Terapia nutricional na pancreatite aguda

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    21-Jun-2015

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  • 1. 1 Projeto Diretrizes Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente. Autoria: Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral Sociedade Brasileira de Clnica Mdica Associao Brasileira de Nutrologia Elaborao Final: 31 de agosto de 2011 Participantes: Nascimento JEA Terapia Nutricional na Pancreatite Aguda

2. 2 Terapia Nutricional na Pancreatite Aguda Projeto Diretrizes Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA: Foram revisados artigos nas bases de dados do MEDLINE (PubMed) e outras fontes de pesquisa, como busca manual, sem limite de tempo. A estratgia de busca utilizada baseou-se em perguntas estruturadas na forma P.I.C.O. (das iniciais Paciente, In- terveno,Controle,Outcome). Foram utilizados como descritores (MeSH Terms): nutritional support; acute pancreatitis; nutritional therapy; outcome; adverse effects. Grau de recomendao e fora de evidncia: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisio lgicos ou modelos animais. Objetivo: Esta diretriz tem por finalidade proporcionar aos profissionais da sade uma viso geral sobre a terapia nutricional dos pacientes portadores de pancreatite aguda, com base na evidncia cientfica disponvel. O tratamento do paciente deve ser individua lizado de acordo com suas condies clnicas e com a realidade e experincia de cada profissional. Conflito de interesse: Nenhum conflito de interesse declarado. 3. 3Terapia Nutricional na Pancreatite Aguda Projeto Diretrizes Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Introduo A pancreatite aguda, em sua forma grave, acomete aproxima- damente 25% dos pacientes com essa doena e apresenta uma taxa de mortalidade que varia entre 10-20%1 (D). Apesar de recentes avanos nos cuidados nutricionais e me- tablicos, ainda existem controvrsias sobre a melhor abordagem nos doentes com pancreatite aguda. A avaliao da gravidade da pancreatite aguda, assim como a avaliao do estado nutricional, importante na escolha da terapia nutricional1 (D). Essas recomendaes sero restritas terapia nutricional (TN) na pancreatite aguda. 1. A pancreatite aguda influencia o estado nutricional e metablico? Aproximadamente 70-75% dos pacientes com pancreatite aguda apresentam a forma leve, nos quais a mortalidade em torno de 1%. Esses pacientes geralmente apresentam bom es- tado nutricional na admisso, que usualmente no se modifica com a evoluo da doena. Entretanto, nos 25% dos pacientes que desenvolvem a forma grave da doena, geralmente, ocorre deteriorao do estado nutricional, pois esses doentes apre- sentam grande repercusso inflamatria e metablica, sofrem internao prolongada, muitas vezes necessitando de terapia intensiva e, com frequncia, apresentam sepse e necessidade de interveno cirrgica2,3 (D). Habitualmente, o paciente apresenta uma resposta inflamatria sistmica, com aumento inicial de citocinas pr-inflamatrias (TNF , Il-1, Il-6), seguida aps alguns dias de resposta anti-inflamatria de compensao, com liberao de citocinas anti-inflamatrias (Il-10, Il-4)4 (D). O estresse oxidativo e o catabolismo, juntamente resposta inflamatria sistmica, causam grande mobilizao das reservas energticas, especialmente da massa magra, refletindo perda nitrogenada de grande proporo2 (D). Esse aumento do catabolismo proteico se caracteriza por uma inabilidade da glicose exgena em inibir a gliconeognese, aumento do gasto energtico, aumento da 4. 4 Terapia Nutricional na Pancreatite Aguda Projeto Diretrizes Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina resistncia insulina e aumento da dependncia da oxidao dos cidos graxos para provimento de substrato energtico5 (D). Pacientes com pancreatite grave ainda apresentam outras condies que agravam a desnutrio, pela dificuldade de manter a TN: dor abdominal, leo prolongado, jejum para diversos exames ou operaes, por exemplo. A consequncia natural o desenvolvimento de desnutrio aguda e, por isso, a TN funda- mental na modulao da resposta inflamatria e metablica do indivduo5 (D). Recomendao A pancreatite aguda grave determina au- mento da resposta metablica e inflamatria e do catabolismo. A resultante desse processo uma deteriorao do estado nutricional e grande consumo de massa magra. 