Etiopatogenia da pancreatite aguda

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    12-Jul-2015

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  • FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA

    TRABALHO FINAL DO SEXTO ANO MDICO COM VISTA ATRIBUIO

    DO GRAU DE MESTRE NO MBITO DO CICLO DE ESTUDOS DE MESTRADO

    INTEGRADO EM MEDICINA

    JOO VTOR PINA ALVES

    ETIOPATOGENIA DA PANCREATITE AGUDA A

    PROPSITO DA CASUSTICA DA UNIDADE DE

    CUIDADOS INTENSIVOS DE

    GASTROENTEROLOGIA DOS HUC

    ARTIGO DE REVISO

    REA CIENTFICA DE GASTROENTEROLOGIA

    TRABALHO REALIZADO SOB A ORIENTAO DE:

    PROF. DR. JOS MANUEL ROMOZINHO

    OUTUBRO/2008

  • 1

    RESUMO

    A pancreatite aguda a doena pancretica mais comum, consistindo numa inflamao

    aguda do pncreas com envolvimento regional e sistmico varivel. Representa uma das

    principais causas de internamento em unidades de cuidados intensivos de

    gastroenterologia, apresentando ainda, na actualidade, elevadas taxas de mortalidade e

    morbilidade, principalmente nas formas severas da doena. A maioria dos casos devem-

    se a litase biliar e consumo excessivo de lcool. Causas metablicas, estruturais,

    traumticas, infecciosas, vasculares e genticas esto presentes numa minoria dos

    doentes. Apesar de se considerar a pancreatite aguda como o culminar de um processo

    de autodigesto pancretica resultante da activao prematura de enzimas pancreticos,

    os mecanismos fisiopatolgicos que condicionam esse fenmeno no esto, ainda,

    completamente esclarecidos.

    No presente artigo procedeu-se a uma reviso das principais etiologias da pancreatite

    aguda, luz da casustica da Unidade de Cuidados Intensivos de Gastroenterologia dos

    Hospitais da Universidade de Coimbra, recolhida entre 1992 e 2006. Foram, assim,

    consideradas, no s as etiologias presentes na referida srie, mas tambm outras

    possveis causas de pancreatite aguda, nomeadamente no que concerne s suas

    patogenia, clnica, diagnstico, tratamento e prognstico.

    PALAVRAS-CHAVE

    Pancreatite Aguda; Pancreatite Aguda Severa; Intensivismo Digestivo; Unidade de

    Cuidados Intensivos.

  • 2

    ABSTRACT

    The acute pancreatitis is the most common pancreatic disease and it consists of an acute

    inflammation of the pancreas with variable regional and systemic involvement. It

    represents a major cause of hospitalization in the gastroenterology intensive care units

    and it still shows high rates of mortality and morbidity, especially in the severe forms of

    the disease. Most cases are due to gallstones and excessive alcohol consumption.

    Metabolic, structural, traumatic, infectious, vascular and genetic causes do exist in a

    minority of patients. Although the acute pancreatitis is considered as the culmination of

    a process of pancreatic self-digestion resulting from the premature activation of

    pancreatic enzymes, the pathophysiological mechanisms that affect this phenomenon

    are not fully understood yet.

    In this article, the main etiologies of the acute pancreatitis were under review, and refer

    to the collected cases that occurred between 1992 and 2006 in the Gastroenterology

    Intensive Care Unit of the Hospitais da Universidade de Coimbra. Therefore, it was

    considered, not only the etiologies mentioned in that series, but also other possible

    causes of acute pancreatitis, regarding to its pathogenesis, clinical features, diagnosis,

    treatment and prognosis.

    KEY WORDS

    Acute Pancreatitis; Severe Acute Pancreatitis; Gastroenterology Intensive Care;

    Intensive Care Unit.

  • 3

    INTRODUO

    A pancreatite aguda (PA) a doena pancretica mais comum, consistindo na

    inflamao aguda do pncreas com envolvimento regional ou sistmico varivel.

    Representa a 2. causa de internamento na Unidade de Cuidados Intensivos de

    Gastrenterologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra e, apesar de a sua

    incidncia variar consoante a etiologia, atinge 22,4 em 100 000 habitantes em

    Inglaterra, com um aumento anual de 3,1%1. Esta incidncia poder considerar-se

    subvalorizada, j que os casos ligeiros podero no ser diagnosticados e cerca de 10%

    dos doentes com doena grave morrem antes do estabelecimento do diagnstico2.

    Clinicamente, a doena classifica-se em pancreatite aguda ligeira e severa. A 1 forma

    representa 80% dos casos, fazendo-se acompanhar por disfuno orgnica mnima ou

    inexistente, com posterior recuperao total da glndula. A 2. forma surge em 20% dos

    casos, fazendo-se acompanhar por insuficincia orgnica (choque, insuficincia

    pulmonar, insuficincia renal, hemorragia digestiva), complicaes sistmicas

    (coagulao intravascular disseminada, distrbios metablicos), complicaes locais

    (necrose, abcesso ou pseudoquisto) ou sinais precoces de mau prognstico (critrios de

    Ranson 3 e/ou score APACHE II 8)3. Sob o ponto de vista antomo-patolgico

    distinguem-se duas formas de PA: forma aguda intersticial, que usualmente traduz um

    distrbio ligeiro e auto-limitado; forma necrosante, na qual o grau de necrose

    pancretica se correlaciona com a severidade do processo e com o grau de envolvimento

    sistmico4.

    Apesar de se ter assistido a importantes progressos no conhecimento fisiopatolgico,

    mtodos de diagnstico, avaliao da gravidade e tratamento da doena, a morbilidade e

  • 4

    mortalidade associadas PA permanecem altas, ultrapassando os 20% nas formas

    severas da doena5.

    Vrios factores etiolgicos podem estar subjacentes ao processo patolgico. Porm, a

    grande maioria dos casos devem-se a litase biliar e excesso de lcool. Causas

    metablicas, estruturais e iatrognicas so responsveis por apenas 20 a 25% das

    pancreatites agudas nos EUA6. Apesar de j h muito tempo se considerar a PA como o

    culminar de um processo de autodigesto pancretica, resultante da activao prematura

    de enzimas pancreticos, os mecanismos fisiopatolgicos que condicionam esse

    fenmeno no esto ainda complemente esclarecidos.

    Neste trabalho, procurou fazer-se uma reviso da etiologia da PA luz da casustica da

    Unidade de Cuidados Intensivos de Gastrenterologia (UCIGE) dos HUC,

    complementada com uma reviso da literatura, atravs da qual as causas mais relevantes

    foram correlacionadas com diversos aspectos do processo inflamatrio agudo do

    pncreas, incluindo, a sua patogenia, diagnstico, tratamento e prognstico.

    A CASUSTICA DA UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS DE GASTROENTEROLOGIA DOS HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE

    COIMBRA7

    Os dados a seguir apresentados reportam-se aos internamentos efectuados entre Maro

    de 1992 (ano em que foi criada a unidade) e Setembro de 2006. So expostos dois

    perodos temporais correspondentes a dois grupos de doentes: o grupo A que representa

    os doentes com PA admitidos entre Maro de 1992 e Fevereiro de 1998; o grupo B que

    inclui os doentes admitidos entre Maro de 1998 e Setembro de 2006.

  • 5

    Grfico 1 Provenincia dos doentes

    Desde Maro de 1992 at Setembro de 2006 foram admitidos 246 doentes com o

    diagnstico de pancreatite aguda, representando 7,3 % das admisses. No foi possvel

    obter processos clnicos relativos a 4 doentes, pelo que s foram estudados 242

    indivduos. Destes, 128 eram do sexo masculino (52,3%) e 114 eram do sexo feminino,

    com idades mdias de 60,6 18,9 anos (Tabela 1).

    Dos 144 doentes do grupo B, 57 (39,6%) foram admitidos a partir do Servio de

    Urgncia, 35 (24,3%) da enfermaria de Gastrenterologia, 29 (20,1 %) de outros

    hospitais e 23 (16%) de outras enfermarias dos HUC (Grfico 1).

    Tabela 1 Caractersticas demogrficas dos doentes admitidos com pancreatite aguda

    Demografia Grupo A Grupo B Total

    Sexo M/F = 52/46 M/F = 76/68 M/F = 128/114

    Mdia de idades (anos) 57,3 18,1 62,8 19,2 60,6 18,9

    39,6%

    24,3%

    20,1%

    16,0%

    Servio de Urgncia Enfermaria de GastrenterologiaOutros hospitais Outras enfermarias dos HUC

  • 6

    As etiologias da PA encontradas nos doentes internados esto expressas na tabela 2 e

    ilustradas no grfico 2.

    Tabela 2 Etiologias da pancreatite aguda encontradas nos doentes internados

    Etiologia Grupo A Grupo B Total Litase biliar 41 (41,8%) 66 (45,8%) 107 (44,2%) lcool 28 (28,6%) 35 (24,3%) 63 (26%) Hipertrigliceridmia 5 (5,1%) 14 (9,7%) 19 (7,9%) CPRE 6 (6,1%) 2 (1,4%) 8 (3,3%) Drogas 2 (2%) 3 (2,1%) 5 (2,1%) Outras 2 (2%) 1 (0,7%) 3 (1,2%) Indeterminada 14 (14,3%) 23 (16%) 37(15.3%)

    Tal como observado na casustica anterior e, apesar de vrios agentes etiolgicos

    poderem participar na gnese da PA, 70,2% dos casos so de causa biliar ou alcolica.

    Em terceiro lugar na casustica da UCIGE surge a PA de etiologia desconhecida com

    15,3% dos casos registados. O conjunto de outras etiologias, onde se inclui a

    0 20 40 60 80 100 120

    Litase Biliar

    lcool

    Hipertrigliceridmia

    CPRE

    Drogas

    Outras

    Indeterminada

    Grupo AGrupo B

    Grfico 2 Etiologias da pancreatite aguda encontradas nos doentes internados

  • 7

    hipertrigliceridmia, a CPRE e as drogas, foram responsveis apenas por 14,5% dos

    casos.

    semelhana do que conhecido nos modelos animais, provvel que mecanismos

    distintos possam estar envolvidos em diferentes etiologias, no sendo porm

    mutuamente exclusivos, podendo comparticipar na fisiopatologia da mesma causa. O

    diagnstico da etiologia um importante passo, j que este ir influenciar

    determinantemente o tratamento e prognstico da condio clnica. O correcto

    diagnstico de PA deve ser feito nas primeiras 48 horas de admisso e a etiologia deve

    ser determinada em pelo menos 80 % dos casos8. O prognstico e o grau de severidade

    da doena tambm devem ser estabelecidos precocemente8.

    Os possveis mecanismos fisiopatolgicos, a epidemiologia, o diagnstico, o tratamento

    e o prognstico de cada uma das etiologias mais relevantes sero abordados de seguida.

    ETIOPATOGENIA

    A patogenia da PA um processo complexo constitudo essencialmente por trs fases:

    iniciao, constituio e amplificao, e regenerao. Na primeira fase, etiologias de

    variadas naturezas funcionam como mecanismo propulsor de leso acinar, com

    activao intrapancretica de zimogneos e alteraes da sua secreo. A activao

    enzimtica intrapancretica, etapa fundamental na patogenia da pancreatite aguda,

    parece ocorrer devido a uma colocalizao dos zimogneos com as hidrolases

    lisossomais. Estas ltimas tm a capacidade de activar cataliticamente o tripsinognio

    que, por sua vez, activa as outras enzimas digestivas no interior da clula acinar,

    originando leso e necrose acinar, com posterior evoluo para pancreatite aguda. Esta

    hiptese suportada pela evidncia que a catepsina B, uma hidrolase lisossomal, tem a

  • 8

    capacidade de activar o tripsinogneo convertendo-o em tripsina, que activa por sua vez

    os restantes zimogneos. Por outro lado, verifica-se que a inibio farmacolgica da

    catepsina B, bem como a sua deleco gentica, diminuem a activao intrapancretica

    dos zimogneos, reduzindo a severidade da doena9. Tanto factores extracelulares (tais

    como uma resposta neuronal e vascular), como factores intracelulares (activao

    intracelular de enzimas digestivas, alteraes da sinalizao do clcio, activao de

    protenas do choque trmico) podem estar implicadas no despoletar da inflamao

    pancretica.

    Na fase de constituio e amplificao, aps a passagem das enzimas activadas para o

    interstcio pancretico, verifica-se o desenvolvimento de uma cascata de inflamao

    sistmica que culmina numa Sndrome de Inflamao Sistmica (SIS), com eventual

    Falncia Multi-rgo (FMO), responsvel por 15 a 20% de mortalidade10. Por ltimo,

    na terceira fase, incluem-se os mecanismos que possibilitam a regenerao celular aps

    o episdio agudo.

