SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM A UMA ...

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  • SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE

    ENFERMAGEM A UMA CRIANA COM

    LEUCEMIA AGUDA

    BARBOSA, Isabella LimaBENEVIDES, Mariella Magalhs

    FONTELES, Smia FariasLIMA, Ndia Maria de Castro

    ANDRADE, Luciene Miranda de

    RESUMO

    Segundo Whaley e Wong (2002), a leucemia que o cncer dos tecidos

    hematopoticos, constitui a forma mais comum de cncer na infncia. A partir de uma

    experincia de estgio em um hospital de pediatria referncia no atendimento em oncologia,

    tivemos a oportunidade de vivenciar um cliente portador de leucemia linfoblstica aguda, o

    que nos despertou interesse em desenvolver esse estudo. O objetivo do trabalho foi aplicar a

    sistematizao da assistncia de enfermagem em uma criana com leucemia aguda. Trata-se

    de estudo de caso de carter exploratrio, qualitativo e descritivo, desenvolvido em um

    hospital pblico estadual de pediatria referncia no atendimento a oncologia. Os dados foram

    coletados mediante entrevista com a me e busca ativa no pronturio, embasados na

    taxonomia da NANDA, onde foram respeitados os princpios ticos. Os resultados

    encontrados tiveram como principais diagnsticos: risco para infeco e sangramento

    relacionado doena, alterao da mucosa, devido a quimioterapia ou uso prolongado de

    medicamentos antimicrobianos, integridade da pele diminuda relacionada aos efeitos txicos

    da quimioterapia, ansiedade devido ao dficit de conhecimento e futuro incerto. Conclumos

    ento a importncia de que o enfermeiro deve no exerccio de suas funes dar coragem e

    nimo famlia e a criana para que juntos consigam uma boa qualidade de vida e uma

    melhor adeso ao tratamento.

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    SISTEMATIZATION OF THE ATTENDANCE OF NURSING TO A CHILD WITH

    SHARP LEUKEMIA

    According to Whaley and Wong (2002), the leukemia that is the cancer of the fabrics

    hematopoticos, it constitutes the form more common of cancer in the childhood. Starting

    from an apprenticeship experience in a hospital of pediatrics reference in the attendance in

    oncologia, we had the opportunity to have a customer bearer of leukemia sharp linfoblstica,

    and this made us interested in developing that study. The objective of this work was to apply

    the systematization of the nursing attendance in a child with sharp leukemia. It is a study of

    case of a character exploratory case, qualitative and descriptive, developed at a state public

    hospital of pediatrics reference in the attendance the oncologia. The data were collected by

    glimpses with the mother and it looks for active in the handbook, based in the taxonomia of

    NANDA, and the ethical beginnings were respected. The found results had as main diagnoses

    like: I scratch out for infection and bleeding related to the disease, alteration of the mucous

    membrane, due to chemotherapy or lingering use of medicines antimicrobianos, integrity of

    the reduced skin related to the toxicant effects of the chemotherapy, anxiety due to the deficit

    of knowledge and uncertain future. Then we concluded the importance that the male nurse

    owes in the exercise of their functions to give courage and vitality to the family and to the

    child so in order to get a good quality of life and a better adhesion to the treatment.

    INTRODUO

    A leucemia infantil tem como principal indicador a exposio a radiao, podendo

    ser suficiente para causar doenas, pois a radioatividade eleva as taxas de leucemia antes de

    produzir outras formas de cncer.

    Segundo Whaley & Wong (2002), a leucemia que o cncer dos tecidos

    hematopoticos, constitui a forma mais comum de cncer na infncia. A incidncia anual de

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    4,2 por 100.000 indivduos, entre as crianas brancas com menos de 15 anos de idade, e de 2,4

    por 100.000, entre crianas negras. Ocorre mais freqentemente em meninos que em meninas

    depois de 1 ano de idade, e a incidncia mxima observada entre 2 e 6 anos de idade.

    Trata-se de uma das formas de cncer que vem apresentando melhoras

    surpreendentes nas taxas de sobrevida. As taxas atuais de sobrevida de 4 anos para crianas

    com leucemia linfoblstica aguda ultrapassam 80% nos grandes centros de pesquisa, e a

    maioria destas crianas foi curada.

    Diante da problemtica supracitada, e a partir de nossa experincia de estgio em

    um hospital de pediatria referncia no atendimento em oncologia, despertou-nos interesse em

    desenvolver um estudo atravs do qual pudssemos aplicar a sistematizao da assistncia de

    enfermagem como meio de direcionar o atendimento de acordo com as necessidades do

    cliente.

    1 - OBJETIVOS

    Aplicar a sistematizao da Assistncia de Enfermagem em uma criana com leucemia

    aguda;

    Identificar os principais diagnsticos de enfermagem relacionados a leucemia linfoblstica

    aguda

    2 METODOLOGIA

    Trata-se de um estudo de caso de carter exploratrio qualitativo, e descritivo,

    desenvolvido em um hospital pblico estadual de pediatria de referncia no atendimento a

    oncologia, situado na cidade de Fortaleza CE, no perodo de setembro a outubro de 2003.

    Como amostra foi selecionado por interesse uma criana portadora de leucemia

    linfoblstica aguda (LLA).

    Os dados foram coletados mediante entrevista com a me, o instrumento de coleta

    de dados foi pr-elaborado com questes abertas, exame fsico da criana e busca no

    pronturio de exames realizados, medicaes, para em momento posterior serem identificados

    os diagnsticos de enfermagem e assim propormos as condutas indicadas, embasadas na

    taxonomia da Nanda.

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    Na coleta dos dados foram respeitados os aspectos ticos de acordo com o Art

    196/96 que envolve pesquisas com seres humanos. Tendo isto assegurado ao cliente e seu

    responsvel o anonimato.

