Seguro Coletivo Empresarial de Reembolso de Despesas de ? Mdico-Hospitalar Bradesco Sade SPG

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V3-07.2007 1 Seguro Coletivo Empresarial de Reembolso de Despesas de Assistncia Mdico-Hospitalar Bradesco Sade SPG de 5 a 49 Segurados Top Compulsrio V3-07.2007 2 Seguro Coletivo Empresarial de Reembolso de Despesas de Assistncia Mdico-Hospitalar Bradesco Sade SPG de 5 a 49 Segurados Top Compulsrio Condies Gerais 1. Objeto do Seguro ........................................................................................................................................... 3 2. Definies ...................................................................................................................................................... 3 3. Coberturas do Seguro..................................................................................................................................... 9 4. Despesas No Cobertas pelo Seguro............................................................................................................ 13 5. Prazos de Carncia ....................................................................................................................................... 14 6. Co-Participao do Segurado....................................................................................................................... 15 7. Tipos de Acomodao Hospitalar ................................................................................................................ 15 8. Padres de Seguro........................................................................................................................................ 15 9. Modalidades de Atendimento ...................................................................................................................... 18 10. Aceitao do Seguro e Pagamento do Prmio............................................................................................ 20 11. Vigncia e Renovao do Seguro............................................................................................................... 21 12. Cancelamento da Aplice de Seguro ......................................................................................................... 22 13. Reajuste Financeiro do Prmio .................................................................................................................. 23 14. Fixao de Prmio e Reajuste por Mudana de Faixa Etria ..................................................................... 23 15. Reajuste por Sinistralidade......................................................................................................................... 23 16. Divergncias de Natureza Mdica.............................................................................................................. 24 17. Custeio do Seguro ...................................................................................................................................... 24 18. Alterao do Padro de Seguro .................................................................................................................. 25 19. Remisso .................................................................................................................................................... 26 20. Disposies Gerais ..................................................................................................................................... 27 Assistncia Pessoal Bradesco Sade Condies 1. Objeto e mbito Geogrfico........................................................................................................................ 29 2. Empresa Prestadora de Servios .................................................................................................................. 29 3. Condies de Atendimento .......................................................................................................................... 29 4. Coberturas Disponveis no Brasil e no Exterior ........................................................................................... 30 5. Coberturas Disponveis Exclusivamente no Exterior................................................................................... 31 6. Excluses e Limitaes ................................................................................................................................ 32 7. Obrigaes do Segurado .............................................................................................................................. 33 8. Vigncia e Cancelamento............................................................................................................................. 33 V3-07.2007 3 Seguro Coletivo de Reembolso de Despesas de Assistncia Mdico-Hospitalar - Bradesco Sade SPG de 5 a 49 Segurados Top Compulsrio Nmero de Registro da Bradesco Sade na ANS: 005711 Regime de Contratao: Coletivo Empresarial Tipo de vnculo do beneficirio: com vnculo empregatcio ativo e inativo Formao do preo: preestabelecido Tipo de Segmentao: Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia Condies Gerais 1. OBJETO DO SEGURO Conforme o padro de seguro escolhido pelo estipulante para o grupo segurvel, e nos termos e limites destas Condies Gerais, este seguro tem por objetivo garantir o reembolso das despesas mdicas e hospitalares, efetuadas com o tratamento do segurado e seus dependentes includos na aplice, decorrentes de problemas relacionados a sade, doena, acidente pessoal e necessidade de atendimento obsttrico, com liberdade de escolha de mdicos e estabelecimentos mdico-hospitalares no Brasil, quando a incluso do grupo segurvel no seguro for compulsria (automtica), por deciso do estipulante, por oportunidade do preenchimento da proposta de seguro. O total de vidas seguradas deve estar situado entre 5 (cinco) e 49 (quarenta e nove). Alternativamente ao regime de reembolso e objetivando facilitar a utilizao deste seguro, a seguradora disponibilizar uma lista de profissionais e instituies mdicas referenciados que, por opo dos segurados, poder ser utilizada, sendo o pagamento das despesas cobertas efetuado diretamente pela seguradora, ao prestador de servios referenciado, por conta e ordem do segurado. 2. DEFINIES 2.1. Acidente Pessoal todo evento exclusivo e diretamente externo, sbito, involuntrio e violento, causador de leso fsica, por si s e independente de qualquer outra causa, com data e ocorrncia perfeitamente caracterizadas, que torne necessria a internao hospitalar do segurado ou o seu tratamento em regime ambulatorial. 2.2. Adeso ao Seguro 2.2.1. Adeso Compulsria ou Automtica aquela mediante a qual a incluso do segurado e de seus dependentes no seguro feita juntamente com a sua incorporao ao grupo segurvel, nos prazos e situaes previstos nestas Condies Gerais. 2.3. Agravo o acrscimo percentual aplicado ao valor do prmio de seguro do proponente e/ou ao de seus dependentes, como alternativa incluso da clusula de Cobertura Parcial Temporria (CPT) definida no item 2.8 destas Condies Gerais, quando expressamente solicitado pelo segurado titular, objetivando conceder-lhes cobertura, nos termos destas Condies Gerais, para determinado problema relacionado sade, doena ou leso, de que saiba ser portador ou sofredor por ocasio da contratao do seguro e citado na proposta como preexistente data de sua assinatura, ou assim verificado em exame mdico para avaliao de risco. V3-07.2007 4 2.4. Aplice de Seguro o documento legal, emitido pela seguradora, que formaliza a contratao do seguro, com base nas informaes prestadas pelo estipulante na proposta de seguro, nos termos destas Condies Gerais, cujas disposies o integram, juntamente com a proposta de seguro. 2.5. Carncia o tempo, corrido e ininterrupto, contado a partir da data de incio de vigncia do seguro, durante o qual o segurado no goza do direito s coberturas que estejam sujeitas a carncia no padro de seguro contratado. 2.6. Carto de Identificao Bradesco Sade o carto, emitido pela seguradora, para utilizao individual e personalizada do segurado, que servir para identific-lo sempre que recorra a mdicos e instituies constantes da Lista de Referncia, facilitando o atendimento e dispensando-o do pagamento imediato dos servios cobertos pelo seguro, quando o evento estiver perfeitamente caracterizado e o prestador de servios fizer parte da Rede Referenciada. Nos atendimentos mdico-hospitalares, o Carto de Identificao dever ser apresentado juntamente com o seu documento de identidade ou o do responsvel pelo segurado, se este for menor de idade. 2.7. Certificado de Seguro o documento em que a seguradora confirma a aceitao do seguro para cada segurado titular e seus dependentes, dentre os proponentes indicados na ficha de incluso. O certificado encaminhado ao segurado titular, por intermdio do estipulante. 2.8. Cobertura Parcial Temporria (CPT) Tendo sido identificadas, pela seguradora, quaisquer doenas ou leses preexistentes aceitao da proposta, seja atravs da Declarao de Sade, seja mediante exame mdico para avaliao de risco, a Cobertura Parcial Temporria aquela concedida ao segurado pela seguradora, durante o perodo de 24 (vinte e quatro) meses contados a partir do incio de vigncia das coberturas contratadas, excludos, para aquelas doenas ou leses, a cobertura de eventos cirrgicos, procedimentos de alta complexidade definidos pela ANS e internao em unidades de tratamento intensivo, assim consideradas aquelas que apresentem as caractersticas definidas na Portaria GM n 3.432, de 12/08/1998, do Ministrio da Sade, ou outra que vier a substitu-la. Os eventos cirrgicos excludos so aqueles indicados no Rol de Procedimentos Mdicos previsto na regulamentao editada pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), e que tenham relao direta com a doena ou leso objeto da Cobertura Parcial Temporria. Os procedimentos de alta complexidade excludos so, igualmente aqueles indicados no Rol mencionado, e alteraes posteriores efetuadas pela ANS. 2.9. Co-Participao Define-se a co-participao financeira do segurado nos custos dos procedimentos como: a) o percentual aplicado sobre os valores de consultas e exames simples (vide o item Fator Moderador); e b) o valor at o qual a seguradora no tem responsabilidade de cobertura nos procedimentos hospitalares (vide o Franquia). 2.10. Corretor O corretor de seguros, pessoa fsica ou jurdica, o intermedirio legalmente autorizado a angariar e a promover contratos de seguro entre a seguradora e o segurado, sendo-lhe vedado manter relao de emprego ou de direo com sociedade seguradora, conforme definido na Lei n 4.594, de 29/12/1964, e no Decreto-Lei n 73, de 21/11/1966. V3-07.2007 5 2.11. CRS (Coeficiente de Reembolso de Seguro) Este contrato prev dois tipos de Coeficiente de Reembolso de Seguro (CRS): um para Despesas Hospitalares (CRS-DH) e outro para Despesas Mdicas (CRS-DM). 2.11.1. O Coeficiente de Reembolso de Seguro Despesas Hospitalares (CRS-DH), expresso em moeda corrente, serve como base para determinar os limites de reembolso de cada despesa hospitalar prevista, em quantidade de CRS-DH, na Tabela de Servios Hospitalares (TSH) da Bradesco Sade, devendo ser observado o padro de seguro contratado. 2.11.2. O Coeficiente de Reembolso de Seguro Despesas Mdicas (CRS-DM), expresso em moeda corrente, serve como base para determinar os limites de reembolso de cada despesa mdica prevista, em quantidade de CRS-DM, na Tabela de Honorrios e Servios Mdicos (THSM) da Bradesco Sade, devendo ser observado o padro de seguro contratado. 2.12. Declarao de Sade o documento formal e legal, integrante da proposta, preenchido e assinado pelo proponente, contendo informaes sobre suas condies de sade, bem como as de seus dependentes. A critrio do proponente, essa declarao ser preparada sob orientao mdica, especialmente no que diz respeito a doenas ou leses preexistentes data do preenchimento da proposta, cujos sintomas j sejam de conhecimento do(s) interessado(s) na cobertura oferecida pelo seguro, sob pena de este vir a ser, posteriormente, considerado fraudado e, por isso, cancelado. 