DSO - Form Reembolso

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    22-Nov-2014

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Descrio de Servio Odontolgico DSORelatrio de Procedimentos para Reembolso No Vale como Recibo Nmero do Carto do Paciente E-mail Nome do Titular Endereo Cirurgio Dentista ou Clnica Odontolgica Odontograma 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Finalidade do Documento: Clculo Prvio Solicitao de Reembolso Importante Para solicitao de reembolso este documento dever ser acompanhado do recibo original e das radiografias de comprovao, conforme indicado no verso. Caso haja falta de documentos, a documentao ser devolvida para regularizao. Caso deseje encaminhar a solicitao de reembolso diretamente para a Matriz, envie para a Caixa Postal N 2.770 CEP 20.010-974 Rio de Janeiro RJ. Para isso, necessrio guardar em seu poder cpia da documentao registrando a data de envio e no esquecendo de preencher os dados pessoais no cabealho. Cdigo do Valor Cobrado Procedimento em R$ Valor de Reembolso em R$ Nome do Paciente Telefone Comercial ( ) Empresa Cidade CRO N Telefone Residencial ( ) Telefone Celular ( ) CPF Uso da Operadora Telefone ( ) Nmero

UF

CEP

CPF ou CNPJ

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D

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Plano de Tratamento Item 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 Descrio de Procedimento Dentes ou Regio Faces

Total R$ Observaes do Prestador de Servio

Local e Data Anlise Odontolgica

Assinatura do Titular ou Responsvel

Assinatura do Cirurgio Dentista (sob carimbo)

Uso da SeguradoraJUNHO/2009

Analista/Auditor 1 via (Operadora) 2 via (Usurio)

Data COD.FORM. ELETR. 0333

Instrues

COD. SERV. 0018 0027 0208 0216 0224 0232 0240 0257 0265 0273 0281 0299 0307 1016 1024 1032 1040 1057 1065 1073 1081 1099 1107 1123 1149 1172 1180 1198 1206 1214 1222 1230 1248 1255 1263 1271 1289 1305 1321 1339 1628 2014 2279 2287 2295 2303 2139 2105 2113 2121 2147 2253 3012 3020 3038 3046 3053 3061 3079 3087 3095 3145 9423 9431 4010 4028 4036 4044 4051 4069 4077 4093 4101 4127 4135 5025 5041 5058 5066

Para clculo e/ ou reembolso, necessrio que este formulrio seja preenchido pelo seu cirurgio dentista, de forma clara, assinado e carimbado. No caso de clculo prvio, os valores so calculados com base na data da anlise e nas informaes fornecidas pelo segurado, com finalidade exclusivamente informativa. Este documento no substitui o recibo do profissional que realizou o tratamento. Mantenha em seu poder a segunda via deste formulrio e a cpia do recibo. Nos procedimentos em cuja coluna Raio X estiverem indicados I, F ou IF, dever ser fornecido o Raio X inicial (I), ou final (F) ou inicial e final (IF), do dente ou regio tratada. O recibo de pagamento referente ao tratamento realizado dever ser entregue Bradesco Sade em envelope prprio de reembolso, juntamente com outros documentos, aps a concluso do tratamento.PROCEDIMENTO CONSULTA INICIAL CONSULTA DEVIDA (FALTA CONSULTA SEM JUSTIFICATIVA) URGNCIA IMOBILIZAO DENTRIA POR TRAUMA TRATAMENTO DE HEMORRAGIA BUCAL PULPECTOMIA RECIMENTAO DE PEA PROTTICA TRATAMENTO DE ALVEOLITE COLAGEM DE FRAGMENTOS INCISO E DRENAGEM DE ABCESSO EXTRA-ORAL INCISO E DRENAGEM DE ABCESSO INTRA-ORAL REIMPLANTE DE DENTE ALVULSIONADO CONSULTA DE URGNCIA CONSULTA DE URGNCIA (CLNICA 24 HORAS) CIRURGIA ULOTOMIA/ULECTOMIA EXTRAO DE DENTES DECIDUOS EXTRAO SIMPLES EXTRAO DE DENTES INCLUSOS OU IMPACTADOS ALVEOLOPLASTIA (POR ARCADA) REM. CISTO VIA INTRA-ORAL OU LESO BENIG. INC. BIOP. APROFUNDAMENTO DE VESTBULO FRENECTOMIA DO LBIO FRENECTOMIA DA LNGUA REDUO DE TUBEROSIDADE UNILATERAL REMOO DE TORUS EXEC. TUM. ODONT. AT 3 CM (INT. ORAL) / OSTEOMA E ODONTOMA REMOO OU CORREO DE BRIDAS MUSCULARES REMOO DE LESO VIA INTRA-ORAL BIPSIA INCISIONAL TRAT. CIR. DE FSTULA BUCO-NASAL OU BUCO-SINUSAL EXCISO DE MUCOCELE EXCISO DE RANULA REMOO DE CLCULO SALIVAR LANAMENTO DE INCLUSOS PARA TRATAMENTO ORTODNTICOREMOO DE CORPO ESTRANHO E/OU RESTO DE RAZES DO SEIO MAXILAR

