Tour Virtual R3 Clnica Cirrgica Vol.1

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    09-Mar-2016

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Tour Virtual do livro R3 Clnica Cirrgica Vol.1

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  • Autores

    Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Ponti f cia Universidade Catlica de So Paulo (PUC). Especialista em Cirurgia Geral pela

    PUC. Especialista em Cirurgia Oncolgica pelo Hospital do Cncer A. C. Camargo. Membro Adjunto do Colgio Brasileiro de Cirurgies.

    Instrutor de ATLS pelo Ncleo da Santa Casa de So Paulo.

    Fbio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Ponti f cia Universidade Catlica de So Paulo (PUC). Cirurgio Oncolgico pelo Insti tuto do

    Cncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e Cirurgio Geral pela Santa Casa de So Paulo.

    Jos Amrico Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e Cirurgia do

    Aparelho Digesti vo pelo Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor

    da disciplina de Coloproctologia.

    Assessoria Didtica

    Allan Garms MarsonGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Apare-

    lho Digesti vo pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digesti vo e Coloproctologia.

    Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, Cirurgia do Aparelho

    Digesti vo e Endoscopia Digesti va pelo HC-FMUSP. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Cirurgia Digesti va e da Sociedade Brasileira

    de Endoscopia Digesti va.

    Rogrio Bagiett oGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de So Paulo (UNI-

    FESP) e especialista em Cirurgia Oncolgica pelo Hospital do Cncer de So Paulo.

    Yeda Mayumi KubokiGraduada pela Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto. Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Santo Amaro (UNISA)

    e em Endoscopia Digesti va pela Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Mdica da Emergncia do Hospital do Cncer A. C. Camargo.

  • APRESENTAO

    Direo MedcelA medicina evoluiu, sua preparao para residncia mdica tambm.

    Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela rea da Medicina

    deve estar ciente da necessidade de uma dedicao extrema, de uma notvel facilidade

    nas relaes humanas e de um profundo desejo de ajudar o prximo. Isso porque tais

    qualidades so cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o perodo

    de especializao e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos.

    Para quem busca uma especializao bem fundamentada e consistente, em

    especialidades que exijam pr-requisito, nota-se a difi culdade no ingresso nos principais

    centros e programas de Residncia Mdica, devido ao nmero expressivo de formandos,

    a cada ano, superior ao de vagas disponveis, o que torna imperioso um material didti co

    direcionado e que transmita total confi ana ao aluno.

    Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleo R3, com captulos

    baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pr-requisito em

    Cirurgia Geral, e questes, dessas mesmas insti tuies, selecionadas e comentadas de

    maneira a oferecer uma compreenso mais completa das respostas.

    Todos os volumes so preparados para que o candidato obtenha xito no processo

    seleti vo e em sua carreira.

    Bons estudos!

  • Captulo 1 - Anatomia e fi siologia do esfago .................................................... 17Pontos essenciais ..............................................................171. Anatomia ......................................................................172. Fisiologia .......................................................................22

    Captulo 2 - Doena do refl uxo gastroesofgico ....................................... 23Pontos essenciais ..............................................................231. Defi nio .......................................................................232. Fisiopatologia ..............................................................233. Eti ologia ........................................................................244. Diagnsti co ...................................................................255. Tratamento clnico ........................................................286. Tratamento cirrgico ....................................................287. Complicaes ...............................................................298. Resumo .........................................................................30

    Captulo 3 - Afeces benignas do esfago 31Pontos essenciais ..............................................................311. Acalasia idiopti ca e megaesfago ...............................312. Sndrome de Boerhaave ..............................................343. Anis esofgicos ...........................................................354. Membranas esofgicas ................................................355. Divert culos de esfago ...............................................366. Espasmo difuso do esfago ..........................................367. Esclerose sistmica progressiva ....................................378. Estenose custi ca .........................................................379. Resumo .........................................................................39

    Captulo 4 - Cncer de esfago ................. 41Pontos essenciais ..............................................................411. Epidemiologia ...............................................................412. Anatomia patolgica.....................................................423. Diagnsti co ...................................................................434. Estadiamento ................................................................445. Tratamento ...................................................................456. Resumo .........................................................................47

    Captulo 5 - Anatomia e fi siologia do estmago ................................................ 49Pontos essenciais ..............................................................49

    1. Anatomia ......................................................................492. Suprimento sanguneo .................................................503. Inervao .....................................................................514. Fisiologia .......................................................................515. Resumo .........................................................................52

    Captulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori....53Pontos essenciais ..............................................................531. Defi nies .....................................................................532. Epidemiologia ...............................................................533. Classifi cao .................................................................544. Fisiopatologia ...............................................................545. Diagnsti co ...................................................................556. Tratamento ...................................................................567. Helicobacter pylori ........................................................568. Resumo .........................................................................58

    Captulo 7 - Doena ulcerosa ppti ca ....... 59Pontos essenciais ..............................................................591. Epidemiologia ...............................................................592. lcera gstrica ..............................................................593. lcera duodenal ...........................................................624. Complicaes das lceras ppti cas ...............................635. Tratamento das lceras ppti cas sangrantes ................656. Resumo .........................................................................66

