Solicitao de Reembolso Bradesco Sade

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    08-Jan-2017

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Solicitao de Reembolso Instrues GeraisAutenticao Mecnica:

1. Para receber o reembolso com agilidade e comodidade na conta do titular do seguro cadastre os dados bancrios e os mantenha atualizados;2. Caso o titular do plano tenha falecido, favor verificar instrues no site da Seguradora, atendimento das Sucursais ou ligar para a Central de Relacionamento;3. Forma de Pagamento de Reembolso:a. Crdito em Conta: Conforme informaes bancrias do titular/ beneficirio legal cadastrado;b. Ordem de Pagamento: No havendo dados bancrios cadastrados, o reembolso ser efetuado por meio de Ordem de Pagamento em qualquer agncia do Banco Bradesco no prazo mximo de 30 dias aps a sua emisso.4. Central de Relacionamento: 4004-2700 * SAC: 0800 727 9966 * Central de Atendimento ao Surdo: 0800 701 2708 * Ouvidoria: 0800 701 7000;

IMPORTANTE: Em caso de inconsistncia nos dados bancrios cadastrados, o reembolso ser automaticamente efetuado por meio de Ordem de Pagamento em qualquer agncia do Banco Bradesco no prazo mximo de 30 dias aps a sua emisso.

Cdigo: 5711Dgito: 9Destino: Bradesco Sade Departamento de Reembolso

Nmero do Carto do Paciente:Nome do Paciente:

E-MAIL:Telefone Celular: (ddd e nmero)

()

Aceito receber Informaes de Reembolso por E-mail/SMS - |_| SIM |_| NO

Nome do Segurado Titular:CPF do Segurado Titular:

Tipo de Processo:Local de Entrada:CdigoNome do Local de Entrada:

|_| INICIAL |_| REANLISE |_| COMPLEMENTO|_| Sucursal |_| Agncia

Documentao desta solicitao:A Bradesco Sade poder solicitar documentos complementares, caso seja necessrio.

Quantidade de documentos: Valor Total dos Recibos: R$

Para anlise do reembolso das despesas cobertas pelo seguro necessria a entrega da documentao completa conforme abaixo:

ARECIBO / NOTA FISCAL ORIGINAL DEVER CONSTAR

Nome do paciente, data do atendimento, discriminao do recibo item a item da(s) despesa(s) com valores unitrios, nome tcnico do(s) procedimento(s) realizado(s), CPF/CNPJ do prestador, endereo e telefone do prestador para eventual contato, nmero do conselho de classe do prestador, assinatura e carimbo do profissional que prestou o atendimento. Descrio do material marca modelo e fabricante, no caso de ostomias.

OBSERVAO: Recibos de Pagamento a Autnomo (RPA) no so vlidos para reembolso.

BALM DO RECIBO, FAZ-SE NECESSRIO O ENVIO DAS SEGUINTES DOCUMENTAES CONFORME O(S) PROCEDIMENTO(S) REALIZADO(S):

1 EXAMES7 - Tratamento Ocular Quimioterpico com Antiangiognico

|_| Laudo do(s) exame(s) realizado(s).|_| Laudo da Tomografia de Coerncia ptica (OCT)

2 TERAPIAS (Fisioterapia, Psicoterapia, Fonoterapia, Nutrio, Acupuntura, Terapia Ocupacional)8 - Honorrios Mdicos

|_| Relatrio do mdico que indicou o tratamento constando: nome do paciente, diagnstico, quadro clnico atual, quantidade e data das sesses, descrio e indicao para a terapia proposta.OBSERVAES: 1. A SOLICITAO DA TERAPIA DEVER SER FEITA POR PROFISSIONAL MDICO (CRM). 2. EM CASO DE CONTINUIDADE, O RELATRIO DEVER SER ATUALIZADO APS 4 MESES. 3. NOS CASOS DE FISIOTERAPIA, DEVER SER ENVIADO LAUDO DE EXAMES RELACIONADOS DOENA.|_| Relatrio mdico com o procedimento realizado, laudo dos exames (imagem e anatomopatolgico), boletim operatrio datado, assinado e carimbo legvel.

9 INTERNAO

|_| Relatrio mdico detalhado com diagnstico, tempo de evoluo, descrio e perodo da internao. Encaminhar discriminao item a item das despesas hospitalares / ambulatoriais com os respectivos valores unitrios.