    Existem vrios mecanismos de defesa pancreticos contra a activao das enzimas

    proteolticas, dos quais se salientam 1) a secreo de enzimas na forma inactiva; 2) o

    armazenamento destas em compartimentos impermeveis a protenas, separados das

    restantes estruturas celulares e a um pH desadequado para a maioria dos enzimas; 3) o

    permanente acompanhamento destes enzimas por uma protease que degrada a tripsina

    activada (protena inibidora da tripsina). Quando estes mecanismos so deficientes ou

    so superados, desencadeia-se uma cascata de activao de zimogneos que levam

    destruio da clula acinar e extenso do processo de auto-digesto intra e peri-

    pancretica.

    Os processos que originam esta activao enzimtica precoce no esto, at data,

    completamente esclarecidos. provvel que mecanismos distintos possam estar

  • 9

    envolvidos em etiologias diferentes, no sendo, porm, mutuamente exclusivos. Neste

    momento, cinco hipteses patognicas so frequentemente descritas: obstruo

    mecnica do canal pancretico11, supraestimulao secretagoga12, refluxo de blis e

    sangue ou enzimas activadas13, perturbaes da secreo acinar14 e alteraes da

    circulao pancretica15. Isoladamente, ou em concomitncia com estas hipteses,

    podem existir mecanismos genticos que facilitem a leso pancretica. Estas hipteses

    patognicas encontram-se relacionadas com as diferentes etiologias na tabela 3.

    Tabela 3 - Etiopatogenia da PA: hipteses patognicas

    HHiipptteessee ppaattooggnniiccaa MMeeccaanniissmmoo EEttiioollooggiiaa rreellaacciioonnaaddaa

    Obstruo do canal pancretico

    Aumento da presso e da permeabilidade intracanalicular

    PA biliar

    Supraestimulao secretagoga

    Bloqueio da secreo apical dos zimogneos por disrupo do citoesqueleto acinar

    Veneno do escorpio Organofosforados

    Refluxo de blis e enzimas activadas

    Teoria de Opie do refluxo bilio-pancretico

    PA biliar

    Perturbao da secreo acinar

    Disrupo secretria por perturbao da clula acinar

    PA txicas

    Alteraes circulatrias pancreticas

    Leso de isqumia-reperfuso

    Vasculites Isqumia

    Predisposio gentica Mutaes no gene catinico do tripsinognio (PRSS1) e inibidor pancretico da tripsina (SPINK-1)

    PA hereditria PA alcolica

    Fenmenos mistos Fenmenos obstrutivos e txicos

    PA alcolica

  • 10

    Quadro 1 Etiologia da Pancreatite Aguda

    Para alm das etiologias descritas na casustica da UCIGE dos HUC, outras tm sido

    implicadas no desenvolvimento da PA. Estas encontram-se resumidas no quadro 1.

    As causas mais comuns de PA so a litase biliar e o lcool, assumindo a primeira um

    papel de maior relevncia, sendo responsvel por 30 a 45% dos casos4. frequente a

    existncia de mltiplos factores de risco, em particular a associao de litase biliar com

    o consumo de lcool. A etiologia pode variar consoante se trate de um episdio primrio

    1) Causas obstrutivas 1.1 Litase biliar 1.2 Pncreas divisum

    1.3 Disfuno do Esfncter de Oddi 1.4 Outras

    2) Txicos e drogas 2.1 lcool 2.2 Metanol 2.3 Organofosforados e Veneno de escorpio 2.4 Frmacos

    3) Causas metablicas 3.1 Hiperlipidmia 3.2 Hipercalcmia

    4) Causas traumticas 4.1 CPRE 4.2 Ps-operatrio 4.3 Traumatismo abdominal

    5) Causas infecciosas 5.1 Bactrias 5.2 Parasitas 5.3 Vrus 5.4 Fungos

    6) Causas vasculares 6.1 Isqumia 6.2 Vasculites

    7) Causas genticas 7.1 Pancreatite hereditria

    8) Causa desconhecida 8.1 Pancreatite aguda idioptica

  • 11

    de pancreatite ou um quadro de recorrncia, verificando-se que a litase biliar

    predomina nos episdios primrios enquanto o lcool mais frequentemente implicado

    nos casos de recorrncia. Ambos os sexos so afectados de igual modo quando se

    considera a PA em geral. Porm, tendo em conta as vrias etiologias, verificam-se

    diferenas entre os sexos, sendo que no sexo feminino mais frequente a litase biliar,

    enquanto no sexo masculino a litase e o lcool assumem papis de igual importncia16.

    Nas crianas a PA rara, sendo a etiologia mais frequente a traumtica, seguida de

    outras como os frmacos e doenas multi-sistmicas17.

    1. Causas obstrutivas

    1.1 Pancreatite aguda biliar

    A litase biliar responsvel pela maioria das pancreatites agudas nos pases

    Ocidentais4. Na UCIGE implicada em 44,2 % dos casos observados, representando a

    etiologia mais comum7. Apesar de ser a causa mais frequentemente implicada na gnese

    da PA, apenas 8 a 11% dos doentes com litase biliar desenvolvem PA18.

    A pancreatite aguda biliar tem ganho maior relevo nos ltimos anos, devido crescente

    valorizao da lama biliar e microlitase (clculos com dimetro inferior a 3 mm) na

    etiologia da pancreatite. Alguns estudos afirmam que esta ltima pode ser responsvel

    por 60 a 80% dos casos da PA idioptica19.

    Patogenia

    Classicamente, trs teorias foram propostas como modelos explicativos da patogenia da

    PA de causa biliar, baseadas na existncia de refluxo biliopancretico e hipertenso

  • 12

    intrapancretica: a teoria do canal comum de Opie, a teoria do refluxo duodeno-

    pancretico e a teoria do canal pancretico obstrudo ou teoria da migrao de clculos.

    A teoria do canal comum de Opie sugere que um clculo encravado na papila de Vater

    promove o refluxo de blis e suco pancretico para o sistema ductal intrapancretico

    atravs de um canal biliopancretico comum. Esta foi a primeira teoria etiolgica a ser

    estabelecida, contando ainda hoje com alguns defensores. Tem particular interesse na

    explicao da patogenia dos doentes com PA com bacterobilia. De facto, a blis

    infectada pode, por si s, desencadear pancreatite aguda e, para alm disso, aumenta a

    presso basal do canal pancretico20. Esta teoria no deve ser encarada como um

    mecanismo exclusivo, j que a maioria dos doentes no apresenta um canal comum

    suficientemente longo para permitir a comunicao entre a via biliar principal e o

    Wirsung. Por outro lado, a elevada presso no canal pancretico evita a existncia de

    refluxo21.

    A teoria do refluxo duodenal sugere que a passagem do clculo atravs da papila de

    Vater lesiona o esfncter de Oddi, tornando-o incompetente, permitindo assim o refluxo

    de contedo duodenal para o sistema pancretico. Esta teoria tem sido contestada pela

    evidncia de um gradiente de presso entre o duodeno e o canal pancretico, sendo que

    a sua diminuio por esfincterotomia ou esfincteroplastia no origina PA. Com o

    evoluir da investigao, descobriu-se tambm que a passagem do clculo provoca a

    estenose funcional do esfncter de Oddi e no a sua insuficincia como anteriormente se

    pensava22.

    A teoria actualmente mais aceite a chamada teoria da migrao do clculo, em que

    este promove a obstruo da drenagem pancretica, levando hiperpresso intraductal,

    iniciando o processo de pancreatite. Este processo pode ocorrer pela obstruo

    permanente por um clculo volumoso ou devido a edema da papila devido a

  • 13

    traumatismos repetidos causados pela passagem de numerosos pequenos clculos23.

    Contudo, surgem tambm algumas controvrsias em relao a esta teoria, j que no

    est totalmente demonstrado que a obstruo do canal pancretico possa, por si s,

    desencadear os mecanismos de activao intrapancretica dos zimogneos e, para alm

    do mais, sabe-se que no frequente a PA na obstruo total do Wirsung por neoplasia.

    Quanto localizao das leses iniciais na PA de etiologia biliar, parece que estas se

    iniciam na regio periductal, como consequncia da hipertenso ductal e ruptura do

    ducto15. Porm, outras experincias afirmam que estas se localizam na regio

    perilobular, sendo consequentes a alteraes da microcirculao dos ductos

    pancreticos, ou das clulas acinares, antes das regies perilobulares ou periductais

    serem atingidas24.

    Apesar de inicialmente permanecerem algumas dvidas, actualmente aceite que a

    durao da obstruo influencia de maneira decisiva o prognstico da doena24. Sendo

    assim, torna-se imperioso efectuar um diagnstico etiolgico precoce e, perante uma

    provvel causa biliar, actuar rapidamente, procedendo remoo do obstculo por via

    endoscpica ou cirrgica.

    O desenvolvimento da PA est ainda relacionado com caractersticas especficas da

    litase, sendo mais frequente com clculos irregulares, mltiplos e pequenos. Factores

    de ordem anatmica esto tambm implicados, incluindo um ngulo muito aberto entre

    a via biliar principal e o canal pancretico, canal comum largo, cstico de grande calibre

    e vescula biliar contrctil25. Arent et al.26 demonstraram que a presena de um canal de

    Santorini facilita a drenagem pancretica, diminuindo assim a presso intraductal,

    funcionando como factor protector da pancreatite quando a blis estril.

  • 14

    Diagnstico

    Apesar da clnica ser bastante semelhante em todos os tipos de etiologia, os doentes

    com episdios severos de PA devido a clculo biliar necessitam de manobras

    teraputicas especiais, enquanto que a PA devido ao consumo excessivo de lcool

    necessita apenas de medidas de suporte. Torna-se, por isso, indispensvel elucidar a

    causa da pancreatite, para que deste modo possamos realizar um tratamento adequado e

    especfico da causa.

    Para o correcto diagnstico etiolgico torna-se necessrio proceder a uma investigao

    sistematizada, procurando primeiro realizar o diagnstico de PA, posteriormente

    evidenciar a presena de clculos biliares e, por fim, excluir outros possveis factores

    etiolgicos. A base do diagnstico etiolgico assenta numa histria clnica detalhada e

    num exame objectivo correcto, auxiliados por exames complementares de diagnstico

    adequados.

    Na anamnese da histria clnica deveremos dar importncia ao sexo e idade do doente,

    sabendo-se que a etiologia biliar afecta mais doentes adultas e idosas do sexo

    feminino27. Nos antecedentes, procuraremos evidenciar a existncia de clicas biliares

    anteriores e/ou episdios de ictercia e excluir o consumo crnico de lcool.

    Quanto a exames complementares de diagnstico, a bioqumica srica poder indiciar a

    possvel etiologia biliar. Est demonstrado que a PA de causa biliar apresenta nveis

    mais elevados de alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST),

    fosfatase alcalina e bilirrubina total, quando comparada com PA de causa no biliar27.

    Os valores das aminotransferases mostram-se mais teis na identificao da causa biliar

    do que os outros parmetros, sendo que um valor de ALT trs vezes superior ao normal

    apresenta um valor preditivo positivo de 95 % para o diagnstico de PA biliar27.

  • 15

    A origem biliar necessita de ser evidenciada por estudos imagiolgicos antes de ser

    efectuada a teraputica especfica, sendo que a confirmao da presena de clculos

    biliares tem importncia em trs situaes clnicas distintas: durante a fase aguda num

    doente com PA potencialmente severa, durante a fase de convalescena e em doentes

    com etiologia inicialmente desconhecida. A ecografia abdominal d informaes teis

    acerca do contedo luminal e da parede da vescula biliar e do dimetro dos canais

    biliares, mas apresenta baixa sensibilidade para a deteco de clculos de pequeno

    dimetro (inferiores a 5mm) e lama biliar28. A tomografia computorizada (TC) poder

    ser til, pois para alm de permitir identificar uma dilatao do canal biliar comum,

    um exame importante para o estabelecimento do prognstico8.

    Das tcnicas no invasivas, a ecoendoscopia tornou-se num importante exame para

    diagnstico de cole e coledocolitase29. Quando combinada com o estudo da funo

    heptica, os valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor

    preditivo negativo so de 98, 100, 100 e 96%, respectivamente30. Perante a suspeita de

    uma provvel origem biliar num doente com PA severa ou com colangite associada,

    dever ser realizada uma colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE) para

    confirmar a coledocolitase e proceder remoo dos clculos27. A anlise do aspirado

    duodenal pode ser til para averiguar a presena de microlitiase19.

    Nas doentes grvidas ou nos doentes com coagulopatias e alteraes anatmicas, a

    colangiopancreatografia por ressonncia magntica (CPRM) poder ser til para a

    identificao de clculos biliares. Esta uma tcnica no invasiva, que no utiliza

    radiao e no apresenta risco de complicaes como a CPRE31.

