MODELO DE REQUISIO GAL AMBIENTAL

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    14-Apr-2015

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Repblica Federativa do Brasil Ministrio da SadeIDE1 N da Solicitao:2

Sistema Gerenciador de Ambiente Laboratorial - GAL Solicitao de Anlise de Amostra Ambiental de gua3 N do Processo:

2 N da Vigilncia:

4 Nome do Solicitante:2

5 3 Cdigo do CNES: *

SOLICITANTE

6 Municpio do Solicitante:

7 Cdigo IBGE: *

8 UF:

9 DDD / Telefone:

10 E-mail:

11 Natureza:1 - Jurdica 3 - Projeto 2 - Particular 4 - Pblica

12 Origem:

13 Motivo da Coleta: *

14 Descrio:

1 - Desastre 5 - Balneabilidade15 Nome do Local: *

3 - Denncia 2 - Potabilidade 6 - Classificao/Enquadramento

4 - Surto 7 - Estudo/Pesquisa16 Endereo do Local: *

17 Municpio da Coleta:

18 Cdigo IBGE: *

19 UF:

20 Latitude():

21 Longitude():

22 rea de Coleta: 23 Referncia do Local:

1 - Urbana 2 - Rural24 Procedncia da Coleta: * 25 Ponto de Coleta:

COLETA

1 - gua de Chuva 2 - gua Subterrnea 3 - gua Superficial 4 - Estabelecimento de Ensino 5 - Estabelecimento de Sade 6 - Estao Trat. de gua 7 - Estao Trat. de Esgoto 8 - Local de Hospedagem 9 - Mar 10 - Sistema de Distribuio 11 - Veculo Transportador 12 - reas de Grande Circulao

1 - Cisterna 4 - Poo Raso / Cacimba 7 - Aude / Barragem / Represa 10 - Esturio 13 - Latrina 16 - Rio / Riacho / Crrego 19 - Ps-desinfeco 22 - Praia 25 - Caminho 28 - Antes do Tratamento

2 - Reservatrio 5 - Fonte / Nascente / Mina 8 - Poo 11 - Lago / Lagoa

3 - Poo Tubular / Profundo 6 - Chafariz 9 - Ponto de Captao 12 - Mar

14 - Fossa 15 - Torneira antes da Reservao 17 - Bebedouro 18 - Torneira aps Reservao 20 - Reservatrio Int. da Estao 21 - Sada de Tratamento 23 - Cavalete / Hidrmetro 26 - Veculo de Trao Animal 29 - Mar Aberto 24 - Torneira sem Reservao 27 - Barco

26 Outras Informaes do Ponto:

27 Nome da Sistema de Abastecimento :

28 Forma :

29 Manancial:

30 Chuvas 48h:

1 - Superficial 2 - Subterrneo31 Responsvel pela Coleta: 32 Documento:1 - RG 2 - CPF 3 - CNH 4 - CNS

1 - No 2 - Sim

33 DDD / Telefone:Nmero:

5 - CNASC 6 - PRONT 7 - INFOPEN 8 - MAT

Dados da Amostra34 Tipo da Amostra: * 35 Data da Coleta: *

MATERIAL COLETADO

36 Hora da Coleta: * 37 Volume (mL): *

1 - Esgoto Tratado 3 - gua Reagente 5 - gua no Tratada

2 - Esgoto no Tratado 4 - gua Tratada 6 - gua de Lastro38 Tcnica de Coleta: *

1 - Swab/Mecha 2 - Amostra Lquida

39 Acondicionamento: * 1 - Congelado (Nitrognio) 3 - Conservado (Conservantes) 5 - Gelo Seco

2 - Refrigerado (Gelo) 4 - Temperatura Ambiente 6 - Gelo em Gel(Gelox)

Anlise de Campo40 Cloro (mg/L): 41 Fluor (mg/L): 42 Temperatura (C): 43 pH: 44 Turbidez (UT):

/Exame Amostra

45 Outros Parmetros:

ANLISES

46 Tipo de Anlise: * (Marcar com um X pelo menos um tipo de anlise)

Fsico-Qumica47 Observaes:

Microbiolgica

Microscpica

Toxicolgica

Organolptica

DADOS COMPLEMENTARES

*Campo de preenchimento obrigatrio

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