2.13. Doena ou Leso Preexistente Considera-se doena ou leso preexistente aquela que o segurado ou seu responsvel saiba ser portador ou sofredor, poca da contratao do seguro. A doena ou leso preexistente poder ser identificada pela seguradora por todos os meios de verificao que sejam aceitos como prova, inclusive verificao de documentao mdica. As informaes mdicas obtidas pela seguradora tero carter sigiloso, somente podendo ser utilizadas para elucidao, no mbito administrativo ou judicial, de eventos mdico-hospitalares relacionados a este seguro. 2.14. Emergncia Considera-se emergncia, exclusivamente, a situao causada por evento que caracterize risco imediato de vida ou de leso irreparvel ao segurado, conforme declarao de seu mdico assistente. 2.15. Estipulante a pessoa jurdica, empregadora ou associativa de empresas empregadoras, que contrata o seguro com a seguradora. O estipulante fica investido dos poderes de representao dos segurados perante a seguradora, devendo-lhe encaminhar todas as comunicaes e avisos pertinentes aplice, bem como propor seguradora a incluso e a excluso de segurados. O estipulante responsvel perante a seguradora pelo cumprimento das obrigaes previstas nestas Condies Gerais. 2.16. Evento a ocorrncia de natureza aleatria capaz de, por si s e independentemente da vontade do segurado, causar-lhe, ou a qualquer dos dependentes includos na aplice, leso ou doena que implique a necessidade de um ou mais atendimentos mdico-hospitalares, com conseqentes prejuzos econmicos ao segurado. 2.17. Exame Mdico para Avaliao de Risco o exame realizado pelo segurado titular ou seu(s) dependente(s), quando solicitado pela seguradora, para definio dos eventos que tero Cobertura Parcial Temporria, ou para o clculo do agravo a ser cobrado do segurado. V3-07.2007 6 2.18. Fator Moderador o percentual cuja aplicao sobre os valores de consultas e exames simples determinar a co-participao financeira do segurado, em atendimentos ambulatoriais. 2.19. Ficha de Incluso o documento legal, preenchido pelo proponente a segurado titular, contendo as suas informaes e de seus dependentes a serem includos no seguro contratado. As informaes devero ser completas e verdadeiras, de forma a permitir o cadastramento correto dos dados na seguradora. fundamental que as informaes sobre a idade do proponente a segurado titular e de seus dependentes, bem como do grupo segurvel a que eles pertencem, sejam perfeitamente corretas, ficando o segurado e o estipulante sujeitos s sanes legais nos casos de dolo, de conformidade com o art. 766 do Cdigo Civil Brasileiro. 2.20. Franquia o valor at o qual a seguradora no tem responsabilidade de cobertura, quando for estabelecida participao financeira do segurado nos custos das internaes hospitalares (despesas hospitalares e honorrios mdicos). A franquia escolhida pelo estipulante, quando do preenchimento da proposta de seguro, sendo aplicvel, por evento, em internao hospitalar. 2.21. Grupo Segurvel 2.21.1. o conjunto de pessoas, em sua totalidade, que mantm vnculo de natureza empregatcia, societria ou estatutria, devidamente comprovado com o mesmo estipulante, bem como seus dependentes, se houver. A constituio e incluso dos componentes do grupo segurvel obedecer s regras a seguir definidas: a) o grupo segurvel deve ser constitudo por, no mnimo, 5 (cinco) e no mximo 49 (quarenta e nove) pessoas, considerados os proponentes a segurados titulares e respectivos dependentes; b) o grupo segurvel deve estar devidamente caracterizado na proposta de seguro; c) no ser admitida a incluso de qualquer pessoa, como titular ou dependente, que no faa parte do grupo segurvel definido na proposta de seguro; e d) somente estaro habilitados incluso no grupo segurvel os proponentes a segurados titulares que estejam em pleno exerccio de suas atividades profissionais junto ao estipulante, por ocasio do preenchimento da proposta de seguro. 2.21.2. Situao Particular e Especial do Grupo Segurvel A seguradora, conforme os seus critrios de aceitao, e mediante anlise prvia, poder aceitar como grupo segurvel o conjunto delimitado de pessoas, e seus dependentes, composto de scios com poderes de gesto, diretores estatutrios e diretores com vnculo empregatcio, em sua totalidade. Fica a exclusivo critrio da seguradora a anlise e aceitao de conjunto que se enquadre nesta situao, obedecidas todas as regras de constituio e incluso definidas no subitem 2.21.1 e na Clusula 10. 2.22. Hospital-Dia Trata-se de regime mediante o qual o paciente comparece ao hospital, periodicamente, durante no mximo 12 (doze) horas por dia, para a realizao de sesses de tratamento especfico, aps as quais sempre retorna ao domiclio, nunca pernoitando. 2.23. Incluso de Segurado a aceitao formal, pela seguradora, do proponente e de seus dependentes, cujas caractersticas permitam identific-los perfeitamente como pertencentes ao grupo segurvel. V3-07.2007 7 Esta aceitao ter por base as informaes fornecidas pelo estipulante e pelo segurado, e ser caracterizada pela emisso do certificado de seguro. 2.24. Internao Hospitalar Motivada por evento que, por sua gravidade ou complexidade, exija tratamento clnico ou cirrgico, considerada: a) de urgncia ou de emergncia; ou b) eletiva ou programada, se o evento que a motivou no tiver sido de urgncia ou emergncia. 2.25. Limite de Reembolso 2.25.1. De Despesas com Honorrios e Servios Mdicos o resultado da multiplicao dos seguintes fatores: a) o valor do CRS-DM, na data do evento; b) a quantidade de CRS-DM referente ao procedimento mdico, prevista na Tabela de Honorrios e Servios Mdicos da Bradesco Sade; e c) o coeficiente de reembolso definido no padro de seguro contratado para o procedimento mdico a ser reembolsado. 2.25.2. De Despesas Hospitalares o resultado da multiplicao dos seguintes fatores: a) o valor do CRS-DH, na data do evento; b) a quantidade de CRS-DH estabelecida na Tabela de Servios Hospitalares da Bradesco Sade; e c) o coeficiente de reembolso definido no padro de seguro contratado. 2.26. Lista de Referncia a lista na qual so relacionados os prestadores de servios mdico-hospitalares, de diversas especialidades (mdicos, hospitais, laboratrios, clnicas, prontos-socorros, entre outros), que integram a Rede Referenciada Bradesco Sade. Esta lista pode ser consultada pela Internet, no site www.bradescosaude.com.br A incluso dos profissionais nessa Rede estar sujeita concordncia do prestador e anlise, pela seguradora, que decidir sobre sua aceitao. Quanto excluso ou substituio dos profissionais mdicos (pessoa fsica) e das instituies, estas sero efetuadas a pedido do prestador ou por iniciativa da seguradora, excetuando-se as instituies hospitalares cujos critrios adiante transcritos sero considerados: a) por iniciativa do prestador; ou b) por iniciativa da seguradora nos casos de substituio do prestador por outro equivalente, mediante autorizao prvia da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), e comunicao ao estipulante com 30 (trinta) dias de antecedncia. Quando essa substituio ocorrer no perodo de internao do beneficirio, sero garantidos a sua permanncia e o pagamento das despesas at a alta hospitalar. Se a resciso decorrer de fraude ou infrao das normas sanitrias e fiscais em vigor, no perodo de internao do beneficirio, fica garantida a sua imediata remoo para outro estabelecimento equivalente. 2.27. Mdico Assistente o profissional, escolhido pelo segurado ou seu representante legal, responsvel pela indicao da conduta mdica a ser aplicada, podendo pertencer ou no Rede Referenciada. 2.28. Padro de Seguro a modalidade escolhida pelo estipulante, para o grupo segurvel, obedecidas todas as regras de incluso e constituio definidas no subitem 2.21.1 e na Clusula 10, quando da assinatura da proposta de seguro. V3-07.2007 8 Os padres de seguro diferenciam-se em funo do tipo de acomodao hospitalar, dos coeficientes de reembolso de honorrios mdicos e da abrangncia da Rede Referenciada contratada. 2.29. Prmio do Seguro a quantia que o estipulante se obriga a pagar seguradora, mensal e antecipadamente, para que os segurados tenham direito s coberturas previstas no padro de seguro contratado. 2.30. Proposta de Seguro o documento formal e legal a ser preenchido pelo estipulante e entregue seguradora juntamente com as fichas de incluso do grupo segurvel, com as informaes pertinentes aos participantes da aplice. Se incompletas ou inexatas as declaraes assinadas pelo estipulante, ou por seu representante legal, assim influindo na aceitao do risco e no valor do prmio, ocorrer o cancelamento do seguro contratado, conforme prev a Clusula 12 destas Condies Gerais. 2.31. Rede Referenciada a rede elaborada pela seguradora, visando facilitar a utilizao do seguro, por parte de seus segurados, e que composta por um conjunto de mdicos, hospitais, laboratrios, clnicas e prontos-socorros, cujos servios so diretamente remunerados pela seguradora, por conta e ordem do segurado, desde que caracterizada a cobertura contratual para o evento objeto da prestao de servios pretendida. A Rede Referenciada poder variar de acordo com o padro de seguro contratado. 2.32. Segurados So segurados o titular e seus dependentes efetivamente includos no seguro, conforme caracterizado no grupo segurvel. 2.33. Segurado Titular Como segurado titular podero ser includas as pessoas que tenham relao com o estipulante, especificamente os scios com poderes de gesto, os diretores estatutrios, os diretores com vnculo empregatcio comprovado e os empregados do estipulante e de empresas coligadas, controladas e subsidirias integrais, de acordo com o Cdigo Civil Brasileiro e demais leis de organizao societria. Em qualquer dos casos, imprescindvel que os participantes estejam caracterizados e includos no grupo segurvel. 2.34. Segurado Dependente Consideram-se dependentes do segurado titular o cnjuge ou companheiro(a), filhos solteiros (naturais ou adotivos) com at 21 (vinte e um) anos de idade sem rendimentos ou at 24 (vinte e quatro) anos de idade, se comprovadamente universitrios e sem rendimentos, e os filhos invlidos, assim considerados aqueles elegveis para efeito da declarao de Imposto de Renda do segurado titular. 2.35. Seguradora a Bradesco Sade S.A., seguradora especializada em sade, com sede na Rua Baro de Itapagipe n 225, Rio Comprido, RJ, CEP 20.261-901, inscrita no CNPJ sob o n 92.693.118/0001-60 e registrada na ANS (Agncia Nacional de Sade Suplementar) sob o n 005711, que assume os riscos inerentes s coberturas deste seguro, nos termos destas Condies Gerais. 2.36. Tabelas da Bradesco Sade Encontram-se disposio do segurado nas sucursais e demais unidades da seguradora. a) Tabela de Honorrios e Servios Mdicos (THSM) a tabela que apresenta a relao de procedimentos cobertos, incluindo aqueles que dependem ou no de autorizao prvia da seguradora. Essa tabela define, tambm, a quantidade de CRS-DM a ser considerada, para cada procedimento, no clculo referido na alnea b do subitem 2.25.1, observado o padro de seguro contratado. V3-07.2007 9 b) Tabela de Servios Hospitalares (TSH) a tabela que define as quantidades de CRS-DH, para fins de reembolso das despesas hospitalares (dirias, taxas diversas, aluguis de equipamentos, curativos, remoes etc.), de acordo com o padro de seguro contratado. 2.37. Urgncia Considera-se urgncia, exclusivamente, a situao causada por evento resultante de acidente pessoal, ou de complicao no processo gestacional relacionada com patologias tais como ameaa de aborto, morte fetal, pr-eclampsia, eclampsia, prematuridade fetal e descolamento prematuro de placenta. 3. COBERTURAS DO SEGURO Obriga-se a seguradora a reembolsar ao segurado as despesas com todas as doenas relacionadas na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, da Organizao Mundial de Sade (OMS), obedecido o Rol de Procedimentos Mdicos previsto na regulamentao editada pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), ou ato que vier a substitu-la. Essa obrigao corresponder ao padro de seguro contratado, no segmento ambulatorial e hospitalar com obstetrcia, que garante consultas mdicas, exames complementares e terapias fora do regime de internao, bem como internaes hospitalares e atendimentos obsttricos. 