    Captulo 8 - Tratamento cirrgico de obesidade mrbida ................................. 67Pontos essenciais ..............................................................671. Introduo ....................................................................672. Defi nio e classifi cao ..............................................673. Indicao do tratamento ..............................................684. Tcnicas operatrias .....................................................685. Vias de acesso ..............................................................716. Complicaes ps-operatrias .....................................727. Resultados ....................................................................728. Resumo .........................................................................72

    Captulo 9 - Sndromes ps-operaes gstricas .................................................. 73Pontos essenciais ..............................................................731. Introduo ....................................................................732. Deiscncias e f stulas ....................................................743. lceras recidivadas .......................................................74

    NDICE

  • 4. Gastroparesia ...............................................................755. Sndrome de dumping ..................................................756. Gastrite alcalina ............................................................767. Sndrome da ala aferente ............................................778. Sndrome da ala eferente ............................................77

    Captulo 10 - Cncer gstrico ................... 79Pontos essenciais ..............................................................791. Epidemiologia ...............................................................792. Eti opatogenia ...............................................................803. Quadro clnico .............................................................804. Classifi caes ................................................................815. Diagnsti co ...................................................................816. Estadiamento ................................................................827. Tratamento ...................................................................838. Prognsti co ..................................................................849. Resumo .........................................................................84

    Captulo 11 - GIST .................................... 85Pontos essenciais ..............................................................851. Introduo ....................................................................852. Patologia .......................................................................853. Quadro clnico e diagnsti co ........................................854. Tratamento ...................................................................865. Resumo ........................................................................87

    Captulo 12 - Anatomia e fi siologia do intesti no delgado ..................................... 89Pontos essenciais ..............................................................891. Anatomia ......................................................................892. Fisiologia .......................................................................91

    Captulo 13 - Alteraes funcionais dos intesti nos ................................................ 93Pontos essenciais ..............................................................931. M absoro intesti nal .................................................932. Diarreia aguda ..............................................................993. Diarreia crnica ..........................................................103

    Captulo 14 - Anatomia e fi siologia do clon ................................................ 107Pontos essenciais ............................................................1071. Embriologia ................................................................1072. Anatomia ....................................................................1073. Fisiologia do clon ......................................................1124. Resumo .......................................................................113

    Captulo 15 - Doenas infl amatrias intesti nais ............................................. 115Pontos essenciais ............................................................1151. Introduo ..................................................................1152. Fisiopatologia .............................................................1153. Doena de Crohn ........................................................116

    4. Retocolite ulcerati va imunomediada ou inespecfi ca 1195. Diferenas entre a doena de Crohn e a retocolite

    ulcerati va ...................................................................122

    Captulo 16 - Afeces benignas dos clons .................................................... 123Pontos essenciais ............................................................1231. Doena diverti cular dos clons...................................1232. Diverti culite ................................................................1243. Megaclon chagsico .................................................1264. Resumo .......................................................................127

    Captulo 17 - Doenas orifi ciais .............. 129Pontos essenciais ............................................................1291. Hemorroidas ...............................................................1292. Fissura anal .................................................................1313. Abscesso anorretal/f stula perianal ............................1324. Resumo .......................................................................134

    Captulo 18 - Doena polipoide .............. 135Pontos essenciais ............................................................1351. Introduo ..................................................................1352. Plipo hiperplsico .....................................................1353. Hamartoma ................................................................1364. Adenoma ....................................................................1375. Resumo .......................................................................139

    Captulo 19 - Cncer de clon e reto ...... 141Pontos essenciais ............................................................1411. Consideraes gerais ..................................................1412. Eti opatogenia .............................................................1413. Fatores de risco para o desenvolvimento do CCR.......1424. Rastreamento .............................................................1445. Diagnsti co .................................................................1446. Estadiamento ..............................................................1457. Tratamento .................................................................1468. Seguimento ................................................................1489. Prognsti co .................................................................14810. Resumo .....................................................................148

    Captulo 20 - Cncer de nus ................. 149Pontos essenciais ............................................................1491. Introduo ..................................................................1492. Tumores da margem anal ...........................................1493. Tumores do canal anal ................................................1494. Resumo .......................................................................152

    Captulo 21 - Avaliao da funo hepti ca ................................................ 153Pontos essenciais ............................................................1531. Introduo ..................................................................153

  • 2. Exames laboratoriais ..................................................1533. Exames de imagem .....................................................1554. Avaliao global e prognsti co ...................................1575. Resumo .......................................................................157

    Captulo 22 - Anatomia cirrgica do f gado .................................................... 159Pontos essenciais ............................................................1591. Introduo ..................................................................1592. Anatomia topogrfi ca .................................................1603. Suprimento sanguneo ...............................................1604. Drenagem venosa .......................................................1625. Segmentao hepti ca de Couinaud ..........................1626. Resseces hepti cas .................................................1637. Resumo .....................................................................164

    Captulo 23 - Cirrose hepti ca e suas complicaes ......................................... 165Pontos essenciais ............................................................1651. Introduo ..................................................................1652. Eti ologia da cirrose .....................................................1653. Quadro clnico ...........................................................1664. Classifi cao, Child-Pugh e Melt .................................1675. Complicaes da cirrose .............................................1676. Outras complicaes ..................................................1727. Tratamento ................................................................1728. Resumo .......................................................................172