    3 REVISO DE LITERATURA

    3.1 Medula ssea

    Segundo Brunner & Sudarth a medula ssea um material esponjoso encontrado

    no centro dos ossos. a fbrica onde as clulas sanguneas so produzidas. Dentro da medula,

    existem clulas trabalhadoras que se chama me. A sua funo produzir trs tipos de clulas

    sanguneas: glbulos vermelhos que carregam oxignio (o combustvel) dos pulmes para

    todo o corpo; glbulos brancos que combatem as infeces e protegem o corpo contra os

    micrbios; e as plaquetas que constroem novos tecidos para prevenir ou parar a hemorragia

    quando se tem um corte.

    O sistema linftico constitudo por tubos finos que se ramificam, como vasos

    sanguneos para todas as partes do corpo. Os vasos linfticos transportam linfa, um lquido

    incolor e aquoso que contm linfcitos. Ao longo da rede de vasos encontram-se grupos de

    pequenos rgos com formato de feijo, chamados ndulos linfticos. Conglomerados de

    ndulos linfticos so encontrados nas axilas, na plvis, no colo e no abdome. Tambm forma

    parte do sistema linftico o bao (rgo situado na parte do abdome que produz linfcitos e

    filtra os glbulos deterioradores do sangue), o timo (um pequeno rgo localizado abaixo do

    esterno) e as amdalas (rgo encontrado na garganta).

    Os linfcitos combatem as infeces produzindo substncias chamadas

    anticorpos, os quais atacam germes e outras substncias nocivas encontradas no corpo

    humano. No LLA, os linfcitos em desenvolvimento se tornam muito numerosos e no

    amadurecem. Estes linfcitos imaturos, rapidamente vo para o sangue e medula ssea,

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    acumulando-se no tecido linftico e fazendo que este inche. Os linfcitos podem tomar o lugar

    de outros glbulos do sangue e da medula ssea.

    Se a medula ssea do paciente no pode produzir glbulos vermelhos suficientes

    para transportar oxignio para o sangue, o paciente pode sofrer de anemia, ao mesmo tempo

    se a medula ssea no consegue produzir plaquetas suficientes para que o sangue se coagule

    normalmente, o paciente pode sofrer hemorragia e contuses com facilidade.

    A hematopoese caracterizada por uma rpida e contnua mudana de clulas.

    Normalmente a produo de clulas sanguneas especficas da sua clula matriz precursora

    cuidadosamente regulada de acordo com as necessidades do corpo. Se o mecanismo que

    controla a produo dessas clulas so interrompidas, as clulas podem proliferar para um

    grau potencialmente perigoso. As malignidades hematopoticas geralmente so classificadas

    de acordo com clulas envolvidas (Brunner & Sudarth, 2000).

    3.2 Conceitos

    A caracterstica comum das leucemias uma proliferao irregular de leuccitos

    na medula ssea. Na forma aguda (ou estgios tardios das formas crnicas), a proliferao das

    clulas leucmicas deixa pouco espao para a produo de clula normal. Tambm pode haver

    a proliferao de clulas no fgado e bao (hematopoese extramedular), e, com as formas

    agudas pode haver infiltrao de outros rgos, como as meninges, linfonodos, gengivas e

    pele.

    A causa da leucemia desconhecida, mas existe alguma evidncia de que a

    influncia gentica e a patognese viral podem estar envolvidas. O dano a medula ssea por

    exposio a irradiao ou substncias qumicas, como o benzeno e agentes alcalinos, pode

    causar leucemia. (Brunner & Sudarth, 2000).

    A leucemia uma doena maligna com origem nas clulas imaturas da medula

    ssea. A produo de glbulos brancos fica descontrolada e o funcionamento da medula

    saudvel torna-se cada vez mais difcil, diminuindo progressivamente a produo de clulas

    normais, dando lugar ao aparecimento de anemia, infeces e hemorragias que levam a morte

    do doente se a situao no for tratada.

    3.3 - Classificao

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    Segundo Whaley e Wong a leucemia um termo amplo aplicado para referir-se a

    um grupo de doenas malignas da medula ssea e do sistema linftico. As pesquisas atuais

    revelam que se trata de uma doena complexa de heterogeidade varivel. Por conseguinte a

    classificao tornou-se cada vez mais complexa, sofisticada e essencial, visto que a

    identificao do subtipo de leucemia possui implicaes tanto teraputicas quanto

    prognosticas. A leucemia classificada de acordo com o tipo celular predominante e o nvel

    de maturidade conforme indicado.

    Linfo indica leucemias que afetam o sistema linfide ou linftico; mielo indica as

    leucemias de origem mielide (medula ssea); blstica e aguda indicam as leucemias

    envolvendo clulas imaturas; e ctica que envolvem clulas maduras.

    Nas crianas, so geralmente identificadas duas formas: a leucemia linfide aguda

    (LLA) e a leucemia no linfide (mielgena) aguda (LNLA ou LMA). Os sinnimos para

    LLA incluem leucemia linftica, linfoctica, linfoblstica e linfoblastide. Em geral, os termos

    leucemia de clulas tronco ou de clulas blsticas referem-se tambm ao tipo linfide de

    leucemia granuloctica, mieloctica, monoctica, mielgena, manoblstica e

    monomieloblstica. Alm disso, muitas formas mais raras de leucemia so designadas pela

    clula especfica envolvida, como leucemia basoflica ou eosinoflica. (Whaley e Wong, 2002)

    Existem vrios tipos de leucemia caracterizados pelo tipo de clula afetada. Pode

    ser aguda ou crnica dependendo da velocidade de proliferao das clulas leucmicas.