DENTE OU REGIO R R D D D D R R D D D D D R R R R R R R R R R R R R R R D R R R R D R R D D D D D D D D D R D D D/R R R R R R R R R R R R R D D D R R D D D D R D R R

RAIO X N N N N IF N N IF N N IF N N N N N IF N IF N N N IF IF IF N N N N N N IF IF IF N N IF IF IF IF N N N N N N IF N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N

COD. SERV. 6015 6023 6031 6049 6056 6064 6072 6080 6098 6106 6114 6122 6130 6148 6155 6171 6189 6205 6221 6239 6247 6254 6262 6270 6296 6445 6460 6478 6486 6494 6502 6510 6544 7039 7047 7054 7062 7070 7088 7096 7104 7112 7120 7203 7211 8011 8029 8037 8045 8052 8060 8078 8086 8110 8128 8136 8144 8151 8169 8177 8185 8193 8227 9019 9035 9043 9050 9068 9076 9084 9092 9100 9118 9126 9134 9142 9159 9167 9175 9449 9456 9464

PROCEDIMENTO PRTESE PRTESE PARCIAL REMOVVEL PROVISRIA PRTESE TOTAL IMEDIATA PRTESE TOTAL PRTESE TOTAL DUPLA REEMBASAMENTO CONSERTO DE PRTESE (EM LABORATRIO) CONSERTO DE PRTESE (EM CONSULTRIO) PRTESE PARCIAL REMOVVEL GRAMPO UNILATERAL PRTESE PARCIAL REMOVVEL GRAMPO BILATERAL JAQUETA EM RESINA COROA VENEER (MATALO-PLSTICA) COROA TOTAL METLICA COROA 3/4 OU 4/5 NCLEO METLICO, PR-FABRICADO OU FIBRA DE VIDRO COROA PROVISRIA RESTAURAO METLICA FUNDIDA ELEMENTO DE PRTESE FIXA METALO-PLSTICA AJUSTE OCLUSAL (DUAS ARCADAS) NCLEO DE PREENCHIMENTO REMOO DE TRABALHOS PROTTICOS (POR RETENTOR) ELEMENTO DE PRTESE FIXA METALO-CERMICA COROA METALO-CERMICA MODELOS DE ESTUDO (SUPERIOR E INFERIOR) PRTESE ADESIVA METALO-CERMICA 3 ELEMENTOS INLAY/ONLAY EM CERMERO COROA EM CERMICA PURA (DENTES ANTERIORES) COROA TOTAL EM CERMERO FACETA LAMINADA EM CERMERO FACETA LAMINADA EM CERMICA ELEMENTO EM PRTESE FIXA EM CERMERO (AT 3 ELEMENTOS) INLAY/ONLAY EM CERMICA MOLDEIRA PARA CLAREAMENTO PLACA DE MORDIDA MIORRELAXANTE PERIODONTIA GENGIVECTOMIA, GENGIVOPLASTIA POR SEGMENTO CIRURGIA PERIODONTAL POR ELEMENTO (AT 2 ELEMENTOS) RIZECTOMIA IMOBILIZAO DENTRIA (ESPLINTAGEM) CIRURGIA PERIODONTAL P/ SEGMENTO TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL HEMISECO AUMENTO DE COROA CLNICA CURETAGEM SUB GENGIVAL P/ SEGMENTO (BOLSAS COM +4 mm) ENXERTO PEDICULADO OU RETALHO DESLIZANTE APICAL RASPAGEM E ALISAMENTO CORONRIO SEM BOLSAS (2 ARCADAS)RASPAGEM SUPRA E SUBGENGIVAL POR SEGMENTO (BOLSAS AT 4 mm)