3.1. Cobertura Hospitalar A seguradora indenizar ao segurado as despesas mdico-hospitalares cobertas, sem limitao de prazo de internao, em clnicas bsicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, inclusive em unidade ou centro de terapia intensiva, nas seguintes eventualidades: a) internaes clnicas e cirrgicas; b) internaes decorrentes de emergncias ou urgncias, como definido nos itens 2.14 e 2.37; c) tratamento hospitalar de todos os transtornos psiquitricos codificados na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, 10 Reviso (CID 10); d) atendimentos obsttricos que se relacionem gestao, partos normais, cesarianas e complicaes no processo gestacional, bem como abortos determinados exclusivamente em razo de risco de vida da parturiente, desde que observados os princpios da deontologia mdica, alm de despesas com berrio; e) pequenas intervenes cirrgicas em ambulatrio ou clnica; f) transplantes e implantes; e g) demais tratamentos constantes do Rol de Procedimentos Mdicos previsto na regulamentao editada pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), ou ato que vier a substitu-la. 3.1.1. Os materiais e medicamentos necessrios ao atendimento mdico-hospitalar tero suas despesas reembolsadas pela seguradora que, a seu critrio, tambm poder fornec-los aos hospitais diretamente ou atravs de empresas especializadas. 3.1.2. So considerados despesas hospitalares os gastos com: a) internao em quarto individual ou em enfermaria; b) utilizao de centro cirrgico, unidade ou centro de terapia intensiva, ou semi-intensiva, leitos especiais e toda a aparelhagem necessria ao tratamento do paciente, durante a internao hospitalar; c) alimentao, inclusive diettica, durante a internao hospitalar; d) servios gerais de enfermagem, exceto quando em carter particular; e) materiais, anestsicos e medicamentos necessrios ao tratamento, at a alta hospitalar; f) gases medicinais indispensveis ao tratamento, at a alta hospitalar; V3-07.2007 10 g) acomodao e alimentao, quando fornecidas pelo hospital, para 1 (um) acompanhante de paciente internado menor de 18 (dezoito) anos, exclusivamente quando contratado o tipo de acomodao correspondente a quarto individual. Para os pacientes com mais de 60 (sessenta) anos aplica-se o disposto na Lei n 70.741/03, de 01/10/2003 Estatuto do Idoso, em seu art. 16, ou em outra norma que vier a substitu-la; h) remoo de paciente em ambulncia, motivada por evento coberto pelo seguro e efetuada por via terrestre, para unidade hospitalar mais prxima em condies de prestar a continuidade do atendimento, quando solicitada e justificada pelo mdico assistente; i) taxas hospitalares inerentes assistncia mdico-hospitalar; e j) no caso de transplantes, so tambm cobertas: despesas assistenciais com doadores vivos, despesas com medicamentos utilizados durante a internao, despesas com acompanhamento clnico no ps-operatrio imediato e tardio, exceto medicamentos de manuteno, e com captao, transporte e preservao dos rgos na forma de ressarcimento ao SUS. No caso de o segurado ser candidato a transplante de rgos provenientes de doador cadver, este dever, obrigatoriamente, estar inscrito em uma das Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos (CNCDO), devendo sujeitar-se aos critrios de fila nica de espera e seleo. 3.1.2.1. Quando o padro de seguro contratado for de acomodao em Enfermaria, a seguradora indenizar os gastos previstos na alnea g do subitem 3.1.2, se no hospital houver disponibilidade de acomodao para acompanhante em enfermaria. 3.1.2.2. Em caso de internao para realizao de cirurgia, as despesas hospitalares somente sero indenizveis pelo seguro a partir do dia da realizao da cirurgia, salvo quando houver justificativa do mdico assistente para dirias pr-operatrias. No caso de internao clnica ou cirrgica eletiva, a autorizao seguradora dever ser solicitada com a antecedncia acordada com o estabelecimento hospitalar, se o segurado optar pelo atendimento na Rede Referenciada. 3.1.2.3. A cobertura hospitalar psiquitrica garantir, por ano de vigncia do seguro: a) 30 (trinta) dias de internao em hospital psiquitrico, em unidade de terapia ou em enfermaria psiquitrica em hospital geral, para segurado portador de transtornos psiquitricos em situao de crise; e b) 15 (quinze) dias de internao em hospital geral, para segurado portador de transtornos psiquitricos que apresente quadro de intoxicao ou abstinncia provocadas por alcoolismo ou outras formas de dependncia qumica, por isso necessitando de hospitalizao. 3.1.2.3.1. Para os procedimentos cobertos pela alnea a do subitem 3.1.2.3, o segurado dispe de 8 (oito) semanas de tratamento, quando prevista sua realizao em regime de hospital-dia. 3.1.2.3.2. O segurado dispe de 180 (cento e oitenta) dias de tratamento em regime de hospital-dia, especificadamente para os diagnsticos relacionados no CID 10 (Cdigo Internacional de Doenas), sob os cdigos: F00 a F09 transtornos mentais orgnicos, inclusive os sintomticos; F20 a F29 esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e delirantes; F70 a F79 retardo mental; e F90 a F98 transtornos do comportamento e transtornos emocionais habituais na infncia e na adolescncia. 3.1.2.3.3. Haver co-participao do segurado em 50% (cinqenta por cento) das despesas mdicas e hospitalares ocorridas a partir do primeiro dia que ultrapassar os prazos definidos nas alneas a e b do subitem 3.1.2.3, dentro de um mesmo perodo anual de vigncia do seguro. V3-07.2007 11 3.1.2.3.4. Tero cobertura os atendimentos com internao clnica ou cirrgica decorrentes de transtornos psiquitricos, inclusive os procedimentos mdicos necessrios ao atendimento de leses auto-infligidas. 3.1.2.4. Quando da necessidade de transplantes, os exames e testes para a escolha do doador (como, por exemplo, o de compatibilidade gentica) relativos a estes procedimentos sero pagos por sistema de reembolso e somente para as despesas ocorridas com o efetivo doador. 3.1.3. So considerados despesas mdicas os gastos com: a) honorrios mdicos relativos aos procedimentos clnicos e cirrgicos realizados durante a internao, os quais incluem os servios prestados pelo mdico assistente, auxiliar(es), anestesista e instrumentador; b) honorrios mdicos referentes a procedimentos de diagnose e terapia, realizados durante a internao hospitalar; c) exames laboratoriais para controle da evoluo da doena, realizados entre a data da internao e a da alta hospitalar; d) exames anatomopatolgicos, radiolgicos e cintilogrficos, durante a internao hospitalar ou em atendimento ambulatorial, desde que referentes a tratamentos cobertos, indispensveis ao controle da evoluo da doena e sua elucidao diagnstica; e) transfuso de sangue e seus derivados, at a alta hospitalar; f) tratamento de quimioterapia, radioterapia, hemodilise, dilise peritoneal, hemoterapia, nutrio parenteral ou enteral, procedimentos diagnsticos e teraputicos em hemodinmica, embolizao, radiologia intervencionista, exames pr-anestsicos ou pr-cirrgicos e fisioterapia, realizados durante o perodo de internao hospitalar e de acordo com prescrio do mdico assistente; e g) outras despesas constantes do Rol de Procedimentos Mdicos previsto na regulamentao editada pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), ou ato que vier a substitu-la. 3.1.3.1. Ser necessria justificativa do mdico assistente sempre que houver: a) atuao de especialista; b) atuao de mais de um mdico por especialidade; ou c) mais de uma visita de mdico de uma mesma especialidade, por dia de internao. 3.2. Cobertura Ambulatorial A seguradora indenizar as despesas realizadas com consultas mdicas, exames e terapias, bem como as decorrentes de cirurgias ambulatoriais que no necessitem de internao hospitalar. 3.2.1. Consultas Mdicas A seguradora indenizar as despesas provenientes de consultas mdicas prestadas por clnicos ou especialistas legalmente habilitados. 3.2.2. Exames Clnicos e Laboratoriais A seguradora indenizar as despesas com os seguintes exames, quando realizados por indicao mdica: a) anlises clnicas; b) anatomopatologia; c) radiologia; d) eletrocardiografia; e) eletroencefalografia simples; f) ultra-sonografia; g) endoscopias em geral; e h) outros exames constantes do Rol de Procedimentos Mdicos previsto na regulamentao editada pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), ou ato que vier a substitu-la. V3-07.2007 12 3.2.2.1. Para a realizao, na Rede Referenciada, dos exames de que trata a alnea h do subitem 3.2.2, dever ser solicitada prvia autorizao seguradora. 3.2.3. Terapias A seguradora indenizar as seguintes despesas, quando realizadas por indicao mdica: a) fisioterapia por acidente ou por doena; b) quimioterapia ambulatorial; c) radioterapia; d) litotripsia; e) hemodilise e dilise peritoneal; f) hemoterapia ambulatorial; e g) demais terapias constantes no Rol de Procedimentos Mdicos, conforme previsto na regulamentao editada pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), ou ato que vier a substitu-la. 3.2.3.1. Para a realizao de terapias na Rede Referenciada, dever ser solicitada prvia autorizao seguradora. 3.2.3.2. As despesas referentes aos materiais e medicamentos utilizados durante o atendimento ambulatorial sero reembolsadas pela seguradora que, a seu critrio, tambm poder fornec-los aos mdicos ou estabelecimentos mdico-hospitalares, diretamente ou atravs de empresas especializadas. 3.2.4. Psiquiatria A seguradora indenizar as despesas realizadas com o tratamento ambulatorial de todos os transtornos psiquitricos codificados na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, 10 Reviso (CID 10). 3.2.4.1. No tratamento de transtornos psiquitricos, a cobertura ambulatorial sem internao garantir: a) atendimento de emergncia ao segurado, em situaes que impliquem risco de vida ou de leso irreparvel para ele ou para terceiros, includas as representadas por tentativas de suicdio ou auto-agresso; b) psicoterapia de crise, entendida como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da rea de sade mental, iniciada logo aps o atendimento de emergncia descrito na alnea anterior, com durao mxima de 12 (doze) semanas, limitada a cobertura a 12 (doze) sesses por ano de vigncia do seguro; e c) tratamento bsico, assim entendido aquele prestado pelo mdico assistente, ou sob sua orientao, com nmero ilimitado de consultas, cobertura de servios de apoio diagnstico e outros procedimentos ambulatoriais. 3.2.4.2. Tero cobertura os atendimentos clnicos ambulatoriais decorrentes de transtornos psiquitricos, inclusive os procedimentos mdicos necessrios ao atendimento de leses auto-infligidas. 3.3. Cobertura nas Urgncias e Emergncias Estaro cobertos os atendimentos de urgncia e emergncia que evolurem para internao, desde a admisso do paciente at a sua alta, ou que sejam necessrios preservao da vida, rgos e funes. Se o segurado estiver cumprindo carncia ou estiver submetido Cobertura Parcial Temporria, ter cobertura para urgncia e emergncia, observando-se, porm, os limites previstos no item 3.4. 3.3.1. O atendimento de urgncia decorrente de acidente pessoal estar garantido, sem restries, aps decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigncia do seguro. V3-07.2007 13 3.3.2. Nos casos em que a assistncia mdico-hospitalar no venha a se caracterizar como prpria do seguro hospitalar(como por exemplo, tratamento cirrgico, parto e outros), ou como risco de vida, ou ainda de leses irreparveis, no haver a obrigatoriedade de cobertura por parte da seguradora. 3.3.3. Nos casos de urgncia e emergncia, enquanto no emitida a aplice contratada no prazo mximo de 30 (trinta) dias do incio de vigncia deste seguro, fica garantido o atendimento ao segurado mediante contato deste, ou de seu representante, com a seguradora, por telefone ou qualquer outro meio disponvel. 3.3.4. Para a caracterizao da urgncia e da emergncia, a seguradora exigir a apresentao de documentos ou relatrios mdicos e de exames que as comprovem. 3.3.5. A partir do incio de vigncia do seguro, a cobertura para os atendimentos de urgncia e emergncia ser aquela estabelecida no Rol de Procedimentos Mdicos institudo pela ANS, para a segmentao ambulatorial e hospitalar com obstetrcia. 