  • 16

    Tratamento

    Os primeiros objectivos a serem atingidos na teraputica da pancreatite aguda biliar so

    a manuteno do volume intravascular e a correcta analgesia. Para isso, recorrem-se s

    mesmas medidas de suporte e monitorizao que so realizadas em PA de etiologia no

    biliar. Para alm desta, deve ser realizada teraputica urgente atravs de CPRE,

    idealmente nas primeiras 72 horas, em doentes com PA biliar, suspeita ou confirmada,

    de grau severo, associada com colangite, ictercia, ou um canal biliar comum dilatado

    (visvel por ecografia ou tomografia computorizada). Em doentes com PA biliar

    submetidos a CPRE precoce, dever ser efectuada esfincterotomia mesmo que no seja

    possvel identificar os clculos na via biliar. Os doentes que apresentem colangite

    devem ser submetidos a esfincterotomia ou drenagem dos ductos atravs da colocao

    de uma prtese biliar8.

    Todos os doentes devem ser sujeitos a teraputica definitiva dos clculos biliares atravs

    de colecistectomia endoscpica ou cirrgica, quando em condies clnicas para tal8. A

    CPRE com esfincterotomia pode ser proposta como teraputica definitiva naqueles

    doentes com graves co-morbilidades ou com contraindicao cirrgica, em doentes com

    complicaes locais ou sistmicas decorrentes da PA ou at em doentes grvidas em

    que se deve adiar a operao cirrgica8.

    Prognstico

    Com a excepo do possvel desenvolvimento de colangite aguda, a proporo de

    doentes com PA biliar que apresenta complicaes no difere significativamente

    daqueles que apresentam uma PA de causa no biliar32. A mortalidade relacionada com

  • 17

    esta etiologia varia entre os 5 e os 20%18. Os dados da UCIGE revelam que dos 66

    doentes admitidos com PA biliar, entre Maro de 1998 e Setembro de 2006, 24 destes

    faleceram, representando 51,1% dos doentes mortos devido a pancreatite aguda no

    mesmo perodo7.

    de salientar, no entanto, que a histria natural de uma PA biliar varia de acordo com

    as caractersticas do doente, com a severidade da doena, com os cuidados de suporte

    prestados e o tipo e extenso de intervenes efectuadas. Se no for realizada

    teraputica definitiva com colecistectomia ou esfincterotomia, o risco de desenvolver

    novo episdio agudo aumenta18.

    1.2 Pncreas divisum (PD)

    a mais comum variante anatmica do pncreas com 5 a 14 % de prevalncia na

    populao em geral. Resulta da falha de fuso entre os canais pancreticos dorsal e

    ventral durante o segundo ms de gestao33. Nesta situao, o canal dorsal torna-se o

    canal de drenagem principal. H dois tipos de pncreas divisum: completo (o mais

    comum) e incompleto, no qual os sistemas dorsal e ventral permanecem ligados por um

    canal de calibre muito pequeno33.

    Patogenia

    Foi sugerido que o PD predispe para a pancreatopatia obstrutiva visto que a maioria do

    fluxo pancretico drena para a papila minor atravs do canal dorsal. Porm, a maioria

    dos doentes com PD no desenvolve PA. Parece haver, assim, um factor adicional que

    favorece o desenvolvimento de pancreatite. Este factor poder ser de origem antomo-

  • 18

    funcional ou gentica. De entre as causas antomo-funcionais, sugerem-se alteraes

    morfolgicas atingindo o canal pancretico ventral ou dorsal ou uma estenose da papila

    minor34. Pensa-se que a papila acessria constitucionalmente inadequada para permitir

    a passagem de todo o fluxo pancretico a baixa resistncia, especialmente durante os

    perodos de secreo mxima. A sintomatologia surgir, por isso, devido a uma

    dominncia do canal dorsal aliado a uma relativa estenose da papila minor. A

    comprovar esta hiptese, constata-se que nos doentes com PD e estenose papilar

    verifica-se uma resposta inadequada injeco de secretina. Aumentando o dimetro do

    orifcio da papila acessria por esfincteroplastia verifica-se uma resposta normal ao

    estimulo da secretina34.

    Mais recentemente, sugere-se que o factor adicional que predispe os doentes com PD a

    desenvolver PA tenha origem gentica, consistindo, nomeadamente, num defeito

    heterozigoto no gene regulador transmembranar da fibrose qustica (CFTR)28.

    Diagnstico

    Na grande maioria dos casos, os doentes com pncreas divisum so assintomticos.

    Numa minoria dos doentes, esta variante anatmica pode revelar-se por episdios de PA

    recorrente ou dor abdominal persistente35. A dor abdominal inicia-se aps as refeies e

    caracteristicamente epigstrica com possvel irradiao lombar. O sexo feminino

    mais afectado por esta patologia e a mdia de idades situa-se nos 34 anos35.

    Os episdios de agudizao comeam por ser espordicos aumentando de frequncia ao

    longo do tempo. De modo semelhante, a dor comea por ser espordica para se tornar

    persistente e contnua. Alguns doentes podem apresentar nveis aumentados de amilase

    e lipase pancretica durante os perodos sintomticos. Contudo, muitos apresentam

  • 19

    apenas dor, sem repercusso objectiva35. Tm tambm surgido estudos que demonstram

    a presena de alteraes crnicas e fibrticas ao longo da distribuio do canal

    pancretico dorsal que podero conduzir a uma pancreatite crnica33.

    Classicamente, o diagnstico imagiolgico assenta na visualizao por pancreatografia

    de um curto e fino canal ventral na papila major e de um largo canal dorsal que drena o

    suco pancretico para a papila minor, atravs da CPRE34. A CPRM mostra uma eficcia

    semelhante no diagnstico desta variante e pode ainda ser complementada com imagens

    dinmicas atravs da administrao de secretina (S-CPRM)36. Esta ltima, tal como a

    ecoendoscopia, permitem ainda identificar uma possvel estenose da papila minor34.

    Uma dilatao prolongada do canal pancretico dorsal, visualizado na ecoendoscopia

    durante mais do que 15 minutos aps a injeco de secretina, poder sugerir a presena

    de estenose. Porm, este teste apresenta dificuldades de execuo em doentes obesos e

    tem limitaes na visualizao do canal pancretico principal devido interposio de

    gs, sendo tambm difcil reproduzir milimetricamente o dimetro do canal. Uma

    resposta anormal na S-CPRM definida como uma dilatao persistente do canal

    pancretico principal superior a 3 mm, 10 minutos aps a injeco de secretina34.

    Tratamento

    No h tratamento mdico definitivo para esta condio, logo, todos os potenciais

    tratamentos so invasivos e, por este motivo, os critrios de seleco de doentes so

    fundamentais. Apesar disto, estes continuam por definir, havendo, no entanto, consenso

    em afirmar que os doentes que apresentam pancreatite aguda recorrente so os que mais

    beneficiam com o tratamento definitivo34.

  • 20

    Se um doente com PD desenvolve PA, esta dever ser tratada com base em medidas de

    suporte que permitam uma recuperao hidro-electroltica do doente e evitem o

    desenvolvimento de complicaes. O tratamento definitivo pode envolver

    procedimentos endoscpicos ou cirrgicos. Este ltimo consistir numa

    esfincteroplastia transduodenal da papila minor. O tratamento endoscpico consiste

    numa esfincterotomia da papila minor ou na colocao de endoprteses no interior do

    canal pancretico dorsal34.

    Prognstico

    A pancreatite aguda em doentes com PD tende a ser ligeira35 e sem complicaes. O

    tratamento endoscpico definitivo um procedimento relativamente seguro e eficaz,

    diminuindo os episdios de PA recorrente em 70 a 80% dos doentes que ainda no

    tenham pancreatite crnica estabelecida. Se esta j est presente, a endoscopia s

    benfica em 40 a 50% dos casos. Doentes com PD que se manifesta por dor abdominal

    crnica sem outros sinais objectivos, mostram respostas insatisfatrias

    esfincterotomia, beneficiando apenas em 20 % dos casos28.

    1.3 Disfuno do esfncter de Oddi (DEO)

    Os avanos tecnolgicos verificados nas ltimas dcadas permitiram um estudo

    antomo-funcional pormenorizado da juno biliopancretica. Com a introduo da

    CPRE como mtodo diagnstico e teraputico e, especialmente, devido manometria, a

    fisiologia desta regio passou a ser bem conhecida. Assim, muitas pancreatites

    recorrentes idiopticas passaram a ser reconhecidas como consequncia de um esfncter

  • 21

    de Oddi disfuncional, que condiciona uma hipertenso dessa zona. Doentes com DEO

    apresentam um risco acrescido, em mais de 30%, de desenvolverem pancreatite aguda,

    incluindo pancreatite ps-CPRE, quando comparados com a populao em geral37.

    Patogenia

    Vrios mecanismos foram propostos, mas o exacto papel da DEO na induo de

    pancreatite aguda continua desconhecido. A disfuno do esfncter de Oddi pode dever-

    se a uma anomalia anatmica ou funcional. Na anomalia anatmica, uma estenose

    condicionada por inflamao e fibrose do esfncter, enquanto que a anomalia funcional

    traduz-se por uma discinsia que est na base de uma hipertenso do canal pancretico e

    outras perturbaes da motilidade no relacionadas com perturbaes anatmicas38. Um

    esfncter estenosado ou discinsico impedir o normal fluxo pancretico e biliar com

    aumento da presso intrapancretica39, podendo assim estar na origem de pancreatites

    agudas recorrentes.

    Diagnstico

    A DEO pode acompanhar-se por trs quadros clnicos distintos: 1) clica biliar

    recorrente ou persistente aps colecistectomia e na ausncia de anormalidades

    estruturais; 2) pancreatite aguda idioptica; 3) clica biliar em doentes com vescula

    biliar ntegra e sem colelitase. Esta afeco foi tambm descrita em doentes

    transplantados hepticos, HIV positivos e com hiperlipidmia19.

    Pode tambm estar associada a uma pancreatite crnica subjacente, porm, ainda no

    claro se esta causa ou consequncia da DEO37.

  • 22

    A avaliao clnica, bioqumica srica e ecografia abdominal permitir realizar o

    diagnstico de PA. Se, aps estes exames, a causa da pancreatite permanecer

    desconhecida, a realizao de uma CPRE com manometria do esfncter de Oddi

    geralmente permite estabelecer o diagnstico de DEO. Habitualmente, uma presso

    basal superior a 40 mmHg considerada anormal37. Na presena de uma disfuno,

    devida a estenose do esfncter, esta presso basal no varia em resposta administrao

    de frmacos relaxantes do msculo liso. Pelo contrrio, a discinsia do esfncter de Oddi

    responde a relaxantes musculares e apresenta um excesso de contraces retrgradas,

    contraces de rpida frequncia e contraces paradoxais, em resposta administrao

    intravenosa de colecistoquina37.

    Recentemente, foi sugerido um novo modelo de classificao para a DEO, que inclui

    trs grupos de doentes de acordo com a clnica, exames laboratoriais e imagiolgicos40.

    Os doentes com DEO do tipo I apresentam dor pancretica tpica, amilasmia ou

    lipasmia 1,1 vezes superior ao normal em pelo menos uma ocasio e canal pancretico

    dilatado (superior a 6mm na cabea ou 5mm no corpo do pncreas). Os doentes do tipo

    II apresentam dor pancretica e somente um dos critrios acima descritos, enquanto que

    os do tipo III apresentam apenas dor.

    Entretanto, outros mtodos no invasivos tm vindo a ser desenvolvidos para auxiliarem

    no diagnstico desta afeco, como so o teste de provocao com Morfina-

    Prostigmina, a ecoendoscopia e a CPRM com teste da secretina e a cintigrafia

    hepatobiliar. Porm, h evidncias de que estes apresentam baixos nveis de

    sensibilidade e especificidade41, apesar da CPRM aps administrao de secretina se

    mostrar eficaz em alguns doentes com suspeita de DEO do tipo II42.

  • 23

    Teraputica

    A teraputica mdica nesta patologia mostra resultados insatisfatrios, apesar de haver

    relaxamento do esfncter em resposta aos nitratos e antagonistas dos canais de clcio. A

    administrao intravenosa de gabexato e somatostatina, durante a realizao de uma

    manometria do esfncter de Oddi, altera a onda de frequncia fsica e diminui a presso

    basal do esfncter. Porm, estes resultados so geralmente transitrios e sem utilidade na

    prtica clnica19. O tratamento de eleio consiste, assim, numa esfincterotomia

    endoscpica. Os doentes com DEO do tipo I geralmente no necessitam de manometria

    pr-esfincterotomia, ao contrrio dos doentes do tipo II. Nestes ltimos, esta manobra

    revela-se til porque permite predizer a resposta ao tratamento. Para os doentes com

    DEO do tipo III o tratamento mais difcil, j que estes apresentam resultados

    insatisfatrios aps esfincterotomia. Deste modo, a teraputica mdica pode ser a opo

    inicial. No caso desta se revelar ineficaz, e perante uma resposta anormal manometria,

    deve ento optar-se pela esfincterotomia endoscpica37.

