I guia prtico de clnica cirrgica

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    18-Jul-2015

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I GUIA PRTICO DE CLNICA CIRRGICA Raul Barros SESSO I: ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO: 1. INTRODUO: Conceito de Trauma: leso orgnica ou funcional induzida por exposio aguda a formas diversas de energia (mecnica, trmica, qumica...); Politraumatizado o paciente com leso em dois ou mais sistemas orgnicos (trax, abdome, TCE, fratura de ossos longos, pelve), sendo uma delas ou a combinao de algumas delas causadoras de risco vital. Importncia do trauma principal causa de mortalidade em jovens; altos custos sociais e econmicos. Abordagem sistematizada pode reduzir a mortalidade 1980: Padronizao com o ATLS (Advanced Trauma Life Suport). Mortalidade trimodal: 1. Morte imediata logo aps o trauma; trauma cardaco, lacerao de aorta, etc... interveno no modifica a mortalidade; 2. Mortalidade precoce (2h) obstruo de vias areas, choque circulatrio, alteraes ventilatrias; interveno capaz de reduzir a mortalidade/morbidade; 3. Mortalidade tardia (>24h) sequelas do trauma; infeco, sepse, distrbios metablicos, etc. 2. AVALIAO E ATENDIMENTO INICIAIS: Consiste de: 1. Preparao, 2. Triagem, 3. Exame Primrio, 4. Reanimao, 5. Medidas auxiliares ao exame primrio, 6. Exame Secundrio e Medidas Auxiliares, 7. Reavaliao, 8. Cuidados Definitivos. a. Preparao: Pr-hospitalar: comunicao ao hospital que receber s vitimas (nmero de vtimas, tempo para chegada, mecanismo do trauma, horas do ocorrido), manuteno de vias areas + imobilizao para rpido transporte; Hospital: preparao da sala e materiais sala em temperatura adequada, material para intubao, material para ventilao mecnica, solues para ressuscitao volmica, reserva de sangue, mobilizao da equipe de trauma, equipos para monitorizao de VM/parmetros, paramentao da equipe para doenas infecto-contagiosas; b. Triagem: Classificar os pacientes em relao ao tipo de tratamento necessrio/recursos disponveis. Prioridades de atendimento: - Quando h recursos/equipe disponvel para todas as vtimas: priorizar os mais graves; - Quando no h: priorizar os com maior chance de sobrevida (! Aqueles com leses tratveis com risco de morte nas prximas 2h; 2 aqueles com leses tratveis com risco de morte nas prx 24h; 3 aqueles com quadro muito grave, com morte nos prximos minutos/baixo impacto das intervenes; 4 vtimas muito leves; 5 mortos) c. Exame Primrio: Deve seguir a padronizao das regras do ATLS - ABCDE; o exame deve ser seguido imediatamente do tratamento no caso das leses que ameaam vida. Airways: Manuteno de Vias Areas Prveas e Imobilizao Cervical: A avaliao das vias areas essencial e deve ser o primeiro passo da conduo dos pacientes com trauma. O primeiro passo PERGUNTAR O NOME/INFORMAES DO PACIENTE paciente que responde normalmente: com fonao boa, a via area est prvea, tem resposta verbal 5 no Glasgow se estiver orientado e consciente. O acometimento da via area pode ser sbito ou progressivo (paciente inicialmente agitado pela baixa PO2, depois letrgico devido alta PCO2). Pacientes com TCE, Trauma de Face, Inalao de fumaa, uso de lcool e drogas tm maior risco de obstruo da via area. A preferncia sempre pela INTUBAO OROTRAQUEAL (IOT) ter cuidado com a coluna cervical (se retirar o colar, realizar imobilizao manual) -; se necessrio, pode-se utilizar Auxlio Farmacolgico (Etomidato 0,3mg/kg + Succinilcolina 1-2mg/kg); Intubao Nasotraquela pode ser utilizada em pacientes conscientes e colaborativas, mas contraindicada na apnia e no trauma de face; vias de difcil acesso podem ser abordadas com ajuda de ITTE ou temporariamente mantidas com Mscara Larngea (no via area definitiva). O procedimento de escolha geralmente a Cricotireodostomia pela relativa facilidade; realizada a partir de inciso mediana entre as cartilagens tireide e cricide, dilatando-se o orifcil com pina hemosttica posteriormente; contra-indicada no trauma de laringe e nos A INDICAES DE VIA AREA DEFINITIVA: - Apnia; - Proteo contra aspirao de sangue/contedo gstrico ECG < ou = 8; - Incapacidade de manter a saturao de oxignio apesar de suplementao de O2 10l/min por mscara; INDICAES DE VIA AREA DEFINITIVA CIRRGICA: - Trauma maxilofacial extenso; - Distoro anatmica por fratura de pescoo; - Incapacidade de visualizar as cordas vocais na IOT; - Via area de difcil acesso. menores de 12 anos. A cricotireoideostomia por puno pode ser utilizada em menores de 12 anos, porm no definitiva. A alternativa a traqueostomia, procedimento mais complexo (excesso no atendimento emergencial pode ser feita eletivamente depois); obrigatria na fratura de laringe (que so diagnosticadas atravs da palpao, na qual se percebe crepitaes pela fratura e por enfisema subcutneo) Breathing: Ventilao e Respirao O passo seguinte garantir a ventilao e as trocas gasosas adequadas. Todos os pacientes devem receber oxignio suplementar por mscara , alm de monitorizao com oxmetro de pulso e eletrocardiograma. Deve-se realizar rpido e preciso exame do trax: Inspeo avaliar expansibilidade, restries, fraturas; Palpao percepo de enfisema subcutneo, assimetrias, alteraes da expansibilidade; Percusso notar reas de hipertimpanismo (pneumotrax?) ou macicez (hemotrax?); ausculta avaliar a presena do murmrio vesicular, normalidade das bulhas cardacas. A radiografia de trax em AP faz parte da avaliao inicial do politrauma. Leses graves da parade torcica, diminuio do drive respiratrio, hipoxemia com infiltrados pulmonares so indicaes para ventilao mecnica. Os principais diagnsticos que podem por em risco vida do paciente na Fase B so: a. Pneumotrax hipertensivo causado quando um mecanismo valvular gera aprisionamento de ar no espao pleural, sob presso. A bolha de ar comprime o pulmo ipsilateral, podendo lev-lo ao colabamento, prejudica o retorno venoso ao corao (pode at mesmo ocasionar choque cardiognico) angulao dos vasos da base, desvia o mediastino e a traquia (pode comprimir o pulmo contra-lateral). Clnica: DISPNIA + Desvio da traquia/Enfisema subcutneo/Hipertimpanismo/Diminuio ou abolio do MV no hemitrax/Turgncia de jugulares/Hipotenso ou Choque. TRATAMENTO IMEDIATO: Puno do hemitrax com agulha calibrosa, no 2 Espao Intercostal, na Linha Hemiclavicular (transforma o pneumotrax em aberto); DEFINITIVO toracostomia com drenagem em selo dgua; b. Pneumotrax aberto leso penetrante da parede torcica que deixa em contato o espao pleural com o ar atmosfrico; pior se o dimetro do ferimento for maior que 2/3 do dimetro da traquia. TRATAMENTO IMEDIATO: curativo quadrangular com fixao em 3 pontos gera um mecanismo valvular que permite sada mas Coluna cervical: a histria do trauma gera a suspeita de trauma raquimedular veculos