Edio Completa Julho de 2012

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Edio Completa Julho de 2012

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  • VOLUME 1 . EDIO 4

  • EDITORIAL! JULHO, 2012

    A Associao Amigos da Grande Idade

    Inovao e Envelhecimento, nasceu de um

    projecto. Um projeto, como tantos projetos

    que vo sendo feitos mas que no passam

    de intenes, habitualmente boas e at

    apelativas. Mas um projeto que se distinguiu

    partida: no depender de apoios oficiais

    de entidades ou de subsdios ou de

    mecenas. Um projeto sustentvel que

    valesse por ele prprio.

    Outra coisa distinguiu este projeto de

    que, como Presidente, me orgulha

    profundamente: ser visvel, divulgado,

    anunciado, notrio.

    Para isso foi preciso trabalhar

    intensamente, apresentar resultados, definir

    objetivos, planear e determinar estratgias.

    Um dos passos foi participar em

    concursos e eventos que pudessem falar do

    nosso projeto, das nossas ideias, do nosso

    trabalho, conhecimento e experiencia.

    Sentimo-nos pois muito compensados

    por hoje podermos servir de plataforma para

    i n m e r o s p r o j e t o s n a r e a d o

    envelhecimento, por nos reconhecerem o

    mrito de conseguirmos passar projetos

    prtica.

    Em Junho tivemos o nosso primeiro

    congresso, modesto, mas muito importante

    no panorama nacional, tentmos dar

    visibilidade a uma quantidade significativa

    de ideias, de trabalhos, de experiencias e

    de conhecimento que possa contribuir para

    melhorar os cuidados e servios a pessoas

    idosas, alterar a imagem e estigma do

    envelhecimento e demostrar que no

    precisamos de copiar modelos mas que

    temos um po tenc ia l e levado pa ra

    inovarmos, questionarmos e encontrarmos

    caminhos mais adequados e sustentveis.

    Sendo um homem de conhecimento

    baseado na p r t i ca , r econheo a

    importncia fundamental do trabalho

    cientfico que, felizmente, cada vez

    responde mais s necessidades desse

    trabalho prtico. no conjunto do trabalho

    cientifico e da experiencia prtica que

    devemos alicerar os novos pilares de todo

    o modelo de servios e cuidados na rea do

    envelhecimento.

    F i c a a q u i o m e u m o d e s t o

    agradecimento a todos os que decidiram

    contribuir para o xito desta iniciativa que foi

    o nosso evento, nomeadamente atravs de

    comunicaes l ivres e psteres do

    C o n g r e s s o I n t e r n a c i o n a l d o

    Envelhecimento.

    Rui Fontes - Presidente da Associao

    Amigos da Grande Idade Inovao e

    Desenvolvimento.

  • JOURNAL OF AGING AND INOVATION(EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951 Volume 1. Edio 4

    A VENTILAO NO-INVASIVA EM SERVIO DE URGNCIA, CUIDADOS DE ADAPTAO E MANUTENO E GANHOS EM SADE

    NON INVASIVE VENTILATION IN EMERGENCY DEPARTMENT, CARE FOR ADJUSTMENT AND MAINTENANCE AND HEALTH GAINS

    LA VENTILACIN NO INVASIVA EN URGENCIAS, EL AJUSTE Y EL MANTENIMIENTO Y MEJORAMIENTO DE LA SALUD

    Autores Cristiana Asseiro1, Maria Teresa Beiro2

    1Enfermeira, Hospital Egas Moniz, 2 Fisioterapeuta. Corresponding Author:cris_asseiro@hotmail.com

    REVISO SISTEMTICA / SYSTEMATIC REVIEW! JULHO, 2012

    RESUMO

    Objectivo: Determinar, no servio de urgncia, quais os cuidados de adaptao, manuteno e os ganhos em sade dos clientes submetidos a ventilao no invasiva. Metodologia: Efectuada pesquisa no motor de busca EBSCO e duas bases de dados: CINAHL Plus with Full Text e MEDLINE with Full Text. Foram procurados artigos em texto integral (Dezembro/2011), publicados entre 2000/01/01 e 2011/08/01. Foi utilizado o mtodo de PI[C]O e seleccionados 7 artigos do total de 49 encontrados. Resultados: Com base na reviso encontramos como cuidados de adaptao e manuteno da VNI no servio de urgncia: seleco de interfaces; importncia da experincia, familiaridade e formao inicial e contnua dos profissionais de sade; disponibilidade de um responsvel respiratrio e de equipamentos adequados; poucos protocolos em vigor; alerta para o insucesso da VNI. Em ganhos de sade observamos: permeabilidade das vias areas a conforto do cliente; profissionais de sade disponveis e com acesso rpido entubao orotraqueal; eliminao da entubao orotraqueal; diminuio do tempo de internamento; escolha major da VNI no servio de urgncia em clientes com exacerbao da DPOC; benefcios da administrao da VNI nas insuficincias respiratrias. Concluses: Falta de experincia/familiaridade dos profissionais de sade e por isso se explica a baixa adeso. H necessidade de uma equipa qualificada, de implementao de protocolos e formao contnua. As condies dos servios de urgncia podem influenciar na no aplicao da VNI, sendo esta uma opo teraputica nos servios de urgncia, segura e eficiente, por isso a importncia dos cuidados de adaptao e manuteno. Diminui a entubao orotraqueal, consequentemente o tempo de internamento hospitalar. Implicaes na prtica profissional: Necessidade de formao inicial e contnua, boa organizao do servio de urgncia, protocolos, material acessvel e disponvel, assim como equipamentos adequados.

    Palavras-chave: Adaptao, Manuteno, Ganhos em sade, Ventilao No Invasiva.

    ABSTRACT

    Purpose: To determine, in the emergency department, the care for adjustment, maintenance and health gains of patients undergoing noninvasive ventilation. Methodology: Search is made in EBSCO search engine and two databases: CINAHL Plus with Full Text and MEDLINE with Full Text. Articles were searched in full text (December/2011), published between 1st January, 2000 and 1st August, 2011. We have used the method of PICO and 7 articles were selected out of 49 found. Results: Based on the review, concerning care for adjustment and maintenance of NIV in the emergency department, we have found: selection of interfaces; importance of experience, familiarity and initial and continuing training of health professionals; availability of a technician in charge of the respiratory issues and the appropriate equipment; few protocols in force; warning for failure of NIV. Concerning health gains, we may observe: airway permeability for patient comfort; health professionals available and having quick access to orotracheal intubation; elimination of orotracheal intubation; shorter hospitalisation; major choice of NIV in the emergency department for patients with exacerbation of COPD; benefits of using of NIV in respiratory failure. Conclusions: Lack of experience / familiarity from health professionals, which explains the low adherence. There is a need for skilled staff, implementation of protocols and continuing training. The conditions of the emergency department may influence the non-application of NIV, which is a therapeutic option in emergency services, safe and efficient, and justifies the importance of care for adjustment and maintenance. It reduces orotracheal intubation and, therefore, the hospitalisation time. Implications for medical practice: Need for initial and continuing training, good organisation of the emergency department, protocols, accessibility and availability of the material, as well as appropriate equipment.

    Keywords: Adjustment, Maintenance, Health gains, Noninvasive Ventilation.

    Asseiro, C., Beiro, M. (2012) Noninvasive Ventilation in Emergency Departement, Care for Adjustment and Maintenance and Health Gains. Journal of Aging & Inovation, 1 (4): 3-13

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    INTRODUOA ventilao no invasiva (VNI) assume

    cada vez uma maior relevncia tanto nos estudos cientficos desenvolvidos, como na prtica clnica, que a sustentam como uma vantajosa alternativa relativamente ventilao mecnica (VM), sobretudo em situao de insuficincia respiratria aguda. Paralelamente, compreende-se a pertinncia da presente temtica quando, os in te rnamentos nos hosp i ta is pb l i cos portugueses subiram, de 1990 a 1998, para 54%, onde a doena pulmonar crnica obstrutiva ocupa um lugar proeminente, com previso de prevalncia crescente e grau de incapacidade preocupante. Ainda, de acordo com o Inqurito Nacional de Sade, 15% dos inquiridos que consultou os servios de sade nos ltimos trs meses f-lo por queixas respiratrias (Direco-Geral de Sade, 2004). De mbito lato, American College of Chest Phys ic ians , Amer ican Assoc ia t ion fo r Respiratory Care e American College of Critical Care Medicine descrevem a VNI como uma modalidade promissora na reduo do tempo de entubao traqueal e na melhoria dos resultados em sade (Burns, Adhikarin & Meade, 2006).

    A VNI pode providenciar um suporte ventilatrio parcial a pessoas com insuficincia respiratria (Agarwal et al., 2009), em estdios precoces, que tenham capacidade para respirar espontaneamente e que preencham critrios para extubao ou desmame ventilatrio, actuando, deste modo, na diminuio do perodo de necessidade de VM e/ou re-entubao e, consequentemente, de sedao e das suas complicaes associadas (Rahal et al., 2005). Ao salvaguardar a capacidade de

    clearence brnquica previne o enfraquecimento dos msculos respiratrios (Burns et al., 2006), positivamente relacionados com a taxa de sobrevida e reduo do tempo de permanncia em Unidade de Cuidados Intensivos (Gelbach, et al., 2002; Giacomini et al., 2003).

    A VNI atravs da aplicao de presso de suporte presso expiratria final positiva ou presso positiva contnua, por meio de mscara nasal ou facial, permite reduzir o trabalho dos msculos respiratr ios e a f requncia respiratria, optimizar as trocas gasosas por recrutamento de alvolos hipoventilados (Rahal et al., 2005; Agarwal et al., 2009), bem como possibilita aumentar o volume tidal ou corrente, em relao VM (Burns et al., 2006). Todavia, existem algumas contra-indicaes clnicas que condicionam o seu uso, tais como: alterao do estado de conscincia, t rauma fac ia l , instabilidade hemodinmica, diminuio do reflexo de deglutio, cirurgia esofagogstrica recente, evidncia de isqumia miocrdica ou presena de arritmias ventriculares (Rahal et al., 2005). de salientar, porm, que a sofisticao dos equipamentos e mscaras tem tornado os benefcios da VNI visveis, mesmo em grupos populacionais especficos. Da utilizao da VNI tambm podem advir eventuais complicaes, que incluem a perda da integridade cutnea nasal ou facial, distenso abdominal, risco de aspirao de contedo gstrico, distrbios no padro de sono e conjuntivites (Jvirjevic et al., 2009).

    A VNI tem demonstrado resultados superiores diferenciais em relao aos cuidados convencionais, em que a sua utilizao em doentes com insuf ic incia respiratr ia hipoxmica traduziu-se na ocorrncia de 3% de pneumonia e/ou sinusite, em oposio VM,

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    utilizada em situaes idnticas, que teve uma incidncia de 38% (p = 0,02) (Antonelli et al., 1998). O recurso VNI diminui a necessidade de utilizao de oxigenoterapia a alto dbito e realizao de traqueostomia, com evidncia de eficcia em pessoas com doena pulmonar crnica obstrutiva, asma, submetidos a transplante, em estado de neutopnia, doenas neuromusculares, bronquiectasias e fibrose qustica (Ferreira et al., 2009). Este fenmeno comprovado pe lo fac to de, a an l ise multivariada ter demonstrado que a VNI um factor independente associado reduo do risco de entubao e mortalidade (Rahal et al., 2005). Adicionalmente, uma meta-anlise recente enfatizou a VNI como uma medida de reduo da entubao orotraqueal em 65%, diminuio da taxa de mortalidade em 55% e do tempo de internamento hospitalar em 1,9 dias (Quon, Gan & Sin, 2008). Tendo em conta que, os doentes que mais vantagens podem retirar desta tcnica so aqueles com falncia respiratria l igeira a moderada e com repercusso pouco acentuada no pH (pH=7,30 a 7,35) (Ferreira et al., 2009).

    Os profissionais de sade, tal o enfermeiro como o f is ioterapeuta, so considerados profissionais fundamentais, contribuindo para o aumento da eficcia da VNI e para a reduo dos factores de intolerncia a esta teraputica. Devem trabalhar de forma eficiente e integrada, sabendo relacionar e executar cuidados especficos na VNI: os cuidados de adaptao e a manuteno.

    Face ao exposto, a presente reviso de literatura pretende determinar, no servio de urgncia, quais os cuidados de adaptao, manuteno e os ganhos em sade dos

    clientes submetidos a VNI, com base em evidncias cientficas.

    CONCEITOSVentilao No Invasiva: pode ser entendida como a manuteno da oxigenao e/ou da ventilao dos pacientes de maneira artificial at que estes estejam capacitados a reassumi-las. Ventilao com presso positiva no invasiva (VNI) fornece suporte ventilatrio sem a necessidade de uma abordagem das vias areas invasivo (Burns, Adhikari, Keenan & Meade, 2010).Ganhos em Sade: consiste na conscincia de bem-estar ou de normalidade de funo e as estratgias necessrias para manter sob controle ou aumentar esse bem-estar ou normalidade de funo (NANDA, 2006).

    METODOLOGIADe forma a delimitar um vasto campo de

    hipteses inerentes problemtica da VNI e a responder ao objectivo delineado, elaborou-se a seguinte questo de partida, que atende aos critrios do formato PICO (Melny e Fineout-Overholt, 2005): Em relao aos clientes submetidos a VNI (comparation) no servio de urgncia (Population), quais os cuidados de adaptao e manuteno (Intervention) e os ganhos em sade (Outcome)?

    Por conseguinte, ao se definir o objecto alvo de estudo e ao se pretender uma compreenso mais ampla deste fenmeno foi levada a cabo uma pesquisa em base de dados electrnica, na EBSCO em geral e, em particular na CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index. As palavras-

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    chave orientadoras utilizadas foram previamente validadas pelos descritores da United States of National Liberary of National Institutes of Health, com a respectiva orientao: [(Positive Pressure Ventilation OR Continuous Positive Airway Pressure OR Noninvasive Ventilation AND Emergency Service OR Emergency Care)], as palavras foram procuradas em texto integral (Dezembro/2011), retrospectivamente at 2000, resultando 49 artigos no total. Guyatt e Rennie (2002), consideram que as revises sistemticas da literatura devem considerar a evidncia dos ltimos 5 anos, no entanto consideramos o perodo temporal de 10 anos pelo facto da maior abrangncia face ao conhecimento existente sobre a matria em anlise. Para avaliramos os nveis de evidncia utilizamos seis nveis de evidncia: Nvel I: revises sistemticas (meta anlises/ linhas de orientao para a prtica clnica com base em revises sistemticas), Nvel II: estudo exper imental , Nvel I I I : estudos quasi exper imenta is , Nve l IV: es tudos no experimentais, Nvel V: estudo qualitativo/ revises sistemticas da literatura sem meta anlise, Nvel VI: opinies de autoridades respeitadas/ painis de consenso (Capezuti, 2008; Guyatt, e Rennie, 2002).

    Como critrios de incluso privilegiaram-se os artigos com cerne na problemtica da VNI no servio de urgncia, com recurso a metodologia qualitativa e/ou qualitativa ou rev iso s is temt ica da l i teratura, que clarificassem as suas vantagens na aplicao da prtica clnica e o seu impacto nos resultados em sade.

    Nos critrios de excluso inseriram-se todos os artigos com metodologia pouco clara, repetidos nas duas bases de dados, com data

    anterior a 2011 e todos aqueles sem co-relao com o objecto de estudo. O percurso metodolgico levado a cabo encontra-se exemplificado na tabela 1.

    ProtocoloIdentificao:

    N de registos identificados atravs de banco de dados de pesquisa (CINAHL, MEDELINE) -

    N de registos identificados em texto completo, ano 2000-2011 - 49

    Triagem: N de registos duplicados e

    removidos - 4 N de registos seleccionados (titulo

    e resumo) - 12 N de registos excludos (titulo e

    resumo) - 33Critrios de Incluso (leitura integral):

    N de artigos em texto completo sem critrios de incluso - 5

    N de artigos em texto completo com critrios de incluso - 7

    Artigos Includos (nveis de evidncia): Sntese QualitativaNvel II- 1; Nvel IV- 1; Nvel V 3;Nivel VI- 2.

    Tabela 1: Processo de pesquisa e seleco da

    reviso sistemtica de literatura, Portugal, 2000/Janeiro-2011/Agosto.

    Por conseguinte, para tornar perceptvel e transparente a metodologia utilizada explicita-se a listagem dos 7 artigos filtrados, que constituram o substrato para a elaborao da discusso e respectivas concluses (Quadro 1).

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    APRESENTAO DOS RESULTADOS

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    Autor/autores

    Tipo de

    Estudo

    Participantes Intervenes Resultados Nvel de

    Evidencia

    Rose L. e Gerdtz M . (2008)

    Resumir o conhecimento actual sobre os benefcios fisiolgicos, indicaes para o uso, modos, configuraes e interfaces para a VNI no servio de urgncia. Elaborar um conjunto de prioridades de monitorizao para a VNI (possveis complicaes) e considerar responsabilidades da equipa de enfermagem na gesto da VNI.

    Esta reviso encontrou poucas evidncias sobre a seleco de interfaces para a administrao da VNI, garantindo a permeabilidade das vias areas e conforto do cliente. Da mesma forma, foram encontrados poucos estudos para a seleco de modos da VNI. Reconhece-se a impor tnc ia da exper inc ia e familiaridade dos profissionais de s a d e , r e q u e r u m a e q u i p a qualificada.

    Nvel V

    Tindale R . (2006)

    Quanti-tativo

    233 servios de urgncia.

    Nos servios de urgncia utilizada VNI, um suporte vent i la tr io espontneo, a t r a v s d e m s c a r a s respiratrias.

    Os autores referem a incerteza sobre o melhor ambiente para administrar a VNI e sobre a qualificao dos profissionais de sade. H uma enorme variao nos t ipos de ventiladores usados e nas condies que o servio oferece. Apesar da VNI estar prontamente disponvel, no existe coordenao para o seu uso no servio de urgncia por poucos protocolos em vigor.

    Nvel VI

    Provencher M. e t a l (2010)

    Quanti-tativo

    1 mdico e 1 terapeuta de 132 cen t ros mdicos.

    Aplicao da VNI em clientes com desconforto respiratrio ou insuficincia respiratria, considerando que a maior parte acontece no servio de urgncia.

    Os resultados referem espao para a melhoria na aplicao da VNI no servio de urgncia. A VNI foi usada apenas 20% do tempo em 66% dos hospitais referidos nesta pesquisa. As barreiras de utilizao da VNI no s e r v i o d e u r g n c i a : p o u c a familiaridade, disponibilidade de um t e r a p e u t a r e s p i r a t r i o e d e equipamentos adequados.

    Nvel V

    Thys F. e t t a l (2009)

    Quanti-tativo

    6 clientes foi administ rada V N I s e m q u a l q u e r evidncia de acidose e/ou h i p e r c p n i a dos quais 3 n o t m a n l i s e s d e g a s e s sanguneos.

    Determinar se no servio de urgncia a no aplicao da VNI se deve h baixa adeso ou pela falta de prtica dos prof issionais nesta rea mundo real.

    O nmero de clientes eleitos para a VNI no suficiente para justificar a formao inicial e contnua para os profissionais de sade. Acredita-se que a experincia o principal factor eliminatrio para aplicao da VNI em todos os servios de urgncia, explicando assim a baixa adeso. So essncias os seguintes pr-requisitos para a implementao da VNI no se rv i o de u rgnc ia : p r o f i s s i o n a i s d e s a d e c o m experincia na VNI, equipamentos e pessoal disponveis e acesso rpido entubao orotraqueal.

