Diretoria do Binio 2011/2012

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  • Diretoria do Binio 2011/2012

    Presidente: Daniel Rinaldi dos SantosVice-Presidente: Roberto Flvio Silva Pcoits-Filho

    Secretrio Geral: Rodrigo Bueno de Oliveira1o Secretrio: Lcio Roberto Requio Moura

    Tesoureira: Maria Almerinda Vieira Fernandes Ribeiro AlvesSBN

    Conselho FisCal

    Presidente: Nestor SchorTitular: Valter Duro GarciaTitular: Joo Cezar Mendes MoreiraSuplente: Maria Ermecilia Almeida MeloSuplente: Cibele Isaac Saad RodriguesSuplente: Joo Milton Martins Oliveira Penido

    Departamento De DeFesa proFissional

    Coordenador: Alan Castro Azevedo e SilvaSuplente: Ruy Antonio BarataAltair Oliveira LimaAntonio Amrico AlvesAna Maria Misael Andra Olivares Magalhes

    Departamento De Dilise

    Coordenadora: Patrcia Ferreira AbreuSuplente: Mauricio Younes IbrahimRonaldo DAvilaRonaldo Roberto BrgamoPasqual BarrettiFernando Saldanha ThomSnia Maria Holanda A. Arajo

    Departamento De transplante

    Coordenador: Jos Medina PestanaSuplente: Roberto Ceratti ManfroLuiz Estevam IanhezIrene de Lourdes NoronhaAbraho Salomo FilhoEduardo RochaMaria Cristina Ribeiro de Castro

    Departamento De ensino reciclagem e titulao

    Coordenador: Pedro A. GordanSuplente: Luis YuHugo AbensurJoo Egidio Romo JuniorEmmanuel de Almeida BurdmannJocemir Ronaldo LugonElvino Barros

    Departamento De Fisiologia e Fisiopatologia renal

    Coordenador: Niels Olsen Saraiva CmaraSuplente: Claudia Maria de Barros Helou Roberto ZatzAntonio Carlos SeguroMirian Aparecida BoimEliza Mieko Suemitsu Higa Valrio Ladeira Rodrigues

    Departamento De hipertenso arterial

    Coordenadora: Cibele Isaac Saad RodriguesSuplente: Sebastio Rodrigues Ferreira Filho Pedro JaburCarlos Eduardo Poli FigueiredoRogrio MulinariMaria Eliete PinheiroFernando Antonio de Almeida

    Departamento De epiDemiologia e preveno De Doena renal

    Coordenadora: Gianna Mastroianni KirsztajnSuplente: Rachel Bregman Marcus Gomes BastosEdison SouzaSrgio Wyton Lima PintoMarcus Vinicius de Pdua NettoPaulo Roberto Abreu da Silva

    Departamento De neFrologia ClniCa

    Coordenador: Mrcio DantasSuplente: Rui Toledo Barros Ita Pfeferman HeilbergJenner CruzYvoty Alves Santos Sens Jos Hermogenes Rocco SuassunaElizabeth De Francesco Daher

    Departamento De neFrologia peDitriCa

    Coordenadora: Vera Hermina Kalika KochSuplente: Anelise Del Vecchio GessulloMaria Goretti Moreira G. PenidoAlberto ZaguryRejane de Paula MenezesMaria Cristina de AndradeMarcelo de Sousa Tavares

    Sociedade BraSileira de Nefrologia

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  • Comit dos distrbios do metabolismo sseo e mineral na doena renal CrniCa

    Membros: Jos Edevanilson Barros Gueiros Aluizio Barbosa de Carvalho Elisa de Albuquerque Sampaio Rosa Maria Affonso Moyss Vanda Jorgetti Carolina Lara Neves

    Coordernador: Rodrigo Bueno de Oliveira

    Aluizio Barbosa de Carvalho Consultor/Palestrante das seguintes empresas: Genzyme, Abbott, Mantecorp.

    Ana Paula Santana Gueiros Consultora/Palestrante das seguintes empresas: Abbott, Genzyme.

    Carolina Lara Neves Consultora/Palestrante das seguintes empresas: Abbott.

    Cristina Karohl sem potenciais conflitos de interesse.

    Eleonora Moreira Lima sem potenciais conflitos de interesse.

    Elisa de Albuquerque Sampaio Consultora/Palestrante das seguintes empresas: Abbott.

    Fabiana Rodrigues Hernandes sem potenciais conflitos de interesse.

    Fellype de Carvalho Barreto sem potenciais conflitos de interesse.

    Jos Edevanilson Barros Gueiros Consultor/Palestrante das seguintes empresas: Abbott, Genzyme.

    Leandro Junior Lucca Consultor/Palestrante das seguintes empresas: Abbott, Amgen.