    Se existirem alteraes anatmicas ou outras circunstncias que inviabilizem a

    teraputica endoscpica, pode recorrer-se esfincteroplastia cirrgica que demonstra

    resultados benficos em 58% dos casos19.

    Prognstico

    A DEO pode originar episdios de dor abdominal recorrente, pancreatite aguda, assim

    como pancreatite crnica. Se tratada adequadamente, o prognstico mostra-se favorvel,

    j que mais de 88% dos doentes beneficiaro da esfincterotomia endoscpica. Uma

    resposta positiva esfincterotomia observa-se em 55 a 95% dos doentes com DEO do

  • 24

    tipo I. Esta resposta significativamente inferior nos outros tipos de DEO, apresentando

    resultados benficos em apenas 8 a 65% dos doentes do tipo III37. Pelos resultados

    apresentados, assim de esperar que os doentes com DEO do tipo III apresentem mais

    altas taxas de insucesso e recorrncia de sintomas aps esfincterotomia.

    1.4 Outras causas obstrutivas

    Potencialmente, qualquer massa que provoque uma obstruo que impea o normal

    fluxo pancretico pode originar PA. A probabilidade maior naquelas que envolvem a

    cabea do pncreas e a papila de Vater. So exemplos o carcinoma pancretico e, mais

    raramente, as metstases pancreticas15. As neoplasias pancreticas podem provocar PA

    por obstruo intraductal, isqumia secundria a invaso vascular ou por activao das

    enzimas pancreticas pelas clulas tumorais. O diagnstico baseado em exames

    imagiolgicos, como a ecografia abdominal, TC e CPRE. A ecoendoscopia e a

    cintigrafia podem ser teis para avaliar o tamanho e a extenso dos tumores. A

    ressonncia magntica til para a identificao de metstases. Quando em condies

    clnicas e patolgicas adequadas, o tratamento de escolha cirrgico, com remoo da

    massa tumoral43.

    Anomalias anatmicas como o coledococelo, divertculos duodenais periampulares,

    unio pancreatobiliar anmala e pncreas anular, so tambm causas raras de PA. O

    diagnstico na maioria das vezes efectuado por CPRE e o tratamento varia de acordo

    com a etiologia, podendo consistir em mtodos cirrgicos ou endoscpicos34.

  • 25

    2. Txicos e frmacos

    2.1 lcool

    A PA alcolica representa 26% das PA na UCIGE dos HUC, sendo a segunda causa

    mais frequente, imediatamente a seguir litase biliar. Cerca de um tero dos casos de

    PA nos EUA so de etiologia alcolica e 60 a 90% dos doentes com pancreatite

    apresentam histria de consumo crnico de lcool44.

    Patogenia

    Apesar da etiologia alcolica ser frequentemente implicada na pancreatite aguda, os

    seus mecanismos etiopatognicos continuam controversos. Permanece a dvida se a

    pancreatite alcolica pode surgir num pncreas previamente normal, sem alteraes

    estruturais, ou, mais frequentemente, num contexto de necrose-fibrose pancretica que

    estar na origem de uma pancreatite crnica. O que parece ser consensual, a

    importncia dada susceptibilidade gentica para o desenvolvimento da pancreatite

    aguda de etiologia alcolica, visto que apenas 10% dos alcolicos crnicos

    desenvolvem pancreatite15.

    A PA desenvolve-se principalmente em doentes alcolicos crnicos com mais de 10

    anos de consumo. Mais importante do que a durao de consumo, a mdia diria de

    ingesto. O consumo moderado durante vrios anos apresenta menos riscos do que o

    consumo exagerado durante um curto perodo de tempo45. H autores que defendem que

    o tipo de bebida alcolica consumida tem um papel relevante no prognstico,

    destacando as bebidas destiladas como um factor de risco mais importante46. Foi

    sugerido experimentalmente que a leso pancretica depende no s do etanol, mas

  • 26

    tambm dos restantes constituintes das bebidas alcolicas, como so os lcoois

    superiores (1-butanol, 1-pentanol, 2-propanol), acetaldedo e metanol15.

    Diversos mecanismos foram propostos para esclarecer a patognese da PA alcolica,

    sendo, no entanto, os mais actualmente aceites, a perturbao da funo do esfncter de

    Oddi, a obstruo pancretica ductal e o efeito txico directo do lcool.

    O lcool pode afectar a tonicidade do esfncter de Oddi de maneiras opostas,

    diminuindo a sua presso basal, facilitando o refluxo duodeno-pancretico ou

    provocando obstruo por espasmo. Contudo, estes efeitos s se manifestam

    experimentalmente quando as concentraes intraduodenais de etanol so

    substancialmente superiores s encontradas no Homem aps ingesto alcolica15.

    A obstruo pancretica ductal surge pela formao de rolhes proteicos e est mais

    frequentemente na origem de pancreatite crnica. Estes surgem porque o consumo

    excessivo de lcool promove o aumento da quantidade de protenas no suco pancretico,

    principalmente devido ao aumento selectivo do tripsinognio e em resultado do

    incremento de hexosaminas, que conferem uma maior viscosidade ao suco pancretico.

    O depsito dos rolhes proteicos permite o posterior desenvolvimento de clculos de

    carbonato de clcio15. A secreo aumentada de protenas no suco pancretico

    promover, assim, a formao de rolhes que obstruem os canais de pequeno calibre,

    levando atrofia acinar e fibrose44. Outros estudos consideram os rolhes proteicos

    como consequncia do processo de necrose-fibrose e no como a causa da pancreatite,

    visto que estes no esto presentes em doentes com alteraes precoces de pancreatite

    crnica. As zonas de necrose pancretica originariam reas de estenose e de

    irregularidade ductal que permitiriam a formao de clculos e rolhes nessas reas15. A

    evoluo para pancreatite crnica depende da extenso da rea pancretica envolvida,

  • 27

    sendo mais provvel em leses extensas com atingimento de ductos pancreticos

    principais.

    O efeito txico directo do lcool a teoria actualmente mais aceite e resulta de uma

    grande variedade de aces interligadas. Pensa-se que o lcool pode promover leso

    acinar por aumentar o fluxo de enzimas pancreticas para a circulao e para o duodeno.

    Concomitantemente, o lcool favorece ainda um aumento da permeabilidade ductular,

    permitindo a difuso das enzimas activadas para o interstcio pancretico44. Esta

    hiptese suportada por estudos que demonstraram que a administrao de etanol em

    modelos animais promove um aumento da secreo de amilase pancretica e dos nveis

    plasmticos de colecistoquina44. Vrias outras enzimas pancreticas esto tambm

    elevadas no soro do doente alcolico e diminuem com a abstinncia.

    O pncreas exposto ao etanol parece ser, tambm, mais susceptvel morte celular por

    necrose, e este mecanismo pode ser predominante na PA induzida pelo lcool. De facto,

    experincias animais demonstraram que a exposio crnica ao etanol diminui a morte

    celular por apoptose, observando-se o inverso na necrose. Este facto surge devido a uma

    interferncia na via intrnseca da morte celular programada e na diminuio da caspase-

    3 (uma executora da apoptose) em animais expostos ao lcool44.

    Os efeitos txicos do lcool so ainda promovidos pela induo de stresse oxidativo. A

    metabolizao oxidativa e no oxidativa do etanol origina acetaldedo e cidos gordos

    livres, os quais sero convertidos pela xantina oxidase em radicais livres de oxignio

    potencialmente txicos. O lcool, provavelmente atravs da induo de endotelinas,

    promove a diminuio do fluxo sanguneo originando zonas de isqumia, permitindo

    assim a converso da xantina desidrogenase em xantina oxidase47.

    Outro dos efeitos directos do lcool deve-se ao aumento da actividade colinrgica basal,

    que origina a perda do reflexo inibitrio da secreo pancretica pelo esvaziamento

  • 28

    gstrico, levando supraestimulao pela colecistoquina44. A ingesto excessiva de

    lcool poder, por outro lado, originar hiperlipidmia, principalmente quando a dose

    superior a 200 g de etanol por dia. Outros factores que podero estar associados ao

    desenvolvimento da pancreatite alcolica so os distrbios alimentares. Tanto a

    subnutrio como o exagero de nutrio podero aumentar os efeitos nocivos do etanol,

    porm os resultados de experincias animais so contraditrios e, assim, o papel da

    dieta na patogenia da PA alcolica necessita de ser mais explorada. Nos alcolicos

    crnicos com hiperlipidmia do tipo IV verifica-se uma converso em hiperlipidmia do

    tipo V, sob a influncia de uma refeio gorda, associada com o desencadear de dor

    abdominal e aumento da amilase48.

    A necessidade da existncia de uma susceptibilidade gentica individual para o

    desenvolvimento de PA alcolica parece lgica, j que nem todos os alcolicos crnicos

    tm PA. At data, foram identificadas mutaes no gene catinico do tripsinognio e

    no inibidor pancretico da secreo da tripsina (SPINK-1). Tem, tambm, sido registada

    maior incidncia da isoenzima aldedo desidrogenase-2 nos doentes com pancreatite

    alcolica. Polimorfismos de outras enzimas envolvidas no desenvolvimento do stress

    oxidativo e leso acinar, como a famlia da glutationa S-transferase, tm tambm sido

    estudados44.

    Diagnstico

    O diagnstico etiolgico da PA mostra-se extremamente importante e deve logo de

    incio excluir a origem biliar, evitando deste modo o uso desnecessrio de mais exames

    invasivos. A suspeita da etiologia alcolica deve ser identificada com base na histria

    clnica e exames laboratoriais.

  • 29

    A histria clnica com exame objectivo cuidado pode sugerir a presena de alcoolismo

    crnico, principalmente explorando os antecedentes etlicos do doente e os sinais fsicos

    de alcoolismo de longa durao. Devemos ter em linha de conta que a PA alcolica

    surge principalmente em indivduos do sexo masculino entre a quarta e a quinta dcada

    de vida16. Em termos clnicos, uma PA alcolica apresenta-se de modo semelhante a

    outras pancreatites de diferentes etiologias, principalmente com dor epigstrica aguda,

    intensa, contnua, prolongada, com irradiao em barra para os hipocndrios e dorso. Os

    dados recolhidos na clnica complementados com a bioqumica srica (principalmente

    amilasmia e lipasmia), podero permitir efectuar o diagnstico de PA. Os exames

    imagiolgicos podem ser teis nos casos duvidosos e para excluso de PA de causa

    litisica4.

    Os exames complementares de diagnstico que podero sugerir uma causa alcolica so

    a bioqumica srica e o hemograma. Laboratorialmente, podem estar elevados certos

    marcadores de alcoolismo crnico, como so a -GT e o volume corpuscular mdio. O

    ratio lipase/amilase pode estar aumentado na PA de etiologia alcolica, sendo um

    marcador com 91% de sensibilidade27. Tem tambm sido registado que um aumento da

    actividade da tripsina plasmtica e do ratio tripsina-2-alfa1-antitripsina/tripsinognio se

    relaciona com a etiologia alcolica27. No entanto, o exame actualmente mais aceite para

    identificar a origem alcolica da PA a medida da concentrao plasmtica da

    transferrina carbohidrato-deficiente, que mostra ter uma especificidade de 100 %27.

    Tratamento

    O tratamento da PA de etiologia alcolica baseia-se em medidas teraputicas de suporte

    que visam a reposio de lquidos, analgesia, correco das alteraes metablicas e

  • 30

    antibioterapia. Deve manter-se um adequado aporte nutricional e prevenir o

    aparecimento de complicaes. A utilizao de medidas teraputicas especficas que

    promovam a reduo da secreo pancretica, que inibam as enzimas pancreticas

    activadas e potenciem a neutralizao dos mediadores inflamatrios, podem ser

    utilizadas como tratamento complementar. No caso de se tratar de uma agudizao de

    uma pancreatite crnica de etiologia alcolica, deve averiguar-se se h necessidade de

    recorrer a teraputica com suplementos pancreticos.

    fundamental sensibilizar o doente com PA alcolica para necessidade de cessar a

    ingesto etlica, no sentido de evitar posteriores recorrncias e outras complicaes50.

    Prognstico

    Os resultados de um estudo promovido por Lankisch et al49 mostraram que a etiologia

    alcolica se relacionou com maior frequncia de pancreatite necrotizante, necessidade

    de ventilao artificial e formao de pseudoquistos, quando comparada com etiologia

    no alcolica.