    Nvel VI

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    DISCUSSO DOS RESULTADOSComo resultado da anlise dos artigos

    anteriormente referenciados possvel denotar que a VNI, assim como os cuidados de adaptao e manuteno, ainda no esto completamente implementados nos servios de urgncia por diversos motivos, mesmo quando os maiores casos de desconforto respiratrio ou insuficincia respiratria acontecem neste mesmo servio (Provencher M. et al, 2010).

    Segundo Rose L. e Gerdtz M. (2008), encontram-se poucas evidncias sobre a

    seleco de interfaces para a administrao da VNI, de forma a garantir a permeabilidade das vias areas e conforto do cliente. Salienta tambm que foram encontrados poucos estudos para a seleco de modos da VNI e d importncia sobre a experincia/familiaridade dos pro f iss iona is de sade, re fe re a necessidade de uma equipa qualificada.

    A incerteza do melhor ambiente para administrar a VNI e a qualificao dos profissionais de sade questionada por Tindale R. (2006). A VNI administrada nos

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    Autor/autore

    s

    Tipo de

    Estudo

    Participantes Intervenes Resultados Nvel de

    Evidencia

    Soroksky A. et a l (2003)

    Quanti-tativo

    3 0 c l i e n t e s e s c o l h i d o s aleatoriamente de um grupo d e 1 2 4 n o s e r v i o d e urgncias.

    Comparar o t ra tamento convencional da asma com BIPAP, mais o tratamento convencional em doentes com acesso asmtico grave admitidos na urgncia.

    Verificou-se que o grupo que utilizou a VNI, atingiu o primeiro objectivo delineado, que era o aumento do FEV 1 em 53.5 (23.4%), tendo o restando grupo aumentado atravs do tratamento convencional 28.5 (22.65%). O segundo objectivo, que referente hospitalizao foram internados 3 de 17 doentes do grupo da VNI, comparativamente com 10 de 16 do grupo de controle.

    Nvel II

    Kaminski J. e Kaplan P . (1999)

    Reviso d e Literatura

    Clientes com exacerbao de DPOC

    Determinar indicaes e contra-indicaes do uso da VNI no servio de urgncia, e m c l i e n t e s c o m exacerbao de DPOC.

    Verificou-se que a VNI uma escolha major no servio de urgncia em clientes com exacerbao das DPOC's, no tendo tanto sucesso quando associado a uma doena congestiva cardaca ou pneumnica. A VNI elimina a necessidade de entubao, diminuindo assim, o tempo de internamento hospitalar.

    Nvel IV

    Ferreira S. et al (2009)

    Reviso d e Literatura

    Clientes com Insuf ic incia r e s p i r a t r i a a g u d a e insuf ic inc ia r e s p i r a t r i a c r n i c a agudizada

    Benefcios, vantagens e l i m i t a e s d a V N I n a insuficincia respiratria a g u d a e i n s u f i c i n c i a r e s p i r a t r i a c r n i c a agudizada.

    Detectou-se uma crescente utilizao d a s V N I ' s u m a v e z q u e demonstraram ser benficas nas insuf icincias respiratr ias de d i f e ren tes e t i o l og ias . Mas necessrio o profissional de sade estar alertado para o insucesso da tcnica, uma vez que existe uma taxa de falncia na insuficincia respiratria hipercpnica de 20% e maior na insuficincia respiratria hipoxmica.

    Nvel V

    Quadro 1: Artigos includos

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    vrios servios de urgncia que pesquisou. Afirma que h grande variao nos tipos de ventiladores e nas condies que o servio oferece, apesar da VNI estar prontamente disponvel, no entanto no existe coordenao no seu uso nestes servios por poucos protocolos em vigor.

    Para Provencher M. et al (2010) existe espao para a melhoria da administrao da VNI no servio de urgncia, que foi apenas utilizada em 20% do tempo em 66% dos 132 hospitais referidos nesta pesquisa. Isto deve-se pouca familiaridade dos profissionais de sade, disponibilidade de um terapeuta respiratrio e de equipamentos adequados.

    Em contrrio, verifica-se tambm que a VNI uma escolha major no servio de urgncia em clientes com diagnstico de DPOCs exacerbado, com menos sucesso quando associado a uma doena congestiva cardaca ou pneumnica, Kaminski J. e Kaplan P. (1999). Reduz assim a necessidade de entubao orotraqueal e consequentemente o tempo de internamento hospitalar.

    Existe uma pesquisa que afirma que o nmero de clientes para a VNI no suficiente para justificar a formao dos profissionais de sade, Thys F. e tal (2009). O mesmo refere que a experincia o principal factor eliminatrio para a administrao da VNI em todos os servios de urgncia, por isso a baixa adeso. H necessidade de profissionais de sade com experincia de VNI, equipamentos assim como pessoal disponveis e rpido acesso entubao orotraqueal.

    Ferreira s. et al (2009) fala numa crescente utilizao da VNI pelo seu benefcio

    nas insuficincias respiratrias de etiologias diferentes. Contudo, o profissional de sade tem de estar alerta para o insucesso da tcnica, existindo uma taxa de falncia na insuficincia respiratria hipercpnica de 20% e maior na insuficincia respiratria hipoxmica.

    Segundo Soroksky A. et al (2003) aquando a administrao de VNI num determinado grupo h um aumento do FEV em 53,5 (23,4%), tendo o restante grupo aumentado atravs do tratamento convencional 28,5 (22,65%). No que respeita ao internamento, apenas 3 de 17 clientes foram internados, comparativamente com 10 clientes de 16 do grupo de controle.

    Para se tornar perceptvel e sistemtica a discusso de resultados segue-se um quadro com as respectivas variveis, aspectos considerados e nveis de evidncia (Quadro 2).

    CONCLUSOP o d e m o s o b s e r v a r q u e f o r a m

    encontrados poucos estudos em relao aos cuidados de adaptao e manuteno da VNI no servio de urgncia. A maior parte deles salienta a falta de experincia/familiaridade dos profissionais de sade e por isso se explica a baixa adeso. H necessidade de uma equipa qualificada, de implementao de protocolos e formao contnua.

    Tambm a referir que as condies dos servios de urgncia podem influenciar na no aplicao da VNI.

    Mesmo perante estas observaes, existem ganhos em sade associados aos cuidados de adaptao e manuteno da VNI no servio de urgncia como a permeabilidade das vias areas e conforto do cliente.

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    importante o acesso fcil entubao orotraqueal.

    Cada vez mais a VNI uma opo teraputica nos servios de urgncia, segura e eficiente, por isso a importncia dos cuidados de adaptao e manuteno. Diminui a entubao

    orotraqueal, consequentemente o tempo de internamento hospitalar.

    Conhecimentos aprofundados e actuais sobre os critrios/ recomendaes de utilizao, mecanismos de aco, benefcios e efeitos, permitem maximizar o potencial da sua

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    Variveis Aspectos considerados Nvel de evidncia

    Cuidados de adaptao e manuteno

    Seleco de interfaces para a administrao da VNI, Rose L. e Gerdtz M. (2008).

    Importncia da experincia e familiaridade dos profissionais de sade, requer uma equipa qualificada, Rose L. e Gerdtz M. (2008), Tindale R. (2006) e Thys F. et tal (2009).

    Poucos protocolos em vigor no servio de urgncia, Tindale R. (2006).

    Pouca familiaridade, disponibilidade de um responsvel respiratrio e de equipamentos adequados, Provencher M. et al (2010).

    Formao inicial e contnua para os profissionais de sade, Thys F. et tal (2009).

    Necessidade de o profissional de sade estar alertado para o insucesso da VNI, Ferreira S. et tal (2009).

    Taxa de falncia na insuficincia respiratria hipercpnica de 20% e maior na insuficincia respiratria hipoxmica, Ferreira S. et tal (2009).

    Nvel V 5Nvel VI 4

    Ganhos em Sade

    Permeabilidade das vias areas e conforto do cliente, Rose L. e Gerdtz M. (2008).

    Profissionais de sade disponveis e com acesso rpido entubao orotraqueal, Thys F. et tal (2009).

    Aumento do FEV 1 em 53.5 (23.4%), tendo o restando grupo aumentado atravs do tratamento convencional 28.5 (22.65%), Soroksky A. et al (2003).

    Referente hospitalizao foram internados 3 de 17 doentes do grupo da VNI, comparativamente com 10 de 16 do grupo de controle, Soroksky A. et al (2003).

    VNI uma escolha major no servio de urgncia em clientes com exacerbao das DPOC's, Kaminski J. e Kaplan P. (1999).

    A VNI elimina a necessidade de entubao, diminuindo assim, o tempo de internamento hospitalar, Kaminski J. e Kaplan P. (1999).

    Administrao da VNI demonstrou ser benfica nas insuficincias respiratrias de diferentes etiologias, Ferreira S. et al (2009).

    Nvel V 2Nvel VI 1Nvel II 2Nvel IV 2

    Quadro 2: Ganhos associados aos cuidados de adaptao e manuteno da VNI no servio de urgncia.

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    utilizao, cuja eficcia na reduo da co-morbilidade e mortalidade est demonstrada.

    I n c e n t i v a m o s a f o r m a o d o s profissionais de sade sobre os aspectos relacionados com a VNI, dessa forma haver ganhos em sade na qualidade de vida do cliente e diminuio de custos associados aos cuidados de sade. Sem formao continuar a ser excluda a administrao da VNI em determinadas situaes.

    IMPLICAES PARA A PRTICA PROFISSIONAL

    A VNI ir ser cada vez mais adoptada como tcnica de eleio na prtica clnica devido s suas grandes vantagens. Isto implica a necessidade de conhecimento mais aprofundado/sistematizado sobre os cuidados de adaptao e manuteno na VNI para os profissionais de sade. H necessidade de se investir nesta rea, na formao.

    H necessidade de uma boa organizao no servio de urgncia, protocolos em vigor, material disponvel e equipamento adequado.

    REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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    IDENTIFICAO DAS PESSOAS IDOSAS DE RISCO NO SERVIO DE URGNCIA: QUE REALIDADE?

    IDENTIFICATION OF SENIOR AT RISK IN THE EMERGENCY ROOM: WHAT REALITY?IDENTIFICACIN DEL RIESGO EN PERSONAS MAYORES EN EL DEPARTAMENTO DE

    EMERGENCIA: QU ES LA REALIDAD?

    Autores Joo Paulo de Almeida Tavares1

    1Doutorando em Geriatria, Mestre em Gerontologia, Enfermeiro, Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra.

    Corresponding author: enf.joaotavares@hotmail.com

    ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE! JULHO, 2012

    RESUMO

    As pessoas idosas que recorrem ao servio de urgncia (SU) tm uma apresentao clnica complexa e muitas vezes manifestam resultados adversos aps a vinda ao SU. Intervenes especficas podem ser empreendidas no sentido de identificar as pessoas idosas em risco. Este estudo teve como objectivos traduzir e adaptar para Portugs de Portugal a escala Identifications of Seniors At Risck (ISAR) e analisar o perfil de risco das pessoas idosas admitidas no SU; Metodologia Realizou-se a traduo e adaptao da ISAR com base nas Normas da International Society for pharmacaeconomics and Outcomes Research (ISPOR) Task force for transation and Cultural Adaptation. Posteriormente, desenvolveu-se um estudo transversal descritivo-correlacional, numa amostra de 195 pessoas com idade superior a 64 anos que recorreram ao SU entre os meses de Maro e Maio de 2011 de um hospital central na regio centro do pas. Estatistica descritiva e inferencial (teste t de student e Qui-Quadrado) foi calculada, considerando-se o intervalo de confiana de 95%. Resultados No final das etapas do processo de traduo e edaptao alcanou-se a equivalncia entre a lngua inglesa e a lngua portuguesa, bem como, a adaptao para Portugus. Das pessoas admitidas no SU, 56,4% tm entre 74 e 84 anos, tomam pelo menos 6 medicamentos, so responsveis pela gesto da teraputica e tm acompanhante. A mdia de permanecia no SU de 11.21 horas (4.83). A IPIR positiva (pessoas idosas em situao de risco) foi de 81,5%. As pessoas idosas em situao de risco tm prescrito 6 ou mais medicamentos (X2(2)=28.117; p=.000), esto mais de 10,38 horas no SU (p=.001) e so responsveis pela gesto da sua teraputica (X2(1)=11.998; p=.001). A diferena entre os scores postivo e negativo da IPIR e o gnero, idade, prioridade na triagem, provenincia e destino aps a alta no foi estatisticamente significativa. Concluso - A traduo e adaptao da ISAR para a populao portuguesa uma primeira abordagem no processo de validao desta escala. A IPIR pode ser utilizada como um instrumento rpido e eficiente de rastreia das pessoas idosas portuguesas nos SU, permitindo desenvolver um cuidado centrado nas necessidades das pessoas em situaes de maior risco.

    Palavras-chave: Idade, servio de urgncia, identificao do risco.

    ABSTRACT

    Older adults that go to an emergency room (ER) usually show a complex clinic presentation and often experience adverse events after the ER visit. Specific interventions can be developed to identify the older patient at risk. The aims of this study was ISAR translated and adapted to the Portuguese from Portugal the scale Identifications of Seniors at Risk and analysis the ER admission risk profile. Methods: A translation and adaptation process of ISAR was based in the International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) Task force for translation and Cultural Adaptation. After, a cross-sectional descriptive and correlational study was carried out with a sample of 195 older adults (>64 years old) that visit ER from March to May 2011, in a hospital at the center of Portugal. Descriptive and inferential statistics (Student's t-test and Chi-square test) were calculated with 95% confidence interval. Results: In the end of translation and adaptation process we reached the equivalence between the English and Portuguese language, as well the adaptation to Portuguese. The older adults presenting to ER, 56.4% have between 74 and 84 years, take at least 6 medicines, take responsibility for medication management and have accompanying persons. Average length of stay in ER was 11.21 yours (4.83). ISAR was positive (high-risk patients) for 81.5% (n=159). The high-risk older adults has 6 medicines prescribe (X2(2)= 28.117; p=.000), are more than 10,38 hours in ER (p=.001) and are responsible for medication management (X2(1)=11.998; p=.001). The differences between ISAR -positive or negative and gender, age, triage code, provenience and destination after discharged aren't statistically significant. Conclusions: The ISAR translation and adaption for the Portuguese language is the first step in its validation. The positive ISAR can be used as a quick and efficient screening test to identify Portuguese elderly ED patient, allowing developing a centered-care in the needs of older adults with high-risk.

    Key Words: Age, Emergency room, risk assessment.

    Tavares, J. (2012) Identification of senior at risk in the Emergency room: what reality?. Journal of Aging & Inovation; 1 (4): 14-25

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    Introduo Os dados dos Censos 2011 (Instituto

    Nacional de Estaststica INE, 2011) referem o f e n m e n o d o d u p l o e n v e l h e c i m e n t o caracterizado por um aumento da populao idosa e reduo da populao jovem, representando o grupo etrio das pessoas com 65 ou mais anos de idade 19% da populao total.

    Este fenmeno tem-se agravado nas ltimas dcadas e ter um impacto significativo no sistema nacional de sade, como por exemplo nos Servios de Urgncia (SU). Os ltimos dez anos foram marcados por um conjunto crescente de alteraes no servio de atendimento urgente, tanto ao nvel dos centros de sade, como ao nvel da rede hospitalar. Os estudos tm revelado um incremento do nmero de pessoas idosas (PI) que recorrem ao SU em consequncia desta transio (Aminzadeh e Dalziel, 2002; Kihlgren, Nilsson & Sorlie, 2005; McCusker & Verdon, 2006; Robinson e Mercer, 2007; Roberts, McKay & Shaffer, 2008; Salvi, Morichi, Giorgi, Tammaso & Fulgheri, 2007; Shanley, Sutherland, Stott, Tumeth &Whitmore, 2008). Actualmente, em Portugal, o nmero de pessoas idosas que recorrem ao SU de 21% (Relatrio Final da Fase I do Diagnstico da Situao Actual, 2005). Este grupo populacional vai mais vezes urgncia (Salvi et al., 2007; McCaig & Nawar, 2004) e apresenta problemas mdicos e sociais mais complexos, o que implica uma maior permanncia e utilizao de recursos comparativamente aos grupos etrios mais jovens (Aminzadeh & Dalziel, 2002). tambm o grupo que mani fes ta mais verdadeiras urgncias e de maior gravidade; que procura menos o SU de forma inapropriada (devido a queixas no urgentes) (Aminzadeh &

    Dalziel, 2002; Hartford Institute for Geriatric Nursing, 2000, Roberts et al., 2008). Acresce a estas caractersticas a polimedicao e reaco farcamlogicas adversas comparativamante superiores populao geral (Nunes, 2008; Samaras, Chevalley,Samaras & Gold, 2010; Santos & Almeida, 2010).

    Perante esta recente realidade um novo paradigma tem emergido (Stephens, 2006; Tavares, 2010): o paradigma gerontogeritrico nos SU afirma que o modelo tradicional dos SU f o c a d o n a t r i a g e m , t r a t a m e n t o e encaminhamento rpidos no permite conhecer todas as necessidades dos idosos, que tm uma apresentao complexa e requerem uma abordagem compreensiva e referenciao (Aminzadeh e Dalziel, 2002; Samaras et al., 2010). Por este facto, quatro revises sistemticas (Aminzadeh e Dalziel, 2002; Samaras et al., 2010; Hoogerduijn, Schuurmans, Duijnstee, Rooij, & Grypdonck, 2007, Salvi et al., 2007) destacam a IPIR como um instrumento de rastreio vlido para utilizao no SU e com valor preditivo bem estabelecido para resultados de sade adversos nas pessoas idosas que recorrem ao SU. A identificao de PI com elevado risco no SU pode ser fundamental para o sistema de gesto hospitalar/antecipao de problemas clnicos (Warburton, Parke, Church & McCusker, 2004; Samaras et al., 2010).

    Estudos experimentais no-aleatorizados (McCusker, Jacobs, Dendukuri, Latimer, Tousignant & Verdon, 2003a; Meldon, et al., 2003) e aleatorizados (McCusker, Verdon, Tousignant, Poulin de Courval, Dendukuri & Be l z i l e , 2001 ; McCuske r, Denduku r i , Tousingnant, Verdon, Poulin de Courval & Belzile 2003b; Mion, et al., 2003) demonstraram que a IPIR predizia o returno ao SU, a

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    hospitalizao, o declnio funcional e a institucionalizao aos 30, 120 ou 180 dias aps a ida ao SU. Contudo,estes estudos tm sido desenvolvidos com base no sistema de sade canadiano. Dois estudos realizados na Europa, Blgica (Moons, et al., 2007) e Itlia (Salvi, et al., 2009), revelaram resultados contraditrios, no ap resen tando va lo r p red i t i vo na readminiso e hospitalizao das pessoas idosas no primeiro estudo, contrariamente aos resultados realizados em Itlia.

    A literatura sobre a identificao das pessoas idosas no SU releva a importncia da aplicao da ISAR. Deste modo, este estudo tem como objectivos: traduzir e adaptar para a populao portuguesa a escala - Identification of seniors at Risk (ISAR) e analisar o perfil de risco das pessoas idosas admitidas no SU;

    MetodologiaEstudo metodolgico (traduo e

    adaptao) e de abordagem quantitativa, transversal descritivo-correlacional.