    Captulo 24 - Hipertenso portal ............ 173Pontos essenciais ............................................................1731. Introduo ..................................................................1732. Eti ologia ......................................................................1743. Fisiopatologia .............................................................1744. Quadro clnico ............................................................1755. Diagnsti co .................................................................1756. Tratamento .................................................................1757. Resumo .......................................................................177

    Captulo 25 - Tumores e abscessos hepti cos ............................................... 179Pontos essenciais ............................................................1791. Abscessos hepti cos ...................................................1792. Tumores benignos do f gado ......................................1803. Neoplasias malignas do f gado ...................................1834. Resumo .......................................................................184

    Captulo 26 - Transplante hepti co ......... 185Pontos essenciais ............................................................1851. Introduo ..................................................................1852. Indicaes e contraindicaes ....................................1853. Cuidados e controles ..................................................186

    4. Complicaes ..............................................................1865. Resumo .......................................................................187

    Captulo 27 - Ictercia obstruti va ............ 189Pontos essenciais ............................................................1891. Introduo ..................................................................1892. Metabolismo da bilirrubina ........................................1893. Causas ........................................................................1894. Aspectos clnicos ........................................................1905. Diagnsti co .................................................................1916. Resumo .......................................................................192

    Captulo 28 - Lit ase biliar e suas complicaes ......................................... 193Pontos essenciais ............................................................1931. Anatomia das vias biliares ..........................................1932. Eti ologia e ti pos de clculos .......................................1943. Diagnsti co .................................................................1944. Colelit ase assintomti ca ............................................1955. Lit ase biliar sintomti ca .............................................1956. Colecisti te aguda ........................................................1967. Coledocolit ase ...........................................................1978. Colangite.....................................................................1999. Resumo .......................................................................200

    Captulo 29 - Anatomia e fi siologia do pncreas ................................................ 201Pontos essenciais ............................................................2011. Anatomia do pncreas ................................................2012. Anomalias pancreti cas ..............................................2033. Fisiologia excrina pancreti ca ..................................2044. Fisiologia endcrina pancreti ca ...............................2045. Resumo .......................................................................204

    Captulo 30 - Pancreati te aguda ............. 205Pontos essenciais ............................................................2051. Introduo ..................................................................2052. Eti ologia ......................................................................2053. Quadro clnico e diagnsti co ......................................2064. Complicaes ..............................................................2075. Fatores de prognsti co ...............................................2076. Tratamento .................................................................2087. Resumo .......................................................................208

    Captulo 31 - Pancreati te crnica ........... 209Pontos essenciais ............................................................2091. Defi nies ...................................................................2092. Eti ologia ......................................................................2093. Patogenia ....................................................................2094. Diagnsti co .................................................................2095. Complicaes .............................................................210

  • 6. Tratamento .................................................................2117. Resumo .......................................................................212

    Captulo 32 - Tumores pancreti cos e neuroendcrinos ................................... 213

    Pontos essenciais ............................................................2131. Introduo ..................................................................2132. Adenocarcinoma de pncreas ....................................2133. Tumores da papila duodenal ......................................2164. Leses csti cas .............................................................2175. Tumores neuroendcrinos .........................................2176. Resumo .......................................................................219

    ANEXO................................................... 221Cncer de esfago ..........................................................221Cncer gstrico ...............................................................222Cncer de clon e reto ...................................................223Cncer de nus ...............................................................224Tumores pancreti cos e neuroendcrinos .....................224

    Casos clnicos ........................................ 227

    Questes

    Captulo 1 - Anatomia e fi siologia do esfago ................243Captulo 2 - Doena do refl uxo gastroesofgico .............244Captulo 3 - Afeces benignas do esfago ....................249Captulo 4 - Cncer de esfago .......................................254Captulo 5 - Anatomia e fi siologia do estmago .............259Captulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori ...................260Captulo 7 - Doena ulcerosa ppti ca .............................262Captulo 8 - Tratamento cirrgico de obesidade mrbida ..........................................................................265Captulo 9 - Sndromes ps-operaes gstricas ............268Captulo 10 - Cncer gstrico ..........................................271Captulo 11 - GIST ...........................................................279Captulo 12 - Anatomia e fi siologia do intesti no delgado ..281Captulo 13 - Alteraes funcionais dos intesti nos .........282Captulo 14 - Anatomia e fi siologia do clon ..................285Captulo 15 - Doenas infl amatrias intesti nais .............285Captulo 16 - Afeces benignas dos clons ...................288Captulo 17 - Doenas orifi ciais ......................................295Captulo 18 - Doena polipoide ......................................300Captulo 19 - Cncer de clon e reto ..............................303Captulo 20 - Cncer de nus ..........................................313Captulo 21 - Avaliao da funo hepti ca ....................315Captulo 22 - Anatomia cirrgica do f gado ....................316Captulo 23 - Cirrose hepti ca e suas complicaes .......318Captulo 24 - Sndrome da hipertenso portal ...............321