3.4. Cobertura Durante o Perodo de Carncia ou de Cobertura Parcial Temporria A cobertura ambulatorial para urgncia e emergncia ficar limitada at as primeiras 12 (doze) horas de atendimento, nos seguintes casos: a) emergncias ocorridas durante o perodo de carncia; b) urgncias e emergncias quando se referirem ao processo gestacional, durante o perodo de carncia; c) urgncias e emergncias para doena ou leso durante o perodo de Cobertura Parcial Temporria, conforme definido no item 2.8 destas Condies Gerais. 3.4.1. Quando necessria, para a continuidade do atendimento de urgncias e emergncias, a realizao de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de servios e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessar, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internao, passar a ser do segurado, no cabendo qualquer nus seguradora. 3.5. Fica assegurada a remoo do paciente, nos termos previstos na alnea h do subitem 3.1.2, aps realizados os atendimentos classificados como de urgncia ou emergncia, quando caracterizada pelo mdico assistente a falta de recursos para a continuidade do atendimento, ou a necessidade de internao, quando o segurado no tiver direito a esta. 3.5.1. Nos casos previstos no item 3.5, quando no houver condies de remoo em razo de risco de vida do segurado, este ou seus responsveis ou representantes e o prestador dos servios devero negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistncia, desobrigando-se a seguradora desse nus. 4. DESPESAS NO COBERTAS PELO SEGURO Esto expressamente excludas da cobertura deste seguro as despesas mdico-hospitalares decorrentes de, ou realizadas com: a) tratamento clnico ou cirrgico experimental; b) consultas domiciliares; c) assistncia domiciliar (home care); d) procedimentos clnicos ou cirrgicos para fins estticos, exceto as cirurgias restauradoras de funes, para correo de leso proveniente de acidente pessoal ocorrido na vigncia do seguro e a cirurgia plstica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e tcnicas necessrias, para o tratamento de mutilao decorrente de utilizao de tcnica de tratamento de cncer; V3-07.2007 14 e) inseminao artificial, em suas diversas modalidades; f) tratamento em clnica de emagrecimento com finalidade esttica; g) tratamento em clnica de repouso, estncias hidrominerais, clnica para acolhimento de idosos e internaes em ambiente hospitalar que no sejam decorrentes de indicao mdica; h) medicamentos importados no nacionalizados; i) curativos, medicamentos e vacinas ministrados ou utilizados fora do regime de internao hospitalar ou de atendimento ambulatorial de urgncia ou emergncia; j) tratamentos ilcitos ou antiticos, assim definidos sob o aspecto mdico, bem como exames e medicamentos no reconhecidos pelos rgos governamentais competentes nem por sociedades mdico-cientficas brasileiras; k) qualquer atendimento prestado por profissional de especialidade no reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina; l) casos de cataclismos, guerras e comoes internas, quando declarados pela autoridade competente; m) procedimentos odontolgicos, ainda que decorrentes de acidente pessoal, exceto cirurgias bucomaxilofaciais que necessitem de ambiente hospitalar; n) fonoaudiologia e logopedia; o) enfermagem em carter particular, seja em hospital ou em residncia, mesmo que as condies do paciente exijam cuidados especiais ou extraordinrios; p) aplicao de rteses, assim entendidas as prteses externas, tais como pernas e braos mecnicos, entre outros; q) exames admissionais, peridicos, demissionais, bem como check-up preventivo; r) procedimentos mdico-hospitalares para os quais o seguro ainda esteja em perodo de carncia ou Cobertura Parcial Temporria, ressalvados os casos da cobertura de urgncia e emergncia de que trata o item 3.3. s) cirurgia refrativa para grau diferente do estabelecido pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), atravs do Rol de Procedimentos Mdicos vigente poca da ocorrncia do evento; e t) outros procedimentos no constantes no Rol de Procedimentos Mdicos previsto na regulamentao editada pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), ou ato que vier a substitu-la. 5. PRAZOS DE CARNCIA 5.1. As coberturas garantidas por este seguro somente tero efeito aps decorridos os seguintes perodos de carncia, contados a partir do incio de vigncia da aplice: a) 15 (quinze) dias para consultas mdicas e exames complementares, relacionados nas alneas a at g do subitem 3.2.2; b) 90 (noventa) dias para fisioterapia, exceto nos casos de acidente pessoal; c) 180 (cento e oitenta) dias para exames e terapias, exceto as previstas nas alneas b e e deste item que necessitem de autorizao prvia, conforme disposto no subitem 3.2.2.1; d) 180 (cento e oitenta) dias para cirurgias em geral e internaes clnicas, com exceo do disposto nas alneas f, g, h e i deste item; e) 180 (cento e oitenta) dias para hemodilise e dilise peritoneal, radioterapia e quimioterapia; f) 180 (cento e oitenta) dias para transplantes e implantes de qualquer natureza, cirurgias neoplsicas malignas e as seguintes doenas crnicas: diabetes, insuficincia renal, doena pulmonar obstrutiva crnica, cirrose heptica e doenas neurolgicas; g) 180 (cento e oitenta) dias para cirurgias cardacas, vasculares e neurolgicas (inclusive hrnia de disco intervertebral); V3-07.2007 15 h) 180 (cento e oitenta) dias para doenas infecto-contagiosas (inclusive Aids); e i) 300 (trezentos) dias para parto a termo. 5.2. Ainda em relao aos prazos de carncia, fica assegurada: a) cobertura, nos termos destas Condies Gerais, ao recm-nascido de parto coberto, filho natural ou adotivo do segurado titular, ou de seu dependente no seguro, durante os primeiros 30 (trinta) dias aps o parto, sem que caiba qualquer alegao de preexistncia de doena ou leso; b) incluso do recm-nascido, filho natural ou adotivo do segurado titular, como dependente, isento do cumprimento dos perodos de carncia, de cobertura parcial temporria ou agravo, desde que essa incluso na aplice ocorra no prazo mximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou da adoo; e c incluso na aplice de filho adotivo do segurado titular, menor de 12 (doze) anos de idade, aproveitando os perodos de carncia j cumpridos pelo segurado adotante. 6. CO-PARTICIPAO DO SEGURADO 6.1. Conforme opo do estipulante assinalada na proposta, os segurados podero ter participao nos custos dos procedimentos, da seguinte forma: a) percentual aplicado sobre o valor de consultas e exames simples; e/ou b) sob a forma de franquia, nas internaes hospitalares. 6.2. A importncia relativa co-participao dos segurados reverter para a seguradora, sob a forma de acrscimo ao valor do prmio, e ser cobrada do estipulante, na fatura, como receita especfica (recuperao de sinistro). 6.3. A co-participao no considerada contribuio para os fins previstos no item 17.2 destas Condies Gerais. 7. TIPOS DE ACOMODAO HOSPITALAR Conforme o padro de seguro contratado, o segurado ter direito a acomodao em: a) enfermaria (coletivo); ou b) quarto individual. 7.1. A opo pelo tipo de acomodao hospitalar ser relacionada ao padro de seguro e expressamente manifestada pelo estipulante no preenchimento da proposta de seguro e das fichas de incluso, de acordo com o grupo segurvel dos segurados titulares. 7.2. Caso haja indisponibilidade de leito hospitalar na acomodao contratada, garantido ao segurado o acesso acomodao superior, sem nus adicional. 8. PADRES DE SEGURO 8.1. Quando do preenchimento e assinatura da proposta de seguro, a pessoa jurdica que pretende contratar seguro optar por um ou mais dos seguintes padres, devendo a sua opo constar dessa proposta, conforme acordado entre as partes: SPG Top Nacional; SPG Top Nacional Plus; e SPG Top Preferencial Plus. 8.1.1. O enquadramento do segurado titular em um dos padres de seguro mencionados nesse item valer para todos os seus dependentes includos no seguro. 8.2. Esses padres variam em funo: a) do tipo de acomodao hospitalar, como referido na Clusula 7; V3-07.2007 16 b) do coeficiente de reembolso de honorrios e servios mdicos, referido na alnea c do subitem 2.25.1; c) da Rede Referenciada de mdicos, hospitais e servios colocada disposio do segurado, de acordo com a Clusula 9; e d) do coeficiente de reembolso de despesas hospitalares, referido no subitem 2.25.2. 8.3. O padro SPG Top Nacional poder ser: 8.3.1. SPG Top Nacional Enfermaria, que garante: a) tipo de acomodao enfermaria; b) reembolso de honorrios e servios mdicos limitado THSM, com o coeficiente 1 (um) aplicvel aos honorrios e aos servios mdicos; c) Rede Referenciada Nacional, conforme definido no item 9.4; e d) reembolso de despesas hospitalares limitado TSH, com o coeficiente 1 (um) aplicvel aos servios hospitalares. 8.3.2. SPG Top Nacional Quarto, que garante: a) tipo de acomodao quarto individual; b) reembolso de honorrios e servios mdicos limitado THSM, com o coeficiente 2 (dois) aplicvel aos honorrios mdicos, quando o paciente tiver sido internado, e coeficiente 1 (um) para servios mdicos, quando o paciente tiver sido internado, bem como para honorrios e servios mdicos, quando o paciente no tiver sido internado; c) Rede Referenciada Nacional, conforme definido no item 9.4; e d) reembolso de despesas hospitalares limitado TSH, com o coeficiente 1 (um) aplicvel aos servios hospitalares. 8.4. O padro SPG Top Nacional Plus poder ser: 8.4.1. SPG Top Nacional Plus 4 que garante: a) tipo de acomodao quarto individual; b) reembolso de honorrios e servios limitado THSM, com o coeficiente 4 (quatro) aplicvel aos honorrios e aos servios mdicos; c) Rede Referenciada Nacional Plus, conforme definido no item 9.5; e d) reembolso de despesas hospitalares ocorridas no Brasil limitado TSH, com o coeficiente 1,4 (um vrgula quatro) aplicvel aos servios hospitalares; quando ocorridas no exterior, limitado aos custos mdios praticados pelos hospitais de melhor nvel no Brasil. 8.4.2. SPG Top Nacional Plus 6, que garante: a) tipo de acomodao quarto individual; b) reembolso de honorrios e servios limitado THSM, com o coeficiente 6 (seis) aplicvel aos honorrios e aos servios mdicos; c) Rede Referenciada Nacional Plus, conforme definido no item 9.5; e d) reembolso de despesas hospitalares ocorridas no Brasil limitado TSH, com o coeficiente 1,4 (um vrgula quatro) aplicvel aos servios hospitalares; quando ocorridas no exterior, limitado aos custos mdios praticados pelos hospitais de melhor nvel no Brasil. 8.4.3. SPG Top Nacional Plus 8, que garante: a) tipo de acomodao quarto individual; b) reembolso de honorrios e servios limitado THSM, com o coeficiente 8 (oito) aplicvel aos honorrios e aos servios mdicos; c) Rede Referenciada Nacional Plus, conforme definido no item 9.5; e V3-07.2007 17 d) reembolso de despesas hospitalares ocorridas no Brasil limitado TSH, com o coeficiente 1,4 (um vrgula quatro) aplicvel aos servios hospitalares; quando ocorridas no exterior, limitado aos custos mdios praticados pelos hospitais de melhor nvel no Brasil. 8.5. O padro SPG Top Preferencial Plus poder ser: 8.5.1. SPG Top Preferencial Plus Enfermaria, que garante: a) tipo de acomodao enfermaria; b) reembolso de honorrios e servios mdicos limitado THSM da Rede Preferencial da Bradesco Sade, com o coeficiente 1 (um) aplicvel aos honorrios e aos servios mdicos; c) Rede Referenciada Preferencial Plus da regio contratada, conforme definido no item 9.6; e d) reembolso de despesas hospitalares limitado TSH, com o coeficiente 1 (um) aplicvel aos servios hospitalares. 8.5.2. SPG Top Preferencial Plus Quarto, que garante: a) tipo de acomodao quarto individual; b) reembolso de honorrios e servios mdicos limitado THSM da Rede Preferencial da Bradesco Sade, com o coeficiente 1 (um) aplicvel aos honorrios e aos servios mdicos; c) Rede Referenciada Preferencial Plus da regio contratada, conforme definido no item 9.6; e d) reembolso de despesas hospitalares limitado TSH, com o coeficiente 1 (um) aplicvel aos servios hospitalares. 8.6. Quando atendido por profissional ou instituio que no integre a Rede Referenciada do seu padro de seguro, o segurado ter direito ao reembolso das despesas mdico-hospitalares cobertas pelo seguro, at os limites previstos naquele padro. 8.7. Tabela de Tipos de Acomodao, de Coeficientes e de Rede Referenciada, por Padro de Seguro ! " # $ # $ # !! " " " " " " !! !!