Sistematizao da Assistncia de Enfermagem no tratamento

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    Fundao de Ensino Superior de Olinda - FUNESO Unio de Escolas Superiores da Funeso UNESF

    Centro de Cincias da Sade - CCS Bacharelado em Enfermagem

    SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO TRATAMENTO DE FERIDAS CRNICAS

    Nelise Arajo da Cunha

    Olinda 2006

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    Fundao de Ensino Superior de Olinda - FUNESO Unio de Escolas Superiores da Funeso UNESF

    Centro de Cincias da Sade - CCS Bacharelado em Enfermagem

    SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO TRATAMENTO DE FERIDAS CRNICAS

    Este Projeto foi realizado com o

    propsito de desenvolver, atravs de uma pesquisa bibliogrfica, a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem a pacientes portadores de feridas crnicas. Orientado pela Professora Maria das Graas de Melo.

    Olinda - 2006

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    Sumrio: 1.0 Introduo 2.0 Objetivos 2.1 Geral 2.2 Especfico 3.0 Referencial Terico: 3.1 Aspectos Histricos do Tratamento de Feridas 3.2 tica no tratamento de Feridas 3.3 Importncia da Anamnese no Tratamento das leses 3.4 Conceitos bsicos sobre a pele 3.4.1 Caractersticas da Epiderme 3.4.2 Caractersticas da Derme 3.5 Conceito de Feridas 3.6 Classificao das Feridas 3.6.1 Quanto origem 3.6.2 Quanto ao grau de contaminao 3.6.3 Quanto aparncia 3.6.4 Quanto cor 3.6.5 Quanto ao tipo de secreo 3.7 Conceitos de Cicatrizao 3.8 Fisiologia da Cicatrizao 3.9 Fatores sistmicos que retardam a cicatrizao 3.10 Conceito de curativos 3.11 Desbridamento 3.12 Influncia medicamentosa no tratamento das feridas 3.13 Indicaes medicamentosas no tratamento de feridas 3.14 Importncia da nutrio no tratamento das feridas 3.15 Aspectos gerais das feridas crnicas 3.16 Sistematizao da Assistncia de Enfermagem no tratamento de feridas crnicas. 4.0 Metodologia 5.0 Concluso 5.1 Sistematizao da Assistncia de Enfermagem para pacientes com ferida crnica 6.0 Oramento 7.0 Cronograma de Atividades 7.1 Cronograma de execusso 8.0 Referncias

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    1.0 INTRODUO

    Cuidar de feridas um processo dinmico, complexo e que requer uma ateno

    especial principalmente quando se refere a uma leso crnica. Deve-se levar em

    considerao que as feridas crnicas evoluem rapidamente, so refratrias a

    diversos tipos de tratamentos e decorrem de condies predisponentes que

    impossibilitam a normal cicatrizao. (Candido, 2001, p. 201).

    O enfermeiro deve ter uma viso ampla no que se refere ao tratamento de uma ferida

    crnica. De acordo com Cndido (2001, p. 25), o papel desse profissional no se

    resume a apenas execuo dos curativos prescritos pelo mdico. O profissional de

    enfermagem preenche uma lacuna importante no tratamento de feridas; sua figura e

    preponderante. ele quem executa o curativo diariamente e est em maior contato

    com o paciente. Por essa razo, em muitos aspectos sua ao se sobrepor dos

    outros componentes da equipe.

    O tratamento de feridas vem sendo tema destacado em diversos setores profissionais

    da rea de sade no mundo todo. uma prtica milenar que, nos primrdios da

    civilizao estava intimamente ligada a costumes e hbitos populares e, com o

    desenrolar da histria e do desenvolvimento tecnolgico, conquistou seu merecido

    cunho cientfico. O que vivenciamos nos dias de hoje, de forma crescente, so

    profissionais, instituies, e indstrias, se empenhando e buscando a excelncia para

    proporcionar ao portador de leses, em especial quelas de carter crnico, um

    tratamento eficaz, em curto prazo que possam trazer maior conforto e breve retorno

    normalidade de sua vida. (Maria, Aun, 2004).

    Dentro desse contexto, importante, torna-se, o enfermeiro realizar a sistematizao

    da assistncia de enfermagem a pacientes com feridas crnicas, contribuindo assim

    para uma assistncia qualificada, facilitando assim, a recuperao do paciente.

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    2.0 OBJETIVOS

    2.1 GERAL

    Atravs da pesquisa bibliogrfica ser desenvolvida sistematizao da assistncia

    de enfermagem a pacientes portadores de feridas crnicas.

    2.2 ESPECFICO

    Identificar as leses cutneas diferenciando as feridas agudas das crnicas.

    Identificar os diagnsticos de enfermagem a pacientes com ferida crnica.

    Constituir um plano assistencial de enfermagem para pacientes com ferida

    crnica.

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    3.0 REFERENCIAL TERICO

    3.1 ASPCTOS HISTRICOS NO TRATAMENTO DE FERIDAS

    O tratamento das feridas vem evoluindo desde 3000 anos a.C., onde as feridas

    hemorrgicas eram tratadas com cauterizao; o uso de torniquete descrito em 400

    a.C.; a sutura documentada desde o terceiro sculo a.C.

    Durante sculos, o tratamento de feridas variou com o objetivo de melhores resultados

    cicatriciais em menor tempo possvel. Em uma reviso de literatura, Andrade descreve

    que j na pr-histria vrios agentes como extratos de plantas, gua, neve, gelo,

    frutas, lama. Com o passar do tempo e evoluo das civilizaes passou a ser

    utilizado outros mtodos como: emplastos de ervas, mel, cauterizao das feridas com

    leos ferventes ou ferro quente, cinzas, mirra, desinfeco com lcool, que eram

    aplicados sobre as feridas com o intuito de estancar a hemorragia e facilitar a

    cicatrizao.