    Captulo 25 - Tumores e abscessos hepti cos ................324Captulo 26 - Transplante hepti co .................................328Captulo 27 - Ictercia obstruti va ....................................332Captulo 28 - Lit ase biliar e suas complicaes ..............334Captulo 29 - Anatomia e fi siologia do pncreas ............342Captulo 30 - Pancreati te aguda .....................................343Captulo 31 - Pancreati te crnica ...................................347Captulo 32 - Tumores pancreti cos e neuroendcrinos ...350Outros temas ..................................................................355

    Comentrios

    Captulo 1 - Anatomia e fi siologia do esfago ................361Captulo 2 - Doena do refl uxo gastroesofgico .............362Captulo 3 - Afeces benignas do esfago ....................365Captulo 4 - Cncer de esfago .......................................368Captulo 5 - Anatomia e fi siologia do estmago .............371Captulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori ...................371Captulo 7 - Doena ulcerosa ppti ca .............................373Captulo 8 - Tratamento cirrgico de obesidade mrbida ..........................................................................375Captulo 9 - Sndromes ps-operaes gstricas ............377Captulo 10 - Cncer gstrico ..........................................379Captulo 11 - GIST ...........................................................385Captulo 12 - Anatomia e fi siologia do intesti no delgado .386Captulo 13 - Alteraes funcionais dos intesti nos .........387Captulo 14 - Anatomia e fi siologia do clon ..................390Captulo 15 - Doenas infl amatrias intesti nais .............390Captulo 16 - Afeces benignas dos clons ...................393Captulo 17 - Doenas orifi ciais ......................................397Captulo 18 - Doena polipoide ......................................401Captulo 19 - Cncer de clon e reto ..............................403Captulo 20 - Cncer de nus ..........................................411Captulo 21 - Avaliao da funo hepti ca ....................412Captulo 22 - Anatomia cirrgica do f gado ....................413Captulo 23 - Cirrose hepti ca e suas complicaes .......414Captulo 24 - Sndrome da hipertenso portal ...............416Captulo 25 - Tumores e abscessos hepti cos ................419Captulo 26 - Transplante hepti co .................................422Captulo 27 - Ictercia obstruti va ....................................425Captulo 28 - Lit ase biliar e suas complicaes ..............427Captulo 29 - Anatomia e fi siologia do pncreas ............432Captulo 30 - Pancreati te aguda .....................................433Captulo 31 - Pancreati te crnica ...................................435Captulo 32 - Tumores pancreti cos e neuroendcrinos ....437Outros temas ..................................................................441

    Referncias bibliogrfi cas ...................... 445

  • 1717

    CAPTULO

    11Anatomia e fi siologia do esfago

    Jos Amrico Bacchi Hora / Fbio Carvalheiro / Eduardo Bertolli / Allan Garms Marson / Yeda Mayumi Kuboki

    Pontos essenciais -Referenciais anatmicos; - Irrigao arterial, venosa e linfti ca; -Fisiologia da degluti o.

    1. AnatomiaO esfago um rgo tubo muscular que mede de 25 a

    30cm de comprimento, com incio prximo carti lagem cri-coide, ao nvel de C6 e termina em T11 (Figura 1). Tem posi-o mediana, porm se inclina levemente para a esquerda j em regio cervical, por isso a preferncia de cervicotomia esquerda na abordagem do esfago. O ponto de referncia uti lizado para medir a distncia de leses esofgicas a Ar-cada Dentria Superior (ADS) e no o incio do rgo.

    O esfago apresenta 3 constries anatmicas:

    -Esf ncter cricofarngeo: o ponto mais estreito de todo o tubo digesti vo, em torno de 14mm. Dista apro-ximadamente 16cm da ADS; -Constrio broncoarti ca (15 a 17mm): localizada na altura de T4, por trs da bifurcao da traqueia, onde o brnquio fonte principal esquerdo e o arco arti co cruzam o esfago. Dista de 23 a 25cm da ADS; -Constrio diafragmti ca (16 a 19mm): onde o esfa-go cruza o diafragma, a 38cm da ADS.

    Pode-se dividir o esfago de acordo com a anatomia ci-rrgica em 3 partes disti ntas:

    -Esfago cervical: at cricofarngeo (a 18cm ADS); -Esfago torcico: superior, mdio e inferior (18 a 38cm ADS):

    Superior: entre o esfago cervical e a carina; Mdio: abaixo da carina at meia distncia da tran-

    sio diafragmti ca;

    Inferior: aps esfago mdio at transio diafrag-mti ca.

    -Esfago abdominal: abaixo da linha do diafragma (38 a 40cm).

    Enquanto os tumores epidermoides do esfago se dis-tribuem por todo o rgo, tumores como o adenocarci-noma apresentam-se principalmente no esfago inferior e abdominal.

    Figura 1 - Estreitamentos anatmicos, distncia da ADS e relao com a aorta

  • 1818

    GASTROENTEROLOG IA

    A parede esofagiana apresenta 4 camadas: mucosa, submucosa, muscular e advent cia, no existi ndo a camada serosa.

