O mtodo clnico centrado na pessoa na formao ? Para Ballester, 8 alm de ser um mtodo clnico

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  • Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 8): S216-S222216

    ARTIGO ORIGINAL

    Instituio:Faculdade de Medicina da UFMG

    Belo Horizonte, MG Brasil

    Autor correspondente:Mrian Santana Barbosa

    E-mail: miriansb@gmail.com

    1 Universidade Federal de Minas Gerais UFMG, Faculdade de Medicina, Programa de Ps-Graduao em

    Promoo da de Sade e Preveno da Violncia. Belo Horizonte, MG Brasil.

    RESUMO

    No contexto das polticas pblicas de sade do Brasil e de grande parte dos pases do mundo, a promoo de sade ocupa papel fundamental que serve de base terica para o planejamento e execuo de aes em sade. Entre os aspectos essenciais da prtica para a promoo da sade, esto a construo de relacionamentos, o aumento da autoconscincia dos indivduos, a pactuao das metas, o estabelecimento de prioridades, o uso racional dos recursos em sade e a vivncia dos resultados. Tais aspectos perpassam por todos os princpios da medicina centrada na pessoa, que alm de formar um arcabouo terico, propem tcnicas que auxiliam os profissionais de sade, principalmente os mdicos, na prtica clnica. O mtodo clnico centrado na pessoa (MCCP) sugere que o paciente seja protagonista de sua prpria sade e o posiciona como foco na consulta mdica e partici-pante ativo no estabelecimento de prioridades e na tomada de decises para o cuidado. Porm, nota-se que ainda h uma lacuna na formao mdica atual em relao ao MCCP e dificuldades de incorporao do seu ensino nos currculos dos cursos de graduao em Me-dicina. Este artigo tem por objetivo trazer uma reviso bibliogrfica atualizada sobre o tema.

    Palavras-chave: Promoo de Sade; Medicina Centrada na Pessoa; Educao Mdica.

    ABSTRACT

    In the context of public health policies in Brazil and in most the countries of the world, Health Promotion represents a fundamental role, that is useful as a theoretical basis for planning and execution of health actions. Among the essential aspects of practice for health promotion are building relationships, increasing individuals self knowledge, agreeing priorities and goals, rational use of health resources, and experiencing results. These aspects pervade all the principles of Patient Centered-Medicine, which, in addition to provide a theoretical framework, propose techniques that help health professionals, specially physicians, in clinical practice. The Patient-Centered Clinical Method (PCCM) proposes that the patient become protagonist of his own health and places it as a focus on the medical consultation and active participant in achieving priorities and decision making for care. However, there is still a gap in current medical training regarding PCCM and a challenge to incorporate its teaching in the curricula of undergraduate medical courses. This article purpose an updated bibliographic review on the subject.

    Keywords: Key words: Health Promotion; Patient Centered-Care; Medical Education.

    INTRODUO

    A promoo de sade , atualmente, base das polticas pblicas em todo o mundo e se constitui de uma variedade de aes que contribuem e possibili-

    The person-centered clinical method in medical training as a health promotion tool

    Mrian Santana Barbosa1, Maria Mnica Freitas Ribeiro1

    O mtodo clnico centrado na pessoa na formao mdica como ferramenta de promoo de sade

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    Modelos farmacocinticos para infuso alvo-controlada de propofol: comparativo entre Marsh e Schnider

    METODOLOGIA

    A reviso da literatura foi realizada entre maio e setembro de 2016 nas bases de dados Lilacs, Ibecs, Cumed e Lis via Biblioteca Virtual em Sade (BVS) e no Medline acessado por meio do PubMed. As palavras-chave usadas foram Assistncia Centrada no Paciente ou Cuidado Centrado no Paciente ou Patient Centered Care ou Patient-Centered Care ou Atencin Dirigida al Paciente e Educao Mdica ou Education, Medical ou Medical Education ou Educacin Mdica ou Educao de Graduao em Medicina ou Education, Medical, Undergraduate ou Undergraduate Medical Education ou Educacin de Pregrado en Medicina. No foi usado filtro de tempo, porm os estudos selecionados foram publicados en-tre os anos de 2001 e 2016.