    Na UCIGE, a etiologia alcolica foi a que se associou a um melhor prognstico vital,

    apresentando a mais baixa taxa de mortalidade, com apenas 7 mortos em 35 doentes

    admitidos entre 1998 e 20067.

    Os doentes que desenvolveram PA alcolica apresentam um risco de recorrncia de

    46% nos primeiros 10 a 20 anos, com cerca de 30% dos doentes a recorrer nos

    primeiros trs anos50. Este risco diminui com a abstinncia alcolica melhorando assim

    o prognstico desta afeco. Ao contrrio da pancreatite crnica, o tabagismo no

    parece ser um factor de risco de recorrncia de PA alcolica50.

  • 31

    Outros txicos

    Os organofosforados e o veneno do escorpio Tityus trinitatis e Tytius serrulatos

    originam pancreatite aguda devido a hiperestimulao colinrgica sobre a secreo

    pancretica. Esta supraestimulao pancretica determina uma alterao do

    citoesqueleto acinar com bloqueio da secreo apical dos zimogneos12.

    O metanol origina efeitos txicos directos semelhantes aos descritos para o etanol15.

    2.4 Frmacos

    Mais de 100 tipos de medicamentos foram implicados na etiologia de PA, quase sempre

    casos isolados. Alguns destes frmacos esto no quadro 214.

    Os cinco grupos de drogas mais comummente implicados com o desenvolvimento de

    PA so os frmacos inibidores da HMG-CoA reductase, os inibidores da enzima de

    converso da angiotensina (IECA), os estrognios, os diurticos, a teraputica

    antiretroviral (HAART) e o cido valprico14. Perante o nmero de frmacos existentes

    no mercado, a PA no um efeito adverso frequente, apresentando uma incidncia

    varivel entre 0,1 a 2% na populao geral51. Existem determinados grupos de risco

    como crianas, doentes do sexo feminino, idosos e doentes em fases avanadas de

    infeco por VIH ou doena inflamatria intestinal51. Na UCIGE, os frmacos foram

    responsveis por cinco casos de PA desde Maro de 1992 at Setembro de 2006,

    contabilizando 2,1% dos casos7. Apesar de ser uma etiologia relativamente rara, esta

    no dever ser negligenciada num doente com PA idioptica.

  • 32

    Quadro 2: Frmacos implicados na etiologia da PA Adaptado de Kaurich, T14

    5-fluorouracilo

    6-Mercaptopurina

    cido etacrnico

    cido mefenmico

    cido valprico

    Agentes HAART

    AINEs

    Alendronato

    Alfa-metildopa

    Aminosalicilatos

    Amiodarona

    Amlodipina

    Ampicilina

    Antagonistas selectivos do

    receptor da serotonina

    Antipsicticos

    Antivirais

    Aspirina

    Azatioprina

    Bupropiona

    Calcitriol

    Cannabis

    Capecitabina

    Ceftriaxona

    Ciclofosfamida

    Cimetidina

    Ciproheptadina

    Cisplatina

    Citosina

    Codena

    Clomifeno

    Colchicina

    Corticoesterides

    Danazol

    Dapsona

    Diazoxide

    Difenoxilato

    Dipiridamol

    Diurticos tiazdicos

    Doxercalciferol

    Doxorubicina

    Ertapenem

    Estrognios

    Exenatide

    Ezetimibe

    Fenolftalena

    Fibratos

    Finasteride

    Fluoroquinolonas

    Furosemida

    Gabapentina

    Hormonas

    adrenocorticotrpicas

    IECAs

    Ifosfamide

    Indometacina

    Inibidores da COX-2

    Inibidores da HMG-CoA

    reductase

    Inibidores da bomba de

    protes

    Inibidores do TNF-alfa

    Interleucina-2

    Irbesartan

    Isoniazida

    Isotretinona

    Lamotrigina

    L-asparaginase

    Macrlidos

    Mesalamina

    Metformina

    Metildopa

    Metimazol

    Metronidazol

    Micofenolato

    Mirtazapina

    Montelukaste

    Octretido

    Ouro

    Paclitaxel

    Paracetamol

    Pegaspargase

    Penicilina

    Interfero/ribavirina

    Pentamidina

    Pergolide

    Pilocarpina

    Prazosina

    Procainamida

    Propofol

    Propoxifeno

    Quinopristina

    Ranitidina

    Repaglinide

    Rifampicina

    Zolmitriptano

    Rifapentina

    Rivastigmina

    Ropinirol

    Saw palmetto

    Sirolimus

    Somatropina

    Stibogluconato de

    sdio

    Sulfametoxazol

    Sulfasalazina

    Sumatriptano

    Tacrolimus

    Tamoxifeno

    Tetraciclinas

    Topiramato

    Trimetoprim-

    sulfametizole

    Trombolticos

    Venlafaxina

    Vincristina

    Voriconazole

  • 33

    Patogenia

    Em termos patognicos, a PA induzida por drogas no apresenta caractersticas

    diferentes dos outros tipos de etiologia. So vrios os mecanismos de aco propostos

    para a induo de pancreatite aguda, nomeadamente: hipersensibilidade, acumulao de

    metabolito txico, constrio do ducto pancretico e efeitos metablicos e citotxicos14.

    Estes mecanismos variam de acordo com a droga em questo, podendo estar vrios

    processos implicados numa mesma droga. Mais especificamente, o potencial

    mecanismo de agresso pancretica dos IECAs reside no desenvolvimento de um

    angioedema localizado no interior do pncreas, enquanto que os estrognios induzem

    leso pancretica por trombose arteriolar. Outros mecanismos patognicos para a PA

    induzida por drogas tm sido associados aos efeitos adversos dos frmacos, como so

    exemplos a hipertrigliceridmia e a hipercalcmia que, como consabido, so factores

    de risco para o desenvolvimento de PA14.

    Diagnstico

    Como se entende, o diagnstico de PA induzida por frmacos muito difcil de

    estabelecer. Primeiro, este tipo de etiologia no costuma acompanhar-se de reaces

    clnicas ou laboratoriais que indiquem reaco adversa a drogas, tais como rash,

    linfadenopatia e eosinofilia. Segundo, torna-se difcil atribuir a correcta causalidade

    neste tipo de situaes devido elevada taxa de comorbilidades, falta de evidncia

    estatstica e de suporte terico e, ainda, pela escassez de casos comprovados por

    reintroduo.

  • 34

    O diagnstico de pancreatite aguda deve ser efectuado com base na clnica e exames

    laboratoriais e se, necessrio, complementados com exames imagiolgicos. A etiologia

    biliar e alcolica devem ser excludas j que so estas as mais frequentemente

    implicadas. Depois de analisados os antecedentes e exames laboratoriais e de se excluir

    a possibilidade de PA induzida por hipertrigliceridmia, hipercalcmia, traumatismos,

    CPRE ou ps-cirurgia, dever procurar-se atravs dos antecedentes medicamentosos

    uma possvel causa farmacolgica. Um determinado frmaco pode ser suspeito de estar

    na origem de uma pancreatite se existir um consistente perodo de latncia entre o incio

    da administrao deste e o aparecimento de pancreatite51. Este perodo de latncia varia

    consoante o mecanismo de aco implicado, sendo de cerca de um ms se o mecanismo

    envolvido for a hipersensibilidade ou semanas a meses se for devido a acumulao de

    metablito txico15.

    Tratamento

    O tratamento desta etiologia baseia-se na remoo do frmaco agressor e em medidas de

    suporte que visem a manuteno do equilbrio hidroelectroltico, a correcta analgesia e

    monitorizao adequada.

    Prognstico

    A maioria das PA de etiologia farmacolgica so ligeiras, tendo por isso um

    prognstico favorvel51. Porm, PA severas e at fatais podem ocorrer, necessitando de

    identificao rpida do agente responsvel e sua remoo atempada, bem como

    adequadas medidas de suporte.

  • 35

    3. Causas metablicas

    3.1 Hiperlipidmia

    A hiperlipidmia, nomeadamente a hipertrigliceridmia, responsvel por 1 a 7% dos

    casos de PA52. Esta incidncia poder estar subestimada pelo facto da sua etiologia ser

    poucas vezes investigada. uma causa a ter em considerao nas pancreatites

    gestacionais, j que uma hipertrigliceridmia de base pode ser exacerbada durante a

    gravidez aumentando, assim, o risco de pancreatite aguda53. Na UCIGE representa a

    quarta causa mais comum de pancreatite aguda com 7,9% dos casos7. A PA induzida

    por hipertrigliceridmia surge em indivduos diabticos mal controlados ou com

    hipertrigliceridmias familiares4. A hiperlipoproteinmia do tipo V a causa

    predominante de PA induzida por hipertrigliceridmia, podendo tambm estar

    implicadas a do tipo I e IV15.

    Patogenia

    O mecanismo exacto pelo qual os triglicerdeos causam PA continua obscuro. Dentro

    das lipoprotenas, parecem ser os quilomicrons os principais responsveis pelo

    desenvolvimento de PA induzida por hipertrigliceridmia. Estes surgem em circulao

    para valores de triglicerdeos plasmticos superiores a 10 mmol/l. Com o seu aumento

    progressivo, os quilomicrons podem comprometer a circulao no leito capilar de vrias

    zonas, nomeadamente, a rea pancretica, promovendo o aparecimento de isqumia.

    Esta poder estar na origem de alteraes acinares estruturais que podero expor os

    triglicerdeos dos quilomicrons lipase pancretica. Os cidos gordos livres gerados

    pela degradao enzimtica dos triglicerdeos podero agravar ainda mais as leses

  • 36

    acinares e da microcirculao, pela formao de radicais livres que podem originar a

    necrose, edema e inflamao6.

    O aumento ligeiro a moderado dos triglicerdeos pode ser considerado um epifenmeno

    da doena pancretica, enquanto elevaes superlativas da trigliceridmia e da

    quilomicronmia estaro na origem de PA e, provavelmente, dever-se-o a defeitos no

    catabolismo e eliminao lipdica. Foram identificadas algumas alteraes genticas

    relacionadas com a PA induzida por hipertrigliceridmia como so as mutaes no gene

    da lipoprotena lipase e a deficincia em lecitina-colesterol acetiltransferase6.

    Diagnstico

    Torna-se imperioso realizar um diagnstico atempado e um tratamento adequado desta

    situao, o que permite reduzir drasticamente a morbilidade e prevenir novos episdios

    de PA.

    Para o seu diagnstico, so fundamentais uma histria clnica detalhada e um exame

    fsico completo. Os antecedentes pessoais do doente mostram-se importantes para a

    excluso de possveis causas secundrias de hiperlipidmia como so a diabetes,

    gravidez, hipotiroidismo e insuficincia renal crnica. tambm importante analisar os

    antecedentes medicamentosos do doente, j que alguns destes podem estar na origem da

    hiperlipidmia, como so exemplo os diurticos, -bloqueantes, retinides e

    estrognios. O consumo de lcool est tambm associado a um aumento dos

    triglicerdeos. Porm, esta relao s origina PA se houver uma anormalidade no

    metabolismo lipoproteico concomitante. O perfil tpico de um doente com PA induzida

    por hiperlipidmia o de um indivduo com uma anormalidade lipdica coincidente com

  • 37

    a presena de um factor adicional (controlo inadequado da diabetes, excesso de lcool

    ou medicao) que induz a hipertrigliceridmia4.

    Clinicamente, a PA induzida pela hiperlipidmia pode apresentar-se de maneira similar

    s outras etiologias, desde uma PA ligeira a severa. Pode tambm apresentar-se,

    sobretudo em crianas, como uma sndrome quilomicronmia que inclui hepatomeglia

    por infiltrao gorda, xantoma e sndrome do tnel crpico54.

    A clnica e os exames laboratoriais so os elementos fundamentais para evidenciar uma

    possvel PA induzida por hipertrigliceridmia, sendo que a dor abdominal e um soro

    lactescente so os dados mais frequentemente encontrados. Os exames laboratoriais

    demonstram ainda uma trigliceridmia, normalmente superior a 1000 mg/dl e

    quilomicronmia. A hipertrigliceridmia raramente provoca PA com valores de

    triglicerdeos abaixo dos 500 mg/dl52. Elevaes ligeiras ou moderadas esto presentes

    em PA de qualquer etiologia. Poder ainda identificar-se hiponatrmia e

    hiperbilirrubinmia54. De salientar, que os nveis de amilase sangunea e urinria podem

    ser normais num grande nmero de casos de PA induzida por hiperlipidmia55. Por isso,

    exames imagiolgicos podero ser necessrios para o diagnstico da pancreatite. Porm,

    a clearance renal da amilase poder estar aumentada, o que pode ser comprovado pelo

    aumento do ratio amilase/creatinina. Valores superiores a 5,5 % podem sugerir

    pancreatite induzida por hipertrigliceridmia. Contudo, este um dado pouco especfico

    que pode estar aumentado em muitas outras situaes.