DENTE OU REGIO R R R R R R R R R D D D D D D D D D D D D D R D D D D D D D D R R R D D R R D D D R D R R D D D D D D D D D D D D D D D D D D R R R R R R R R R R R R R R R R R R R

RAIO X N N N N N N N N N IF IF IF IF IF N IF IF N IF N IF IF N IF IF IF IF N N IF IF N N N I IF N I N IF I N N N N IF IF IF IF IF IF IF N I IF IF IF IF IF IF IF IF IF N N N N N N N N N N N N N N N N N N NL LINGUAL

SUTURA SIMPLES DE LBIO OU FACE GUIA CIRRGICO PARA CIRURGIA ORTOGNTICA REDUO DE LUXAO DE A.T.M. EXTRAO COM RETALHO FRATURA ALVOLO-DENTRIA / REDUO CRUENTA FRATURA ALVOLO-DENTRIA / REDUO INCRUENTA EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL SEM RETALHO DENTSTICA RESTAURAO DE AMLGAMA CLASSE I (1 FACE) RESTAURAO DE AMLGAMA CLASSE II (2,3 E 4 FACES) RESTAURAO DE RESINA CLASSE I E V (1 FACE) RESTAURAO DE RESINA CLASSE II (1, 3 E 4 FACES) RESTAURAO DE RESINA CLASSE III (2 E 3 FACES) RESTAURAO DE RESINA CLASSE IV (COM COMP. DE NGULO) PINO DE RETENO RESTAURAO DE IONMERO DE VIDRO DESSENSIBILIZAO DENTINRIA POR ARCADA FACETA ESTTICA PARA DENTES ANTERIORES RESTAURAO DE SUPERFCIE RADICULAR RADIOLOGIA RADIOGRAFIA PERIAPICAL RADIOGRAFIA INTER PROAXIMAL (BITE-WING) RADIOGRAFIAS PERIAPICAIS SRIE COMPLETA C/ INTERPROXIMAIS RADIOGRAFIA PANORMICA TELERRADIOGRAFIA COM 1 TRAADO TRAADO CEFALOMTRICO ADICIONAL RADIOGRAFIA DE A.T.M. ANTERO-POSTERIOR E LATERAL DO CRNIO E FACE RAIO X DE MOS E PUNHOS IDADE SSEA RADIOGRAFIA OCLUSAL DOCUMENTAO ORTODNTICA BSICA DOCUMENTAO ORTODNTICA COMPLETA ODONTOPEDIATRIA MANTENEDOR EM ACRLICO MUMIFICAO PULPAR ENDODONTIA EM DECIDUO MANTENEDOR FIXO UNILATERAL (TIPO BANDA) MANTENEDOR FIXO BILATERAL (TIPO COROA AO) RECOLOCAO DE MANTENEDORES COROA DE AO OU POLICARBONATO CONSULTA DE ADAPTAO (EXCLUSIVO PARA ESPECIALISTAS) APLICAO DE CARIOSTTICO SELANTE OCLUSAL (P/ELEMENTO) PULPOTOMIA PREVENO CONTROLE DE PLACA EORIENTACO EM HIGIENE REMINERALIZAO DE ESMALTE PROFILAXIA OU POLIMENTO CORONRIO (2 ARCADAS) APLICAO DE FLOR (2 ARCADAS)