    Na busca realizada na BVS foram encontrados 20 estudos, sendo 11 deles selecionados para leitura a partir dos resumos por se adequarem ao tema; e na busca realizada no PubMed foram encontrados 704 artigos, dos quais 209 tm o texto completo dispon-vel gratuitamente para leitura em ingls, portugus ou espanhol. Destes, 27 foram selecionados a partir da leitura dos ttulos que se adequaram ao tema. Depois da leitura de todos os artigos, 19 foram sele-cionados para entrar no presente estudo, usando-se como critrios: qualidade do artigo e relevncia para a reviso. Alm disso, foram utilizadas outras fontes, como livros e dissertaes.

    RESULTADOS E DISCUSSO

    Do modelo biomdico medicina centrada na pessoa

    Historicamente, a medicina caminhou no sentido da priorizao das doenas e de seu processo diag-nstico, em detrimento da pessoa que sofre o pade-cimento, paralelamente busca de uma ordem ou norma para fundamentar diagnsticos padres sin-tomticos que se repetem em determinados padeci-mentos so nomeados de doenas, consideradas um desvio do que se espera do organismo normal, inde-pendentemente da varincia individual do processo do adoecer.6 Sendo assim, o modelo de consulta ou

    tam responder s necessidades sociais em sade.1 A Organizao Mundial de Sade (OMS) definiu a promoo da sade como o processo de habili-tar pessoas a assumir o controle de sua sade e a melhor-la.2 Essa definio contempla o conceito atual de sade como sendo um estado de razovel harmonia entre o sujeito e sua prpria realidade, destacando caractersticas como autonomia, subje-tividade e individualidade.3 Tal conceito vem subs-tituir aquele definido pela Organizao Mundial de Sade em 1946 como um completo estado de bem-estar fsico, mental e social, e no apenas au-sncia de doena3, muito discutido como utpico, principalmente pela dificuldade de se definir um completo estado de bem-estar, por ser a completu-de inatingvel pela prpria condio humana.4

    No Brasil, a Poltica Nacional de Promoo Sade1 do Sistema nico de Sade (SUS) traz a promoo da sade como um modo de pensar e de operar articulado s demais polticas e tecno-logias desenvolvidas no sistema de sade brasilei-ro, definindo os conceitos de integralidade, equi-dade, responsabilidade sanitria, mobilizao e participao social, intersetorialidade, informao, educao e comunicao e sustentabilidade como diretrizes polticas. Esse paradigma traz a necessi-dade de que o processo de produo do conheci-mento e das prticas em sade se faa por meio da construo compartilhada, o que exige a par-ticipao ativa dos envolvidos na produo social de sade, como os usurios do SUS, movimentos sociais, gestores e profissionais de sade.1

    Nesse contexto, o mdico assume importante papel na promoo de sade das pessoas, por ser figura atuante no s nos vrios cenrios da assistn-cia, mas na elaborao de polticas de sade em v-rios nveis. Consequentemente, sua formao deve abordar a promoo de sade nos seus diversos pa-rmetros sociais, polticos, econmicos, culturais.5 Considerando o mbito do atendimento ao paciente e o aproveitamento de janelas de oportunidade para educao e promoo de sade, a medicina centra-da na pessoa cumpre o papel de responder a essas expectativas ao incorporar a perspectiva do pacien-te e torn-lo sujeito de sua prpria sade.5

    O objetivo deste trabalho foi realizar uma revi-so da literatura sobre medicina centrada na pessoa e educao mdica, na perspectiva da promoo de sade.

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    (Canad) e Cambridge (Inglaterra). Todo esse mo-vimento culminou, ao final da dcada de 1980, com uma proposta de mudana na abordagem mdica com uma conformao denominada medicina cen-trada na pessoa, definida como:

    [] um mtodo clnico que, por meio de uma escuta atenta e qualificada, objetiva um entendimento integral da vivncia individual daquele padecimento, a fim de construir conjun-tamente um plano teraputico, estimulando a autonomia da pessoa como protagonista em seu processo de sade.6

    Mtodo clnico centrado na pessoa e promoo de sade

    Pendleton et al. publicaram a primeira verso de seu livro em 1984, denominado The Consultation: a Approach to Learning and Teaching, e uma nova ver-so em 2006, The new consultation: developing doc-tor-patient communication. Eles destacam que im-portante reconhecer que a manifestao corporal no motiva necessariamente o indivduo a buscar atendi-mento mdico. Isso ocorre quando a manifestao causa incmodo por sua presena ou pelas interpre-taes a seu respeito. Para o autor, imprescindvel entender claramente as razes que levaram a pessoa consulta e desenvolver a entrevista na perspectiva do paciente, ou seja, tentando aprimorar a empatia.10