    No tratamento das feridas, os egpcios utilizavam o conceito de ferida limpa e ocluda,

    com leos vegetais, cataplasmas e faixas de algodo. Gregos e romanos empregavam

    emplastos, banhas, leos minerais, pomadas, vinho etc. Medievais associavam a

    plantas medicinais, teia de aranha, ovo, cauterizao com leo quente, associado ao

    auxlio das preces, pois o corpo humano era considerado sagrado, lugar de residncia

    do esprito ou das foras demonacas. Neste mesmo perodo (medieval), os

    monastrios desenvolviam cada vez mais o estudo das plantas - hoje denominado

    Fitoterapia - acentuando a importncia da manuteno da ferida limpa e remoo dos

    corpos estranhos e tecido necrtico, e a necessidade de controle da hemorragia, por

    meio de compresses locais, cauterizaes e ligaduras dos vasos sangrantes.

    A histria da medicina reporta o surgimento da penicilina (I Guerra Mundial) como um

    grande passo para o controle da infeco, at, finalmente, chegar aos conceitos atuais

    de manuteno do leito da ferida mida, pois este procedimento acelera o processo de

    cicatrizao.

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    Segundo Candido (2001), a ferida cutnea nunca foi bem aceita pela sociedade,

    podendo esta ser motivo, at, de excluso social do paciente.

    3.2 TICA NO TRATAMENTO DE FERIDAS

    Uma questo muito importante na sistematizao do tratamento de feridas so os

    aspectos ticos. Este, por sua vez, preocupa-se com o lado prtico da vida do

    indivduo e da sociedade, tenta criar regras e normas de condutas para a atividade

    livre do ser humano, orientada pelos preceitos morais mais aceitos.

    O autor Dantas Filho (2003) tenta analisar eticamente questes direcionadas ao

    tratamento de leses no Brasil ressaltando alguns pontos que precisam de reflexes.

    Essa postura visa buscar uma tica mais aplicada. Uma vez que o tratamento de

    feridas vem se tornando uma rea cada vez mais especfica e cientfica,

    diferenciando-se progressivamente como uma especialidade no campo a ateno

    sade.

    Numa perspectiva mais objetiva, temos nossa frente um ser humano

    especificamente fragilizado com odores e secrees, com dores tanto no corpo

    quanto na alma. A auto-estima destroada, a dura e prolongada recuperao e a

    perspectiva das complicaes e seqelas, so fantasmas que, geralmente,

    acompanham o tratamento desse tipo de doente.

    J no ponto de vista mais subjetivo, o profissional de sade sofre tambm o impacto

    das leses que se dispe a tratar.

    Dantas Filho (2003), acrescenta dizendo que, apesar de todas as influncias

    contrrias, devemos resgatar o sentido humanitrio, a compaixo e a solidariedade

    no contato com todos os nossos semelhantes, principalmente com aqueles mais

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    desprotegidos e doentes. Segundo ele, o cuidar da ferida de algum vai muito alm

    dos cuidados gerais ou da realizao de um curativo. Uma ferida pode no ser

    apenas uma leso fsica, mas algo que di sem, necessariamente, precisar de

    estmulos sensoriais; uma marca ou uma mgoa, uma perda irreparvel ou uma

    perda incurvel. A ferida algo que fragiliza e muitas vezes incapacita. O portador de

    uma leso orgnica carrega consigo a causa dessa leso: um acidente, queimadura,

    agresso, doena crnica, complicaes aps um procedimento cirrgico, entre

    tantos outros. E esta soluo de continuidade passa a ser marca, sinal, lembrana de

    dor, da perda, mesmo aps a cicatrizao. Por isso importante ressaltar que o

    enfermeiro deve estar atento aos problemas relatados pelo paciente que envolve

    aspectos psicolgicos, para que junto a outros profissionais, medidas condizentes a

    problemtica possam ser tomadas com o objetivo de auxili-lo na recuperao.

    3.3 IMPORTNCIA DA ANAMNESE NO TRATAMENTO DAS LESES

    A anamnese no tratamento das leses ser de extrema importncia, pois atravs do

    exame fsico iremos detectar o tipo de leso, se ela esta pouco ou bastante

    contaminada, qual o procedimento mais adequado quela leso, se h odor

    proveniente daquela ferida, se h edemas, ir fazer a anlise em relao

    temperatura naquela regio ou do paciente (quando h um aumento na temperatura

    h indcios de inflamao), a colorao, ou seja, se aquele local est plido (quando

    h diminuio da cor rsea da pele.), se h aumento da colorao rsea (no caso de

    hiperemia) ou ciantico (colorao azulada da pele).

    Pode ser analisado tambm a sensibilidade, pois esta pode ser Ttil (friccionando a

    pele com uma mecha de algodo, onde iremos observar a sensao de dor, de

    anestesia.), poder ser tambm Dolorosa (tocando-se a pele com a ponta de uma

    agulha, onde este toque poder ser percebido pelo paciente ou no) e tambm poder

    ser Trmica (utilizando-se tubos de ensaio com guas quente e fria, alternando os

    tubos para que haja a percepo correta do quente e frio.).

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    Ento, atravs da anamnese iremos dar o diagnstico em relao quela ferida e fazer

    o planejamento da assistncia de enfermagem. importante, pois representa uma

    importante etapa no contato do profissional com o paciente, dependendo dele todo o

    desenrolar do processo de enfermagem e o sucesso do tratamento.

    3.4 CONCEITOS BSICOS SOBRE A PELE

    A pele o maior rgo do corpo humano, tendo como principais funes: proteo

    contra infeces, leses ou traumas, raios solares e possui importante funo no

    controle da temperatura corprea.

    Na conquista do meio terrestre pelos vertebrados dependeu, entre outras coisas, do

    isolamento e proteo do corpo e de mecanismos de relao do ser vivo com o meio.