em alta velocidade, homens entre 15-35 anos ou mais de 60, politrauma, rebaixamento no nvel de conscincia, traumas fechados acima da clavcula. No atendimento pr-hospitalar deve ser instalado o colar cervical; o colar s pode ser retirado em pacientes alertas, sem dor cervical, que no usaram lcool ou drogas e exame neurolgico normal; ou somente aps radiografia de coluna cervical em perfil normal. B no entrada de mais ar; DEFINITIVO toracostomia com drenagem e fechamento da ferida. c. Trax Instvel fratura de dois ou mais arcos costais, em dois ou mais pontos; ou separao de arcos costais do esterno. Gera a respirao paradoxal seguimentos instveis colabam na inspirao e expandem na inspirao, prejudicando toda a mecanica ventilatria. Quando associado com contuso pulmonar (comum) o paciente pode evoluir com insuficincia respiratria. TRATAMENTO: Analgesia com opiides por bloqueio intercostal ou cateter epidural; se taquipnia/hipoxemia deve haver contuso associada IOT + VM com Presso Positiva, cirurgia de fixao de fraturas (ataduras so contra-indicadas). Circulation: Restaurao hemodinmica e Controle da Hemorragia Garantidas a via area e ventilao, procede-se avaliao hemodinmica pulsos, FC, presso arterial, perfuso perifrica. Devem ser obtidos dois acessos venosos, preferencialmente perifricos em MMSS em veias calibrosas (veia antecubital e veias do antebrao), colhendo-se amostra de sangue para anlise (tipo sanguneo, hematcrito/hemoglobina); em menores de 6 anos, pode-se tentar acesso intra-sseo (2 cm da tuberosidade tibial). At que se prove o contrrio, TODO PACIENTE POLITRAUMATIZADO PORTADOR DE CHOQUE HIPOVOLMICO HEMORRGICO. No atendimento pr-hospitalar, o foco o controle da hemorragia, atravs de compresso local; naquelas em franco choque, deve-se utilizar ROUPA PNEUMTICA (MAST) estabilizao de fraturas plvicas - e ressuscitao volmica com cristalides desde j. No ambiente hospitalar, o choque deve ser avaliado e adequadamente tratado (a cada 1ml de sangue perdido, repor 3 ml de cristalide). Classe I Classe II Classe III Classe IV Perda Sangunea (ml) At 750 ml 750-1500ml 1500-2000ml > 2000 ml Perda Sangunea (%) At 15% 15-30% 30-40% > 40 % Frequncia Cardaca (bpm) < 100 bpm < 120 bpm 120-140bpm > 140 bpm Presso Arterial (mmHg) Normal Diminuda Freq. Respiratria (irpm) 14-20irpm 20-30 irpm 30-40 irpm > 35 irpm Diurese (ml/h) > 30 20-30 5-15 Desprezvel Estado Mental Leve ansiedade Ansiedade +- Ansioso/Confuso Confuso/Letrgico Reposio volmica (3:1) Apenas cristalides Cristalides + Sangue A soluo utilizada normalmente o Ringer Lactato, 2000 ml para adultos, 20ml/kg para crianas; a soluo deve ser aquecida a 39C (alternativa: SF 0,9%). Nos casos de Choque Classe III e IV, a necessidade de hemotransfuso deve ser avaliada aps a infuso do cristalide. A avaliao da reposio realizada atravs de parmetros clnicos: 1. Dbito urinrio (o principal deles, o objetivo no adulto 0,5ml/kg/h de diurese e 1ml para crianas), 2. Nvel de conscincia, 3. Perfuso perifrica, 4. Valores do Lactato e Base Excess. C EF normal Alteraes no EF Queda da PA Entretanto, o controle da hemorragia prioritrio em relao ressuscitao volmica esta no deve ser manejada buscando-se alvos de presso arterial e sim uma Ressuscitao Balanceada e Controlada, que permita a perfuso orgnica adequada sem agravar a hemorragia (hipotenso permissiva). Afastadas as perdas hemorrgicas, outras causas de Hipotenso refratria so os choques cardiognico e obstrutivos pneumotrax, tamponamento cardaco, infarto agudo do miocrdio, embolia gasosa. O Temponamento Cardaco deve ser considerado quando h Hipotenso, Turgncia de Jugulares e Abafamento das Bulhas Cardacas (trada de beck), confirmado atravs do USG FAST (sangue na janela xifidea); o sangue se acumula no pericrdio, comprimindo as cmaras cardacas e impedindo o enchimento adequado na distole; TRATAMENTO IMEDIATO toracotomia ou pericardiocentese com agulha (Retirada de 15-25ml restaura o equilbrio hemodinmico). A Contuso Miocrdica pode ocorrer em at 1/3 dos pacientes com trauma torcico fechado e em 5% destes gerar arritmias graves e insuficincia ventricular; suspeitada quando h trauma torcico e alteraes de rtmo no ecg. A Embolia gasosa complicao rara e fatal, gerada por fstula entre bronquios e vasos da base; deve ser tratada com paciente em posio de tredelemburg e toracotomia em centro cirrgico para drenar o ar. Disability: Avaliao de Incapacidade e Neurolgica Aps a compensao respiratria e circulatria, deve-se realizar um rpido exame neurolgico, com Escala de Coma Glasgow, Avaliao Pupilar e das Extremidades. Escala de Coma Glasgow Abertura Ocular Espontnea.......................................4 Ao Estmulo Verbal...........................3 Ao Estmulo Doloroso.......................2 Ausente.............................................1 Melhor Resposta Verbal Orientado..........................................5 Confuso.............................................4 Palavras Inapropriadas.....................3 Sons Incompreensveis.....................2 Ausente.............................................1 Melhor Resposta Motora Obedece comandos..........................6 Localiza dor.......................................5 Flexo normal (retirada)...................4 Flexo Anormal (decortiao)...........3 Extenso Anormal (decerebrao)...2 Ausente.............................................1 Total = 3 a 15 Avaliao pupilar: inclui simetria (anisocoria sinal de leso cerebral, como por exemplo por herniao de uncus e hipertenso intracraniana), reflexo fotomotor (ausencia leso de 3 nervo), reflexo consensual. O exame de extremidade pode revelar dficits motores focais; nfase maior nos pacientes que sofreram TCE. D Exposition: Exame completo e Controle do Ambiente O paciente deve ser despido e examinado do couro cabeludo aos ps avaliar leses que passaram desapercebidas, avaliar dorso, perneo, traumas penetrantes. Em seguida, o paciente deve ser aquecido com cobertores e a sala deve ter a temperatura ajustada, para prevenir a hipotermia. Todos os orifcios corporais devem ser examinados. 3. REANIMAO: O exame inicial deve ser interrompido sempre que houver necessidade de manobras de reanimao. O acesso s vias areas, garantida da respirao e infuso controlada de lquidos so as manobras mais importantes. 4. MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME PRIMRIO E REANIMAO: Todos os pacientes devem receber monitorizao eletrocardiogrfica, ventilatria, da oxigenao (colher tambm gasimetria), presso arterial e dbito urinrio. Um cateter de foley deve ser passado (desde que no haja contraindicao suspeita de fratura de uretra: sangue no meato uretral, equimose perineal, sangue no escroto, deslocamento ceflico da prstata, fratura plvica fazer 1 urografia excretora, se no houver trauma, passar o cateter, se houver, realizar puno suprapbica) e deve-se medir a diurese horria. Cateter gstrico deve ser passado para descomprimir o estmago e prevenir a broncoaspirao pode-se usar o nasogstrico (exceto se fratura de base de crnico) ou orogstrico. 