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  • Referncia - Revista de Enfermagem

    ISSN: 0874-0283

    referencia@esenfc.pt

    Escola Superior de Enfermagem de

    Coimbra

    Portugal

    Oliveira Marques, Paulo Alexandre; Silva Monteiro Santos Cruz, Sandra Slvia; Martins

    Morais Marques, Maria Lusa

    Conceito de delirium versus confuso aguda

    Referncia - Revista de Enfermagem, vol. III, nm. 10, julio, 2013, pp. 161-169

    Escola Superior de Enfermagem de Coimbra

    Coimbra, Portugal

    Disponvel em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=388239969007

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  • III Srie - n. 10 - Jul. 2013

    Abstract Resumen

    pp.161-169

    Resumo

    Revista de Enfermagem Referncia

    A R T I G O T E R I C O

    Conceito de delirium versus confuso agudaThe concept of delirium versus acute confusion Concepto de delirium versus confusin aguda

    Paulo Alexandre Oliveira Marques*; Sandra Slvia Silva Monteiro Santos Cruz**; Maria Lusa Martins Morais Marques***

    Contexto: Nos artigos publicados por enfermeiros no existe consenso acerca do conceito mais adequado para o delirium, tambm conhecido por confuso aguda. Objetivo: Determinar a coerncia na utilizao dos conceitos de delirium e confuso aguda pelos enfermeiros. Fontes de dados: A pesquisa para a reviso integrativa foi realizada na EBSCO, usando as bases de dados eletrnicas CINAHL, MedLINE, MedicLatina e Psychology and Behavioral Sciences Collection, e abrangeu as publicaes entre 2000 e 2010, identificando-se 7 artigos que estavam disponveis gratuitamente. Discusso: Os resultados apontam para a falta de rigor na utilizao dos conceitos; desconhecimento das caractersticas do delirium e utilizao preferencial de confuso; e dificuldades na investigao por diferenas tericas entre quem investiga ou presta cuidados. Implicaes para a enfermagem: Sugerimos que a investigao se centre na definio do conceito que melhor defina o problema, clarificando as suas diferenas e caratersticas; na utilidade clnica do(s) conceito(s) para os enfermeiros; que estes contedos sejam incorporados na formao dos enfermeiros; se proceda incluso de instrumentos de medida na clnica; e se aprofunde a disseminao de uma linguagem comum. Concluso: Importa evoluir-se neste domnio de modo a que a assistncia prestada cumpra os desgnios da qualidade e da excelncia.

    Palavras-chave: delirium; confuso; cuidados de enfermagem.

    Marco: En los artculos publicados por enfermeros, no hay consenso sobre el mejor concepto que describe el delirium, tambin conocido por confusin aguda. Objetivo: Determinar la coherencia en el uso de los conceptos de confusin aguda y el delirium por los enfermeros. Fuentes de datos: La bsqueda para la revisin integradora de la literatura se realiz en EBSCO, usando las bases electrnicas CINAHL, MedLINE, MedicLatina y Psychology and Behavioral Sciences Collection e incluy publicaciones editadas entre 2000 y 2010, en relacin a las cuales se identificaron siete artculos de acceso abierto. Discusin: Los resultados indican: una falta de rigor en el uso de conceptos; desconocimiento de las caractersticas del delirium y preferencia por el uso de confusin; dificultades en la investigacin por diferencias tericas entre los que estudian y los que prestan cuidados. Implicaciones para la enfermera - Se sugiere que la investigacin se centre en concretar el concepto que mejor define el problema, aclarando sus diferencias y caractersticas; en la utilidad clnica del concepto(s) para los enfermeros; que estos contenidos se incorporen en la formacin de las enfermeros; que se proceda a la inclusin de instrumentos de medicin en la prctica profesional; y se profundice en la difusin de un lenguaje comn entre los enfermeros. Conclusin: Es importante progresar en este campo, con el fin de que la atencin de enfermera cumpla los objetivos de calidad y excelencia.

    Palabras clave: delirium; confusin; atencin de enfermera.

    Background: In papers published by nurses, there is no consensus on the most appropriate concept to describe the clinical condition known as delirium, but also as acute confusion. Objective: To determine the coherence in use of the concepts of delirium and acute confusion by nurses. Data sources: The bibliographic search covered the international literature published between 2000 and 2010. The sample was composed of 7 free access articles. Discussion: The results highlight a lack of rigor in the use of concepts, lack of knowledge of the characteristics of delirium and the preferential use of confusion by nurses, and difficulties in research because of theoretical differences between investigators and care providers. Implications for nursing: We suggest that research should focus on defining the concept that best defines the problem, clarifying the differences and characteristics and the clinical utility of concept(s) for nurses; this information should be incorporated in the training of nurses; measuring instruments should be used in clinical practice; and a common language should be disseminated among nurses. Conclusion: The importance of this field is undeniable if the care provided is to meet the aims of quality and excellence.