    Nos mamferos, a pele composta de trs camadas: epiderme, derme e hipoderme

    (ou tecido celular subcutneo).

    3.4.1 CARACTERSTICAS DA EPIDERME

    um tecido epitelial pluriestratificado. Camadas que a compe: basal, espinhosa,

    granulosa, lcida e a camada crnea.

    Camada basal apia-se na derme e nela evidencia-se intensa atividade de diviso

    celular mittica, que repe constantemente as clulas perdidas no desgaste dirio,

    incises cirrgicas ou traumticas, a que este tecido est sujeito.

    Na epiderme fica localizada a queratina que fica responsvel pela impermeabilizao

    da pele, e o acmulo de camadas de queratina formar a camada crnea.

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    um importante rgo sensorial.

    3.4.2 CARACTERSTICAS DA DERME

    uma camada formada por tecido conjuntivo denso fibroso, cujas fibras ficam

    orientadas em diversas direes. Na derme, encontramos os vasos sanguneos,

    linfticos, folculos pilosos, glndulas sudorparas e sebceas, pelos e terminaes

    nervosas, alm de clulas como: fibroblastos, mastcitos, moncitos, macrfagos,

    plasmcitos entre outros.

    No caso de leses cortantes, s aps atingir a derme que haver sangramento, pois

    nesta camada que se encontra vasos sanguneos, a epiderme nutrida por difuso

    das clulas.

    3.5 CONCEITO DE FERIDAS

    As feridas so modificaes da pele ocasionadas por: traumas, processos

    inflamatrios, degenerativos, circulatrios, por distrbios do metabolismo ou por

    defeito de formao. o rompimento da estrutura e do funcionamento da estrutura

    anatmica normal, resultante de um processo patolgico que se iniciou interna ou

    externamente no(s) rgo(s) envolvido(s).

    Assim, as clulas envolvidas nesta ferida tendem a se regenerarem para voltar sua

    estrutura e funo normal.

    3.6 CLASSIFICAO DAS FERIDAS

    As feridas podem ser classificadas pela origem ou pelo tipo do agente causal,

    analisando o grau de contaminao, onde este ter importante papel, pois orientar no

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    tratamento com antibiticos, pelo tempo de traumatismo, pela profundidade das

    leses.

    Feridas do tipo agudas, so mais fceis de se tratar pois estas respondem ao

    tratamento e cicatrizam sem maiores complicaes, j as feridas crnicas no

    respondem to facilmente aos tratamentos, estas duram mais ou necessitam de

    recidivas freqentes.

    3.6.1 QUANTO ORIGEM

    As feridas podem ser originadas atravs de um trauma causado por um objeto afiado

    ou a um golpe, por inciso cirrgica, puno venosa, ferida de tiro, caracterizando uma

    ferida aberta. J a ferida fechada obtida atravs de uma leso sem que tenha havido

    corte, obtida atravs de tores, fraturas ssea, rgo visceral rasgado.

    A queimadura uma ferida de origem acidental, ocorre em condies no estreis,

    sendo esta no intencional. Tiros e facadas podem ou no ser intencionais, que

    tambm so obtidas sem assepsia. J as feridas intencionais so provenientes de

    incises cirrgicas ou introduo de agulha em uma parte do corpo, porm e feita sob

    tcnicas asspticas.

    Existe a ferida resultante de pancadas, onde esta dolorosa por causa da exposio

    dos nervos superficiais, torna-se mais grave se um rgo interno for atingido, podendo

    haver sangramento nos tecidos subjacentes e formao de hematoma.

    3.6.2 QUANTO AO GRAU DE CONTAMINAO

    Segundo o Professor e Doutor Lus Roberto, as feridas podem ser classificadas como

    Limpas, ou seja, so as produzidas em ambiente cirrgico, sendo que no foram

    abertos sistemas como o digestrio, respiratrio e genito-urinrio. A probabilidade da

    infeco da ferida baixa, em torno de 1 a 5%; Limpas porm contaminadas, que so

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    conhecidas como potencialmente contaminadas; nelas h contaminao grosseira, por

    exemplo nos ocasionados por faca de cozinha, tiros ou nas situaes cirrgicas em

    que houve abertura dos sistemas contaminados. O risco de infeco de 3 a 11%;

    Contaminadas, que h reao inflamatria; so as que tiveram contato com material

    como terra, fezes, etc. Tambm so consideradas contaminadas aquelas em que j se

    passaram seis horas aps o ato que resultou na ferida. O risco de infeco da ferida j

    atinge 10 a 17%; e as Infectadas, que apresentam nitidamente sinais de infeco.

    3.6.3 QUANTO A APARNCIA

    As feridas abertas que cicatrizam por segunda inteno podem ser classificadas

    segundo a aparncia em:

    Classificao Caractersticas

    Necrtica Presena de placa necrtica dura (escaras) ou tecido necrosado.

    Infectada Presena de processo inflamatrio e exudao supurativa.

    Com crosta Exudao que se modificou, composta de clulas mortas,

    retardam a cicatrizao.

    Granulada Formao de tecido vascular novo (angiognese) e matriz de

    colgeno.

    Epitelializada Formao e migrao de clulas epiteliais sobre uma superfcie

    durante o processo de cicatrizao.

    3.6.4 QUANTO A COR

    Podem ser classificadas quanto cor da ferida, ou seja, as vermelhas so feridas

    crnicas em cicatrizao, em que predomina o tecido de granulao e novo epitlio; e

    o tratamento promover um ambiente mido, proteger os tecidos neoformados e

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    prevenir a infeco. As amarelas apresentam exudato fibroso e seus tecidos so

    moles, desvitalizados; podem estar colonizados, o que favorece a instalao de

    infeco. Ento, deve-se identificar se h colonizao ou no, e no caso de infeco

    deve-se promover o desbridamento dos tecidos desvitalizando e estancar a infeco,

    preferencialmente por meio de terapia sistmica. As pretas apresentam necrose

    tecidual, com desnaturao e aumento de fibras colgenas e conseqente formao

    de escaras espessas, cuja colorao pode variar entre castanho, marrom e preto.