# V3-07.2007 18 8.8. A Bradesco Sade dispe de outros padres de seguro, todos devidamente registrados na Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), que podero ser contratados, mediante termo de aditamento celebrado entre as partes. 8.9. Para efeito de aplicao do coeficiente de reembolso, so considerados servios mdicos os procedimentos relacionados no Captulo III (Diagnose e Terapia) da THSM. 8.10. As despesas mdico-hospitalares efetuadas no exterior sero reembolsadas em moeda nacional, ao cmbio de venda do dia da efetiva entrega dos relatrios e recibos seguradora, de conformidade com o padro de seguro contratado, e nos limites da THSM e da TSH, mediante apresentao de documentao que caracterize perfeitamente o evento e as correspondentes despesas mdico-hospitalares. 8.10. Tabela de Cdigo SINPAS para cada Padro de Seguro, registrado na ANS % $ % & ' ( & ) ' % ) & ' & $ % & ' ( & ) ' % ) & ' # * + + * # + + + * # , # * * # # * * * # " * * * * # + + + * # - " * * * * # + + + * # - * * * * # + + + * # - # , * # # + , * # # * # " * * * # 9. MODALIDADES DE ATENDIMENTO 9.1. Livre Escolha de Prestadores de Servio Quando o segurado utilizar um prestador de servios que no fizer parte da Rede Referenciada, ou quando no houver autorizao prvia da seguradora para atendimento na Rede Referenciada, o pagamento dos servios ser sempre feito por reembolso ao segurado, para eventos cobertos pelo seguro, de acordo com os limites do padro de seguro contratado. 9.1.1. Fica entendido e acordado que, mediante dvida fundada e justificvel, na dependncia das necessidades de cada caso, a seguradora reserva-se o direito de solicitar outros documentos para instruir a regulao do sinistro. 9.1.2. Fica estabelecido o prazo de 30 (trinta) dias para o pagamento de indenizao devida pelo presente contrato de seguro, contados a partir do recebimento pela seguradora de toda a documentao e informaes ou esclarecimentos solicitados ao segurado e que comprovem a ocorrncia do sinistro por esta aplice e os prejuzos indenizveis. 9.1.3. Na hiptese de vir a ser feito pedido de documentos e informaes ou esclarecimentos complementares ao segurado, o prazo mencionado neste subitem ser suspenso e reiniciado a partir do recebimento pela seguradora destes documentos e informaes ou esclarecimentos. 9.1.4. O Segurado dever observar o prazo mximo para apresentao dos pedidos de reembolso, que de 1 (um) ano a partir da data de ocorrncia do evento, conforme previsto no Cdigo Civil Brasileiro, em seu artigo 206. V3-07.2007 19 9.2. Atendimento na Rede Referenciada Quando o segurado no utilizar o sistema de reembolso e recorrer Rede Referenciada, o pagamento dos servios mdico-hospitalares poder ser feito pela seguradora, por conta e ordem do segurado, quando ficar perfeitamente caracterizada a cobertura do evento mdico-hospitalar. 9.2.1. Em se tratando de internao hospitalar em instituio referenciada, a seguradora poder pagar as despesas diretamente ao hospital e aos mdicos que estiverem referenciados no perodo do atendimento, se a internao for autorizada atravs dos meios de comunicao disponveis, e desde que fique perfeitamente caracterizada a cobertura do evento no momento da solicitao de autorizao do procedimento. 9.2.2. A utilizao dos servios de mdicos, clnicas, hospitais e laboratrios do sistema referenciado ser feita de acordo com o tipo de Rede Referenciada prevista para o padro de seguro escolhido pelo estipulante e definido na proposta, para cada grupo segurvel. 9.2.3. A organizao das Redes Referenciadas levar em conta as possibilidades de credenciamento de profissionais e instituies mdicas locais, obedecendo, ainda, disponibilidade da seguradora. 9.2.4. A seguradora fornecer ao segurado titular a Lista de Referncia adequada opo feita por uma das Redes Referenciadas, conforme indicado na ficha de incluso. 9.3. A Bradesco Sade dispe de 3 (trs) tipos de Rede Referenciada, a saber: a) Rede Referenciada Nacional; b) Rede Referenciada Nacional Plus; e c) Rede Referenciada Preferencial Plus. 9.4. Rede Referenciada Nacional 9.4.1. A Rede Referenciada Nacional oferece ao segurado diversos consultrios mdicos, clnicas, servios de diagnstico, prontos-socorros, laboratrios e hospitais, em diversas especialidades, no territrio nacional. 9.4.2. A Rede Referenciada Nacional consta de Lista de Referncia especfica. 9.4.2.1. O segurado poder recorrer a atendimento mdico-hospitalar referenciado em qualquer localidade do pas, alm daquela relativa ao domiclio indicado na proposta de seguro, observado o disposto no subitem 9.2.3. 9.5. Rede Referenciada Nacional Plus 9.5.1. A Rede Referenciada Nacional Plus oferece ao segurado diversos consultrios mdicos, clnicas, servios de diagnstico, prontos-socorros, laboratrios e hospitais, em variadas especialidades, com extenso de referenciamento no Brasil superior prevista na Rede Referenciada Nacional. 9.5.1.1. O segurado poder recorrer a atendimento mdico-hospitalar referenciado em qualquer localidade do pas, alm daquela relativa ao domiclio indicado na proposta, observado o disposto no subitem 9.2.3. 9.6. Rede Referenciada Preferencial Plus 9.6.1. A Rede Referenciada Preferencial Plus oferece ao segurado diversos consultrios mdicos, clnicas, servios de diagnstico, laboratrios, prontos-socorros e hospitais, em diversas especialidades, com localizao restrita ao grupo de municpios escolhido pelo estipulante e determinado na proposta de seguro. V3-07.2007 20 9.6.2. A Rede Referenciada Preferencial Plus, de amplitude especfica, consta em Listas de Referncia prprias, de cada uma das regies disponveis. 9.6.2.1. A organizao das Redes Referenciadas levar em conta as possibilidades de credenciamento de profissionais e instituies mdicas locais, obedecendo, ainda, disponibilidade da seguradora. 9.6.3. Quando atendido por profissional ou instituio que no integre a Lista Referenciada Preferencial Plus, o segurado ter direito ao reembolso das despesas mdico-hospitalares cobertas pelo seguro, at os limites previstos naquele padro. 9.6.3.1. O segurado poder utilizar os prestadores de servio de toda a Rede Referenciada Preferencial Plus, inclusive para atendimento eletivo, e no somente nos casos de emergncia ou urgncia. 10. ACEITAO DO SEGURO E PAGAMENTO DO PRMIO 10.1. O estipulante e o segurado assumem a responsabilidade por todas as informaes prestadas na proposta de seguro e nas fichas de incluso, cientes do que dispe a Clusula 12 destas Condies Gerais. 10.1.1. A seguradora se reserva o direito de exigir do proponente ou dependente Exame Mdico para Avaliao de Risco, arcando com as despesas necessrias. O descumprimento desta exigncia autorizar a seguradora a recusar a proposta ou excluir o proponente da aplice, caso ele j tenha sido includo. 10.1.2. Se na Declarao de Sade constante da proposta ou no Exame Mdico para Avaliao de Risco for identificada alguma patologia ou leso de que o proponente ou dependente seja portador, a seguradora, por opo do segurado e do estipulante: a) agravar o prmio, na forma definida no item 2.3; ou b) aplicar a Cobertura Parcial Temporria , de acordo com o item 2.8. 10.2. Caso o estipulante desista do seguro, at 15 (quinze) dias aps a entrega protocolada da proposta de seguro na seguradora, o prmio pago antecipadamente ser restitudo pela seguradora, atualizado monetariamente pela Taxa Referencial de juros (TR), calculado, pro rata, da data da contratao at o dia da efetiva restituio, deduzido o valor dos tributos pagos. 10.3. Ao emitir a aplice e os subseqentes certificados, a seguradora formaliza a aceitao do seguro, que lhe submetido atravs da proposta de seguro assinada pelo estipulante ou por seus representantes legais, bem como das fichas de incluso, assinadas pelo proponente a segurado titular, do grupo segurvel. 10.3.1. Na hiptese de haver opo por padres de seguro diferentes para o grupo segurvel, estes sero determinados em decorrncia comprovada de igualdade ou similaridade de salrio, cargo ou funo. 10.3.2. O padro de seguro escolhido por ocasio da aceitao do seguro ser uniforme para todas as garantias e para a totalidade dos componentes do grupo segurvel. 10.3.3. Para o grupo segurvel homogneo, o padro de seguro ser obrigatoriamente nico para todas as garantias e para a totalidade de componentes do grupo, devendo ser obedecida a opo feita pelo estipulante quando do preenchimento e assinatura da proposta de seguro e constante da ficha de incluso. 10.4. O custo do seguro contratado ser pago em parcelas mensais, a primeira das quais na assinatura da proposta de seguro, e as demais no mesmo dia dos meses subseqentes, ou no primeiro dia til em que houver expediente bancrio. V3-07.2007 21 10.4.1. O prmio pago at a data de vencimento no sofrer qualquer atualizao. 10.5. Qualquer pagamento em atraso ser efetuado pelo valor do prmio vencido, acrescido de multa de 2% (dois por cento), aplicada de uma s vez, e juros de mora taxa de 12% (doze por cento) ao ano, calculada em base pro rata dia, da data do vencimento at a data do efetivo pagamento. Adicionalmente, incidir atualizao monetria sobre o valor do prmio no pago, com aplicao do ndice Nacional de Preos ao Consumidor Ampliado (IPC-A), da Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, (FIBGE), da data do vencimento at a data do efetivo pagamento. Na falta, extino ou proibio de uso do IPC-A, a atualizao ter por base o ndice Geral de Preos de Mercado da Fundao Getlio Vargas (IGPM/FGV) e, ainda, na falta, extino ou proibio deste, outro ndice oficial que vier a substitu-lo. 10.5.1. Se houver atraso na quitao do prmio por prazo superior a 30 (trinta) dias, as coberturas previstas na aplice ou em seus(s) aditamento(s) sero automaticamente e de pleno direito suspensas, independentemente de qualquer interpelao judicial ou extrajudicial, sem que caiba restituio da parcela j paga, no isentando o estipulante da cobrana do prmio em atraso nem da restituio dos valores dos sinistros ocorridos e pagos aps a data da interrupo dos pagamentos de prmios devidos. 10.6. A seguradora adotar a forma e modalidade de cobrana que melhor atenda s suas necessidades, inclusive atravs de estabelecimentos bancrios. 10.7. As incluses ou excluses de segurados, para efeito de faturamento, sero computadas no ms subseqente ao da entrega comprovada da comunicao, por escrito, seguradora, cobrando-se ou devolvendo-se o prmio relativo respectivamente s incluses ou excluses de meses anteriores ao faturado. 10.8. O neto de segurado titular, filho de dependente includo no seguro na poca do nascimento, tambm ter direito s coberturas previstas nesta aplice, mas somente durante os 30 (trinta) primeiros dias de vida. 10.8.1. O filho de segurado titular (natural ou adotivo), ter direito s coberturas desta aplice, independente de sua incluso no seguro, durante os primeiros 30 (trinta) dias, contados de seu nascimento ou adoo. 10.9. A seguradora se reserva o direito de cobrar do estipulante as mensalidades vencidas e que no foram pagas at o prazo contratualmente previsto para o cancelamento da aplice, conforme consta da Clusula 12 das Condies Gerais dessa aplice. 10.9.1. Quando o estipulante optar pelo cancelamento da aplice, observado o disposto no subitem 12.1.1, este dever manifestar-se expressamente perante a seguradora, que atender o seu pedido desde que no haja parcela(s) vencida(s) e no paga(s), pois, nesta hiptese, a seguradora proceder cobrana desse(s) prmio(s), conforme previsto no item 10.9. 10.9.2. Dever ser restitudo seguradora, pelo estipulante, o valor dos sinistros ocorridos e pagos aps a data de interrupo do pagamento do(s) prmio(s) devido(s), em decorrncia da utilizao do seguro por qualquer de seus participantes. Em nenhuma hiptese caber a restituio de qualquer prmio j pago. 11. VIGNCIA E RENOVAO DO SEGURO 11.1. A data de incio de vigncia da aplice coincidir com a requerida pelo estipulante na proposta de seguro, uma vez ratificada pela seguradora. V3-07.2007 22 11.2. O incio da cobertura, para os segurados titulares e respectivos dependentes que j pertencem ao grupo segurvel na poca da contratao do seguro, ocorrer na mesma data do incio de vigncia da aplice, desde que a formalizao do pedido de incluso, pelo estipulante, ocorra at 60 (sessenta) dias aps aquela data. 11.3. O incio da cobertura para pessoas que ingressem no grupo segurvel aps a data do incio desta aplice coincidir com a data do ingresso, desde que o pedido de incluso seja feito pelo estipulante no prazo mximo de 60 (sessenta) dias. 11.3.1. vedada a incluso de segurados aps esse prazo. O no-cumprimento dessa determinao implicar descaracterizar a compulsoriedade do grupo homogneo. 