    A - Mucosa

    composta de epitlio escamoso estrati fi cado no quera-ti nizado. Os lti mos 2cm do esfago so recobertos por epit-lio colunar, e esse epitlio na juno esofagogstrica diferen-te do epitlio gstrico t pico, pois no contm clulas parietais ou principais. Este pode ser chamado de epitlio juncional. A linha Z demarca a brusca mudana de cor entre o epitlio es-camoso e o epitlio colunar. A juno mucosa entre esfago e estmago demarcada por essa linha. No entanto, a juno esofagogstrica externa fi ca, geralmente, 1cm abaixo da jun-o mucosa. Portanto, no h coincidncia da juno interna e externa, ainda mais considerando que a mucosa desliza livre-mente sobre a camada muscular da mucosa.

    B - Submucosa

    Contm plexos venosos e nervosos e representa a por-o mais forte e resistente da parede esofgica, sendo fun-damental a sua incluso nas anastomoses cirrgicas. Nessa camada, localiza-se o plexo nervoso de Meissner, o qual responsvel, principalmente, pelo controle das secrees gastrintesti nais e do fl uxo sanguneo local (Figura 2).

    Figura 2 - Camadas e inervao do esfago

    C - Camada muscular

    composta de fi bras musculares em 2 disposies: lon-gitudinal, mais externa; e circular, interna. Apresenta fi bras estriadas (voluntrias) no quarto superior do esfago, pro-gressivamente mescladas com fi bras de msculo liso no 2 quarto superior. A metade inferior do esfago s tem muscu-latura lisa. Entre a camada longitudinal e circular est o plexo nervoso de Auerbach, que coordena a ati vidade motora do esfago. A parti r da disposio das fi bras musculares do es-fago, formam-se os esf ncteres esofgicos, superior e inferior.

    a) Esf ncter superior do esfago

    O Esf ncter Superior do Esfago (ESE), tambm deno-minado esf ncter faringoesofgico, formado pelo mscu-lo cricofarngeo (o qual formado pela poro inferior do

    msculo constritor farngeo inferior) e por fi bras muscula-res do esfago cervical. Tem extenso de, aproximadamen-te, 3cm e relaxa na degluti o. Na juno cricofarngea, h 2 reas de fraqueza na sua face posterior, uma acima e outra abaixo do msculo cricofarngeo, neste msculo est loca-lizada a maior presso desta regio (o esf ncter superior do esfago). Essas reas so propensas formao de divert -culos de pulso: o de Zenker, acima, e o de Laimer, abaixo. Estes so falsos divert culos, devido ao fato de no serem consti tudos por todas as paredes do rgo.

    Figura 3 - Fraqueza na face posterior da juno cricofarngea

    b) Esf ncter inferior do esfago

    O Esf ncter Inferior do Esfago (EIE) composto por fi -bras musculares do esfago distal e no iden ti fi cvel ana-tomicamente, sendo considerado um esf ncter fi siolgico. Forma uma proteo, barreira para o refl uxo gstrico.

    D - Camada advent cia

    Representa apenas o tecido conecti vo mediasti nal em torno do esfago, portanto no uma camada verdadeira. A camada serosa est presente em todo o tubo digesti vo, exceto no esfago. Por esse moti vo, as suturas e anastomo-ses realizadas no esfago so consideradas de risco, com maior incidncia de complicaes, como f stulas e deiscn-cias. Alm disso, a ausncia de serosa tambm explica a dis-seminao local dos tumores esofgicos.

    E - Relaes anatmicas

    O esfago cervical mede em torno de 7cm de compri-mento e fi ca atrs da laringe e da traqueia. Lateralmente, esto os vasos jugulocarot deos. O nervo larngeo recor-rente direito no tem contato com o esfago cervical, j o esquerdo se situa junto ao ngulo formado pela traqueia e pelo esfago, no sulco traqueoesofgico. O ducto torcico ascende do mediasti no posterior e desemboca na confl un-cia jugular subclvia esquerda, passando prximo ao esfa-go. O acesso cirrgico habitual feito por meio de cervico-tomia esquerda.

  • 4141

    Cncer de esfago

    Jos Amrico Bacchi Hora / Fbio Carvalheiro / Eduardo Bertolli Allan Garms Marson / Rodrigo Ambar Pinto

    tos do tabagismo e esto presentes de forma sincrnica em at 18% dos casos de cncer de esfago. Outros fatores de risco tambm so conhecidos, como a ingesto de compos-tos nitrosos, slica e alimentos contaminados por fungos.

    Figura 1 - Carcinoma de esfago associado a megaesfago avanado

    Pontos essenciais -Diferenciao entre carcinoma epidermoide e adeno-carcinoma; -Estadiamento; -Tratamento cirrgico e multi modal.

    1. EpidemiologiaTrata-se da 6 causa de morte por cncer no mundo,

    que acomete mais homens do que mulheres (3 a 5:1), cujo ti po histolgico mais comum o espinocelular, entretan-to, nos Estados Unidos, o adenocarcinoma chega a 70% dos casos.

    - Carcinoma espinocelular (CEC): as principais afeces predisponentes so o megaesfago (a estase esofgi-ca aumenta a concentrao de nitritos decorrente da maior quanti dade de bactrias redutoras de nitrito na luz do esfago), estenose custi ca e raramente ti lose (hiperceratose palmoplantar e papilomatose de esfa-go, que consti tui a nica sndrome genti ca comprova-damente associada ao cncer de esfago), sndrome de Plummer-Vinson e os divert culos de esfago; - Adenocarcinoma: 2 fatores vm sendo relacionados com o aumento da incidncia desse ti po de cncer, a obesidade e a DRGE. O esfago de Barrett decorrente da ao prolongada do refl uxo gastroesofgico consi-derado um fator predisponente.