    Keywords: delirium; confusion; nursing care.

    * Doutorado em Enfermagem pela Universidade Catlica Portuguesa. Professor Adjunto, Escola Superior de Enfermagem do Porto (ESEP) [paulomarques@esenf.pt].** Doutoranda em Enfermagem no Instituto de Cincias da Sade da Universidade Catlica Portuguesa. Prof. Adjunta na ESEP [sandracruz@esenf.pt].*** Licenciada em Enfermagem. Enfermeira graduada no Instituto Portugus de Oncologia do Porto, Departamento do Pulmo [m.l.m.m.m@gmail.com].

    Recebido para publicao em: 07.02.12Aceite para publicao em: 15.05.13

    Disponvel em: http://dx.doi.org/10.12707/RIII1228

  • Revista de Enfermagem Referncia - III - n. 10 - 2013 Conceito de delirium versus confuso aguda

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    Introduo

    A condio clnica conhecida por delirium (American Psychiatric Association, 2002; Organizao Mundial de Sade, 2003), mas tambm por confuso aguda (Conselho Internacional de Enfermeiros, 2011), uma sndrome grave, que apresenta altas taxas de prevalncia e incidncia nos servios de sade. Est associada a maiores taxas de morbidade, morta-lidade, readmisses hospitalares, institucionalizao (Sendelbach e Guthrie, 2009) e idade avanada. Apesar da sua importncia na qualidade de vida das pessoas e dos elevados custos diretos e indiretos com que se relaciona, continua a no ser identificada entre 50 a 75% dos casos (Meagher, 2009) e, em consequncia, a no ser convenientemente tratada.Apesar de se ter produzido investigao nas ltimas dcadas, os resultados no tm contribudo para avanos significativos na prtica dos cuidados (Nicholson e Henderson, 2009) que continua a estar centrada em critrios de natureza individual (Britton e Russel, 2006). Este facto alerta para a procura das causas que esto na sua origem. A utilizao de diferentes nomenclaturas, como sinnimos ou significando coisas distintas, no parece ser benfica para esse objetivo (Sendelbach e Guthrie, 2009). Os autores divergem, considerando delirium ou confuso aguda (Sendelbach e Guthrie, 2009; Wang e Mentes, 2009; Neves, Silva e Marques, 2011), delirium ou estado confusional agudo ou, simplesmente, delirium (Holroyd-Leduc, Khandwala e Sink, 2010) para descreverem uma alterao cognitiva aguda associada a uma doena severa (Sendelbach e Guthrie, 2009). Eventualmente, o diagnstico de confuso aguda realizado pelos enfermeiros aplicar-se- antes de estarem reunidos os critrios de delirium, sendo assim, neste sentido, um estado prvio, anterior e menos grave (Sendelbach e Guthrie, 2009). A questo parece ser pertinente e embora o termo confuso seja imperfeito, conveniente.Os autores assinalam a utilizao preferencial de confuso aguda pelos enfermeiros, enquanto o termo delirium recolhe a preferncia, embora no consensual, nos mdicos (Sendelbach e Guthrie, 2009), j que o termo tem uma associao evidente aos estados de hiperatividade, um dos seus sub-tipos, nomeadamente ao delirium tremens, criando divergncias entre neurologistas e psiquiatras. O delirium uma entidade nosolgica definida na