11.4. Sem embargo do disposto na alnea f do item 12.1, a seguradora poder substituir este contrato de incluso compulsria por outro que preveja a adeso opcional, caso o estipulante inclua alguma pessoa aps 60 (sessenta) dias de seu ingresso no grupo segurvel. 11.5. A vigncia desse seguro ser de 12 (doze) meses, renovada automaticamente por perodos anuais, caso no haja manifestao de qualquer das partes, por escrito, com antecedncia mnima de 30 (trinta) dias do trmino de sua vigncia. 12. CANCELAMENTO DA APLICE DE SEGURO 12.1. A aplice de seguro estar sujeita a cancelamento, sem direito devoluo dos prmios pagos, nos seguintes casos: a) quando o total de vidas associadas for inferior a 5 (cinco) ou superior a 49 (quarenta e nove), conforme previsto na Clusula 1; b) se alguma parcela do prmio for paga por meio de cheque sem fundos ou permanecer pendente de pagamento por mais de 60 (sessenta) dias, consecutivos ou no, a cada ano de vigncia do seguro; c) por inexatido ou omisso, no preenchimento da proposta de seguro ou da ficha de incluso, que tenha influenciado na aceitao do seguro, especialmente no que concerne idade do segurado titular ou de seus dependentes do grupo segurado; d) por fraude ou dolo; e) por inobservncia das obrigaes convencionadas nestas Condies Gerais; ou f) se o pedido de incluso de pessoas do grupo segurvel no seguro ocorrer aps os prazos previstos nestas Condies Gerais, acarretando a descaracterizao da compulsoriedade. 12.1.1. A aplice poder ser cancelada, por qualquer das partes, desde que comunicado por escrito e com antecedncia mnima de 30 (trinta) dias do trmino de sua vigncia. 12.2. O certificado de seguro ser cancelado: a) em caso de morte do segurado titular que no tenha dependente includo no seguro, na data do falecimento, e cujo pedido tenha sido encaminhado pelo estipulante; b) em caso de o segurado deixar de pertencer ao grupo segurvel, informao esta que dever ser encaminhada pelo estipulante seguradora; c) aps a vigncia da Cobertura Especial de Remisso por Morte do Segurado Titular, de que trata a Clusula 19; ou d) em qualquer dos casos citados nas alneas d, e e f do item 12.1. 12.3. Se a aplice for integralmente cancelada, todos os segurados titulares, bem como seus dependentes inscritos at a data deste cancelamento, podero contratar seguro individual ou familiar, sem necessidade do cumprimento de novos prazos de carncia, desde que essa contratao se d em at 30 (trinta) dias aps o cancelamento. V3-07.2007 23 12.3.1. No ser concedido o direito ao aproveitamento de carncia por ocasio da contratao do seguro individual ou familiar, caso a empresa estipulante tenha contratado ou j possua outro seguro de assistncia mdica e hospitalar empresarial com outra operadora de planos ou seguros de sade. 13. REAJUSTE FINANCEIRO DO PRMIO 13.1. O reajuste financeiro do prmio ter por base a variao dos custos mdico-hospitalares, de administrao, de comercializao e de outras despesas incidentes sobre a operao do seguro, segundo ndices auditados por instituio externa idnea. O percentual apurado para o reajuste do prmio ser comunicado Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), at 30 (trinta) dias aps a sua aplicao, conforme previsto na Resoluo Normativa RN n 99, de 27/05/2005, em seu art. 7, ou em ato normativo que vier a substitu-la. 13.2. A seguradora poder alterar a quantidade de CRS-DM e de CRS-DH de determinados procedimentos, visando mant-los compatveis com os valores praticados no mercado. 13.3. A periodicidade do reajuste financeiro do prmio anual, sendo aplicado na data base, salvo quando vigorar prazo diverso estabelecido em legislao federal. 14. FIXAO DE PRMIO E REAJUSTE POR MUDANA DE FAIXA ETRIA O valor do prmio inicial do seguro ser diretamente proporcional idade dos segurados includos na aplice e varivel conforme o padro de seguro contratado. Ao longo da vigncia do seguro, esse valor estar sujeito a reajuste, por mudana de faixa etria de cada segurado includo na aplice, que incidir sobre o valor do prmio imediatamente anterior, de acordo com os percentuais da tabela a seguir: Da Faixa Etria Para a Faixa Etria Reajuste Percentual At 18 anos ........................................... De 19 a 23 anos................................... 18,94% De 19 a 23 anos .................................... De 24 a 28 anos ...................................21,89% De 24 a 28 anos .................................... De 29 a 33 anos ...................................25,18% De 29 a 33 anos .................................... De 34 a 38 anos .....................................2,00% De 34 a 38 anos .................................... De 39 a 43 anos .....................................4,10% De 39 a 43 anos .................................... De 44 a 48 anos....................................27,14% De 44 a 48 anos ..................................... De 49 a 53 anos....................................10,03% De 49 a 53 anos ..................................... De 54 a 58 anos......................................9,12% De 54 a 58 anos ..................................... De 59 anos em diante .........................103,96% 14.1. O acrscimo referente ao reajuste incidir no ms seguinte quele em que ocorrer o ingresso do segurado na idade prevista na faixa etria imediatamente superior. 15. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE Independentemente do disposto nas Clusulas 13 e 14, semestralmente, o prmio do seguro ser reajustado, em funo da sinistralidade de todas as aplices Bradesco Sade SPG, para a manuteno do equilbrio tcnico-atuarial da carteira. 15.1. O clculo deste reajuste ser feito com base nos valores de sinistros retidos e prmios pagos, descontados os impostos incidentes. 15.2. Os reajustes ocorrero nos meses de junho e dezembro, considerando os sinistros retidos e prmios pagos, respectivamente, dos perodos de novembro a abril e de maio a outubro. 15.3. As aplices somente sero reavaliadas por sinistralidade quando tiverem mais de 5 (cinco) meses de vigncia. 15.4. Para o clculo do ndice de correo do prmio, ser utilizada a frmula a seguir: V3-07.2007 24 PPYSRIk= onde: Ik = ndice de correo para o prmio vigente; SR = soma dos sinistros retidos no semestre para as aplices que esto sendo reavaliadas; PP = soma dos prmios pagos no semestre para as aplices que esto sendo reavaliadas, excluindo os impostos incidentes; e Y = fator varivel acordado entre as partes e constante na proposta de seguro. 16. DIVERGNCIAS DE NATUREZA MDICA 16.1. Em caso de divergncia de natureza mdica sobre o direito s coberturas previstas na aplice, garante-se ao segurado e seguradora a prerrogativa de requerer a formao de junta mdica, constituda por 3 (trs) membros, sendo um nomeado pela seguradora, outro pelo segurado, e um terceiro, desempatador, escolhido pelos 2 (dois) nomeados. 16.2. Cada uma das partes pagar os honorrios do mdico que designar, e os do terceiro sero pagos pela seguradora. 17. CUSTEIO DO SEGURO O custeio do seguro poder ser efetuado com ou sem a contribuio do segurado no pagamento do prmio, de acordo com as condies discriminadas a seguir. 17.1. Segurado No Contributrio Nestes casos, os componentes do grupo segurvel no pagam qualquer prmio, recaindo o nus do seguro, totalmente, sobre o estipulante. O segurado no considerado contributrio quando houver a sua co-participao, nica e exclusivamente no valor de procedimento, como fator moderador na utilizao dos servios de assistncia mdico-hospitalar. O mesmo se aplica aos casos em que o titular pagar somente o custo de participao de seus dependentes. 17.2. Segurado Contributrio Ser considerado segurado contributrio aquele que pagar a totalidade ou parte do seu prmio. 17.2.1. Ao segurado contributrio do seguro de assistncia mdico-hospitalar, no caso de resciso ou exonerao do contrato de trabalho pelo estipulante, sem justa causa, assegurada a manuteno de sua condio de beneficirio, no seguro contratado pelo estipulante e durante a sua vigncia, nas mesmas condies de cobertura assistencial de que gozava quando da vigncia do contrato de trabalho, desde que assuma tambm o pagamento integral dos prmios. 17.2.1.1. O perodo de manuteno da condio de beneficirio ser de 1/3 (um tero) do tempo de sua permanncia como segurado contributrio em plano ou seguro de assistncia mdico-hospitalar, com um mnimo assegurado de 6 (seis) meses e um mximo de 24 (vinte e quatro) meses. 17.2.1.2. A manuteno de que trata esta clusula extensiva ao segurado titular e seus dependentes inscritos quando da vigncia do contrato de trabalho. 17.2.1.3. Em caso de morte do titular, durante o perodo assegurado, o direito de permanncia tambm garantido aos dependentes cobertos pelo seguro, nos termos do disposto nesta clusula. 17.2.1.4. O direito assegurado nesta clusula no exclui vantagens obtidas pelos segurados, decorrentes de negociaes coletivas de trabalho. V3-07.2007 25 17.2.2. Ao segurado contributrio aposentado cujo vnculo empregatcio tenha sido de, no mnimo, 10 (dez) anos assegurado o direito de manuteno, como beneficirio, na aplice coletiva firmada pelo estipulante e durante sua vigncia, nas mesmas condies de cobertura de que gozava quando da vigncia do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral dos prmios. 17.2.2.1. O segurado que tenha sido contributrio de plano ou seguro coletivo de assistncia sade por perodo inferior a 10 (dez) anos ter assegurado, ao se aposentar, o direito de se manter como beneficirio, razo de 1 (um) ano para cada ano de contribuio, desde que assuma o pagamento integral dos prmios. 17.2.2.2. Para gozo do direito assegurado nos subitens 17.2.2 e 17.2.2.1, observam-se as mesmas condies estabelecidas nos subitens 17.2.1.2, 17.2.1.3 e 17.2.1.4. 17.2.3. Os segurados demitidos e os aposentados que optarem por exercer seus direitos, conforme definido nos subitens 17.2.1 e 17.2.2, continuaro vinculados ao contrato mantido pelo estipulante. 17.2.3.1. facultada a manuteno, em um mesmo seguro, para empregados ativos, aposentados e/ou exonerados, desde que a deciso seja tomada em acordo formal, firmado entre a empresa empregadora e os empregados ativos ou seus representantes legalmente constitudos. 17.2.3.2. Quando houver o cancelamento da aplice dos empregados ativos, a aplice dos inativos e/ou exonerados tambm ser automaticamente cancelada. Para efeito da reavaliao do prmio, sero considerados os sinistros e prmios de todos os segurados, sejam eles ativos, aposentados ou ex-funcionrios demitidos sem justa causa. 17.2.3.3. Para efeito da reavaliao do prmio, sero considerados os sinistros e prmios de todos os segurados, sejam eles ativos, aposentados ou ex-funcionrios demitidos sem justa causa. 17.2.3.4. O prmio dos segurados aposentados e demitidos sem justa causa ser reajustado no mesmo ms em que ocorrer o reajuste no prmio do seguro contratado pelo estipulante e no mesmo percentual. 17.2.4. O prmio dos segurados aposentados e dos demitidos sem justa causa ser reajustado no mesmo ms em que ocorrer reajuste no prmio do seguro contratado pelo estipulante e no mesmo percentual. 17.2.5. O cancelamento dos seguros dos aposentados e dos funcionrios demitidos sem justa causa que exercerem seus direitos de permanncia na aplice ocorrer: a) no trmino do prazo previsto no subitem 17.2.1.1; b) no trmino do prazo previsto no subitem 17.2.2.1; c) quando o ex-funcionrio (demitido ou aposentado) for admitido em novo emprego; d) quando o ex-funcionrio (demitido ou aposentado) deixar de pagar o prmio por mais de 60 (sessenta) dias, consecutivos ou no, a cada ano de vigncia do seguro; ou e) quando a aplice de seguro for cancelada. 17.2.6. de responsabilidade do estipulante o oferecimento ao exonerado demitido ou aposentado, no ato da resciso contratual, o seu direito permanncia no seguro, obedecido o disposto neste subitem, no prazo mximo de 30 (trinta) dias aps o seu desligamento. 