    Devido presena do tecido necrtico, o objetivo remover o tecido necrosado com a

    mxima brevidade, por meio do desbridamento.

    3.6.5 QUANTO AO TIPO DE SECREO

    O transudato um lquido que extravasa dos vasos pobre em protenas e derivados

    celulares; O exudato um material fluido que extravasa dos vasos, resultante de um

    processo inflamatrio, rico em protenas derivadas celulares; O exudato caseoso

    originado do soro sangneo ou secrees serosas da cavidade peritoneal, pleural,

    pericrdica; O exudato sanguinolento derivado de leses com ruptura de vasos ou

    diapedese de hemcias; O exudato supurativo composto por leuccitos e protenas

    produzidas por processo inflamatrio assptico ou sptico; o exudato fibrinoso provm

    da passagem de protenas plasmticas pela parede do vaso; A fibrina uma protena

    insolvel, se forma durante o processo de coagulao. Na ferida, apresenta-se aderida

    aos tecidos e tem cor esbranquiada ou amarela; e pode estar, a secreo,

    relacionado a padres mistos, ou seja, serossanguinolento, seropurulento,

    serofibrinoso, fibrinopurulento.

    Podemos analisar a colorao desta secreo, podendo ser esbranquiada,

    amarelada, esverdeadas, achocolatadas; ainda podem ser, as secrees, derivadas

    de fstulas, podendo ser biliar, entrica, pancretica, fecalide.

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    3.7 CONCEITO DE CICATRIZAO

    Aps ocorrer a leso a um tecido, imediatamente iniciam-se fenmenos dinmicos

    conhecidos como cicatrizao, que uma seqncia de respostas dos mais variados

    tipos de clulas (epiteliais, inflamatrias, plaquetas e fibroblastos), que interagem para

    o restabelecimento da integridade dos tecidos. O tipo de leso tambm possui

    importncia no tipo de reparao; assim, em uma ferida cirrgica limpa, h

    necessidade de mnima quantidade de tecido novo, enquanto que por exemplo em

    uma grande queimadura, h necessidade de todos os recursos orgnicos para

    cicatrizao e defesa contra uma infeco. Na seqncia da cicatrizao de uma

    ferida fechada, temos a ocorrncia de quatro fases distintas: inflamatria, epitelizao,

    celular e fase de fibroplasia.

    Nas feridas abertas (no suturadas), ocorre formao de um tecido granular fino,

    vermelho, macio e sensvel, chamado de granulao, cerca de 12 a 24 horas aps o

    trauma. Neste tipo de tecido um novo fato torna-se importante, que a contrao,

    sendo que o responsvel o miofibroblasto; neste caso, no h a produo de uma

    pele nova para recobrir o defeito.

    A contrao mxima nas feridas abertas, podendo ser patolgica, ocasionando

    deformidades e prejuzos funcionais, o que poderia ser evitado, atravs de um enxerto

    de pele. Excises repetidas das bordas diminuem bastante o fenmeno da contrao.

    Deve-se enfatizar a diferena entre contrao vista anteriormente, e retrao que um

    fenmeno tardio que ocorre principalmente nas queimaduras e em regies de dobra

    de pele.

    Existem alguns fatores que interferem diretamente com a cicatrizao normal: idade,

    nutrio, estado imunolgico, oxigenao local, uso de determinadas drogas,

    quimioterapia, irradiao, tabagismo, hemorragia, tenso na ferida entre outros.

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    A grande complicao das feridas a sua INFECO, sendo que os fatores

    predisponentes podem ser locais ou gerais. Os locais so: contaminao, presena de

    corpo estranho, tcnica de sutura inadequada, tecido desvitalizado, hematoma e

    espao morto. So fatores gerais que contribuem para aumentar este tipo de

    complicao: debilidade, idade avanada, obesidade, anemia, choque, grande perodo

    de internao hospitalar, tempo cirrgico elevado e doenas associadas,

    principalmente a diabetes e doenas imunodepressoras. Outras complicaes so a

    hemorragia e a destruio tecidual.

    3.8 FISIOLOGIA DA CICATRIZAO

    A natureza da cicatrizao a mesma para todas as feridas, com variaes

    dependendo da localizao, gravidade e extenso da leso. A capacidade das clulas

    e dos tecidos se regenerarem ou retornarem estrutura normal pelo crescimento

    celular tambm afeta a cicatrizao. As clulas do fgado, tbulos renais e neurnios

    do sistema nervoso central tipicamente se regeneram lentamente ou no se

    regeneram de forma alguma.

    Existem as feridas com perda de tecido, e as sem perda de tecido.

    Ferida cirrgica cicatrizada por primeira inteno, pois os bordos da ferida se

    aproximam e o risco de contaminao pequeno, ocorre de forma rpida. Este tipo de

    cicatrizao envolve trs fases: a inflamatria, que ser uma reao do corpo ferida

    e ocorre dentro de minutos aps ocorrer a leso, o processo controla o sangramento,

    envia sangue e clulas para a rea lesada e forma clulas epiteliais no local lesado; a

    proliferativa, que ser o aparecimento de novos vasos sanguneos como um processo

    de reconstruo, comea estendendo-se por 3 a 24 dias, nesta fase h o

    preenchimento das feridas e fechamento das partes de cima da ferida pela

    epitelizao; e por fim a maturao ou remodelagem, que o ltimo estgio da

    cicatrizao e pode demorar mais de um ano, dependendo da profundidade e

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    extenso da ferida, ento um tecido lesado no tem a mesma fora de um tecido

    anterior.