    Lilian Cuppari Consultora/Palestrante das seguintes empresas: Genzyme.

    Lillian Andrade da Rocha Consultora/Palestrante das seguintes empresas: Abbott.

    Maria Eugnia Fernandes Canziani Consultora/Palestrante das seguintes empresas: Genzyme, Abbott, Roche.

    Maria de Ftima Cmera Gesteira sem potenciais conflitos de interesse.

    Maria de Ftima Santos Bandeira sem potenciais conflitos de interesse.

    Melani Ribeiro Custodio Consultora/Palestrante das seguintes empresas: Mantecorp, Abbott.

    Rodrigo Bueno de Oliveira Consultor/Palestrante das seguintes empresas: Covidien.

    Rosa Maria Affonso Moyss Consultora/Palestrante das seguintes empresas: Abbott, Genzyme, Mantecorp, Fresenius, Amgen.

    Roslia Ribeiro dos Santos Lobo sem potenciais conflitos de interesse.

    Snia Maria Holanda Almeida Arajo sem potenciais conflitos de interesse.

    Vanda Jorgetti Consultora/Palestrante das seguintes empresas: Mantecorp, Genzyme, Abbott.

    deClarao de Conflitos de Interesse

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  • EM

    501

    6JBN - Jornal Brasileiro de Nefrologia

    O Jornal Brasileiro de Nefrologia tem como misso publicar artigos cien-tficos clnicos e experimentais relativos a temas nefrolgicos.

    Brazilian Journal of Nephrology has as principle to publish scientific ar-ticles resulting of clinical and experimental researches related to nephro-logic themes.

    Rua Machado Bittencourt, 205 - Cj 53 - Vila Clementino04044-000 - So Paulo, SPTel.: (11) 5579-1242 - Fax: (11) 5573-6000E-mail: jbn@sbn.org.br

    Diretrizes Brasileiras de Prtica Clnica para o Distrbio Mineral e sseo na Doena Renal Crnica um suplemento sem indexao do Jornal Brasileiro de Nefrologia

    O Jornal Brasileiro de Nefrologia recebe apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenlvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), pelo Programa de Apoio a Publicaes Cientficas e associado ABEC.

    O Jornal Brasileiro de Nefrologia indexado nas bases de dados MEDLINE/PubMed, LILACS e SciELO.Editada por: Sociedade Brasileira de Nefrologia.Publicada por: Elsevier Editora Ltda.

    2011 Elsevier Editora Ltda.RJ: Tel.:21 3970-9358 Fax: 21 2507-4566SP: Tel.: 11 5105-8555 Fax: 11 5505-8908Website: www.elsevier.com.br

    A Elsevier no assume nenhuma responsabilidade por qualquer injria e/ou danos a pessoas ou bens como questes de responsabilidade civil do fabricante do produto, de negligncia ou de outros motivos, ou por qualquer uso ou explorao de mtodos, produtos, instrues ou ideias contidas no material incluso. Devido ao rpido avano no campo das cincias mdicas, em especial, uma verificao independente dos diagnsticos e dosagens de drogas deve ser realizada.

    Embora todo o material de publicidade deva estar em conformidade com os padres ticos (mdicos), a incluso nesta publicao no constitui uma garantia ou endosso da qualidade ou valor de tal produto ou das alegaes feitas pelo seu fabricante.

    Esta publicao foi distribuda com o apoio institucional de Abbott Laboratrios do Brasil.

    Todos os direitos reservados e protegidos pela lei 9.610 de 19/02/98. Nenhuma parte dessa publicao poder ser reproduzida sem autorizao prvia por escrito da Elsevier Editora Ltda., sejam quais forem os meios em-pregados: eletrnico, mecnico, fotogrfico, gravao ou quaisquer outros.

    Material de distribuio exclusiva classe mdica.

    Editorao: Infinitus Aurum - Roberto Gomes

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  • Gerhard Malnic USP, So Paulo, SP, Brasil

    Hlady Sanders Pinheiro UFJF, Juiz de Fora, MG, Brasil

    Hugo AbensurUSP, So Paulo, SP, Brasil

    Irene L. Noronha USP, So Paulo, SP, Brasil

    Ita Pfefermann HeilbergUNIFESP, So Paulo, SP, Brasil

    Jos Bruno de AlmeidaUFRGN, Natal, RN, Brasil

    Jos Gasto R. de Carvalho UFPR, Curitiba, PR, Brasil

    Jos Pacheco M. Ribeiro Neto Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, Recife, PE, Brasil