ENDODONTIA ENDODONTIA 1 CONDUTO ENDODONTIA 2 CONDUTOS ENDODONTIA 3 CONDUTOS OU MAIS RETRATAMENTO 1 CONDUTO RETRATAMENTO 2 CONDUTOS RETRATAMENTO 3 OU MAIS CONDUTOS REMOO DE PINO INTRARRADICULAR CAPEAMENTO DIRETO / INDIRETO CLAREAMENTO DE DENTES NO VITAIS (INTERNO) APICETOMIA UNIRRADICULAR APICETOMIA UNIRRADICULAR COM RETROGRADA APICETOMIA BIRRADICULAR APICETOMIA BIRRADICULAR COM RETROGRADA APICETOMIA TRIRRADICULAR APICETOMIA TRIRRADICULAR COM RETROGRADA CURETAGEM APICAL TRATAMENTO DE PERFURAOTRATAMENTO DE APICIFICAO/REABSORO RADICULAR (MX. 4 SESSES)

ORTODONTIA ARCO LINGUAL DE NANCE 1 PARCELA TRATAMENTO ORTODNTICO PREVENTIVO 2 PARCELA TRATAMENTO ORTODNTICO PREVENTIVO MANUTENO MENSAL TRATAMENTO PREVENTIVO 1 PARCELA TRATAMENTO ORTODNTICO INTERCEPTATIVO 2 PARCELA TRATAMENTO ORTODNTICO INTERCEPTATIVO 3 PARCELA TRATAMENTO ORTODNTICO INTERCEPTATIVO MANUTENO MENSAL TRATAMENTO INTERCEPTATIVO 1 PARCELA TRATAMENTO ORTODNTICO CORRETIVO 2 PARCELA TRATAMENTO ORTODNTICO CORRETIVO 3 PARCELA TRATAMENTO ORTODNTICO CORRETIVO MANUTENO MENSAL TRATAMENTO CORRETIVO APARELHOS ACESSRIOS PRORROGAO DO TRATAMENTO ORTODNTICO PREVENTIVO PRORROGAO DO TRATAMENTO ORTODNTICO INTERCEPTATIVO PRORROGAO DO TRATAMENTO ORTODNTICO CORRETIVO MANUTENO ORTODNTICA APARELHO FIXO MANUTENO ORTODNTICA APARELHO MVEL MANUTENO ORTOPDICA FUNCIONALRAIO X (ENVIAR RAIO X) CDIGO DAS FACES DOS DENTES M MESIAL I INICIAL (ANTES DO TRATAMENTO) F FINAL (APS O TRATAMENTO) I F INICIAL E FINAL O OCLUSAL D DISTAL I INCISAL

CDIGO ALFABTICO DAS REGIES BUCAIS AS ARCADA SUP. AI ARCADA INF. ASAI ARCADA SUP. E INF. BLS SEG. BATERIA LABIAL SUP. BLI SEG. BATERIA LABIAL INF. HASD HEMIARCADA SUP. DIR. HASE HEMIIARCADA SUP. ESQ. HAID HEMIARCADA INF. DIR. HAIE HEMIARCADA INF. ESQ. CSD REG. CANINO SUP. DIR. CSE REG. CANINO SUP. ESQ. CID REG. CANINO INF. DIR. CIE REG CANINO INF. ESQ. PMD REG. PR-MOLS. E MOLS. DIR PME REG. PR-MOLS. E MOLS. ESQ. PMSD SEG. PR-MOLS. E MOLS. SUP. DIR. PMSE SEG. PR-MOLS. E MOLS. SUP. ESQ. PMID SEG. PR-MOLS. E MOLS. INF. DIR. PMIE SEG. PR-MOLS. E MOLS. INF. ESQ. LB REG. LABIAL / LG REG. LINGUAL P REG. PALATINA SMD REG. SUBMAND. DIR. SME REG. SUBMAND. ESQ. SLG REG. SUBLINGUAL

V VESTIBULAR P - PALATINA

CODIFICAO DE DENTE OU REGIO D PROCEDIMENTO COM CODIFICAO OBRIGATRIA PARA DENTE R PROCEDIMENTO COM CODIFICAO OBRIGATRIA PARA REGIO

1 via (Operadora) 2 via (Usurio)

COD.FORM. ELETR. 0333