    Dentre os fatores agressivos e pr-carcingenos da mu-cosa esofgica, destacam-se o tabagismo e o eti lismo. O Ris-co Relati vo (RR) relatado para o eti lismo de 2,4 e, para o tabagismo, 2,3; para os usurios de ambos, o RR mais de 20. Vale destacar que os tumores de cabea e pescoo e as neoplasias do trato respiratrio sofrem igualmente os efei-

    CAPTULO

    44

  • 4242

    GASTROENTEROLOG IA

    2. Anatomia patolgica

    Figura 2 - (A) Pea cirrgica de carcinoma espinocelular do esfa-go mdio e (B) de adenocarcinoma da transio esofagogstrica

    H at algum tempo, o carcinoma epidermoide, tam-bm conhecido como carcinoma espinocelular (CEC), era considerado o ti po mais comum, entretanto estudos ame-ricanos recentes tm apontado uma incidncia semelhante entre ele e o adenocarcinoma (Figura 3).

    Figura 3 - Incidncia de adenocarcinoma e carcinoma espinocelu-lar de esfago ao longo das dcadas

    Quanto localizao, o principal sti o de ocorrncia do CEC de esfago o tero mdio, com mais de 50% dos ca-sos, seguido pelo esfago inferior e, por lti mo, pelo esfa-go cervical. importante realar que as reas de estreita-mento anatmico so especialmente suscet veis.

    notrio o comportamento biolgico agressivo desse tu-mor, ao infi ltrar localmente, acometer gnglios linfti cos ad-jacentes ou metasti zar amplamente por via hematognica. A ausncia de serosa favorece a disseminao local do tumor. Por conti guidade, ocorre a invaso da rvore traqueobrn-quica, da aorta e do pericrdio (fatores de irressecabilidade).

    A disseminao por conti nuidade marcante nesse ti po de tumor e pode ocorrer pela submucosa de forma no vi-svel macroscopicamente. Assim, nas resseces esofgicas, no se admitem margens com menos de 10cm na cirurgia com inteno curati va.

    A disseminao linfti ca frequente e acontece mesmo em fases precoces em que a invaso na parede esofgica ultrapassa a camada muscular da mucosa. A extensa drena-gem linfti ca mediasti nal em comunicao com as cadeias abdominais e cervicais confere ao tumor de esfago alto poder de disseminao para esses 3 sti os, independente da localizao. Pela via hematognica, a disseminao mais tardia e geralmente indica a fase fi nal da doena. Os rgos mais acometi dos so o f gado (30%), os pulmes e os ossos.

    Figura 4 - Grupos ganglionares do esfago

    O adenocarcinoma, relacionado com o esfago de Bar-rett , costuma aparecer em indivduos mais jovens e com melhores condies nutricionais. Tende a comportar-se de maneira menos agressiva que o CEC, em especial no que tange disseminao. Entretanto, devido s caractersti cas anatmicas citadas, uma vez que ocorre a disseminao, o adenocarcinoma pode metasti zar para linfonodos e rgos a distncia. Como se localizam no esfago distal, podem ser classifi cados de acordo com Siewert:

    - I: tumores do esfago distal; - II: tumores da regio da crdia (2cm acima e abaixo da transio esofagogstrica); - III: tumores subcrdicos.

  • avolume 1

    CASOS CLNICOS

  • CASOS C L N I COS

    229229

    CASO

    S CLN

    ICO

    S

    MEDCEL1. Um paciente de 42 anos, do sexo masculino, queixa-se de dor epigstrica h 2 meses, sem melhora com uso de anti cidos, e com perda de 5kg no perodo. Procura servio especializado, pois seu pai e seu ti o paterno ti veram cncer de estmago antes dos 50 anos. Nega comorbidades clnicas, uso de medicaes, tabagismo e eti lismo e, ao exame f sico, est em bom estado geral, corado e hidratado. As auscultas cardaca e pulmonar so normais. O abdome est discreta-mente escavado, indolor e sem massas palpveis, e no se palpam linfonodomegalias. O paciente realiza uma endosco-pia digesti va alta com o seguinte resultado: leso ulcerada gstrica de 2cm de dimetro na regio da crdia, Borrmann II. O anatomopatolgico confi rma adenocarcinoma gstrico mucinoso mucocelular, padro difuso de Lauren.

    a) Qual o signifi cado clnico de Borrmann II? E qual o signi-fi cado anatomopatolgico de padro difuso de Lauren?

    b) Com base na histria clnica do paciente, voc considera os achados endoscpicos compat veis com o caso? Jus-ti fi que.

    c) Quais exames so necessrios para completar o estadia-mento deste paciente?

    d) O paciente foi submeti do a uma gastrectomia total com linfadenectomia D2 (Figura). Quais estruturas esto re-presentadas em, respecti vamente, A, B e C?