    Contexto e amostra Os participantes que integraram o estudo

    foram pessoas idosas com 64 ou mais anos admitidos no SU de um hospital central da regio centro do pas. A amostra no probabilstica acidental, tendo sido constituda por 195 PI. Como critrios de incluso consideraram-se: as pessoas com capacidade para compreender e interpretar as questes do questionrio e a participao voluntria no estudo. Na impossibilidade da pessoa no poder ou no conseguir responder solicitou-se a participao do cuidador (critrio referido pelos autores originais da IPIR). Como critrio de excluso as PI: enviadas para a sala de

    emergncia, com alteraes do estado de consc inc ia , a l te raes cogn i t ivas ou diagnstico prvio de demncia sem cuidador/acompanhante. Este projecto (44-10) foi aprovado a 21/12/2010 pela Comisso de tica e do Conselho de Administrao com parecer favorvel.

    Instrumento de recolha dos dadosUtilizou-se um questionrio elaborado

    pelo autor constitudo por duas partes: aspectos scio-demogrficos e caractersticas das pessoas idosas no servio de urgncia, elaborado aps uma reviso bibliogrfica sobre o tema. A segunda parte a verso portuguesa da IPIR, um instrumento desenvolvido por McCusker et al. (1999).

    A traduo e adaptao cultural da IPIR para Portugus de Portugal teve como referencial os prncipios e boas prticas do Process for Patient-Reported Outcomes (PRO) Measures: Report of the Internacional Society for Pharmacoeconomics and outcomes Research (ISPOR) Task Force for Translation and Cultural Adaptation (Wild et al., 2005).

    A IPIR tem como objectivos: identificar os idosos em risco aquando a sua admisso no SU e avaliar o risco de declnio funcional. um instrumento constitudo por seis itens que avaliam os seguintes domnios: presena de ajuda em casa, aumento da dependncia, histria de hospitalizao recente, problemas visuais e de memria e polimedicao (> 3 medicamentos). A IPIR tem um score total de 6 pontos, pelo que, quando os valores so iguais ou superiores a dois (IPIR 2), o idoso considerado em situao de risco. Os seis items so de resposta dicotmica, em que o sim corresponde a 1 e o no a 0, com a expo da

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    pergunta 4 Em geral, v bem (pontuao invertida). Warburton et al. (2004) realizaram uma reviso da IPIR com a finalidade de facilitar sua compreenso pelos profissionais de sade e evitar mal-entendidos no preenchimento. Este estudo considerou as alteraes sugeridas para a questo 4 tendo-se optado pela reformulao deste item em geral, voc tem problemas graves com a sua viso, que no podem ser corrigidos com o uso de culos?. Nas restantes questes da verso original no se verificaram dificuldade de interpretao para os utentes e/ou cuidadores.

    McCusker et al. (1999) identificaram outros aspectos que podem e devem ser incorporados na avaliao das pessoas idosas simultaneamente apl icao da IPIR, nomeadamente, pacientes com bvios problemas funcionais; pacientes com histria de quedas e confuso. Quando estamos perante um destes casos, o participante dever ser identificado, sendo recomendado no colocar estes critrios na escala IPIR, mas list-los abaixo dos itens da escala. A IPIR demonstra elevada sensibi l idade e valor predit ivo (Dendukur i , McCusker, Be lz i le , 2004; McCkusker et al., 1999, 2000; Moons, et al., 2007; Salvi, et al., 2009).

    Recolha de dadosAs pessoas foram convidadas a

    participar no estudo aquando da sua admisso no posto de triagem. Seguidamente foi fornecido a i n f o r m a o a o s p a r t i c i p a n t e s e o consentimento informado s pessoas idosas e/ou familiares. Os questionrios foram entregues aps a autorizao escrita do consentimento informado. Ainda que questionrio seja de auto-preenchimento, a maioria foi preenchido pelo

    investigador atravs de entrevista (hetero-preenchimento). Nas situaes em que a prioridade foi muito urgente ou emergente, o pedido de consentimento e o preenchimento do questionrio deu-se numa fase posterior, aps estabilizao do quadro clnico. A recolha de dados decorreu de Maro a Maio de 2011.

    Anlise dos dadosPara sistematizar e realar a informao

    fornecida pelos dados realizou-se uma anlise e s t a t s t i c a d e s c r i t i v a e i n f e r e n c i a l , nomeadamente: frequncias, medidas de tendncia central, medidas de disperso ou variabilidade e teste-t de Students e Qui-Quadrado. No tratamento estatstico recorreu-se ao programa estatstico SPSS Statistical Package for the Social Sciences verso 18.0 para o Windows. O valor de p < .05 foi cons ide rado como es ta t i s t i camente significativo.

    ResultadosA primeira fase deste estudo foi a

    traduo e adaptao da ISAR. Neste processo utilizou-se como referencial os prncipios e boas prticas recomendado pela ISPOR. Aps prvia autorizao dos autores originais, procedeu-se traduo, conciliao e retro-traduo com a colaborao de tradutor profissional de nglsportugus. Na reviso da retro-traduo verificou-se uma equivalncia linguistica. Durante estas etapas, foi solicitado a reviso da traduo e adaptao da ISAR para portugus a dois peritos em gerontogeriatria. A reviso dos resultados do debriefing cognitivo e finalizao resultou na verso final da escala, que foi aplicada a 195 PI aquando da ida ao SU.

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    A amostra constituda por 52.8% de PI do sexo feminino. A idade mdia de 79.94 (6.93) anos, variando entre os 65 aos 99 anos. Mais de metade (56.4%) das pessoas idosas q u e r e c o r r e r a m a o S U t m i d a d e s compreendidas entre 74 e 84 anos. O grupo dos octogenrios com idade superior a 84 anos e nonagenr ios representou 23 ,6% das admisses, aproximadamente . Relativamente a medicao, mais de metade dos participantes tm prescrito no mnimo 6 frmacos (variando de 0 a 15 medicamentos/dia) e 47.2% das p e s s o a s i d o s a s s o a u t n o m a s e independentes na gesto da teraputica, sendo os familiares, nomeadamente, cnjuge, filho(a), neto(a) e sobrinho(a), responsveis por 35.3% dessa gesto (Tabela 1).

    Considerando a gravidade e tempo de espera recomendado na Triagem de Prioridades de Manchester, mais de correspondem a situaes urgentes (cor amarela), muito urgentes (cor laranja) e emergentes (cor vermelha). As maiorias das PI provieram do domic l io (83.1%) as res tantes foram referenciadas de lares e outras unidades de sade, respectivamente, 9.7% e 7.2%.

    A presena de acompanhante no momento da aplicao do questionrio significativa (63.6%), sendo a maioria familiares: filhos(as), cnjuge, netos(as), sobrinhos(as) e irmos, respectivamente, 58.9%, 23,4%, 4%, 3.2% e 1.6%. O tempo de permanncia mdio na urgncia foi de 11.21 horas (4.83), variando de 2 a 24 horas. As PI com IPIR 2 p e r m a n e c e m m a i s t e m p o n o S U 1 comparativamente com s pessoas sem risco. No que concerne ao encaminhamento aps a alta do SU constatou-se que mais de metade das pessoas idosas tiveram alta para o domicilio

    e/ou lar (60.4%), pelo que os restantes, permaneceram em unidades de sade ( in ternamentos, Unidade de Cuidados Continuados (UCC), transferncia para outros hospitais).

    Considerando a triagem de Manchester, os fluxogramas mais representativos utilizados pelos enfermeiros no processo foram: indisposio do adulto (27.2%); dispneia (20.5%); problema nos membros (13.3%); queda (6.7%); dor torcica (4.6%); problemas oftlmicos e urinrios (3.6%); vmitos e dor abdominal (3.1%); t raumat ismo crnio enceflico (2.6%); dor lombar e infees locais e abcessos (2.1%); hemorragias gastrointestinais e problemas nasais (1.5%); problemas estomatolgicos (1%) e diabetes, dores de garganta, ferida e doena mental (.5%).

    De entre os discriminadores da triagem, a dor evidenciou-se (41%), com destaque para a dor moderada (30.8%) 4 a 7 na escala numrica. Quando se associa a dor pleurtica, a dor torcica e dor dorsal que irradia para a regio abdominal, mais de metade dos utentes foram triados por um discriminador de dor. O pulso anormal?Sim (10.7%), a saturao baixa e instalao sbita (7.7%); a alterao do estado de conscincia (6.2%), e por ltimo, o problema recente e hematria franca (2.6%) configuraram-se como os discriminadores mais utilizados na amostra em estudo.

    Da anlise do risco, com base na IPIR, verificou-se que 81.5% das PI obtiveram um score 2 (IPIR - positiva), o que indicativo que so pessoas em situao de risco aquando a admisso no SU. Os itens com scores mais representativos do risco foram a necessidade de ajuda no autocuidado associado doena e/ou leso que originou a ida ao SU, os problema de

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    Tabela1. Baseline das caractersticas da amostra com base na IPIRTabela1. Baseline das caractersticas da amostra com base na IPIRTabela1. Baseline das caractersticas da amostra com base na IPIRTabela1. Baseline das caractersticas da amostra com base na IPIRTabela1. Baseline das caractersticas da amostra com base na IPIR

    CaractersticasMSDou n(%)

    IPIR 2

    (n=159) n(%)

    IPIR 0-1

    (n=36) n(%)p

    Gnero

    Masculino Femino

    92(47.2)

    103(52.8)

    18(9.2)74(38)

    18(9.2)85(43.6) .716a

    Idade

    80 >80

    79.94(6.93)113(57.9)

    82(42.1)8825

    2511

    1.78b

    Medicamentos [0-5]

    [6-10] >10

    6.35(3.06)81(41.5)

    92(47.2)20(10.3)

    53(27.4)

    86(44.6)20(10.4)

    6(3.1)

    28(14.5)0(0)

    .000b

    Gesto da teraputica Prprios

    Familiares Outros1

    91(47.2)

    69(35.3)31(15.9)

    64(33.5)

    65(34.0)28(14.7)

    27(14.1)

    4(2.1)3(1.6)

    .001a

    Prioridade

    .644a

    Vermelho 6(3.1) 5(2.6) 1(.5)

    .644aLaranja 52(26.7) 45(23.1) 7(3.6)

    .644aAmarelo 112(57.4) 89(45.6) 23(11.8)

    .644a

    Verde 21(10.8) 16(8.2) 5(2.6)

    .644a

    Branco 4(2.1) 4(2.0) 0(0)

    .644a

    Provenincia

    .585a

    Domiclio 162(83.1) 130(66.7) 32(16.4)

    .585aLar 19(9.7) 18(9.2) 1(.5)

    .585aCentro de sade 1(.5) 1(.5) 0(0)

    .585a

    UCC 5(2.6) 4(2.1) 1(.5)

    .585a

    Transferido de outro hospital 8(4.1) 6(3.1) 2(1)

    .585a

    Acompanhante

    Sim No

    124(63.6)

    71(36.4)17105

    1954

    .179a

    Destino Final

    .161a

    Domicilio 110(56.4) 84(43.3) 26(13.1)

    .161aLar 8(4.1) 8(4.1) 0(0) .161aInternamento 67(34.3) 58(29.4) 9(4.9)

    .161a

    UCC 3(1.5) 3(1.5) 0(0)

    .161a

    Transferido para outro hospital 6(3.1) 6(3.1) 0(0)

    .161a

    Tempo de permanncia SU2

    < 10.38 horas 10.38 horas

    80(41)

    115(59)56(28.7)103(55.2)

    24(12.3)12(3.8)

    .001b

    1 Outros: profissionais de sade, empregado(a) e colaboradores;2 Valor da mediana; aresultado do t-test, bresultado do x2 1 Outros: profissionais de sade, empregado(a) e colaboradores;2 Valor da mediana; aresultado do t-test, bresultado do x2 1 Outros: profissionais de sade, empregado(a) e colaboradores;2 Valor da mediana; aresultado do t-test, bresultado do x2 1 Outros: profissionais de sade, empregado(a) e colaboradores;2 Valor da mediana; aresultado do t-test, bresultado do x2 1 Outros: profissionais de sade, empregado(a) e colaboradores;2 Valor da mediana; aresultado do t-test, bresultado do x2

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    viso e a toma de trs ou mais medicamentos (Tabela 2).

    Comparando-se os scores da escala com outros critrios de risco (McCusker et al., 1999), verificou-se que das 69 pessoas com estes critrios, apenas 4 apresentaram IPIR 0-1(IPIR-negativa), 3 em situao de quedas e 1 numa situao de confuso (1). Todas as pessoas com incapacidade funcional severa apresentaram IPIR-positiva.

    V e r i f i o u - s e u m a d i f e r e n a estatisticamente significativa entre as pessoas idosas em situao de risco e o nmero de medicamanetos superior a 6 (X2 (2)=28.117; p=.000, o tempo de permanncia no servio de urgncia 10.38 horas (p=.001) e as pessoas idosas serem responsveis pela gesto da teraputica (X2 (1)=11.998; p=.001). A diferena entre o grupo de pessoas com IPIR positiva ou negativa e o sexo, idade, prioridade, provenincia e destino aps a alta no foi estatisticamente significativa.

    DiscussoCom base nos resultados verificou-se que as pessoas com mais de 74 anos foram as mais

    representativas na admisso no SU, o que deixa antever o que vrios autores tm vindo a salientar sobre os reflexos do envelhecimento demogrfico no SU (Aminzadeh e Dalziel, 2002; Kihlgren, et al., 2004; McCusker & Verdon, 2006; Robinson e Mercer, 2007; Roberts et al., 2008; Salvi, et al., 2007; Shanley et al., 2008). Esta realidade refora a necessidade de cada vez mais existir uma mudana de paradigma neste contexto de cuidado, no qual os profissionais tm de incorporar no s capacidades e competncias clnicas para a t e n d e r a s i t u a e s a g u d a s , c o m o competncias gerontogeritricas (Aminzadeh & Dalziel, 2002; Stephens, (2006); Tavares, 2009; Samaras et al., 2010).

    A maioria das pessoas idosas com prioridade urgente, muito urgente e emergente apresentaram IPIR 2. Contudo, esta diferena no estatisticamente significativa, resultado similar ao estudo de Salvi et al.(2009). Uma possvel explicao pode ser o facto da prioridade atribuda na triagem avaliar a gravidade e o tempo de atendimento, no o risco aquando a admisso da PI no SU. Outra possvel explicao a falta de especificidade

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    Tabela 2. Percentagem de pessoas idosas com base nos scores de risco da

    IPIR

    Tabela 2. Percentagem de pessoas idosas com base nos scores de risco da

    IPIR

    Tabela 2. Percentagem de pessoas idosas com base nos scores de risco da

    IPIRIPIR IPIR2 IPIR 0-1 Dependncia prvia 39 61Dependncia actual 75.9 24.1

    Histria de hospitalizao (ltimos 6 meses) 39.5 60.5

    Problemas de viso* 74.4 26.6

    Problemas de memria 28.7 71.3 Mais de 3 medicamentos 82.1 17.9*item invertido*item invertido*item invertido

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    dos fluxogramas de triagem para os idosos, ao contrrio do que acontece para os grupos etrios de idades inferiores a 19 anos. Conclui-se que a triagem no exclui o risco, verificando-se situaes de risco em pessoas idosas no urgentes.

    I m p o r t a , a i n d a , c o n s i d e r a r a complex idade das pessoas idosas , a cronicidade, as apresentaes atpicas e as sndromes geritricos, que muitas vezes podem estar na origem (ou associados) a um episdio agudo. A cerca deste facto, Tavares (2009) refere que estes episdios podem ser a ponta do iceberg, deixando imersos outros factores relevantes. Neste contexto, a avaliao do risco deveria ser incorporada no processo de triagem ou num momento posterior mediante o desenvolvimento de protocolos, permitindo assim uma abordagem mais centrada na complexidade e necessidades das pessoas idosas. Para alm disso, a IPIR revelou uma grande sensibilidade e especificidade na identificao de outras situaes consideradas de risco. Das 69 pessoas que apresentaram estes critrios, apenas 4 no obtiveram um resultado positivo, sendo includas todas as pessoas idosas com incapacidade funcional severa, o que revelador do seu valor preditivo para avaliao da funcionalidade (Dendukur et al., 2004).

    A diferena entre a provenincia e o destino aps a alta demonstrou que um nmero significativo de PI que ficaram internadas. Apesar deste aumento a diferena no estatisticamente significativa entre os scores da IPIR e o destino aps a alta. Neste estudo, a IPIR no permit iu predizer o r isco de hospitalizao ao contrrio de outros estudos (McCusker, et al., 2001, 2003a, 2003b; Mion et

    al., 2003; Meldon, et al., 2003, Salvi et al.,2009). No entanto, as diferenas metodolgicas so um factor revelante a ser considerado, em especial, o desenho prospectivo observacional de coorte.

    Aproximadamente metade das pessoas idosas da amostra ficaram no mnimo 10 horas e meia no SU, particularmente, as pessoas com IPIR 2, tempo prximo do identificado por Salvi et al. (2009), ainda que em Portugal as pessoas idosas tenham permanecido em mdia mais 2 horas. Considerando que o ambiente fsico que caracteriza os SU a anttese de tudo que as pessoas idosas precisam, depreende-se que este per odo possa cont r ibu i r para o agravamento do estado clnico, funcional e cognitivo das pessoas idosas.

    A dor foi o discriminador mais utilizado na triagem, revelando que os enfermeiros avaliam este sinal vital. A dor contribui para limitaes funcionais, o que pode explicar a elevada percentagem no item dependncia actual da IPIR. Outros itens da IPIR igualmente relevantes foram: os dfices visuais e a prescrio superior a 3 medicamentos. Considerando estes trs factores, juntamente com a a iliteracia em sade, pode antever-se as dificuldades na gesto teraputica (47.2% assegurada pelos prprios) que poder colocar ou agravar o risco das PI, como demonstram os r e s u l t a d o s d e s t e e s t u d o ( d i f e r e n a estatisticamente significativa entre a IPIR 2 a auto-gesto da teraputica e o maior nmero de medicamentos prescritos). Este fenmeno pode ainda estar associado ao envelhecimento secundrio em que a pluripatologia e as doenas crnicas so prevalentes, o que implica regimes teraputicos mais complexo e polimedicao (Nunes, 2008; Samaras et al.,

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    2010; Santos & Almeida, 2010), pelo que podem desenvolver um episdio agudo decorrente da descompensao da doena crnica, interao medicamentosa ou reaces farmacolgicas adversas que justificam 50% das urgncias hospitalares (Santos & Almeida, 2010).

    O item perda de memria apresentou scores relativamente baixos, o que poder ser explicado pelo facto de algumas pessoas com problemas cognitivos no apresentarem nenhum cu idado r pa ra responde r ao questionrio. Nestas circunstncias no poderiam ser includos no estudo.

    Os resultados da IPIR revelaram ser independentes da idade e do gnero (McCusker, et al.,2001, 2003a, 2003b; Mion et al., 2003; Meldon et al., 2003, Salvi et al.,2009). Podemos afirmar que este instrumento contraria alguns dos esteretipos associados ao idadismo, e que centra a sua avaliao na idade functional. Para alm disso, a percentagem de pessoas idosas portuguesas com IPIR 2 muito prxima dos resultados Europeus (Moons et al., 2007; Salvi et al.,2009).

