Norma n 063/2011 de 30/12/2011 atualizada a 12/09/2013

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    NMERO: 063/2011

    DATA: 30/12/2011

    ATUALIZAO: 12/09/2013

    ASSUNTO: Prescrio e determinao do hemograma

    PALAVRAS-CHAVE: Hemograma

    PARA: Mdicos do Sistema Nacional de Sade e Laboratrios Clnicos

    CONTACTOS: Departamento da Qualidade na Sade (dqs@dgs.pt)

    Nos termos da alnea a) do n 2 do artigo 2 do Decreto Regulamentar n 14/2012, de 26 de janeiro, por

    proposta conjunta do Departamento da Qualidade na Sade e da Ordem dos Mdicos, emite a Norma

    seguinte:

    1. O Hemograma deve ser prescrito tendo em conta o contexto clnico em que ocorre no momento de

    observao do doente, nomeadamente a patologia de base ou teraputica instituda, exceto nas

    condies definidas no ponto 3.

    2. As principais situaes clnicas para prescrio do hemograma so (Nvel de evidncia C, grau de

    recomendao I):

    a) Suspeita ou monitorizao de eritrocitopatia1,2,3

    primria ou secundria;

    b) Suspeita ou monitorizao de trombocitopatia1 primria ou secundria;

    c) Suspeita ou monitorizao de leucopatia1,4,5

    primria ou secundria;

    d) Sndrome Febril Indeterminado;

    e) Doente com comorbilidades mdicas;

    f) Monitorizao teraputica das anemias carenciais;

    g) Monitorizao teraputica ps-transfusional;

    h) Monitorizao da neutropenia em doentes submetidos a quimioterapia (Nvel de evidncia A, grau de

    recomendao I).

    3. As indicaes para prescrio do hemograma independentemente da situao clnica, so:

    a) Grvida6,7

    (Nvel de evidncia A, grau de recomendao I);

    b) Crianas dos 6-12 meses em condies socioeconmicas desfavorecidas8 (Nvel de evidncia A, grau

    de recomendao I);

    c) Admisso hospitalar: internamento ou urgncia (Nvel de evidncia C, grau de recomendao II a);

    d) Idosos institucionalizados7,9,10

    (Nvel de evidncia A, grau de recomendao I);

    e) Pr-operatrio11,12,13

    (Nvel de evidncia A, grau de recomendao IIa).

    4. O Estudo Morfolgico do Sangue Perifrico (EMSP)14,15,16,17

    dever ser efetuado sempre que a clnica ou

    qualquer alterao inesperada nas contagens e ou respetivos ndices hematimtricos (Anexo IV) assim

    o sugiram, devendo o mesmo ser objeto de relatrio detalhado com valor para o diagnstico (Nvel de

    evidncia C, Grau de recomendao I).

    mailto:dqs@dgs.pt

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    5. Os valores crticos18,19

    (Quadro 2 do Anexo II) devero ser comunicados no mais curto espao de tempo

    ao mdico assistente do doente (Nvel de evidncia A, Grau de recomendao I).

    6. A repetio do hemograma1,20

    s se justifica se a condio clnica do doente se alterar, pelo que a

    repetio do exame carece de uma justificao que suporte a sua necessidade (Nvel de evidncia C, grau

    de recomendao IIa).

    7. A prescrio do hemograma deve obrigatoriamente conter dados sobre diagnstico/informao clnica

    (listagem de diagnsticos codificada se possvel), sexo dos doentes e data (Nvel de evidncia C, grau de

    recomendao IIa).

    8. O algoritmo clnico/rvore de deciso referente presente Norma encontra-se em Anexo.

    9. As excees presente Norma devem ser fundamentadas clinicamente, com registo no processo

    clnico.

    10. A presente Norma, atualizada com os contributos cientficos recebidos durante a discusso pblica,

    revoga a verso de 30/12/2011 e ser atualizada sempre que a evoluo da evidncia cientfica assim o

    determine.

    CRITRIOS DE SUPORTE APLICAO DA NORMA

    A. A prescrio do hemograma21,22,23

    deve ser adequada patologia subjacente do doente podendo ser

    prescrito o EMSP sempre que clnica ou laboratorialmente se mostre til.

