Pancreatite aguda estratificao de risco

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    08-Jul-2015

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    UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR

    Cincias da Sade

    Pancreatite Aguda-Estratificao de risco

    Daniana Alexandra Sirgado de Alpoim Condado

    Dissertao para obteno do Grau de Mestre em

    Medicina

    (ciclo de estudos integrado)

    Orientador: Prof. Doutor Rui Sousa

    Covilh, Maio de 2012

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  • iii

    Agradecimentos

    Ao meu orientador de tese Dr. Rui Sousa, meus sinceros agradecimentos, pelo seu incentivo,

    pela orientao na elaborao deste trabalho, pelo incondicional apoio e disponibilidade,

    pelo auxlio no desenvolvimento da minha maturidade cientfica.

    Aos meus pais, avs e familiares pelo seu amor e apoio incondicional, pela pacincia e

    sorrisos nos momentos mais difceis.

    A Deus, por me ter concedido, sabedoria, pacincia e conforto nos momentos difceis,

    permitindo finalizar mais esta etapa da minha vida.

    A todas as pessoas que, direta ou indiretamente, colaboraram para a realizao deste

    trabalho.

  • iv

  • v

    Resumo

    A pancreatite aguda definida como uma condio inflamatria aguda do pncreas, com

    acometimento varivel das estruturas peripancreticas e rgos a distncia, cuja gnese

    depende da autodigesto do seu parnquima pelas prprias enzimas pancreticas. Representa

    uma das principais causas de internamento em unidades de cuidados intensivos de

    gastroenterologia. A sua incidncia varia nos diferentes pases e depende da etiologia. A sua

    patognese ainda no est completamente esclarecida, mas conhecem-se mltiplas condies

    predisponentes. A severidade varivel, podendo apresentar-se de forma autolimitada at

    evoluo para falncia de mltiplos rgos e sistemas, sepsis e morte. Na maioria dos casos as

    apresentaes so brandas e tratadas com suporte clnico. J nos casos mais graves,

    comporta-se como doena multissistmica e leva a sndrome da resposta inflamatria, com

    alta letalidade, sendo necessrio cuidado especializado e interveno cirrgica. Existem

    critrios de gravidade cientificamente validados e neles que se deve basear a abordagem

    clnica, com a adequao da teraputica a cada caso individual.

    No presente artigo pretende-se fazer uma reviso da literatura em relao s diferentes

    vertentes da patologia, recolhendo a informao mais atualizada acerca da sua correta

    abordagem. Para tal, foi realizada uma pesquisa alargada da literatura cientfica acerca da

    Pancreatite Aguda, utilizando como motor de busca PubMed, Medscape, google, literatura

    cinzenta e livros publicados no mbito da temtica.

    Palavras-Chave:

    Pancreatite Aguda; Pancreatite Aguda Severa; Pncreas; Etiologia; Prognstico; Mortalidade.

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  • vii

    Abstract

    Acute pancreatitis is defined as an acute inflammatory condition of the pancreas, with

    involvement of the variable peripancreatic structures and organs at distance, genesis of which

    depends from autodigestion of its own parenchyma by pancreatic enzymes. Represents a

    major cause of hospitalization in intensive care units of gastroenterology. Its incidence varies

    in different countries and depends on the etiology. Their pathogenesis is not yet fully

    understood, but are known multiple predisposing conditions. The severity is variable and can

    present itself in a self-limited evolution up to failure of multiple organs and systems, sepsis

    and death. In most cases the presentations are mild and treated with clinical support. Yet in

    severe cases, it behaves as multisystemic disease and leads to inflammatory response

    syndrome with high mortality, requiring specialized care and surgical intervention. There are

    scientifically settled severity criteria and it is them that should be based on the clinical

    approach, with the adequacy of therapy in each individual case.

    In this article we intend to do a literature review of the pathology, collecting the most

    updated recommendations about their management. For that purpose, an extensive search of

    scientific literature about acute pancreatitis was made, using as a search engine PubMed,

    Medscape, google, gray literature and books in the subject.

    KEYWORDS:

    Acute Pancreatitis; Severe Acute Pancreatitis; Pancreas; Etiology; Prognosis; Mortality.

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  • ix

    ndice

    Agradecimentos ............................................................................................................................ iii

    Resumo .......................................................................................................................................... v

    Abstract ........................................................................................................................................ vii

    ndice ............................................................................................................................................. ix

    Lista de Figuras .............................................................................................................................. xi

    Lista de Tabelas ........................................................................................................................... xiii

    Lista de Siglas e Abreviaturas ....................................................................................................... xv

    1. INTRODUO ............................................................................................................................ 1

    2. FUNDAMENTAO TERICA ..................................................................................................... 4

    2.1. Anatomia e fisiologia do pncreas ..................................................................................... 4

    2.2. Definio e Fisiopatologia .................................................................................................. 6

    2.3. Epidemiologia ..................................................................................................................... 9

    2.4. Etiologia ............................................................................................................................ 10

    2.5. Apresentao clnica: Sinais e Sintomas .......................................................................... 21

    2.6. Exames complementares de diagnstico ......................................................................... 22

    2.7. Estratificao do risco ...................................................................................................... 29

    3. CONCLUSO ............................................................................................................................ 42

    BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................................. 43

  • x

  • xi

    Lista de Figuras

    Figura 1: Localizao do pncreas no espao retroperitoneal superior e diviso anatmica do

    pncreas em 4 pores ....................................................................................... 4

    Figura 2: Irrigao arterial e venosa do pncreas. ...................................................... 5

    Figura 3: Poro excrina e endcrina do pncreas .................................................... 6

    Figura 4: Principais processos de fisiopatologia da pancreatite aguda, nomeadamente

    inflamao/ edema e morte celular........................................................................ 8

    Figura 5: Eventos celulares que resultam em pancreatite aguda .................................... 8

    Figura 6: Amostra de sangue de um paciente com um nvel de trriglicridos de 1200 mg/dL

    num tubo separador de soro ............................................................................... 16

    Figura 7: Sinal de Grey Turner ............................................................................ 22

    Figura 8: Sinal de Cullen ................................................................................... 22

    Figura 9: Marcadores sricos de leso pancretica ................................................... 25

    Figura 10: Ansa de sentinela .............................................................................. 26

    Figura 11: Sinal cut-off do clon ......................................................................... 27

    Figura 12: Ecografia abdominal da PA ................................................................... 27

    Figura 13: TC Pancreatite aguda necrotizante ........................................................ 28

    Figura 14: Ressonncia magntica com gadolnio de um paciente com PA ....................... 29

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  • xiii

    Lista de Tabelas

    Tabela 1: Etiologia da Pancreatite Aguda ............................................................... 11

    Tabela 2: Fatores que aumentam o risco de pancreatite ps-CPRE ................................ 18

    Tabela 3: Sistema de classificao de drogas indutoras de PA. ..................................... 19

    Tabela 4: Resumo dos frmacos implicados na etiologia da PA com base na classe de drogas 20

    Tabela 5: Diagnstico diferencial de Pancreatite Aguda ............................................. 23

    Tabela 6: Clnica, exames laboratoriais e de imagem na PA ........................................ 23

    Tabela 7: Diagnstico diferencial de hiperamilasemia ............................................... 24

    Tabela 8: Critrios de pancreatite aguda grave ....................................................... 30

    Tabela 9: ndice de gravidade do estadiamento por TC .............................................. 34

    Tabela 10: Critrios de Ranson ........................................................................... 35

    Tabela 11: Critrio APACHE II ............................................................................. 36

    Tabela 12: Critrios de Glasgow .......................................................................... 36

    Tabela 13: Sndrome Resposta Inflamatria Sistmica ............................................... 37

    Tabela 14: Avaliao BISAP ............................................................................... 38

    Tabela 15: Critrio JSS ..................................................................................... 38

    Tabela 16: Avaliao HAPS prevendo o curso de PA sem gravidade ............................... 39

    Tabela 17: Critrio MODS modificado ................................................................... 40

    Tabela 18: Critrio SOFA ................................................................................... 40

    Tabela 19: Critrio POP .................................................................................... 41

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    Lista de Siglas e Abreviaturas

    ACG: American College of Gastroentelogy

    AGA: American Gastroenterological Association

    APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

    APO-CII: Apolipoprotena C2

    ALT: Alanina transaminase

    AST: Aspartato transaminase

    BISAP: Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis

    BUN: Blood Urin Nitrogen

    CCK: Colecistoquinina

    CFTR: Gene regulador transmembranar da fibrose qustica

    CPRE: Colangiopancreatografia retrgrada endoscpica

    CPRM: Colangiopancreatografia por ressonncia magntica

    GI: Gastrointestinais

    HAPS: Harmless Acute Pancreatitis Score

    HTG: Hipertrigliceridmia

    IGTE: ndice de Gravidade de Estadiamento por Tomografia computorizada

    IL: Interleucina

    IMC: ndice de massa corporal

    JSS: Japanese Severity Score

    LDH: Desidrogenase lctica

    MODS: Multiple Organ Dysfunction Score

    MOF: Multiple Organ Failure

    PA: Pancreatite aguda

    PAP: Protena associada a pancreatite

    PD: Pncreas divisum

    PAF: Fator ativador de plaquetas

    PAT: Peptdeo ativador do tripsinognio

    PCR: Protena C reactiva

    PCT: Pr-calcitonina

    POP: Pancreatitis Outcome Prediction

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    RM: Ressonncia magntica

    SDRA: Sndrome da dificuldade respiratria aguda

    SDOM: Sndrome Disfuno Orgnica Mltipla

    SOFA: Sequential organ failure assessment

    SRIS: Sndrome da resposta inflamatria sistmica

    TC: Tomografia computorizada

    UCI: Unidade de Cuidados Intensivos

    USE: Ultra-sonografia endoscpica

    VCM: Volume corpuscular mdio

    VIH: Vrus de imunodeficincia humana

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  • 1

    1. INTRODUO

    A pancreatite aguda (PA) a doena pancretica mais comum, sendo definida como uma

    condio inflamatria aguda do pncreas, com acometimento varivel das estruturas

    peripancreticas e rgos a distncia, cuja gnese depende da autodigesto do seu

    parnquima pelas prprias enzimas pancreticas1. Representa uma das principais causas de

    internamento em unidades de cuidados intensivos de gastroenterologia2. Apesar da sua

    incidncia variar nos diferentes pases e depender da etiologia, estima-se que nos Estados

    Unidos esteja aumentar e atinga 70 hospitalizaes/100,000 pessoas por ano, resultando

    assim em mais de 200.000 novos casos de pancreatite aguda por ano2.

    Em 1992, no Simpsio Internacional de Atlanta a PA foi classificada em PA Leve (edematosa /

    pancreatite intersticial) e PA grave (pancreatite necrotizante), com base numa combinao

    de achados clnicos, exames laboratoriais e estudos de imagem3,4. Em pacientes com

    pancreatite aguda intersticial ou leve, a glndula retorna normalidade histolgica e

    funcional aps a recuperao5. Funo endcrina retorna ao normal logo aps a fase aguda,

    enquanto funo excrina pode levar at um ano para a recuperao total5,6. Pacientes com

    pancreatite necrotizante podem desenvolver insuficincia excrina e endcrina permanente,

    dependendo da extenso da necrose7. Determinar a gravidade da pancreatite no momento do

    seu diagnstico fundamental, visto que, a severidade relaciona-se com o prognstico, a sua

    avaliao permite ao clnico a identificao precoce das complicaes e a triagem de

    pacientes que necessitem de tratamento na Unidade de Cuidados Intensivos8. Apesar dos

    avanos da tecnologia, ainda um desafio prever qual o paciente que tem um risco

    aumentado para doena grave no momento da admisso8.Os critrios de prognstico mais

    utilizados incluem os critrios de Ranson, critrio de Atlanta, APACHE II (Avaliao fisiolgica

    aguda e crnica da sude - The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), critrios de

    Glasgow, escala de Baltazar e mais recentemente o BISAP (ndice de gravidade da pancreatite

    aguda beira do leito - Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis), porm no h um

    marcador laboratorial especfico como fator preditivo da gravidade de pancreatite 9,10,11.

