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    30-Apr-2018

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SUMRIO

REGULAMENTO

Localizador:

RG -

Reviso:

0

Dt Elaborao:

Dt Reviso:

Ttulo: PADRONIZAO NO GRUPO XXXXXX

Folha:

2/1

RELATRIO DE QUILOMETRAGEM

Data inicial:

Data final:

Nome do Evento:

Nome da Entidade Solicitante:

N TCTF: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Nome do Representante da Entidade Parceira designado para o evento:

Meio de Transporte Utilizado: ( )veculo prprio ( )transporte coletivo rodovirio intermunicipal

( ) outros

Nome do Municpio de Origem:

Nome do Municpio de Destino:

Distncia entre os Municpios KM (Ida e Volta):

1 - Tabela para preenchimento no caso de deslocamento em veculo prprio

Data

Fornecedor

NNF/CF

Valor litro combustvel

Total KM percorridos

30% do Preo do litro do combustvel

Valor a ser reembolsado

2 - Tabela para preenchimento no caso de deslocamento atravs de transporte coletivo rodovirio intermunicipal

Total KM percorridos

mdia obtida (Km rodado estradas pavimentadas/no pavimentadas do Coeficiente Tarifrio do Transporte Coletivo Rod. Intermunicipal da AGER-MT)

Valor a ser reembolsado

0,24

3 - Tabela para preenchimento no caso de deslocamento (outros meios de transporte)

Data

Fornecedor

N. NF/CF

Valor litro combustvel

Total KM percorridos

30% do Preo do litro do combustvel (Valor definido pela Tabela da ANP (gasolina, preo mdio ao consumidor, Municpio de Cuiab).

Valor a ser reembolsado

Valor total do reembolso: R$

INFORMAES PARA DEPSITO DO REEMBOLSO

Data:

Favorecido:

Banco:

Assinatura:

Agncia:

Conta Corrente:

CNPJ/CPF:

Rua Eng Edgard Prado Arze, s/n Qd 01 Setor A- CENTRO POLTICO ADMINISTRATIVO - CEP: 78050-970 Cuiab/ MT

FONE (65)3928-4800 FAX: (65)3928-4809

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