5. EXAME SECUNDRIO E HISTRIA CLNICA/MEDIDAS AUXILIARES: Com os diagnsticos estabelicido e as funes vitais do paciente estabilizadas, uma histria clnica e um exame pormenorizado devem ser realizados incluindo-se avaliao neurolgica e novos estudos de imagem (radiografias adicionais, Tomografias, ecocardiograma transesofgico, urografia excretora, broncoscopia, esofagoscopia). A histria deve ser AMPLA: A Alergias M uso de Medicamentos P Passado mdico e Prenhez L Lquidos e slidos ingeridos A controle do Ambiente 6. REAVALIAO: Deve ser constante, com avaliao de SSVV, diurese horria, PaO2 e SatO2, etc. E Exames Radiolgicos Iniciais: Radiografias Simples: Coluna Cervical Perfil, Trax AP, Pelve AP realizadas preferencialmente com Radigrafo Porttil. Pesquisa de sangramento oculto: USG FAST, Lavado peritoneal diagnstico a depender do resultado, Laparotomia Exploradora est indicada. 7. TRATAMENTO DEFINITIVO: Avaliar transferncia para outro servio caso necessrio. Exemplos de tratamentos definitivos recontruo intestinal, drenagem de hematoma craniano, correo de fraturas, etc. SESSO II: TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO (TCE) 1. INTRODUO: O Traumatismo Cranioenceflico a das principal causa de mortalidade nos pacientes politraumatizados, nem sempre reversvel com o atendimento sistematizado. O tratamento inicial visa preservao da massa enceflica e preveno de leses secundrias por isquemia ou hipoxemia -, alm de identificao de leses neurocirrgicas. O lcool est presente em at 2/3 dos casos de TCE. 2. ANATOMIA: Do mais externo: Couro cabeludo Crnio Meninges Encfalo. a. Couro cabeludo ricamente vascularizado, laceraes podem provocar grandes sangramentos (principalmente em crianas); b. Crnio dividido em abbada (revestimento externo do encfalo) - mais delgada na regio temporal (rea mais associada leses, podendo lesar tambm a artria meningea mdia a mais lesada ocasionando hematomas extradurais) e base firme e spera, causa leses por desacelerao do encfalo na caixa craniana. c. Meninges: trs meninges Dura-mter: mais externa, rgida, dois folhetos, um que se adere aos ossos do crnio e outro em proximidade com a aracnide, tem a fixao em certos locais mais frouxa (o que favorece o acmulo de sangue em hematomas extradurais, como na regio parietal), o folheto interno apresenta deflexes que do origem tenda do cerebelo, que divide o encfalo em tendas cerebrais anterior e mdia (supratentoriais) e tenda infratentorial (por um orifcio no tentrio, passa o Tronco Cerebral) A aracnide: membrana fina cujo espao abriga o lquido cfalo raquidiano, a ruptura de pequenas veias entre a dura e a aracnide (bridging veins) d origem aos hematomas subdurais (o trauma pode ocasionar tambm leso de seios venosos, como o Seio Sagital, particularmente sensvel) Pia-mter: fina membrana aderida ao encfalo, revestindo-o. 3. AVALIAO INICIAL: Deve ser baseada no ABCDE do ATLS priorizando-se o acesso s vias areas e imobilizao da coluna cervical (at 1/3 dos TCEs associado a trauma raquimedular), alm de oxigenao adequada. Os pacientes chocados devem ser investigados para sangramentos em outros compartimentos, uma vez que sangramentos decorrentes de TCE raramente levam ao choque. O Exame neurolgico mnimo (aps a estabilizao de vias areas, respirao e circulao) deve avaliar o Nvel de Conscincia (atravs da Escala de Coma Glasgow), a Funo pupilar e os dficits motores lateralizados. Nas condies de Hipertenso Intracraniana, um regio particularmente sensvel a poro mediana do lobo temporal uncus. Com a HIC, o uncus pode herniar-se, comprimindo fibras superficiais do terceiro nervo (parassimptica), fazendo com que, na pupila ipsilateral, predomine o sistema simptica ocasionando anisocoria com midrase ipsilateral leso com perda do reflexo fotomotor -, alm da compresso de fibras do Trato Crtico-espinhal, ocasionando dficit motor lateralizado contralateral leso (as fibras do Trato cortico espinhal cruzam na decussao das piramides bulbares). Ento, Midrase ipsilateral + Dficit Motor contralateral sinal de hipertenso craniana. Classificao do TCE: TCE LEVE Escala de Coma Glasgow = 13 a 15 TCE MODERADO Escala de Coma Glasgow = 9 a 12 TCE GRAVE Escala de Coma Glasgow < 9 ou queda maior que 3 pontos na reavaliao Pupilas assimtricas Fratura aberta de crnico, com perda de LCR/exposio de contedo enceflico Fratura de crnio com afundamento 4. PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS: Aps a compensao hemodinmica, est indicada a realizao de estudos de imagem. A Tomografia Computadorizada o principal mtodo, e deve ser repetida caso ocorram alteraes clnicas ou em 12/24h se contuso ou hematomas intracranianos na primeira TC. Achados da TC: inchao do couro cabeludo (hematoma subgaleal), fraturas sseas, hematomas intrcranianos, desvios da linha mdia cerebral (>5mm = neurocirurgia), edema cerebral. A Radiografia simples de crnio tem valor apenas em traumas penetrantes e nas suspeitas de leso do osso temporal (pode-se determinar possvel leso da artria menngea mdia). 5. TIPOS ESPECIAIS DE TCE: 1. Fraturas sseas: So frequentes, e nem sempre se correlacionam leso cerebral grave. O grupo dos fraturados apresenta maior risco de desenvolver hematomas intracranianos. Quatro tipos principais de fraturas: a. Fraturas lineares simples no requer cirurgia, apenas avaliar leso possvel de artrias (Cruzamento de reas vasculares); b. Fraturas com afundamento priorizar o tratamento de leses cerebrais adjacentes. A fixao cirrgica s necessria qundo o afundamento maior do que a espessura ssea do crnio, devido ao risco de sequelas. c. Fraturas Abertas h aqui rompimento da dura-mter e comunicao do encfalo com o meio externo. Deve-se realizar neurocirurgia para debridamento e sutura das laceraes menngeas. d. Fraturas da base do crnio o diagnstico clnico (A visualizao radiolgica ruim), sinais de battle, do guaxinim, fstula liqurica (com rinorria ou otorria, nas fraturas da lmina crivosa do etmide) so os principais. Sinal de Battle: equimose retroauricular Sinal Do Guaxinim: equimose periorbitria 2. Leses cerebrais difusas: So ocasionadas por desacelerao sbita do SNC dentro da caixa craniana, gerando interrupo temporria da cerebral. Quando temporria, a interrupo funcional termina a Concusso cerebral, e quando definitiva, a Leso Axonal Difusa (LAD). a. Concusso CerebraL perda temporria de funo neurolgica por tempo inferior seis horas; pode-se apresentar com perda da conscincia (Concusso Clssica) ou de outras funes (Amnsia com recuperao em sequencia temporal, confuso mental Concusso Leve). A TC normal. b. Leso Axonal Difusa dano microscpico distribudo por todo o crebro (diagnstico final histopatolgico), por cisalhamento tangencial; aps o trauma, a perda da conscincia persiste por > 6h. reas mais afetadas: corpo caloso, parte rostral do tronco cerebral, regio centromediana. A LAD Grave se caracteriza por coma > 24h e sinais de acometimento do tronco cerebral (postura de descerebrao). TC exclu leses expansivas e hipertenso intracraniana, porm s sugere LAD em 50% dos casos (pontos hemorrgicos no corpo caloso). O exame mais especfico a Ressonncia Nuclear Magntica. O tratamento apenas de suporte. 