    Existem diversas causas de pancreatite aguda, porm em 80% dos casos, a PA ou causada

    por litase biliar ou por consumo excessivo de lcool. Cerca de 20% dos casos de PA so

    classificados como idiopticos12. Apesar de estudos exaustivos, os mecanismos pelos quais

    estas condies desencadeiam a inflamao pancretica ainda no foram completamente

    elucidados2.

    Durante os ltimos 20 anos, uma reduo considervel na mortalidade associada com PA foi

    alcanado2.O tratamento de pancreatite aguda tem como objetivo corrigir quaisquer fatores

    predisponentes subjacentes e a inflamao pancretica em si 2,13. A Associao Americana de

    Gastroenterologia (AGA), o Colgio Americano de Gastroenterologia (ACG), entre outros,

    publicaram diretrizes para o tratamento de PA 13,14.

  • 2

    Neste trabalho, procurou fazer-se uma reviso da literatura em relao s diferentes

    vertentes da patologia, recolhendo a informao mais atualizada acerca da sua correta

    abordagem. Para tal, foi realizada uma pesquisa alargada da literatura cientfica acerca da

    Pancreatite Aguda, utilizando como motor de busca PubMed, Medscape, google, literatura

    cinzenta e livros publicados no mbito da temtica. Os termos base pesquisados foram: acute

    pancreatitis, severe acute pancreatitis, complicated acute pancreatitis, acute pancreatitis

    guidelines, treatment of acute pancreatitis, etiology of acute pancreatitis, management of

    acute pancreatitis, em diferentes combinaes e com algumas variaes. A pesquisa foi

    limitada aos artigos publicados nos ltimos 10 anos. No foi colocada imposio de lngua,

    embora a maioria dos artigos encontrados estivessem escritos em ingls. Foi tambm feita

    uma pesquisa usando a terminologia portuguesa e abrangendo motores de busca generalistas,

    como o Google. A bibliografia final inclui artigos publicados antes de 1998. Estes artigos

    foram selecionados a partir de referncias de outros artigos ou quando a bibliografia

    encontrada com imposio de data de publicao era muito escassa.

  • 3

  • 4

    2. FUNDAMENTAO TERICA

    2.1. Anatomia e fisiologia do pncreas

    O pncreas uma glndula retroperitoneal, coberta com um tecido fino conectivo, mas no

    tem uma cpsula verdadeira 15. Tem tanto funes endcrinas como excrinas 15.

    Aproximadamente 80% do pncreas suporta a funo excrina, enquanto os restantes 20%

    esto envolvidos com funo endcrina 15,16.

    uma glndula alongada, achatada, com 12 a 20 cm de comprimento, pesa entre 70-110g no

    adulto17. Devido sua orientao oblqua, uma seo transversal ou a tomografia

    computadorizada (TC) normalmente no passa atravs de todo o comprimento da glndula17.

    Localiza-se posteriormente ao estmago e pequeno epploon no espao retroperitoneal do

    abdmen superior18. Estende-se obliquamente, inclinando-se ligeiramente em sentido

    ascendente da segunda poro do duodeno at ao hilo esplnico. Localiza-se anteriormente

    veia cava inferior, aorta, veia esplnica e glndula supra-renal esquerda18.

    Pncreas in Situ

    Figura 1: Localizao do pncreas no espao retroperitoneal superior e diviso anatmica do pncreas em 4 pores. (Fonte Netter - Atlas de Anatomia Humana, 2000)

  • 5

    O pncreas pode ser dividido em quatro regies: cabea, colo, corpo e cauda18,19. A cabea

    est, no lado direito e encontra-se no interior da concavidade, em forma de C do duodeno no

    nvel do corpo de L2, e o seu apndice uncinado estende-se posteriormente e internamente

    para se colocar posteriormente veia porta e artria e veia mesentrica superior 18,19. O colo

    da glndula estende-se internamente desde a cabea e anteriormente a esses vasos 18,19. Tem

    1,5 a 2,0 cm de comprimento e 3,0 a 4,0 cm de largura 18,19. O corpo estende-se

    externamente desde o colo em direo cauda, anterior aorta18,19. A cauda relativamente

    mvel, a sua ponta geralmente atinge o hilo esplnico18,19. Com a artria e veia esplnica, a

    cauda est contida entre as duas camadas do ligamento esplenorrenal18,19.

    O suprimento sanguneo dado pelo plexo celaco e pela artria mesentrica superior, as

    quais proveem ao rgo substratos necessrios produo de enzimas digestivas e

    hormnios17,18,19. Em geral, a drenagem venosa do pncreas semelhante ao fornecimento de

    sangue arterial17,18,19. O sangue flui para o sistema venoso portal, que formado pela juno

    da veia mesentrica superior e veia esplnica, por trs do pescoo do pncreas17,18,19. O

    pncreas drenado por mltiplos grupos ganglionares17,18,19.

    Figura 2: Irrigao arterial e venosa do pncreas. (Fonte: Townsend et al. 2008)

    inervado por fibras simpticas e parassimpticas, atravs dos nervos vago e esplnico

    respetivamente17,19.O corpo celular dos neurnios simpticos pr-ganglionares localiza-se na

    coluna cinzenta lateral da medula espinhal torcica, no segmento 5 a 1017,19. As fibras ps-

    ganglionares inervam as ilhotas, clulas acinares, ductos e vasos sanguneos17,19. Os nervos

    pancreticos seguem o trajecto dos vasos17,19.

  • 6

    As enzimas digestivas so drenadas principalmente pelo ducto de Wirsung, que se estende

    desde a cauda do pncreas a ampola de Vater15,20. Estas so produzidas no interior das clulas

    acinares pancreticas15,20. A fim de evitar a autodigesto, as enzimas so armazenadas sob a

    forma de zimognios15,20. Uma vez desencadeados sistemas neuro-humorais, os grnulos de

    zimognio fundem-se com a membrana apical da clula e so secretados no sistema de ductos

    do rgo sendo posteriormente ativados, contribuindo assim com o processo de digesto15,20.

    Faz parte da funo endcrina do pncreas o controle glicmico que desempenhado pelas

    Ilhotas de Langerhan, que so distribudas por toda a glndula, mas so relativamente

    concentradas na cauda do pncreas20. As ilhotas contm vrios tipos de clulas, cerca de 75%

    -80% so clulas beta (ou clulas B), que segregam insulina, 10% - 20% so clulas alfa (ou

    clulas A), que contm glucagon, e cerca de 5% so clulas delta (ou clulas D) que contm

    somatostatina17.A glndula secreta cerca 1500 -3000mL de fluido alcalino iso-osmtico (pH> 8)

    por dia, contendo muitas enzimas e zimognios15.

    Figura 3: Poro excrina e endcrina do pncreas (Fonte: www.msd.com.br)

    2.2. Definio e Fisiopatologia

    Em 1925, Moyniham descreveu a pancreatite aguda como a mais terrvel das calamidades

    que poderia ocorrer com uma vscera abdominal21. Pancreatite aguda definida pela

    presena de 2 dos 3 critrios: 1. dor abdominal caracterstica da PA; 2. Nveis de amilase e /

    ou lipase que excedam 3 vezes o limite superior da normalidade, e 3. Os achados

    caractersticos da PA na tomografia computadorizada (TC) 15.

  • 7

    O espectro patolgico de PA varia de uma forma leve autolimitada para uma forma grave

    sistmica de pancreatite necrotizante15. Na maioria dos pacientes (75-85% dos casos) a PA

    autolimitada (Pancreatite leve, intersticial ou edematosa), com uma mortalidade inferior a

    1%, enquanto nos restantes 15 -25% dos casos a PA grave ou necrotizante e tem um risco de

    mortalidade de 10-24%22. A leso pancretica leve, no est associada a complicaes locais

    ou sistmicas e h recuperao da funo total do rgo15,22. Todavia, a pancreatite grave

    acompanhada por insuficincia orgnica (choque, insuficincia respiratria, insuficincia

    renal, hemorragia digestiva), complicaes sistmicas (coagulao intravascular disseminada,

    distrbios metablicos) e complicaes locais (necrose, abcesso ou pseudoquisto)23. Esta

    forma grave da doena estabelece um estado clnico hipermetablico, hiperdinmico e

    catablico, com impacto negativo no estado nutricional, necessitando de cuidados intensivos

    e internamento hospitalar prolongado24,25,26.

    Apesar dos estudos exaustivos, inmeras lacunas persistem na fisiopatologia da pancreatite

    aguda, sendo ainda uma questo controversa2. Acredita-se que a exposio a um fator causal,

    como clculos biliares, lcool e trauma, desencadeia uma cascata de eventos patolgicos,

    resultando nas alteraes locais e sistmicas to bem conhecidas2,15. Foram propostos como

    mecanismos fisiopatolgicos a leso da microcirculao, quimiotaxia de leuccitos, a

    libertao de citocinas pr e anti-inflamatria, stress oxidativo e a translocao bacteriana

    para o pncreas e circulao sistmica27.

    Geralmente considera-se que ocorra pelo menos em duas fases27,28. A primeira fase a

    ativao intracelular da tripsina na clula acinar28. Tripsina ativada, por sua vez, ativa uma

    cascata de enzimas digestivas que levam a autodigesto e leso celular 15,28,29. Este processo

    ocorre quando os mecanismos intracelulares de proteo concebidos para impedir a ativao

    do tripsinognio e reduzir a atividade da tripsina esto diminudos ou suprimidos15,28,29.

    Autodigesto do pncreas impedida pelo armazenamento de protases sob a forma de

    precursor e pela sntese de inibidores de protase, tal como inibidor de tripsina pancretica

    secretria e inibidor de serina protase (SPINK1)15,28,29. Alm disso, o pH cido e uma baixa

    concentrao de clcio nos grnulos de zimognio, impedem ativao prematura das

    proenzimas27,29. A secreo de enzimas pancreticas controlada por um mecanismo de

    feedback negativo induzido pela presena de protases no acoplados ativas no duodeno27,29.

    A segunda fase ocorre quando a leso na clula acinar leva a inflamao, por recrutamento

    de clulas inflamatrias atravs de citocinas e outros mediadores 27,28. Este processo comea

    na prpria glndula pancretica e por fim leva a sndrome de resposta inflamatria sistmica

    (SIRS)27,28 . Tanto fatores extracelulares (tais como uma resposta neuronal e vascular), como

    fatores intracelulares (ativao intracelular de enzimas digestivas, inibio da secreo)

    podem estar implicados no despoletar da inflamao pancretica28. (Figura 4)

  • 8

    Figura 4: Principais processos de fisiopatologia da pancreatite aguda, nomeadamente inflamao/ edema e morte celular (Fonte: Textbook of Gastroenterology, Fifth Edition, Edited by Tadataka Yamada, 2009)

    A importncia da ativao intracelular da enzima digestiva enfatizada pela descoberta de

    que as mutaes no gene tripsinognio levam a uma forma de pancreatite hereditria2,15,28.