18. ALTERAO DO PADRO DE SEGURO 18.1. facultado ao estipulante solicitar seguradora, mediante ajuste do prmio, a mudana do padro de seguro que tenha contratado sob a forma prevista na Clusula 8, de que resulte alterao no tipo de acomodao hospitalar, no coeficiente de reembolso de honorrios mdicos ou no modelo de Rede Referenciada. A seguradora analisar a solicitao, podendo ou no autoriz-la. V3-07.2007 26 18.2. Os segurados que optarem pela alterao para um padro de seguro superior, desde que previsto na proposta de seguro acordada com o estipulante, aps 60 (sessenta) dias a partir da data de seu incio no plano, cumpriro as carncias descritas a seguir, permanecendo, neste nterim, sob a cobertura do padro anterior: a) 180 (cento e oitenta) dias para cirurgias em geral e internaes clnicas; b) 180 (cento e oitenta) dias para hemodilise e dilise peritoneal, radioterapia e quimioterapia; c) 180 (cento e oitenta) dias para transplantes e implantes de qualquer natureza, cirurgias neoplsicas malignas e as seguintes doenas crnicas: diabetes, insuficincia renal, doena pulmonar obstrutiva crnica, cirrose heptica e doenas neurolgicas; d) 180 (cento e oitenta) dias para cirurgias cardacas, vasculares e neurolgicas (inclusive hrnia de disco intervertebral); e) 180 (cento e oitenta) dias para doenas infecto-contagiosas (inclusive Aids); e f) 300 (trezentos) dias para parto a termo. 18.2.1. A Bradesco Sade cobrar do estipulante o valor total das contribuies mensais contratuais, fornecendo-lhe as informaes necessrias para que possa identificar os segurados que optaram por alterao no padro de seguro. Ser de responsabilidade do estipulante cobrar do segurado a diferena entre: a) o valor do prmio no novo padro de seguro a que o segurado tenha aderido; e b) o valor correspondente ao padro do seguro contratado para o grupo segurvel de que ele faa parte. 18.3. Os segurados que optarem pela alterao do padro de seguro, dentro do prazo de 60 (sessenta) dias, a partir da data de elegibilidade ao novo padro, estaro isentos das carncias descritas neste item. 18.4. As alteraes contratuais somente tero validade quando solicitadas por escrito pelo estipulante e ratificadas pela seguradora, e no acarretarem a descaracterizao do grupo segurvel. 18.5. Alteraes contratuais que signifiquem modificao no valor do prmio somente produziro efeito a partir do ms seguinte ao de sua confirmao pela seguradora. Caso a alterao implique devoluo de prmio, o valor dos impostos incidentes e pagos ser deduzido da parcela restituda. 19. REMISSO A Cobertura de Remisso por Morte do Segurado Titular garante, sem pagamento de prmio, a permanncia no seguro por at 2 (dois) anos, daqueles dependentes que se enquadram na definio do item 2.34 das Condies Gerais dessa aplice, desde que: a) o falecimento tenha decorrido de evento passvel de cobertura pelo seguro; b) a cobertura contratual no esteja suspensa por motivo de atraso no pagamento de algum prmio; e c) o vnculo previsto no item 2.33 destas Condies Gerais esteja mantido com o estipulante na data do falecimento e que possa ser comprovado. 19.1. O benefcio da remisso no implicar dispensa do cumprimento de prazos de carncia que estejam sendo cumpridos em decorrncia do que prev o item 18.2 destas Condies Gerais. 19.2. O segurado perder o benefcio da remisso nas seguintes situaes: a) quando o beneficirio, durante o perodo de remisso, perder a condio que o caracterizava como dependente do titular; b) aos beneficirios, de uma maneira geral, aps o decurso do perodo de remisso; ou c) se verificada a ocorrncia de qualquer das situaes previstas na Clusula 12 dessas Condies Gerais. V3-07.2007 27 19.3. No tero direito cobertura especial de remisso os dependentes includos na aplice no perodo de 12 (doze) meses anterior ao falecimento do segurado titular, a no ser que a morte tenha decorrido de acidente pessoal. 19.4. Enquanto perdurar o benefcio da remisso, no sero admitidas alteraes na aplice do grupo segurado remido. 19.5. Esta cobertura concedida a segurados titulares de qualquer padro de seguro contratado, sem acrscimo no valor do prmio. 19.6. Se tiver ocorrido aumento dos nveis de cobertura nos ltimos 12 (doze) meses antes da morte do titular, a utilizao do seguro, durante o perodo de remisso, ser indenizada ou reembolsada com base nos nveis de coberturas anteriores ao referido aumento, a no ser que o falecimento tenha decorrido de acidente pessoal do titular. 19.7. Para os benefcios decorrentes desta clusula, consideram-se dependentes apenas aqueles segurados que se enquadram na definio do item 2.34 destas Condies Gerais, assim considerados aqueles informados na declarao do Imposto de Renda do segurado titular. 20. DISPOSIES GERAIS 20.1. A seguradora no pagar indenizaes caso seja constatada inexatido ou omisso de informaes nas declaraes constantes da documentao necessria internao hospitalar ou realizao de procedimentos mdicos, ou, ainda, nos documentos apresentados para reembolso de despesas mdico-hospitalares. 20.2. Fica estabelecido o prazo de 30 (trinta) dias para o pagamento de indenizao devida pelo presente contrato de seguro, contados a partir do recebimento pela seguradora de toda a documentao e informaes ou esclarecimentos solicitados ao segurado e que comprovem a ocorrncia do sinistro por esta aplice e os prejuzos indenizveis. 20.2.1. Em caso de mora da seguradora, caracterizada pelo no pagamento da indenizao devida aps o decurso do prazo definido, incidir sobre o seu valor juros de mora a taxa de 12% (doze por cento) ao ano, calculado em base pro rata dia e considerando o ano de 360 (trezentos e sessenta) dias, mais atualizao monetria calculada com base na variao mensal do ndice Nacional de Preos ao Consumidor Ampliado (IPC-A), da Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, (FIBGE), a partir do ms do fato gerador da atualizao, at o do efetivo pagamento, adotando-se, como aplicvel, a variao do IPC-A referente ao segundo ms anterior a cada ms considerado para efeito da atualizao. Na falta, extino ou proibio de uso do IPC-A, a atualizao ter por base o ndice Geral de Preos de Mercado da Fundao Getlio Vargas (IGPM/FGV) e, ainda, na falta, extino ou proibio deste, outro ndice oficial que vier a substitu-lo. 20.3. A seguradora poder tambm solicitar, a qualquer momento, a apresentao de documentao que permita a comprovao de vnculo empregatcio, bem como se houve alterao do grupo segurvel. 20.4. No caso de excluso de segurados, obrigao do estipulante recolher e inutilizar o Carto de Identificao fornecido pela seguradora, respondendo legalmente pelo seu uso indevido. 20.5. Ocorrendo a perda ou o extravio do Carto de Identificao, o estipulante obriga-se a comunicar o fato seguradora, por escrito, sendo responsvel perante esta pelo uso indevido do seguro. V3-07.2007 28 20.6. Considera-se uso indevido qualquer dano, no importando sua natureza, que resulte da utilizao do Carto de Identificao pelo prprio segurado, aps o movimento do ms relativo ltima parcela de prmio paga, ou por terceiros, no caso de seu extravio. 20.7. O material explicativo intitulado Manual do Segurado, fornecido pela seguradora ao estipulante para distribuio aos segurados, contm esclarecimentos sobre providncias que devem ser tomadas em caso de necessidade de recorrer s coberturas do seguro Bradesco Sade. No que diz respeito a direitos e obrigaes relacionados com o seguro contratado, prevalecem exclusivamente as disposies constantes destas Condies Gerais. 20.8. As informaes de natureza mdica a que a seguradora venha a ter acesso, em razo da assistncia mdico-hospitalar prestada por mdicos, hospitais, clnicas e laboratrios aos segurados cobertos pela aplice contratada pelo estipulante, ficaro sob a gide da legislao concernente ao sigilo mdico, e o fluxo dessas informaes observar, ainda, a forma prevista na Resoluo Normativa n 21, de 12/12/2002, da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), ou outra norma que vier a substitu-la. 20.9. As partes elegem o foro do domiclio do estipulante, em caso de litgio judicial. Rio de Janeiro, ........... de ............................... de 200..... Herclito de Brito Gomes Jnior Marcio Sera de Araujo Coriolano Diretor Geral Diretor Gerente Bradesco Sade S.A. Bradesco Sade S.A. ________________________________________________ Assinatura do estipulante V3-07.2007 29 Assistncia Pessoal Condies 1. OBJETO E MBITO GEOGRFICO A Assistncia Pessoal tem por objeto garantir o atendimento ao segurado do Bradesco Sade, residente e domiciliado no Brasil, quando em viagem no Brasil ou no Exterior, em caso de ocorrncia de doenas com manifestao sbita e aguda ou em caso de acidentes, bem como de outros acontecimentos imprevistos mencionados nesta cobertura. Quando em viagem no Brasil, os servios sero prestados desde que o segurado se encontre a uma distncia mnima de 100 (cem) quilmetros do municpio em que tenha residncia permanente. 2. EMPRESA PRESTADORA DE SERVIOS A Assistncia Pessoal ser realizada atravs de empresa contratada pela Bradesco Sade, que colocar suas Centrais de Alarme disposio do segurado 24 (vinte e quatro) horas por dia, durante todo o ano, acionveis por telefone pelo sistema de ligaes a cobrar. 3. CONDIES DE ATENDIMENTO 3.1. A Assistncia Pessoal ser prestada de acordo com a infra-estrutura do local da ocorrncia, levando em conta, ainda, as leis e costumes do pas ou do local do evento, a natureza do risco e a urgncia requerida no atendimento. 3.2. A recorrncia Assistncia Pessoal ser feita mediante contato telefnico com uma das Centrais de Alarme, que adotar as providncias cabveis, nos termos dos itens 4 e 5 desta cobertura. 3.3. Diante de uma situao que envolva risco de vida, o segurado, ou seu representante, providenciar remoo de emergncia para hospital prximo do local da ocorrncia, atravs dos meios mais apropriados e imediatos, devendo, to logo possvel, telefonar para uma Central de Alarme, a fim de prestar informaes necessrias. 3.3.1. A Empresa Prestadora de Servios providenciar o reembolso das despesas cobertas, mediante apresentao de comprovantes, quando o segurado no puder acionar previamente uma Central de Alarme, em razo da urgncia do evento devido ao risco de vida, ou ainda nas situaes em que a Central de Assistncia no possuir a infra-estrutura de profissionais necessria para a prestao do servio solicitado. 3.3.2. As restituies sero calculadas tendo como limite de custo os valores estipulados em cada servio. 3.4. Consideram-se segurados o titular e os dependentes includos na Aplice de Seguro de Reembolso de Despesas de Assistncia Mdica e/ou Hospitalar, que aderirem a esta cobertura mediante solicitao por escrito pelo Estipulante. 3.5. A Assistncia Pessoal poder ser acionada, a critrio exclusivo do segurado, mesmo que o evento esteja tambm abrangido pela cobertura de Seguro de Reembolso de Despesas de Assistncia Mdica e/ou Hospitalar. Em caso de opo do segurado pela Assistncia Pessoal, a Bradesco Sade S.A. complementar, se for o caso, os valores relativos s despesas cobertas, at os limites de cobertura previstos na Aplice. 3.6. O segurado receber da Bradesco Sade S.A. o carto Assistncia Pessoal para fins de identificao, podendo utiliz-lo para acionar a Assistncia Pessoal, desde que esteja em dia com os pagamentos dos prmios do Seguro de que trata o item 3.5. 3.7. Os pagamentos feitos no Exterior pela Empresa Prestadora de Servios sero realizados em moeda local, observados os limites expressos em Reais, previstos nestas Condies, convertidos pelo cmbio do dia do pagamento. V3-07.2007 30 4. COBERTURAS DISPONVEIS NO BRASIL E NO EXTERIOR Os segurados tero sua disposio, no Brasil e no Exterior, as seguintes coberturas: 4.1. Remoo Mdica Na hiptese de acidente ou doena do segurado, ocorrida durante a viagem, e de acordo com a natureza e gravidade dos ferimentos ou enfermidade, a Empresa Prestadora de Servios se responsabilizar: a) pela remoo do segurado para o hospital mais prximo do local da ocorrncia; e b) pela transferncia do segurado para centro hospitalar mais adequado ao seu atendimento, a critrio do mdico assistente em comum acordo com a equipe mdica da Empresa Prestadora de Servios, podendo ser feita por ambulncia, carro, avio comercial ou avio UTI. A Transferncia em avio UTI s ser coberta quando realizada dentro de um mesmo continente, e se a natureza dos ferimentos ou enfermidade exigir esse meio de locomoo, a critrio do mdico assistente ou da equipe mdica da Empresa Prestadora de Servios. Se necessrio, um mdico ou uma enfermeira dever acompanhar o paciente. 