    J a que envolve perda de tecido, como na queimadura, cicatriza por segunda

    inteno, pois as bordas das feridas no se aproximam, geralmente deixada aberta

    at que se preencha o tecido de cicatrizao, com maior risco de contaminao e

    geralmente demorada. A inflamao geralmente crnica, e os defeitos do tecido

    so preenchidos com tecido de granulao frgil em vez de colgeno. A contrao da

    ferida comea por volta do quinto dia e ocorre simultaneamente com a epitelizao,

    esta contrao o envolvimento da derme e da epiderme em cada lado da ferida.

    3.9 FATORES SISTMICOS QUE RETARDAM A CICATRIZAO

    A idade, ou seja, o envelhecimento, altera todas as fases da cicatrizao da ferida, a

    resposta inflamatria reduzida, o tecido colagenoso est menos malevel, o tecido

    da cicatriz est menos elstico, dentre outros fatores.

    A obesidade faz com que falte um suporte sangneo adequado ao tecido gorduroso

    para resistir infeco bacteriana e supri-lo de nutrientes e elementos celulares para

    cicatrizao.

    A m oxigenao, que se d devido tenso de oxignio arterial diminuda alterando a

    sntese d colgeno e formao de clulas epiteliais, se a circulao sangunea no local

    for pobre, nos casos de anemia, pois h falta de hemoglobina no sangue interferindo

    no restabelecimento dos tecidos, e o fumo que reduz a funcionalidade das

    hemoglobinas, ou seja, interfere nos mecanismos celulares normais que promove a

    liberao de oxignio para os tecidos.

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    Medicamentos do tipo esterides reduzem a resposta inflamatria e diminuem a

    sntese do colgeno; os antiinflamatrios suprem a sntese das protenas, a contrao

    da ferida, epitelizao e inflamao; o uso prolongado de antibiticos pode aumentar o

    risco de superinfeco; os medicamentos quimioterpicos que podem deprimir a

    funo medula ssea, diminuindo o nmero de leuccitos e dificultando a resposta

    inflamatria.

    Diabetes uma doena crnica que causa doena dos pequenos vasos que dificulta a

    perfuso tecidual, faz com que a hemoglobina tenha grande afinidade com o oxignio,

    logo ela no libera oxignio para os tecidos (Este o mecanismo celular que acontece

    no fumo.), causa hiperglicemia, que altera a capacidade dos leuccitos em realizar

    fagocitose e tambm apia o crescimento de fungos e infeco por fungos.

    A radiao eventualmente desenvolve fibrose e escoriao vascular nas camadas da

    pele irradiadas, os tecidos tornam-se frgeis e pobremente oxigenados.

    Ferida de estresse, como a causada pelo vmito se d atravs da distenso

    abdominal e esforos respiratrios podem estressar a linha de sutura e abrir a camada

    da ferida; uma tenso repentina, inesperada, na inciso inibe a formao de clulas

    endoteliais e a rede de colgeno.

    A presena de edema acentuado, principalmente em membros inferiores poder

    sugerir doena vascular associada. O edema poder estar comprometendo a

    oxigenao desta ferida, bem como poder afetar a epitelizao e a contrao da

    leso.

    3.10 CONCEITO DE CURATIVOS

    o meio teraputico que consiste na aplicao de uma cobertura estril sobre uma

    ferida previamente limpa. Tem como objetivo promover cicatrizao (por meio de

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    tcnica assptica), prevenir a contaminao, e eliminar fatores negativos que possa

    retard-lo.

    Por tanto, deve-se fazer limpeza da leso, promover hemostasia, ou seja, estancar o

    sangue, proporcionar um ambiente adequado cicatrizao da ferida, absorver a

    drenagem para proteger a pele adjacente, proteger a ferida contra contaminao e

    traumatismo mecnico, promover conforto fsico e mental ao paciente.

    3.11 DESBRIDAMENTO

    Pradines (2003), desbridamento a retirada do tecido desvitalizado ou morto, pois a

    sua presena retarda o processo de cicatrizao. Atualmente temos:

    Autolticos: destruio natural do tecido necrtico atravs de enzimas

    lisissomiais e aes de macrfagos.

    Qumico / Enzimtico:so utilizadas as enzimas proteolticas com o

    objetivo de remover os tecidos desvitalizados. Exemplo: Colagenase.

    Mecnico: so realizados atravs do emprego de foras fsicas

    objetivando a remoo de tecidos desvitalizados. So utilizados dois

    mtodos:

    o Frico: emprega-se gaze mida ou esponja macia em

    movimentos centrfugos objetivando remover sujidades, corpos

    estranhos e tecidos desvitalizados.

    o Emprego de material cortante: usa-se tesoura ou lmina de bisturi.

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    3.12 INFLUNCIA MEDICAMENTOSA NO TRATAMENTO DE FERIDAS

    Vrias drogas afetam a cicatrizao, algumas afetam a absoro dos nutrientes e

    outras as fases da cicatrizao.

    O metotrexato tem efeito antivitamnico, ou seja, a enzima que normalmente se ligaria

    vitamina passa a se ligar droga; a neomicina reduz a absoro das vitaminas K; o

    cido para-amino-saliclico e a colchicina, reduzem a absoro da vitamina B12;

    drogas antiinflamatrias (as drogas contm o mesmo efeito) diminuem a sntese de

    protenas, arcos capilares, proliferao, epitelizao de fibroblastos e circulao

    perifrica; Os corticosterides, os quimioterpicos e os radioterpicos diminuem a

    resposta imune normal leso, podem interferir na sntese protica ou diviso celular,

    atingindo, diretamente na produo de colgeno, alm disso pode tornar a cicatriz

    mais frgil.