    3.4 Os Tipos de Leucemias Agudas:

    3.4 Leucemias Mieloblstica Aguda (LMA)

    LMA M0 Mieloblstica Indiferenciada

    LMA M1 Mieloblstica pouco Diferenciada

    LMA M2 Mieloblstica Diferenciada

    LMA M3 Promieloctica

    LMA M4 Mielomonoctica

    LMA M5 Monoctica

    LMA M6 Eritroleucemia

    LMA M7 Megacarioblstica

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    3.4.2 Leucemia Linfoblstica Aguda (LLA)

    LLA T

    LLA B (inclui informa de Burkitt)

    Linfoma Linfoblstico

    3.5 Leucemias Crnicas

    Leucemia Mielide Crnica

    Leucemia Linfoctica Crnica

    Leucemia Mieloproliferativos

    A LLA classificada em trs subtipos (L1, L2, L3) com base na morfologia dos

    blastos. Em adultos a grande maioria das LS so L1 e L2. Esta distino (L1 versus L2) tem,

    no mximo, discreta significncia prognostica. Um pequeno nmero de casas (~3 5%) so

    L3. Estes pacientes tem um distrbio que se sobrepe ao linfoma de Burkitte, embora

    representem um subtipo comum, so importantes de diferenciar para fins teraputicos.

    A leucemia linfoctica Aguda (LLA), resulta de uma proliferao de clulas

    (linfoblastos) imaturas derivadas da clula matriz linfide (Whaley & Wong, 2002).

    3.6 Fisiopatologia

    A leucemia uma proliferao irrestrita de leuccitos imaturos nos tecidos

    hematopoticos do organismo. Embora no se trate de um tumor propriamente dito, as

    clulas leucmicas exibem as mesmas propriedades neoplsicas dos cnceres slidos. Por

    conseguinte, a condio patolgica e as manifestaes clnicas resultantes so causadas por

    infiltrao e substituio de qualquer tecido do organismo pelas clulas leucmicas no-

    funcionais. ( Brunner & Sudarth, 2000 ).

    Os rgos altamente vascularizados, como o bao e o fgado, so os gravemente

    afetados. Embora a leucemia consista numa superproduo de leuccitos, a forma aguda mais

    freqente est associada a uma baixa contagem de leuccitos da o termo leucemia. Em

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    segundo lugar estas clulas imaturas no atacam nem destroem deliberadamente as clulas

    sanguneas normais ou os tecidos vascularizados. A destruio celular ocorre por infiltrao e

    competio subseqente por elementos metablicos.

    Em todos os tipos de leucemia, as clulas em proliferao deprimem a produo

    dos elementos figurados do sangue na medula ssea, competindo e privando as clulas

    normais dos nutrientes essenciais ao metabolismo. Os sinais e sintomas mais freqentes da

    leucemia resultam da infiltrao da medula ssea. As trs conseqncias principais so: (1)

    anemia em decorrncia da diminuio das hemcias, (2) infeco devido neutropenia, e (3)

    tendncia hemorrgica, em conseqncia da produo diminuda de plaquetas.

    A invaso da medula ssea por clulas leucmicas gradualmente provoca um

    enfraquecimento do osso e tendncia a fraturas. medida que as clulas leucmicas invadem

    o peristeo, a presso crescente provoca a dor intensa. O bao, o fgado e linfonodos exibem

    acentuada infiltrao, aumento de tamanho e posteriormente, fibrose.

    A hepatoesplenomegalia tipicamente mais comum do que a linfodenopatia. O

    prximo local mais importante de comprometimento o SNC. O efeito habitual de infiltrao

    leucmica consiste em aumento da presso intracraniana, provocando os sinais e sintomas

    normalmente associados a esta condio. Os nervos cranianos tambm podem ser afetados, e

    os sinais e sintomas observados refletem a rea acometida.

    As clulas leucmicas tambm podem invadir os testculos, rins, prstata, ovrios,

    tratogastrointestinal e pulmes. Como os sobreviventes a longo prazo esto se tornando mais

    numerosos, estes locais de invaso leucmicas em proliferao privam, com o decorrer do

    tempo, todas as clulas dos nutrientes necessrios a sua sobrevida. Alm do risco de morte por

    infeco e hemorragia, o crescimento descontrolado das clulas leucmicas pode resultar em

    inanio metablica (Whaley & Wong, 2002).

    3.7 Manifestaes Clnicas

    Os linfcitos imaturos proliferam na medula e incentivam o desenvolvimento das

    clulas mielides normais. Como resultado, a hematopoese normal fica inibida, resultando na

    reduo do nmero de leuccitos, dos eritrcitos e das plaquetas. A contagem dos eritrcitos

    pode ser tanto baixa quanto alta, mas sempre inclui uma alta proporo de clulas imaturas.

    As manifestaes da infiltrao celular leucmica nos outros rgos so os mais comuns com

    LLA do que com as outras formas de leucemia e incluem dor no fgado e no bao, que esto

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    aumentados; dor nos ossos, cefalia e vmitos (devido ao envolvimento das meninges)

    (Brunner & Sudarth, 2000).

    Os primeiros sintomas da LLA podem ser similares aos da gripe ou qualquer

    outra enfermidade comum, incluindo febre que no desaparece, cansao constante, dores nos

    ossos e ou articulaes, ndulos linfticos inchados.

    3.8 Avaliao Diagnstica

    Em geral, suspeita-se da presena de leucemia com base na histria, nas

    manifestaes fsicas e no esfregao de sangue perifrico contendo formas imaturas de

    leuccitos, quase sempre combinado com baixas contagens hematolgicas. O diagnstico

    definitivo baseia-se na aspirao ou bipsia da medula ssea.

    Tipicamente, a medula ssea apresenta-se hipercelular, sendo constituda

    primariamente de clulas blsticas. Uma vez confirmado o diagnstico, procede-se a uma

    puno lombar para determinar a presena de comprometimento do SNC, embora um nmero

    muito pequeno de crianas apresente comprometimentos do SNC por ocasio do diagnstico,

    sendo a maioria assintomtica (Whaley & Wong, 2002).

    A possibilidade de recuperao prognstica do paciente depender de sua idade,

    do nmero (contagem) de glbulos brancos no sangue no momento do diagnstico at onde a

    enfermidade se disseminou, as caractersticas biolgicas das clulas leucmicas e de como

    estas clulas respondero ao tratamento.

