SAE - Sistematizao da Assistncia de Enfermagem II

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    07-Jan-2017

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  • Dept. de Hipertenso Arterialda Sociedade Brasileira de CardiologiaSeo Ligas de Hipertenso

    SAE Sistematizao da

    assistncia de Enfermagem II

    Liga de Hipertenso de _________________________________

    Nome do paciente _________________________________________________________________

    Nome do mdico __________________________________________________________________

    Telefone do paciente ______________________________ Telefone da Liga ____________________

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    Dept. de Hipertenso Arterialda Sociedade Brasileira de CardiologiaSeo Ligas de Hipertenso

    Dados

    Pronturio _______________________________ Ficha ______________ Data ____ / ____ / ____

    Identificao

    Nome __________________________________________________________________________

    Endereo ________________________________________________________________________

    Bairro ________________ Cidade ________________________ Estado _____ CEP _____________

    Telefone ________________________________________________________________________

    Data de nasc.: ____ / ____ / ____ Idade ______ Sexo ______ Estado civil______________________

    RG: _________________________ Convnio___________________________________________

    Escolaridade

    Analfabeto 1o grau Completo

    Alfabetizao rudimentar 2o grau Incompleto

    Superior

    Condies socioeconmica

    Ativo Inativo Aposentado Dependente Desempregado

    Profisso ________________________________________________________________________

    PA _________________________ Peso _________ kg Altura ____________ m

    Circunferncia abdominal ______________________ Glicemia _____________________________

    Colesterol total ______________________________ HDL _________________________________

    LDL _______________________________________ Triglicrides ___________________________

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    Dept. de Hipertenso Arterialda Sociedade Brasileira de CardiologiaSeo Ligas de Hipertenso

    SAE Sistematizao da assistncia de enfermagem II

    Histrico da doena atual

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    Antecedentes pessoais

    Diabetes

    Cardiopatias

    Dislipidemias

    Tabagismo

    Etilismo

    Drogas

    Cirurgia anterior

    Alergia

    Vacina Especificar

    Terapia de reposio hormonal (TRH) Especificar

    Contraceptivo oral

    Outras doenas

    Controle: Mdico Farmcia Caseiro Outros

    Antecedentes familiares

    Alguma pessoa da famlia com com diabetes, dislipidemias e hipertenso arterial? Sim No Ignorado

    Se sim, qual(is)? __________________________________________________________________

    Grau de parentesco: ________________________________________________________________

    Incio da doena: _________________________ Incio do tratamento: ________________________

    Complicaes presentes

    Medicao em uso

    ______________________________________

    ______________________________________

    ______________________________________

    ______________________________________

    ______________________________________

    ______________________________________

    ______________________________________

    ______________________________________

    ______________________________________

    ______________________________________

    ______________________________________

    ______________________________________

    Dormncia dos membros inferiores

    Hipertenso arterial

    Retinopatia diabtica

    Cardiopatias

    Impotncia sexual (disfuno ertil)

    Insuficincia renal

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    Dept. de Hipertenso Arterialda Sociedade Brasileira de CardiologiaSeo Ligas de Hipertenso

    Pulso D E

    Carotdeos

    Braquiais

    Radiais

    Pulso D E

    Femorais

    Poplteos

    Pediosos

    Exame fsico Enfermagem

    Realizado em: _____ / _____ / _____ Hora: _____h_____

    Responsvel: _____________________________________________________________________

    Diabetes

    Perfuso perifrica Boa Diminuda

    SAE Sistematizao da assistncia de enfermagem II (cont.)

    Pulsos: A: ausente; C: cheio; F: filiforme

    Presena de p diabtico Sim No

    Localizao: _____________________________________________________________________

    Presena de lceras Sim No

    Localizar: ________________________________________________________________________

    Dor Sim No

    Local: __________________________________________________________________________

    Tipo: ___________________________________________________________________________

    Intensidade: _____________________________________________________________________

    Presso arterial

    Horrio: _____h_____

    MSD (mmHg): ____________________________________________________________________

    MSE (mmHg): ____________________________________________________________________

    Obs.: ___________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    Postura Sentado Deitado Em p

    FC (bpm) ________________________________________________________________________

    Integridade cutnea/mucosa (edemas, leses, manchas, cicatrizes)

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

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    Se faz uso de insulina Sim No

    Especificar: ______________________________________________________________________

    Auto-aplicar

    Especificao: ____________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    Horrio da aplicao _______________________________________________________________

    Orientao prvia Sim No

    _______________________________________________________________________________

    Programa educacional _____________________________________________________________

    Hipoglicemiante oral Sim No

    Qual(is)? Especificar. _______________________________________________________________

    Automonitorizao Sim No

    Horrios: ________________________________________________________________________

    Frequncia: ______________________________________________________________________

    Anotaes Sim No

    Glicemia

    Jejum: __________________________________ mg/dl ___________________________________

    Capilar: ________________________________ mg/dl ___________________________________

    Teste de tolerncia glicose (TTG): _______________________________________________________

    Glicosria: _________________________________________________________________________

    Cetonria: _________________________________________________________________________

    Ps-prandial: ____________________________ mg/dl ___________________________________

    Peso: _________ kg Altura: _________ m

    IMC (ndice de massa corprea): _________________________ Peso ideal: __________ kg

    Avaliao, preveno e interveno no p em risco

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    SAE Sistematizao da assistncia de enfermagem II (cont.)

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    Encaminhamento (servio de podologia) ____________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    Hospitalizao/cirurgia(s)

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    Prescrio Enfermagem (verificar, comunicar, encaminhar, controlar)

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    Evoluo de Enfermagem

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    Diagnstico de enfermagem (sinais e sintomas identificao das necessidades assistncia)

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________

    Acompanhamento das feridas _______________________________________________________

    Evoluo ________________________________________________________________________

    Prescrio _______________________________________________________________________

    Ass. ___________________________________________________ COREN _________________

    Fonte: Conselho regional de enfermagem de So Paulo (SAE Sistematizao da assistncia de enfermagem)

    SAE Sistematizao da assistncia de enfermagem II (cont.)

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