    Silverman et al., em 2003, propuseram o Calga-ry-Cambridge Guides Communication Process Skills, um guia que sugere um modelo de consulta com eta-pas a cumprir e tcnicas objetivas e especficas de como iniciar a sesso, obter a informao, construir um planejamento comum e finalizar a consulta.11 De-vem estar claros os motivos ou razes para a consulta e a partir da explorao das principais preocupaes do paciente e do mdico so negociadas as priori-dades e estabelecida uma agenda, termo utilizado para se referir s tarefas conjuntas acordadas entre ambos para aquela consulta e para o seguimento do cuidado.11 Algumas das tcnicas abordadas incluem os momentos adequados para uso de perguntas aber-tas ou direcionadas e de linguagem verbal ou no verbal, sumarizaes, parafraseamentos e a busca de informaes sem interromper o paciente.12

    O mtodo clnico centrado na pessoa (MCCP) foi recomendado por Stewart et al. na publicao de

    mtodo clnico ainda dominante na prtica mdica na atualidade e o que ensinado na maioria das instituies de ensino mdico chamado de mo-delo mdico convencional ou modelo biomdico.7 Ele se desenvolve buscando o entendimento de pro-blemas de sade objetivos, explicados por modelos biolgicos, menosprezando a repercusso da subjeti-vidade do paciente e tornando-se insuficiente para re-solver a maioria das queixas referidas em consultas.8

    Para Ballester,8 alm de ser um mtodo clnico cen-trado na doena, pode-se dizer que esse modelo , em outros aspectos, centrado no mdico, ao lhe conferir papel de grande autoridade e poder. O mdico desem-penha papel ativo na consulta como entrevistador, colhendo as informaes que ele julga necessrias, escolhendo o caminho que deve ser tomado para o ra-ciocnio clnico. Em seguida, chega a uma concluso ou diagnstico e expe para o paciente sua propos-ta teraputica. Observa-se que o modelo no inclui a perspectiva do paciente em sua experincia de adoe-cer, suas impresses sobre o problema e expectativas a respeito de como o problema ser abordado, alm de no trazer tona as repercusses das condutas na rotina de vida e no contexto social da pessoa. A no participao do paciente na abordagem do seu pro-blema ou na definio do plano teraputico enfatiza a posio do mdico em um lugar de saber superior e autoritrio, quase que automtico na clnica. Pesqui-sas mostram falhas nesse modelo, principalmente no que diz respeito insatisfao dos pacientes8 e falta de seguimento da orientao teraputica ou adeso do paciente ao tratamento proposto.9

    A hegemonia desse mtodo clnico fez emergir crticas e insatisfaes, tanto real eficcia em satis-fazer as necessidades de sade das pessoas, quanto em promover a satisfao dos prprios mdicos com seu trabalho.6 Um dos primeiros a explorar esse as-sunto foi o mdico e psicanalista hngaro Michael Balint, em The Doctor, His Patient and the Illness (O mdico, seu paciente e a doena) de 1957.10 Na dca-da de 70 ele introduziu o termo medicina centrada no paciente, que o definiu em oposio ao termo medicina centrada na doena, incorporando ao sa-ber mdico questes do paciente como sua famlia, o ambiente, o contexto de vida, a construo de um vnculo.7 A partir da um mtodo clnico substitutivo foi sendo desenvolvido por vrios pesquisadores em todo o mundo, destacando-se as equipes de Stweart (de Ontrio, Canad), Pendleton (de Oxford, Inglater-ra) e um grupo comum das Universidades de Calgary

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    o entendimento do contexto em que a pessoa est in-serida, no que diz respeito ao ambiente (rural, urba-no, condies geogrficas especficas, acesso a equi-pamentos sociais e de sade), condies de moradia, com quem mora e o mbito social, dinmica familiar, os costumes locais e o momento econmico.

    Deve-se tentar entender o que estar saudvel ou estar doente significam para a pessoa e, para isso, contemplar, no atendimento, seus comportamentos, convices e sentimentos, por vezes inconscientes. Nem sempre os elementos de uma consulta so apa-rentes de imediato, tornando a escuta qualificada o caminho de entender quais estratgias se fazem ne-cessrias para atingir os objetivos da clnica.7 Kasuya e Sakai13 sugerem que o mdico deve ter a conscin-cia e um olhar sensvel para o impacto que a idade, orientao sexual, espiritualidade, nvel socioecon-mico, costumes culturais, relaes familiares e ocu-pacionais podem ter sobre o processo da doena, o diagnstico e o tratamento de cada um de seus pa-cientes e que contribuem para o aparecimento, de-senvolvimento e continuidade das doenas.