    3.9 Conduta Teraputica

    O tratamento da leucemia envolve o uso de agentes quimioterpicos, com ou sem

    irradiao craniana, em trs fases:

    (1) Terapia de induo, que produz remisso completa ou desaparecimento das

    clulas leucmicas;

    (2) Tratamento profiltico do SNC, que impede a invaso do SNC pelas clulas

    leucmicas; e

    (3) Manuteno com terapia de intensificao (consolidao), cujo o objetivo

    manter a fase de remisso.

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  • 10

    Embora a combinao de frmacos e irradiao possa variar de acordo com as

    instituies, com as caractersticas em termos de prognsticos ou riscos do paciente e com o

    tipo de leucemia tratada, os seguintes princpios gerais para cada fase so uniformemente

    empregados.

    Induo da Remisso. Quase imediatamente aps a confirmao do diagnstico,

    inicia-se a terapia de induo, com durao de 4 a 6 semanas. Os principais frmacos

    utilizados para a induo na LLA incluem corticosterides.

    Com muitos dos frmacos tambm provocam mielossupresso dos elementos

    sanguneos normais, o perodo que se segue imediatamente a uma remisso pode ser crtico. O

    organismo carece de qualquer defesa e torna-se altamente suscetvel a infeces e hemorragia

    espontnea. Por conseguinte, o tratamento de suporte essencial durante este perodo.

    Tratamento Profiltico do SNC. O Tratamento do SNC consiste em terapia

    profiltica, utilizando-se quimioterapia intratecal com metotrexato, citarabina e

    hidrocortisona. Devido preocupao relativa aos efeitos tardios da irradiao craniana, este

    tratamento reservado para pacientes de alto risco e para aqueles com doena do SNC.

    Uma vez obtida a remisso completa, administra-se um perodo de tratamento

    intensificado para reduzir a carga leucmica.

    Teraputica de Manuteno. A teraputica de manuteno iniciada aps o

    termino da terapia de induo e consolidao bem sucedida, com o objetivo de preservar a

    remisso e reduzir ainda mais o nmero de clulas leucmicas. Como no caso da terapia de

    induo, os esquemas de combinao de frmacos tem sido mais bem-sucedido na

    manuteno das remisses e preveno de resistncia aos frmacos.

    Alm disso, durante o tratamento de manuteno, devem-se efetuar hemogramas

    completos peridicos para avaliar aa resposta da medula ssea aos frmacos.

    Reinduo aps recidiva. Quando se observa a presena de clulas leucmicas na

    medula ssea, no SNC ou no testculo, a criana sofreu recidiva. O tratamento para criana

    com recidiva consiste em reinduo com prednisona e vincristina, juntamente com

    combinao de outros frmacos no utilizados anteriormente. A terapia de preveno do SNC

    e a terapia de manuteno so realizadas conforme descrito anteriormente aps ocorrncia de

    remisso.

    Transplante de Medula ssea (TMO). Os transplantes de medula ssea vm

    sendo utilizados com xito no tratamento de criana com LLA e LMA. O TMO no

    recomendado para a criana com LLA durante a primeira remisso, devido a possvel

    obteno de excelentes resultados com a quimioterapia. Em virtude do prognstico mais

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  • 11

    sombrio observado em crianas com LMA, pode-se considerar a realizao de TMO durante a

    primeira remisso.

    Um pequeno nmero de clulas tronco hematopoticas circula no sangue

    perifrico. Estas clulas-tronco do sangue perifrico (CTSP) tem a capacidade de sofrer

    diferenciao nas clulas especializadas do sistema hematolgico, incluindo hemcias,

    leuccitos e plaquetas. Pode-se utilizar o transplante de CTSP como alternativa ou em

    combinao com o TMO para restaurar a funo medular aps terapia mielobativa. Os

    pacientes que recebem transplante CTSP so hospitalizados por um menor perodo de tempo,

    visto que o enxerto ocorre mais cedo. Esta forma de terapia est sendo objeto de pesquisa para

    aquisio de maiores conhecimentos acerca de sua utilidade. Prognstico. Os fatores mais

    importantes, em termos de prognstico, para determinar a sobrevida a longo prazo de crianas

    com LLA (alm do tratamento) so:

    (1) A contagem inicial de leuccitos,

    (2) A idade da criana por ocasio do diagnstico,

    (3) Os tipos de clula envolvida,

    (4) Sexo da criana e

    (5) A anlise do caritipo.

    As crianas com contagem normal ou baixa de leuccitos, com LLA no-T, noB

    e CALLA-positivas apresentam prognstico muito satisfatrio do que as crianas com

    contagem elevadas ou outros tipos celulares. As crianas diagnosticadas entre 2 e 9 anos de

    idade tm apresentado, uniformemente, um prognstico melhor do que aquelas diagnosticadas

    antes dos 2 anos de idade ou depois dos 10 anos; alm disso, as meninas parecem ter um

    prognstico mais favorvel do que os meninos. As crianas com ndice de cido

    desoxirribonuclico (ADN) superior a 1,16 (hiperdiplides) e translocao dos cromossomos

    4 e 10 apresentam prognstico mais satisfatrio. Alm disso, parece que, quanto mais rpido a

    induo de uma remisso na LMA, maior a probabilidade de remisso contnua a longo prazo.

    Efeitos Tardios do Tratamento. Embora o tratamento vigoroso do cncer na

    infncia venha produzindo notvel melhora nos ndices de sobrevida, existe uma preocupao

    crescente quanto aos efeitos tardios efeitos adversos relacionados com as modalidades de

    tratamento e recidiva do processo patolgico. Quase nenhum rgo est isento, e quase

    todos os agentes antineoplsicos, especialmente a irradiao, so responsveis por algum

    efeito adverso. Existe um risco significativamente aumentado de desenvolverem-se cnceres

    secundrios.