    MEDCEL2. As doenas infl amatrias intesti nais tm caractersti -cas que permitem diferenci-las. Com base no enema opa-co e na pea cirrgica:

  • CASOS C L N I COS

    237237

    CASO

    S CLN

    ICO

    S

    d) Essa paciente apresenta fatores de risco para desenvol-ver hrnia incisional no ps-operatrio? Justi fi que.

    RESPOSTAS

    Caso 1

    a) Borrmann a classifi cao macroscpica das leses do trato digesti vo, e Borrmann II signifi ca leso ulcerada de limites bem defi nidos. Lauren a classifi cao histo-lgica das leses gstricas. O subti po difuso de Lauren corresponde a uma leso que se inicia em um epitlio normal e cujas clulas se infi ltram difusamente na pare-de do estmago. Trata-se de um tumor mais agressivo e de pior prognsti co.

    b) Sim. O adenocarcinoma o ti po histolgico mais comum de cncer gstrico. O subti po difuso o mais frequente em pacientes jovens e, principalmente, com anteceden-tes familiares. Isso ocorre porque esse ti po de tumor no se inicia a parti r de uma metaplasia, e sim de uma instabilidade gnica (sndrome do cncer gstrico difuso familiar).

    c) Como o paciente apresenta um tumor potencialmente agressivo, o estadiamento deve ser realizado preferen-cialmente com tomografi a de abdome e trax. A ecoen-doscopia, se disponvel, permite avaliar a profundidade da invaso tumoral e at mesmo linfonodos regionais. A videolaparoscopia pode auxiliar nos casos com suspeita de implantes peritoneais ou ascite.

    d) A - Hilo hepti co; B - Coto esofgico e C - Artria espl-nica.

    Caso 2

    a) Trata-se de retocolite ulcerati va. A diferenciao com a doena de Crohn se faz pelo achado de doena cont -nua, com gradiente de intensidade e nti da preservao do ceco, sem sinais de acometi mento transmural, com fi ssuras longitudinais e raras reas de mucosa preser-vada. No enema opaco, v-se a mucosa careca, sem haustraes, desde o reto at o clon ascendente. Na doena de Crohn, espera-se o acometi mento salteado do clon, por vezes transmural.

    b) Com a proctocolectomia, h cura da doena, pois rea-lizada a remoo total do foco infl amatrio, que so as camadas mucosa e submucosa do intesti no grosso.

    c) As complicaes extraintesti nais so episclerite, uvete, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, artrite, espon-dilite anquilosante, colangite esclerosante, doena pul-monar associada a bronquiectasias, tromboembolismo (venoso e arterial) e anemia hemolti ca autoimune. A associao das complicaes extraintesti nais no nvel de ati vidade infl amatria da doena varivel; via de regra, episclerite e eritema nodoso marcam ati vidade, ao con-trrio de pioderma gangrenoso e uvete.

    d) Sempre que h intratabilidade clnica, malignizao, re-tardo de crescimento, ou em situaes emergenciais, como hemorragia incontrolvel, megaclon txico ou perfurao. Sendo a intratabilidade clnica, a indicao

  • avolume 1

    QUESTES

  • 243

    GASTROENTEROLOGIA

    Anatomia e fi siologia do esfago

    2012 UFF CLNICA CIRRGICA1. Assinale o hormnio gastrintesti nal cuja principal fun-o a regulao da liberao de insulina em resposta a uma refeio:a) pept dio YYb) moti linac) polipept dio inibitrio gstricod) neurotensinae) somatostati na

    Tenho domnio do assunto Refazer essa questo Reler o comentrio Encontrei difi culdade para responder

    2012 UFPR CLNICA CIRRGICA2. A compresso extrnseca do tronco celaco se d por:a) ligamento arqueado mediano do diafragmab) ligamento suspensor do diafragmac) ligamento redondod) ligamento gastro-hepti coe) ligamento lateral do diafragma

    Tenho domnio do assunto Refazer essa questo Reler o comentrio Encontrei difi culdade para responder

    2011 UFPR3. Sobre os 3 ti pos de contraes observadas no corpo do esfago, assinale a alternati va correta:a) a peristalse primria progressiva e disparada pela de-

    gluti o voluntriab) a peristalse primria progressiva e disparada esponta-

    neamentec) a peristalse secundria progressiva e disparada pela

    degluti o voluntriad) a peristalse secundria progressiva e disparada pela

    manobra de Valsalvae) a peristalse terciria progressiva e pode ocorrer tanto

    aps a degluti o voluntria como espontaneamente entre as degluti es

    Tenho domnio do assunto Refazer essa questo Reler o comentrio Encontrei difi culdade para responder

    2011 UFPE CLNICA CIRRGICA4. O tratamento medicamentoso para o controle dos sinto-mas do refl uxo gastroesofgico , geralmente, efeti vo. En-tretanto, fatores anatomofi siolgicos podem atuar preve-nindo o refl uxo da secreo gstrica para o esfago. Nesse caso, assinale a alternati va correta:a) o esf ncter inferior do esfago deve ter presso e com-

    primento normal, alm de um nmero padro de epis-dios transitrios de relaxamento, mesmo na ausncia da degluti o

    b) a presena de hrnia hiatal no altera signifi cati vamente a ao sinrgica do mecanismo esfi ncteriano, mas pode promover o refl uxo

    c) o mecanismo de clareamento visa neutralizar o refl uxo cido e no depende do peristalti smo esofgico ou da quanti dade de saliva

    d) o retardo no esvaziamento gstrico concorre, apenas, para o desconforto retroesternal