    B. No recomendado o rastreio da populao em geral para a deficincia de ferro. Devem identificar-se

    os doentes em risco de carncia marcial, com base na histria clnica e exame objectivo7. No pr-

    operatrio os protocolos devem fornecer recomendaes e no requisitos absolutos. Estas

    recomendaes devem basear-se na evidncia clnica individual de cada doente, de forma a garantir a

    mxima qualidade aos atos cirrgico e anestsico, evitando exames laboratoriais consumidores de

    recursos tcnicos e financeiros sem benefcio para o doente.

    i. A gravidez um processo fisiolgico em que a anemia prevalente, com eventual repercusso na

    oxigenao do feto6. A anemia ferropnica tem sido associada ao aumento do risco de partos de

    recm-nascidos de baixo peso, prematuros e mortalidade perinatal. Estudos recentes sugerem

    mesmo a associao da carncia marcial com a depresso ps-parto7;

    ii. A anemia ferropnica est associada a alteraes psicomotoras e cognitivas em crianas que a

    longo prazo podem ter perturbaes do seu desenvolvimento neurolgico8. A prevalncia da

    ferropenia tem-se mantido estvel durante a ltima dcada na populao geral e contnua a ser

    maior em crianas de minorias tnicas e ou de deficiente condio scio-econmica7;

    iii. Anemia em idosos7 um achado clnico comum, frequentemente multifatorial e com impacto

    significativo na qualidade de vida, declnio funcional e mortalidade. De acordo com a Organizao

    Mundial da Sade, a prevalncia da anemia de 25,4% dos idosos estudados9. A falta de

    correlao entre a ingesto de ferro na dieta e os nveis de ferro plasmticos sugerem que a

    anemia por deficincia de ferro nos indivduos idosos no s devida falta de ingesto de ferro

    admitindo-se como outras possveis causas a medicao e doenas colaterais10

    .

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    C. Sendo o hemograma1,24

    um dos mais comuns exames analticos solicitados os Laboratrios Clnicos

    devem produzir resultados e relatrios com utilidade clnica (Quadro 1 do Anexo III).

    D. Considera-se resposta adequada teraputica marcial de anemia ferropnica um aumento da Hb de 1

    a 2 g/dL 2 a 4 semanas aps do incio da teraputica2 e anemia carencial de Vit. B12/Folatos quando a

    normalizao do MCV 8 semana do incio da teraputica3. A resposta teraputica de ambas as

    anemias carenciais pode ser monitorizada por uma subida dos reticulcitos ao fim de 1 semana.

    E. A neutropenia induzida pela quimioterapia o efeito adverso mais comum da quimioterapia sistmica

    e frequentemente complicada por neutropenia febril. Esta continua a ser uma das complicaes mais

    temidas da quimioterapia sendo uma das principais causas de morbilidade sua morbilidade resultando

    por vezes em atrasos e redues de dose na quimioterapia cuja eficcia pode ficar comprometida4,25,26

    .

    AVALIAO

    A. A avaliao da implementao da presente Norma contnua, executada a nvel local, regional e

    nacional, atravs de processos de auditoria interna e externa.

    B. A parametrizao dos sistemas de informao para a monitorizao e avaliao da implementao e

    impacte da presente Norma da responsabilidade das administraes regionais de sade e das

    direes dos hospitais.

    C. A efetividade da implementao da presente Norma nos cuidados de sade primrios e nos cuidados

    hospitalares e a emisso de diretivas e instrues para o seu cumprimento da responsabilidade dos

    conselhos clnicos dos agrupamentos de centros de sade e das direes clnicas dos hospitais.

    D. A DireoGeral da Sade, atravs do Departamento da Qualidade na Sade, elabora e divulga

    relatrios de progresso de monitorizao.