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  • 12

    Em crianas com leucemia, o comprometimento ocasionado pelo tratamento com

    irradiao craniana e quimioterapia intratecal particularmente preocupante, sobretudo o risco

    de desenvolvimento de tumores do SNC. Alm disso, a funo motora pode ser prejudicada,

    devido interferncia no desenvolvimento neural antes do trmino da maturao do crebro.

    As crianas com menos de 5 anos de idade apresentam maior risco para o desenvolvimento de

    tais complicaes (Brunner & Sudarth, 2000).

    4 RESULTADOS

    4.1 Histrico

    E. A. V. 2 anos e 11 meses, 1m e 20cm, 17 kg, feminina, morena, catlica,

    natural de Fortaleza e procedente de Pacajus. Acompanhada da me A. M. A. 32 anos, casada,

    dona de casa, instruda, natural de Fortaleza. A me da criana relata que h mais ou menos 3

    meses comearam a surgir ndulos na regio nucal, associados a esta infeces de garganta

    que progrediram para a regio cervical. Associados a esta infeco havia febre, vmitos, dor

    abdominal e cefalia. A febre era intermitente de 38 a 39C, cedia com paracetamol ou

    novalgina. Procurou assistncia mdica em Pacajus, no ficando satisfeita resolveu ento

    procurar este hospital no dia 19/ 09/ 03, onde foram realizados exames que diagnosticaram

    LLA. A me diz que durante a gestao realizou 5 consultas de pr-natal e teve obesidade e

    diabetes gestacional diagnosticados aos 5 meses, teve presso alta no momento do parto. O

    parto foi cesrio, a criana nasceu a termo, com 38 semanas (sic), com 3.450 kg e 50 cm. No

    chorou ao nascer, teve ictercia precoce, hipoglicemia ao nascer, pneumonia aos 8 meses e

    infeces repetidas na garganta. Mamou apenas 1 ms e 15 dias, introduzindo o leite NAMI e

    aos 4 meses introduziu outros alimentos (sucos, frutas, sopinhas). Aos 6 meses mudou para o

    leite ninho e aps aos 8 meses mucilon. A vacinao est em dia (sic), aceita bem a dieta

    oferecida do hospital. Evacua diariamente e urina normalmente 5 vezes por dia. Declara que a

    av materna morreu de cncer e h vrios casos de cncer na famlia da me. A criana fez a

    1 sesso de quimioterapia logo quando foi diagnosticado ficando internada por 5 dias. A

    segunda internao ela estava com o quadro de flebite, dor nas pernas, dor nos ossos, vmito e

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  • 13

    febre e ndulos linfticos, ficando internada novamente e realizando a segunda sesso de

    quimioterapia, onde ficou internada 7 dias. Mora em casa de tijolo com 2 cmodos mora com

    a me, pai e um irmo de 12 anos, a gua encanada mas sem sistema de esgoto. A renda

    familiar em torno de 170,00 reais.

    4.2 Exame Fsico

    Criana 2 anos e 11 meses, vestimenta apropriada, peso magro para a idade 17 kg,

    estatura 1m 20cm, estado geral bom, boa postura, estado nutricional magro para a idade,

    hidratada e plida. Adenomegalia cervical. Apresenta humor alegre, bem higienizado, pele

    fina, normotrmica com presena de patquias e equimose dos MMII e MMSS, umidade,

    textura e tugor preservados. Unhas limpas e curtas, alopecia, couro cabeludo higienizado, com

    ausncia de leses, brilho, fio do cabelo fino e fraco, presena de linfonodos, crnio

    normoceflico, pupilas isocricas, olhos e nariz simtricos e higienizados, ouvidos normais e

    limpos, mucosa oral hidratada, dentio compatvel com a idade, com ausncia de cries.

    Trax simtrico e asculta cardaca normal, abdome flcido, fgado 2cm RCD, cicatriz

    umbilical normal. Genitlia e regio perianal com ausncia de secrees, andar prejudicado

    devido a flebite, movimentos respiratrios normais.

    Fc = 100bmp, FR = 30 rpm, PA = 95 x 65 mmHg, T = 36C.

    4.3 Diagnstico de Enfermagem

    Risco para infeco e sangramento relacionado a doena.

    Lavagem das mos evitando levar infeco para a criana;

    Administrar plaquetas, plasma, plasma fresco congelado, pacote de

    eritrcitos, conforme prescrio;

    Chamar o mdico caso o sangramento persista;

    Para epistaxe, posicione o paciente na posio Fowler alta, presso direta

    do nariz.

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  • 14

    Alterao da mucosa devido s mudanas na camada interna do trato

    gastrintestinal da quimioterapia ou uso prolongado de medicamentos

    antimicrobianos.

    Manter a higiene oral muito importante para diminuir as bactrias bucais,

    manter a umidade e dar o conforto;

    Evitar aspirina e medicamentos que contenham aspirina por inibirem a

    funo plaquetria;

    No permita o uso de fio dental ou de limpadores de boca comerciais;

    Use somente escova de dente de cerdas macias para o cuidado oral, para

    no haver sangramento;

    No encoraje uma tosse vigorosa ou assoar o nariz.

    Dor e desconforto relacionado a mucosite, a infiltrao leucocitria dos tecidos

    sistmicos, febre e infeco.

    Acetaminofeno dado tipicamente para baixar a febre;

    Trocar os lenis freqentemente;

    Banho de gua fria pode ser til, mas muito fria e gelada deve ser evitadas

    porque o calor no pode de dissipar nos vasos sanguneos;

    Massagem nas costas e nos ombros podem propiciar conforto.

    Nutrio alterada menos do que as necessidades corporais relacionadas a dor,

    nuseas e anorexia.

    Proporcionar uma dieta diversificada e rica em vitaminas;

    Administrar medicao para evitar nuseas e vmitos;

    Fadiga e intolerncia a atividades relacionada a anorexia e a doena.