    Tenho domnio do assunto Refazer essa questo Reler o comentrio Encontrei difi culdade para responder

    2009 HCICC ACESSO DIRETO/CLNICA CIRRGICA5. O Esf ncter Esofgico Inferior mais precisamente re-ferido como o mecanismo EEI ou a Zona de Alta Presso esofgica distal (ZAP). So fatores que diminuem o tnus da ZAP:a) gastrina, colecistocininab) histamina, neperidinac) atropina, hrnia de hiatod) metoclopramida, etanole) nicoti na, operao anti rrefl uxo

    Tenho domnio do assunto Refazer essa questo Reler o comentrio Encontrei difi culdade para responder

    2007 SESSC CLNICA CIRRGICA6. O tronco vagal esquerdo no nvel do hiato esofgico as-sume posio _________________ ao esfago. Assinale a alternati va que preenche corretamente a lacuna do texto:a) posteriorb) anterior

  • avolume 1

    COMENTRIOS

  • 361361

    COM

    ENT

    RIO

    S

    Anatomia e fi siologia do esfago

    Questo 1. Alternati va a incorreta: pept dio YY inibe a es-ti mulao da secreo gstrica de cido e outras funes motoras e secretoras. Alternati va b incorreta: a moti lina se liga aos receptores das clulas musculares lisas do esfa-go, estmago, intesti no delgado e grosso para exercer sua ati vidade propulsiva. Alternati va c correta: o polipept dio inibitrio gstrico (denominado atualmente de polipept dio insulinotrpico dependente de glicose) produzido pelas clulas K da mucosa do intesti no delgado e liberado no sangue em resposta ingesto de glicose ou gordura. Na presena de elevao de glicose, ocorre liberao da secre-o de insulina. Importante: o polipept dio inibitrio gs-trico no esti mula a secreo de insulina em condies de normoglicemia.Alternati va d incorreta: a neurotensina um inibidor fi -siolgico do apeti te, que age aumentando a ati vidade sim-pti ca ou diminuindo o apeti te esti mulado pelo jejum, no-repinefrina ou dinorfi na.Alternati va e incorreta: somatostati na regula a secreo da gastrina.Gabarito = C

    Questo 2. Alternati va a correta: o ligamento arqueado um arco fi broso que liga a crura diafragmti ca prxima ao hiato arti co. Este ligamento geralmente localiza-se acima dos ramos viscerais arti cos, entretanto, em algumas pes-soas, pode ter trajeto mais inferior e ocasionar compresso sobre o tronco celaco. Geralmente a compresso vascular assintomti ca, porm, quando causa dor abdominal, con-fi gura a sndrome do ligamento arqueado do diafragma e pode requerer tratamento.Gabarito = A

    Questo 3. A peristalse primria de controle voluntrio, envolvendo a musculatura estriada. Inicia-se com a lngua forando o bolo alimentar contra o palato duro, o que aca-ba impulsionando-o posteriormente. O contato do bolo ali-

    mentar com a faringe, a base da lngua e o palato mole ori-ginam est mulos refl exos que desencadeiam a degluti o. A parti r desse momento, o processo de degluti o se torna involuntrio.A peristalse secundria gerada por distenso ou irrita-o e comea aps os est mulos nervosos originados com a propulso do bolo alimentar em direo faringe. O pa-lato mole empurrado em direo parte posterior das narinas, o que impede o refl uxo alimentar para as cavidades nasais. As pregas palatofarngeas aproximam-se e impedem a passagem de slidos com grande volume.Gabarito = A

    Questo 4. So fatores protetores do esfago a saliva, o cla-reamento esofgico (processo pelo qual se restaura o pH normal do esfago aps o refl uxo), dado pela ati vidade mo-tora, a ao da gravidade e a resistncia da prpria mucosa esofgica. J os mecanismos de barreira anti rrefl uxo so a entrada oblqua do esfago no estmago, ngulo de Hiss, pinamento esofgico pelo hiato diafragmti co, presso ne-gati va torcica, peristalti smo, membrana frenoesofgica e presena do Esf ncter Inferior do Esfago (EIE) que consti tui o principal mecanismo de conteno.Gabarito = A

    Questo 5. O esfago tem 3 ti pos de ondas de contraes peristlti cas. As ondas primrias so contraes sequen-ciais que levam o alimento degluti do ao estmago. As on-das secundrias no so associadas degluti o. Com base nas medidas de presso no esfago, 2 zonas de alta presso podem ser identi fi cadas, correspondendo aos esf ncteres esofagianos superior e inferior. Por meio da manometria, as seguintes patologias podem ter seu diagnsti co confi r-mado:- Acalasia esofagiana;- Esclerodermia;- Espasmo difuso do esfago; - Incoordenao faringoesofagiana;- Distrbios motores decorrentes do refl uxo gastroesofagi-

    ano.

    GASTROENTEROLOGIA

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