    Classificao Internacional das Doenas (CID) e das doenas mentais (DSM) da Associao Americana de Psiquiatria (APA) (Nicholson e Henderson, 2009), sendo esta a classificao habitualmente utilizada. Caracteriza-se por um distrbio da conscincia, alterao da cognio (memria, desorientao, distrbio da linguagem) ou pelo desenvolvimento de uma alterao da perceo, que se desenvolve num curto perodo de tempo e tende a flutuar ao longo do dia (DSM-IV-TR).Na verso 2.0 da Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE), taxonomia com crescente utilizao pelos enfermeiros, a confuso definida como um processo de pensamento distorcido, englobando um compromisso da memria, com desorientao em relao ao tempo, local ou pessoa (Conselho Internacional de Enfermeiros, 2011), deixando cair a agitao que fazia parte do conceito nas verses anteriores, o que pode ter importantes consequncias na investigao e na realidade da assistncia de enfermagem. Em Portugal, a linguagem da CIPE est inserida no aplicativo SAPE (Sistema de Apoio Prtica de Enfermagem), em uso na maioria das instituies de sade. O delirium tipicamente um diagnstico mdico e tem um uso relativamente standard na prtica mdica e na investigao interdisciplinar (Sendelbach e Guthrie, 2009).Esta controvrsia justifica o interesse em desenvolver uma reviso integrativa acerca dos elementos constitutivos daqueles rtulos, na literatura internacional, para a interpretao das suas implicaes no desenvolvimento de conhecimento com aplicabilidade na clnica de enfermagem, bem como com o propsito de propor caminhos para o desenvolvimento de futuras investigaes.Nessa medida, estipulou-se como questo deste estudo: a utilizao indiferenciada dos conceitos de delirium e confuso aguda contribui para o desenvolvimento do conhecimento em enfermagem? Assim, este estudo tem como objetivo geral:determinar a coerncia na utilizao dos conceitos de delirium e confuso aguda pelos enfermeiros.E como objetivos especficos: identificar a relevncia atribuda pelos autores/ profissionais ao conceito utilizado; identificar os elementos constitutivos do conceito de delirium e de confuso aguda; identificar diferenas nos conceitos utilizados na pesquisa e na clnica; identificar os autores, os tipos de pesquisa

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    e a coerncia terico-metodolgica; e analisar descritivamente os conceitos usados na investigao realizada para a adoo de um conceito favorvel construo de conhecimento til sobre o assunto.

    Reviso da Literatura

    Para se alcanarem os objetivos propostos optou-se pelo mtodo de reviso integrativa, o que permite reunir e sintetizar os resultados produzidos pela investigao para a definio, por exemplo, de conceitos, de maneira sistemtica, ordenada e rigorosa, e obter ilaes sobre um tema de interesse para a prtica clnica.O mtodo empregue para o desenvolvimento das revises integrativas no rgido, ainda que por norma obedea a um conjunto de regras para a sua operacionalizao. No caso em concreto deste estudo, estabelecemos as seguintes fases: identificao do tema e seleo da questo de pesquisa; estabelecimento de critrios para selecionar a amostra; definio das informaes a serem extradas dos estudos selecionados; avaliao dos estudos; interpretao dos resultados; e sntese do conhecimento.Conduziu-se uma reviso da literatura pesquisada na internet de todos os artigos de investigao originais que relatam fontes de dados, atravs da EBSCO, usando as bases de dados eletrnicas CINAHL, MedLINE, MedicLatina e Psychology and Behavioral Sciences Collection. Para a identificao dos artigos foram usadas as palavras-chave delirium, acute confusion e nurse. Realizou-se o agrupamento das palavras-chave da seguinte forma: delirium or acute confusion (no ttulo) and nurse. A limitao das principais palavras-chave, que poderia ter um impacte negativo nos artigos encontrados, foi suficiente para se alcanarem os objetivos propostos, pelo que no foi necessrio proceder a alteraes.Os critrios empregues para a seleo da amostra foram: artigos publicados entre os anos de 2000 e 2010; escritos em lngua inglesa; sobre o tema delirium/ confuso aguda; que reportassem dados primrios; publicados em revistas cientficas de enfermagem; e com full text disponvel gratuitamente, independentemente do mtodo de pesquisa utilizado. Entendeu-se que interessava a produo cientfica mais recente e que uma dcada seria, previsivelmente,