    Na tentativa de melhor explicar a fisiopatologia da doena uma srie de sequncias tm sido

    propostas30.Contudo, dados recentes atribuem maior importncia aos eventos que

    aconteceriam no interior da clula pancretica (Figura 5)30.

    Figura 5: Eventos celulares que resultam em pancreatite aguda (Fonte: Trivino T et al. Artigo de actualizao - Pancreatite aguda: O que mudou? 2002)

  • 9

    Os mecanismos atravs dos quais as diferentes causas levam PA no so ainda conhecidos

    por completo, mas a evidncia demonstra que, tanto nos humanos como em modelos animais,

    a doena estabelecida cursa no mesmo sentido independentemente da causa traduzindo-se

    em inflamao, edema e necrose celular do pncreas2,31.

    2.3. Epidemiologia

    A avaliao precisa da incidncia e mortalidade da pancreatite aguda difcil, visto que a

    pancreatite leve pode ser subclnica e mortes podem ocorrer antes que o diagnstico seja

    feito 2,27,15.

    A incidncia anual de pancreatite aguda varia entre 4,9 a 35 por 100.000 habitantes 8,32. Esta

    incidncia apenas uma aproximao, visto que, est sujeita a variaes entre as populaes

    e grupos tnicos, como uma funo da prevalncia de fatores precipitantes tais como o abuso

    de lcool e litase biliar8,27,32. Relatos de alguns pases mostram uma incidncia ligeiramente

    maior de PA nos homens em comparao com as mulheres2,8,31, 32. Alm disso, nos relatrios,

    onde so considerados fatores precipitantes, abuso de lcool mais comumente associado a

    casos do sexo masculino do que do sexo feminino, enquanto a litase biliar mais comumente

    associada a casos do sexo feminino do que os casos do sexo masculino28,33. Assim, a incidncia

    total e a distribuio por sexo dos casos de pancreatite aguda em diferentes reas do mundo,

    so muito influenciados pela incidncia de abuso de lcool e litase biliar28,33.

    A sua incidncia est a aumentar em muitos pases europeus e escandinavos, devido ao

    consumo de lcool maior e melhor capacidade de diagnstico8. Em um estudo retrospectivo

    da Holanda, a incidncia observada de PA aumentou em 28% entre 1985 e 1995 8.

    Em 1998, doenas do pncreas (pancreatite aguda e crnica) foi responsvel por 327.000

    internaes hospitalares, 78.000 visitas hospitalares ambulatrias, 195.000 visitas ao

    departamento de emergncia e 531.000 visitas mdicas de consultrio2. Em 2000 o custo das

    doenas pancreticas (custos diretos e indiretos) foi estimado em 2,5 bilhes de dlares2. No

    mesmo ano, houve 2834 mortes nos Estados Unidos devido a pancreatite aguda, tornando-a a

    14 causa mais comum de mortes por doenas gastrointestinais (GI)2.

    Avanos no diagnstico e intervenes teraputicas levaram a uma diminuio da mortalidade

    por pancreatite aguda, especialmente naqueles com pancreatite grave, muitas vezes

    necrotizante8. A mortalidade geralmente devida sndrome de resposta inflamatria

    sistmica e falncia de rgos durante as duas primeiras semanas, enquanto, aps duas

    semanas geralmente devido spsis e suas complicaes 8,34.

    Um estudo prospetivo multicntrico de 1005 pacientes com pancreatite aguda relata uma

    mortalidade global de 5% (1,5% na PA leve e 17% em pancreatite grave)8,35.Embora a

  • 10

    mortalidade global em todos os pacientes hospitalizados com pancreatite aguda seja de

    aproximadamente 10% (faixa de 2 a 22%), a mortalidade no subconjunto com pancreatite

    aguda grave pode ser to elevada quanto 30% 8,36. Em pacientes com pancreatite

    necrotizante, a taxa de mortalidade foi de 12% para os com necrose estril, 30% nos com

    necrose infetada, e 47% nos com insuficincia de mltiplos rgos 8,37. No entanto, as taxas de

    mortalidade em pancreatite necrotizante podem ser menores em centros especializados

    (entre 6 a 9%) 8,38.

    Em Portugal existem poucos estudos, contudo alguns autores estudaram casos de pancreatite

    aguda que justificaram admisso em Unidades de Cuidados Intensivos. Fevereiro et al. 2000,

    concluram que o grupo etrio mais representativo (30%) foi aquele que abrange doentes

    entre os 61- 70 anos de idade, seguido pelo grupo de doentes com mais de 70 anos. O estrato

    menos representativo (2,4%) foi o dos doentes com menos de 20 anos.

    2.4. Etiologia

    Muitas etiologias tm sido atribudas pancreatite aguda, porm em alguns episdios, a

    identificao da causa especfica pode ser especialmente difcil 2,8,15,28. A determinao

    precisa do fator etiolgico responsvel pela PA fulcral, j que, permite ao clnico escolher o

    tratamento mais adequado para um paciente individual e a sua eliminao pode levar

    resoluo do quadro ou preveno de um novo episdio39. A doena litisica biliar, o consumo

    abusivo de lcool e as dislipidemias, dentre outros, so as causas mais comuns de pancreatite

    aguda, sendo responsveis por mais de 90% dos casos 8,15. Em cerca de 10% dos casos de PA, o

    fator etiolgico no identificado mesmo aps testes exaustivos, sendo classificada como

    idioptica 12,14 (Tabela 1).

  • 11

    Tabela 1: Etiologia da Pancreatite Aguda (Fonte: Forsmark CE, Baillie J. AGA Institute Technical Review on acute pancreatitis. Gastroenterology 2007)

    frequente a existncia de mltiplos fatores de risco, em particular a associao de litase

    biliar com o consumo abusivo de lcool2,8,15.A etiologia pode variar consoante se trate de um

    episdio primrio de pancreatite ou um quadro de recorrncia, verificando-se que a litase

    biliar predomina nos episdios primrios enquanto o lcool mais frequentemente implicado

    nos casos de recorrncia2,8,15.

    Nas crianas a PA rara, sendo a etiologia mais frequente a traumtica, seguida de outras

    como a hereditria, por frmacos e doenas multi-sistmicas 2,8,15,27.

  • 12

    Pancreatite aguda biliar

    A litase biliar (incluindo microlitase) causa mais comum de pancreatite aguda nos pases

    Ocidentais, sendo responsvel por 35% a 60% dos casos15. No entanto, apenas 3 a 7 % dos

    pacientes com litase biliar desenvolvem pancreatite8,40. Este risco maior nos casos de

    clculos pequenos (< 5 mm de dimetro), ducto cstico com 5 mm de dimetro, clculos

    biliares mltiplos, cristais de colesterol em excesso, e bom esvaziamento da vescula biliar

    27,41. Um estudo revelou que os clculos pequenos comparativamente a clculos de dimenses

    > a 5mm, tm uma probabilidade significativamente maior de passar atravs da ducto cstico

    e causar obstruo da ampola15,27,41. A maior incidncia de PA biliar registada em

    hispnicos, indivduos de raa caucasiana, mulheres e idosos8,15.

    A patognese multifacetada, est relacionada com a obstruo transitria do orifcio do

    ducto pancretico ao fluxo de secreo pancretica8,15,27. O mecanismo pelo qual a passagem

    de clculos biliares induz a pancreatite desconhecido2,8,15,27. Dois fatores tm sido

    apontados como possveis eventos iniciais na PA biliar: refluxo de bile para o ducto

    pancretico, devido obstruo transitria da ampola durante a passagem de clculos

    biliares; ou obstruo na ampola secundria a clculo (s) ou edema secundrio ao trauma de

    sua passagem pela papila8,15,42. Defeitos genticos tambm tm sido postulados na etiologia

    da PA, sendo o mais importante a mutao SPINK1, que resulta na diminuio da produo do

    inibidor de tripsina. Outras causas genticas para a PA recorrente biliar incluem mutaes nos

    genes ABCB4 e CFTR15.

    Determinar a etiologia biliar de grande importncia, uma vez que, a sua identificao

    permite orientar o tratamento 8,15,27. O fracasso em identifica-la pode levar a pancreatite

    recorrente 8,15,42. necessrio para o correto diagnstico etiolgico proceder a uma

    investigao sistematizada, visando primeiro realizar o diagnstico de PA, posteriormente

    evidenciar a presena de clculos biliares e, por fim, excluir outros possveis fatores

    etiolgicos2,8,15. Uma meta-anlise revelou que uma elevada concentrao de alanina

    aminotransferase (ALT) foi o parmetro mais til, clinicamente, na previso de uma etiologia

    biliar em pacientes com pancreatite aguda8,43. Nesta reviso, uma elevao do nvel de ALT

    cerca de 3 vezes o limite superior do normal teve um valor preditivo de 95% para o

    diagnstico de pancreatite biliar 8,43.

    Vrios estudos tm analisado a preciso da previso dos testes de funo heptica para

    pancreatite biliar, concluram que a concentrao de aspartato aminotransferase (AST) foi

    quase to til como ALT, enquanto a concentrao de bilirrubina total e as concentraes de

    fosfatase alcalina no auxiliam o diagnstico8,15,28,43. Alm disso, todos os pacientes com um

    primeiro ataque de pancreatite aguda (independentemente das elevaes nos testes de

    funo heptica) devem ter uma ultra-sonografia abdominal para procurar clculos biliares,

    clculos no ducto comum, ou sinais de obstruo das vias biliares extra-hepticas 15,27,43. Se

    houver suspeita de pancreatite biliar grave a colangiopancreatografia retrgrada endoscpica

  • 13

    (CPRE) com papilotomia ou interveno cirrgica para remover os clculos do ducto biliar

    pode prevenir recorrncias, confirmando a relao de causa e efeito8,43.

    Pancreatite alcolica

    O lcool a segunda causa mais comum de PA, sendo responsvel por 15-30% dos casos de PA

    alcolica nos Estados Unidos2,15. Contudo, apenas 10% dos pacientes alcolicos crnicos

    desenvolvem pancreatite crnica2,15,27. Dreiling e Koller relataram que entre 100 pacientes

    alcolicos, apenas 5% desenvolveram pancreatite, 15% cirrose, 1% ambos e 80% nem uma nem

    outra28.

    A PA desenvolve-se principalmente em doentes alcolicos crnicos aps 10 a 20 anos de

    consumo27. Mais importante do que a durao de consumo a mdia diria de

    ingesto8,15,27,28. O consumo excessivo de lcool definido como mais de 14 bebidas por

    semana em homens e mais de 7 bebidas por semana em mulheres15. O lcool diminui o limiar

    de ativao para a tripsina, o que leva a leso pancretica e tambm altera a gravidade da

    inflamao pancretica15,28. No h limite estabelecido para a quantidade de lcool que

    provoca pancreatite. Vrios estudos tm postulado que o consumo de mais de 80-100 g / d de

    lcool durante 5 anos um limiar para causar pancreatite2,15,28. Papachristou et al. identifica

    o consumo crnico de lcool (2 bebidas / dia) como um importante fator de risco para o

    desenvolvimento de necrose pancretica15,44. A teoria de que a exposio ao lcool desloca

    o mecanismo de morte celular de apoptose para necrose15,45.