3. Leses Focais: Aquelas que ficam restritas determinadas regies do encfalo; no raramente podem exercer efeito de massa, aumentando a presso inracraniana e desviando a linha mdia. a. Hematoma Subdural Agudo a leso focal mais comum (30% dos TCE) e tem prognstico ruim. Os pacientes de maior risco so os idosos, alcoolatras (Atrofia cerebral aumento do espao subdural) e os em uso de anticoagulantes. O hematoma ocasionado pelo rompimento de pequenas veias entre a dura e a aracnide, com acmulo progressivo de sangue. A regio mais acometida a frontotempoparietal, e a leso unilateral em 80% das vezes. A clnica varivel alteraes da conscincia, dficits, lateralizados, anisocoria, posturas patolgicas, arritmias respiratrias, sinais de HIC (trade de cushing Hipertenso Arterial + Bradicardia + Bradipnia grave, significa herniao tentorial eminente; sinais de herniao do uncus). A TC de Crnio o exame de escolha e exibir acmulo de sangue (coleo hiperdensa) em meia lua, que no respeita os limites das suturas sseas, alm de edema cerebral e desvio da linha mdia (que quando maior que 5mm, indicado neurocirurgia com drenagem por craniotomia ampla). Deve-se utilizar fenitona (hidantal) na primeira semana para prevenir convulses. b. Hematoma Epidural ou Extradural Agudo bem menos frequente, porm de prognstico bem melhor pois geralmente no envolve leses cerebrais. Acmulo de sangue entre a dura mter e a superfcie ssea, principalmente por leso da artria menngea mdia que cruza o osso temporal. Por ser de origem arterial, o hematoma se instaura rapidamente, com descolamento da dura mter do osso e HIC/efeito de massa. A clnica particular: Concusso com perda de conscincia Intervalo lcido enquanto o hematoma aumenta de volume Piora neurolgica sbita quando o hematoma atinge um tamanho crtico. A Radiografia simples pode ser til na determinao de fraturas, mas a TC o mtodo de escolha exibe leso biconvexa, alm de edema, desvio da linha mdia, apagamento de cisternas, etc. Se desvio > 5mm ou hematoma > 15mm em paciente sintomtico = neurocirurgia (craniotomia tempofrontoparietal, tratamento da leso, remoo do hematoma, coagulao de zonas hemorrgicas), que quanto mais precocemente realizada, melhor. c. Contuso cerebral graus variados de hemorragia petequial, edema e destruio cerebral, geradas por desacelerao. Gravidade varivel e a clnica se assemelha do AVE de Aa. Cerebral mdia, tipicamente. As cicatrizes corticais posteriores podem dar origem focos epilpticos (complicao tardia). 4. Leses dos Pares Cranianos: Os principais nervos que podem ser acometidos so: I par (anosmia, fratura do osso frontal e da lmina cribiforme), II par (Amaurose unilateral/queda da acuidade, raramente ocorre nas fraturas de osso esfenide, a pupila no reativa mas tem o reflexo consensual preservado), IV par (diplopia quando mirar para baixo, fraturas da asa menor do esfenide), VII par (paralisia facial, leso de base de cranio), VIII par (alteraes de audio, vertigem, nsitagmos, fratura do osso petroso). 6. TRATAMENTO EM TERAPIA INTENSIVA DE LESES GRAVES: Presso Intracraniana Normalmente, o crebro regula sua perfuso, protegendo-se de variaes da Presso Arterial Mdia atravs de vasoconstrico (aumento da PAM) ou vasodilatao (queda da PAM), atravs do mecanismo de autorregulao. No trauma, esse mecanismo perdido e o encfalo fica vulnervel s alteraes da PAM ocorre geralmente uma elevao intensa do fluxo sanguneo cerebral, elevando a PIC (o que pode ser agravado ainda mais por leses expansivas decorrentes do trauma, ocasionando Hipertenso HIC). O ideal manter a PIC < 20mmHg (podem ocorrer variaes em plateau devido perda da regulao). Presso de Perfuso Cerebral PPC = PAM PIC, ou seja, diferena entre presso mdia e intracraniana. Quanto menor a PIC, mais fcil manter a PPC, enquanto aumentos da PIC ocasionam agresso isqumica ao encfalo. Ideal: PPC > 70mmHg. Saturao de O2 no Sangue Venoso Jugular (SjvO2) O sangue venoso jugular aquele que veio aps a utilizao pelo crebro; como o crebro isqumico extrai mais O2 do que o normal, a avaliao da saturao deste sangue d pistas em relao ao grau de isquemia do encfalo, servindo como guia teraputico no manejo da hiperventilao como o CO2 vasodilatador cerebral, a hiperventilao que ocasiona queda da PaCO2 capaz de vasoconstringir os vasos cerebrais, diminuindo o edema cerebral decorrente do trauma; porm, vasoconstrices exageradamente altas (por excesso de hiperventilao) podem reduzir o fluxo demais, gerando isquemia cerebral (o que pode ser aferido a partir da anlise da saturao do sangue jugular). Monitorizao Neurolgica no TCE essencial nos TCEs graves e naqueles pacientes com alteraes na TC de crnio; pode ser realizada atravs de ventriculotomia e insero de cateter no ventrculo (esse cateter tambm pode ser usado para drenagem quando ocorrer HIC) serve como guia teraputico dos procedimentos que possam eventualmente comprometer a perfuso cerebral. o Recomendaes gerais no Tratamento: O objetivo principal a preveno de leses secundrias por isquemia e hipxia; os comatosos devem ser intubados e colocados em ventilao mecnica, cirurgias emergenciais devem ser realizadas conforme indicao e a monitorizao da PIC deve ser realizada quando necessrio e possvel. A Presso Arterial Mdia deve ser mantida em nveis adequados, com PAS > 100mmHg (nem que precise de aminas e fluidos); alteraes da PIC > 20mmHg por mais de 5 minutos caracterizam a HIC e devem ser imediatamente tratadas. o Recomendaes no Manejo da Hipertenso Intracraniana: - Cabeceira elevada a 30 (drenar bem); - Manitol 0,25 a 1g/kg 3/3 ou 6/6h, objetivando osmolaridade plasmtica de 300mOsm/L e tendo cuidado com a hipovolemia; - Furosemida 0,3 a 0,5mg/kg junto com o manitol; - Hiperventilao controlada mantendo-se normocapnia (PaCO2 > 35mmHg), porm no dficit neurolgico agudo admite-se hiperventilar controladamente para PaCO2 de 30 a 34mmHg, nunca menos que 30 pelo risco de isquemia cerebral; - Coma barbitrico supresso metablica neuronal para proteo cerebral sempre monitorar com EEG confivel, sendo contra-indicado na hipotenso/hipovolemia; reduz a PIC, mas no reduz mortalidade; - Anticonvulsivantes hidantal ou carbamazepna, na primeira semana; - Hipotermia leve 34 a 35C; - Drenagem peridica de lquor S/N. o Outras Recomendaes: - Manter o pH gstrico > 3,5 para evitar lceras de curling (suporte enteral, protetor gstrico) - Manter PA adequada; - Corrigir distrbios hidroeletrolticos e metablicos; - Profilaxia de TVP com Heparinas ou compresso pneumtica; - Glicocorticides no so recomendados. 