    um tempo suficientemente amplo para se obterem os dados desejados.Foram identificados 62 artigos, tendo sido excludos 42 aps uma reviso da disponibilidade do texto, da revista de origem, dos conceitos em estudo e considerando as revises e duplicaes. Dos restantes 20, foram excludos 13 (2 por no dizerem respeito ao problema; 1 por se tratar de um questionrio de avaliao do conhecimento sobre o problema; 1 por se tratar de um mdulo educacional; 1 por dizer respeito descrio das experincias vivenciadas pelos doentes confusos; 1 por se referir s memrias dos doentes que estiveram internados em Unidades de Cuidados Intensivos; e os restantes 7 por dizerem respeito a artigos que no tiveram por base uma pesquisa, artigos de opinio e de reviso). Desta forma, a amostra final foi composta por 7 artigos para a ltima reviso.Os artigos foram numerados do mais recente ao mais antigo, analisados e classificados pelos trs autores, atravs do uso de um formulrio que desenvolveram para a colheita de dados e que foi preenchido para cada artigo da amostra determinada. Este instrumento permitiu obter informaes sobre a identificao do artigo e os seus autores, sobre os termos e conceitos utilizados, sobre as caractersticas metodolgicas e sobre os resultados. A sntese dos dados ir ser apresentada de forma descritiva.Constatou-se que a maior parte dos artigos refere-se ao ano de 2008 (5), sendo o mais antigo de 2007. Na mesma revista, a Journal of Gerontological Nursing, foram publicados 2 artigos. Com uma nica exceo, todas as pesquisas decorreram em unidades de cuidados hospitalares de doentes agudos. Em todos, verifica-se concordncia entre os objetivos e o mtodo selecionado, o que no acontece com o quadro terico que os justifica, que por vezes impreciso, a justificar uma reflexo, e que se relaciona essencialmente com as discrepncias na utilizao de delirium ou confuso aguda, no havendo coerncia nos conceitos.Na anlise do ttulo de cada um dos 7 artigos, verifica-se que apenas 2 utilizam confuso, ainda que 1 deles se refira a um instrumento de medida do delirium. Essa aparente utilizao como sinnimos no pode deixar de ser entendida como problemtica, na medida em que a Confusion Assessement Method (CAM) considerada a escala gold standard para a avaliao do delirium (Dahlke e Phinney, 2008) e teve

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    por base o conceito da APA apresentado na DSM-IV-TR (2002), o que sugere uma incongruncia. Outros autores, ainda que adotando delirium, afirmam que a CAM se destina a avaliar estados confusionais agudos (Dahlke e Phinney, 2008), expresso vaga e aparentemente mais abrangente, porque remete para diferentes condies clnicas. Estes achados parecem sugerir uma utilizao pouco precisa dos conceitos.Nenhum dos artigos adota uma definio de confuso aguda isolada, mas o mais recente ( Wang e Mentes, 2009) assume que ambos os termos se referem a um mesmo problema, utilizado alternadamente pelos profissionais de sade, seguindo um conceito simples, em que a sua caracterizao no vai alm do aparecimento sbito, curso flutuante e durao breve. Essa ideia contrria defendida por outros autores, que assinalam o delirium como um estado terminal e mais grave de confuso aguda (Sendelbach e Guthrie, 2009). Dos restantes 6 artigos, 5 aceitam a definio de delirium proposta pela APA, mas ao longo do texto vo utilizando com maior ou menor frequncia o rtulo de confuso, influenciados pelos termos empregues na documentao ou pelos informantes, o que nos leva a inferir que se trata de um termo de uso preferencial na clnica.Quando se atenta nos elementos caracterizadores explicitamente utilizados pelos autores para o delirium/confuso aguda, apesar de serem apenas 7 artigos, e este um dado importante, as discrepncias so grandes, sendo que apenas o curso flutuante comum a todos; h, por isso, diferenas relativamente aos elementos identificadores dos conceitos. As alteraes no nvel da conscincia no constam dos artigos 1 e 2 ( Wang e Mentes, 2009; Waszynski e Petrovic, 2008); perturbaes da cognio esto ausentes nos artigos 1 e 7 ( Wang e Mentes, 2009; Speed et al., 2007); diminuio da ateno no consta nos artigos 1 e 4 ( Wang e Mentes, 2009; Law, 2008); pensamento perturbado s partilhado nos artigos 5, 7, 3 e 6 (Dahlke e Phinney, 2008; Speed et al., 2007; Voyer et al., 2008a; Voyer et al., 2008b); alterao da perceo referida nos artigos 2, 3 e 6 ( Waszynski e Petrovic, 2008; Voyer et al., 2008a; Voyer et al., 2008b); aparecimento sbito no surge no artigo 5 (Dahlke e Phinney, 2008); e perturbao do comportamento sugerida unicamente pelos artigos 3 e 6 ( Voyer et al., 2008a; Voyer et al., 2008b). E nestes dois artigos que se verifica uma coerncia total dos seus elementos, o que estar relacionado com o