    Apesar da etiologia alcolica ser frequentemente implicada na pancreatite aguda, o

    mecanismo exato da leso pancretica, os fatores genticos e ambientais que influenciam o

    desenvolvimento de pancreatite em alcolatras, e a razo pela qual apenas uma pequena

    proporo de alcolatras desenvolve pancreatite, no so claras 2,8,15,27,28. Vrios mecanismos

    foram propostos, tais como espasmo do esfncter de Oddi, obstruo de pequenos dctulos

    pancreticos pela precipitao de protenas com formao de rolhes, ativao de zimognios

    pancreticos e resposta de secreo pancretica exagerada colecistoquinina (CCK) 39. O

    lcool pode afetar a tonicidade do esfncter de Oddi de maneiras opostas, diminuindo a sua

    presso basal, facilitando o refluxo duodeno-pancretico ou provocando obstruo por

    espasmo39,45. Contudo, estes efeitos s se manifestam experimentalmente quando as

    concentraes intraduodenais de etanol so substancialmente superiores s encontradas no

    homem aps ingesto alcolica15, 28,45. O consumo excessivo de lcool pode alterar a

    concentrao e composio de protenas segregadas pelo pncreas, resultando na formao

    de rolhes proteicos dentro dos dctulos pancreticos pequenos 47,48. Os rolhes proteicos

    podem obstruir os ductos pancreticos e promover a pancreatite 47,48. O depsito de tampes

    proteicos permite o posterior desenvolvimento de clculos de carbonato de clcio 47,48. O

    aumento da viscosidade do suco pancretico, elevadas concentraes de protenas, aumento

  • 14

    de enzimas lisossomais e o aumento seletivo de tripsinognio foram encontrados nas

    secrees pancreticas dos pacientes alcolicos47,48. A secreo aumentada de protenas no

    suco pancretico promover, assim, a formao de rolhes que obstruem os canais de

    pequeno calibre, levando atrofia acinar e fibrose47,48. A evoluo para pancreatite crnica

    depende da extenso da rea pancretica envolvida, sendo mais provvel em leses extensas

    com atingimento de ductos pancreticos principais48.

    A suspeita da etiologia alcolica deve ser identificada com base na histria clnica e exames

    laboratoriais 8,49. Para ajudar na identificao do consumo excessivo de lcool como causa

    potencial de PA, imprescindvel conversar com os familiares e logo que possvel aplicar o

    questionrio de CAGE (Cut down = diminuir, Annoyed = aborrecer, Guilt = culpa, Eye opener =

    despertar) que composto por quatro perguntas: Alguma vez sentiu que deveria diminuir a

    quantidade de bebida? As pessoas o aborrecem porque criticam o seu modo de beber? Alguma

    vez j se sentiu culpado por beber? Costuma beber de manh para diminuir o nervosismo ou a

    ressaca?49. O diagnstico de pancreatite crnica subjacente nestes doentes muitas vezes

    difcil de fazer nos estgios clnicos iniciais da doena8,15,28. Este s pode ser feito aps

    surgirem sinais claros de pancreatite crnica (por exemplo, a calcificao pancretica

    excrina e endcrina insuficincia) ou aps serem visualizadas as alteraes tpicas dos ductos

    de pancreatite crnica por CPRE15,45. Na PA de etiologia alcolica a ratio lpase/amlase pode

    estar aumentado, sendo um marcador com 91% de sensibilidade 2,8,15,49. Atualmente o exame

    mais aceite para identificar a origem alcolica da PA a medida da concentrao plasmtica

    da transferrina carbohidrato-deficiente, que mostra ter uma especificidade de 100 % 8,15. Os

    exames imagiolgicos podem ser teis nos casos duvidosos e para excluso de PA de causa

    litisica46,47.

    fundamental sensibilizar o doente com PA alcolica para necessidade de cessar a ingesto

    etlica, no sentido de evitar posteriores recorrncias e outras complicaes.

    Pncreas Divisum (PD)

    a malformao congnita mais comum do pncreas com 5 a 10% de prevalncia na

    populao em geral 8,15,28. Durante o desenvolvimento fetal, o ducto ventral drena o pncreas

    atravs da papila maior (ducto de Wirsung) e a abertura remanescente do ducto dorsal forma

    a papila menor (ducto de Santorini)27,28,50. Pancras Divisum resulta da falha de fuso entre os

    canais pancreticos dorsal e ventral durante o segundo ms de gestao 50. PD pode ser

    subdivido: em completo (o mais comum), no qual os sistemas ventral e dorsal no

    comunicam, e em incompleto, no qual os sistemas ventral e dorsal permanecem ligados por

    um canal de calibre muito pequeno, mas a maior parte da secreo excrina ainda ocorre

    atravs da papila menor50. Em ambas as situaes, o canal dorsal torna-se o canal de

    drenagem principal 50.

  • 15

    Continua a ser controverso se o PD causa pancreatite aguda ou um achado incidental15. A

    hiptese mais aceite que o PD predispe para a pancreatite devido a estenose da papilar

    menor, acarretando o aumento da presso intraductal no canal pancretico dorsal15,51.

    Na grande maioria dos casos os pacientes com PD so assintomticos, no entanto provvel

    que uma minoria dos doentes experiencie episdios de dor abdominal persistente ou PA

    recorrente relacionada com obstruo relativa da papila minor 50,51. Classicamente, o

    diagnstico imagiolgico assenta na visualizao de um canal ventral curto e fino na papila

    major e de um canal dorsal largo que drena para a papila minor 8,15,50,51. Uma dilatao

    prolongada do canal pancretico dorsal, visualizada por ultra-sonografia transabdominal,

    ecoendoscopia ou RM aps administrao de secretina, poder sugerir a presena de

    estenose27,28,50.

    Apesar de no haver tratamento mdico definitivo para esta condio, prope-se que este

    envolva procedimentos endoscpicos ou cirrgicos8,15,51. Uma das dificuldades major nos casos

    de PD selecionar os pacientes que iro beneficiar dos procedimentos endoscpicos8,15,27,51.

    Estudos prvios mostraram que 50% -70% desses pacientes ir melhorar substancialmente aps

    uma esfincterotomia da papila minor, apesar de um relatrio ter concludo que muitos

    pacientes que respondem inicialmente posteriormente sofrem uma recada15,50,51. As

    intervenes endoscpicas devem ser evitadas nos pacientes que se apresentam somente com

    um quadro de dor 15,50. O tratamento cirrgico consistir numa esfincteroplastia

    transduodenal da papila minor 8,15. Se um doente com PD desenvolve PA, esta dever ser

    tratada com base em medidas de suporte que permitam uma recuperao hidro-electroltica

    do doente e evitem o desenvolvimento de complicaes 2,8,15.

    Hipertrigliceridmia

    Hipertrigliceridmia (HTG) a terceira causa mais comum de PA, contribuindo 1% a 38% de

    todos os casos de PA e at 56% dos casos de pancreatite gestacional52,53. Nveis de

    triglicerdeos superiores 1000 mg/dL (10 mmol/L) ou quilomicronmia deve levar a suspeita

    de HTG como causa subjacente de PA54. Porm, nveis de triglicerdeos abaixo dos 500 mg/dL

    raramente provocam PA 52,53,54. HTG pode ser primria (defeito gentico no metabolismo

    lipdico) ou secundria (diabetes, obesidade, hipotireoidismo, abuso de lcool, ou relacionada

    com a medicao) 8,15,52. A patognese no clara, mas a hidrlise de triglicerdeos pela

    lipase em cidos graxos livres, podem danificar as clulas pancreticas acinares ou endotlio

    capilar8,15,52. Dentro das lipoprotenas, parecem ser os quilomicrons os principais responsveis

    pelo desenvolvimento de PA induzida por hipertrigliceridmia52,53,54. Estes surgem em

    circulao para valores de triglicerdeos plasmticos superiores a 10 mmol/l 52. Com o seu

    aumento progressivo, os quilomicrons podem comprometer a circulao no leito capilar de

    vrias zonas, nomeadamente, a rea pancretica, promovendo o aparecimento de isquemia.

  • 16

    Em nveis elevados de triglicerdeos, o soro torna-se lactescente (colorao leitosa) 52,55.

    (figura 6)

    Figura 6: Amostra de sangue de um paciente com um nvel de trriglicridos de 1200 mg/dL num tubo separador de soro (Fonte: Whitcomb DC, Gelrud A, Friedman LS, Grover S. Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis, 2012)

    Pacientes com HTG grave ( 500 mg / dL) devem ser avaliados para uma doena gentica do

    metabolismo lipdico 8,15,52. A hiperlipoproteinmia tipo I, IV e V est associada com HTG

    grave e predisposio para PA8,15,52. A associao entre hipertrigliceridmia e pancreatite

    aguda melhor definida em crianas com distrbios hereditrios do metabolismo de

    lipoprotenas que esto associados com HTG grave52,54. Anormalidade mais comum a

    deficincia de apolipoprotena C2 (APO-CII), a APO- CII responsvel por activar a

    lipoprotena lpase, que importante em abolir os quilomicrons da circulao sangunea

    8,15,52,55. As causas adquiridas de HTG incluem obesidade, diabetes mellitus, hipotireoidismo,

    gravidez, o estrgeno ou terapia com tamoxifeno, excesso de glicocorticides, tiazdico ou

    terapia com betabloqueadores e sndrome nefrtica8,15,52.

    Diabetes mal controlada, alcoolismo, obesidade, gravidez, pancreatite prvia, e uma histria

    pessoal ou familiar de hiperlipidmia deve sugerir o diagnstico de HTG52,54,55. A clnica e os

    exames laboratoriais so os elementos fundamentais para evidenciar uma possvel PA induzida

    por hipertrigliceridmia, sendo que a dor abdominal e um soro lactescente so os dados mais

    frequentemente encontrados 8,15,52. Os exames laboratoriais demonstram ainda uma

    trigliceridmia, normalmente superior a 1000 mg/dl e quilomicronmia. Como ocorre uma

    rpida queda do nvel srico de triglicerdeos ainda nos primeiros dias de evoluo, a sua

    dosagem deve ser solicitada para os pacientes com quadro clnico compatvel com PA que no

    apresentem outra causa bvia8,15,52. Normalmente, as elevaes da amilase e lipase so pouco

    acentuadas e a evoluo clnica pior aos casos de etiologia biliar52,53,54. Por isso, os exames

    imagiolgicos podero ser necessrios para o diagnstico da pancreatite52,53,54.

  • 17

    Qualquer fator (por exemplo, drogas ou lcool), que provoque um aumento abrupto nos

    triglicridos no soro para nveis de 1000 mg / dL pode precipitar uma crise de pancreatite,

    que pode ser associada a complicaes significativas e at mesmo tornar-se fulminante8,15,52.

    Alteraes dos hbitos alimentares e terapia antilipidmica com fibratos so as principais

    linhas de terapia para manter os nveis de triglicerdeos abaixo de 1000 mg/dL52,55. Relatos de

    casos tm mostrado que a teraputica com afrese e insulina por via intravenosa parece ser

    eficaz no tratamento de HTG induzida por PA53,54,55.

    PA ps-CPRE

    A definio de consenso de 1991, para PA ps-CPRE "presena de dor abdominal pancretica

    tpica associada a elevao dos nveis sricos de amlase trs vezes acima do limite superior

    do normal dentro de 24 horas aps CPRE, e prolongamento da permanncia hospitalar15 A

    complicao mais comum e temida da CPRE a PA 8,15,27. A PA ocorre em 5% das CPRE de

    diagnstico, 7% das CPRE teraputicas, e at 25% naqueles com suspeita de disfuno do

    esfncter de Oddi ou naqueles com histria de pancreatite ps-CPRE27. A sua gravidade

    baseada no tempo de internamento aps o procedimento2,8,15,27. classificada como leve 2-

    3 dias de internamento, 4-10 dias como moderada e como grave 10 dias ou naqueles que

    necessitem de cuidados intensivos e/ou de interveno para complicaes2,8,15,27. Este

    procedimento est associado a significativa morbidade e mortalidade, por tal fato deve ser

    usada cm precauo e em casos cuidadosamente selecionados27.