    Tratamento

    O tratamento da PA induzida por hiperlipidmia tem como objectivos principais manter

    o volume intravascular e a adequada analgesia bem como a monitorizao contnua e a

  • 38

    preveno de possveis complicaes. Em casos de PA severa, o tratamento visa a

    diminuio dos nveis de trigliceridmia prevenindo, assim, a resposta inflamatria

    sistmica. O tratamento inicial deve ser conservador. Com vista reduo da

    hipertrigliceridmia, pode recorrer-se administrao de heparina de baixo peso

    molecular e insulina56. Pode ainda ser efectuado tratamento com hemofiltrao ou

    dilise. Em doentes refractrios ao tratamento anterior, a plasmaferese permite uma

    reduo rpida dos triglicerdeos e quilimocrons da circulao, aliviando tambm os

    sinais clnicos da doena, sendo a medida mais usada e eficaz no contexto de uma PA

    associada a hipertrigliceridmia57.

    Possveis causas secundrias devero ser identificadas e correctamente tratadas. Depois

    do episdio agudo, o doente deve ser incentivado a manter um estilo de vida saudvel.

    Deve, por isso, restringir os triglicerdeos da dieta, diminuir o peso, evitar o lcool,

    fazer exerccio fsico regularmente e controlar a diabetes se for o caso. Os nveis de

    triglicerdeos devero manter-se abaixo dos 500 mg/dl58 atravs de uma teraputica

    diettica onde as gorduras representaro 10 a 15% do aporte calrico54. Se os nveis de

    triglicerdeos se mantiverem elevados dever iniciar-se teraputica mdica,

    especialmente com fibratos. Dever evitar-se a prescrio de medicamentos que

    aumentem a trigliceridmia e manter-se- uma dieta hipolipidmica. Desta forma,

    poder prevenir-se a quilomicronmia e a subsequente pancreatite.

    Prognstico

    Actualmente no h evidncia que a PA induzida pela hiperlipidmia difira dos outros

    tipos de pancreatite em termos de frequncia de necrose e complicaes6. Pode evoluir

    de forma ligeira ou severa. Com o correcto e atempado tratamento e com adequada

  • 39

    vigilncia dos nveis de triglicerdeos o prognstico ser favorvel. De entre os doentes

    admitidos e que faleceram na UCIGE, entre Maro de 1998 e Setembro de 2006, apenas

    6,4 % dos casos se deveram a PA induzida por hipertrigliceridmia7.

    3.2 Hipercalcmia

    Esta etiologia responsvel por menos de 1% dos casos de PA4.

    Os efeitos do clcio foram demonstrados em experincias animais que revelaram que a

    hipercalcmia aguda facilita a induo da PA pela cerulena59 e pela isqumia15. Ela

    prpria pode induzir a PA de uma maneira dose-dependente atravs da activao

    precoce do tripsinognio11. Pensa-se que o mecanismo de aco seja o bloqueio da

    secreo, acumulao de zimogneos intracelulares e activao ectpica das proteases15.

    Assim se explica as alteraes ultraestruturais condicionadas pela hipercalcmia, que

    revelam acumulao de grnulos de zimogneo na clula acinar e grandes vacolos

    autofgicos.

    A PA por hipercalcmia desenvolve-se em 1 a 8% dos doentes com hiperparatiroidismo

    (HPT), sendo que as formas subagudas e crnicas calcificantes so mais habituais. A

    pancreatite aguda geralmente surge no decorrer dum HPT primrio conhecido, embora

    tambm possa surgir, menos frequentemente, como primeira manifestao do HPT ou

    aps paratiroidectomia. O diagnstico desta etiologia sugerido pelos nveis

    plasmticos aumentados de clcio ionizado e da hormona paratiroideia. A maioria das

    pancreatites ligeira, sendo que nos casos necrotizantes o prognstico reservado,

    atingindo uma mortalidade de 50 %. Uma vez resolvido o quadro abdominal, a cirurgia

    com remoo do adenoma ou das glndulas hiperplsicas, considerada a teraputica

    mais eficaz na preveno de recorrncias60.

  • 40

    A hipercalcmia tambm implicada, juntamente com a hipovolmia, na PA associada

    cirurgia cardaca. Deve ter-se em conta que a relao hipercalcmia com a PA pode

    ser ocultada durante o episdio agudo, devido diminuio da calcmia que ocorre

    durante o mesmo15.

    4. Causas traumticas

    4.1 PA ps-CPRE

    A frequncia de PA ps-CPRE varia de 1 a 22 %, sendo de 20 a 30% em doentes de alto

    risco61. Na UCIGE dos HUC responsvel por 3,3% dos casos de PA7. A CPRE revela-

    se um exame fundamental na teraputica e avaliao morfolgica da rvore

    pancreatobiliar, mas devido morbilidade associada deve ser usada com precauo e

    em casos cuidadosamente seleccionados.

    Patogenia

    A etiologia desta pancreatite multifactorial salientando-se factores mecnicos,

    qumicos, enzimticos e microbiolgicos, bem como factores ligados ao prprio doente

    e ao operador. Estes factores podem actuar independentemente, ou em conjunto, para

    produzir inflamao pancretica. Dentro dos factores mecnicos, salientam-se a

    canulao, injeco de contraste e electrocauterizao. O traumatismo proveniente da

    canulao pode provocar leso focal e/ou edema da papila, criando assim um obstculo

    ao fluxo pancretico, originando consequentemente uma inflamao pancretica que,

    mesmo assim, raramente causadora de PA62. Uma canulao de difcil execuo pode

    ser considerada um factor de risco para o desenvolvimento de PA ps-CPRE. As

  • 41

    dificuldades encontradas na canulao da papila podero dever-se a patologia especfica

    (cicatriz, clculo, tumor) ou variante anatmica (como um divertculo)62. Por outro lado,

    uma canulao profunda com injeco intraparenquimatosa ou submucosa aumenta o

    risco de perfurao ampular ou canalicular, podendo tambm estar na origem de uma

    pancreatite focal. O executante da CPRE tem, deste modo, de contrabalanar a

    necessidade de uma canulao mais profunda, para a melhor visualizao de um

    determinado ducto pancretico, com o risco aumentado de complicaes. Durante a

    realizao de esfincterotomia e remoo de clculos, a zona ampular pode ser lesionada

    pelos fios, catteres, bales, cestos e clculos. Estes podem ficar encravados na juno

    bilioduodenal obstruindo o canal pancretico62. Tambm a presso de injeco e a

    quantidade exagerada de contraste pode contribuir para leso epitelial ductal ou leso

    acinar. De facto, uma taxa rpida e uma injeco de contraste a elevada presso podem

    contribuir para o desenvolvimento de acinarizao, que ocorre quando o volume

    injectado no canal pancretico ultrapassa a capacidade ductal62. Outra possvel causa

    mecnica de leso pancretica o edema tecidular que se pode estabelecer aps a

    realizao de electrocauterizao quando se efectua esfincterotomia63.

    O contraste usado durante a realizao da pancreatografia o factor qumico

    responsvel pela induo da PA. Pensa-se que a osmolaridade elevada e o seu contedo

    inico estejam na base dos efeitos adversos observados64. Vrias investigaes tm

    testado o uso de contraste de baixa osmolaridade no-iodado, mas os resultados tm

    sido inconclusivos. Por outro lado, verifica-se uma baixa frequncia de reaces

    alrgicas ao contraste, devido sua lenta absoro e s doses baixas utilizadas.

    A activao enzimtica durante a CPRE a principal causa de PA mas a sua patogenia

    permanece desconhecida. Alguns autores defendem que enzimas activadas so

    transportadas do duodeno para o pncreas durante a realizao da CPRE e outros testam

  • 42

    a hiptese do prprio agente de contraste activar os pr-enzimas no interior do

    pncreas62.

    Os factores microbiolgicos eram responsveis por alguns episdios de PA ps-CPRE,

    nomeadamente devido a Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis e

    Candida. Porm, esta etiologia passou para segundo plano devido introduo de

    antibioterapia profiltica em doentes de alto risco (imunodeprimidos ou com prteses

    valvulares cardacas)62.

    So tambm de ter em conta os factores ligados ao prprio doente. Um estudo

    desenvolvido por Freeman et al65, demonstra que a presena de antecedentes de PA ps-

    CPRE, disfuno do esfncter de Oddi, sexo feminino e ausncia de pancreatite crnica,

    so factores predisponentes para o desenvolvimento de PA ps-CPRE. A preciso e a

    experincia do prprio endoscopista so outros factores importantes durante a realizao

    da CPRE62.

    Diagnstico

    O aparecimento de dor abdominal e elevao transitria de amilase srica

    relativamente frequente aps a realizao de uma CPRE com esfincterotomia. Mais de

    75% dos doentes assintomticos apresentam elevaes da amilase e lipase pancreticas

    aps uma CPRE diagnstica ou teraputica, enquanto que outros tm dor abdominal

    significativa sem hiperamilasmia. Alguns doentes tm quadros clnicos limtrofes, uns

    apresentando dor abdominal consistente com pancreatite mas com marcadores

    serolgicos quase normais, enquanto outros tm elevaes significativas dos

    marcadores mas com dor abdominal mnima ou inexistente. Nveis de amilase e lipase

    sricas superiores a 4 a 5 vezes o valor normal, quando associados a um quadro clnico

  • 43

    compatvel, so factores preditivos prticos para PA ps-CPRE. Outros marcadores de

    leso pancretica e inflamatria, como a PCR ou interleucinas, podem igualmente ser

    usados para o diagnstico de PA ps-CPRE, muito embora estas ltimas no constituam

    um teste rotineiro62.

    Tem sido feito um esforo, nas ltimas dcadas, na tentativa de estandardizar critrios

    que permitam definir a pancreatite aguda ps-CPRE. Uma das classificaes62 mais

    aceites gradua a pancreatite em ligeira, moderada ou severa, de acordo com os dias de

    hospitalizao necessrios, o carcter das intervenes requeridas e o nvel da

    amilasmia. Especificando: 1) PA ligeira, quando o aumento da amilase srica trs

    vezes superior ao valor normal depois de mais de 24 horas aps o procedimento,

    requerendo internamento ou prolongamento em 2 a 3 dias do internamento planeado; 2)

    PA moderada, quando so necessrios 4 a 10 dias de hospitalizao; 3) PA severa,

    quando se torna necessrio mais de 10 dias de hospitalizao, ocorre pancreatite

    hemorrgica, abcesso ou pseudoquisto, ou necessria interveno invasiva (drenagem

    percutnea ou cirurgia). Uma elevao da amilasmia superior a 5 vezes o limite

    superior da normalidade tem tambm sido usada para definir pancreatite ps-CPRE62.

    Tratamento

    A maioria das PA ps-CPRE so classificadas como ligeiras e, por isso, o diagnstico

    realizado com base nos dados laboratoriais e clnicos, e o tratamento baseado no

    repouso intestinal, manuteno do volume intravascular e analgesia. Em menor nmero

    de vezes os doentes surgem com pancreatite aguda severa, apresentando-se com febre,

    ileus e/ou reteno de lquidos no terceiro espao. Neste caso, necessrio uma

    teraputica mais agressiva, com antibioterapia, aspirao nasogstrica (se as nuseas e

  • 44

    os vmitos forem persistentes) e nutrio parenteral (se no houver melhorias aps 3 a 5

    dias). Devero manter-se monitorizados numa unidade de cuidados intensivos para

    evitar o desenvolvimento de complicaes. Na suspeita de infeco bacteriana macia

    deve ser realizada TC abdominal para averiguar a presena de coleces lquidas ou gs

    extraluminal (sugestivo de abcesso ou perfurao) e avaliar o grau de edema ou necrose

    pancretico. Se forem identificadas coleces lquidas ou alteraes inflamatrias de

    tecidos, em doentes em condies clnicas graves, dever ser realizada aspirao

    percutnea guiada por TC ou ecografia, para averiguar se o liquido estril ou

    infectado. No caso de se tratar de uma coleco purulenta, dever iniciar-se

    antibioterapia de acordo com o antibiograma e poder ser necessrio recorrer a

    desbridamento cirrgico seguido de drenagem percutnea e lavagem da rea infectada66.

    Doentes que apresentem culturas negativas so geralmente tratados medicamente,

    necessitando, mesmo assim, de longos perodos de internamento.

    Doentes que apresentem dor abdominal persistente e mltiplas coleces lquidas,

    depois de 4 a 6 semanas de repouso alimentar, podero apresentar uma leso do ducto

    pancretico e beneficiaro da colocao de um stent endoscpico no canal pancretico

    principal ou de uma cateterizao transpapilar para derivao do fluxo pancretico67.