    Dessa forma, o conceito de competncia cultu-ral se mostra com especial importncia ao propor a diminuio do abismo cultural entre o mdico e a pessoa atendida.14 Envolve a compreenso do ar-ranjo entre crenas, comportamentos, influncias ambientais e socioeconmicas no modo de pensar e produzir sade de cada sujeito. Landsberg et al.14 consideram que, partindo da competncia cultural como caracterstica desejvel do cuidado e que sua prtica passvel de aprendizado, o MCCP adquire papel central, pois desenvolve tcnicas que possibili-tam a aquisio desse conhecimento.

    O terceiro componente do MCCP prope que m-dico e paciente encontrem um terreno comum, ou seja, entrem em acordo com a agenda e as priorida-des da consulta, as metas do cuidado e elaborem um plano conjunto de manejo dos problemas, identifi-cando nele os papis assumidos por ambos.7 A esco-lha da melhor opo de tratamento disponvel deve levar em conta as preferncias do paciente, nico capaz de torn-lo efetivo.15 Fornecer informaes so-bre as opes de cuidados, os benefcios e malefcios de cada opo, os resultados esperados relevantes e posteriormente ouvir a opinio e as impresses do paciente sobre o que foi exposto constitui uma estra-tgia de tomada de deciso compartilhada.16

    Estudo de del Rio-Lanza15 mostrou que as vari-veis prestao de informaes e escuta atenta de-

    Patient centered medicine: transforming the clinical method, que teve sua ltima atualizao em 2015.8 Tal mtodo d nfase importncia de abordar na consul-ta trs aspectos: a perspectiva do mdico, relacionada aos sintomas e doena; a perspectiva do paciente, que inclui suas preocupaes, medos e experincia de adoecer; e a integrao entre as duas perspectivas.7 Ele descreve quatro componentes interativos do pro-cesso de atendimento, a saber: a) explorando a sade, a doena e a experincia da doena; b) entendendo a pessoa como um todo (indivduo, famlia, contexto); c) encontrando um terreno comum; d) intensificando o relacionamento entre pessoa e mdico.7

    Para o primeiro componente, imprescindvel di-ferenciar a doena do adoecimento. A doena uma construo terica com base em observaes objetivas que tentam explicar o problema, e o adoecimento a experincia pessoal e subjetiva de quem est doente, e diferente para cada indivduo.7 A doena e o adoeci-mento nem sempre coexistem, por exemplo, pessoas com doenas assintomticas, como a hipertenso, nem sempre se sentem doentes, e pessoas entristecidas po-dem se sentir doentes, mas no tm doena alguma.

    Para Stewart, para abordar o adoecimento deve--se incluir na consulta a investigao de quatro princi-pais aspectos (que podem ser lembrados com o mne-mnico SIFE): a) os sentimentos do paciente diante da doena tranquilidade, tristeza, raiva, culpa, medo; b) suas ideias em relao ao padecimento relaes causais, explicaes msticas; c) as implicaes em sua funcionalidade no trabalho, nas atividades de vida diria; d) e suas expectativas em relao ao tratamento, evoluo, cura e papel do mdico.7 As pessoas em geral j formularam uma hiptese sobre seu problema antes de consultar o mdico. Escut-las sobre isso pode ser esclarecedor para certos diagns-ticos, ajuda na deciso de quais estratgias clnicas sero mais eficazes, alm do paciente se sentir ouvi-do e, assim, estreitar a relao mdico-pessoa.7

    No segundo componente, o mdico deve bus-car compreenso integral de seu paciente. Isso in-clui identificar o ciclo de vida em que se encontra, entender sua histria de sade pregressa (como o uso de medicamentos, comorbidades, internaes, cirurgias), hbitos de vida (sua rotina, alimentao, sono, atividade fsica, tabagismo, etilismo), ocupao (funes desempenhadas, carga horria), religio ou crena espiritual, lazer ou atividades que lhe con-ferem prazer; alm de suas relaes interpessoais, amorosas, filhos, no trabalho.7 importante tambm

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    desfechos tambm foram identificados quando h aumento do engajamento e parceria do paciente e da famlia em suas experincias de cuidados em sade.18 Pesquisas mostram que explicaes fisiopatolgicas e sobre a prescrio mdica, por si ss, no garantem seguimento da orientao teraputica9 e que a explo-rao das ideias e expectativas do paciente, expli-caes a respeito das orientaes e a verificao do ponto de vista do paciente se associam ao aumento da adeso ao tratamento.19

    Em estudo de Stewart17 foi demonstrado que o compartilhamento das decises foi associado posi-tivamente aos resultados a longo prazo da consulta centrada na pessoa, sendo que em 76% dos casos ava-liados houve melhora da sade global do paciente.