    Os mecanismos que levam pancreatite ps-CPRE so complexos e no totalmente

    compreendidos8,15,27. A sua etiologia multifatorial, envolve uma combinao de fatores

    qumicos, enzimticos, mecnicos e microbiolgicos, bem como fatores ligados ao prprio

    doente e ao operador8,15,27. A teoria mais comum o traumatismo mecnico para a papila,

    causando obstruo do fluxo do suco pancretico27. Isto suportado pelo uso profiltico de

    um stent no canal pancretico, que reduziu a sua incidncia27. Outra teoria o aumento da

    presso no ducto pancretico a partir da injeo de contraste ou soluo salina, causando

    acinarizao do pncreas 27. Embora haja alguma incerteza em predizer quais pacientes

    desenvolvero PA ps-CPRE, tm sido propostos alguns fatores de risco que agem de forma

    independente ou em conjunto como preditores de PA ps-CPRE (Tabela 2) 27,56.

  • 18

    Tabela 2: Fatores que aumentam o risco de pancreatite ps-CPRE (Fonte: Cheng CL. Risk factors for post ERCP pancreatitis: A prospective multicenter study. Am J Gastroenterol 2006)

    Patient Related

    Young age, female gender, suspected sphincter of Oddi dysfunction, recurrent pancreatitis, history of post-ERCP pancreatitis, normal serum bilirubin

    Procedure Related

    Pancreatic duct injection, difficult cannulation, pancreatic sphincterotomy, precut access, balloon dilation

    Operator or Technical Related

    Trainee (fellow) participation, nonuse of a guidewire for cannulation, nonuse of a pancreatic duct stent in high-risk procedures

    O aparecimento de dor abdominal e elevao transitria de amlase srica relativamente

    frequente aps a realizao de uma CPRE com esfincterotomia27,56. Mais de 75% dos doentes

    assintomticos apresentam elevaes da amlase e lpase pancreticas aps uma CPRE

    diagnstica ou teraputica, enquanto outros tm dor abdominal significativa sem

    hiperamilasmia 27,56. A presena de sintomas abdominais logo aps o procedimento um mau

    indicador de pancreatite subsequente. Nveis de amlase ou lpase sricas superiores a 3 vezes

    o valor normal, quando associados a um quadro clnico compatvel, so factores preditivos

    prticos para PA ps-CPRE15,27,56.

    A maioria das PA ps-CPRE so classificadas como ligeiras, por isso, o seu tratamento

    baseado no repouso intestinal, manuteno do volume intravascular e analgesia27,57. Em

    menor nmero de vezes os doentes surgem com PA severa, apresentando-se com febre, ileus

    e/ou reteno de lquidos no terceiro espao27,58. Neste caso, necessrio uma teraputica

    mais agressiva, com antibioterapia, aspirao nasogstrica (se as nuseas e os vmitos forem

    persistentes) e nutrio parenteral (se no houver melhorias aps 3 a 5 dias) 27,57,58. Doentes

    que apresentem dor abdominal persistente e mltiplas colees lquidas, depois de 4 a 6

    semanas de repouso alimentar, podero apresentar uma leso do ducto pancretico e

    beneficiaro da colocao de um stent endoscpico no canal pancretico principal27,57,58. Com

    o intuito de desenvolver medicamentos que possam prevenir PA ps-CPRE, diversos estudos

    foram realizados 27,59. H estudos positivos com AINES e nitroglicerina, identificando-os como

    medicamentos que ajudam a prevenir PA ps-CPRE 27,59.

    Pancreatite induzida por Frmacos

    Frmacos so uma causa rara de PA, no entanto no dever ser negligenciada num doente

    com PA idioptica 8,15,27. Apresentando uma incidncia varivel entre 0,3 a 1,4% na populao

    em geral8,60. Mais de 120 medicamentos foram implicados na etiologia de PA, principalmente

    a partir de relatos de casos isolados 60,61. Badalov et al. reviu a PA induzida por frmacos

    usando uma pesquisa MEDLINE e classificou as drogas em Classe Ia, Ib, II, III, e IV com base na

  • 19

    evidncia de reexposio, excluso de outras causas, nmero de casos relatados e a latncia

    de apresentao. (Tabela 3). Drogas Classe I e II tm o maior potencial para causar PA8,15,60,61

    (Tabela 4). Existem determinados grupos de risco como crianas, doentes do sexo feminino,

    idosos e doentes em fases avanadas de infeo por VIH ou doena inflamatria intestinal8,48.

    Tabela 3: Sistema de classificao de drogas indutoras de PA. (Fonte: Badalov N, Baradarian R,

    Kadirawel I, et al. Drug-Induced Acute Pancreatitis: An Evidence-Based Review. Clin Gastroenterol

    Hepatol 2007.)

  • 20

    Tabela 4: Resumo dos frmacos implicados na etiologia da PA com base na classe de drogas.(Fonte:

    Badalov N, Baradarian R, Kadirawel I, et al. Drug-Induced Acute Pancreatitis: An Evidence-Based

    Review. Clin Gastroenterol Hepatol 2007)

    Em termos patognicos, a PA induzida por drogas no apresenta caractersticas diferentes dos

    outros tipos de etiologia2,8,15,28. So vrios os mecanismos de ao propostos para a induo de

    pancreatite aguda, nomeadamente: reaes imunolgicas (6 -mercaptopurina,

    aminosalicilatos, sulfonamidas), o efeito txico direto (diurticos, sulfonamidas), a

    acumulao de um metabolito txico (cido valprico, didanosina, pentamidina), isquemia

    (diurticos, azatioprina), intravascular trombose (estrognios), e um aumento da viscosidade

    do suco pancretico (diurticos e esteroides)8,15,27,60.

    O seu diagnstico muito difcil de estabelecer2,8,15. Este tipo de etiologia no costuma

    acompanhar-se de reaes clnicas ou laboratoriais que indiquem reao adversa a drogas,

    tais como rash, linfadenopatia e eosinofilia8,27,61. essencial para fazer o diagnstico

    procurar-se atravs dos antecedentes medicamentosos uma possvel causa

  • 21

    farmacolgica8,15,61. Um determinado frmaco pode ser suspeito de estar na origem de uma

    pancreatite se existir um consistente perodo de latncia entre o incio da administrao

    deste e o aparecimento de pancreatite8,15,27. Este perodo de latncia varia consoante o

    mecanismo de ao implicado, sendo de cerca de um ms se o mecanismo envolvido for a

    hipersensibilidade ou semanas a meses se for devido a acumulao de metablito txico8,48. O

    tratamento desta etiologia baseia-se na remoo do frmaco agressor e em medidas de

    suporte8,48.

    2.5. Apresentao clnica: Sinais e Sintomas

    A apresentao clnica da PA varia de doena moderada e auto-limitada, at ao processo

    inflamatrio grave, local e/ou sistmico, com sintomatologia exuberante e intensa

    repercusso sistmica15,27,28,62. A dor abdominal apresenta-se como um sintoma cardinal,

    estando presente em 95% dos casos 15,62. Trata-se de uma dor geralmente aguda, constante e

    localizada nos quadrantes superiores do abdmen, especialmente no epigastro, com

    irradiao em cinturo em cerca de 50% dos casos, de incio sbito, de intensidade

    progressiva, atinge o seu pico durante 30-60 minutos e persiste por dias ou semanas15,62,63.

    Esta dor agrava com a alimentao e em decbito ventral e alivia com a genuflexo (posio

    de Maom) ou encolhendo-se para o lado esquerdo15,27,62. Este achado devido posio

    retroperitoneal do pncreas e pode ser produzido por outros processos retroperitoneais

    15,27,28. Pancreatite biliar caracterizada por dor sbita e aguda, enquanto na pancreatite

    alcolica a dor mal localizada e tem um incio menos abrupto15,27,62. Contudo, existem

    formas indolores, 5-10% nos casos de dilise peritoneal, no ps-operatrio de transplante

    renal e na doena do Legionrio27,64. A dor acompanhada por nuseas e os vmitos em 90%

    dos casos, que podem persistir por muitas horas e no aliviam a dor15,27,62,64.

    Os achados fsicos variam dependendo da severidade do ataque e incluem sensibilidade

    abdominal intensa, febre, taquicardia, hipotenso, taquipneia, ictercia e ausncia ou

    diminuio de rudos hidroareos15,27,62. Na forma leve, a palpao abdominal provoca

    sensibilidade na regio epigstrica62. No entanto, episdios graves so frequentemente

    associados com distenso abdominal, especialmente no epigstrio, relacionada com distenso

    clica, ascite ou colees lquidas intra-abdominais62. Sinal de Grey-Turner (equimose nos

    flancos) e sinal de Cullen (equimose peri-umbilical) ocorrem em 3% dos casos e esto

    associados com um mau prognstico15,62,64 (Figura 7 e 8). No entanto, estes sinais podem ser

    vistos em qualquer condio resultando em hemorragia retroperitoneal62. A dispneia pode

    acompanhar atelectasia, SDRA, insuficincia cardaca congestiva ou derrame pleural, mais

    frequentemente encontrado no lado esquerdo, mas pode ser bilateral15,27,62. Xantomas

    sugerem pancreatite hiperlipmica, a hepatomegalia sugere pancreatite alcolica15,62.

  • 22

    Figura 7: Sinal de Grey Turner (Fonte: www.medscape.com)

    Figura 8: Sinal de Cullen (Fonte: www.medscape.com)

    2.6. Exames complementares de diagnstico

    difcil diagnosticar PA pela histria e exame fsico, pois as caractersticas clnicas so

    semelhantes aos de muitas doenas agudas abdominais27,62 (Tabela 5).

    O consenso que o diagnstico de PA requer dois dos trs seguintes achados: 1) dor

    abdominal que consistente com PA, 2) nvel srico de amlase ou lpase mais de trs vezes o

    limite superior do normal; 3) resultados de PA, observados por TC ou outro mtodo de

    imagem8,12,27,62.

  • 23

    Tabela 5: Diagnstico diferencial de Pancreatite Aguda (Fonte: Sleisenger and Fordtran's

    Gastrointestinal and Liver Disease, 2010)

    Biliary colic

    Acute cholecystitis

    Perforated hollow viscus (e.g., perforated peptic ulcer)

    Mesenteric ischemia or infarction

    Intestinal obstruction

    Inferior wall myocardial infarction

    Dissecting aortic aneurysm

    Ectopic pregnancy

    Laboratoriais

    Diversos exames laboratoriais tm sido utilizados no diagnstico de PA62 (Tabela 6).

    Tabela 6: Clnica, exames laboratoriais e de imagem na PA (Fonte: Vege SS. Clinical manifestations and

    diagnosis of acute pancreatitis. 2012)

    Amlase srica o teste laboratorial mais solicitado para diagnosticar PA2,15,27,28,62. Nveis

    sricos de amlase aumentam dentro de 6 a 12 horas aps o incio da pancreatite, e

    permanece elevada durante trs a cinco dias em ataques sem complicaes 15,27,62,65. A sua

    sensibilidade no ponto de corte de 300 UI/L de 91% a 100% e a especificidade de cerca de

  • 24

    71% a 98%62,66. Contudo, um nvel de amlase srica elevada um achado inespecfico, uma

    vez que, ocorre em diversas situaes15,27,62 (Tabela 7). A sua concentrao na PA

    geralmente mais de trs vezes o limite superior do normal27,67. No entanto, a sua

    concentrao pode ser normal ou minimamente elevada62,67.