    Por ltimo, a escala de risco um predictor do tempo de permanncia na urgncia, uma vez que, as pessoas IPIR 2 apresentaram um perodo de permanncia superior s pessoas com IPIR < 2 , tal como no estudo de Salvi et al.(2009). Na reviso sistemtica de Hoogerduijn et al. (2007) a IPIR no tinha na sua gnese a identificao deste resultado. A importncia da utilizao da IPIR para identificar as pessoas idosas em risco demonstrar-se pela sinalizao das pessoas que iro permanecer mais tempo no SU, o que permite planear e desenvolver um cuidado centrado nas necessidades destes utentes. Soma-se ainda a

    este aspecto, a possibilidade de proporcionar recursos e um ambiente mais favorvel s PI.

    Futuros estudos com base na IPIR devem considerar uma metodologia do tipo prospectivo observacional de coorte no sentido de realizar uma validao preditiva da IPIR para a populao portuguesa. Outro aspecto a considerar a necessidade de analisar a triagem inicial e o diagnstico de sada para identificar as convergncias e divergncias entre estes dois momentos, o que poder contribuir para um maior entendimento do processo de sade-doena das PI que recorrem ao SU. Por fim, desenvolver estudo de follow-up para avaliar o impacto da ida ao servio de urgncia na qualidade de vida das PI e realizar uma va l idao concor rente com d i ferentes enfermeiros no posto de triagem.

    E s t e e s t u d o t e m l i m i t a e s . Primeiramente, o tamanho da amostra no permitiu a generalizaes para as PI que recorrem ao SU em Portugal. Importa ainda considerar a localizao geogrfica e o tipo de hospital, uma vez que existem diferenas no pas. Em segundo, o facto de o estudo ter sido desenvolvido num hospital central pode significar que a transferncia de utentes de outros hospitais pode constituir um vis nos dados e na interpretao da escala por parte das pessoas idosas ou cuidadores. Em terceiro, a avaliao cognitiva rpida (exemplo: Short Portable Mental Status Questionnaire) no foi realizada, sendo relevante considerar este aspecto como critrio de incluso ou excluso na seleco da amostra. Por ltimo, a presena de acompanhante s foi avaliada no momento da triagem no tendo sido assinaladas chegadas posteriores.

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    A PROBLEMTICA DO ABUSO DE IDOSOS EM CONTEXTO FAMILIAR

    THE ELDERLY ABUSE WITHIN THE FAMILY CONTEXT

    EL PROBLEMA DEL ABUSO EN LOS ANCIANOS EN EL CONTEXTO FAMILIAR

    Autores Helena Falco1, Jos Ali-Can2

    1Enfermeira Especialista, Centro Hospitalar de Lisboa Central, Mestranda em Enfermagem 2Enfermeiro Especialista, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Mestrando em Enfermagem. Corresponding Author: hfalcao.pt@gmail.com

    COMUNICAO BREVE / BRIEF COMMUNICATION! JULHO, 2012

    Resumo

    O aumento previsvel do nmero de idosos e a actualidade socioeconmica fazem com que o idoso, em especial em idades mais avanadas, e mais dependentes, possa ter de ir viver com familiares e onde pode vir a tornar-se vtima de situaes de abuso. Os laos existentes entre o idoso e o abusador, fazem com que a incidncia e prevalncia do abuso de idosos em contexto familiar seja difcil de detectar e existam escassos estudos sobre a temtica. Os nmeros conhecidos so j preocupantes. Na gnese esto factores sociais, culturais, familiares, econmicos mas tambm caractersticas individuais de abusadores e idosos. A maioria das situaes apenas consegue ser devidamente detectada e encaminhada quando o idoso recorre aos servios de sade. essencial que os profissionais de sade estejam atentos e preparados para detectar e sinalizar estas situaes. Da mesma forma essencial e fomentar o desenvolvimento de programas formativos e estruturas de apoio. Com esta comunicao pretende-se reflectir sobre a problemtica do abuso nos idosos em contexto familiar, consciencializar e estimular o interesse de todos os que trabalham com idosos, e da sociedade em geral, para esta temtica com vista deteco e encaminhamento de potenciais situaes problema. A metodologia utilizada foi a pesquisa bibliogrfica em bases de dados nacionais e internacionais. A deteco, sinalizao, diagnstico, tratamento e proteco das vtimas so passos fundamentais para evitar ou minimizar as suas consequncias fsicas e psicossociais. um problema complexo que requer a conjugao de vrios profissionais e vrias entidades.

    Palavras-chave: idoso, maus tratos, profissionais de sade

    Abstract

    The predictable increase of the elderly population and the socioeconomic activity make the elderly, especially in a more advanced age and the more dependant ones, may have to move in with family members and this may turn them into an abused victim. The existing bonds between the elderly and the abuser make the occurrence and repetition of the abuse within the family context hard to detect, and few studies on the theme are being made. The known numbers are now a cause for concern. In its origin are social, cultural, family and economic factors but also individual characteristics of the abuser as well as the elderly. Most of the situations can only be properly detected and addressed when the elderly requires healthcare. It is vital that the health professionals remain aware and prepared do identify these situations. It is also vital to encourage the development of training programs and support systems. With this essay one aims to think about the problem regarding elderly abuse within the family context, to make awareness and stimulate the interest of all, who work with the elderly and society in general, towards detection and follow up of potential problem situations. The method used was bibliographical research on national and international databases. Detection, diagnosis, treatment and protection of the victims are fundamental steps to avoid or minimize physical and psychosocial consequences. It is a complex problem that requires the conjugation of several professional and entities.

    Key words: elderly, abuse, healthcare professionals

    Falco, H., Ali-Can, J. (2012) The Elderly Abuse Within Family Context. Journal of Aging & Inovation, 1 (4): 26-32

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    Introduo

    A sociedade em geral presta o culto da beleza e juventude e demonstra aparente indiferena pelos mais velhos. Casos mais recentes vindos a pblico nos meios de comunicao social, colocam a descoberto a aparente incapacidade das est ru turas governamentais e no governamentais no apoio pessoa idosa.

    O fenmeno do envelhecimento da populao cada vez mais um problema e Portugal no excepo. Agravou-se o envelhecimento populacional na ltima dcada e actualmente 19% da populao portuguesa tem 65 ou mais anos de idade, o que indica que Portugal tem hoje uma populao mais idosa que jovem (Censos 2011, p. 14). A realidade socioeconmica actual faz com que o idoso (em especial nas idades mais avanadas e nos mais dependentes) possa ir ter de ir residir com familiares/cuidadores onde pode tornar-se vtima de situaes de violncia.

    A violncia sobre o idoso em contexto familiar de difcil percepo por se tratar de um problema cuja realidade desconhecida e um assunto encoberto pelos envolvidos. Estes aspectos associados falha na deteco de situaes problema e dos sistemas de proteco social fazem do idoso particularmente propenso a ser uma vtima silenciosa.

    Este trabalho visa reflectir sobre a problemtica do abuso nos idosos em contexto familiar, estimular o interesse por esta temtica, alertar para este problema a todos os que directa ou indirectamente trabalham com o idoso de forma a detectar, sinalizar e encaminhar potenciais situaes, bem como fomentar o

    desenvolvimento de programas formativos e estruturas de apoio.

    Vtima Silenciosa

    Em pessoas idosas, a violncia pode ser categorizada em trs dimenses: sociopoltica (desigualdade nas estruturas econmicas e politicas); institucional (ocorre em instituies de sade ou outras de apoio a idosos) e intrafamiliar (os agressores so familiares/cuidadores e a face mais encoberta da violncia contra idosos) (Faleiros 2007 citado por Arajo e Filho, 2009).

    Ser idoso ter uma histria de vida vasta e interessante pelo que j experienciou ao longo das vrias etapas da vida. Mas esta nova etapa talvez a mais difcil. O processo fisiolgico de envelhecimento causa limitaes que esto na base de alguma fragilidade e que tornam o idoso numa vtima especialmente vulnervel, em razo da sua idade avanada, do seu estado de sade, ou do facto de o tipo, o grau e a durao da vitimizao haver resultado em leses com consequncias graves no seu equilbrio psicolgico ou nas condies da sua integrao social (Lei n 112/2009 de 16 de Setembro Capitulo I, Artigo 2 ponto b).

    A realidade socioeconmica actual faz com que perante a perda do conjugue e/ou o aumento de dependncia (em especial em idades mais avanadas), o idoso tenha, por vezes, de deixar a sua casa para ir viver com familiares. Um estudo realizado por Oliveira et al (2008) concluiu que a faixa etria de mais de 75 anos ou mais, apresentam 1,65 vezes mais possibilidades de serem dependentes funcionais quando comparados com o grupo etrio 55-64 anos.

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    Associado ao risco de abuso aparece frequentemente associada a demncia (Wiglesworth et al 2010; Bitencourt et al 2007). O Programa Nacional para a Sade da Pessoa Idosa (Direco Geral de Sade, 2006) aponta para uma prevalncia da demncia que aumenta de 1% aos 65 anos para os 30% aos 85 e mais anos, duplicando em cada 5 anos entre os 60 e 90 anos. Torna-se penoso assistir perda progressiva de memria, da capacidade de raciocnio, da autonomia e independncia que transforma o ente querido em apenas uma f a c e c o n h e c i d a c o m c o m p o r t a m e n t o imprevisvel, perturbador e com dfices comunicacionais. Isto pode gerar no cuidador ansiedade, depresso e stress (Figueiredo, 2007).

    A conjugao destes factores fazem do idoso uma pessoa vulnervel f s ica e emocionalmente, aos mais variados tipos de abuso. Torna-se difcil conhecer a incidncia e prevalncia do problema, uma vez que a maioria dos casos acontece no meio familiar, e os laos que unem o idoso ao agressor fazem com que sobreviva em sofrimento e que no denuncie a situao. Muitas situaes s so detectadas quando o idoso recorre ao hospital e os danos so irreparveis. Os profissionais de sade acabam por ser a ltima esperana de que o idoso seja respeitado na sua dignidade e individualidade.

    Em geriatria, segundo a Action on Elder Abuse e a Internacional Network for the Prevencion on Elder Abuse, e adoptado pela Organizao Mundial de Sade (OMS) (2002, p. 126) violncia sobre o idoso denomina-se abuso, ou seja o acto simples ou repetido ou a ausncia de uma aco apropriada, que ocorre

    num qualquer relacionamento de confiana que prejudique ou provoque dano ou tenso numa pessoa idosa. Ainda de acordo com a OMS (2002) so cinco os tipos de abuso sobre o idoso que raramente aparecem isolados:

    Abuso fsico infligir dor ou leso, coao fsica, ou domnio induzido pela fora ou por drogas;

    Abuso psicolgico ou emocional agresses verbais ou gestuais com o objectivo de aterrorizar, humilhar e restringir a liberdade do idoso;

    Abuso financeiro ou material uso ilegal ou inapropriado de fundos, propriedades ou bens do idoso;

    Abuso sexual contacto sexual no consensual, de qualquer tipo, com o idoso;

    Negligncia recusa ou falha em desempenhar a obrigao de cuidar do idoso. Pode ou no ser intencional.

    Em Portugal, os nmeros reais deste problema so desconhecidos e difceis de obter mas dados existentes so preocupantes. Segundo Ferreira Alves e Sousa (2009) e Borralho et al (2010) concluram que a negligncia e o abuso emocional so os mais prevalentes e que mais de metade dos indivduos estudados apresentou pelo menos um indicador de maus-tratos. Os dados sobre pessoas idosas vtimas de crime da APAV (2011) no contemplam a negligncia como um dos tipos de crime, sendo os maus-tratos fsicos (22,9%) e psquicos (27,1%) os predominantes. Ainda de acordo com a APAV (2011), o maior problema reside na violncia que ocorre no domicilio (86,9%), a vtima tipica tem entre os

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    65-75 anos, do sexo feminino (82,2%) e o agressor tipico o conjugue (33%) e filho/a (27%). Dados que vo de encontro biliografia internacional consultada (Sanches et al, 2008; Usaola e Cantera, 2004; Gaioli e Rodrigues, 2008).

    A origem do abuso multicausal. Esto implicados factores sociais, culturais, familiares e tambm individuais (Borralho et al, 2010).

    As evidncias de abusos, so, na maioria, de abusos fsicos por serem os mais fceis de detectar, e ocorrem quando a situao atingiu propores gravssimas. Estas situaes recorrem aos servios de sade mascaradas com as mais diversas histrias. O profissional de sade, em especial o enfermeiro (pela relao de excelncia que estabelece com o idoso), tem um papel privilegiado que lhe permite aperceber-se de pequenos indcios a nvel do comportamento do idoso e/ou do cuidador, de que algo no est bem e actuar atempadamente. No entanto, o idoso que vtima, quando confrontado, mantm o silncio e muitas vezes nega a sua situao. Isto ocorre devido ao medo de perder o cuidador e ficar s, de ser inst i tucional izado, de perder a privacidade e as relaes familiares, de sofrer recriminaes por parte do abusador, da exposio pblica, de ser desacreditado, de ser o responsvel pelo abuso (Quinn e Tomita 1997 citados por Ferreira - Alves, 2009), por minorar a gravidade da situao, por vergonha e por vezes pela minimizao das suas queixas pelos profissionais de sade (Ferreira, Vieira, e Firmino 2006).

    Sinais que de alerta, em especial para os profissionais de sade (OMS, 2002; APAV,

    2002) so a incoerncia entre a histria clnica e as leses apresentadas, exames laboratoriais/imagiolgicos inconsistentes com a histria fornecida, a incoerncia entre a histria apresentada pelo idoso e pelo cuidador e a recorrncia frequente aos servios de sade por doena crnica sem tratamento adequado apesar de ter ao dispor os meios necessrios, maus cu idados h ig iene , desnu t r i o , desidratao, sentimento de medo e de culpa, recusa de apoio.

    Alm dos sinais de alerta, os indcios de abuso so auxlios preciosos dos profissionais que lidam com idosos, em especial se o abusador um familiar prximo. Implica estar atento a caractersticas do cuidador/abusador mas tambm do idoso (Costa et al 2009; Minayo, 2003; Usaola e Cantera, 2004; Capezutti, 2011; Gaioli e Rodrigues, 2008):

    Caracter s t icas ind iv idua is do abusador

    - Dependncia de substncias, comportamento desviante;

    - Perturbaes da sade mental ou fsica;

    - Famlias desestruturadas (relaes disfuncionais, crises na vida familiar, emigrao);

    - Personalidade imatura e impulsiva, baixa tolerncia a frustraes, baixa auto-estima;

    - Antecedentes de ter sofrido no passado maus tratos por parte do idoso;

    - Sobrecarga fsica e emocional e falta apoio familiar;

    - Problemas scio - econmicos e dependncia financeira do idoso;

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    - I n t o l e r a n t e , i n d i f e r e n t e o u excessivamente ansioso face vtima;

    - Gnero masculino;

    Caractersticas individuais da vtima

    - Vulnerabilidade e dependncia;

    - Perturbaes cognitivas e fsicas;

    - Personalidade e temperamento no adaptados ao abusador;

    - Gnero feminino;

    - Falta de suporte social/isolamento;

    Reconhecer a existncia destes indcios como suspeitos o primeiro passo para ajudar o idoso. A presena de indcios no implica estar perante um abuso confirmado, mas deveria intervir-se de forma efectiva (Costa et al 2009) o que implica a monitorizar da situao, proceder e encaminhar atempadamente.

    As barreiras que podem dificultar a interveno dos profissionais prendem-se com a dificuldade em lidar com estas situaes, falta de preparao tcnica, ausncia de protocolos p a r a o a p o i o e e n c a m i n h a m e n t o , desconhec imento de redes de apo io , profissionais que atribuem as causas ao prprio envelhecimento (quedas, esquecimento na toma da medicao) ou s doenas subjacentes ao invs de consequncias de abusos (Costa et al, 2009).

    As questes relacionadas com o abuso ao idoso envolvem a famlia, os profissionais que prestam cuidados e em ltima instncia o sistema de sade e a sociedade em geral (Sanches et al, 2008). um problema complexo

    que requer a conjugao de vrios profissionais e vrias entidades.

    Em termos de sade, as polticas para o envelhecimento saudvel devem incidir em trs vertentes: manuteno e aumento das competncias para ultrapassar a dependncia; expanso e melhor ia das medidas de reabilitao de modo a voltar a ter uma vida independente e a resoluo dos problemas dos idosos dependentes de outras pessoas (Tamer e Petriz, 2007). Ao mesmo tempo importa desenvolver programas de preveno para a populao em geral, formao especfica a profissionais e voluntrios. Os idosos devem tambm ser informados sobre a quem e como recorrer, bem como as redes de apoio que tem sua disposio caso estejam a ser vtimas de algum tipo de abuso (Ferreira et al, 2006). Situaes de negligncia, que ocorrem por desconhecimento dos cuidados de sade adequados necessidade do idoso por parte dos cuidadores, podem necessitar de uma interveno de sade e social.

    Os Enfermeiros so dos mais implicados neste processo. A sua actuao passa pela preveno (formao populao em geral), deteco ( um dos principais agentes) e encaminhamento para vrios nveis de interveno em termos de sade.

    A deteco, sinalizao, diagnstico, tratamento e proteco das vtimas so passos fundamentais para evitar ou minimizar as suas consequncias fsicas e psicossociais. um problema complexo que requer a conjugao de vrios profissionais e vrias entidades.

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    Consideraes Finais

    As sociedades actuais caminham a passos largos para o envelhecimento global da populao, o que faz disparar os receios de abusos em especial no meio familiar onde o silncio impera.

    O profissional de sade acaba por ser a ltima esperana para o idoso, vtima silenciosa de abusos, e das famlias beira da ruptura e em risco de cair no abuso. O Enfermeiro tem um papel impar na deteco e encaminhamento de situaes suspeitas. Implica o seu envolvimento na formao e reformulao de procedimentos, criao de articulao com vrias entidades e estreitamento de redes de comunicao com os vrios parceiros de sade quer institucionais quer da comunidade, bem como agentes de segurana e de justia.

    A resoluo da problemtica do abuso nos idosos em contexto familiar, implica uma abordagem transdisciplinar e o desenvolvimento de canais de comunicao, protocolos e estratgias entre vrios grupos profissionais e/ou instituies das vrias reas da sade, segurana e justia.

    Tendo presente que no futuro o nmero de idosos suplantar o das classes mais jovens, urge a necessidade de rever polticas e procedimentos para a terceira idade, bem como as polticas de apoio e assistncia a idosos e seus cuidadores.

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    SELF-REPAIR IN DEGENERATIVE JOINT DISEASE OF ULTRA-OCTAGENARIAN PATIENTS

    AUTO-REPARAO NA DOENA DEGENERATIVA ARTICULAR DE PACIENTES ULTRA-OCTAGENRIOS

    AUTO-REPARACIN EN LA ENFERMEDAD DEGENERATIVA ARTICULAR DE PACIENTES ULTRA-OCTOGENARIOS

    Autores Valerio Di Nicola M.D. Ph.D. 1, Renato Di Nicola M.D. 2

    1 Center for Applied Clinical Research of Degenerative Arthropaties, Roma - Itlia, 2 Foundation for Basic Biomedical Research, Gondola - Suia Corresponding Author: dinicolavalerio@gmail.com

    ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE! JULHO, 2012

    Abstract

    Introduction

    This study presents a method for treating and structurally improving articulations affected by Degenerative Joint Disease (DJD). The focus of this analysis is on a group of over-eighty, high surgical risk patients (pts) who had been non-responders to currently adopted conservative therapies.