    Considerando que promoo de sade pode ser entendida como proatividade da pessoa em relao sua prpria sade,1 ao colocar o paciente em um pa-pel ativo na consulta, buscando suas peculiaridades como sujeito e se responsabilizando pelo seu cuida-do, est-se promovendo sade.8

    Educao mdica e MCCP

    A disseminao da medicina centrada na pessoa e a crescente demanda pela qualidade do cuidado tm colocado em xeque a formao mdica em todo o mundo.20 Seguindo diversas recomendaes inter-nacionais, o modelo biomdico tradicional vem sen-do substitudo gradativamente pelo ensino do MCCP, apoiado no atendimento mdico do indivduo de forma integral e na premissa de que comunicao e empatia so habilidades que podem ser ensinadas e aprendidas.8 recomendado que os programas de ensino mdico incluam formao interdisciplinar que permita uma compreenso da maneira pela qual as pessoas de diversas culturas e crenas percebem a sade e a doena.13 Estudo da Universidade de Michi-gan mostrou que a incorporao de disciplinas na gra-duao em Medicina, voltadas para o aprendizado da medicina centrada na pessoa, melhorou o atendimen-to dos pacientes na percepo dos prprios pacientes.

    Em relao aos alunos, 94% afirmaram que au-mentaram sua compreenso dos desafios individuais da doena e do adoecimento e no reconhecimento do valor da parceria dos profissionais de sade com pacientes e familiares.21 Paradise22 e Gallentine23 concluram que percepes dos estudantes sobre as propostas de ensino da medicina centrada na pes-

    terminam eficcia e proatividade na consulta mdica. Ou seja, so habilidades que incentivam os pacientes a no subestimarem seus conhecimentos e experin-cias pessoais e os implicam em um comportamento ativo no seu tratamento, tornando-o, assim, mais efi-caz, principalmente quando se trata de orientaes relacionadas a mudanas de hbitos de vida. Entre os motivos que fazem com que mdicos no usem essas estratgias, o principal a ausncia de reconhecimen-to de que isso seja importante na assistncia sade de seus pacientes, pois entendem que a indicao do tratamento e de demais condutas deve partir apenas do conhecimento mdico.15

    No quarto componente, Stewart7 ressalta a im-portncia de se fortalecer a relao mdico-pessoa, um processo que deve ser construdo durante toda a consulta e ser aprimorado em todos os encontros em uma assistncia longitudinal. Essa relao, con-siderados os fenmenos de transferncia e contra-transferncia, deve ser sustentada pelos conceitos de empatia, compaixo, parceria, compartilhamento de poder e autoconscincia do mdico.7 Por muito tempo, seguindo o mtodo clnico tradicional, os es-tudantes de Medicina foram ensinados a no se en-volver, pois se acreditava que a distncia protegia de emoes negativas. Estudos mais recentes mostram que no h como no ser afetado de alguma forma pelo encontro com o sofrimento do outro, mesmo quando o caminho seguido a evitao ou negao e, pelo contrrio, a falta de abertura e o distancia-mento nas relaes resultam em maiores angstias e frustraes para o mdico.7

    Em suas edies anteriores, o mtodo clnico pro-posto por Stewart7 contava com mais dois componen-tes que sugeriam um momento de abordar a preven-o e promoo de sade do paciente na consulta e de pensar na viabilidade das propostas em relao a custo e tempo, denominado por ela de sendo realista. Tais aspectos foram incorporados nos quatro j descri-tos componentes, na sua edio mais recente de 2015.

    Atualmente, um arcabouo cientfico tem mos-trado cada vez mais as vantagens na utilizao do MCCP. Estudos baseados em evidncia trouxeram quatro diretrizes para a comunicao entre pessoa e mdico que comprovadamente resultam em melho-res desfechos clnicos: informaes claras fornecidas pessoa; metas estabelecidas de comum acordo; papel ativo para a pessoa para fazer perguntas, ob-ter respostas e tomar decises sobre o tratamento; e afeto positivo, empatia e apoio do mdico.7 Melhores

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    em Medicina deve contribuir para a compreenso e difuso das culturas, respeitando o pluralismo de concepes e a diversidade. A pesquisadora Feu-erwerker5 opina que nesse campo h que se reco-nhecer a necessidade de novas caixas de ferramen-tas para a produo de conhecimento, levando em conta a implicao dos sujeitos autores e atores dos processos em anlise. Uma dessas caixas de ferramentas pode ser encontrada no MCCP, uma vez que busca o protagonismo dos sujeitos mdi-co e paciente na cena do atendimento e enfatiza a comunicao entre eles.