7. Morte Cerebral: Critrios Escala de Coma Glasgow = 3 Pupilas no reativas Reflexos do Tronco Cerebral Ausentes (oculoceflico, corneal, olhos de boneca, ausncia reflexo farngeo) Ausncia de esforo ventilatrio espontneo Avaliao Complementar Eletroencefalograma sem atividade ondas de grande amplitude Estudos do Fluxo Sanguno Cerebral FSC ausente PIC > PAM por mais de 1h Sem alterao da frequncia cardaca com administrao de atropina *O paciente no pode estar sob efeito de drogas ou hipotermia (normalizar condies fisiolgicas). SESSO III: Trauma Abdominal 1. INTRODUO: O trauma abdominal o principal responsvel por sangramentos ocultos e, se no diagnosticados corretamente, podem levar morte. A primeira pergunta que deve ser respondida se h ou no indicao de abordagem cirrgica (laparotomia exploradora) imediata. Os traumas abdominais podem ser penetrantes (ferida abdominal) ou fechados (contuso abdominal). 2. TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE: a. Ferida por arma branca: Nos casos de ferimento abdominal por arma branca, a conduta depender da estabilidade hemodinmica, do local da ferida e da presena ou no de sinais de peritonite (descompresso brusca dolorosa, espasmo muscular involuntrio, defesa abdominal). Ferida por arma branca em regio anterior e lateral, sem sinais de peritonite ou instabilidade hemodinmica CDT: Explorao digital com anestesia local; caso seja detectada perfurao peritoneal, prossegue-se com Laparotomia exploradora; caso no, apenas observar o paciente. Ferida por arma branca em regio dorsal ou flancos, sem sinais de peritonite ou instabilidade hemodinmica CDT: Tomografia Computadorizada com Triplo Contraste (oral, venoso e retal), para determinar se houve leso de rgos retroperitoneais (duodeno, poro posterior do colo ascendente e descendente, rins); confirmada leso, LE indicada; sem leso, observao. Ferida por arma branca com sinais de peritone ou instabilidade hemodinmica Laparotomia exploradora b. Ferida por Projtil de Arma de Fogo (PAF): A grande maioria dos ferimentos por PAF devem ser abordados cirurgicamente, pois o projtil gera leso mesmo em locais que no esto em sua trajetria devido grande energia cintica. Nas leses da Transio Toracoabdominal, a conduta de escolha a Videolaparoscopia nos pacientes assintomticos (sem peritonite/instabilidade hemodinmica), mtodo capaz de descartar leses de visceras abdominais e realizar a rafia de laceraes do diafragma; as contra-indicaes da videolaparoscopia no trauma so: ECG < 12, Gravidez, Feridas no Dorso, Instabilidade. 3. TRAUMA ABDOMINAL FECHADO: A contuso abdominal um grande desafio propedutico. As perguntas a serem respondidas so: O Exame Fsico neste paciente confivel? H acometimento de vsceras abdominais? A hemorragia/choque decorrente de sangramento abdominal ou de outros locais? NO CONFIAR NO EXAME FSICO CONFIAR NO EXAME FSICO Paciente comatoso TCE, uso de drogas Paciente alerta Pacientes Politraumatizados Estabilidade hemodinmica Instabilidade hemodinmica Sem leses em outros sistemas Nos pacientes com rebaixamento do sensrio o exame fsico pode no ser fidedigno e ainda que haja hemoperitnio, os sinais de peritonite podem no ser evidentes. Os pacientes politraumatizados podem apresentar fontes de hemorragias outras que no a cavidade abdominal; nestes pacientes, mandatria a realizao de exames complementares para a confirmao da hemorragia abdominal. Exames Complementares para Confirmar Leso de Vsceras/Hemorragia Abdominal Lavado Peritoneal Diagnstico (LDA) Consiste na insero de um cateter no peritnio; inicialmente aspira-se 20ml de lquido caso venha sangue, o exame considerado positivo e pode ser interrompido. Caso no haja sangue no aspirado inicial, deve ser infundir 1000ml de Ringer Lactato para lavar a cavidade, e posterior aspirar 200ml de lquido efluente. O lquido efluente encaminhado para anlise bioqumica e o teste positivo caso ocorra um dos seguintes: > 100mil hemcias, > 500 leuccitos, presena de bactrias, bile ou fibras alimentares. USG FAST (Focused Assesment Sonography for Trauma) Trata-se de um USG rpido realizado na sala de emergncia, capaz de analisar a presena de lquido livro na cavidade abdominal, plvica e torcica. As seguintes janelas so estudadas: Pericrdica, Pleural, Loja hepatorrenal, Loja esplenorrenal, Fundo de Saco de Douglas. capaz de detectar acmulos > 250ml; mtodo operador dependente. Pacientes com trauma contuso nos quais o exame fsico no confivel devem ser examinados com LDA ou USG FAST para confirmar a origem abdominal da hemorragia; caso o exame seja positivo e o paciente esteja estvel (fora do choque aps injeo de 2000ml de cristalide), TC com duplo contraste (oral e venoso) est indicada, seguida de Laparatomia Exploradora. Caso o paciente esteja instvel, a TC no deve ser realizada, prosseguindo-se Laparatomia Exploradora. A tomografia o principal exame para estudo detalhado do trauma, capaz de determinar especificamente as reas lesadas e ter boa visualizao do espao retroperitoneal. Os pacientes que se apresentam sem traumatismos de outras regies e com instabilidade hemodinmica podem ser enviados diretamente para o centro cirrgico, bem como aqueles com sinais de peritonite. Nos pacientes com exame fsico confivel e negativo, pode-se apenas observar. 4. CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANO DAMAGE CONTROL: A pronta abordagem de todas as leses decorrentes de trauma abdominal em um primeiro tempo cirrgico ocasionava grande mortalidade ps operatria, devido ao longo tempo de abordagem e ocorrncia de hipotermia devido ao ambiente do centro cirrgico, seguida de disfuno plaquetria e mais sangramentos. Atualmente, a Damage Control Surgery a estratgia recomendada e consiste de trs tempos: FRATURAS PLVICAS: Na coexistncia de trauma abdominal e plvico, a dvida sobre qual a cavidade responsel pela hemorragia pode surgir. As fraturas e hemorragias plvicas devem ser abodadas da seguinte forma: 1. Sempre avaliar tambm o abdome; 2. Raio X plvico capaz de identificar as fraturas, 3. As fraturas devem ser fixadas externamente e o paciente deve receber ressuscitao volmica adequada (Cristalide e sangue se necessrio); 4. Casos refratrios podem ser abordados com Embolizao angiogrfico (Se hipotenso recorrente aps uma resoluo inicial bem sucedida ou necessidade de mais de 4-6 UI de concetrados de hemcias) TEMPO 1. Laparotomia Exploradora com Controle Vascular Rpido: - Primeiro tempo de cirurgia, focado no controle da hemorragia (ligaduras vasculares, compresso, embolizao angiogrfica) e na diminuio da contaminao da cavidade peritoneal (resseco e sutura de leses orgnicas). - Aps o trmino da operao, o abdome deixado em Peritoneostomia (com protetores plstico suturados) ou com sutura para aproximao dos bordos. TEMPO 2. Cuidados em Unidade de Terapia Intensiva por 48 a 72horas: - Durante o tempo inicial na UTI, so corrigidas a hipotermia, distrbios metablicos, hidroeletrolticos e cido bsico, alteraes hemodinmicas e distrbios de coagulao. TEMPO 3. Reoperao Planejada em Centro Cirrgico: - Nova abordagem cirrgica para correes complexas, agora num paciente mais estvel. 