2. Quando a TN est indicada na pan- creatite aguda? Poucos estudos compararam o uso de TN hidratao e ao jejum na pancreatite aguda grave. O nico estudo que comparou terapia nutricional enteral (TNE) a hidratao e jejum demonstrou vantagens da TNE em relao a marcadores soro- lgicos de inflamao (TNF, IL-6, PCR). Porm, o pequeno grupo com TNE recebeu apenas 21% do total calrico recomendado, apenas por 4 dias, assim, os resultados clnicos no foram diferentes, mas ficam comprometidos6 (B). Dois estudos compararam terapia nu- tricional parenteral (TNP) hidratao em pancreatite aguda, sendo que um deles iniciou precocemente (~24 horas da internao) a TNP em pacientes com pancreatite no grave (mdia dos critrios de Ranson = 1,1) e os resultados demonstraram que o grupo com TNP ficou mais tempo hospitalizado, com similar taxa de mortalidade e infeces7 (B). Em outro estudo, foram comparados 3 grupos com pancreatite grave que receberam TNP apenas, TNP asso- ciada a glutamina e somente hidratao, onde os grupos com TNP s iniciaram a terapia aps a estabilizao hemodinmica. Os resultados de- monstraram que os grupos que receberam TNP apresentaram menor hospitalizao, morbidade e mortalidade que o grupo que recebeu apenas hidratao8 (B). Recomendao A TN artificial no est indicada na pancre- atite aguda leve, se o paciente consegue ingerir alimentos por via oral at 5-7 dias aps o incio do quadro. Na pancreatite aguda grave seu uso indicado9 (D). 3. Quais os principais objetivos da TN na pancreatite aguda? O objetivo primrio da TN minimizar a perda de massa magra e, ao mesmo tempo, forne- cer energia para o organismo. Dentre os objetivos da TN incluem-se tambm a imunomodulao: minimizar a resposta pr-inflamatria (SIRS) e a resposta anti-inflamatria compensatria (CARS) e, por conseguinte, equilibrar o paciente do ponto de vista imuno-inflamatrio, para que ele atinja o MARS (mixed anti-inflammatory- inflammatory response syndrome), com mnima de repercusso sistmica. Todos esses objetivos visam diminuir morbidade, mortalidade e ace- lerar a recuperao do paciente1-4 (D). Pacientes com pancreatite aguda grave que recebem a TN precocemente apresentam melhor resposta ao estresse e mais rpida resoluo da doena10 (A). 5. 5Terapia Nutricional na Pancreatite Aguda Projeto Diretrizes Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Recomendao O objetivo primrio da TN na pancreatite aguda minimizar o catabolismo, evitando assim a instalao da desnutrio proteica energtica ou o seu agravo. Dentre os objetivos da TN incluem-se tambm a imunomodulao. 4. Quando deve ser iniciada a TN na pancreatite aguda? Em pancreatite aguda leve, a TN deve ser iniciada se no h possibilidade do paciente receber alimentos por via oral aps 5-7 dias5 (D). Em pancreatite aguda grave, a TN deve ser iniciada to logo haja estabilidade hemodinmi- ca. Jejum por mais de 7 dias deve ser evitado, por piorar o catabolismo proteico e energtico, induzindo desnutrio e piorando o progns- tico da doena9 (D). Recomendao Em pancreatite aguda leve, a TN s deve ser iniciada se no h possibilidade do paciente receber alimentos por via oral aps 5-7 dias e, em pancreatite aguda grave, pode ser iniciada assim que houver estabilidade hemodinmica. 5. Que via deve ser utilizada na TN na pancreatite aguda grave? A nutrio parenteral era a nica via uti- lizada para TN a fim de possibilitar repouso intestinal e, assim, minimizar o estmulo diges- tivo pancretico3 (D). Estudos da fisiologia da digesto em indivduos normais evidenciam que o alimento fornecido no estmago ou duodeno estimula a funo pancretica. Entretanto, quando o nutriente fornecido aps o ngulo de Treitz, ocorre pouca ou nenhuma alterao da secreo excrina pancretica11 (B). Esta evidncia forneceu a base para a possibilidade de nutrio enteral e de uma mudana de para- digma na TN da pancreatite aguda: do repouso intestinal e pancretico para apenas repouso pancretico12 (B). A nutrio parenteral est indicada apenas na- queles pacientes incapazes de atingir os seus reque- rimentos nutricionais pela via enteral, por falncia intestinal ou em situaes como leo prolongado, fstula pancretica e sndrome compartimental abdominal5 (D). Quando corretamente indicada, a nutrio parenteral tem impacto na composio corporal, aumentando significativamente os esto- ques de protena corprea13 (B). Vrios estudos clnicos randomizados6,12,14- 16 (B) e meta-anlises10,17,18 (A) foram realiza- dos para comparar TNE e TNP na pancreatite aguda. importante salientar que, nesses trabalhos, o protocolo de TNE inclua a ne- cessidade da sonda estar posicionada no jejuno e que sua prescrio fosse em fase precoce da doena (primeiras 48 horas aps internao). Pacientes portadores de pancreatite grave submetidos terapia nutricional com TNE ou TNP demonstraram que o grupo TNE apresentou menor taxa de complicao in- fecciosa (5% vs. 10%; p

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