    Tabela 7: Diagnstico diferencial de hiperamilasemia (Fonte: Vege SS. Clinical manifestations and

    diagnosis of acute pancreatitis. 2012)

    Lpase srica a sensibilidade da lpase srica para o diagnstico de PA varia entre 85% a

    100%, apesar de menos sensvel que a amlase srica apresenta maior especificidade27,68.

    Nveis sricos de lpase aumentam dentro de 4 a 8 horas aps o incio da pancreatite, tm um

    pico as 24 horas, e normalizam em 8 a 14 dias15,27,62. Visto que, o nvel srico de lpase

    permanece elevado por mais tempo que o nvel srico de amlase, pode ajudar a diagnosticar

    pancreatite aps um ataque agudo28 (Figura 9). Outra vantagem desta que na cetoacidose

    diabtica e macroamilasemia, os seus nveis so normais27,28,62,68. Assim, como a amlase

    tambm a lpase srica precisa de estar triplicada para que tenha valor diagnostico15,27,39,62.

    No entanto, o nvel de elevao das enzimas pancreticas no se correlaciona com a

    gravidade da doena28,39,62.

  • 25

    Figura 9: Marcadores sricos de leso pancretica (Fonte: Textbook of Gastroenterology, Fifth Edition

    Edited by Tadataka Yamada. 2009)

    Amlase Urinria a relao de clearance amlase-creatinina normalmente cerca de 3% e

    aumentada para 10% na PA62. Geralmente utilizada para diagnosticar macroamilasemia, na

    qual, a relao de clearance amlase-creatinina no elevada15,39,62. Em pacientes com

    amlase urinria elevada, na ausncia de amlase srica elevada, a contaminao deliberada

    de urina com a saliva, como na sndrome de Munchausen, deve ser excluda atravs da

    medio da amlase salivar na urina27,62,69.

    Outras enzimas pancreticas durante a pancreatite aguda, as enzimas pancreticas

    so libertadas na circulao sistmica e so elevadas no soro15,28,62. Estas incluem fosfolipase

    A2, elastase, ribonuclease, tripsina/tripsinognio, carboxipeptidase A, co-lipase e carboxil

    ster lpase62 (Tabela 6). Nenhum destes testes tem uma vantagem clnica significativa sobre

    a amlase e lpase62,70.

    Hemograma completo os principais achados laboratoriais so leucocitose e hiperglicemia

    moderada, como resultado da resposta inflamatria sistmica2,15,39,62. H tambm elevao de

    AST, ALT e bilirrubina27,28,62. Elevao de ALT acima de 150 UI/L tem um valor preditivo

    positivo de 95% no diagnstico de pancreatite biliar 62,71. Contudo, o diagnstico de

    pancreatite biliar no deve ser excludo apenas com base em testes de funo heptica

    normais15,62,71. O volume corpuscular mdio (VCM) das hemcias ajuda a diferenciar PA

    alcolica da no-alcolica15,27,62. Os pacientes com PA alcolica tender a ter VCM aumentado,

    devido aos efeitos txicos do lcool sobre a formao de eritrcitos na medula ssea27,62,72.

    Nveis sricos de triglicerdeos esto aumentados na PA, mas tambm na diabetes mellitus

    no controlada, nos alcolatras, ou nos indivduos com defeito no metabolismo dos

    triglicerdeos72.

  • 26

    Protena associada Pancreatite (PAP) uma protena de choque trmico indetetvel

    no pncreas normal, mas a sua sntese aumenta significativamente na PA15,27,28,62. A

    sensibilidade do PAP para deteo de PA no melhor que os testes convencionais62,73.

    Imagiolgicos

    Radiografia abdominal ajuda a excluir outras causas de dor abdominal, como obstruo

    intestinal e perfurao, sendo recomendada na avaliao de dor abdominal intensa15,27,28,62.

    Os achados radiogrficos na PA variam de achados pouco notveis na doena leve a presena

    de uma ansa sentinela do intestino delgado (sinal ansa sentinela) ou distenso de

    segmentos do clon (sinal cut-off do clon) na doena mais grave27,62 (Figura 10 e 11). Este

    ltimo reflete escassez de ar no clon aps a flexura esplnica devido ao espasmo funcional

    do clon descendente secundria a propagao da inflamao pancretica a essa rea15,27,62.

    Perda das margens psoas e separao maior entre o estmago e clon sugerem inflamao

    pancretica28. Calcificao pancretica ou clculos biliares calcificados podem sugerir uma

    etiologia alcolica ou biliar, respetivamente15,27,28,62. Um aspeto de vidro despolido pode

    indicar ascite (pancreatite grave) 27,62. A presena de gs no espao retroperitoneal pode

    sugerir um abscesso pancretico27,62.

    Figura 10: Ansa de sentinela (Fonte: www.medscape.com)

  • 27

    Figura 11: Sinal cut-off do clon (Fonte: www.medscape.com)

    Ecografia abdominal o exame de imagem mais comumente utilizado na avaliao da

    pancreatite, que apresenta a vantagem de ser prontamente disponvel e transportvel at a

    cabeceira do doente15,28,62. Este realizado durante as primeiras 24 horas de internao para

    detetar litase biliar, coledocolitase e ascite27,62. No entanto, a visualizao pancretica

    limitada por gs intestinal ou tecido adiposo em 30% a 40% dos pacientes, desempenhando um

    papel muito limitado no diagnstico ou estadiamento da PA 15,62,74. Pncreas difusamente

    inflamado e hipoecico a imagem clssica da PA na ultra-sonografia abdominal15,27,28,62

    (Figura 12). Menos frequentemente h reas focais hipoecicas27,74.

    Figura 12: Ecografia abdominal da PA. A) Pncreas normal B) PA. (Fonte: Adaptado- Textbook of

    Gastroenterology, Fifth Edition Edited by Tadataka Yamada. 2009)

    Ultra-sonografia endoscpica (USE) uma tcnica til no diagnstico de

    coledocolitase e neoformaes ceflicas pancreticas e pode ser usada para identificar

    pacientes que possam beneficiar de CPRE 15,27,28,62,75. Tem uma sensibilidade de 91% e uma

    especificidade de 100% no diagnstico de coledocolitase 27,62,75. tambm o teste de escolha

    para distinguir entre pseudocisto e outras leses csticas do pncreas15,62,75. A drenagem

    endoscpica do pseudocisto pancretico pode ser realizada por USE75. Alm disso, permite

    tambm a aspirao com agulha fina do fluido cstico para posterior avaliao28,75.

  • 28

    Colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE) uma tcnica

    especializada utilizada para visualizar o pncreas, vescula biliar e canais biliares, e tratar as

    complicaes da pancreatite aguda e crnica27,28,39,76. CPRE precoce (nas primeiras 48h) deve

    reservar-se, na PA, para os casos de suspeita de etiologia litisica28,76. Estar indicada a

    remoo precoce de clculos no coldoco em casos de pancreatite grave com ictercia,

    colangite ou evidncia de via biliar principal dilatada, ou eventualmente, em casos de

    degradao do estado clnico27,28,39,76. Tem a sua principal utilidade no diagnstico e

    tratamento da coledocolitase76. Indivduos que se submetem a CPRE teraputica tm risco

    moderado de complicaes, incluindo infeo, perfurao do intestino, ou sangramento27,76.

    Suas complicaes so mais comuns em pacientes com PA ou recorrente27,76.

    Tomografia computorizada (TC) o exame de imagem mais importante para o

    diagnstico de PA e suas complicaes intra-abdominais e tambm para avaliao da

    gravidade15,27,28,62. Apresenta uma sensibilidade de 92% e especificidade de 100% para a

    deteo de PA27,77. Os achados de TC na PA podem variar de alargamento difuso ou focal do

    pncreas para colees lquidas peri-pancreticas e, em sua forma mais grave necrose

    pancretica27,28,62,77. Necrose pancretica identificada pela ausncia de realce do

    parnquima pancretico aps a administrao de contraste intravenoso28,62 (Figura 13). Os

    investigadores tm debatido se a administrao precoce de contraste intravenoso em blus

    piora a pancreatite, no entanto, no h evidncia convincente deste fenmeno em seres

    humanos15,27,28,39,62,77. A sua acuidade diagnstica superior dois a trs dias aps o incio do

    quadro, altura em que as zonas de necrose esto melhor demarcadas28,62,77.

    Figura 13: TC Pancreatite aguda necrotizante (Fonte: Adaptado- Textbook of Gastroenterology, Fifth Edition Edited by Tadataka Yamada. 2009)

    Ressonncia magntica (RM) / Colangiopancreatografia por ressonncia

    magntica (CPRM) tm vindo a ser cada vez mais utilizadas no diagnstico da

    PA15,27,28,62,63. As vantagens da RM sobre a TC incluem: menor risco de nefrotoxicidade com

    gadolnio em pacientes sem doena renal subjacente, melhor capacidade para categorizar

    necrose, abscesso, hemorragia e pseudocisto, e maior sensibilidade para detetar PA leve

  • 29

    15,62,78. Alm disso, ao contrrio da TC, a CPRM delineia melhor o pncreas e canais biliares, e

    comparvel CPRE para a deteo de coledocolitase78. RM contra-indicada em pacientes

    com pacemaker ou clipes de aneurisma cerebral ferromagnticos28,62,78. A RM pode avaliar a

    gravidade da PA e tem valor prognstico28 (Figura 14).

    Figura 14: Ressonncia magntica com gadolnio de um paciente com PA (Fonte: Textbook of Gastroenterology, Fifth Edition Edited by Tadataka Yamada. 2009)

    2.7. Estratificao do risco

    A avaliao da gravidade pode ajudar a identificar pacientes com risco aumentado de

    morbilidade e mortalidade79,80,81. essencial para maximizar a terapia e para prevenir e

    minimizar complicaes15,27,28,79. Aproximadamente 15%-25% dos pacientes com PA ir

    desenvolver doena grave79,80. Uma variedade de sistemas preditivos foi desenvolvida com o

    objetivo de auxiliar os mdicos em predizer o prognstico15,27,81. Exame clnico, laboratorial,

    fatores de risco radiolgicos, diversos critrios de classificao de gravidade e marcadores

    sricos ajudam a prever a gravidade da PA15,27,28,79. Alguns deles podem ser realizados na

    admisso para auxiliar na triagem dos pacientes, enquanto outros s podem ser obtidas aps

    as primeiras 48 a 72 horas ou mais tarde27,28,81. Infelizmente, nenhum foi ainda provado ser

    um preditor de preciso consistente da evoluo clnica79.

    Em 1992, no Simpsio Internacional de Atlanta, foi proposto um sistema de classificao para

    definir pancreatite grave com base em critrios clnicos, patolgicos e radiolgicos3,4. De

    acordo com o sistema de classificao de Atlanta a definio de pancreatite grave feita com

    base em manifestaes clnicas, presena de 3 ou mais critrios no score de Ranson, ou 8 ou

    mais pontos na escala de APACHE-II, bem como falncia orgnica ou complicaes locais como

    necrose, abcesso ou pseudocistos9,10,11,81 (Tabela 8). Ao longo dos anos os critrios originais de

    Atlanta foram postos em causa a diversos nveis, contudo ainda hoje continuam a ser usados

    na prtica clnica79.