    Balancear a alimentao e estimular o apetite;

    Estabelecer o equilbrio entre a atividade e o repouso seja realstico e

    possvel.

    Mobilidade fsica prejudicada relacionada a isolamentoprotetor e a flebite.

    Repouso no leito para evitar quedas;

    Tratamento da flebite para a criana podem se movimentar normalmente.

    Integridade da pele diminuda relacionada aos efeitos txicos da

    quimioterapia.

    Responsabilidade inclui a preveno, reconhecimento e o preparo em caso

    de reaes graves;

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  • 15

    Desempenhar um papel importante para educar a famlia sobre os frmacos

    e incentiv-la a aderir ao plano.

    Distrbio da imagem corporal relacionados a mudana na aparncia, na funo

    dos papis.

    A enfermeira deve deixar os pais e a criana ciente de tudo que vai

    acontecer, alopecia, repouso;

    Deve conversar com a criana informando-a a aderir ao tratamento e

    mostrar formas de conviver com os distrbios da imagem corporal.

    Ansiedade devido ao dficit de conhecimento e futuro incerto.

    Estar alerta para fatores que possam aumentar a probabilidade de que a

    famlia busque remdios no aprovados;

    Estabelecer uma comunicao eficaz com elas sobre o diagnstico e as

    formas de tratamento propiciando todo o apoio e tranqilidade possvel

    durante o tratamento.

    Hipertemia relacionado a doena.

    Administrar antitrmicos quando prescritos;

    Evitar sinais vitais, monitorizando as complicaes potenciais.

    4.4 Evolues

    Dia 10/ 10/ 03. Criana E. A. V. 2 anos 11 meses 2 DIH por LLA. Encontra-se

    chorosa, pouco cooperativa, gemente, hipoativa, apresentando vmitos, nuseas e mal-estar.

    Sono preservado, anorexia, encontra-se com flebite MMII, dor nos ossos e febre. Diurese

    espontnea cor e cheiro caracterstico e evacuaes normais. Estava plida e normotensa.

    Dia 17/ 10/ 03. Criana E. A. V. 2 anos 11 meses 9 DIH por LLA. Consciente

    orientada, cooperativa, dinmica, sono preservado, alimentao (frutas, condimentos, carne,

    frango) normal, diurese espontnea cor e cheiro caracterstico e evacuaes normais e dirias

    fezes pastosas. Corpo com presena de petquias e queixa lgica nas pernas. Afebril,

    normocorada, hidratada, normotensa.

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  • 16

    4.5 Exames Complementares

    Puno Capilar, Puno Cutnea

    O sangue capilar preferido para esfregao do sangue perifrico.

    1. Obter sangue capilar da ponta dos dedos ou lobos da orelha (adultos); hlux ou

    calcanhar (lactentes).

    2. Desinfetar o local da puno, sec-lo e puncionar com lanceta descartvel

    estril, com profundidade no superior a 2 mm. Se for usada providona-iodo

    deixar que seque completamente.

    3. Secar a gota inicial de sangue. Colher gotas subseqentes em um microtubo e

    preparar lminas a partir dessa amostra.

    4. Observar precaues universais (Apndice IX). Verificar alergia ao ltex. Se

    houver, no usar produtos que o contenham (Apndice II).

    Alerta Clnico

    1. No comprimir o local para obter sangue porque isso altera a sua composio e

    invalida o teste.

    2. O aquecimento do membro ou a sua colocao na posio pendente pode facilitar a

    coleta da amostra.

    Preparo do Paciente

    Instruir o paciente sobre o objetivo e o procedimento do teste.

    Cuidados Subseqentes Com o Paciente

    Aplicar pequeno curativo ou esparadrapo no local. Avaliar se h sangramento no

    local da puno. Aplicar compresso ou presso se continuar a sangrar. Avaliar a histria de

    medicao do paciente, de uso de anticoagulante ou droga tipo cido acetilsaliclico (aspirina,

    AAS).

    Puno Venosa

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  • 17

    A puno venosa permite a obteno de maiores quantidades de sangue para teste.

    Geralmente, as veias antecubitais so as escolhidas devido ao fcil acesso. Os valores

    sanguneos permanecem constantes independentes do local de puno venosa selecionado.

    1. Colocar e apertar um torniquete no brao para produzir congesto venosa.

    2. Pedir ao paciente que feche e abra a mo vrias vezes no brao escolhido.

    Selecionar uma veia acessvel.

    3. Limpar o local da puno e sec-lo apropriadamente com gaze estril.

    Providona-iodo deve secar por completo.

    4. Puncionar a veia de acordo com a tcnica aceita. No adulto, em geral, qualquer

    agulha calibre menor que 21 pode dificultar um pouco a coleta de sangue.

    5. Aps a agulha coletora penetrar na veia, o sangue encher s tubos a vcuo

    acoplado automaticamente, devido a presso negativa no interior do tubo

    coletor.

    6. Remover o torniquete antes de remover a agulha do local de puno ou haver

    sangramento.

    7. Remover a agulha. Aplicar presso e curativo estril ao local.

    8. O conservante ou anticoagulante adicionado ao tubo de coleta depende do teste

    solicitado. A maioria dos testes hematolgicos geralmente utiliza como

    anticoagulate o cido etilenodiaminotetracdico (EDTA). Mesmo o sangue

    ligeiramente coagulado invalida o teste e a amostra deve ser colhida

    novamente.

    9. Observar precaues universais (Apndice IX). Se houver suspeita de alergia

    ao ltex, usar suprimentos ltex, usar suprimentos e equipamentos sem este

    elemento (Apndice II).

    Preparo do Paciente

    1. Instruir o paciente sobre o procedimento da amostra. Avaliar problemas de

    circulao, sangramento ou alergia ao ltex.

    2. Informar ao paciente que pode haver pequeno desconforto quando a agulha for

    introduzida.