    Scholars like Davis , Filatov and Cerletti have been studying and using the regenerative properties of placenta, amnios and other non vital tissues since the early 900s. These pioneering studies have opened a new track for tissue renewal. More recently, the new biological knowledge about extra cellular nucleic acids, growth factors (GF)-as by-products of trauma response- and heat shock proteins (Hsp) has helped research even further.

    Building on those experiences, we have developed a regenerative gel obtained with distressed, processed blood, Polydeoxyribonucleotides (Pdrn) and a thickening substance. The objective was to stimulate the local innate stem-cells with our gel in order induce tissue repair.

    Methods

    From 2003 until 2009 we treated 86 ultra-octogenarian pts with severe osteoarthritis (OA) of the hip and/or knee, obtaining positive therapeutic response in excess of 90%.

    Treated patients have been clinically and radiologically evaluated with a follow-up of 6 to 48 months.

    Results

    Data show a statistically significant improvement in terms of pain and joint mobility, sometimes coupled with a clear radiological improvement. Follow-up shows encouraging data in terms of clinical stability over time. During the study we encountered virtually no side effects, adverse reactions or toxicity.

    Conclusions

    Currently the pharmacological treatment of DJD is palliative. It has toxicity and side effects. Patients that can be operated conclude their trial with a prosthesis followed by a long rehabilitation period.

    This study suggests a new methodological approach and treatment of DJD based on tissue regeneration and restoration resulting in clinical resolution.

    Key words: Degenerative Joint Disease (DJD) - Innate Joint Stem-Cells- Mesenchymal Stem-Cells (MSCs) Growth Factors (GF)- Heat Shock Proteins (HSP)- Polydeoxyribonucleotides (Pdrn) - Regenerative Medicine - Self-repair - Tissue renewal

    Di Nicola, V., Di Nicola, R. (2012) Self-Repair in degenerative Joint Disease of Ultra-Octagenarian Patients. Journal of Aging & Inovation, 1 (4): 33

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    SUPERFCIES DE APOIO NA PREVENO DAS LCERAS DE PRESSO

    SUPPORT SURFACES IN PRESSURE ULCERS PREVENTION

    REAS DE APOYO EN LA PREVENCIN DE LAS LCERAS POR PRESIN

    Autores Elsa Menoita1, Cludia Gomes2, Sandra Cardoso Pinto 3, Carlos Testas4, Vtor Santos5, Carmo Cordeiro6

    1Enfermeira Especialista, MsC, Hospital Curry Cabral (HCC) 2 e 3 Enfermeira, HCC. 4Enfermeiro Especialista, MsC,

    HCC, 5Enfermeiro Especialista, MsC, Centro Hospitalar Oeste Norte, 5Enfermeira Especialista, MsC, HCC.

    Corresponding Author: elsacarvela@hotmail.com

    REVISO NARRATIVA / NARRATIVE REVIEW! JULHO, 2012

    RESUMO

    O crescimento da populao idosa um trao significativo na evoluo das sociedades modernas. As projees para Portugal para o ano 2050 apontam para 31,9% de pessoas idosas, tornando-se o quarto pas da Unio Europeia mais envelhecido. Com uma populao cada vez mais idosa, de prever que haja um aumento exponencial das co-morbilidades, com impacto no desenvolvimento das feridas crnicas. As lceras de presso (UP) constituem, atualmente, pelo seu impacto quer a nvel socioeconmico quer na qualidade de vida da pessoa, um grave problema de sade e a sua preveno constitui um desafio. Os registos epidemiolgicos traduzem a magnitude da problemtica, havendo registos de prevalncias acima de 38% (WESTSTRATE e BRUINING, 1996; LYDER, 2008; HAALBOOM, 2005; REDDY et al, 2006 citados por PETERSON et al, 2010).Morison (2004) e Braden (1997), citada por Furtado (2001), defendem que, ao se prestar cuidados preventivos completos a pessoas tendo em conta o risco pode-se reduzir o aparecimento de UP at 50% a 60%. A preveno de UP significativamente mais custo-efetiva do que qualquer outro tratamento e a tecnologia disponvel, quando usada corretamente, pode fornecer solues. Existe no mercado uma panplia de dispositivos e superfcies de apoio (SA) que contribuem para a preveno de UP, e so concebidas para redistribuir o peso total do corpo sobre uma superfcie o maior possvel ou aliviar periodicamente a presso sobre partes especficas do corpo. O profissional de sade deve conhecer as SA que tem disponveis na sua realidade, e quais as boas prticas de utilizao, bem como de manuteno e preservao, de forma a obter a efetividade da sua aplicao e garantindo maior tempo de vida til.

    Palavras-chave: superfcie de apoio, redistribuio presso, parmetros de desempenho.

    ABSTRACT The aging population is a significant feature in the evolution of modern societies. The projections for Portugal for the year 2050 point to 31.9% of older people, becoming the fourth country in the EU aged over. With an increasingly older population, it is likely that there is an exponential increase in co-morbidities, with impact on the development of chronic wounds. Pressure ulcers (PU) currently due to their impact on socio-economic or quality of life of the person, conctitutes a serious health problem and its prevention is a challenge. The epidemiological records reflect the magnitude of the problem, with records prevalence above 38% (WESTSTRATE and BRUINING, 1996; LYDER, 2008; HAALBOOM, 2005, Reddy et al, 2006 cited by Peterson et al, 2010). Morison (2004) and Braden (1997), cited by Furtado (2001), argue that by providing preventive care to people taking full account of the risk can reduce the appearance of UP to 50% to 60%. The prevention of pressure ulcers is significantly more cost-effective than any other treatment and technology available, when used properly, can provide solutions.

    There is on the market a variety of devices and support surfaces (SS) that contribute to the prevention of pressure ulcers, and are designed to distribute the total body weight over a surface as large as possible periodically or relieve the pressure on specific body parts. The health professional must know the SS that are available in its context, and what are the best practices for its use, maintenance and preservation, in order to obtain the effectiveness of its implementation, ensuring a longer life.

    Key-words: Support Surfaces, redistributing pressure, performance parameters.

    Menoita, E., Gomes, C., Pinto, S., Testas, C., Santos, V., Cordeiro, C. (2012) Support Surfaces in Pressure Ulcers Prevention. Journal of Aging & Inovation, 1 (4): 34-52

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    INTRODUO

    O crescimento da populao idosa um trao significativo na evoluo das sociedades modernas. As projees para Portugal para o ano 2050 apontam para 31,9% de pessoas idosas, tornando-se o quarto pas da Unio Europeia mais envelhecido. Com uma populao cada vez mais idosa, de prever que haja um aumento exponencial das co-morbilidades, com impacto no desenvolvimento das feridas crnicas, concorrendo para a hospitalizao, institucionalizao, diminuio da qualidade de vida e do declnio funcional, traduzindo-se em elevados gastos econmicos para o Sistema Nacional de Sade.

    As lceras de presso (UP) constituem, atualmente, pelo seu impacto quer a nvel socioeconmico quer na qualidade de vida da pessoa, um grave problema de sade e a sua preveno constitui um desafio. Os registos epidemiolgicos traduzem a magnitude da problemtica, havendo registos de prevalncias acima de 38% (WESTSTRATE e BRUINING, 1996; LYDER, 2008; HAALBOOM, 2005; REDDY et al, 2006 citados por PETERSON et al, 2010).

    Morison (2004) e Braden (1997), citada por Furtado (2001), defendem que, ao se prestar cuidados preventivos completos a pessoas tendo em conta o risco pode-se reduzir o aparecimento de UP at 50% a 60%. J para Gouveia e Miguns (2009) referem que 95% das UP so passveis de serem prevenidas.

    O Grupo Associativo de Investigao em Feridas (2010, p. 18) adverte que:

    "embora o aparecimento de uma UP possa dever-se a cuidados insuficientes ou inapropriados, se a UP se desenvolver

    apesar da aplicao consistente de intervenes de eficcia comprovada, no poder refletir a qualidade de cuidados. Este aspeto deve ser salientado e muito importante do ponto de vista mdico-legal".

    A preveno de UP significativamente mais custo-efetiva do que qualquer outro tratamento e a tecnologia disponvel, quando usada corretamente, pode fornecer solues.

    Existe no mercado uma panplia de dispositivos e superfcies de apoio (SA) que contribuem para a preveno de UP, e so concebidas para redistribuir o peso total do corpo sobre uma superfcie o maior possvel ou aliviar periodicamente a presso sobre partes espec f i cas do co rpo , con fo rme ser ulteriormente explanado (SPRIGLE, 2000 e LYDER, PINA E GOUVEIA, 2010).

    O profissional de sade deve conhecer as SA que tem disponveis na sua realidade, e quais as boas prticas de utilizao, bem como de manuteno e preservao, de forma a obter a efetividadeda sua aplicao e garantindo maior tempo de vida til.

    1. EFEITOS ADVERSOS DE FORAS EXTERNAS

    As foras so classificadas como foras normais e foras de cisalhamento. As foras normais so perpendiculares SA; por sua vez, as de cisalhamento atuam tangencialmente ao longo da superfcie. Ainda que as normais, como a presso sejam consideradas o principal fator de risco de desenvolvimento de UP, outros fatores contribuem para o seu desenvolvimento (SPRIGLE, 2000).

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    Figura 1 - Foras normais e foras de cisalhamento

    A s f o r a s n o r m a i s p o d e m s e r caracterizadas por presso, que igual fora dividida pela rea sobre a qual a fora atua (SPRIGLE, 2000).

    A presso definida como a fora por unidade de rea, aplicada verticalmente sobre a superfcie (BARANOSKI e AYELLO, 2006 e HAMPTON, 2003 citado por WILSON, 2007).

    O peso corporal em repouso sobre as proeminncias sseas origina concentraes significativas de presso na superfcie da pele e nos tecidos moles subjacentes (BARANOSKI e AYELLO, 2006).

    Quando um tecido mole do corpo fica comprimido entre uma proeminncia ssea e uma superfcie dura, causando presses superiores presso de ocluso capilar (POC - quantidade mnima de presso requerida para ocluir um capilar dos capilares), verifica-se m nutrio e oxigenao dos tecidos, acumulao de subprodutos txicos resultantes do

    metabolismo celular, desencadeando anxia tecidular e morte celular.

    O modelo mais comummente aceite pela comunidade cientfica o do gradiente de presso em forma de V, ou seja a UP resulta de uma fora ascendente exercida pela superfcie de apoio contra a fora descendente exercidas pelas proeminncias sseas. A presso maior nos tecidos no vrtice do gradiente e menor na direita e na esquerda desse ponto. Para alm disso, defende-se que neste "cone de presso, as presses externas so vrias vezes amplificadas junto das proeminncias sseas (BENBOW, 2009). A maior presso ocorre sobre o osso diminuindo gradualmente ao nvel da pele. Os vasos sanguneos, o msculo, a gordura subcutnea e a pele so comprimidos entre estas contra-presses. Assim, a leso tecidular profunda prxima do osso ocorre primeiro e s mais tarde, quando a morte tecidular continua e atinge a camada externa da pele epiderme que h uma leso.

    O efeito da presso nos tecidos relaciona-se com a sua magnitude e durao (SPRIGLE e SONENBLUM, 2011). A magnitude gerida com a seleo da SA. Se esta fora atingir determinadas magnitudes, pode causar ocluso dos vasos sanguneos e linfticos, induzindo a isqumia (SPRIGLE, 2000). A durao da presso abordada atravs da alternncia de decbitos e SA dinmicas (SPRIGLE e SONENBLUM, 2011).

    O Cisalhamento como referido a fora aplicada tangencialmente ou paralelamente ou em ambas as direes (BLISS, 1993). Wilson (2007) e Phillip (2003) definem esta fora como o stress resultante quando um corpo tenta deslizar mas encontra resistncia.

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    Presso = Fora normal rea

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    A frico encontra-se relacionada com a gravidade, postura e as caractersticas das superfcies, aumentando em determinados posicionamentos, nomeadamente nas cadeiras de rodas (SPRIGLE, 2000). Esta fora previne que a pessoa escorregue para fora da superfcie. Numa condio esttica, a fora de frico equivalente fora de cisalhamento (BARANOSKI e AYELLO, 2006).

    2. GESTO DAS CARGAS TECIDULARES MEDIANTE AS SUPERFCIES DE APOIO

    A preveno de UP bem-sucedida, fundamentalmente, atravs da gesto de cargas tecidulares. As SA tm sido concebidas para reduzir os efeitos de carga tecidular controlando a intensidade e durao da presso, foras de cisalhamento e frico (BARANOSKI e AYELLO, 2004).

    Para ultrapassar a confuso com outros termos associados, como por exemplo material anti-escaras, a NPUAP adotou o termo superfcie apoio SA -, que definido como um dispositivo especializado para re-distribuio de presso concebida para gesto de cargas tecidulares, micro-clima, e/ou outras funes teraputicas (NPUAP, 2007 citada por LYDER, PINA & GOUVEIA, 2010).

    O uso de SA no anula a necessidade de posicionamento frequente em diferentes decbitos (WILSON, 2007). Contudo, evidncias recentes revelaram a necessidade de ter em conta as SA na determinao da frequncia e durao dos posicionamentos (SPRIGLE & SONENBLUM, 2011). A frequncia dos repos i c i onamen tos va i depende r das

    caractersticas da superfcie de apoio. Por exemplo, um doente deve ser reposicionado com maior frequncia quando se encontra sobre um colcho de no redistribuio de presso comparativamente quando se encontra sobre um colcho de espuma visco-elstica.

    O corpo humano nunca poder estar completamente livre de presso e tendo por base o facto que nenhuma SA poder remover toda a presso, uma vez que quando se alivia a presso numa rea do corpo, isso leva ao aumento de presso noutra rea do corpo. Assim, as SA foram concebidas para redistribuir o peso total do corpo sobre uma superfcie o maior possvel ou aliviar periodicamente a presso sobre partes especficas do corpo (SPRIGLE, 2000 e LYDER, PINA E GOUVEIA, 2010).

    As SA envolvem as superfcies corporais e distribuem a carga sobre uma rea maior do que a proporcionada por colches e almofadas standart (SPRIGLE, 2000 e LYDER, PINA & GOUVEIA, 2010).

    Para EPUAP/NPUAP (2009), a seleco da SA no pode ser baseada unicamente no nvel de risco percebido ou na categoria da UP (Nvel de Evidncia =C). Cada pessoa tem as suas necessidades funcionais, integridade tecidular e estrutura anatmica, pelo que nenhuma SA adequada para todas as pessoas (SPRIGLE, 2000). Atingir uma boa combinao entre as necessidades da pessoa e as capacidades de desempenho da SA tem um impacto favorvel em ganhos de sade (BARANOSKI e AYELLO, 2006).

    2.1. Parmetros de desempenho das superfcies de apoio

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    Cisalhamento = Fora de Cisalhamento rea

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    O desempenho de uma SA multifactorial, devendo -se conhece r t odas as suas carac ter s t i cas quando se lec ionada (SPRIGLE, 2000). Atualmente, existem no mercado uma grande variedade de dispositivos, com diferentes materiais e combinaes destes. A criao de SA de excelncia um desafio dado as diferenas entre os fatores de risco individuais e a natureza pela qual as foras so distribudas ao longo do tecido (SPRIGLE e SONENBLUM, 2011).

    Existem ento alguns parmetros que avaliam as caractersticas de uma SA: Peso - A maioria dos equipamentos est

    condicionada a limites mximos e mnimos de peso dentro dos quais est recomendado o seu uso. Para a maioria dos colches de espuma estes limites estaro entre 38 kg e 114 kg e para o equipamento mais sofisticado o limite poder subir at 222 kg.

    Redistribuio da presso - fundamental estar-se atento capacidade de imerso e de envolvimento da superfcie. Segundo Smith e Schub (2011) a SA ideal aquela que combina imerso com envolvimento.

    Imersoo Permite a concentrao de presso

    para l do ponto especfico da proeminncia ssea de forma a espalh-la sobre a rea circundante, incluindo outras proeminncias sseas (BARANOSKI e AYELLO, 2006).

    o Com uma maior imerso o peso corporal dividido numa maior rea de superfcie resulta em diminuio de presso mdia (BARANOSKI e AYELLO, 2006).

    o O potencial para imerso depende das caractersticas da fora de deformao da superfcie e as suas d i m e n s e s f s i c a s . P a r a S A preenchidas com fluido, a imerso depende da espessura da superfcie e a flexibilidade da cobertura. No c a s o d a s S A e l s t i c a s e viscoelsticas, a imerso depende da sua rigidez e da sua espessura. Por exemplo, se a almofada de sentar tem 3,8 cm e a distncia vertical entre as tuberosidades isquiticas e o grande trocnter de 5 cm o potencial de imerso no suficiente p a r a a l i v i a r d a c a r g a d a s t u b e r o s i d a d e s i s q u i t i c a s (BARANOSKI e AYELLO, 2006).

    O corpo humano sobre uma SA, os tecidos e a superfcie deformam-se at atingirem um equilbrio na interface. A deformao depende de vr ios fatores, sendo que as propriedades dos tecidos no podem ser facilmente alteradas e as SA procuram minimizar a distoro destes (SPRIGLE, 2000).

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    Figura 2 SA com imerso.

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    Figura 3 SA com pobre imerso

    C o n t u d o , a s S A d e v e r o t e r

    capacidade de imerso, mas sem bottoming

    out, ou seja, sem afundamento. O termo

    Bottoming out descreve as situaes em

    que a SA j no est a proporcionar uma

    adequada redistribuio de presso. A

    avaliao feita colocando a mo por baixo

    do dispositivo e se sentir apenas alguns

    centmetros de espessura, significa que o

    dispositivo j no est funcional. Outro

    mtodo carregar sobre o dispositivo com o

    punho fechado; se se sentir a base da cama

    traduz bottoming out.

    o

    o Capacidade da SA se deformar volta das irregularidades da superfcie (por exemplo, rugas da cama) sem causar aumento s u b s t a n c i a l d a p r e s s o (BARANOSKI e AYELLO, 2006 e SPRIGLE, 2000). O aumento do envolvimento diminui a presso sobre a regio nadegueira. As almofadas devem fornecer um maior envolvimento do que os colches devido s estruturas anatmicas das reas que sero apoiadas (SPRIGLE, 2000).

    Quando as superfcies apresentam

    fissuras e descamao na superfcie e a

    incapacidade para recuperar a forma

    original diz-se que estas apresentam

    "fatigue". Na superfcies viscoelsticas a

    fatigue acorre quando deixa de se

    apresentar homognea (SPRIGLE, 2000).

    Nas superfcies de gel slido, estas

    apresentam fatigue quando se encontram

    rasgadas ou com gel exposto.

    A capacidade de envolvimento e de

    imerso de uma SA podem ficar afetadas

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    Figura 4 Efeito bottoming out

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    Figura 5 Capacidade de Envolvimento alterada

    p e l a t e n s o p r o v o c a d a p e l o s

    revestimentos. A este fenmeno designa-se

    Hammock Effect.

    Figura 6 Cotoveleira de gel slido com fatigue

    C o n t r o l o d a h u m i d a d e e d a

    temperatura - Qualquer aumento na

    temperatura, combinada com a presso,

    a c r e d i t a - s e q u e a u m e n t a a

    susceptibilidade dos tecidos para

    ocorrer leso, quer por isqumia, quer

    por leso de reperfuso quando a

    presso aliviada (KAUFFMAN, 1999

    citado por BARANOSKI e AYELLO,

    2006). Por exemplo, as SA com

    microcnulas de s i l icone fazem

    dissipao do calor por circulao

    interna de ar. Conforto e bem-estar da pessoa. Controlo da infeco - Garantida pela

    cobertura. Reduzir a frico - Garantida pela

    cobertura.