  • 30

    Tabela 8: Critrios de pancreatite aguda grave (Simpsio Internacional de Atlanta, 1992). (Fonte: Bollen T. L. et all. The Atlanta Classification of acute pancreatitis revisited. British Journal of Surgery 2008)

    Preditores clnicos

    A avaliao clnica na admisso baseada em dados clnicos e laboratoriais pode subestimar a

    gravidade da PA79. No entanto, numa reviso, a avaliao clnica de mdicos experientes na

    admisso apresentou uma sensibilidade de 39% e uma especificidade de 93% no prognstico de

    severidade da PA79,82.

    A idade avanada, obesidade e falncia de rgos na admisso (especialmente renal ou

    respiratria) foram identificadas como fatores de risco para uma evoluo grave15,27,28,79.

    Pacientes com estes achados requerem observao e, talvez, admisso na UCI15,79.

    Idade Avanada est associada ao aumento de co-morbilidades, o que implica que seja

    uma varivel importante no prognstico da PA15,79,83. Em um estudo ilustrativo, os pacientes

    com idade superior a 70 anos apresentaram uma taxa de mortalidade de 21%, em comparao

    com os pacientes com idade inferior a 70 anos, cuja taxa de mortalidade foi apenas de 7%83.

    Vrios estudos concluram que a idade avanada um preditor de pior prognstico79.

    Obesidade (ndice Massa Corporal> 30 kg/m2) um fator preditivo confivel de

    severidade, desta forma e em resposta a esta concluso, Toh e col, desenvolveram o sistema

    de classificao APACHE-O onde acrescentado 1 ponto em doentes com IMC entre 25 e 30 e

    acrescentados 2 pontos em doentes com IMC superior a 3015,27,28,79,84. Vrios estudos,

    demonstraram que a obesidade aumenta a incidncia de insuficincia renal e pulmonar,

    complicaes locais, choque precoce, bem como o tempo de internamento hospitalar85. Sendo

  • 31

    assim, o clculo de IMC, pelo seu fcil acesso e determinao, deve fazer parte da avaliao

    clnica e fsica de todos os pacientes que se apresentam com PA79,85.

    Falncia de rgos precoce e persistente um indicador confivel de internao

    prolongada e aumento da mortalidade15,27,28,79. No entanto, no existe uma definio uniforme

    e consensual de falncia multiorgnica15,27,28,79. Doentes com falncia orgnica que se resolve

    nas primeiras 48 horas tm um risco muito baixo de complicaes locais e de morte79,86. Em

    contraste, nos casos com falncia orgnica (como definido nos critrios de Atlanta), que

    persiste por trs ou mais dias, tm um risco de morte superior a 33% 86. Vrios estudos

    subsequentes concluram que a evoluo e o curso clnico da falncia dos rgos foi um

    preditor mais preciso de resultados adversos 79.

    Preditores laboratoriais e imagiolgicos

    Hematcrito/BUN/Creatinina

    A PA resulta em significativas perdas no terceiro espao, resultando em hemoconcentrao e

    um hematcrito elevado 15,27,28,79. Hematcrito sugerido como um fator preditor precoce do

    risco de desenvolver necrose pancretica ou falncia orgnica durante o internamento27,79.

    Foi demonstrado que um valor de hematcrito superior a 44% na admisso e a sua no

    diminuio aps 24 horas, representa fator preditivo com grande significado para o

    desenvolvimento de necrose pancretica27,79,87. Um hematcrito normal na admisso tem um

    valor preditivo negativo para pancreatite grave de mais de 95%79,87. Este deve ser observado

    no momento da internao para fins de prognstico e acompanhamento prospetivo para

    ajudar na orientao da taxa de hidratao intravenosa15,27,28,79,87.

    Tal como o valor de hematcrito, o BUN (blood urea nitrogen) um simples e reprodutvel

    marcador de hemoconcentrao, refletindo estados de hipovolmia 79,88. Num grande estudo

    recente, o BUN na admisso mostrou valor preditor independente de mortalidade 88. Para

    cada aumento de BUN no de 5 mg /dL durante as primeiras 24 horas, o odds ratio ajustado

    para a mortalidade aumentou 2,227,79,88.

    Creatinina plasmtica um outro marcador importante de hipovolmia e leso

    orgnica15,27,28,79. Em alguns estudos, foi demonstrado que um pico de creatinina 1,8 mg/dL

    nas primeiras 48h tem um valor preditivo positivo de 93%, sensibilidade 41,2%, especificidade

    98,9% e um valor preditivo negativo de 82,1% para o desenvolvimento de necrose pancretica

    79,82.

  • 32

    Protena C Reactiva (PCR)

    A PCR um reagente de fase aguda produzida pelo fgado, em resposta a interleucina-1 e

    interleucina-6, apresentando um pico srico tardio (72h aps o incio da dor) 15,27,28,79.

    provavelmente o marcador inflamatrio inespecfico mais utilizado na avaliao da severidade

    da PA15,27,28,79. Embora a concentrao srica mxima seja alcanada aps 72h, capaz de

    diferenciar os casos graves dos casos leves de PA nas primeiras 24h15,79. Um estudo estimou

    que, valores de PCR> 150 mg/dL nas primeiras 48h preveem a presena de PA necrosante com

    uma sensibilidade de 80% e uma especificidade de 76%89. Pelo seu elevado valor prognstico,

    bem como fcil e barato acesso na prtica clnica, considerado o parmetro de referncia

    entre os indicadores individuais de necrose pancretica 27,79,82.

    Procalcitonina (PCT)

    A PCT um precursor de calcitonina de semi-vida longa na circulao sistmica, foi

    encontrada em concentraes elevadas em doentes com infees bacterianas ou fngicas e

    sepses15,27, 65,79. PCT foi avaliada como um marcador potencial para predizer a gravidade de

    PA65,79. De acordo com estas investigaes surgiu a hiptese de que a PCT poderia ser til na

    distino entre necrose infetada e necrose estril no pncreas15,27,28,79. Concentraes de PCT

    foram significativamente mais elevadas nos pacientes com necrose infetada e atingiu valores

    medianos significativamente mais elevados quando comparados com os casos de necrose

    estril65,79. Vrios estudos sugerem que o nvel de PCT srica na admisso um indicador mais

    preciso de gravidade na PA, no entanto, tal facto no tem sido observado em outros

    estudos79,89. Potenciais razes para a discrepncia entre os estudos, podem dizer respeito a

    variao na definio de PA grave, bem como a variao no tratamento79,89. Nos indivduos

    com nveis elevados de PCT, coloca-se a necessidade de instituir teraputica antibitica, visto

    que, o grau de elevao da PCT reflete a severidade da infeo sistmica15,27,79,89. A PCT um

    novo parmetro com potencial para identificar pacientes em risco de desenvolver

    complicaes infeciosas na PA grave79,89.

    Tripsina/ Peptdeo ativador do tripsinognio (PAT)

    A tripsina uma enzima segregada na forma de pr-enzima, o tripsinognio, e a sua ativao

    ocorre precocemente no processo inflamatrio da PA, podendo estar na gnese da disfuno

    multiorgnica15,27,28,65,79. A tripsina ativada destri o prprio pncreas, causando hemorragia e

    necrose79,90. Recentemente, provou-se que o tripsinognio pode ser til no diagnstico da

    doena aguda79,90. O tripsinognio composto por duas principais isoenzimas, tripsinognio

    tipo 1 e tipo 2, sendo que concentraes elevadas do tipo 1 esto presentes em pessoas

  • 33

    saudveis, enquanto concentraes elevadas do tipo 2 surgem na PA15,27,28,79. Apesar de tudo,

    esta enzima no especfica de PA, podendo inclusive estar aumentada noutras situaes de

    leso pancretica bem como noutro tipo de patologia intra-abdominal 79,90. Ao contrrio de

    outros marcadores de gravidade, como a PCR, a PAT no um marcador de inflamao. PAT

    urinria elevada (> 30 nmol / L) correlaciona-se com a gravidade da doena27,79,90. Um estudo

    demonstrou que o teste para PAT urinrio como triagem, teve uma sensibilidade de 58% e

    uma especificidade de 73%90. Infelizmente, este teste no est amplamente disponvel para

    uso clnico79.

    Derrame Pleural

    A presena de derrame pleural na admisso, documentado por radiografia do trax ou TC est

    associado com PA grave, ocorrncia de insuficincia respiratria ou a presena de sinais de

    insuficincia cardaca congestiva e mau prognstico15,27,28,91. Os derrames pleurais podem ser

    bilaterais ou confinados do lado esquerdo, mas raramente so do lado direito27,91.

    recomendado a pesquisa de derrame pleural em todos os pacientes na admisso15,27,28,91.

    TC

    A TC frequentemente usada quando a PA grave suspeita15,27,28,79. usada para procurar

    necrose pancretica e inflamao extrapancreticos15,27,28,79. A TC com contraste endovenoso

    o mtodo ideal no diagnstico de necrose pancretica, contudo o seu papel numa fase

    precoce pode ser limitado, uma vez que a necrose pancretica poder desenvolver-se apenas

    48h aps o incio dos sintomas79,92. Em 1985, Balthazar e colegas introduziram um score de

    gravidade baseado na presena de inflamao pancretica e peri-pancretica e colees de

    lquido evidenciados pela TC, sendo a PA classificada em 5 graus de A a E. Este score de

    Balthazar obtido sem a necessidade do uso de contraste, no entanto no consegue detetar

    necrose pancretica e como tal no se lhe atribui qualquer valor prognstico. Desta forma,

    surgiu um novo ndice de gravidade de estadiamento por TC (IGET), que combina a

    classificao de necrose pancretica por TC com contraste endovenoso com a classificao da

    pancreatite com base nas caractersticas pancreticas visualizadas na TC sem contraste

    (Graus de A a E), que atribui pancreatite um valor entre 0 e 4 de acordo com os graus de A

    a E, somando a estes 0,2,4 ou 6 pontos relativos percentagem de necrose, variando o IGET

    entre 0 e 1079,93. Foi demonstrada a correlao entre a presena de necrose pancretica e o

    aumento do tempo de internamento, o desenvolvimento de complicaes e a morte79,92. A

    utilidade de IGET (Tabela 9) ainda controversa, uma vez que, que os investigadores tm

    debatido se o uso de contraste endovenoso aumenta o risco de nefrotoxicidade e agrava o

    curso de PA, o que no entanto negado por vrios autores 79,92,93.