    3. Colocar o brao totalmente estendido, com a superfcie palmar para cima (para

    acesso antecubital).

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  • 18

    4. Se a coleta da amostra for difcil, aquecer o membro com toalhas quentes ou

    cobertores. Deixar o membro em posio pendente por vrios minutos antes da

    puno venosa.

    Alerta Clnico

    Em pacientes com leucemia, agranulocitose ou reduo da resistncia, a puno

    do dedo ou do lobo da orelha tende mais a causar infeco e sangramento que a puno

    venosa. Se for necessria uma amostra capilar, o agente de limpeza deve permanecer em

    contato com a pele por no mnimo cinco a dez minutos. A povidona-iodo o agente de

    limpeza de escolha e deve-se deixar que seque. Pode ento ser removido com lcool e o local

    seco com gaze estril antes da puno.

    Cuidados Subseqentes Com o Paciente

    1. Se o sangramento no local da puno continuar por um tempo incomumente

    longo, elevar a rea e aplicar um curativo compressivo. Observar o paciente

    cuidadosamente. Determinar se houve ingesto de anticoagulante e droga do

    tipo AAS.

    2. Se o paciente sentir-se tonto ou fraco, abaixar a cabea entre os joelhos ou

    coloc-lo deitado, respirando profundamente. Pode ser aplicada uma toalha fria

    cabea ou face posterior do pescoo. Se o paciente permanecer inconsciente,

    notificar o mdico imediatamente.

    3. Hematomas podem ser evitados pelo uso de tcnicas apropriadas, liberao do

    torniquete antes da retirada da agulha, aplicao de presso suficiente sobre o

    local da puno e manuteno de um membro estendido at que o sangramento

    cesse.

    Alerta Clnico

    1. Nunca colher sangue do mesmo membro usado para a administrao de

    medicamentos intravenosos, lquidos ou transfuses. Se no houver outro local

    disponvel, certifique-se de que o local da puno venosa est abaixo do local

    do acesso IV. Evitar reas edemaciadas, paralisadas, do mesmo lado de uma

    mastectomia ou com infeces ou outros problemas cutneos. A puno venosa

    pode causar infeco, comprometimento circulatrio ou retardo da cicatrizao.

    2. A aplicao prolongada do torniquete causa estase e hemoconcentrao.

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  • 19

    Aspirao da Medula ssea

    Uma amostra de medula ssea obtida atravs de biopsia ou aspirao com

    agulha. Um exame de medula ssea importante na avaliao de vrios distrbios

    hematolgicos e doenas infecciosas. A presena ou suspeita de um distrbio sanguneo nem

    sempre uma indicao de exames da medula ssea. A deciso de empregar este

    procedimento tomada individualmente.

    Algumas vezes, o aspirado no contm clulas hematopoiticas. Isso

    denominado puno seca e ocorre quando a atividade hematopoitica to diminuta que no

    h clulas para serem removidas ou quando a medula contm tantas clulas aglomeradas que

    estas no podem ser aspiradas da medula. Nesses casos, uma biopsia da medula ssea seria

    vantajosa.

    Preparo do Paciente

    1. Informar ao paciente sobre o procedimento do teste, propsito, benefcio e

    riscos.

    2. Um formulrio de consentimento legal deve ser apropriadamente assinado

    e testemunhado. A aspirao da medula ssea geralmente contra-

    indicada na presena de hemofilia e outras discrasias sanguneas.

    Entretanto, a relao risco-benefcio pode determinar a escolha.

    3. Assegurar ao paciente que haver analgsico disponvel se necessrio.

    4. As bipsias ou aspiraes da crista ilaca podem ser desconfortveis.

    Apertar um travesseiro til como tcnica de distrao.

    5. Observar precaues universais.

    Cuidados Subseqentes com o Paciente

    1. Monitorizar os sinais vitais at que se estabilizem e avaliar o local quanto

    drenagem excessiva ou sangramento.

    2. Recomendar repouso no leito por 30 min.; a seguir reiniciar atividades

    normais.

    3. Administrar analgsicos ou sedativos, quando necessrio. normal o

    local da puno ficar dolorido por trs a quatro dias aps o procedimento.

    Dor contnua pode indicar fratura.

    4. Interpretar os resultados do teste e monitorizar apropriadamente.

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  • 20

    5. Seguir as orientaes para cuidados conscientes, seguros e efetivos no

    ps-teste.

    Hemograma

    O hemograma completo um teste de triagem bsico e um dos procedimentos

    laboratoriais mais solicitados. Os achados no HC fornecem informaes diagnsticas teis

    sobre o sistema hematolgico e outros sistemas orgnicos, prognsticos, resposta ao

    tratamento e recuperao.

    Contagem de leuccitos (CL)

    Contagem Diferencial de leuccitos (Dif)

    Contagem de Hemcias (CH)

    Hematcrito (Ht)

    Hemoglobina (Hb)

    ndices de Hemcias

    Volume Corpuscular Mdio (VCM)

    Hemoglobina Corpuscular Mdia (HCM)

    Concentrao de Hemoglobina Corpuscular Mdia (CHCM)

    Exame de Hemcias Coradas

    Contagem de Plaquetas

    4.6 Medicamentos em Uso

    Amicacina, Sulfato (Antimicrobiano)

    AMICACIL, AMICACINA, AMIKIN, BACTOMICIN, NOVAMIN

    Apresentao

    Ampola com 100mg/2ml ou 250mg/2ml

    Mecanismo de ao:

    Inibe a sntese de protena em organismo gram-negativo, desintegrando a membrana da clula

    da bactria, levando-a morte.

    Nvel sangneo:

    Imediatamente aps a infuso I.V., I.M. aps 45 minutos a 2 horas.

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  • 21

    Eliminao:

    Cerca de 3 horas.

