Modelo de Reembolso - Geral

  • Published on
    03-Nov-2015

  • View
    217

  • Download
    0

DESCRIPTION

re

Transcript

Detalhes do empregado / pacienteEmpresa:.Coordenadas Bancrias em Kwanza - (n de conta e banco):.IBAN da conta em Kwanzas:

.

Coordenadas Bancrias em Dlares (n de conta e banco):.

IBAN da conta em Dlares:.

Nmero de Aplice (conforme indicado no carto):

Nmero de Empregado:

Nome do Paciente: .

Pas de Residncia: .

Relao do Paciente com o Empregado:..

Data de Nascimento do Paciente: / /

Tipo de despesasComparticipaesValor ReclamadoA reembolsar

1 Consultas

Limite anual

2 Consultas pr-natais (gravidez)

Limite anual

3 Exames mdicos (juntar prescrio)

Limite anual

4 Raio X (juntar prescrio)

Limite anual

5 Tratamentos (juntar prescrio)

Limite anual

6 Medicamentos (juntar prescrio)

Limite anual

7 Medicamentos - Doenas Crnicas (juntar prescrio)

Limite anual

8- Vacinas

Limite anual

9 EstomatologiaLimite por pessoa:

10 OftalmologiaLimite anual

11 - Outros

TOTAL

Declaro que a informao que forneci verdadeira e correcta.

Assinatura: .

Data: / /

ESPAO RESERVADO AON

Conferido por:

Assinatura:

Data: / /

ATENO:1. Este formulrio de Pedido de Reembolso dever ser apresentado Aon, juntamente com cpias digitalizadas das facturas a que disser respeito, num prazo mximo de 3 (trs) semanas a partir da data do tratamento em questo. Quaisquer pedidos de reembolso submetidos aps o referido prazo sero desconsiderados.2. Os valores a reembolsar sero transferidos para a conta bancria indicada neste documento, num prazo mximo de 4 (quatro) semanas, a partir da data em que toda a documentao necessria for entregue Aon.PEDIDO DE REEMBOLSO