    Boudreau et al.28 ressaltam que, para formar m-dicos capacitados para a realizao de consultas apoiadas nos pressupostos do modelo centrado na pessoa, essencial construir com os alunos o con-ceito de indivduo doente numa perspectiva indisso-civel entre doena e adoecimento desde o incio da graduao. No entanto, esse cenrio configura um desafio, pois pressupe a implantao de estratgias de ensino efetivas que requerem integrao e inter--relao de todos os departamentos e disciplinas, em uma realidade na qual se encontram escolas m-dicas que, muitas vezes, tm a estrutura engessada pela organizao flexneriana.8

    CONSIDERAES FINAIS

    Diversos autores referem que a realizao da consulta mdica se associa a melhores resultados quando apoiada nos pressupostos do MCCP. Esses pressupostos propiciam a autonomia e proativida-de do paciente como sujeito, elementos indispen-sveis para a efetivao da promoo da sade no plano individual. H evidncias de que o MCCP se relaciona a melhores desfechos clnicos no que diz respeito a satisfao do paciente, sentimento de gratificao do mdico, mais adeso ao trata-mento e melhora da condio global de sade. A formao mdica no mundo tem passado por mu-danas no sentido de se adequar ao ensino do mo-delo centrado na pessoa, substituindo o modelo biomdico, at ento predominante por dcadas. A experincia atual tem mostrado que os estudan-tes reconhecem um impacto positivo da utilizao do MCCP, porm muitos desafios so encontrados, pois sua utilizao configura uma mudana de pa-radigma que demanda transformaes estruturais curriculares significativas.

    soa so positivas, principalmente no que diz respei-to ao entendimento da experincia do processo de adoecer e melhoria da qualidade da comunicao mdico-paciente. Estudo de Rossignol,20 nos Estados Unidos, mostrou que habilidades de comunicao pautadas no MCCP podem ser adquiridas por estu-dantes de medicina que forem treinados em sua for-mao, inclusive j esto consolidadas ferramentas quantitativas e qualitativas eficazes para se avaliar o aprendizado do estudante em tais habilidades.24 Shah

    et al.25 mostraram que um programa de treinamento longitudinal de habilidades de comunicao, abran-gendo vrias disciplinas em diversos perodos de um currculo de graduao em Medicina, gera impacto positivo nas habilidades de consulta dos alunos no que se refere a melhor entendimento do problema e melhor desempenho clnico.

    A OMS e a Associao Mundial dos Mdicos Ge-rais e de Famlia (WONCA) entendem que o MCCP constitui um elemento importante na formao mdi-ca geral, independentemente da especialidade que o futuro mdico ir exercer.26

    No Brasil, o processo de implementao do SUS nas ltimas dcadas trouxe reflexes a respeito dos limites e possibilidades de diferentes iniciativas de mudana na formao dos profissionais de sade. A formao mdica realizada em cenrios de prtica diversos, incluindo as unidades bsicas de sade, onde, diferentemente do hospital, o modelo biomdi-co nem sempre se aplica de forma adequada e onde as atividades de educao e promoo de sade no nvel individual ou familiar so de grande importn-cia, vai exigir dos estudantes outras ferramentas para a abordagem adequada da pessoa.

    As Diretrizes Curriculares Nacionais para o cur-so de graduao em Medicina27 estipulam o perfil do egresso em Medicina:

    [] formao geral, humanista, crtica, reflexiva e tica, com capacidade para atuar nos diferentes nveis de ateno sade, com aes de promoo, preveno, recuperao e reabilitao da sade, nos mbitos individual e coletivo, com responsabilidade social e com-promisso com a defesa da cidadania, da digni-dade humana, da sade integral do ser humano e tendo como transversalidade em sua prtica, sempre, a determinao social do processo de sade e doena.

    As mesmas Diretrizes Curriculares27 pontuam que o projeto pedaggico do curso de graduao

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    Modelos farmacocinticos para infuso alvo-controlada de propofol: comparativo entre Marsh e Schnider

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