    facto de o primeiro autor, em ambos, ser o mesmo.Os conceitos no so estticos, so evolutivos, o que patente nas diferentes verses da Classificao das Doenas Mentais da APA, que deixa de considerar a atividade motora como relevante para o diagnstico ( Wacker, Nunes e Forlenza, 2005), ao contrrio dos dois estudos de 2008 que incorporam o comportamento como uma das variveis importantes para a classificao do delirium. Assinale-se, a este propsito, que os enfermeiros consideram o comportamento dos doentes como uma das vertentes essenciais para a identificao de uma alterao do status mental, semelhana do que tido em ateno nos critrios da classificao das doenas ( Wacker, Nunes e Forlenza, 2005), sobretudo nas vertentes de exacerbao motora (Meagher, 2009), e nalgumas verses da CIPE (at verso 1.0), pelos riscos que lhe esto associados, mormente o risco de queda (Sendelbach e Guthrie, 2009).Relativamente forma, um deles utiliza uma abordaram metodolgica qualitativa, mas no especfica mais (Dahlke e Phinney, 2008). Os restantes seguem desenhos quantitativos sem discriminarem um mtodo em concreto e desses, apenas 3 referem tratarem-se de estudos do tipo descritivo ( Wang e Mentes, 2009; Waszynski e Petrovic, 2008; Voyer et al., 2008a) e prospetivo ( Waszynski e Petrovic, 2008; Voyer et al., 2008a).Relativamente aos objetivos, no h conformidade entre eles, nem isso era um objetivo a priori. O artigo 1 ( Wang e Mentes, 2009) centra-se numa pesquisa realizada em Taiwan, onde foram usadas vinhetas com situaes clnicas para determinar os fatores que afetam a habilidade dos enfermeiros para detetarem o delirium/ confuso aguda; concluiu-se que a sua identificao nos doentes com alteraes das funes biolgicas, para os enfermeiros, no fcil. Por outro lado, quando a sua presena junto dos doentes se intensifica, como por exemplo por necessidade de avaliao frequente da temperatura, as suas percees acerca do problema aumentam. Paralelamente, os estados de hiperatividade esto associados a um melhor reconhecimento, assim como os anos de educao do enfermeiro e o exerccio profissional em ambiente hospitalar. Sobrevaloriza-se a componente comportamental.Aqueles dados revelam que um maior contato, quer com um doente individualmente, quer com doentes nestas circunstncias, ou a exposio

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    a situaes da natureza do delrium/ confuso aguda, tornam o enfermeiro menos propenso ao erro diagnstico, o que no se estranha tendo em conta que a experincia contribui para uma maior proficincia. Mas por outro lado, os autores valorizam o achado que se relaciona com as crenas e valores, professadas pelos participantes, nomeadamente pela considerao da apresentao mais quieta como fazendo parte do processo normal nos idosos. Ainda que inicial e incompleto parece inferir-se a construo de um puzzle em que sobressai a insuficincia do conhecimento e a valorizao do comportamento, cuja modificao contribui para a promoo da segurana (Aguirre, 2010).O estudo 2 ( Waszynski e Petrovic, 2008) pretendia conhecer a utilidade dos 4 itens da escala CAM para a identificao do delirium, na perspetiva dos enfermeiros, bem como a vontade em modificarem as suas avaliaes, ainda muito baseadas na orientao, aspeto que se ter revelado positivo. Aps um perodo de formao sobre o delirium e a utilizao daquele instrumento, foi possvel aumentar a habilidade na identificao do problema pelos enfermeiros. A questo da no deteo emerge como o fator chave dos esforos clnicos e da investigao nesta rea, afetando principalmente os doentes hipo-ativos, o que apela utilizao sistemtica de instrumentos de medida fiveis (Meagher, 2009), mas que deve ter como pressuposto a coerncia de conceitos.Por outro lado, o uso da escala permitiu a deteo do problema em doentes nos quais no era expectvel que o tivessem, com base nas prticas de avaliao em uso, o que poder ter a ver com: a) um desconhecimento das caractersticas definidoras; e b) dificuldades de julgamento clnico aliceradas exclusivamente na observao e na experincia do enfermeiro. Percebe-se que at a, a avaliao do delirium estava muito centrada na desorientao, o que remete mais uma vez para a delimitao do(s) conceito(s). Relativamente ao reconhecimento, a literatura atribui inequvoca importncia educao e utilizao de instrumentos formais de medida ( Waszynski e Petrovic, 2008; Pretto et al., 2009).O artigo 3 ( Voyer et al., 2008a) apresenta como objetivos a determinao: a) da percentagem de deteo do delirium pelos enfermeiros em contexto de unidades de longo termo; b) dos sintomas que se constituem como os maiores desafios sua identificao pelos enfermeiros; e c) dos fatores