    3.13 INDICAES MEDICAMENTOSAS NO TRATAMENTO DE FERIDAS

    Curativo com A.G.E. (cido graxo essencial): Indicado na preveno de lceras de

    Presso e tratamento de feridas abertas. Deve ser trocado no mximo em 24 horas.

    Curativo com hidrocolide: Indicado na preveno e tratamento de feridas abertas

    no infectadas. Deve ser trocado no mximo em 7 dias.

    Curativo com alginato de clcio: Indicado para feridas abertas, sangrantes,

    altamente exudativas com ou sem infeco. At reduo do esxudato. Deve ser

    trocado no mximo em 24 horas as infectadas e em 48 horas as limpas.

    Curativo com carvo ativado: Feridas infectadas exsudativas, com ou sem odor.

    Deve ser trocado no mximo em 24 horas, e aps melhora deve ser trocado no

    mximo em 48 ou 72 horas.

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    Curativo com hidrogel: Usado para remover crostas, fibrinas, tecidos desvitalizados

    e necrticos. Deve ser trocado no mximo em 24 horas as infectadas e em 72 horas

    as necrosadas.

    Curativo com sulfadiazina de prata: Preveno de colonizao e tratamento de

    ferida queimada; preveno e tratamento de infeces em feridas colonizadas ou

    infectadas. Deve ser trocado no mximo em 12 ou 24 horas.

    Protetores cutneos de estomas (P, pasta e placa): Para preveno e tratamento

    de leses de pele provocadas por esparadrapagem, fixao de bolsas coletoras,

    extravasamento de drenos, estomas e fstulas.

    3.14 IMPORTNCIA DA NUTRIO NO TRATAMENTO DE FERIDAS

    A cicatrizao da ferida pode ser influenciada pela nutrio, ou seja, para os clientes

    enfraquecidos ou debilitados pela doena a cicatrizao mais lenta, estresse de

    queimaduras ou trauma grave aumentam as necessidades nutricionais.

    3.15 ASPECTOS GERAIS DAS FERIDAS CRNICAS

    O enfermeiro ao desempenhar o seu papel humanizado, cientfico e individualizado na

    assistncia ao cliente, tem como metas a formao sade a preveno e o

    tratamento das doenas durante o ciclo de vida do ser humano.

    Para que o enfermeiro desempenhe de forma diferenciada a sua funo e possa

    contribuir com benefcios ao paciente, deve prestar uma assistncia sistematizada,

    tornando suas aes mais cientficas possveis.

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    O tratamento e a avaliao de ferida de membros inferiores uma questo importante

    para os profissionais de sade. A execuo do tratamento e sua avaliao tm sido

    tradicionalmente de responsabilidade do enfermeiro (HAYSAHI, 2003).

    As lceras de presso (UP) constituem uma complicao custosa e problemtica para

    o paciente hospitalizado. A incidncia e a prevalncia da ulcerao justifica a

    preocupao sobre a necessidade de identificar os pacientes com o risco de

    apresentar UP.

    A mobilidade, intimamente relacionada ao nvel de conscincia e competncia

    neurolgica, a capacidade de aliviar a presso atravs do movimento. A mobilidade

    contribui para o bem-estar fsico e psquico de todo o indivduo. A imobilidade ,

    provavelmente um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento da

    lcera de presso, porque similarmente ao paciente que tem diminuio do nvel de

    conscincia, o paciente imvel tambm no alivia a presso nas regies de

    proeminncia ssea, mantendo, assim, os fatores de intensidade e durao da

    presso como a maior causa do desenvolvimento da leso. (PARANHOS, 2003).

    A apario de UP eleva a mortalidade e a morbidade, prolonga o perodo de

    hospitalizao e aumenta os custos, alm de que sua incidncia um indicador

    clssico da qualidade assistencial da rede hospitalar de um pas (segundo anlise da

    Organizao Mundial de Sade em mbito local).

    Comprometidos com a qualidade dos cuidados, destacamos que em mbito nacional

    alguns grupos tm como objetivo principal estudar e aprofundar no que se refere ao

    conhecimento do problema da UP: um deles o Grupo Nacional para o estudo e

    Assessoramento em UP e Feridas Crnicas (GNEAUP), grupo interdisciplinar formado

    em 1994, assim como a Associao Andaluza para a promoo, investigao e

    melhora da qualidade das lceras de pele (UALLS et al, 2005).

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    A principal causa de lceras nas pernas de doena vascular perifrica de origem

    venosa ou arterial. A insuficincia venosa crnica (IVC), a mais freqente causa de

    lcera de presso, correspondendo a 80% dos casos em pases desenvolvidos.

    Alguns fatores de importncia epidemiolgica devem ser considerados ao atendermos

    um paciente com ferida crnica. A idade avanada, por exemplo, um fator de risco

    para infeco. Estudos desenvolvidos por Mishiriki e colaboradores, verificou que

    pacientes de 65 anos ou mais tm risco seis vezes maior de desenvolver infeco em

    feridas que menores de 14 anos.

    Hbitos como a alimentao e o fumo influenciam sobremaneira o processe de

    cicatrizao, da a importncia de se obter essas informaes.

    A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) um processo que vai

    instrumentalizar o trabalho, possibilitando a aplicao dos conhecimentos tcnicos, o

    estabelecimento de fundamentos para a tomada de deciso e o registro adequado de

    assistncia prestada. Entretanto, em levantamento bibliogrfico realizado, verificou-se

    que estudos de feridas crnicas so escassos. A maioria dos estudos diz respeito

    epidemiologia, aos custos de tratamento, ao tempo de tratamento, aos tipos de

    curativos, a preveno e ao tratamento das UP e lceras venosas (TUYAMA,2004).