    E. A implementao da presente Norma monitorizada e avaliada atravs dos seguintes indicadores:

    i. % de inscritos com prescrio de hemograma e idade < 1 ano:

    (i). Numerador: Nmero de crianas com idade < 1 ano, por ano, a quem foi realizado um

    hemograma;

    (ii). Denominador: Nmero de hemogramas realizados, nesse ano.

    ii. % de hemogramas com patologia eritrocitria por ano, de entre os hemogramas realizados nesse

    ano:

    (i). Numerador: Nmero de hemogramas com patologia eritrocitria, por ano x 100;

    (ii). Denominador: Nmero total de hemogramas realizados nesse ano.

    iii. % de hemogramas com patologia leucocitria por ano, de entre os hemogramas realizados nesse

    ano:

    (i). Numerador: Nmero de hemogramas com patologia leucocitria, por ano x 100;

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    (ii). Denominador: Nmero total de hemogramas realizados nesse ano.

    iv. % de hemogramas com patologia plaquetria por ano, de entre os hemogramas realizados nesse

    ano:

    (i). Nmero de hemogramas com patologia plaquetria, por ano x 100;

    (ii). Denominador: Nmero total de hemogramas realizados nesse ano.

    FUNDAMENTAO

    A. No existem guidelines nacionais ou internacionais que recomendem as indicaes para a prescrio do

    hemograma ou a sua periodicidade.

    B. O hemograma, com ou sem contagem diferencial de leuccitos, no tm valor no rastreio da populao

    em geral assintomtica. adequado quando se suspeita de doena hematolgica ou infeciosa, mas no

    deve afetar a tomada de deciso quando o diagnstico clinicamente evidente. A diversidade de

    informaes que o hemograma pode fornecer, embora em geral bastante inespecficas e com poder

    diagnstico limitado, pode ser uma ferramenta importante para a avaliao de diversas situaes,

    como no diagnstico e evoluo de doenas hematolgicas, deteo de quadros infeciosos e na

    monitorizao teraputica desde que se conheam as funes celulares e as bases fisiopatolgicas das

    doenas. A associao dos dados quantitativos, aspetos morfolgicos e conhecimento fisiopatolgico

    das alteraes da hematopoiese importante para um diagnstico preciso da patologia que interessa o

    sangue e ou a medula ssea 1. Prescries repetidas devem ser limitadas a situaes em que o curso

    clnico no claro e espaadas o tempo necessrio para que a eventual modificao dos diversos

    parmetros possa conduzir tomada de decises clnicas20

    .

    C. A carncia em ferro e a anemia ferropnica continuam a ser motivo de preocupao em todo o mundo.

    Nos pases industrializados, apesar de um declnio na prevalncia, a deficincia de ferro continua a ser

    uma causa comum de anemia em crianas com idade

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    E. Nos idosos residentes em lares o risco de anemia est aumentado, mas as maiores taxas de

    prevalncia foram observadas em idosos hospitalizados. A anemia tambm muito prevalente nos

    indivduos institucionalizados idosos ou no

    12,22. Em grandes estudos de comunidades de idosos

    residentes dos Estados Unidos e na Europa, as taxas de prevalncia de anemia variaram entre 8 a 25

    por cento. No estudo NHANES III, 10,2% das mulheres e 11% dos homens 65 anos eram anmicos. O

    mesmo estudo revelou que a prevalncia de anemia tambm aumenta com a idade (26% dos homens e

    20% das mulheres com idade 85 anos). A importncia em sade pblica deste achado

    particularmente relevante, tendo em conta o envelhecimento da populao global. Em 2008, a

    populao mundial foi estimada em 6,7 bilies (98 milhes 80 anos de idade). At 2030 estima-se o

    crescimento da populao global para 8,4 bilies, com 216 milhes 80 anos de idade, tendo como

    corolrio um nmero estimado de 49 milhes de idosos anmicos. Este nmero suscetvel de ser

    substancialmente aumentado, tivermos em conta as elevadas taxas de prevalncia encontradas nos

    pases em vias de desenvolvimento.

    F. Considera-se como indicao para a prescrio do hemograma no pr-operatrio a avaliao dos

    parmetros basais do doente, embora alguns estudos29

    nem sempre o recomendem.

    G. Poder-se- proceder a uma anlise do histrico dos pedidos deste exame auxiliar de diagnstico, bem

    como analisar, retrospetiva e prospetivamente, os grupos de doentes e, ou, de patologias que esto

    associados maior frequncia de pedidos de hemograma.