    associados ao problema que no so detetados pelos enfermeiros, nesta populao especfica. Procedeu-se a uma comparao entre as monitorizaes efetuadas por assistentes da investigao treinados e as respostas dos enfermeiros (com base na sua observao e julgamento clnico) acerca da existncia do delirium e dos seus sintomas, em dois momentos, com um intervalo de 7 dias. Os dados resultantes desse estudo so inequvocos. O subdiagnstico elevado, sendo o delirium identificado apenas numa minoria dos casos (13%; 18,7%). Simultaneamente, na maioria dos casos, em que os enfermeiros o diagnosticam, esto certos. Os enfermeiros demonstram maior dificuldade em detetar o delirium do que os seus sintomas isoladamente, o que se situa entre os 34,9% (letargia) e os 58,1% (discurso desorganizado).Os autores do artigo sugerem que esta diferena pode entroncar num dfice de conhecimento dos critrios diagnsticos, mas para alm disso, na relao entre os sintomas e o fenmeno, o que absolutamente determinante para o presente estudo, justificando-se saber at que ponto as dificuldades na caracterizao correta do problema no tero contribudo para as incongruncias detetadas. Por ltimo, a idade surgiu como um fator associado no deteo do delirium, remetendo para a existncia de pr-conceitos, o que era tambm notrio no estudo realizado noutra realidade bem diversa ( Wang e Mentes, 2009). Ressalta a questo dos conhecimentos, o que poder estar relacionado com a subjetividade inerente a alguns dos aspetos do problema, mas tambm a pr-conceitos enraizados.O estudo que originou o artigo 4 (Law, 2008) teve como propsito a avaliao do impacte da introduo de um enfermeiro especialista em psiquiatria para auxiliar os enfermeiros na assistncia aos doentes com delirium e demncia, que foi considerada benfica. Os autores recorreram, entre outras coisas, identificao do nvel de conhecimento dos enfermeiros a respeito do delirium e da demncia, atravs da aplicao de um questionrio adaptado, que inclua uma coluna alternativa para a confuso. A resposta era considerada correta apenas no caso de o respondente marcar uma definio para cada patologia (no resultando claro se teria de ser a verdadeira), e incorreta se duas ou trs definies de patologias eram assumidas em cada rea de definio. A definio 7, desenvolvimento dos sintomas num

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    curto perodo de tempo (horas ou dias) com flutuao no decurso do dia, transversal s caractersticas consensuais de delirium e de confuso aguda. H, contudo, uma regra de mtua exclusividade. A presena de uma alternativa para a confuso no explicada, sendo lcita a suposio de que, para os autores, se trata de uma entidade diferenciada. Constatam-se de novo inconsistncias nos conceitos e suas caractersticas, bem como na considerao da sua relevncia.A percentagem de respostas corretas em cada uma das oito definies no vai alm dos 39% (melhor resultado), sendo que das cinco que esto abaixo dos 10%, duas obtm 0%. Estes dados, apesar de tudo, mostram um reduzido nvel de conhecimento dos enfermeiros acerca das caractersticas do delirium. Contudo, seria interessante saber qual o valor de respostas corretas relativas confuso, mas esse dado omisso. A dvida no s pertinente pela discusso que tem vindo a ser encetada, como tambm relativamente a essa pesquisa em particular, pois no utiliza o termo confuso. As dvidas, dificuldades e incongruncias parecem ser transversais clnica e investigao.O estudo 5 (Dahlke e Phinney, 2008) pretendia saber atravs das palavras dos enfermeiros como que eles preveniam, tratavam e acediam ao delirium nos idosos; e quais eram as barreiras e os desafios colocados por essa populao especfica. Com o recurso a uma anlise de contedo temtica, os autores perceberam que os enfermeiros, apesar de terem disponvel, no seu sistema de documentao, um instrumento para a monitorizao do problema, utilizavam, por um lado, questes subtis e pistas a partir da observao do comportamento, como tirar a roupa, ou as linhas endovenosas para diagnosticarem o problema; e por outro, tentavam controlar ao mximo a situao, evitando os riscos e assegurando aos doentes os cuidados de que necessitavam. Verifica-se, de novo, que a ateno est centrada em comportamentos disruptivos, de exagero, e mais nas caractersticas que num conceito amplo que funciona como um guarda-chuva. Por outro lado, parece que o know how dos enfermeiros, sobre os idosos e o delirium, tem por base as suas experincias pessoais e as crenas, que contribuem pouco para uma conceo profissional, infantilizando o dilogo, o que est de acordo com os achados de outros estudos ( Wang e Mentes, 2009; Voyer et al., 2008a), facto que poder influenciar os