4.2. Regresso Domiciliar por Razo Mdica Se o segurado, aps tratamento no local da ocorrncia, no estiver em condies de retornar sua residncia permanente como passageiro regular, a critrio do mdico assistente em comum acordo com a equipe mdica indicada pela Empresa Prestadora de Servios, esta organizar o regresso do segurado, pelo meio de transporte mais adequado s suas condies clnicas. Com essa finalidade, a Empresa Prestadora de Servios poder, em nome do segurado, usar, negociar, providenciar, compensar, junto a companhias areas, martimas e terrestres, ou a agentes de viagem e operadores tursticos, os bilhetes de transporte do segurado, sejam estes de tarifas integrais ou com limites especiais, de fretamentos ou excurses, dentro ou fora do prazo estipulado de forma a assegurar o retorno do segurado sua residncia permanente. 4.3. Localizao e Encaminhamento de Bagagem Extraviada Em caso de extravio de bagagem do segurado, dentro dos limites da rea de responsabilidade da companhia transportadora, a Empresa Prestadora de Servios prestar a assessoria necessria para a denncia do fato junto aos responsveis, as providncias de busca, bem como o envio da bagagem at onde se encontre o segurado ou sua residncia permanente. 4.4. Ajuda Financeira por Extravio de Bagagem Em caso de extravio de bagagens que estejam sob responsabilidade de companhias areas regulares, afiliadas IATA, e que no sejam entregues ao segurado nas 48 horas subseqentes declarao de perda (PIR Property Irregularity Report), a Empresa Prestadora de Servios entregar ao segurado o equivalente a R$200,00 (duzentos Reais) em vale-compras ou em moeda local, para gastos emergenciais. 4.5. Passagem Area para Visita de Parente do Segurado Se o segurado permanecer hospitalizado por um perodo superior a 10 (dez) dias no Brasil ou a 5 (cinco) dias no Exterior, estando desacompanhado, a Empresa Prestadora de Servios colocar disposio de um parente, ou uma pessoa indicada pelo segurado, residente no Brasil, um bilhete areo de linha comercial, classe econmica, de ida e volta, para que possa visit-lo. 4.6. Hospedagem de Parente do Segurado No caso de o segurado permanecer hospitalizado por mais de 10 (dez) dias no Brasil, ou por mais de 5 (cinco) dias no Exterior, a Empresa Prestadora de Servios assumir os gastos com a hospedagem da pessoa que se beneficiar da cobertura prevista no item anterior, no limite dirio de at R$100,00 (cem Reais), por at 10 (dez) dias, para o pagamento de dirias de hotel, com excluso de qualquer outra despesa. 4.7. Garantia de Viagem de Regresso Quando o segurado possuir uma passagem de transporte areo com data ou limitao de regresso e, em razo de doena ou acidente, acompanhada pela equipe mdica indicada pela Empresa Prestadora de Servios, estiver obrigado a retardar seu regresso programado, a Empresa Prestadora de Servios V3-07.2007 31 assumir a diferena de tarifa, para o regresso do segurado ou para o prosseguimento da viagem interrompida. 4.8. Traslado de Corpo Na hiptese de falecimento do segurado durante a viagem, a Empresa Prestadora de Servios custear e cuidar das formalidades necessrias ao retorno do corpo, inclusive do transporte dos restos mortais para o municpio de residncia permanente do segurado no Brasil. No estaro cobertas as despesas relativas ao funeral e ao enterro ou cremao. 5. COBERTURAS DISPONVEIS EXCLUSIVAMENTE NO EXTERIOR Alm das coberturas previstas no item 4, o segurado, quando em viagem ao Exterior, ter sua disposio as seguintes garantias: 5.1. Assistncia Mdica Caso o segurado, em decorrncia de acidente, doena ou enfermidade de manifestao sbita e aguda, necessite de atendimento mdico imediato, a Empresa Prestadora de Servios obriga-se a custear as despesas mdicas e hospitalares, at os seguintes limites: a) R$10.000,00 (dez mil Reais) para honorrios de mdicos, clnicos e cirurgies, dirias e outras despesas hospitalares, servios mdicos, enfermagem e exames complementares prescritos por um mdico; e b) R$500,00 (quinhentos Reais), por evento, para despesas com intervenes odontolgicas de emergncia e para medicamentos prescritos por um mdico. O atendimento imediato pode ser absoluto ou relativo. Absoluto aquele que envolve qualquer enfermidade que necessite de interveno mdica, clnica ou cirrgica, nas 24 (vinte e quatro) horas subseqentes sua manifestao, e de que dependa o prognstico vital e/ou funcional do segurado. Relativo aquele que envolve toda enfermidade que necessite de interveno mdica, clnica ou cirrgica, com ou sem investigao laboratorial e/ou radiolgica, e que deva ser realizada, impreterivelmente, antes do retorno do segurado ao seu municpio de domiclio. As intervenes mdicas ou cirrgicas nas condies supracitadas devero estar devidamente comprovadas e justificadas atravs de laudo mdico detalhado, por escrito, e que esteja clinicamente claro que disto depende a expectativa de vida e/ou funes orgnicas do segurado. 5.2. Adiantamento de Fiana Em caso de exigncia de prestao de fiana prevista em lei processual penal, a Empresa Prestadora de Servios adiantar o valor dessa fiana, mediante a assinatura de um documento de reconhecimento de dvida, at o limite de R$10.000,00 (dez mil Reais), valor esse que dever ser devolvido, no prazo mximo de 60 dias, pelo segurado ou por sua conta. 5.3. Indicao de Assistncia Jurdica Se o segurado necessitar de um advogado, a Empresa Prestadora de Servios fornecer referncias e informaes, inclusive com marcao de consultas, cabendo ao segurado o pagamento de eventuais despesas diretamente ao advogado indicado. 5.4. Regresso Antecipado por Morte de Parente de 1 Grau A Empresa Prestadora de Servios organizar e assumir as despesas adicionais resultantes da volta antecipada do segurado sua residncia permanente, em virtude do falecimento de parente de 1 grau. Ser providenciado o retorno do segurado ao Brasil, em companhia area comercial, caso no possa utilizar o bilhete original emitido com prazo determinado. Para os fins desta clusula, consideram-se parentes de 1 grau o cnjuge e os filhos, pais e irmos do segurado. 5.5. Embarque de Menores de 14 Anos Quando o segurado estiver em viagem, tendo sob sua responsabilidade crianas menores de 14 anos, e por razes de acidente ou doena no puder embarc-las para o retorno ao domiclio, a Empresa Prestadora de Servios cuidar dos seguintes servios: V3-07.2007 32 acompanhamento de menor at o aeroporto; formalidades de embarque; coordenao com a Companhia Area para a condio de menor desacompanhado; e informao aos pais ou parentes, no Brasil, dos dados referentes ao retorno do menor. 5.6. Adiantamento Financeiro, em Caso de Roubo ou Furto de Dinheiro A Empresa Prestadora de Servios adiantar a importncia de at R$400,00 (quatrocentos Reais) para o pagamento de despesas de hospedagem e transporte de segurado que tenha sido vtima de roubo ou furto de dinheiro (excluindo-se os cheques de viagem). O adiantamento s ser concedido se sua solicitao for acompanhada de termo de reconhecimento de dvida, de declarao de autoridade policial, assim como do nome do emissor ou cedente das faturas, e dever ser restitudo Empresa Prestadora de Servios, no prazo de 60 (sessenta) dias da data de sua efetivao, em moeda local. 5.7. Repatriamento de Familiar Em caso de o segurado ter sido vitimado por doena sbita ou acidente que torne necessrio o seu regresso antecipado ao Brasil ou o prolongamento de sua permanncia no pas do evento, a Empresa Prestadora de Servios tomar as providncias relacionadas organizao e custeio do regresso antecipado de familiares do segurado, se necessrio. 5.8. Orientao em Caso de Perda de Documentos A Empresa Prestadora de Servios indicar ao segurado as providncias a serem tomadas em caso de perda de documentos, informando-lhe endereos e telefones consulares e auxiliando-o no cancelamento de cartes de crdito e na substituio de bilhetes de transporte e de cheques de viagem. 5.9. Prolongamento de Estada em Hotel A Empresa Prestadora de Servios arcar com as despesas necessrias ao prolongamento de estada em hotel escolhido pelo segurado, imediatamente aps a alta hospitalar, se esta permanncia tiver sido prescrita pelo mdico local ou pela equipe mdica indicada pela Empresa Prestadora de Servios. Essa garantia limita-se ao valor de at R$100,00 (cem Reais) por diria do segurado em hotel, at o mximo de 10 (dez) dias, sendo excludas da garantia quaisquer despesasque no integrem a diria. 6. EXCLUSES E LIMITAES 6.1. Limitaes 6.1.1. A Assistncia Pessoal ser prestada em todas as viagens feitas pelo segurado durante o ano, desde que, na data do evento, ele no esteja afastado de sua residncia permanente, por perodo superior a 90 (noventa) dias, em uma mesma viagem. 6.1.2. Ressalvado o disposto no item 3.3, o segurado no ter direito ao reembolso das despesas relacionadas nos itens 4.1, 4.2, 4.5 e 4.8 destas Condies, se estas tiverem sido realizadas sem autorizao da Empresa Prestadora de Servios. 6.1.3. A Assistncia Pessoal no ser prestada em caso de situaes que venham a ocorrer durante a viagem do segurado que sejam decorrentes da inobservncia de recomendaes feitas pelo mdico que o assiste habitualmente. 6.2. Excluses Esto excludos desta cobertura os seguintes casos: a) doenas ou leses existentes anteriormente data de viagem; b) doenas, leses ou processos resultantes de ao criminal dolosa, perpetrada pelo segurado, salvo leses ocasionadas por acidentes de trnsito; c) doenas ou leses resultantes de tentativa de suicdio ou provocadas intencionalmente pelo segurado em si mesmo; V3-07.2007 33 d) tratamento de molstias ou estados patolgicos provocadas pela ingesto intencional de drogas e narcticos ou pelo abuso e bebidas alcolicas, ou ainda pelo uso de remdios sem prescrio mdica; e) doenas mentais de qualquer natureza; f) eventos relacionados gravidez aps a 24 (vigsima quarta) semana de gestao, exames pr-natais e parto; g) prteses e rteses em geral; h) viagens em avies no-projetados para o transporte de passageiros; i) casos de calamidade pblica, atos da natureza, comoes sociais, guerras, revolues, terrorismo e sabotagem, greves, restries ao livre trnsito, irradiaes ou emanaes nucleares ou ionizantes, transmutao nuclear, desintegrao ou radioatividade, bem como casos de fora maior, salvo se o segurado provar que a causa do atendimento solicitado no teve relao com os referidos eventos; e j) servios prestados por pessoas que tenham grau de parentesco com o segurado, salvo quando previamente autorizados pela Empresa Prestadora de Servios. 7. OBRIGAES DO SEGURADO 7.1. Em caso de emergncia, o segurado no dever tomar qualquer providncia sem antes telefonar para a Central de Alarme de sua escolha, identificar-se, relatar a ocorrncia e prestar todas as informaes que lhe forem solicitadas. Somente nas hipteses previstas no item 3.3 destas Condies que o contato telefnico com a Central de Alarme poder ser feito aps o atendimento de emergncia. 7.2. O segurado dever envidar os melhores esforos e tomar as providncias ao seu alcance para minorar os efeitos de uma situao emergencial. 7.3. Quando efetuar pagamento relativo prestao de servios previstos nestas Condies, a Empresa Prestadora de Servios ficar sub-rogada nos direitos do segurado, com vistas ao ressarcimento junto a terceiros responsveis, na forma da lei. Para esse fim, o segurado dever colaborar com a Empresa Prestadora de Servios, inclusive enviando-lhe documentos, relatrios mdicos e recibos originais relacionados com o atendimento. 7.4. O segurado se obriga a aceitar a forma de atendimento indicada pela Empresa Prestadora de Servios, o qual poder ser prestado por empresa privada ou rgo pblico, de acordo com as peculiaridades do local do evento. 8. VIGNCIA E CANCELAMENTO 8.1. A presente cobertura somente prevalecer enquanto estiver em vigor a Aplice de Seguro de Reembolso de Despesas de Assistncia Mdica e/ou Hospitalar. 8.2. A Assistncia Pessoal poder ser cancelada, em caso de tornar-se invivel a prestao de servios pela empresa mencionada no item 2, ou por outra que possa a vir a substitu-la nas mesmas condies, garantidos ao segurado o aviso prvio de 60 (sessenta) dias.