    APOIO CIENTFICO

    A. A presente Norma foi elaborada pelo Departamento da Qualidade na Sade da Direo-Geral da

    Sade e pelo Conselho para Auditoria e Qualidade da Ordem dos Mdicos, atravs dos seus Colgios

    de Especialidade, ao abrigo do protocolo entre a Direo-Geral da Sade e a Ordem dos Mdicos, no

    mbito da melhoria da Qualidade no Sistema de Sade.

    B. A elaborao da presente Norma teve o apoio cientfico de Dalila Gis e Jos Eduardo Cortez

    (coordenao cientfica) e Elisabete Melo Gomes (coordenao executiva).

    C. A verso de teste da presente Norma vai ser submetida audio das sociedades cientficas.

    D. Foram subscritas declaraes de interesse de todos os peritos envolvidos na elaborao da presente

    Norma.

    E. Durante o perodo de audio s sero aceites comentrios inscritos em formulrio prprio disponvel

    no site desta Direo-Geral, acompanhados das respetivas declaraes de interesse.

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    SIGLAS/ACRNIMOS

    Sigla/Acrnimo Designao

    A Anos de idade

    ASA Phisical Status Classification System of American Society of Anesthesiologists

    BASO Basophils / Basfilos

    EMSP Estudo Morfolgico do Sangue Perifrico

    EOS Eosinophils / Eosinfilos

    F Feminino

    HDW Hemoglobin Distribution Width / Amplitude de Distribuio da Hemoglobina

    HGB = Hb Haemoglobin / Concentrao de Hemoglobina

    HTC = Ht Haematocrit / Hematcrito

    LUC Large Unstained Cells / Leuccitos grandes sem atividade peroxidsica

    LYM Lymphocytes / Linfcitos

    M Masculino

    MCH = HCM = HGM Cell Hemoglobin Concentration Mean / Hemoglobina Globular Mdia

    MCHC = CMHG Concentrao Mdia de Hemoglobina Globular

    MCV = VCM = VGM Mean Corpuscular Volume / Volume Globular Mdio

    MONO Monocytes / Moncitos

    MPV = VPM Mean Platelet Volume / Volume Plaquetar Mdio

    NEU Neutrophils / Neutrfilos

    NHANES National Health and Nutrition Examination Survey

    NRBC Nucleated red blood cells / Eritroblastos

    PCT Plateletcrit / Plaquetcrito

    PDW Platelet volume Distribution Width / Disperso do Volume Plaquetar

    PLT Platelet / Contagem de Plaquetas

    RBC Red Blood Corpuscles (Cells) / Contagem de Eritrcitos

    RDW Red cell Distribution Width / Disperso do Volume Eritrocitrio

    WBC White Blood Corpuscles (Cells) / Contagem de Leuccitos

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    29. Garca-Miguel F J, Serrano-Aguilar P G, Lpez-Bastida J. Preoperative assessment. LANCET, Vol 362, November 22, 2003.

    Department of Anaesthesiology and Reanimation, Hospital General de Segovia, Spain. 2003.

    Francisco George

    Diretor-Geral da Sade

  • Norma n 063/2011, atualizada a 12/09/2013 9/13

    ANEXOS

    Anexo I: Algoritmo clnico/rvore de deciso

    Prescrio do Hemograma

    Em funo da situao clnica do doente:

    eritrocitopatia; trombocitopatia; leucopatia;

    sndrome febril indeterminado; comorbilidades

    mdicas; monitorizao da teraputica das

    anemias carenciais; monitorizao teraputica

    ps-transfusional; monitorizao quimioterapia

    transfusional

    Independentemente da situao clnica do

    doente:

    grvida; crianas dos 6-12 meses;

    admisso hospitalar; idosos institucionalizados;

    pr-operatrio

    Avaliar resultado

    RBC

    HGB

    HTC

    MCV

    MCH

    MCHC

    RDW

    Morfologia eritrocitria

    WBC

    NEU

    LYM

    MONO

    EOS

    BASO

    Morfologia Leucocitria

    PLT

    PCT

    PDW

    Morfologia Plaquetria

    Valor

    Alterado?