    prprios autores. Para esses enfermeiros, o delirium refere-se mais personalidade das pessoas, que a uma entidade clnica determinada, utilizando inmeras vezes o termo confuso, o que leva para a necessidade de introduzir e melhorar a formao sobre o assunto.No artigo 6 ( Voyer et al., 2008b), avaliava-se a sensibilidade e especificidade dos sintomas de delirium na documentao elencada pelos enfermeiros, comparando as notas de enfermagem com uma avaliao do problema e do status de sade, no momento da admisso, realizado atravs da utilizao de vrios instrumentos por exemplo: CAM, ndice de Barthel , efetuado por assistentes da investigao, em cada semana at alta do doente ou num mximo de oito semanas de internamento. Tratou-se da validao prospetiva de um estudo clnico randomizado, que identificou os casos prevalentes de delirium, identificados pela CAM. Emerge desde logo a assuno da confuso como um de seis sintomas de delirium para alm do nvel de conscincia, distrbios da perceo, atividade psicomotora, desorientao e perturbao da memria documentados no processo de enfermagem pelos enfermeiros. Os dados vieram demonstrar uma reduzida qualidade da documentao de enfermagem relativamente aos sintomas do delirium, inferindo-se a considerao de diferenas entre os conceitos.Surgiu pelo menos um sintoma em 64% dos registos, o que tambm pode estar relacionado com outras condies clnicas, reconhecem os seus autores. Por outro lado, o termo confuso emergiu com uma sensibilidade de apenas 23,9%, significando que quando os doentes apresentavam nvel alterado de conscincia, inateno ou pensamento desorganizado, os enfermeiros repor-tavam confuso nas suas notas. Paralelamente, os enfermeiros documentaram alteraes no nvel da conscincia em 18% de doentes sem essa perturbao, o que poder indicar a presena de uma outra alterao que os enfermeiros no souberam diferenciar. Nesse estudo, o delirium hiperativo foi melhor reportado que o hipo-ativo, 30,9% e 19%, respetivamente. Resultam de novo as dificuldades, por um lado dos enfermeiros e, por outro, de quem investiga, na clarificao dos conceitos.O estudo que deu origem ao artigo 7 (Speed et al., 2007) teve como objetivo estimar a prevalncia de delirium em quinze unidades de cuidados, mdicas e

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    cirrgicas, recorrendo a um instrumento de recolha de dados elaborado para ser utilizado em auditorias, num perodo de quatro semanas. A partir da identificao, pelo enfermeiro responsvel da unidade, dos doentes confusos ou com delirium, foi realizado uma verificao aos registos, pelos investigadores, para confirmao. Como primeiro apontamento, a utilizao do termo confuso decorreu da verificao pelos autores, no decurso da colheita de dados piloto para testar o instrumento, que os enfermeiros usavam esse rtulo para descreverem as pessoas que aparentavam sintomas de delirium, o que refora o argumento de que esse o conceito preferido por esses profissionais.Os dados demonstraram que nem todos os doentes classificados como tendo comportamentos asso-ciados a delirium ou confuso pelos enfermeiros 183 (15%) em 1209 - tm o respetivo registo, o que para os seus autores se relaciona com comportamentos que no interferem nos cuidados, levando ideia de uma certa inutilidade do fenmeno. Mais concretamente, apenas 36% tm a confirmao escrita do diagnstico. claro ainda, que alguns desses doentes so rotulados como tendo demncia, sem que isso resulte de uma avaliao formal que confirme o diagnstico. Paralelamente, o descritor mais comum nas notas de enfermagem o termo confuso, pelo que os autores no tm dvida de que para os enfermeiros essa a formulao diagnstica (Speed et al., 2007). Mais uma vez parece haver uma dcalage entre a investigao e a clnica, entre o que procurado e o que se encontra, entre a teoria e a prtica. Do que no h dvida, que os enfermeiros desempenham um papel piv em todo este processo de cuidados (Pretto et al., 2009) pelo frequente contacto com os doentes, sendo, por isso, fundamental a estabilizao e disseminao do conhecimento, o que no parece estar a acontecer.Os artigos revistos desmentem a afirmao de que a integrao de todos os distrbios agudos e subagudos da cognio, como a confuso aguda, debaixo de um guarda-chuva chamado delirium, trouxe maior coeso ao que era referido por mais de 30 sinnimos (Meagher, 2009), pelo menos para os enfermeiros. Um outro artigo, do mesmo ano, sugere que uma histria de confuso, durante uma anterior hospitalizao, um importante preditor do desenvolvimento de delirium num internamento posterior (Benedict et al., 2009). Como resultado