5. SNDROME DO COMPARTIMENTO ABDOMINAL (SCA): A SCA uma sndrome que surge quando ocorrem hematomas, lquidos livres, compressas ou edemas viscerais em pacientes com trauma abdominal que foram abordados em um nico tempo cirrgico ou que esto no TEMPO 2 do Damage Control, porm tiveram a cavidade abdominal fechada. A sndrome se caracteriza por elevao da presso intra-abdominal, gerando diversas alteraes fisiolgicas, algumas pouco explicadas. Respiratrias/Pulmonares - A elevada presso abdominal eleva o diafragma, reduzindo a expansibilidade pulmonar (o que no paciente em IOT + VM se traduz em aumento da Presso de Admisso por elevao da presso nas vias areas), podendo gerar distrbios respiratrios como hipoxemia, hipercapnia, etc. - Por mecanismo pouco explicado, h elevao da presso capilar pulmonar, favorencendo a transudao de lquido para o alvolo, piorando a dinmica respiratria. Hemodinmicas - A presso no abdome pode comprimir a Veia Cava Inferior, reduzindo o retorno venoso e, portanto o dbito cardaco. O paciente desenvolve graus variados de choque cardiognico e reduo do dbito urinrio pela hipovolemia relativa. SNC - Por mecanismo reflexo, h elevao da Presso Intracraniana, agravando casos de hipertenso intracraniana A SCA deve ser suspeitada em pacientes em recuperao de trauma abdominal que passam a apresentar alteraes ventilatrias e diminuio do dbito urinrio (mesmo quando da injeo de cristalides). A Presso intra-abdominal pode ser medida indiretamente atravs de cateter vesical e est > 10-15cmH20 na sndrome, porm nesses nveis o suporte clnico suficiente; quando a PIA > 25 est indicada interveno (Abertura da cavidade abdominal para liberao de vsceras, protegendo-a com materiais plsticos criao de silos). FLUXOGRAMA-RESUMO: ABORDAGEM DO TRAUMA ABDOMINAL Trauma Abdominal Penetrante Arma Branca Regio Anterior ou Lateral Estabilidade/Sem Peritonite Explorao Digital com Anestesia Instabilidade e/ou Peritonite Laparotomia Exploradora Regio Dorsal ou Flancos Estabilidade Hemodinmica/Sem Peritonite TC com Triplo Contraste Instabilidade e/ou Peritonite Laparatomia Exploradora Arma de Fogo Laparotomia Exploradora Imediata Contuso Trauma nico, Paciente Alerta: EF confivel EF + = Laparotomia Exploradora Politrauma, Rebaixamento do Sensrio LPD ou FAST Positivos + Instabilidade Laparotomia Exploradora Imediata Positivos + Estabilidade TC com Duplo Contraste e depois LE SESSO IV: GRANDES QUEIMADOS 1. INTRODUO: Queimadura toda leso decorrente de trauma trmico, eltrico ou radioatio. Apresenta alta mortalidade, custos economicos e sociais. O prognstico sempre varia de acordo com: 1. Profundidade, 2. Extenso, 3. Idade do paciente. As mortes ocorrem em 2 momentos principais, imediatamente aps a leso (maioria), ou semanas mais tarde (surgimento de complicaes, das quais a principal a infeco). 2. PRIMEIRO ATENDIMENTO VTIMA DE QUEIMADURAS: Considerar como uma vtima de trauma seguir o ABCDE do ATLS aps afastar o doente das chamas. Via area definitiva (IOT) deve ser obtida imediatamente em pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia (intoxicao por monxido de carbono CO -, que tem 240x mais afinidade pela hemoglobina que o O2), estridores (queimadura de via area), queimaduras circunferenciais do pescoo (restrio). Obtida a via area, o paciente deve ser despido e lavado copiosamente com Soro Fisiolgico temperatura ambiente, envolvendo-se ento em lenis secos e limpos para prevenir hipotermia. Um acesso venoso deve ser obtido (se no for possvel em rea sadia, est autorizada a puno em regio queimada) de preferncia em veias calibrosas de MMSS. Os pacientes com Superfcie Corporal Queimada (SCQ) > 20% devem receber imediatamente reposio volmica com cristalide (Ringer Lactato), iniciando-se com peso x scq (%)/8. a. Comprometimento da Ventilao: - Queimaduras de face e pescoo + Ambiente fechado Leso trmica de vias areas superiores (atinge no mximo a bifurcao da traquia, no chegando aos pulmes pois o calor se dissipa). A leso pode ocasionar edema de mucosa e submucosa, comprometendo agudamente a ventilao; - Leso por Inalao: Inalao de gases txicos provenientes da queima de materiais industriais; pode comprometer os pulmes sibilos, muco/escarro carbonceio, at insuf respiratria (> 24h) - Inalao de Monxido de Carbono: queimados em ambientes fechados, que apresentam-se com alteraes do nvel de conscincia variveis conforme o grau de ligao do CO Hb: 20% - normal; 20-30% - cefalia, nuseas, 30-40% Confuso Mental, 40-60% - coma, >60% - bito. Deve-se ventilar o paciente com O2 a 100% com mscara unidirecional. - Perda de Elasticidade: queimadura de 3 grau com envolvimento circunferencial do trax pela reduo da elasticidade, implica em restrio expansibildade torcica e, portanto, pulmonar. O tratamento a Escarotomia da leso, incisionando a rea queimada em pontos at o subcutneo, para liberar o trax. b. Ressuscitao Volmica na Sala de Emergcia: Os pacientes que apresentam SCQ > 20% apresentam elevada produo de citocinas que exercem efeitos locais e sistmico Resposta Inflamatria Sistmica. Com isso, a permeabilidade capilar exageradamente aumentada e h perda de lquido intravascular para o terceiro espao; a hipovolemia gera queda do dbito cardaco, que, associado ao grande tnus adrenrgico, ocasiona hipoperfuso de pele e vsceras podendo piorar a queimadura pela leso isqumica; pacientes com baixa reserva coronariana podem evoluir com infarto miocrdico e hipoperfuso cerebral. A hidratao com RL deve ser prontamente iniciada e um cateter de foley deve ser passado para aferio horria da diurese (meta: 0,5ml/kg/h para adultos, 1ml para crianas). c. Outras Medidas: Nas queimaduras com SCQ > 10%, deve-se fazer uma dose de reforo da vacina antitetnica. Sonda nasogstrica deve ser passada para descompresso. O controle da dor essencial, podendo ser feito com Morfina EV 2-5mg em doses repetidas at obter-se alvio; pacientes com queimaduras de terceiro grau