    Prognstico

    As pancreatites agudas ps-CPRE so mais frequentemente ligeiras (90%) e,

    normalmente, no ultrapassam o valor 3 nos critrios de Ranson. Porm, h casos que se

    acompanham por PA severa com necrose pancretica, falncia multiorgnica e, por

    vezes, morte. Mesmo nestas ltimas, a morbilidade e mortalidade so semelhantes

  • 45

    aquelas verificadas em PA de outras etiologias68. Na UCIGE no se verificou nenhum

    caso de PA ps-CPRE mortal entre 1998 e 20067.

    As complicaes decorrentes do uso de CPRE e esfincterotomia so conhecidas e, por

    este motivo, devero ser evitadas e minimizadas. Devero ser utilizados rigorosos

    critrios de seleco de doentes e ter-se em conta os factores clnicos que partida

    aumentaro o risco de PA induzida por CPRE. reconhecido que vrias tcnicas

    reduzem o risco de PA ps-CPRE, como so a reduo do tempo de canulao e o

    nmero de injeces, a preveno da acinarizao e o uso de catter de aspirao

    quando est a decorrer a manometria do esfncter do canal pancretico. A tcnica de

    canulao, o tipo de electrocauterizao e agente de contraste usado, bem como a

    posio do doente durante a CPRE, so outros dados a ter em conta durante a realizao

    do procedimento. O uso profiltico de stents pancreticos tem tambm sido estudado na

    preveno da PA ps-CPRE69.

    Em termos profilticos, j foram testados medicamentos como o octretido, anti-

    inflamatrios, somatostatina, IL-10, gabexato mesilato, heparina, alopurinol, nifedipina,

    nitroglicerina e antibiticos. O frmaco ideal dever ser pouco dispendioso, acessvel e

    simples de administrar, antes ou imediatamente aps a CPRE. Nenhum dos frmacos

    citados demonstrou eficcia decisiva, embora a infuso de somatostatina e gabexato, o

    supositrio de diclofenac, e altas doses intradrmicas ou sublinguais de trinitato de

    gliceril, tenham revelado resultados promissores62. No entanto, nenhum medicamento,

    excepo da hidratao intravenosa pr-interveno, mostrou resultados consistentes na

    preveno da PA ps-CPRE.

  • 46

    Outras causas traumticas

    Um traumatismo pancretico, seja acidental ou iatrognico, pode desencadear uma

    pancreatite aguda por leso dos canais pancreticos ou por isqumia. O traumatismo

    abdominal fechado a causa isolada mais importante da PA infantil17. O traumatismo

    pode condicionar leses no canal de Wirsung, principalmente ao nvel do corpo, que

    podero ser responsveis por episdios recorrentes de PA. O valor da amilasmia de

    difcil valorizao quando coexiste leso do intestino delgado, sendo o diagnstico

    frequentemente feito por laparotomia exploradora. O traumatismo pancretico pode ser

    detectado por TC e, na presena de alteraes visveis, deve proceder-se a uma CPRE

    para averiguar o estado do canal de Wirsung.

    Dos traumatismos iatrognicos, devem-se salientar a bipsia pancretica percutnea,

    litotrcia extra-corporal e a cirurgia abdominal. Estas so causas pouco frequentes de PA

    mas de elevada morbilidade, principalmente no ltimo caso, em parte pelo atraso do

    diagnstico. A hipotenso, insuficincia renal e administrao de clcio endovenoso

    aumentam esse risco15.

    5. Causas infecciosas

    A PA tem sido associada a uma grande variedade de causas infecciosas enumeradas na

    tabela 4. A prevalncia deste tipo de pancreatite usualmente menor que 2%70.

  • 47

    Tabela 4: Etiologia infecciosa da pancreatite aguda

    Vrus Parasitas Bactrias Fungos

    Parotidite Ascaris lumbricoides Yersinia enterecolitica Cndida

    Hepatite Clonorchis sinensis Yersinia

    pseudotuberculosis Exophiala dermatitidis

    Coxsackie B Fascola heptica Salmonella

    typhimurium

    Cryptococcus

    neoformans

    Citomegalovirus Taenia saginata Salmonella enteritidis Cryptosporidium

    Echovirus Giardia lamblia Campylobacter jejuni Aspergillus

    Varicela-Zoster Echinococcus Salmonella Typhi

    Epstein-Barr Pneumocystis carinii Mycobacterium

    tuberculosis

    VIH Toxoplasma gondii Mycobacterium avium-

    intracelular

    Herpes simples Leptospira

    Raiva Legionella

    Rubola Connatal lues

    Rotavirus

    Vrus

    So os agentes etiolgicos mais frequentemente implicados na PA infecciosa. Os

    principais so o vrus da parotidite, vrus da imunodeficincia humana (VIH),

    citomegalovrus (CMV), enterovrus, vrus da hepatite e da varicela-zoster. O

    mecanismo de aco permanece desconhecido, admitindo-se a hiptese de um efeito

    txico acinar directo15. A sua incidncia rara e o quadro clnico geralmente inclui dor

    abdominal e diarreia71.

  • 48

    A PA na maior parte dos casos de gravidade ligeira. Os casos mais graves

    estabelecem-se em indivduos imunocomprometidos ou com co-morbilidades graves15.

    O diagnstico baseia-se na clnica, na deteco de anticorpos anti-virais, nos exames

    imagiolgicos e na excluso de outras causas de pancreatite72.

    A incidncia de PA em infectados pelo VIH de 4 a 22%. Tm sido propostas vrias

    etiologias para esta entidade, nomeadamente frmacos e infeces oportunistas,

    principalmente por CMV e neoplasmas, como so o sarcoma de Kaposi ou o linfoma72.

    Bactrias

    Raramente a pancreatite aguda resulta da primeira manifestao de uma infeco

    bacteriana. O mecanismo de aco poder residir na formao de toxinas associadas

    infeco15. Disseminao hematognica ou linftica e infeco ascendente do canal

    pancretico atravs do duodeno ou rvore biliar, so os mecanismos patognicos

    propostos71.

    O Mycoplasma pneumoniae tem sido implicado em alguns casos de PA. Porm, no

    existem at data evidncias que comprovem a infeco pancretica por Mycoplasma,

    sendo o diagnstico suspeitado apenas por testes serolgicos72.

    No contexto de uma PA induzida por leptospirose, o diagnstico deve suportar-se no

    quadro clnico, nveis aumentados de amilasmia e exames imagiolgicos como a TC e

    ecoendoscopia. A deteco de isoenzimas da amilase tambm contribui para a

    confirmao do diagnstico72.

    A tuberculose pancretica muito rara, mesmo em pases endmicos. O diagnstico

    feito por exame histolgico aps laparoscopia ou bipsia pancretica por agulha fina72.

  • 49

    Bactrias patognicas provenientes do sistema gastrointestinal, e outras enumeradas na

    tabela, tambm tm sido implicadas como causas espordicas de pancreatite aguda.

    Parasitas

    A incidncia de PA induzida por infeces parasitrias varia de acordo com a regio

    geogrfica em causa, sendo mais comum em pases Orientais, como a China e a ndia15.

    De acordo com vrios estudos, em alguns pases tropicais, o parasita Ascaris

    lumbricoides apresenta uma incidncia de 60% em crianas e 30% em adultos, e

    representa uma causa significativa de doena bilio-pancretica. O mecanismo

    etiopatognico envolvido estar relacionado com a migrao dos parasitas desde o

    duodeno e jejuno atravs da papila de Vater para o canal pancretico, provocando a

    obstruo do mesmo. Outros mecanismos envolvidos, como a calcificao de parasitas e

    formao de clculos em redor dos mesmos, tm, tambm, sido propostos72. A maioria

    dos doentes apresenta-se com dor abdominal, acompanhada por vmitos e elevao

    srica e urinria das enzimas pancreticas73. A TC e a ecoendoscopia so exames teis

    para o diagnstico, mas o melhor exame complementar de diagnstico a CPRE, que

    demonstra no s o exacto local mas tambm o nmero de parasitas envolvidos. Para

    alm do mais, este exame revela uma utilidade teraputica fundamental, j que o

    tratamento pode envolver a esfincterotomia com extraco dos parasitas, apesar da

    teraputica principal ser farmacolgica28.

    O Clonorchis senensis tem sido descrito como outra causa rara de PA devido a

    obstruo do canal biliar comum ou pancretico. O Echinococcus granulosus pode

    originar PA quer por obstruo do canal pancretico quer por compresso ou ruptura do

    quisto hidtico para a rvore biliar72.

  • 50

    6. Causas vasculares

    A PA causada por alteraes vasculares pode dever-se a isqumia ou a fenmenos de

    vasculite. Em relao primeira, o exemplo clssico a PA ps-transplante e ps-

    cirurgia cardaca. A pancreatite surge por hipoperfuso pancretica e, principalmente,

    devido s leses estabelecidas pelo fenmeno de isqumia-reperfuso74. De salientar

    que a hiperamilasmia, no contexto de uma cirurgia cardaca, pode dever-se

    diminuio da excreo urinria sem que ocorra leso pancretica15. Tem ainda sido

    dada cada vez mais relevncia administrao endovenosa de clcio no decorrer destas

    cirurgias15.

    Alteraes da microcirculao pancretica no contexto de uma vasculite sistmica como

    no lpus eritematoso sistmico, poliarterite nodosa e hipertenso maligna, podem,

    tambm, estar na origem de uma PA15. Vasculites das vsceras abdominais so uma

    causa rara de ventre agudo. Porm, em doentes com vasculites sistmicas o

    envolvimento abdominal no incomum, sendo a dor abdominal o sintoma de

    apresentao mais frequente. O envolvimento primrio do pncreas no , no entanto,

    habitual75.

    7. Pancreatite hereditria (PH)

    A PH uma condio autossmica dominante com 80 % de penetrncia afectando de

    igual modo os dois sexos. Apresenta um risco aumentado de desenvolvimento de

    adenocarcinoma que avaliado em 40%76. O gene responsvel por esta entidade

    localiza-se no cromossoma 7q3577. Trs tipos de mutao foram j identificados. A

    primeira surge no terceiro exo do gene catinico do tripsinognio, o chamado gene da

  • 51

    serina-protease-1 (PRSS1)78. Esta mutao provoca a substituio da arginina pela

    histidina no resduo 117. Classicamente, denomina-se mutao R117H e expressa-se

    fenotipicamente como uma molcula de tripsina no acessvel ao segundo mecanismo

    de controlo da activao prematura da tripsina, a autodigesto pela tripsina e outras

    proteases com actividade tripsina-like. A segunda mutao descrita, denominada N21I

    ocorre no segundo exo do gene catinico do tripsinognio, resultando numa

    substituio da asparagina pela isoleucina no aminocido 2179. A terceira mutao,

    muito menos comum, denominada A16V80. Com o evoluir dos conhecimentos, a

    nomenclatura das mutaes tem sofrido alteraes, tendo vindo a ser designada a

    mutao R117H como R122H e a mutao N21I como N29I81.

    Patogenia

    Pensa-se que a mutao R122H responsvel pela alterao de um local de

    reconhecimento para a tripsina que impede a desactivao desta no interior do pncreas.

    Deste modo, a activao intrapancretica da tripsina prolongada, resistindo ao

    mecanismo de desactivao82. No , ainda claro, como a mutao N29I interfere na

    patogenia da PA, mas especula-se que esta promove a autoactivao do tripsinognio,

    alterando o local de ligao do inibidor da secreo de tripsina80 ou provocando uma

    alterao configuracional da molcula de tripsina que impede o acesso das enzimas

    catinicas ao ponto de clivagem, impedindo a inactivao da tripsina. O mecanismo

    patolgico da mutao A16V tambm no conhecido, mas pensa-se estar ligado a uma

    alterao do ponto de clivagem num peptdeo sinal80.

  • 52

    Clnica

    Esta entidade caracteriza-se pelo aparecimento de PA recorrente em idades

    compreendidas entre os 3 e 18 anos, com posterior progresso para pancreatite crnica e

    suas complicaes83.

    Os sintomas iniciam-se na infncia ou adolescncia, sendo indistinguveis de uma PA

    espordica. A dor abdominal o primeiro sintoma em 94 % dos doentes, seguida de um

    quadro tpico de pancreatite83. Usualmente, a dor inicia-se nos quadrantes superiores do

    abdmen e irradia para o dorso, ombros, flancos e por vezes para o abdmen inferior.

    Raramente, o aparecimento de vmitos origina desidratao. A durao destes episdios

    varia entre 1 a 7 dias84. Os perodos intercrise podem durar alguns anos, mas o mais

    frequente o aparecimento de 3 a 8 episdios por ano84. So raros os casos de

    pancreatite aguda severa mas o aparecimento de pseudoquistos relativamente comum.