3 PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS10 - PRTESES e rteses

|_| Relatrio mdico constando: nome do paciente, diagnstico e tratamento realizado. Nos casos de pequenas cirurgias, encaminhar descrio detalhada das leses e os procedimentos realizados.|_| Nota Fiscal ORIGINAL do fornecedor/distribuidor/fabricante onde dever constar: nome e CNPJ do emitente, data da emisso, nome do paciente, valor pago, discriminao detalhada, marca e modelo.

|_| Laudo anatomopatolgico e/ou exames, previamente realizados, relacionados doena (caso haja). Se despesa hospitalar/ambulatorial, encaminhar discriminao com valores unitrios de materiais e medicamentos utilizados.

11 - Vasectomia e Laqueadura

|_| Declarao de Consentimento assinada, carimbada pelo mdico assistente, pelo paciente e cnjuge com firma reconhecida em cartrio. OBSERVAO: FORMULRIO DISPONVEL NO SITE DA SEGURADORA OU NAS UNIDADES DE ATENDIMENTO.

4 REMOES EM AMBULNCIA

|_| Relatrio mdico contendo: diagnstico, indicao, data da remoo, distncia percorrida em km, local de partida e destino, tipo de ambulncia (UTI ou Simples) e discriminao do valor honorrio mdico.

12 OSTOMIAS

5 DILISES, QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA|_| Relatrio mdico que dever constar: doena de base que levou a confeco do estoma, tipo de cirurgia realizada, permanncia do estoma, tipo de estomia, ala terminal, duas bocas ou outras, localizao da regio abdominal e do sistema digestrio ou urinrio, data da realizao do procedimento cirrgico, quadro clnico atual e definio dos equipamentos necessrios.

|_| Relatrio mdico com diagnstico e indicao para o tratamento, planejamento teraputico, nmero de sesses com suas datas e valores pagos. Encaminhar discriminao item a item das despesas hospitalares / ambulatoriais com os respectivos valores unitrios.

6 - TERAPIAS AntiNeoplsica Oral para tratamento do cncer e terapia para tratamento de efeitos colaterais relacionadas QuimioterapiaOBSERVAES

Informamos que determinados procedimentos possuem diretrizes de utilizao reguladas pela ANS (Agncia Nacional de Sade Suplementar), razo pela qual de suma importncia o envio de toda documentao relacionada neste formulrio.

|_| Relatrio mdico informando o diagnstico, a indicao, a dose preconizada e o planejamento teraputico.

O no envio da documentao COMPLETA pode acarretar em solicitao, por parte da operadora de documentao complementar que pode postergar a concluso da anlise do reembolso. A partir do recebimento da documentao complementar, inicia-se uma nova contagem de prazo.

|_| Prescrio mdica, datada, com carimbo e assinatura do mdico assistente.OBSERVAO: A PRESCRIO MDICA DEVER SER ATUALIZADA MENSALMENTE.

|_| Laudo de exames, tais como: anatomopatolgico e/ou imunohistoqumica nos casos de quimioterpico oral. Os procedimentos listados acima tero suas coberturas avaliadas de acordo com o plano contratado.

necessrio o envio da documentao para que haja o entendimento dos valores cobrados e a anlise de reembolso conforme a resoluo da ANS vigente poca do evento.

JUNHO/2015PG. 01/02CD. FORM. ELETR. 0518

Solicitao de ReembolsoUSO INTERNO DA SEGURADORA

(Carimbos)

Nmero do Sinistro HM/THSM:Data do Evento:Senha:

HONORRIOS MDICOS

DiscriminaoQuantidadeProcedimentoQuantidade de U.S./CRS do EventoPlanoValor da U.S./CRS do PlanoValor Calculado R$:Valor cobrado R$:

1- Cirurgio

2- 1 Auxiliar

3- 2 Auxiliar

4- 3 Auxiliar

5- Anestesista

6- Instrumentador

7- Clnico

8- Pediatra

Peq. Atendimento

Nmero Sinistro HP:

Materiais

Despesas Hospitalares

ItensDiriasTaxa MaterialMedicamentosLaboratrioHonorriosExame de ImagemFisiot. OutroTotal

Cobrado

Pago

Glosa

Diria de despesas no comprovadasNmero de DiasValor por dia (R$)Total (R$)

Total Geral:

Carimbo 1 - RecepoCarimbo 2 Departamento de ReembolsoCarimbo 3 - AnliseCarimbo 4 - Pagamento

JUNHO/2015PG. 02/02CD. FORM. ELETR. 0518