    dessa divergncia, h um fio condutor em todos os estudos analisados, que advm dos resultados a que vo invariavelmente chegando, refletindo-se nas recomendaes propostas.Em primeiro lugar, o delirium/confuso aguda parecem ser conceitos encarados com base no senso-comum, com apelo a ideias preconcebidas que denotam uma insuficincia terica grande, independentemente da cultura ( Wang e Mentes, 2009; Dahlke e Phinney, 2008; Voyer et al., 2008a), apelando necessidade de uma progressiva proficincia. Em segundo lugar, apesar das estratgias implementadas para a identificao do delirium ou confuso aguda englobarem, habitualmente, um amplo espetro de descritores, o(s) problema(s) continua(m) a ser(em) maioritariamente infra diagnosticado(s); o que se deve a: a) ao seu subtipo hipo-ativo; b) fraca utilizao de instrumentos de monitorizao; e c) a um desconhecimento sobre a totalidade das dimenses que o(s) caracteriza(m), o que tem consequncias. Em terceiro lugar, os enfermeiros da clnica parecem atender a sintomas especficos, como a desorientao e os comportamentos exuberantes, recorrendo com frequncia expresso confuso. E os artigos analisados pautam-se pela mesma medida.Os autores convergem ao propor o desenvolvimento de programas de educao para os enfermeiros ( Wang e Mentes, 2009; Dahlke e Phinney, 2008; Waszynski e Petrovic, 2008; Law, 2008; Voyer et al., 2008a; Voyer et al., 2008b), que se podero traduzir na introduo destes contedos na formao graduada, ps graduada e contnua (Law, 2008). Em conjunto com a utilizao de uma escala de monitorizao do(s) foco(s), potenciar-se- uma maior habilidade na identificao do delirium ( Waszynski e Petrovic, 2008). Importa ainda consciencializar os enfermeiros de que o delirium/confuso aguda no uma ocorrncia normal da idade ( Wang e Mentes, 2009; Dahlke e Phinney, 2008; Voyer et al., 2008a), e para a importncia da inter-relao entre os sintomas isolados e o diagnstico ( Voyer et al., 2008a), esse sim, o aspeto de maior importncia.

    Concluso

    Atravs da anlise das publicaes includas na amostra, considerou-se que os artigos cientficos na rea do delirium/confuso aguda reportam uma

  • Revista de Enfermagem Referncia - III - n. 10 - 2013 Conceito de delirium versus confuso aguda

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    fragilidade relativamente ao conceito que melhor traduz o problema, o que advm de dificuldades a nvel dos conhecimentos acerca do diagnstico, diagnstico diferencial e caractersticas definidoras, que se acentuam mais entre os investigadores e os enfermeiros da clnica. E o que est em causa no a qualidade dos artigos analisados, mas as claras dificuldades na estabilizao de um conceito, que complexo, e que diga, sem margem para dvidas, o que se quer.Os resultados so a prova de que h indefinio grave dos conceitos, tornando-se necessrio evoluir na sua consolidao, quer na prtica, quer na teoria. evidente que no h ainda uma consolidao, aceitao, utilizao e divulgao generalizada de uma formulao nica e da sua substncia, que permita avanos na investigao e, consequentemente, na clnica. Em face dessa constatao, sugere-se que: a) se progrida na definio do conceito que melhor traduza o problema e na clarificao definitiva das suas diferenas; b) a investigao se centre na utilidade clnica de delirium/confuso aguda para os enfermeiros; c) sejam incorporados os contedos relativos ao delirium/confuso aguda na formao dos enfermeiros; d) se proceda incluso na prtica clnica de instrumentos de medida fiveis e validados, que auxiliem o enfermeiro na deciso, contribuindo dessa forma para a diminuio dos casos que passam despercebidos.Por outro lado, a existncia de uma Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem, englobando conceitos como a confuso, justifica que se reflita sobre a sua progressiva integrao no discurso e na prtica dos enfermeiros. O delirium/ confuso aguda um problema de sade grave, com um impacte significativo nos doentes, nas suas famlias, nos profissionais e no sistema de sade, o que tende a acentuar-se com o envelhecimento progressivo da populao. Por via disso, importa muito evoluir-se neste domnio, de modo a que a assistncia prestada cumpra os desgnios da qualidade e da excelncia.

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