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    Figura 7 - Hammock Effect

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    Figura 8 - Revestimentos que no garantem a

    preveno das foras de frico

    A Registered Nurses Association of

    Ontario definiu sete requisitos bsicos

    que uma SA deve obedecer para

    prevenir as foras de presso e

    deslizamento:

    1. A j u s t a r - s e a s

    proeminncias sseas sem

    resistncia;

    2. N o t e r m e m r i a

    s i g n i f i c a t i v a ( n o s e

    deformar);

    3. Permitir a imerso

    4. No afundar (bottoming

    out)

    5. A l i v i a r a s f o r a s d e

    deslizamento provocadas

    pe los mov imen tos da

    pessoa;

    6. Evitar a macerao (por

    exemplo no provocar

    sudao);

    7. Promover conforto e bem-

    estar (LYDER, PINA E

    GOUVEIA, 2010).

    Krouskop e Van Rijswijk (1995) citados

    por Sprigle (2000) definiram tambm nove

    caractersticas/parmetros de desempenho

    de uma SA:

    1. Controlo da humidade da pele;

    2. Controlo de temperatura da

    pele;

    3. Redistribuio de presso;

    4. Atrito entre doente / dispositivo;

    5. Expectativa de vida;

    6. Inflamvel;

    7. Falha de segurana;

    8. Controlo de infeo;

    9. Servios de requisi tos do

    produto.

    2.2. Classificao das superfcies de

    apoio

    As SA podem ser classificadas em:

    Horizontais (exemplo: colcho de

    base, colcho de sobreposio, SA para

    cadeira de rodas).

    O seu uso recomendado durante 24

    horas por dia na pessoa com risco de

    desenvolver UP (BEDDORE, 2011).

    Deve-se usar, sempre, almofadas nas

    c a d e i r a s d e r o d a s , p o i s s o b a s

    tuberosidades isquiticas concentram-se

    75% do peso corporal total. Elas no devem

    aumentar a altura da cadeira a ponto de

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    impedir que a pessoa toque com os ps no

    cho.

    Locais

    As mais usadas so cotoveleiras e

    calcanheiras. Estas ltimas no s reduzem

    a frico e o cisalhamento mas o completo

    alvio do calcanhar (FLOWER, WILLIAMS e

    MCGUIRE, 2008). Estas so eficientes pois

    permanecem em contacto direto com o p e

    podem estar 24 horas por dia (FLOWER,

    WILLIAMS e MCGUIRE, 2008).

    Podem, tambm, ser classificadas de

    acordo com a sua natureza esttica ou

    dinmica.

    Dinmicas

    Caracterizam-se pela variao de

    presso atravs de meios mecnicos,

    reduzindo a durao da presso aplicada

    em pontos diferentes do corpo (LYDER,

    PINA E GOUVEIA, 2010). Procuram

    redistribuir continuamente a presso sobre

    os tecidos que so intermitentemente

    expostos a alta e baixa presso (SPRIGLE,

    2000).

    No mercado vo surgindo modelos

    d e S A d i n m i c a s c a d a v e z m a i s

    sof is t icados, com capacidade para

    adaptarem as presses/insuflaes de

    acordo com o peso e movimentos da

    pessoa (LYDER, PINA & GOUVEIA, 2010).

    Os colches de presso alterna

    produzem presses al ternadamente

    elevadas e baixas entre a pessoa e a SA,

    reduzindo desse modo os perodos de

    presso elevada em pontos diferentes do

    corpo da pessoa (LYDER, PINA e

    GOUVEIA, 2010).

    A EPUAP e a NPUAP (2009)

    recomendam a no utilizao de SA de

    presso alterna (colches ou coberturas)

    com clulas pequenas (dimetro inferior a

    10cm) (Nvel de Evidncia = C), pois estas

    no conseguem insuflar ar suficiente, capaz

    de assegurar o alvio de presso sobre as

    clulas que se encontram desinsufladas.

    Para alm disso, nestas superfcies, as

    clulas no se substituem.

    Cullum et al (2004) e Vanderwee at al

    (2008) realizaram revises sistemticas da

    literatura sobre os colches de presso

    alterna, tendo concludo que os colches de

    presso alterna so mais eficazes do que

    standart. Contudo, estas SA apresentam

    problemas mecnicos e erro de usurio em

    relao s alternativas.

    Estticas

    Estas reduzem a presso pela

    redistribuio da carga sobre uma maior

    rea do equipamento aumento da

    superficie de contacto. Esto indicadas para

    a pessoa com baixo risco de desenvolver

    UP.

    S e g u n d o M o r i s o n ( 2 0 0 4 ) , a s

    superfcies estticas aplicam presses mais

    baixas do que os colches standart, mas

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    nem sempre reduzem estas presses para

    valores abaixo de 32mmHg em todas as

    proeminnc ias sseas vu lnerve is ,

    enquanto que as superfcies de alvio de

    presso reduzem a presso de contacto em

    todos os locais corporais vulnerveis para

    valores abaixo de 32 mmHg.

    Os estudos que comparam as

    d i f e r e n t e s S A s o i n c o n s i s t e n t e s

    (MORISON, 2004).

    Os estudos demonstraram que as SA

    so mais eficazes em prevenir UP do que os

    colches standart. Reddy et al (2006)

    procuraram analisar atravs de uma reviso

    sistemtica de literatura, o contributo das

    SA na preveno de UP e concluram que

    nenhuma categoria de SA era mais eficaz

    do que as outras, mas em relao aos

    colches standart, todas as categorias

    possuem vantagens (LYDER, PINA &

    GOUVEIA, 2010).

    J Mclnnes et al (2008), referidos

    pelos mesmos autores, numa reviso

    sistemtica conduzida pela Cochrane,

    alargaram a sua anlise a 52 estudos

    randomizados e controlados e concluram

    que o colcho de presso alterna tem

    superior custo-efetividade em relao aos

    outros dispositivos de sobreposio menos

    sofisticados.

    A s S A e s t t i c a s p o d e m s e r

    constitudas por ar, gua, gel slido,

    espuma de poliuretano, espuma de

    poliuretano viscoelstica (memory-foam),

    microcnulas de silicone e polmeros de

    proteo.

    Figura 9 - SA estticas - calcanheira de ar

    (revestida com pelcula de poliuretano)

    Estas SA apresentam boa capacidade

    de redistribuio de presso, com potencial

    de imerso e envolvimento, garantindo a

    flutuao do calcanhar.

    Espumas de poliuretano

    Figura 10 - SA esttica horizontal - Colcho de base de espuma de poliuretano

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    Figura 11 - SA esttica horizontal - Colcho de base de espuma de poliuretano tripartida com gradiente

    diferencial entre as clulas da cabeceira e sagrada

    As SA de espuma de poliuretano so

    constitudas a partir de dois tipos de

    espumas: clulas abertas ou clulas

    fechadas, caracterizando-se por espumas

    de vrias densidades e rigidez.

    A rigidez e a espessura das espumas

    limitam a sua capacidade de imerso e

    envolvimento: as espumas macias iro

    envolver melhor comparativamente com as

    rgidas, mas iro necessariamente ser mais

    f i n a s p a r a e v i t a r o a f u n d a m e n t o

    (BARANOSKI & AYELLO, 2006).

    As espumas utilizadas como SA tm de

    possuir mais densidade do que as que no

    forem utilizadas para o efeito. As espumas

    absorvem muito bem o impacto das cargas,

    sendo muito utilizadas nas cadeiras de

    rodas. As espumas apropriadas para

    c o l c h e s s e r o m a i s m a c i a s

    comparativamente com as de uso para a

    posio de sentado (SPRIGLE, 2000).

    As vantagens das SA de espuma

    incluem a

    durabilidade, podem ser perfuradas; e

    existem em vrios tamanhos (BEDDOE,

    2011).

    Como desvantagens, as espumas

    tendem a aumentar a temperatura cutnea

    porque os materiais de espuma e o ar que

    estas retm so maus condutores de calor.

    A h u m i d a d e n o a u m e n t a

    consideravelmente nos produtos de espuma

    porosa, porque a estrutura de clulas

    abertas da cobertura garante a difuso da

    humidade (BARANOSKI e AYELLO, 2006).

    So, ento, superfcies quentes e que se

    danificam pela humidade e luz, devendo

    possuir uma capa, mas esta tende a

    diminuir os benefcios na redistribuio da

    presso (BEDDOE, 2011; SPRIGLE, 2000).

    Ao longo do tempo e com uma vasta

    utilizao, a espuma degrada-se e perde a

    sua flexibilidade, o que resulta em presses

    de interface elevadas. Krouskop (1998),

    citado por Baranoski e Ayello (2006), estima

    que um colcho de espuma se desgasta

    aproximadamente em 3 anos e as foras

    compressivas so transferidas para a

    estrutura de suporte subjacente usada para

    suportar a espuma.

    Existem, ainda, SA de fibras em

    poliester revestidas a poliuretano, com

    costuras soldadas, para assegurar a no

    infiltrao de lquidos para o interior. O

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    tecido de poliuretano impermevel aos

    lquidos, mas permevel aos gases e vapor

    de gua.

    Figura 12 - SA esttica - Almofada de fibras de polister revestidas de poliuretano

    Espumas de poliuretano viscoelstica

    Figura 13 - SA esttica - Colcho de base de espuma de poliuretano viscoelstico

    A s e s p u m a s d e p o l i u r e t a n o

    viscoelsticas possuem memria, ou seja,

    tm a capacidade de voltar sua forma ou

    espessura original (BARANOSKI e AYELLO,

    2006). Atua como uma superfcie de

    autocontorno, porque a resposta elstica

    diminui ao longo do tempo, mesmo aps a

    espuma ter sido comprimida (BARANOSKI

    e AYELLO, 2006). A uma temperatura

    prxima da temperatura corporal, a espuma

    v iscoe ls t i ca to rna-se ma is mac ia

    garantindo a redistribuio da presso

    atravs do envolvimento e imerso.

    Defloor et al (2005), de acordo com um

    estudo, afirmam que o posicionamento de

    2-3 horas resulta no desenvolvimento de

    14/24% dos doentes deitados em colcho

    standart. Num colcho viscoelstico,

    posicionados de 6 em 6 horas, os

    resultados foram semelhantes. Mas de 4 em

    4 horas acorreu reduo significativa da UP

    de categoria II (SPRIGLE & SONENBLUM,

    2011).

    Microcnulas de silicone

    Figura 14 - Estrutura das microcnulas de silicone

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    Estas superfcies tm como vantagens

    para alm da redistribuio da presso, a

    dissipao do ar, pelas microcnulas de

    silicone.

    Gel slido

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    Figura 15 - Superfcies de apoio esttica com microcnulas

    Figura 16 - SA estticas de Gel slido

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    Estes, muitas vezes, so usados em

    combinao com as espumas que dissipam

    o calor. Isoladamente, estes materiais so

    muito pesados e apenas absorvem a

    "vibrao" (SPRIGLE, 2000). Beddoe (2011)

    refere que, as SA de gel slido apresentam

    algumas desvantagens, como o seu peso e

    a pobre circulao de ar, que resulta em

    aumento de calor e humidade.

    2 . 3 . S u p e r f c i e s d e a p o i o

    controversas

    EPUAP e NPUAP (2009) aconselham a

    no usar almofadas tipo argola/donuts, pois

    verifica-se um desvio da presso, criando

    uma rea de presso muito alta ao redor do

    permetro da rea central. A rea que

    assenta sobre a superfcie sujeita a

    presso e distoro muito elevadas e

    reduzem o fluxo sanguneo. O crculo de

    elevada carga circunda uma rea sem

    carga, aumentando o potencia l de

    combinao da fora normal com o

    cisalhamento e aumento do risco de

    probabilidade de edema no arco (SPRIGLE,

    2000 e BEDDOE e PHARM, 2011)

    O uso de pele de carneiro sinttica no

    recomendado pela EPUAP e NPUAP

    (2009), contudo advertem que a pele de

    carneiro natural poder ajudar a prevenir as

    UP. J Gouveia e Miguns (2009) defendem

    que, no existem evidncias que a pele de

    carneiro reduza a incidncia de lceras ou

    faculte a redistribuio de presso. A Royal

    College of Nursing (2001) defende, tambm,

    que no devem ser usadas como

    dispositivos de redistribuio de presso,

    considerando-os, apenas, como auxiliar de

    conforto (WILSON, 2007). Russel et al

    (2000) avanam, mesmo, que a sua

    u t i l i z a o p o d e d e s e n c a d e a r o

    desenvolvimento de UP.

    2.4 . Medidas de ut i l izao e

    manuteno

    Antes de se recorrer a uma superfcie

    de apoio deve-se verificar se esta se

    encontra dentro do tempo de vida til, de

    acordo com as indicaes especficas

    recomendadas pelo fabricante (ou atravs

    de outros testes reconhecidos pela

    industria) (Nvel de Evidncia =C) (EPUAP/

    NPUAP, 2009).

    Recomenda-se a avaliao

    anual dos colches e das superfcies de

    apoio das instituies (LYDER, PINA &

    GOUVEIA, 2010).

    O INFARMED. I.P. recomenda: Verificao individual da superfcie

    exterior de colches de utilizao

    mdico-hospitalar para deteo de

    danos, como buracos ou rasges; Remoo da cobertura e verificao da

    sua superfcie interna, bem como do

    colcho propriamente dito, para deteo

    Pgina 47

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    de manchas ou outros sinais de

    contaminao;

    Rejeio de quaisquer coberturas que

    apresentem manchas ou danos fsicos; Processo de limpeza e descontaminao

    de colches contaminados; Inspeo frequente dos colches, antes

    e aps a sua utilizao.

    TODAS as almofadas e colches

    devero ter capa, pois esta permite criar um

    microclima que garanta a impermeabilidade

    contra fluidos externos. TODAS aquelas que

    no tm capa, ou que esta no esteja

    integra, apresentam um risco elevado de

    contaminao, contribuindo para infees

    nosocomiais.

    Caso a capa no esteja ntegra esta

    deve ser substituda, com o mximo de

    brevidade. Capa com integridade perdida,

    colcho contaminado.

    Caso a cobertura de uma superfcie de

    apoio, como por exemplo de um colcho,

    no esteja integra e no haja possibilidade

    de a substituir, mas sim de a cobrir com

    uma segunda capa, recomenda-se que a

    parte mais danificada fique para BAIXO, em

    contato com o estrado da cama, de modo a

    se evitar o desconforto da pessoa e foras

    de frico e quebrada a capacidade de

    envolvimento.

    Os fechos das coberturas tm uma

    proteo que os cobre, pelo que as capas

    devem ser colocadas nos colches de modo

    a que a proteo fique por CIMA do fecho.

    Sendo ao contrrio, h um risco acrescido

    de haver penetrao de fluidos pelo fecho.

    Pgina 48

    Figura 17 - Revestimentos com integridade alterada, implicando alteraes da colorao

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    Nas superfcies de espuma, a manuteno

    faz-se atravs de limpeza com gua e

    sabo (ou limpeza a seco com solvente) e

    depois enxagua-se com gua. Deixar secar

    ao ar livre. No se recomenda o uso de

    lixvia.

    Recomenda-se sacudir as SA de fibras

    de silicone de ncleo oco para agitar as

    fibras e impedir o seu assentamento. No

    devem ser lavadas em mquinas de rolos,

    pois a compresso no fim do ciclo de

    lavagem causa graves danos no material.

    Os produtos devem ser colocados no

    Pgina 49

    Figura 18 - Revestimento com integridade alterada

    Figura 19 - Fechos de coberturas virados ao contrrio, contribuindo para a

    penetrao de fluidos corporais para a SA

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    tambor da mquina de lavar ou secar com o

    lado azul de algodo virado para fora.

    2.5. Material de penso na preveno

    Butcher e Thompson (2009) referem

    que, apesar da importncia das SA na

    preveno de UP, a sua incidncia continua

    a constituir um problema, conduzindo

    necessidade de explorar novas formas de

    preveno, como por exemplo a utilizao

    de pensos capazes de reduzir a frico e as

    foras de cisalhamento, nas zonas de maior

    risco de desenvolver UP (regio sagrada,

    tuberosidades isquiticas e calcanhares).

    Contudo, a utilizao de pensos para

    preveno de UP em doentes de risco

    uma questo que no rene consenso entre

    os diferentes autores (Quadro 1).

    Apesar de existirem poucos estudos

    desenvolvidos quanto aos mecanismos de

    ao das foras de cisalhamento e frico e

    como minimizar o seu impacto, por

    questes ticas e tcnicas, h autores que

    defendem que o uso preventivo de pensos

    (como as espumas de poliuretano e

    hidropolimeros) ajudam a reduzir as foras

    de cisalhamento e frico, e o risco de

    ocorrer danos da pele (BUTCHER &

    THOMPSON, 2009).

    Um dos estudos de caso mais recente

    e, possivelmente, com maior significado

    clnico, para Butcher e Thompson (2009), foi

    desenvolvido por Brindle et al (2009). Neste

    estudo foi avaliada a capacidade de um

    penso de espuma com silicone para reduzir

    a incidncia das UP na regio sagrada em

    doentes internados numa UCI de trauma,

    cuja incidncia era de 5 a 24%. O estudo

    decorreu durante 3 meses. Foram

    internados 93 doentes, dos quais 41 foram

    identificados como de alto risco, e aplicado

    o penso na regio sagrada. A incidncia de

    UP diminuiu para zero.

    3. CONCLUSO

    A informao obtida de estudos de

    investigao para demonstrar diferenas

    significativas entre as categorias das SA

    insuficiente, pelo que os profissionais de

    sade devem estar informados de forma a

    serem capazes de selecionar uma SA com

    base nas caractersticas e necessidades do

    doente bem como do tipo de instituio

    (LYDER, PINA & GOUVEIA, 2010).

    As recomendaes da EPUAP em

    relao ao uso de SA para a preveno e

    tratamento de UP so na sua maioria de um

    nvel de evidncia C.

    As medidas preventivas no cuidar da

    pessoa com ferida so frequentemente

    desvalorizadas em prol dos tratamentos

    inovadores. Todavia, a maioria das UP so

    suscept ve is de serem prevenidas,

    conforme j defendido.

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    Pgina 51

    AUTOR TIPO PRODUTOS OBSERVAOOhura et al (2005)

    Estudo in vitro Hidropolmero Hidrocelular (poliuretano)Hidrocolode

    O hidropolmero no teve um bom desempenho teve o co-eficiente de frico mais elevado e perdeu aderncia quando molhado. O hidrocelular teve o melhor desempenho no geral e preveniu a transmisso de cisalhamento s estruturas subjacentes

    Ohura et al (2008)

    Estudo in vitro PoliuretanoHidropolmeroFilme Semipermevel

    Todos os produtos tiveram um efeito positivo na reduo da presso e do cisalhamento.

    Callaghan and Trapp (1998)

    Estudo in vivo de UPr da cana do nariz ocorrida durante a utilizao de ventilaono-invasivo de presso positiva

    Hidrocolide Polimeros de ProtecoGrupo de controlo

    O hidrocolide mostrou reduo significativa na incidncia de UP

    Nakagami et al (2007)

    Estudo in vivo do desenvolvimento de UP do trocnter nos doentes idosos em risco

    Penso semi-oclusivo

    c/ ceramida Grupo de Controlo

    Os autores concluram que o penso de proteo foi eficaz nos doentes com proeminncias sseas e pele seca

    Bots and Apotheker(1998)

    Estudo In vivo na diminuio das UP dos calcanhares em doentes internados em UCI com elevado risco

    Hidropolmero Foram selecionados 10 doentes com UP de categoria 1 para entrar no estudo. Todos os doentes foram avaliados a cada 4 dias e acompanhados durante 4 semanas. Aps 7 dias todos os sinais de eritema desapareceram.O produto foi subsequentemente adotado como tratamento padro na UCI. Nos 2 anos seguintes verificou-se uma reduo de 72% na prevalncia de UP n calcanhar na UCI.