    Indicao:

    Infeco por Pseudomonas Aeruginosa, E. Coli, Proteus, Klebsilla, Serratia, Enterobascter,

    Acinetobacter, Providncia, Citrobacter, Staphylococcus. Adultos e crianas: I.M.

    15mg/kg/dia de 8/8 ou 12/12 horas ou I.V. infundir em 100ml a 200ml de soro glicosado em

    30 minutos.

    Reao Adversa:

    SNC: Cefalia, letargia, bloqueio neuromuscular.

    Ouvido: Ototoxidade, tontura, diminuio da audio.

    SGU: Nefrotoxidade, oligria, proteinria, diminuio da creatinina.

    Outros: Choque anafiltico, necrose heptica.

    Interao:

    Cefalotina: Aumenta a nefrotoxidade.

    Anestsicos, bloqueadores neuromusculares: Pode potencializar o bloqueio neuromuscular.

    Furosemida: Aumenta a ototoxidade.

    Outros aminoglicosdeos, aciclovir, anfotericina B, cisplatina, vancomicina: Aumenta a

    nefrotoxidade.

    Penicilina: Inativa amicacina.

    Contra-indicao:

    Conta-indicado em pacientes com hipersensibilidade droga ou outros aminiglicosdeos.

    Use cuidadosamente em pacientes com disfuno renal, recm-nascidos, idosos.

    Cuidados de Enfermagem:

    1. Verifique reao alrgica droga antes de administrar.

    2. Observe por sinais de super-infeco, especialmente nas V.A.S.

    3. Se no responder depois de 3 a 5 dias, comunique ao mdico e cultura para

    sensibilidade necessria.

    4. Monitorize funo renal, faa balano hdrico, verifique creatinina.

    5. Hidrate o paciente durante o uso da droga para diminuir a possibilidade de leso nos

    rins.

    6. Monitorize a perdas de audio e tontura durante o tratamento.

    7. O efeito da droga no alterado se a soluo tornar-se amarelada.

    8. infunda I.V. em soro fisiolgico ou soro glicosado.

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  • 22

    Vancomicina, cloridrato (antibitico)

    CLORIDRATO DE VANCOMICINA, MONOCLORIDRATO DE VANCOMICINA,

    VANCOMICINA.

    Apresentao

    Frasco-ampola com 500mg

    Mecanismo de ao:

    Bactericida; inibe a sntese da parede da clula, levando-a morte.

    Incio do efeito:

    Rpido

    Nvel sangneo:

    Final da Infuso.

    Indicao:

    Infeco por Staphylococcus resistentes a penicilina e cefolosporina. Adulto: 500mg de 6/6

    horas ou 1g de 12/12 horas.

    Criana: 40mg/Kg/dia de 12/12 horas; no exceder 2g/dia.

    Preveno de endocardite em paciente alrgico a penicilina em tratamento dental ou

    procedimento nas V.A.S. adulto e criana 27Kg: 1g; infundir lentamente acima de 1 hora;

    administrar 1 hora antes do procedimento; pode repetir em 8 a 12 horas.

    Reao Adversa:

    Ouvido: Ototxico.

    SCV: Hipotenso na administrao I.V.

    SGI: Nusea.

    SGU: Nefrotoxidade.

    Pele: Rash, urticria, eritema de dorso e pescoo.

    Outros: Superinfeco, febre, calafrio.

    Interao:

    Atracrio, pancrio, vecurnio: o uso concomitante aumenta o bloqueio neuromuscular.

    Contra-indicao:

    Em paciente hipersensvel droga. Use cuidadosamente em pacientes com perda de audio,

    disfuno renal, gestao e lactao.

    Cuidados de Enfermagem:

    1. No administre I.M.

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  • 23

    2. I.V.: diluir em 10ml de gua destilada; infundir em 100 a 200ml de soro fisiolgico

    0,9% ou glicosado 5%. A droga estvel aps diluio por 24 horas na geladeira.

    3. Monitorize cuidadosamente na infuso I.V.; infuso lenta diminui o risco do efeito.

    4. Relate e comunique ao mdico zumbido no ouvido, diminuio da audio, rubor, rash,

    dificuldade de urinar.

    5. Monitorize funo renal.

    6. Monitorize a sensibilidade bacteriana atravs de cultura e antibiograma.

    CONCLUSO

    A partir do estudo desenvolvido podemos compreende com maior clareza da

    importncia da participao do enfermeiro junto ao cliente com leucemia e seus familiares.

    De acordo com o estudo feito, foi comprovado que essa patologia requer extrema

    ateno pela equipe de enfermagem.

    Constatamos a importncia do processo de enfermagem com a aplicao da

    metodologia da assistncia de enfermagem, e que o enfermeiro deve no exerccio de suas

    funes dar coragem e nimo famlia e criana para que juntos consigam promover uma

    boa qualidade de vida e uma melhor adeso ao tratamento.

    Aps aplicao de Sistematizao da Assistncia de Enfermagem encontramos

    como principais diagnsticos relacionados Leucemia Linfoblstica Aguda: risco para

    infeco e sangramento relacionado a doena, alterao da mucosa devido quimioterapia ou

    uso prolongado de medicamentos antimicrobianos, integridade da pele diminuda relacionada

    aos efeitos txicos da quimioterapia e ansiedade devido ao dficit de conhecimento e futuro

    incerto.

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  • 24

    REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

    Administrao de Medicamentos na Enfermagem, . Rio de Janeiro EPUB, 2000.

    BRUNNER, L. S.; SUDARTH, D. S. Tratado de Enfermagem Mdico Cirrgico. 9 ed.,

    Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

    North American Nursing Diagnosis Association. Diagnstico de Enfermagem da NANDA:

    Definies e Classificao 1999 2000. Trad. Jeanne Liliane Marlene Michel. Porto Alegre:

    Artes Mdicas Sul, 2000.

    WHALEY, L. F. & WONG, D. L.. Enfermagem Peditrica: Elementos Essenciais Interveno Efetiva. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.

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