    pertenece el individuo.

    Discriminante 1.xlsDiscriminante 1.xlsDiscriminante 1.xlsDiscriminante 1.xlsDiscriminante 1.xlsDiscriminante 1.xlsDiscriminante 1.xls

  • Resultados de la Clasificacin a

    Ubicacin de loscasos en los grupossegn la prediccin

    Total

    SIRA 1 2 3

    Grupos deubicacinoriginal delos casos

    1 30 1 0.0 31

    2 0.0 12 0.0 12

    3 0.0 0 31 31

    %1 96.8 3.2 0.0 100.0

    2 0.0 100.0 0.0 100.0

    3 0.0 0.0 100.0 100.0

    a: El 98.6 % de los casos estn correctamente clasificados en la agrupacin original.

  • Anlisis discriminante paso a paso (Stepwise), seleccion6 variables, como criterios mayores para el diagnstico.

    Variables que entran a,b,c,d.

    Paso Entrada Lambda de Wilks

    Esadist. df 1 df 2 df 3 Prueba F

    Estadis df 1 df 2 Sig

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    X2

    X1

    X18.3

    X7

    X12

    X14

    .050

    .025

    .019

    .013

    .010

    .008

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    2

    2

    2

    2

    2

    2

    71,00

    71,00

    71,00

    71,00

    71,00

    71,00

    667,871

    185,861

    142,172

    132,291

    119,263

    114,812

    2

    4

    6

    8

    10

    12

    71,000

    140,00

    138,00

    136,00

    134,00

    132,00

    .00

    .00

    .00

    .00

    .00

    .00

    En cada paso, la variable que minimiza la Lambda de Wilks es la que entra.

    El mximo nmero de pasos es 50.

    El valor mnimo parcial de F para entrar es 3.84.

    El valor mximo parcial de F para salir 2.71.

    F nivel de tolerancia para continuar el proceso.

  • Variables seleccionadas por el mtodo paso a paso

    (criterios mayores).

    X 2 Imaginologa tpica de edema pulmonar lesional

    (no cardiognico)a.

    X 1

    Hipoxemia persistente, progresiva y refractaria a

    la administracin de oxgeno y maniobras de

    reclutamiento alveolara.

    X 14 Ahogamiento incompleto con broncoaspiracinb.

    X 7 Traumatismo torcico con contusin pulmonarb.

    X 12 Broncoaspiracin de contenido gstricob.

    X 18.3 Secreciones respiratorias purulentasc.

    (a) Variable de alta significacin para el diagnstico de SIRA en sus

    dos formas clnicas.

    (b) Variable de alta significacin para el diagnstico de SIRA en su

    forma clnica pulmonar.

    (c) Variable de alta significacin par el diagnstico diferencial.

  • Coeficientes de la funcin de clasificacin

    SIRA

    1 2 3

    X1 71,000 72,962 -0,0674

    X2 85,200 71,000 3,946E-16

    X7 -14,200 12,126 2,023

    X12 -14,200 6,063 1,012

    X14 -14,200 12,126 2,023

    X18.3 3,178E-15 12,126 2,023

    (Constant) -78,053 -76,184 -1,262

  • Por ciento de buena clasificacin con el mtodo paso a

    paso.

    Resultados de la Clasificacin a.Ubicacin de los

    casos en los grupos segn la prediccin

    Total

    SIRA 1 2 3

    Grupos de ubicacin original de los casos

    1 30 1 0.0 31

    2 0.0 12 0.0 12

    3 0.0 0 31 31

    %1 96.8 3.2 0.0 100.0

    2 0.0 100.0 0.0 100.0

    3 0.0 0.0 100.0 100.0

    a: El 98.6 % de los casos estn correctamente

    clasificados en la agrupacin original.

  • Se unifican los criterios para el diagnstico del

    Sndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda

    siguiendo criterios nacionales.

    CONCLUSIONES.

    Se validaron dos escalas diagnsticas en la que

    se incluyeron 25 variables para el diagnstico

    computadorizado y las 6 variables de mayor

    significacin de acuerdo al anlisis estadstico

    multivariado para el diagnstico manual.

    Se dise un programa computadorizado sobre

    esta escala para facilitar su uso en las salas de

    terapia intensiva del pas.

  • La actual redefinicin del sndrome y la validacin

    de los nuevos criterios diagnsticos satisface las

    necesidades asistenciales de todas las unidades de

    terapia intensiva del pas, sobre la base:

    Criterios clnicos,

    asequibilidad,

    solidez de las definiciones y

    escala diagnstica propuesta.

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