    Bots and Apotheker(2004)

    Estudo in vivo na reduo da UP do calcanhar nos doentes cirrgicosem comparao com dados clnicos.

    Hidropolmero Grupo de Controlo

    No estudo verificou-se uma reduo da prevalncia de UP de 36,5% para 8,5% (uma reduo total de 76,7%).Os autores encontraram alguns problemas tcnicos com a utilizao do produto (distoro e descolamento).

    Sansom and Flynn (2007)

    Estudo in vivo Pensos de proteo do

    calcanhar hidocelular Grupo de controlo

    Foi acompanhado um subgrupo selecionado aleatoriamente (n = 20) aps a admisso hospitalar: no grupo controlo 44% dos doentes apresentoudanos por presso enquanto no grupo de interveno apenas 3,3% dos doentes exibiram danos por presso

    Quadro 1 Adaptao: Butcher, M. e Thompson, G. (2009).

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    LIMPEZA DE FERIDAS CRNICAS: ABORDAGEM BASEADA NA EVIDNCIA

    CHRONIC WOUND CLENSING: EVIDENCE BASED APPROACH

    LIMPIEZA DE LAS HERIDAS CRNICAS: UN ENFOQUE BASADO EN LA EVIDENCIA

    Autores Vtor Santos1, Jos Marques2, Ana Sofia Santos3, Bruno Cunha4, Marisa Manique5

    1Enfermeiro Especialista, MsC, Centro Hopitalar Oeste Norte (CHON); 2,3,5Enfermeiro CHON, 3Enfermeiro, Hospital

    Beatriz ngelo. Corresponding Author: 10459chon@gmail.com

    REVISO SISTEMTICA / SYSTEMATIC REVIEW! JULHO, 2012

    RESUMO

    Cada vez mais se constata a importncia de uma efectiva limpeza das feridas crnicas na preparao do leito de feridas crnicas. fundamental enraizar na prtica clnica conhecimentos decorrentes da evidncia cientifica que nos orientem acerca de como limpar de forma o mais eficaz possivel as feridas, com indicao para esse efeito, bem como, saber quando essa limpeza deve deixar de ser uma rotina e ser adaptada ou talvez mesmo no ser efectuada. Assim, apresenta-se uma abordagem estruturada da limpeza de feridas crnicas, tendo-se recorrido a reviso sistemtica de literatura na base de dados EBSCOhost, de modo a legitimar a evidncia obtida, com o maior rigor cientfico, de modo a construir mais uma ferramenta de trabalho a disponibilizar a quem trata de feridas.

    Palavras chave: feridas, limpeza, biofilme

    ABSTRACT

    It is increasingly noted the importance of an effective cleaning of chronic wounds in wound bed preparation. It is rooted in fundamental clinical knowledge from the scientific evidence to guide us on how to clean up wounds on the most effective way possible, if indicated, as well, as knowing when this cleansing stops being a routine and should be adapted or may not even be made. Thus, it presents a structured approach to the cleaning of chronic wounds, having been resorted to systematic literature review on the EBSCOhost database, in order to legitimize evidence obtained, with greater scientific rigor in order to build more tools to provide the work of those who treat wounds.

    Keywords: wound, cleansing, biofilm

    Santos, V., Marques, J., Santos, A., Cunha, B., Manique, M. (2012) Chronic Wounds Cleansing: Evidence Based Approach. Journal of Aging & Inovation, 1 (4): 53-61

    Introduo

    O desenvolvimento da investigao cientfica, nos ltimos anos, tem permitido uma constante actualizao de conhecimentos na rea do tratamento de feridas. No entanto, a utilizao de produtos sofisticados e dispendiosos, no tratamento de feridas, apenas se justifica se for possvel garantir a formao de um leito da ferida saudvel, atravs da sua adequada preparao5. A preparao do leito da ferida

    um conceito, que proporciona uma abordagem estruturada no tratamento de feridas crnicas. As componentes da preparao do leito da ferida e da ferramenta TIME (tratamento do tecido, controlo da inflamao e infeco, equilbrio da humidade e avano epitelial/m a r g e n s ) e n d e r e a m a s d i f e r e n t e s anormalidades fisiopatolgicas subjacentes s feridas crnicas. A limpeza das feridas crnicas um procedimento transversal a todos os componentes desta ferramenta, embora surja

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    mais frequentemente associada ao T, no que r e s p e i t a a o t r a t a m e n t o d o t e c i d o . Frequentemente, se verifica que a preparao do leito da ferida, atravs da utilizao de s o l u e s e m t o d o s a d e q u a d o s , desvalorizada e realizada de modo diferente, pelos profissionais de sade.

    Com esta prtica recomendada, baseada numa reviso sistemtica da literatura, pretende-se uma abordagem estruturada da limpeza de feridas crnicas.

    METODOLOGIAUma vez definida a nossa problemtica continumos a desenvolver o processo de reviso sistemtica, recorrendo formao de uma pergunta de investigao, o que permitiu definir os critrios de incluso/ excluso: (P) Em relao pessoa com ferida, quais as intervenes (I) com vista limpeza dessa mesma fer ida (O)? Com esta rev iso s i s temt i ca de l i t e ra tu ra p re tende-se sistematizar a evidncia disponvel no concerne s boas prticas para a limpeza de feridas.Os critrios de incluso utilizados privilegiam as revises sistemticas da literatura, guidelines e RCTs; possuam delimitao temporal inferior a 20 anos, exceto no caso dos autores de referncia de anos precedentes, que podero tambm ser includos; estejam disponveis integralmente.Os critrios de excluso abrangem os estudos que no obedecem aos critrios de significncia (importncia que o artigo tem para o tema em estudo, para os clientes, para a enfermagem enquanto profisso e cincia), exequibilidade (disponibilidade ou recursos para desenvolver a pesquisa) e testabilidade (a formulao do problema deve ser mensurvel tanto por

    mtodos quantitativos como qualitativos). Excluram-se tambm todos os artigos pagos. A reviso bibliogrfica resultou da pesquisa eletrnica na Base de dados EBSCO, seleccionando as bases CINAHL e Medline.Em todas as pesquisas foram procurados artigos cientficos publicados em texto integral (09-06-2011), publicados entre 1999 e 2011, assim na primeira pesquisa usamos as seguintes palavras-chave: Chronic Wound* AND Cleansing OR Cleaning. Atravs desta pesquisa obtivemos um total de 291 artigos, a partir dos quais foram selecionados 8 artigos. Assim, como resultado da pesquisa efetuado, reunimos um total de 7 artigos acerca da temtica em estudo

    PORQU LIMPAR E COMO LIMPAR AS FERIDAS CRNICAS?

    As feridas crnicas tm um impacto financeiro significativo nos sistemas de sade e afectam negativamente a qualidade de vida. Logo, a limpeza de feridas, constitui uma importante componente na sua abordagem (Moore, 2008). necessrio remover os tecidos mortos e corpos estranhos antes de serem aplicados os penso (Moore, 2008). A presena de tecido necrtico, o excesso de exsudado, resduos dos apsitos e resduos metablicos na superf c ie desta, podem impedir a cicatrizao e aumentar o potencial de infeco (Barr, 1995, citado por Williams,1999).

    Contudo, h dvidas acerca dos melhores mtodos de limpeza (Moore, 2008). Clnicos e investigadores recomendam um elevado nmero de mtodos, o que poder levar a algumas incertezas e dvidas (Moore, 2008).

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    Blunt (2001), citado por Moore e Cowman (2008), defende que a limpeza da ferida pode ter um impacto positivo na sua cicatrizao, no entanto, uma prtica que realizada sem sustentao evidente. Alm disto, Briggs & Closs (2006), citados por Moore e S. Cowman (2008), encontraram outros estudos que referem que a limpeza da ferida, contribui para um aumento da dor durante o tratamento. Defende-se ainda, que deve ser dada mais ateno escolha do tratamento a usar e possibilidade deste causar efeito negativo na qualidade de vida do paciente.

    Um estudo de Mahe et al (2006), citado por Moore e Cowman (2008), verificou ainda que os antisspticos so usados para limpeza da ferida, mesmo sabendo que estes no so considerados como a primeira linha de limpeza. Logo, uma larga proporo das feridas no gerida de maneira efectiva, destacando-se a necessidade de esclarecer a melhor prtica. Desta forma, torna-se evidente que existe pouca informao que permita clarificar a importncia da limpeza da ferida, na gesto das feridas crnicas.

    Segundo Magson-Roberts (2006), citado por Cabete et al (2006), existem trs componentes essenciais para o sucesso na limpeza de feridas. So eles: a tcnica, a escolha do equipamento e o agente de limpeza.

    Contudo, a limpeza , muitas vezes, inconsistente entre os Profissionais de Sade e entre os diferentes estabelecimentos de sade, no existindo uniformidade quanto ao tipo de solues e tcnicas utilizadas. A prtica ritualista, sobrepe-se Prtica Baseada em Evidncias cientficas, o que atribudo falta de conhecimento na gesto dos cuidados ferida e falta de directrizes para orientar a

    prtica. No que respeita tcnicas salientam-se trs tcnicas para limpeza da ferida (Williams, 1999):

    Swabbing: pode danificar o novo tecido de granulao formado, devendo ser evitado se possvel;

    Irrigao: as presses aplicadas nos tecidos uma componente muito importante, visto que as altas presses podem danificar o t e c i d o d e g r a n u l a o e epitelizao. Deste modo, deve ser usada uma presso ptima, que permita no danificar os tecidos;

    Banho: So formas de banho agress ivas que u t i l i zam a turbulncia da gua para remover detritos. Aconselha-se antes o uso do duche, que ultimamente tem sido usado em feridas crnicas;

    No que respeita a solues, a primeira escolha para as feridas que no esto contaminadas so a gua Esterilizada, Soluo Salina normal ou gua da Torneira (Williams, 1999). Se os profissionais de sade usam antisspticos como agentes bactericidas e bacteriostticos, a sua efectividade deve ser avaliada devido aos efeitos nocivos que estes podero causar ao tecido saudvel (Williams, 1999). O Hipoclorito de Sdio no deve ser usado, por danificar o tecido (Williams, 1999).

    De salientar ainda a importncia a dar temperatura da ferida, pois a actividade mittica abranda quando a temperatura das feridas baixa. A ferida aps a limpeza, pode demorar 40 minutos para retomar a sua temperatura original

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    e trs horas para a actividade mittica retomar a sua plenitude (Williams, 1999). Desta forma, as solues devem ser aquecidas e as feridas no devem ficar muito tempo expostas ao ar, pois tambm arrefecem desta forma (Williams, 1999).

    Tambm a gesto dos biofilmes surge como um aspecto cada vez mais importante a ter em conta na abordagem da ferida crnica, aquando da sua limpeza, pois a presena de bactrias, apesar da irrigao da ferida com Soro Fisiolgico, que tem sido defendida como o mtodo mais adequado de irrigao, leva muito frequentemente formao destes biofilmes, conhecidos por serem resistentes a este mtodo de limpeza e irrigao, bem como ao tratamento com antibiticos (Horrocks, 2006). Os biofilmes consistem em diferentes tipos de bactrias que se agregaram na superfcie da ferida numa matriz de polissacardeo extracelular (Horrocks, 2006).

    O produto teraputico de eleio actualmente para este tipo de casos, a soluo de Polihexametileno Biguanida (PHMB) com Betana, uma soluo de limpeza incolor que contm agentes hidratantes e PHMB um antissptico no citotxico, sendo indicada para feridas crnicas. A betana um alcalide surfactante que tem alta solubilidade em gua e induz um efeito de stress osmtico aumentando a solubilidade e melhorando a limpeza, atravs da baixa tenso superficial induzida pelo surfactante, que ajuda na remoo de detritos e bactrias (Cutting, 2010).

    Deste modo, conclui-se que a limpeza e irrigao da ferida devem criar condies pt imas de forma a no compl icar a cicatrizao, removendo os detritos antes da aplicao do novo apsito.

    CONCLUSO

    Posto isto, como fruto da reviso sistemtica da literatura efectuada, propem-se como esquema de actuao para a limpeza de feridas crnicas:

    1- No que diz respeito aos solutos de limpeza, considera-se a Soluo Salina, como a soluo ideal, pelas suas propriedades isotnicas e por no interfer ir no processo de cicatrizao. Este soluto, no causa dano no tec ido, no provoca sensibilizao ou alergia, nem altera a flora bacteriana normal da pele (Atiyeh et al., 2009; Bee et al., 2009; Fernandez et al., 2010);

    2- N o e n t a n t o , v r i o s a u t o r e s recomendam a gua da Torneira para limpeza de feridas crnicas, afirmando que esta eficiente ao nvel do custo efectivo e de fcil acessibilidade, no se verificando efeitos adversos (Atiyeh et al., 2009; Bee et al., 2009; Fernandez et al., 2010; Cutting, 2010)

    3- Convm referir que s pode ser usada se for potvel e deve correr 15 segundos antes de ser utilizada (Joanna Brigs Institute, 2006), alm de que, deve ter em conta a natureza das feridas e o estado geral da pessoa (Fernandez et al., 2010).

    a. Em Feridas Crnicas pode ser feita a limpeza com gua Potvel, se a Soluo Salina estiver indisponvel (Joanna Brigs Institute, 2006), assim como tambm pode ser

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    utilizada a gua fervida e arrefecida (Joanna Brigs Institute, 2006; Atiyeh, 2009)

    b. Alguns estudos, referem que no ex is tem d i fe renas estatisticamente significativas em fe r idas l impas com Soluo Salina, comparadas com a gua (Cutting, 2010; Moore, 2008). Sendo assim, para as feridas que no esto con taminadas pode ser utilizada gua Esterilizada, Soluo Salina Normal ou gua da Torneira (Williams, 1999)

    4- Por outro lado, vrios autores d e s a c o n s e l h a m o u s o d e antisspticos em feridas abertas, u m a v e z q u e p o d e m c o n t e r detergentes, tornando-se agressivos para o tecido em formao. Deste modo, afectam as clulas normais, alterando negativamente o tecido normal de reparao (Atiyeh, 2009). Contudo, outros autores referem que estas solues podem ser usadas apenas a ttulo excepcional e com precauo, uma vez que a sua toxicidade pode superar qualquer benefcio (Atiyeh, 2009).

    a. Se os profissionais usam antisspticos como agentes b a c t e r i c i d a s , a s u a e f e c t i v i d a d e d e v e s e r avaliada, devido aos efeitos nocivos que estes podero causar ao tecido saudvel

    ( W i l l i a m s , 1 9 9 9 ) , n o m e a d a m e n t e n o s queratincitos e fibroblastos ( A t i y e h , 2 0 0 9 ) . O s queratincitos que existem na camada basal da epiderme, so mais sensveis a agentes d e l i m p e z a t a i s c o m o : Perxido de Hidrognio, S o l u o d e D a k i n , Iodopovidona (Atiyeh, 2009).

    b. Apesar de ser considerado i n c u o o P e r x i d o d e Hidrognio danifica uma srie de componentes celulares. necessrio aplicar grandes concentraes, devido a actividade da catlase das p r i n c i p a i s b a c t r i a s patognicas (Atiyeh, 2009)

    c. O Hipoclorito de Sdio no deve ser usado por danificar o tecido (Williams, 1999).

    d. Relativamente utilizao de solues de Iodopovidona, estudos demonstram, que mesmo solues diludas so txicas para os fibroblastos humanos. Esta soluo inibe fortemente o crescimento c e l u l a r , q u e e m concentraes superiores a 0,1% inibe fortemente a actividade mittica (Balin, 2002). Alm disto, verifica-se u m a m e n o r t a x a d e cicatrizao de feridas em doentes tratados com altas c o n c e n t r a e s d e

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    Iodopovidona (Atiyeh, 2009; Balin, 2002).

    e. A soluo de PHMB com Betana, adequada para a preparao do leito da ferida, remoo do biofilme, gesto de odores, reduo do nvel de exsudado, bem como reduo da dimenso da ferida (Atiyeh, 2009; Horrocks, 2006). Alm disto, altamente h i s t o c o m p a t v e l , n o citotxica, sendo uma das solues mais uti l izadas actualmente, incluindo em feridas infectadas com MRSA (Atiyeh, 2009).

    5- No que diz respeito s tcnicas utilizadas na limpeza de feridas crnicas, verifica-se que esfregar e irrigar, so as tcnicas mais comuns de limpeza (Bee, 2009). No entanto, esfregar uma ferida no remove da super f c ie as bac t r ias , mas redistr ibui-as, podendo ainda, introduzir corpos estranhos e traumatizar os novos tecidos de granulao e epitelizao (Bee, 2009; Williams, 1999).

    a. Pelo contrrio, a lavagem por i rr igao, assegura uma limpeza adequada do leito da ferida (Bee, 2009; Williams, 1999)

    b. Outro factor a ter em conta, a presso durante a irrigao (Bee, 2009) . A presso excessiva, pode conduzir os

    detritos do leito da ferida, para a profundidade, mas por outro lado, a presso insuficiente ineficaz, para remover os detritos ou exsudado (Bee, 2009). Considera-se que a i r r i g a o c o m p r e s s o compreendida entre 5 8 psi, o mtodo mais eficaz de limpeza (presso obtida com u m a s e r i n g a d e 2 0 m l adaptada a uma agulha ou catter de 18 G) (Atiyeh, 200; Bee, 2009)

    6- Relativamente ao equipamento, verifica-se que os profissionais de sade, devem privilegiar o uso de luvas e compressas de tecido-no-tecido, em oposio s pinas ou s compressas de gaze. Estas, podem deixar resduos no leito da ferida, atrasando a cicatrizao. Alm disto, as pinas no so ser fceis de usar pela maioria dos profissionais e no impedem a contaminao da ferida (Williams, 1999). A irrigao da ferida prevalece como mtodo mais eficaz (Moore, 2008; Williams, 1999)

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    ABORDAGEM DE FERIDAS ESTAGNADAS: ESTIMULAR A EPITELIZAO

    STAGNANT WOUNDS APPROACH: FOSTERING EPITHELIALIZATION

    ENFOQUE DE LAS HERIDAS ESTANCADAS: FOMENTAR EPITELIZACIN

    Autores Vtor Santos1, Jos Marques2, Ana Sofia Santos3, Bruno Cunha4, Marisa Manique5

    1Enfermeiro Especialista, MsC, Centro Hopitalar Oeste Norte (CHON); 2,3,5Enfermeiro CHON, 3Enfermeiro, Hospital

    Beatriz ngelo. Corresponding Author: 10459chon@gmail.com

    REVISO SISTEMTICA / SYSTEMATIC REVIEW! JULHO, 2012

    RESUMO

    As feridas estagnadas constituem sem sombra de dvida um dos maiores desafios em tratamento de feridas. O seu principal desafio reside na dificuldade em fazer progredir a cicatrizao de uma ferida com um leito da ferida limpo, em foi efectuada a excluso da presena de biofilmes, sem sinais de infeco, com boa gesto do exsudado e factores patolgicos sistmicos do individuo controlados, entre outros aspectos. Ainda assim h feridas que teimam em no cicatrizar. fundamental compreender os mecanismo que permitem o equilbrio do micro-ambiente da ferida, para que a proliferao celular e os mecanismos de cicatrizao no sejam inibidos ou destrudos. Para tal, recorreu-se a uma reviso sistemtica de literatura na base de dados EBSCO, de modo a encontrar evidncia cientfica, que possa contribuir para a melhoria da prtica clinica.