podem apresentar-se mais ansiosos do que propriamente com dor, nestes casos Benzodiazepnicos podem ser utilizados como ansiolticos. d. Avaliao da rea Queimada: Importncia prognstica; trs mtodos principais para determinar extenso: Em relao profundidade, as queimaduras so classificadas em graus de 1 a 4, conforme o esquema: Profundidade Caractersticas 1 Grau Restrita a epiderme; apresenta apenas eritema pela vasodilatao, no forma bolhas e preserva os anexos cutneos; resoluo sem fibrose. Tratamento: AINES + Hidratao tpica. Ex: queimadura solar. OBS: Queimaduras de 1 Grau no so contabilizadas para contagem da SCQ. 2 Grau Superficiais: Atingem a epiderme e partes mais superficiais da derme (at a camada papilar); altamente dolorosa, rosada, mida, com formao de bolhas em 12-24h; demora at 3 semanas para cicatrizar e o faz com bom resultado esttico Profundas: Epiderme e derme em camadas mais profundas (at a reticular); pele seca, rosa plida, dor moderada, diminuio da sensibilidade ttil (preserva a brica); 3-9 sem de cicatrizao, com risco de cicatrizao hipertrfica. 3 Grau Espessura total Epiderme + Derme + Hipoderme (tecido celular subcutneo); rea plida ou avermelhada ou chamuscada; textura firme, com reduo da sensibilidade (no dolorosa); cicatriza apenas com grande contrao da ferida ou implante de enxerto 4 Grau Atinge planos profundos fscia, msculo e ossos (comum na queimadura eltrica). 3. RESPOSTA ENDCRINA E HUMORAL QUEIMADURA: A liberao de mediadores inflamatrios exerce efeitos locais e distncia; a elevao de hormnios catablicos e citocinas favorece um estado de hipermetabolismo. Na ausncia de infeco, as manifestaes circulatrias desaparecem em 24h, j o estado hipermetablico persiste at a reepitelizao da ferida. a. Choque na Queimadura: Deve-se disfuno da microcirculao com perda de lquido para o terceiro espao; histamina, bradicinina, PGI2 e PGE2 so alguns dos mediadores envolvidos. Regra da Mo Considerar a palma da mo como 1% de superfcie corporal, e ir comparando com a extenso da queimadura do doente. Regra dos Nove de Wallace (Mais usada na Emergncia) Cada Membro Superior vale 9%, cada Membro Inferior vale 18%, Tronco vale 36% (anterior + dorso, 18% cada), Perneo e Genitlia valem 1%, Cabea vale 9% Diagrama de Lund e Browder Corregido para a idade; mtodo usado posteriormente, geralmente em centros especializados. b. Hipermetabolismo: A taxa metablica basal pode ser elevar em at 200%. - Protelise: eleva-se; sem suporte adequado leva desnutrio e perda de massa muscular rapidamente. - Liplise: tambm elevada, libera grandes quantidades de cidos graxos que no fgado so convertidos em triglicrides, podendo gerar esteatose; - Catecolaminas com Cortisol permissivo: so os principais mediadores endcrinos; - Hiperinsulinemia: porm com resistncia perifrica dos tecidos a glicemia persiste elevada. Suporte nutricional enteral precoce deve ser estabelecido para evitar os efeitos deletrios do hipercatabolismo; drogas podem ser utilizadas para diminuir o metabolismo, como beta-bloqueadores e a oxandrolona (preservao de tecidos musculares). c. Resposta Imune Queimadura: A rea queimada produz TNF-alfa, IL-1 e IL-6. As interleucinas atraem clulas inflamatrias e estimulam a produo heptica de protenas de fase aguda. H diminuio da IL-2, com queda da imunidade celular. A imunidade humoral tambm est diminuda com queda na produo de IgG. H tambm alterao na funo de neutrfilos e macrfagos. O paciente queimado , portanto, um imunodeprimido. 4. REPOSIO VOLMICA NO PACIENTE QUEIMADO: Ressuscitao volmica indicada para todos os pacientes com SCQ > 20% e deve ser iniciada ainda em ambiente pr-hospitalar (sem clculos inicialmente, mas depois deve-se considerar o volume j infundido). Duas regras principais so utilizadas: Regra de Parkland Infuso de Cristalide (Ringer Lactato), 4ml x peso (kg) x SCQ (%) fazer 50% do volume em 8h e 50% em 16h; aps 24h inicia-se tambm uso de colides 250ml de Albumina para cada 10% de rea queimada acima dos 20%. Broke Modificada Igual parkland, porm com 2ml x peso kg x SCQ %. indicada monitorizao horria do dbito urinrio, objetivando diurese horria de 0,5 a 1ml/kg. 5. CUIDADOS COM QUEIMADURA: Desbridamento cirrgico e cuidados locais devem ser adotados para prevenir infeco. Curativos oclusivos so indicados pela maioria dos servios, objetivando proteger o epitlio, reduzir a colonizao e imobilizar o segmento curativos biolgicos podem ser utilizados nas queimaduras de 2 grau superficiais (nestas, deve ser trocado diariamente). Antibiticos tpicos podem ser utilizados para controle da colonizao; o mais utilizado a Sulfadiazina de Prata 1%. Queimaduras de 2 grau profundas e de 3 grau devem ser abordadas cirurgicamente, com exciso de reas queimadas e enxertos. 6. COMPLICAES NO PACIENTE QUEIMADO: a. Infeco e Sepse: Principal complicao e a que mais mata ocorre mais em extremos de idade e se SCQ > 30%. Evidncias para o diagnstico precoce: necrose da derme, focos hemorrgicos, leses spticas em reas de pele ntegra. A avaliao microbiolgica deve ser realizada. O tratamento com desbridamento e antibioticoterapia sistmica ampla. Deve-se estar atento para focos infecciosos em outros stios; Cateteres venosos centrais devem ser trocados de 3/3 dias; a nutrio enteral precoce diminui a translocao bacteriana e previne infeco; controle glicmico rigoroso glicemia 90 a 120mg% - diminui infeco. b. Leso por inalao: Traqueobronquites e pneumonites qumicas podem advir, alm do risco de Edema de VAS. A descamao de clulas alveolares quado da leso pulmonar pode gerar rolhas de exsudao com criao de mecanismo valvular, gerando aprisionamento de ar e predispondo ao barotrauma pela ventilao mecnica. Casos graves devem ser manejados com IOT + VM; as infeces pulmonares devem ser tratadas com antibiticos com cobertura para staphylo MRSA e pseudomonas aeruginosa (Ceftazidima + Vancomicina + Clindamicina, por exemplo). Broncodilatadores devem ser usados nos casos de broncoespasmo. c. Outras complicaes: - leo adinmico; - lceras de curling (preveno: suporte enteral + protetor gstrico omeprazol, ranitidina); - lcera de marjolin (carcinoma que surge anos depois na rea queimada); - Elevao de bilirrubinas; - Coagulopatias. SESSO V: TRAUMA TORCICO: 1. INTRODUO: O trauma torcico importante causa de mortalidade no trauma; porm, a toracotomia procedimento necessrio em apenas 10% dos traumas contusos e 15 a 30% dos traumas penetrantes. As leses penetrantes acometem principalmente a periferia dos pulmes, podendo gerar hemotrax, pneumotrax; existem tambm as leses transfixantes do mediastino, que podem lesionar vasos da base, corao, pericardio e esfago. Os pacientes portadores de leses transfixantes que se apresentam em choque tm indicao de toracotomia. O trauma torcico pode ter consequecias sobre a mecanica ventilatria, a hemodinamica cardiovascular, e distrbios da volemia. Lembrar-se sempre de outras causas de choque que no a hipovolemia, como o choque cardiognico, a embolia area e o IAM em pacientes portadores de trauma torcico. 