    Deciso clnica baseado no resultado

    Sim

    m

  • Norma n 063/2011, atualizada a 12/09/2013 10/13

    Anexo II: Quadros, tabelas e grficos

    Quadro1 - Utilidade Clnica

    Eritrograma

    RBC Contagem de Eritrcitos

    . Diminuio da contagem = eritrocitopenia

    quando acompanhado de diminuio da Hb- anemia

    . Aumento da contagem = eritrocitose

    quando acompanhado do aumento do Ht e Hb- poliglobulia

    HGB Concentrao de Hemoglobina

    HTC Hematcrito - o volume de massa eritride de uma amostra de sangue. Correlaciona-se

    com a viscosidade sangunea

    . Aumento volemia- hemodiluio

    . Diminuio da volemia - hemoconcentrao

    MCV Volume Globular Mdio - determina o volume mdio de cada eritrcito

    Avalia os tipos de anemias: macro, micro e normocticas

    MCH Hemoglobina Globular Mdia - contedo mdio de hemoglobina por eritrcito

    MCHC Concentrao Mdia de Hemoglobina Globular - ndice calculado a partir do valor da

    hemoglobina e hematcrito, que significa quanto de hemoglobina mdia percentualmente

    est contida em cada eritrocito.

    MCH e MCHC classificam as anemias quanto concentrao de hemoglobina: Hiper, hipo e

    normocrmicas

    RDW Disperso do Volume Eritrocitrio - a expresso numrica da anisocitose. Inversamente

    proporcional a homogeneidade da populao eritride.

    Leucograma

    WBC Contagem de Leuccitos

    . Aumento da contagem = leucocitose

    . Diminuio da contagem = leucopnia

    Citopenias e citoses relativas nada significam se no acompanhadas de citopenias ou

    citoses absolutas

    NEU Neutrfilos

    . Aumento do nmero absoluto de neutrfilos no sangue - neutrofilia

    . Diminuio do nmero absoluto de neutrfilos - neutropnia

    LYM Linfcitos

    . Aumento no nmero absoluto de linfcitos - linfocitose

    . Diminuio do nmero absoluto de linfcitos - linfopnia

    MONO Moncitos

    . Aumento do nmero absoluto de moncitos - monocitose

    EOS Eosinfilos

    . Aumento do nmero absoluto de eosinfilos eosinofilia

    . Diminuio do nmero absoluto de eosinfilos - eosinopnia

    BASO Basfilos

    . Aumento do nmero absoluto de basfilos basofilia

  • Norma n 063/2011, atualizada a 12/09/2013 11/13

    Plaquetograma

    PLT Contagem de Plaquetas

    . Aumento na contagem de plaquetas - trombocitose

    . Diminuio na contagem de plaquetas - trombocitopnia

    MPV Volume Plaquetar Mdio - til na avaliao do tamanho e morfologia das plaquetas

    PDW Dispreso do Volume Plaquetar - traduz o ndice de variao no tamanho das plaquetas