    Segundo Ceco (2003), o problema das lceras crnicas que tem uma tendncia a

    aumentar nos pases industrializados devido a uma maior expectativa de vida com o

    envelhecimento da populao, as pluripatologias prevalentes e a um cuidado

    deficiente da pele e da nutrio. Segundo diversos estudos, as lceras dos membros

    inferiores afetam entre 0,15% a 0,18% da populao atual; entre 1% e 2% desta

    populao desenvolver em algum momento de sua vida uma lcera nos membros

    inferiores, o que representa um problema de sade pblica.

    Uma lcera uma interrupo da pele, com perda de substncia e com escaras ou

    nula tendncia cicatrizao espontnea. Na avaliao e assistncia integral a um

    paciente com lceras crnicas, a escolha de um tratamento e um plano de cuidado

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    adequado essencial; este tratamento dever levar em conta as caractersticas do

    paciente, o tipo de lcera, o estado da pele pluriulceral, os hbitos nutricionais e de

    higiene, alm dos objetivos gerais do tratamento. Por isso, cada dia torna-se mais

    importante a descoberta de novas formas de tratamento, visando a cura das lceras

    de maneira pouco traumtica e com o menor custo possvel. Todas estas atitudes iro

    beneficiar a qualidade de vida do paciente.

    As lceras vasculares de origem venosa so produzidas por uma falha na circulao

    de retorno. Aparecem principalmente nos membros inferiores e em pessoas com

    doenas concominantes. No cuidado das ulceras deve-se levar em conta tanto a leso

    produzida, como o paciente em sua globalidade, uma vez que o surgimento de uma

    lcera pode agravar seriamente o estado geral do paciente, em especial o risco de

    infeco e outras complicaes associadas. Alm disso alguns autores relatam uma

    perda de autonomia e auto-estima.

    A dificuldade de cicatrizao influenciada tanto por fatores extrnsecos, como

    intrnsecos. Em um processo complexo e dinmico, que consiste de vrias fases:

    inflamao, proliferao, repitelizao e angiognese.

    As lceras de estase constituem as feridas crnicas mais freqentes na populao

    americana. A maioria das lceras crnicas dos membros inferiores (80 a 90%), tem

    como etiologia a estase venosa, 5% a insuficincia arterial e 2% a neuropatia. A

    associao de pssima qualidade de vida causada por essa doena e a dificuldade de

    eficincia teraputica ambulatorial determinam grande desafio aos servios que se

    propem a trat-los (RITTES, 2005).

    Os enfermeiros tm um importante papel a desempenhar no tratamento de feridas e

    precisam estar cientes de suas responsabilidades. evidente que tal papel deve ser

    visto no contexto da equipe multidisciplinar, porque as feridas no podem ser

    encaradas como algo isolado do resto do corpo. Diferentes especialidades mdicas

    tambm esto envolvidas no tratamento de feridas, de modo que os membros da

    equipe variam de acordo cm as necessidades do paciente. Em muitas reas, as

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    equipes multidisciplinares esto preparando polticos para tratamento de feridas e

    preveno de UP. Tais esforos devem ser aplaudidos, pois traro grandes melhoras

    aos padres de atendimento aos pacientes (DEARLEY, 2001).

    No Brasil, atualmente, o tratamento de feridas recebe ateno especial dos

    profissionais da rea de sade, tendo como destaque a atuao dos enfermeiros, que

    muito tm contribudo para o avano e o sucesso do tratamento dos portadores de

    leses crnicas. Busca-se a globalizao da assistncia, visando a cura ou

    cicatrizao, a melhora da condio clnica e social dos clientes, a racionalizao e

    maior eficincia dos procedimentos direcionados ao tratamento de leses cutneas,

    com a conseqente otimizao do atendimento.

    O portador de feridas crnicas existe em todos os seguimentos sociais. No Brasil no

    diferente, mas, no pas, o grande desafio contornar as dificuldades daqueles que

    desprovidos de recursos adequados para serem assistidos por servios particulares,

    necessitam procurar instituies pblicas para receberem o tratamento. So

    conhecidas as dificuldades inerentes aos servios pblicos de sade de forma

    generalista, podemos citar como causa bsica a grande demanda e busca de

    atendimento e carncia de recursos para atend-la adequadamente. Notrio tambm

    a caracterstica dessa demanda, em sua maioria proveniente das camadas carentes

    da populao, o que conota maior incidncia de doenas instaladas e acentuando

    desconhecimento relacionado ao processo de preveno, melhora a cura.

    Devemos considerar, tambm, que apesar do crescente interesse, dos diversos

    profissionais, no tratamento de feridas, ainda permanece no meio assistencial, uma

    grande desinformao sobre o assunto, o que contribui muitas vezes para o insucesso

    do tratamento (MARIA; AUN, 2004).

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    3.16 SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO TRATAMENTO

    DE FERIDAS CRNICAS

    Primeiramente o enfermeiro ir buscar o histrico da ferida daquele paciente, fazendo

    a inspeo, ou seja, avaliar a superfcie, os Sinais de cicatrizao, a temperatura do

    paciente, ir analisar as caractersticas definidoras (presena de ferida, drenagem

    amarelada, cheirando a sujo, se as bordas se aproximam, drenagem marrom

    avermelhada cinco dias aps a cirurgia, dentre outros) e posteriormente ele ir

    diagnosticar a ferida, analisando: Diminuio da integridade da pele que est

    relacionado com inciso cirrgica, efeitos da presso, acidente qumico, secrees e

    excrees; Risco de diminuio da integridade da pele relacionado com imobilizao

    fsica, exposio a secrees; Risco para infeco, relacionada m nutrio, perda

    de tecido e exposio aumentada ao ambiente; Dor, relacionada com inciso

    abdominal; Diminuio da mobilidade fsica, relacionado com dor na ferida cirrgica;

    Nutrio alterada (menor do que as necessidades do corpo), relacionado inabilidade

    de ingerir alimentos; Padro de respirao ineficaz, relacionado com dor na inciso

    abdominal; Perfuso tecidual alterada, relacionado com interrupo do fluxo arterial,

    interrupo do fluxo venoso; Distrbio da auto-estima relacionado com a percepo

    das cicatrizes, percepo dos drenos cirrgicos, reao parte do corpo removida

    cirurgicamente.