2. AVALIAO INICIAL: Como em qualquer trauma, a sequencia do ABCDE deve ser seguida. A hipoxemia deve ser corrigida, mantendo-se via area prvea (se necessrio com IOT) e oxigenao adequada. A: As principais leses de risco na fase A so as fraturas de laringe e as luxaes esternoclaviculares. O paciente deve ter a coluna cervical imobilizada e acesso via area. B: Na fase B, o pescoo e o trax do paciente devem ser exposto e um estudo clnico da ventilao deve ser realizado; a frequencia, a expansibilidade, o padro respiratrio e sinais de alterao devem ser pesquisados no exame fsico. As Armadilhas da Fase B so extremamente comuns no paciente com trauma torcico; as principais leses com risco de morte iminente que devem ser tratadas imediatamente so: a. Pneumotrax: Caractersticas Tratamento (Imediato e Definitivo) Pneumotrax Simples Quando uma leso torcica ocasiona aprisionamento de ar no espao pleural; o pneumotrax simples no desvia o mediastino nem ocasiona instabilidade hemodinmica. Pequenos ((Ferida Torcica Aspirativa) o dimetro do ferimento > 2/3 do dimetro da traquia, o ar escapa preferencialmente pelo ferimento prejudicando a ventilao. esparadrapo em apenas 3 lados) assim o ar sai na expirao mas no entra na inspirao; Tratamento definitivo: Drenagem + fechamento cirrgico da ferida. O dreno do pneumotrax pode ser retirado quando o Pulmo atingido apresente-se completamente expandido e no houver h pelo menos 48h borbulhamento pelo frasco de drenagem. b. Trax Instvel: O torx instvel definido como a separao de uma poro da caixa torcica, com fratura consecutiva de dois ou mais arcos costais ou dois ou mais pontos ou com separao costocondral que ocasiona Respirao Paradoxal. O segmento desatrelado colaba na inspirao e expande-se na inspirao prejudicando a mecnica ventilatria e impendindo oxigenao adequada. A dor intensa. O principal tratamento consiste justamente no controle da dor, visando melhora da condio respiratria. Podem ser necessrios mltiplos bloqueios costais ou mesmo cateter epidural. Pode-se iniciar com Morfina EV 2 a 5mg. A contuso pulmonar frequentemente associada ao trax instvel, podendo ser causa de insuficincia respiratria aguda. Casos graves devem ser intubados e colocados em ventilao mecnica. A imobilizao por ataduras contra-indicada. C: Na avaliao da circulao, novas armadilhas podem ocorrer no trauma torcico. No apenas o choque hipovolmico hemorrgico deve ser lembrados outras condies podem ser apresentar como responsveis pela instabilidade hemodinmica do paciente. Deve-se pesquisar os sinais de choque, as veias do pescoo, as bulhas cardacas e implantar monitorizao eletrocardiogrfica. As principais leses ameaadoras na Fase C so: Tamponamento Cardaco Leses penetrantes ou fechadas; o acmulo de sangue no saco pericrdico comprime as cmaras cardacas, impondo restrio ao enchimento diastlico, com consequente queda do dbito cardaco, podendo levar ao choque. O paciente apresenta-se hipotenso, com jugulares turgidas e abafamento de bulhas (Trade de Beck), alm pulso paradoxal, cianose, congesto pulmonar, sinal de kussmaul (aumento da PVC com a inspirao). Com a suspeita clnica, o diagnstico deve ser confirmado atravs de Ecocardiograma transtorcico ou USG FAST (Sangue na janela subcostal). O tratamento ideal a toracotomia em centro cirrgico; uma alternativa a Puno de Marfan com agulha a 45 na regio do apndice xifide, deve-se aspirar o pericrdio sempre olhando para monitorizao eletrocardiogrfica (Se tocar o corao, h uma espcula no traado), a obteno de sangue incoagulvel confirma o tamponamento (Se vier sangue coagulavel, proveniente do ventrculo). Aspirao de 15 a 20ml suficiente para compensao hemodinmica (os sintomas surgem com acmulos de 100 a 150ml). Hemotrax Macio Acmulos de sangue superior a 1500ml. Pode gerar choque, abolio do MV e macicez percusso. O tratamento consiste em reposio volmica e drenagem torcica. Se a drenagem inicial for > 1500ml ou dbito horrio nas primeiras 2-4h for > 200ml, ou houver necessidade persistente de hemotransfuses, est indicada a toracotomia em CC, por cirurgio habilitado. Ruptura de Aorta Ou o paciente com lacerao de aorte exsanguina-se rapidamente e morre ou os tecidos periarticos/adventcia conseguem tamponar o sangramento. H uma pobreza de sinais clnicos, apenas o Rx de Trax pode mostrar alargamento de mediastino. Estando o paciente instvel, a abordagem cirrgicas. Os estveis devem ser submetidos a TC helicoidal (e, se dvida, Angio TC e Aortografia), com cirurgia posteriormente (tratamento inicial de suporte com controle da PA). Trauma Cardaco Contuso Frequentemente associado a fraturas de arcos costais; pode-se apresentar com lacerao e rotura com exsanguinao e morte, ou com falncia ventricular (principalmente do ventrculo direito, pela disposio anatmica) e arritmias cardacas detectadas a partir da monitorizao eletrocardiogrfica. Recomendava-se, alm do ECG contnuo, a dosagem de enzimas cardacas (troponinas). Os passos D e E seguem conforme as recomendaes do ATLS. 3. LESES DO DIAFRAGMA: O diafragma frequentemente lesado em traumas da transio toracoabdominal, principalmente do lado esquerdo (menor proteo heptica). A herniao visceral para o trax pode prejudicar a dinmica ventilatria. Os pacientes so diagnsticados quando a Rx de Trax exibe sonda nasogstrica no trax (se dvida, injetar contraste). O tratamento deve ser prvio s toracotomias retirada das vsceras e rafia das leses. Pode ser abordado com cirurgia laparoscpica, videotoracoscopia ou laparotomia. 4. OUTRAS LESES: Enfisema subcutneo, ruptura da rvore traqueobrnquica (fstulas areas de alto dbito, devem ser abordadas inicialmente com intubao seletiva e depois rafia cirrgica; alta letalidade); ferimentos transfixantes do mediastino (instveis drenar e preparar para cirurgia; estveis endoscopia, broncoscopia, estudos de imagem para avaliar a leso, se necessrio cirurgia). 5. TORACOTOMIA DE REANIMAO: A massagem cardaca externa pouco efetiva no traumatismo do trax; a massagem aberta est indicada naqueles pacientes com trauma penetrante do trax que se encontram em parada cardaca com evidncia de vida (Atividade eltrica sem pulso ou que entrou no servio vivo e parou na sala de emergncia) procede-se abertura do trax na regio anterior, abre-se o pericrdico e massageia-se diretamente o corao; clamp pode ser colocado na aorta decendente, para desviar o fluxo sanguneo apenas para o crebro e corao. O ndice de sobrevivncia baixo, porm superior ao da massagem cardaca externa.