    Quadro 2 - Valores Crticos

    Parmetro (Unidades) Sexo Idade Valor Referncia Valores Crticos

    Baixo Alto

    RBC (x 1012

    /L) M/F

    M/F

    M

    F

    0-6 Meses

    6 Meses-11 Anos

    > 11 Anos

    > 11 Anos

    3.90 5.90

    3.80 5.40

    4.31 6.40

    3.85 5.20

    No h No h

    HGB (g/dL) M/F

    M/F

    M

    F

    0-6 Meses

    6 Meses-11 Anos

    > 11 Anos

    > 11 Anos

    14.0 18.0

    11.0 14.0

    13.6 18.0

    11.5 16.0

    61.0

    MCV (fL) M/F

    M/F

    M/F

    M/F

    0-2 Semanas

    2 sem. -6 Meses

    6 Meses - 11 Anos

    > 11 Anos

    88.0- 114.0

    85.0 97.0

    72.0 86.6

    80.0 97.0

    No h No h

    MCH (pg) M/F

    M/F

    M/F

    M/F

    0-2 Semanas

    2 sem. -6 Meses

    6 Meses - 5 Anos

    > 5 Anos

    34.0 37.0

    31.0 36.0

    25.0 31.0

    26.0 34.0

    No h No h

    MCHC (g/dL) M/F

    M/F

    M/F

    0-2 Semanas

    2 sem. -6 Meses

    > 6 Meses

    31.0 35.0

    32.0 35.0

    32.0 36.0

    No h No h

    RDW (%) M/F

    M/F

    0-2 dias

    > 2 dias

    14.9 18.7

    11.5 15.0

    No h No h

    PLT (x 109/L) M/F

    M/F

    0-2 Meses

    > 2 Meses

    140 - 440

    140 - 440

    < 100

    < 25

    > 1000

    > 1000

    MPV (fL) M/F Qualquer Idade 6.5 12.4 No h No h

  • Norma n 063/2011, atualizada a 12/09/2013 12/13

    WBC (x 109/L) M/F

    M/F

    M/F

    M/F

    0-2 Meses

    2 Meses-5 Anos

    5 - 11 Anos

    > 11 Anos

    5.0 20.0

    4.5 17.0

    4.5 13.0

    4.0 10.0

    < 1.0

    < 1.0

    < 1.0

    < 1.0

    > 30.0

    > 30.0

    > 30.0

    > 30.0

    NEU (x 109/L) M/F

    M/F

    M/F

    M/F

    M/F

    M/F

    0-6 dias

    6 dias -2 Meses

    2 Meses 1 Ano

    1 5 Anos

    5 - 11 Anos

    > 11 Anos

    1.5 16.0

    0.8 9.0

    0.7 7.6

    1.5 11.0

    1.5 8.5

    1.5 8.0

    < 0.50

    < 0.50

    < 0.50

    < 0.50

    < 0.50

    < 0.50

    No h

    LYM (x 109/L) M/F

    M/F

    M/F

    M/F

    0-6 dias

    6 dias -5 Anos

    5 - 11 Anos

    > 11 Anos

    0.5 10.0

    2.0 14.0

    1.0 7.8

    0.8 4.0

    No h No h

    MONO (x 109/L) M/F

    M/F

    M/F

    M/F

    0-2 Meses

    2 Meses-5 Anos

    5 - 11 Anos

    > 11 Anos

    0.0 2.4

    0.0 2.0

    0.0 1.6

    0.0 1.2

    No h No h

    EOS (x 109/L) M/F

    M/F

    M/F

    M/F

    0-2 Meses

    2 Meses-5 Anos

    5 - 11 Anos

    > 11 Anos

    0.0 1.4

    0.0 1.2

    0.0 0.9

    0.0 0.3

    No h No h

    BASO (x 109/L) M/F

    M/F

    M/F

    M/F

    0-2 Meses

    2 Meses-5 Anos

    5 - 11 Anos

    > 11 Anos

    0.0 0.6

    0.0 0.5

    0.0 0.4

    0.0 0.3

    No h No h

    O achado de clulas blsticas, drepanocitos, parasitas, crise leucemoide ou aplstica deve ser considerado

    como valor crtico.

  • Norma n 063/2011, atualizada a 12/09/2013 13/13

    Anexo III: Razes para Prescrio de Estudo Morfolgico do Sangue Perifrico

    Clnica

    Clnica sugestiva de anemia, ictercia inexplicvel, drepanocitose, trombocitopenia, neutropenia, de doena

    mielo ou linfoproliferativa, bem como presena de esplenomegalia, dor ssea ou sintomas sistmicos

    inesperados como febre, sudorese, prurido emagrecimento e palidez.

    Laboratorial

    Valores Mnimos

    de Consenso

    Valores Mximos

    de Consenso

    HGB (g/dL; Mulher) < 7 2 g/dL acima VR

    HGB (g/dL; Homem) < 7 2 g/dL acima VR

    MCV (fL) < 75 > 105

    PLT (x 109/L) < 100 > 1000

    WBC (x 109/L) < 4 > 30

    NEU (x 109/L) < 1 > 20

    LYM (x 109/L) --- > 7

    MONO (x 109/L) --- > 1.5

    EOS (x 109/L) --- > 2.0

    BASO (x 109/L) --- > 0.05

    So considerados com alteraes patolgicas os estudos morfolgicos do sangue perifrico que

    apresentem:

    i. Morfologicamente: alteraes dos eritrcitos, das plaquetas, visualizao de corpos de Dohle, de

    granulaes txicas ou de vacolos;

    ii. Tipos celulares: clulas blsticas, metamielocitos, mielocitos, promielocitos, linfocitos atpicos,

    eritroblastos e/ou plasmocitos.

    2013-09-17T09:17:26+0100Francisco Henrique Moura George