Formulrio Reembolso Despesas Generalis

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    08-Oct-2015

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Formulrio Reembolso Despesas Generalis

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  • Identificao da Pessoa Segura (seleccione sff)

    Identificao do Mdico/Clnica/Hospital (preencha sff)

    Local Causa Doena

    Consultas, Tratamentos e Outros Actos Clnicos

    Total ()

    NOTA: S utilizvel para membros da famlia pr-impressos 1.0 jan/03

    SUGESTO: Fotocopie este documento para futuras utilizaes

    Assinatura do Prestador

    Assinatura e Autorizao da Pessoa Segura

    Autorizo o meu Mdico a facultar estas e todas as informaes necessrias minha Seguradora e AdvanceCare, incluindo informaes referentes a toda e qualquer facturao relacionada com os servios acima descritos. Todos estes dados sero tratados confidencialmente e no podero ser alvo de

    sade.

    Data

    Cdigo Nomenclatura

    Trabalho

    Acidente

    Outra

    Consultrio

    Hosp. - Ambulatrio

    Hosp. - Internamento

    Domiclio

    ICD-9 (Cdigo de Diagnstico) Indique os dentes submetidos a

    tratamento com "X"

    Cdigo Descritivo

    Descritivo Dente Face Quad. Valor ()

    ,

    ,

    ,

    ,

    ,

    ,

    ,

    uma utilizao fora do mbito do seguro de

    Nmero de documentos em anexo:

    Nome N Contribuinte Tel/Contacto

    Morada Cdigo Postal

    Especialidade Localidade

    Aplice:

    Tomador Seguro:

    N CARTO: __________________________________________________

    NOME: __________________________________________________________

    N CARTO: __________________________________________________

    NOME: __________________________________________________________

    N CARTO: __________________________________________________

    NOME: __________________________________________________________

    N CARTO: __________________________________________________

    NOME: __________________________________________________________

    Generali - Companhia de Seguros, S.p.A. Apartado 2216

    1102-001 Lisboa Linha Azul 808 20 20 00

    Pedido de Reembolso

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