    Com o decorrer do tempo, a deteriorao pancretica reflecte-se em insuficincia

    excrina e/ou endcrina. Este facto pode tambm levar a srias repercusses

    psicossociais. Os sintomas da pancreatite crnica so igualmente indistinguveis

    daqueles promovidos por qualquer outra etiologia85. comum os jovens permanecerem

    sem diagnstico durante anos, apesar de sofrerem sintomas desde a infncia. Num

    estudo realizado em Newcastle86 procurou-se identificar possveis diferenas clnicas

    entre famlias com mutao R122H e outras com mutao N29I. A mdia de idades para

    o incio dos sintomas de pancreatite foi mais baixo no grupo com mutao R122H,

    situando-se nos 6,5 anos (contra 8,4 no outro grupo) e mais doentes com esta mutao

    requereram interveno cirrgica (8 em 12 contra 4 em 17). Tambm se verificou uma

    tendncia para os doentes com mutao R122H desenvolverem mais precocemente

    falncia pancretica excrina, enquanto que a insuficincia endcrina se desenvolveu de

  • 53

    modo semelhante nos dois grupos. Apesar do incio precoce e do atraso do diagnstico,

    a PH apresenta uma histria natural semelhante pancreatite crnica induzida pelo

    lcool em termos de prevalncia de calcificaes pancreticas e insuficincia

    pancretica mas com maior prevalncia de pseudoquistos87.

    Os doentes com PH apresentam um risco aumentado de desenvolvimento de

    adenocarcinoma de 40% aos 70 anos. Ainda no se sabe perfeitamente se o

    desenvolvimento do tumor se deve prolongada inflamao pancretica ou se est

    relacionada com as prprias mutaes no gene catinico do tripsinognio. Porm, as

    evidncias cientficas mostram que os doentes que desenvolvem adenocarcinoma so

    aqueles que esto expostos a histria prolongada de pancreatite crnica88.

    Diagnstico

    Se os doentes apresentarem coledocolitase, traumatismo abdominal, hiperlipidmia,

    consumo exagerado de lcool ou hiperparatiroidismo, o diagnstico de PH deve ser

    excludo. O diagnstico deve ser suspeitado quando uma criana ou adolescente, com

    histria familiar positiva, apresenta queixas de dor recorrente tpica de pancreatite sem

    outros factores predisponentes para tal.

    Laboratorialmente a PH no difere das pancreatites de outras etiologias83. Porm, de

    ter em conta que a produo de amilase pancretica nas crianas menor e, por esse

    motivo, um aparente valor normal de amilasmia no exclui a possibilidade de

    pancreatite.

    A ecografia abdominal um exame no invasivo til, que pode demonstrar a existncia

    de pseudoquistos pancreticos, sinais inflamatrios, canais pancreticos dilatados e

    calcificaes. A radiografia abdominal poder permitir a identificao de calcificaes.

  • 54

    Porm, e tal como a CPRE, nenhum destes exames distingue uma PH de uma

    pancreatite no hereditria. A CPRE permite uma melhor caracterizao morfolgica,

    identifica possveis concrees no calcificadas e permite avaliar as dimenses dos

    canais pancreticos. Este ltimo ponto revela-se importante, j que na PH podem surgir

    estenoses, dilataes e concrees visveis na CPRE, cuja identificao e caracterizao

    se revelaro importantes para o tratamento89. Estenoses e ocluses do canal pancretico

    aumentam a suspeita de tumor, especialmente quando combinado com uma ocluso do

    canal biliar. A tomografia computorizada tambm permite visualizar calcificaes,

    concrees intraductais e pseudoquistos.

    Testes moleculares com vista identificao das mutaes responsveis pela gnese da

    PH podero representar o futuro diagnstico desta entidade. H quem defenda76 que a

    investigao gentica com vista possvel identificao da mutao no gene PRSS1

    deva ter lugar nos seguintes casos: dois ou mais episdios de PA idioptica recorrente;

    pancreatite crnica idioptica; histria familiar de pancreatite em familiares do primeiro

    ou segundo grau; um episdio de pancreatite aguda numa criana que necessita de

    hospitalizao.

    Deve ter-se particular ateno para o risco aumentado de carcinoma pancretico e, por

    este motivo, qualquer alterao das caractersticas da dor ou o aparecimento de ictercia,

    trombose, perda de peso ou fadiga, devem ser meticulosamente investigados atravs de

    ecografia, TC e CPRE. Os marcadores tumorais e as tcnicas de imagem apresentam

    sensibilidade e especificidade reduzidas no diagnstico precoce de adenocarcinoma. A

    identificao deste torna-se ainda mais difcil num contexto de pancreatite crnica. Por

    isso, e com vista identificao precoce de neoplasia, doentes com PH com mais de 30

    anos devem ser sujeitos a exames complementares de diagnstico que incluem a

  • 55

    utilizao conjunta de tomografia computorizada, ecoendoscopia e anlise de mutaes

    K-ras no suco pancretico76.

    Tratamento

    No h tratamento especfico para os doentes com PH90.Os objectivos da teraputica so

    o alvio dos sintomas, a preveno de complicaes e repetidos internamentos e a

    preveno do desenvolvimento de insuficincia pancretica e diabetes mellitus. Durante

    as recorrncias, a manuteno do volume intravascular, a correcta analgesia e uma

    rigorosa monitorizao, permitem o restabelecimento da normalidade. Foi sugerido que

    a teraputica com antioxidantes poderia prevenir os episdios agudos. Porm, no existe

    nenhuma evidncia que suporte esta ideia e, por este motivo, a teraputica

    desaconselhada. O tratamento de doentes com pancreatite crnica estabelecida o

    mesmo para aqueles com outra etiologia90.

    A teraputica cirrgica pode ser necessria se surgirem complicaes decorrentes da

    doena, sendo, contudo, prefervel o tratamento conservador. A pancreatectomia total

    deve ser a ltima teraputica a efectuar, e apenas se recomenda em doentes com elevada

    suspeita de neoplasia (com atipias celulares ou anormalidades focais) ou naqueles que

    vo ser submetidos a cirurgia pancretica por pancreatite crnica76.

    Prognstico

    Os doentes com pancreatite hereditria desenvolvem PA recorrentes, geralmente

    ligeiras. No decorrer da evoluo poder surgir pancreatite crnica com insuficincia

    excrina e ou endcrina. J que estes doentes possuem um risco muito aumentado de

  • 56

    desenvolvimento de carcinoma pancretico, a sua preveno e diagnstico precoce

    essencial para o prognstico da situao76.

    8. Pancreatite idioptica

    O nmero de casos de pancreatite de etiologia desconhecida tem vindo a diminuir ao

    longo da ltima dcada com o aumento do conhecimento da sua fisiopatologia e da

    melhoria dos meios complementares de diagnstico. Na UCIGE, 15,3% dos casos de

    PA tiveram etiologia desconhecida7. A percentagem registada encontra-se abaixo dos

    20% internacionalmente aceites8.

    Investigao diagnstica

    Estabelecer o diagnstico etiolgico fundamental para dirigir a teraputica, evitar

    avaliaes desnecessrias e melhorar o prognstico do doente. Todos os doentes com

    pancreatite em fase aguda devero ser sujeitos a uma avaliao inicial que incluir uma

    histria clnica com exame fsico, exames laboratoriais e imagiolgicos. Antecedentes

    de clica biliar, alcoolismo e infeco recente, so elementos a esclarecer na histria

    clnica. Deve proceder-se a uma avaliao da tabela farmacolgica do doente e

    relacionar o incio dos sintomas com a toma da medicao. Se existirem antecedentes

    familiares de PA de repetio, principalmente em jovens, deve suspeitar-se da presena

    de PA hereditria. Nos exames laboratoriais dar particular ateno aos nveis de

    amilasmia e lipasmia e testes da funo heptica, para excluir uma possvel causa

    alcolica ou biliar. Os exames imagiolgicos devem iniciar-se com uma ecografia

    abdominal que pode desde cedo diagnosticar uma PA biliar8.

  • 57

    Apesar desta avaliao inicial, cerca de 10 % dos doentes com pancreatite isolada e

    mais de 30 % com pancreatite recorrente permanecem sem diagnstico91. Nestes casos,

    uma investigao mais extensa e sistematizada dever ser preconizada durante a fase de

    recuperao clnica, com o objectivo de esclarecer o diagnstico etiolgico. Devero

    avaliar-se os nveis de clcio e triglicerdeos plasmticos, bem como a presena de

    anticorpos virais para excluso de PA induzida por hipercalcmia, hiperlipidmia ou

    infeco, respectivamente. Se a etiologia permanecer desconhecida, sugere-se a

    repetio da ecografia abdominal e a realizao de uma TC, CPRE ou CPRM8. A CPRE

    diagnosticar a etiologia em 70% dos doentes com avaliao inicial negativa92. Esta tem

    indicao no primeiro episdio de PA, se severa, ou em doentes com dois ou mais

    episdios registados. Este exame mostra-se til para o diagnstico de microlitase,

    disfuno do esfncter de Oddi ou pncreas divisum. A CPRM tambm demonstra bons

    resultados na avaliao de uma PA idioptica, permitindo diagnosticar anomalias

    anatmicas como pncreas divisum, coledococelo, unio pancreatobiliar anmala e

    pncreas anular. Pode ainda revelar neoplasias, pancreatite crnica e microlitiase31.

    Em doentes com PA idioptica, especialmente em caso de recorrncia, deve proceder-se

    realizao de exames mais especficos8. Devido sua sensibilidade e segurana, a

    ecoendoscopia tem sido usada para esclarecer o diagnstico etiolgico da PA recorrente,

    apresentando uma sensibilidade semelhante ou at superior aos restantes exames no

    diagnstico de microlitase. Para alm disso, pode permitir evidenciar um pncreas

    divisum, uma unio pancreatobiliar anmala ou leses de pancreatite crnica31.

    Concomitantemente aos exames imagiolgicos, podem ser realizados estudos

    laboratoriais mais especficos, como so a anlise do aspirado duodenal para pesquisa

    de microlitase, avaliao de marcadores auto-imunes e dos nveis do CA 19-9 e CEA31.

    Testes da funo pancretica podero ser realizados para excluso de pancreatite

  • 58

    crnica8. Estudos genticos com avaliao do gene CFTR, do gene catinico do

    tripsinogneo e do inibidor da protease tipo I de Kazal (SPINK-1), podero representar

    a ltima linha na pesquisa da etiologia da PA recorrente, apesar destes marcadores

    estarem mais relacionados com o desenvolvimento de pancreatite crnica91.

    Aps a realizao destes exames, muitos dos doentes com avaliao inicial negativa

    tero um diagnstico etiolgico estabelecido, sendo que os mais frequentemente

    observados so a microlitase, disfuno do esfncter de Oddi ou pncreas divisum.

    Tratamento

    O tratamento efectuado na PA recorrente idioptica similar ao de outra PA com

    etiologia definida31. Consiste em medidas de suporte que visam o restabelecimento

    hemodinmico, metablico e electroltico. O objectivo primordial tratar o episdio

    agudo e evitar posteriores complicaes.

    Enzimas pancreticas inibidoras da secreo podem ser teis, nomeadamente em

    doentes com dor relacionada com pancreatite crnica idioptica. Tambm h registo de

    benefcios com o uso de antioxidantes, como o -caroteno, metionina, vitamina C e

    vitamine E. Estes podem ser teis por inibirem a libertao de radicais livres de

    oxignio31.

    Alguns estudos mostraram resultados positivos na utilizao de endoprteses dos canais

    pancreticos e esfincterotomia em doentes com PA recorrente idioptica31.

    H sries que propem a realizao de colecistectomia laparoscpica devido alta

    prevalncia de microlitase em doentes com PA idioptica93. A administrao emprica

    de cido ursodesoxiclico e uma dieta hipolipdica so as alternativas apresentadas para

    os doentes com alto risco cirrgico31.

  • 59

    Prognstico

    O prognstico desta situao vai depender essencialmente da precocidade e eficcia do

    tratamento emprico administrado. A posterior evoluo est relacionada com a

    etiologia subjacente. Como esta , por definio, desconhecida, o desenrolar do episdio

    agudo pode revelar-se uma incgnita. Provavelmente, pelo facto do mdico ser incapaz

    de prescrever uma teraputica dirigida etiologicamente, as PA idiopticas so as que

    apresentam um prognstico mais sombrio, associando-se com maior mortalidade e

    morbilidade. Este facto est de acordo com a casustica observada na UCIGE dos HUC,

    que registou 12 mortes em 23 casos de PA idioptica7.

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