    Palavras chave: feridas, estagnadas, Proteinases

    ABSTRACT

    Stagnant wounds are without a doubt one of the biggest challenges in wound care. Their main challenge is the difficulty in advancing the healing of a wound with a clean wound bed, with excluded presence of biofilms, without signs of infection, with good management of exudate and systemic pathological factors of the individual controlled among other things. Yet there are wounds that "insist" not to heal. It is essential to understand the mechanisms that enable the balance of the micro-environment of the wound, so that the cell proliferation and healing mechanisms are not inhibited or destroyed. To this end, we used a systematic review of literature in the database EBSCO, in order to find scientific evidence that can contribute to the improvement of clinical practice.

    Keywords: wounds, stagnant, Proteinases

    Santos, V., Marques, J., Santos, A., Cunha, B., Manique, M. (2012) Exudate Control in Chronic Wounds: Evidence Based Approach. Journal of Aging & Inovation, 1 (2): 62-70

    Introduo

    Um conjunto complexo de eventos, tem lugar aps a leso da pele, com vista sua cicatrizao. Este processo apesar de parecer s i m p l e s , r e v e s t e - s e d e u m a r e l a t i v a complexidade e apesar da vasta investigao efectuada nesta rea, ainda h aspectos por esclarecer, pois mesmo com o aumento do conhecimento na rea, e desenvolvimento de novas tcnicas e materiais, deparamo-nos

    diriamente com feridas estagnadas, que no cicatr izam ou vem ou seu tempo de cicatrizao prolongado, apesar dos nossos melhores esforos. Estamos portanto perante uma problemtica que causa ansiedade e stress psicolgico aos profissionais e doentes e agrava o impacto financeiro, desde sempre significativo, deste tipo de feridas (EWMA, 2006).

    Na maioria dos casos, a abordagem da ferida estagnada, envolve no somente a promoo

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    da granulao, mas principalmente da epitelizao. A epitelizao alcanada atravs da migrao de clulas epiteliais atravs da superficie da matriz extracelular da ferida, sendo este evento alcanado num ambiente rico em fibroblastos, factores de crescimento, cido hialurnico, colagnio e fibronectina, sendo a sobrevivncia deste tecido delicado altamente dependen te de um amb ien te hmido devidamente equilibrado (Russell, 2000). Com esta reviso sistemtica da literatura, pretende-se uma abordagem estruturada do equilbrio da matriz extracelular da ferida crnica, com vista promoo da epitelizao.

    METODOLOGIADe modo a efectuar a reviso sistemtica, recorreu-se formao de uma pergunta de investigao, o que permitiu definir os critrios de incluso/ excluso: (P) Em relao pessoa com ferida crnica estagnada, quais as intervenes (I) com vista promoo da epitelizao (O)? O objetivo desta reviso sistemtica de literatura divulgar as opes disponveis para o equilibrio do micro-ambiente da ferida.Os critrios de incluso utilizados privilegiam as revises sistemticas da literatura, guidelines de instituies com relevncia internacional nesta rea, RCTs e outros estudos do t ipo experimental e outroas artigos relevantes; possuam delimitao temporal inferior a 20 anos, exceto no caso dos autores de referncia de anos precedentes, que podero tambm ser includos; estejam disponveis integralmente. Os critrios de excluso abrangem os estudos que no obedecem aos critrios de significncia (importncia que o artigo tem para o tema em

    estudo, para os clientes, para a enfermagem enquanto profisso e cincia), exequibilidade (disponibilidade ou recursos para desenvolver a pesquisa) e testabilidade (a formulao do problema deve ser mensurvel tanto por mtodos quantitativos como qualitativos). Excluram-se tambm todos os artigos pagos. A reviso bibliogrfica resultou da pesquisa eletrnica na Base de dados EBSCO, seleccionando as bases CINAHL e Medline.Em todas as pesquisas foram procurados artigos cientficos publicados em texto integral (05-08-2011), publicados entre 1990 e 2011, assim na primeira pesquisa usamos as seguintes palavras-chave: Wound* AND Epithelialization OR Delayed healing. Atravs desta pesquisa obtivemos um total de 283 artigos, a partir dos quais foram selecionados apenas 13 artigos.

    Funes das MMPs: Metaloproteinases da Matriz

    As metaloproteinases da matriz (MMPs), que fazem parte da famlia mais alargada das enzimas metaloproteinases, assumem um papel importante na cicatr izao das feridas estagnadas (Russell, 2000; Gibson et al., 2009).Os substratos naturais para as diferentes MMPs variam substancialmente, mas incluem importantes protenas da matriz extracelular (MEC)s como o colagnio, a gelatina e os proteoglicanos. As MMPs degradam estas protenas fragmentando-as em pequenas partes (Gibson et al., 2009; Schultz, 2003).A designao matriz metaloproteinase (ou matriz metaloprotease) indica as propriedades-chave partilhadas pelas MMPs.

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    Todas elas:- Preferencialmente, degradam as protenas que compem a matriz extracelular dos tecidos (Gibson et al., 2009; Schultz, 2003)- Requerem um io metlico (zinco) no centro activo da enzima (Gibson et al., 2009; Schultz, 2003)

    Em cicatrizao de feridas normal, as MMPs so produzidas pelas:- Clulas inflamatrias activadas (neutrfilos e macrfagos) (Gibson et al., 2009; Schultz, 2003)- Clulas das feridas (clulas epiteliais, fibroblastos e clulasendoteliais vasculares) (Gibson et al., 2009; Schultz, 2003)

    Quando sintetizadas inicialmente, as MMPs permanecem em forma latente (inactivas ou pro-MMP). Elas so activadas por outras proteases que recortam uma parte pequena da molcula. Isto abre o centro activo da molcula MMP e permite MMP ligar-se ao(s) substrato(s) da sua protena. Outras clulas chamadas inibidores de tecido de metaloproteinases (TIMPs) podem inibir as MMPs activadas e bloquear a activao de pro-MMPs (EWMA, 2006; Gibson et al., 2009; Schultz, 2003).

    Estas enzimas desempenham papis essenciais e benficos em pelo menos cinco processos principais da cicatrizao normal, atravs da remoo de Matriz danificada e bactrias (fase inflamatria), degradao da membrana basal capilar para angiognese e migrao de clulas epidrmicas (fase proliferativa), bem como na contraco e remodelao da matriz cicatricial (fase remodelativa) (Gibson et al., 2009)

    Assim verifica-se que as MMPs decompem a MEC danificada que ocorre na margem de leses cutneas agudas. Este facto permite que os novos componentes da MEC (ex. o colagnio, a fibronectina e os proteoglicanos) sintetizados pelas clulas das feridas se integrem correctamente nos componentes intactos da MEC nos rebordos das feridas (Ayello et al., 2004; Schultz, 2003). As MMPs degradam a membrana basal em redor dos capilares. Isto permite s clulas capilares endoteliais migrar de capilares perto da ferida e constituir vasos sanguneos novos no leito da ferida (Schultz, 2003). So igualmente necessrias para a migrao de clulas epiteliais, fibroblastos e clulas vasculares endoteliais. As MMPs segregadas por miofibroblastos so necessrias para a contraco da cicatriz da nova MEC sintetizada. Feridas provenientes de grandes excises em humanos podem contrair at cerca de 20% da rea da leso inicial. Tambm na remodelao da cicatriz, necessria pelo facto de as feridas cutneas inicialmente produzirem uma matriz de cicatrizao altamente desorganizada, na qual se continuam a produzir nveis baixos de MMPs muito depois da cicatriz inicial estar formada. Estas MMPs removem lentamente a MEC desorganizada, que gradualmente substituda por uma MEC com estrutura mais normalizada e altamente organizada (Russell, 2000; Gibson et al., 2009; Schultz, 2003; Ayello et al., 2004).

    Inf luncia das MMPs no atraso da Cicatrizao

    Embora as MMPs tenham o papel importante de degradao das protenas para que novos

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    tecidos se formem, quando as MMPs esto presentes no leito da ferida em demasiada quantidade, por muito tempo, e nos lugares errados, comeam a degradar protenas que no so o seu substrato normal. Esta situao pode resultar na destruio de protenas erradas, tais como as protenas de factores de crescimento, de receptores e da MEC, essenciais para a cicatrizao, acabando por compromet-la. Existem provas substanciais que corroboraram que as MMPs em geral existem em nveis muito elevados nas feridas com atraso na cicatrizao comparativamente aos nveis encontrados na cicatrizao de feridas agudas (Gibson et al., 2009; Schultz, 2003).

    Os potenciais efeitos danificadores destes nveis elevados so agravados pelo facto de que os nveis de TIMP em feridas crnicas em geral esto ligeiramente inferiores aos das feridas agudas (Russell, 2000; Gibson et al., 2009; Schultz, 2003).

    As proteases atraram as atenes na cicatrizao das feridas quando se descobriu que a MEC das feridas que no cicatrizavam no continha fibronectina intacta, uma molcula necessria para a adeso celular e aco de factores de crescimento. Outro aspecto relacionado, o reaparecimento de fibronectina intacta no leito da ferida medida que esta fez a viragem no sentido da cicatrizao. Vrios grupos de investigao vieram a demonstrar que a quantidade de MMP-9 activa est inversamente correlacionada com a velocidade de fecho das feridas, ou seja, nveis elevados de MMP-9 esto correlacionados com reduzidas velocidades de fecho de feridas (Gibson et al., 2009).

    Contudo, a capacidade de cicatrizao afectada por um amplo espectro de factores intrnsecos e extrnsecos. Por exemplo, a idade avanada, a medicao (ex. esterides), a alimentao deficiente, as patologias (ex. diabetes, doena venosa, doena arterial perifrica) e a biocarga da ferida podem, cada uma independentemente, interferir no processo de cicatr izao. Como descr i to, estas caractersticas resultam num ambiente hostil na ferida em que tecido novo e factores de crescimento so degradados e a ferida perpetuada. As feridas nesta situao so frequentemente descritas como estagnadas na fase inflamatria da cicatrizao, onde podem permanecer meses ou at mesmo ano. (EWMA, 2006; Russell, 2000; Gibson et al., 2009; Schultz, 2003; Ayello et al., 2004)

    Novo est mulo para o processo de cicatrizao

    O objectivo principal da abordagem da ferida estagnada, fazer pender a balana a favor do processo de reparao. No que se refere ferida, romper o crculo vicioso e estimular a cicatrizao envolver:- Tratar a causa i.e. reduzir a inflamao (Gibson et al., 2009).- Gerir as consequncias i.e. reduzir a actividade das proteases mantendo em simultneo um ambiente hmido na ferida (Gibson et al., 2009).

    A reduo da actividade excessiva das proteases est focada na ferida e pode ser obtida por (Gibson et al., 2009; Schultz, 2003):- Eliminao das proteases ex. pela absoro de fluidos da ferida ricos em protenas pelos

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    pensos ou pela eliminao com terapia de presso negativa- Reduo da actividade das proteases ex. atravs pensos base de colagnio- Inibio da sntese de MMP.Quando indicado, a biocarga da ferida pode ser reduzida com pensos antimicrobianos (ex. tecnologias baseadas em prata ou iodo) e antibiticos. No entanto, os antibiticos e os antimicrobianos so menos eficazes no tratamento de bactrias num biofilme, e a sua eliminao fsica por desbridamento ou por a g e n t e s s u r f a c t a n t e s , s o m t o d o s demonstrados para remoo da carga do biofilme (Schultz, 2003; Ayello, 2004).

    Abordagem teraputica: Controlo das MMPs

    Alguns dos pensos disponveis no mercado demonstram alguma capacidade para modular a actividade das proteases. Os produtos desenvolvidos para reduzir a actividade proteoltica excessiva e reequilibrar o ambiente da ferida devem, idealmente, desactivar as MMPs derivadas tanto do hospedeiro como das bactrias. Foi realizada investigao significativa com especial incidncia em pensos que actuam para reduzir os nveis de MMPs pela absoro do exsudado da ferida e atravs da reteno das proteases na estrutura do penso. De facto, isto limita e desactiva o excesso de MMPs presente no ambiente da ferida (Gibson et al., 2009; Schultz, 2003). Muitos estudos foram publicados acerca do primeiro penso modulador de MMPs, constituido por celulose regenerada oxidada (ORC) e colagnio, com ou sem prata. Estes ilustram a capacidade deste penso de reduzir a actividade das proteases, eliminar radicais livres e controlar os nveis bacterianos

    (Martin, 2006). Um estudo clnico controlado randomizado tambm demonstrou a capacidade dos pensos de colagnio/ORC de reduzirem as proteases, tendo este facto sido correlacionado com um efeito positivo sobre a cicatrizao (Martin, 2006).

    Tambm o pH um aspecto importante no controlo do microambiente da ferida crnica, pois verifica-se que as feridas agudas cicatrizam num meio cido, como uma resposta fisiolgica temporria, resultante de vrios factores: 1) produo de cido lctico; 2) aumento da exigncia de O2 e diminuio da perfuso tecidular, com aumento local de pCO2 (Menoita & Santos, et al., 2011). Esta acidose fisiolgica e beneficia o processo de cicatrizao. O pH do leito das feridas crnicas encontra-se entre 7,15-8,9 (Menoita & Santos, et al., 2011). Todas aquelas que apresentam um pH mais alcalino apresentam perodos de cicatrizao mais demorados (Menoita & Santos, et al., 2011).

    Greener et al (2005) verificaram que a aco das proteases est dependente do pH do meio, como a catepsina G, a plasmina elastase e as MMP-2 que so relevantes para a degradao da matriz provisria (Menoita & Santos, et al., 2011). Foi realizado um estudo a 19 pessoas com feridas crnicas, tendo sido colhidas vrias amostras do exsudado. As

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    Figura 1: pH da das feridas e cicatrizao.

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    amostras demonstraram um valor de pH de 7,5-8,9. Os mesmos autores revelam que o pH ptimo para as MMP-2, a plasmina e a elastase de 8,0 e que uma mudana do pH do leito da ferida para 6,0 implicaria uma diminuio de 40-90% da sua actividade, com implicaes sobre a bioqumica da actividade proteoltica, nesta fase (Menoita & Santos, et al., 2011). Rogers et al (1995) encontraram MMP em elevada quantidade no tecido de granulao numa lcera de presso, mas com a adio de um produto que acidificasse o meio, verificaram que a sua actividade ficava reduzida (Menoita & Santos, et al., 2011).

    Devido o alto teor de cidos, o pH do mel de 3,9/3,5. Um estudo realizado por Gethin e Cowman (2006), a 20 feridas crnicas durante um perodo de duas semanas, concluram que aquelas que tinham um pH 7,6 apresentaram uma reduo de 30% nas suas dimenses, com a aplicao do mel8. Tambm a aplicao de maltodextrina + cido ascrbico, em teoria, susceptvel de induzir este tipo de efeito, apesar da falta de estudos com nvel de evidncia elevado (Menoita & Santos, et al., 2011).

    Existe, tambm, no mercado uma pomada que controla o pH local da ferida e que modula a actividade das proteases. Esta consiste numa matriz de goma com ligaes cruzadas que neutraliza os ies bsicos em excesso presentes, conseguindo reduzir o pH para 5. de ressalvar que esta vai apenas inibir a actividade das proteases, sem provocar a sua desactivao permanente.

    Por seu lado o Poliacri lato Super Absorvente, que existe no mercado impregnado com soluo de Ringer, ou desidratado, sob a forma de pensos com grande capacidade de absoro, desempenha um importante papel ao

    neutralizar MMP, absorvendo-as para o seu ncleo, fruto da grande afinidade deste material para com fludos proteicos (Eming & Smola et al., 2008).

    Este efeito traduz-se pela reduo da actividade das MMP em 88% (Eming & Smola et al., 2008).

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    Figura 2: Poliacrilato (SAP).

    Figura 2: Efeito do Poliacrilato (SAP), nas MMPs. (In: Eming S, Smola H, Hartmann B, Malchau G, Wegner R, Krieg T, Smola-Hess S, (2008) The inibition of matrix metalloprotease activity in chronic wounds by a polyacrylate superabsorver. Biomaterials , Vol. 29 (19), pp. 2932-40)

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    Recentemente surgiu no mercado um material que inibe directamente a aco das MMPs e que promove a aco dos factores de crescimento, o penso impregnado com o factor nano-oligossacardeo (NOSF) (Schmutz, et al., 2008).

    Tambm o gel tpico de sucralfato, uma opo bastante vlida para o tratamento de feridas crnicas estagnadas, ao promover a angiognese, o que favorece a formao de tecido de granulao, bem como promove a proliferao de fibroblastos, e logo a formao de colagnio. Estimula ainda o factor de crescimento epitelial (Kouchak et al., 2008).

    O cido hialurnico, tambm utilizado desde h muitos anos no tratamento especifico de feridas estagnadas, primeiro sob a forma de apsito seco, absorvvel, depois sob a forma de gel mais recentemente, sendo que surge agora associado a antisspticos como a prata ou o iodo em concentraes mnimas, que permitem controlar a colonizao critica da ferida. Era esta principal causa de abandono deste tipo de teraputica, o facto da ferida voltar a estagnar devido a um aumento da carga bacteriana, com o evoluir do tratamento. A sua abordagem multifacetada, no processo de cicatrizao, na medida em que se trata de um componente da matriz extra-celular, responsvel pela regulao da hidratao da mesma, facilitando assim a migrao de factores de crescimento, clulas inflamatrias, fibroblastos e queratincitos. um forte promotor da angiognese (e logo, da granulao) e re-epitelizao (Slavkovsky, 2010).

    Numa segunda linha da abordagem da ferida estagnada, surgem alguns materiais cuja aco incide na regulao do ambiente hmido ideal para a ferida cicatrizar. Um exemplo o

    penso de hidrogel com matriz inica, que promove o equilibrio do ambiente hmido das feridas pouco ou moderadamente exsudativas. Basicamente, o que distingue este material por um lado a capacidade de fornecer a humidade que a ferida necessita, sem perda significativa de massa e sem macerar a pele perilesional, sendo que no caso de exsudado ligeiro, tem capacidade para absoro eficaz do mesmo. Existe evidncia de que estimula a produo de tecido de granulao e bastante eficaz no alivio da dor (Armitage, 2004).

    Consideraes Finais

    O controlo do microambiente da ferida estagnada no uma tarefa fcil para os profissionais de sade, pois requer uma grande percia clnica para descartar outras causas mais simples de cronicidade/estagnao, por um lado, bem como uma rigorosa seleco dos materiais a utilizar de acordo com o estadio em que a ferida se encontra, por outro. Esta s e l e c o d e v e s e r c r i t e r i o s a e n o standardizada, deve-se procurar o material certo para o doente certo, e no aplicar o mesmo material em todos os doentes sob o pretexto de houve sucesso em casos anteriores, pois este tipo de abordagem deve ser o mais possvel custo-efectiva, para o bem dos doentes e sustentabilidade do sistema de sade. Deve assim imperar o bom senso na seleco dos materiais, e o rigor na anlise do doente/ferida e sua histria clinica.

    REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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