  • 34

    Tabela 9: ndice de gravidade do estadiamento por TC (Fonte: Delrue L. J., Waele J. J., Duyck P. O. Acute pancreatitis: radiologic scores in predicting severity and outcome. 2010)

    Sistemas de prognstico de PA grave

    Critrios de Ranson

    Foi o primeiro score largamente utilizado na PA2,13,25,37,28,79. Inicialmente desenvolvido para

    avaliao da pancreatite alcolica, foi modificado, posteriormente para o uso tambm, nos

    casos de etiologia biliar13,79. Critrios de Ranson consistem em 11 parmetros, cinco dos quais

    so avaliados na admisso e os restantes avaliados durante as primeiras 48 horas27,28,13,79

    (Tabela 10). Sendo assim, os doentes com PA podem apresentar um score de Ranson entre 0 e

    11 13,79,93.Atualmente usado como valor de cut-off 3 critrios, ou seja, estando presentes 3

    ou mais critrios s 48 horas, a pancreatite considerada grave com sensibilidade de 75% a

    87% e uma especificidade de 68% a 77.5%79,93. A mortalidade aumenta com uma pontuao

    crescente13,27,79. A mortalidade foi de 0 a 3% quando o score foi

  • 35

    Tabela 10: Critrios de Ranson (Fonte: Ranson et al, Surg Gynecol Obstet. 1974 e 1982)

    APACHE II (acute physiology and cronic health evaluation)

    Sistema APACHE II foi originalmente desenvolvido para pacientes criticamente enfermos em

    unidades de cuidados intensivos (UCI)2,13,15,27,28,39,79. Este continua a ser o mtodo mais

    amplamente aceite para a estratificao do risco da PA e a referncia no

    prognstico13,79,93,94. A sua maior vantagem poder ser calculado nas primeiras 24h aps a

    admisso e a partir da diariamente, possibilitando assim monitorizar tambm a resposta

    teraputica e avaliar a progresso da doena2,27,79. baseado em 12 parmetros fisiolgicos

    que refletem a funo dos rgos, com base na idade do paciente e presena de doena

    crnica2,13,15,27,28,79 (Tabela 11). A Classificao de Atlanta considera o diagnstico de PA grave

    quando, pela classificao APACHE, so atribudos 8 ou mais pontos ao doente13,94. Na

    admisso, a sensibilidade de 70-83.3% e especificidade entre 78-83%, s 48h apresenta

    valores de sensibilidade e especificidade de 83,3% e 91%, respectivamente94. Larvin, McMahon

    e Wilson observaram que a reduo dos valores de APACHE II est associada com doena leve,

    enquanto uma pontuao crescente nas primeiras 48 h est associada com pancreatite

    grave79. Estudos sugerem que a mortalidade inferior a 4%, com uma pontuao 827,79,94. Algumas limitaes do APACHE II a sua complexidade e

    difcil de usar rotineiramente fora de uma UCI, no faz distino entre pancreatite

    intersticial e necrotizante, e no faz distino entre a necrose estril e infetada2,15,27,28,79. A

    adio de IMC para a pontuao APACHE II, conhecido como APACHE-O adiciona 1 ponto para

    um IMC de> 25 a 30 e dois pontos foram adicionados para um IMC> 302,15,79,81. Johnson relatou

    que este sistema melhora a previso de pancreatite grave79,80,81,94

  • 36

    Tabela 11: Critrio APACHE II (Fonte: www.medscape.com )

    Critrio de Glasgow/Imrie

    Imrie, em Glasgow props um sistema de pontuao semelhante aos critrios de Ranson, com

    utilidade no prognstico de PA tanto de causa alcolica como biliar2,12,79,84. Este score de

    prognstico tem como base o score de Ranson, que pode ser calculado a qualquer momento

    dentro das primeiras 48 h de internao e mede apenas oito parmetros95 (Tabela 12). Na

    presena de 3 ou mais critrios s 48h, a presena de um caso grave de PA aferida com uma

    sensibilidade de 61 a 71% e especificidade de 88 a 89%80,81,84. Uma desvantagem de ambos os

    critrios (de Ranson e de Glasgow) que eles apenas podem ser calculados aps 48h de

    admisso79,84.

    Tabela 12: Critrios de Glasgow (Fonte: R. Mofidi, P. V. Patil, S. A. Suttie and R. W. Parks.Risk assessment in acute pancreatitis. British Journal of Surgery 2009)

  • 37

    SIRS (Sndrome Resposta Inflamatria sistmica)

    A presena de SIRS um importante preditor precoce de Sndrome de Disfuno Orgnica

    Mltipla (SDOM) e mortalidade por PA2,15,28,79,80. Um sistema de avaliao baseada na SIRS foi

    desenvolvido, e de acordo com alguns estudos, este pode ser aplicado facilmente no

    leito28,79,80 (Tabela 13). Em um grande estudo, as taxas de mortalidade foram de 25%, 8% e 0%,

    nos pacientes com SRIS persistente desde a admisso, SIRS transitria e sem SIRS,

    respetivamente79,96. SIRS persistente foi associada ao desenvolvimento de SDOM2,13,15,79. O

    score SIRS tem a vantagem de ser barato, estar prontamente disponvel e igualmente eficaz

    em comparao com os outros critrios28,79,80,96.

    Tabela 13: Sndrome Resposta Inflamatria Sistmica (Fonte: Textbook of Gastroenterology, Fifth Edition Edited by Tadataka Yamada. 2009)

    BISAP (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis)

    Com o objetivo de se desenvolver um critrio de gravidade simples, fcil de se usar

    rotineiramente e que pudesse ser calculado nas primeiras 12 horas de admisso, uma srie de

    estudos foram realizados de forma retrospetiva e prospetiva13,15,79,80,81,82. Um novo critrio de

    prognstico, o BISAP (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis), tem sido proposto

    como um mtodo preciso para a identificao precoce de pacientes com risco de mortalidade

    e falncia de rgos15,27,28,79. BISAP usa cinco parmetros (Tabela 14), aos quais so atribudos

    1 ponto para cada um durante as primeiras 24 horas: BUN (blood urea nitrogen)> 25 mg / dl,

    perturbao do estado mental, SIRS (Tabela 13), idade> 60 anos e/ou a presena de um

    derrame pleural 79,97. Quanto maior for a pontuao BISAP, maior ser a taxa de

    mortalidade13,15,79,80,81. Pacientes com score BISAP

  • 38

    Tabela 14: Avaliao BISAP (Fonte: Ji Kon Ryu, M.D. Evaluation of Severity in Acute Pancreatitis. Korean J Gastroenterology 2009)

    JSS (Japanese Severity Score)

    Fan descreveu um sistema de avaliao com base na presena de nveis elevados de glicose no

    soro e nveis de ureia na admisso97. JSS (Japanese Severity Score) clinicamente importante

    para predizer a gravidade da PA, no momento da admisso 95 (Tabela 15). Este utiliza

    variveis semelhantes ao Critrio de Ranson, embora a pontuao seja calculada de forma

    diferente95,97. A preciso de JSS em comparao ao critrio de Ranson, para prever a

    gravidade e mortalidade por PA semelhante 95,97. Vrios autores, descreveram como

    principal desvantagem deste critrio, o fato de ser impreciso97.

    Tabela 15: Critrio JSS (Fonte: R. Mofidi, P. V. Patil, S. A. Suttie and R. W. Parks.Risk assessment in acute pancreatitis. British Journal of Surgery 2009)

    HAPS (Harmless Acute Pancreatitis Score)

    HAPS um algoritmo usado para identificar pacientes com PA sem gravidade, dentro de 30

    minutos aps a admisso 12,79,98. composto por 3 parmetros: hematcrito normal, creatinina

    normal e ausncia de defesa 12,79,98. Uma combinao de todos estes parmetros mostraram

    uma especificidade elevada 97% e um valor preditivo positivo 98%98 (Tabela 16). Este foi

    validado em vrios estudos europeus, e pode auxiliar os mdicos a identificar pacientes que

    no necessitam de cuidados intensivos com mais rapidez, e potencialmente, aqueles que no

  • 39

    iro necessitar de terapia e exames imagiolgicos caros, como TC com contraste

    endovenoso12,79,98.

    Tabela 16: Avaliao HAPS prevendo o curso de PA sem gravidade (Fonte: P.Lankich et al. The Harmless Acute Pancreatitis Score: A Clinical Algorithm for Rapid Initial Stratification of Nonsevere Disease 2009)

    Critrios de MOF (Multiple Organ Failure)

    A SDOM foi definida como disfuno concomitante de dois ou mais sistemas

    orgnicos2,12,27,79,81. cada vez mais reconhecida como um importante preditor de

    mortalidade de PA em UCI15,28,79. Os instrumentos mais amplamente utilizados para avaliar a

    severidade do comprometimento orgnico em pacientes nas UCI so MODS (Multiple Organ

    Dysfunction Score) e SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)15,79,95. A principal diferena

    entre MODS e SOFA reside na avaliao da funo cardiovascular79,95. MODS baseia-se na

    chamada presso ajustada a frequncia cardaca, que o produto da frequncia cardaca

    multiplicada pela razo entre a presso auricular direita para a presso arterial mdia79,95.

    SOFA (Tabela 18) utiliza a presso arterial mdia absoluta e intervenes teraputicas com

    vasopressores para quantificar a funo cardiovascular79,95,99. Sendo terapia dependente,

    SOFA est associado com um grau de variabilidade dependendo do momento e da natureza da

    interveno teraputica15,79,99. Por outro lado, o MODS modificado (Tabela 17) avalia a funo

    cardiovascular a partir da frequncia cardaca ps-ressuscitao, a necessidade de suporte

    inotrpico e a presena de acidose lctica15,28,79,95.

    Embora existam vrios sistemas de pontuao para falncia de rgos, eles no medem

    diretamente a gravidade da PA, mas medem a gravidade da insuficincia de rgos em

    si79,95,99.

  • 40

    Tabela 17: Critrio MODS modificado (Fonte: R. Mofidi, P. V. Patil, S. A. Suttie and R. W. Parks.Risk assessment in acute pancreatitis. British Journal of Surgery 2009)

    Tabela 18: Critrio SOFA (Fonte: Adaptado- J.-L. Vincent et al. The SOFA score to describe organ dysfunction/failure 1996)

    POP (Pancreatitis Outcome Prediction)

    Harrison e seus colegas apresentaram o POP (Pancreatitis Outcome Prediction), uma escala

    usada para estratificar os pacientes em risco de pancreatite grave2,79,100. Tem seis variaveis:

    pH arterial, idade, uria srica, presso arterial mdia, PaO2/FiO2, e nveis sricos de clcio

    total, cuja pontuao varia de 0 a 402,79,100 (Tabela 19). um novo modelo com maior

    sensibilidade do que o APACHE-II e Glasgow em prever o curso de PA e produziu uma

    correlao quase linear entre mortalidade prevista e observada2,79,100. Tem tambm a

    vantagem de que as variveis so recolhidos no prazo de 24 horas2,79,100. Pontuao POP de 10

    previu uma probabilidade de 10% de morte durante a hospitalizao, e uma pontuao de POP

  • 41

    40 previu uma probabilidade de 97%2,79,100. Embora atualmente seja o sistema de pontuao

    mais relevante para a definio de emergncia, precisa ser validado em um estudo

    prospectivo, observacional2,79,100.

    Tabela 19: Critrio POP (Fonte: Mervyn et al. The Pancreatitis Outcome Prediction Score: A New Prognostic index for patients with severe acute pancreatitis 2007)

  • 42

    3. CONCLUSO

    A PA constitui um processo inflamatrio agudo do pncreas, que pela sua complexidade e

    potencial evolutivo constitui um ponto de constante investigao na tentativa de encontrar a

    sua melhor abordagem. Os primeiros dias de evoluo da doena so fulcrais, pois nessa

    altura que os doentes podem desenvolver um quadro grave. fundamental um

    reconhecimento precoce destas formas graves, otimizando assim o tratamento e

    acompanhamento durante o internamento, de forma a melhorar o prognstico. Com o intudo

    de alcanar este objetivo, foram desenvolvidos marcadores bioqumicos, mtodos

    imagiolgicos e sistemas de prognstico.

    No entanto, apesar de diversos estudos terem sido realizados, muita investigao precisa

    ainda de ser realizada para a obteno de recomendaes consensuais e com bom grau de

    evidncia. Desta forma, o maior objetivo no que respeita ao prognstico da PA num futuro

    prximo encontrar um novo mtodo que seja capaz combinar as vantagens dos Score de

    Baltazar e APACHE II.

  • 43

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