    Posteriormente o enfermeiro ir desenvolver um plano de cuidados (prescrio com

    as metas, resultados esperados, prescries e a justificativa) onde requer o

    gerenciamento da ferida. As metas e os resultados esperados so estabelecidos, e, a

    partir das metas, o enfermeiro planeja as terapias de acordo com a gravidade e o tipo

    de ferida e a presena de alguma condio que cause complicao, como infeco,

    m nutrio, imunossupresso e diabetes, capaz de afetar a cicatrizao da ferida.

    No caso de alta precoce, enfermeiro ter que trabalhar junto ao paciente e seus

    familiares para manter uma cicatrizao tima da ferida estando o paciente no hospital

    ou no.

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    A prioridade do enfermeiro no cuidado da ferida depende das condies do cliente se

    estvel ou emergencial, depende do tipo, do local e do tamanho da ferida.

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    4.0 METODOLOGIA

    Tipologia do estudo:

    uma pesquisa de carter exploratrio, por se tratar de um estudo bibliogrfico,

    procurando explicar as relaes de causa e efeito.

    Riscos/ Benefcios:

    A pesquisa no trouxe riscos por tratar-se de uma pesquisa bibliogrfica.

    Ela trouxe benefcios, uma vez que, atravs dela podemos elaborar um plano

    assistencial para as pessoas portadoras de feridas crnicas.

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    5.0 CONCLUSO

    Atravs desta pesquisa, verificou-se que atravs da Sistematizao da Assistncia de

    Enfermagem para pacientes portadores de Feridas, que ser evidenciado no item

    seguinte (5.1), proporcionar:

    Diagnstico de enfermagem mais preciso;

    Maior eficcia no tratamento;

    Menor tempo de permanncia do paciente no hospital;

    Reduo de custos do hospital;

    Continuidade precisa e clara.

    5.1 SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM PARA PACIENTES

    COM FERIDA CRNICA

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    6.0 ORAMENTO

    Material de consumo

    Valor Alimentao 2.160,00 Passagens 1.200,00 Total

    3.360,00

    Equipamentos e Material Permanente Valor Papel ofcil 20,00 Lpis 1,80 Borracha 2,00 Caneta 8,00 Pastas 4,00 Prancheta 4,00 Cartucho 72,00 Disquetes 20,00 CDs 20,00 Digitao 100,00 Encadernao 10,00 Cpias 15,00 Transparncias 40,00 Piloto para transparncias 15,00 Total 331,80

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    7.0 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES

    Resumo das atividades: 1 Elaborao do projeto 2 Envio para o comit de tica 3 Reviso literria 4 Aplicao do questionrio 5 Apresentao do relatrio parcial 6 Anlise de dados 7 Discusso dos dados 8 Apresentao do relatrio final 9 Apresentao do trabalho de pesquisa comunidade acadmica 10 -

    7.1 CRONOGRAMA DE EXECUSSO

    M E S E S

    jun./06 jul. ago. set. out. nov. dez. jan./07 fev. mar. abr. maio jun. 1 2 3 X X 4 X X X 5 X 6 X 7 X X X 8 X 9 X 10

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    8.0 REFERNCIAS

    ANDRADE, M.N.B; SEWARD, R; MELO, J.R.C. Curativos. Rev Md Minas Gerais

    1992.

    AUN, R.B. Artigo: O exame da pele: um passo importante para a preveno e

    tratamento das leses. 28 de agosto. 2004. Disponvel em

    BRITO, S. O nutricionista na avaliao e no tratamento de pacientes portadores de

    feridas. In: JORGE, S.A; DANTAS, S.R.P.E. Abordagem multiprofissional do

    tratamento de feridas. So Paulo: Atheneu. 2003, cap. 24. p: 337-338.

    CANDIDO, L. C. Nova abordagem no tratamento de feridas. So Paulo: SENAC,

    2001, 282p.

    DANTAS FILHO, U.P. Aspectos ticos do tratamento de feridas. In: JORGE, S.A;

    DANTAS, S.R.P.E. Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas. So

    Paulo: Atheneu, 2003, cap 2. p. 7-10.

    DEALEY, C. Cuidando de feridas: um guia para os enfermeiros. 2a ed. So Paulo:

    Atheneu, 2001, p. 2-137.

    FERNANDES, L.R. Aula: Fisiologia da cicatrizao. Curso de Medicina. Disponvel

    em www.unimes.br.

    MARIA, R.P; AUN, R.B. Projeto e implantao de um servio de atendimento a

    pacientes portadores de feridas em uma instituio pblica. Disponvel em

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    OLIVEIRA, M.M. Como fazer projetos, relatrios, monografias, dissertaes e teses.

    Recife: Bagao, 2003, p.31-173.

    POTTER, P. A. & PERRY, A. G. Fundamentos de Enfermagem. 4a. ed; Rio de

    Janeiro, Guanabara Koogan, 1999.

    PRADINES, S.M.S. et al. Protocolo para tratamento de feridas. 5a ed. Rio de

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    RITTES, P. lceras de estase dos membros inferiores: uma nova abordagem

    teraputica. Disponvel em www.prittes.com.br.

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    atuais e recursos auxiliares parte I. Anais Brasileiro de Dermatologia. Vol. 78. n.4.

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    SECO, M.C. & PUIG, M.N. Qualidade de vida e cicatrizao so possveis: cuidado

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