    Kleyton de Andrade Bastos UFSE, Aracaju, SE, Brasil

    Lucila Maria Valente UFPE, Recife, PE, Brasil

    Lcio Ronaldo Cardoso UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

    Luis Yu USP, So Paulo, SP, Brasil

    Luis Alberto Batista Peres UNIOESTE, Cascavel, PR, Brasil

    Luiz Antonio MiorinSanta Casa, So Paulo, SP, Brasil

    Luiz Antnio MouraUNIFESP, So Paulo, SP, Brasil

    Luiz Carlos Ferreira AndradeUFJF, Juiz de Fora, MG, Brasil

    Luiz Felipe Santos GonalvesUFRGS Porto Alegre, RS, Brasil

    Luiz Sergio Azevedo USP, So Paulo, SP, Brasil

    Manuel Carlos Martins de CastroUSP, So Paulo, SP, Brasil

    Marcello Fabiano de Franco UNIFESP, So Paulo, SP, Brasil

    Marcelo Mazza do NascimentoFac. Evanglica de Medicina, Curitiba, PR, Brasil

    Margarida M. Dantas DutraUFBA, Salvador, BA, Brasil

    Maria Eliete Pinheiro LessaUFAL, Macei, AL, Brasil

    Maria Ermeclia A. MeloUFBA, Salvador, BA, Brasil

    Mrio Abbud Filho FAMERP, So Jos do Rio Preto, SP, Brasil

    Maurcio Braz ZannolliFamema, Marlia, SP, Brasil

    Miguel Luis GracianoUFF, Niteri, RJ, Brasil

    Mirian A. Boim UNIFESP, So Paulo, SP, Brasil

    Natlia Fernandes UFJF, Juiz de Fora, MG, Brasil

    Nelson Zocoler Galante UNIFESP, So Paulo, SP, Brasil

    Nestor Schor UNIFESP, So Paulo, SP, Brasil

    Nomia Perli GoldraichUFRGS, Rio Grande do Sul, RS, Brasil

    Paulo Benigno Pena BatistaEBMSP- Escola Bahiana de Med. e Sade Pblica, Salvador, BA, Brasil

    Paulo Csar Koch NogueiraUNIFESP, So Paulo, SP, Brasil

    Pedro A. Gordan UEL, Londrina, PR, Brasil

    Rachel Bregman UERJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

    Regina Clia R. de Moraes AbdulkaderUSP, So Paulo, SP, Brasil

    Roberto Zatz USP, So Paulo, SP, Brasil

    Rogrio Baumgratz de PaulaUFJF, Juiz de Fora, MG, Brasil

    Ronaldo Brgamo Fundao ABC, Santo Andr, SP, Brasil

    Semiramis Jamil Hadad do MonteUFPI, Teresina, PI, Brasil

    Srgio Antnio DraibeUNIFESP, So Paulo, SP, Brasil

    Srgio F. F. santos UERJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

    Snia Maria Holanda Almeida ArajoUFCE, Fortaleza, CE, Brasil

    Valter Duro GarciaSanta Casa, Porto Alegre, RS, Brasil

    Vanda JorgettiUSP, So Paulo, SP, Brasil

    Waldir Eduardo Garcia UEL, Londrina, PR, Brasil

    Yvoty Alves Sens Santa Casa, So Paulo, SP, Brasil

    NefrologiaJ o r n a l B r a s i l e i r o d e

    rgo Oficial da Sociedade Brasileira de NefrologiaOffical Organ of Brazilian Society of NephrologyPublicao Trimestral (Quarterly Edition) SBN

    Paulo Novis RochaUFBA, Salvador, BA, BrasilRui ToledoUSP, So Paulo, SP, Brasil

    ex-editoreS (Ex Editor)Prof. Dr. Jos Augusto Barbosa de Aguiar (in memorian)Prof. Dr. Csar CostaProf. Dr. Emil SabbagaProf. Dr. Jos Francisco FigueiredoProf. Dr. Horcio AjzenProf. Dr. Dcio Mion Jr.Prof. Dr. Joo Egdio Romo JuniorProf. Dr. Jocemir Ronaldo Lugon

    editor chefe (Editor) Prof. Marcus Gomes Bastos UFJF, Juiz de Fora, MG, Brasil

    coeditoreS (CoEditors)Gianna M. KirsztajnUNIFESP, So Paulo, SP, BrasilJorge Paulo Strogoff de MatosUFF, Niteri, RJ, Brasil

    Seo (editoreS de Seo) (sECtion Editors) doeNa reNal crNica Maria Eugnia Fernandes Canziani Natalino Salgado FilhoUNIFESP, So Paulo, SP, Brasil UFMA, So Lus, MA, Brasil

    doeNa reNal diaBtica e doeNa reNal Na oBeSidade e SNdrome metaBlicaMaurilo Nazar Leite Jr. Patrcia AbreuUFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil UNIFESP, So Paulo, SP, Brasil

    epidemiologiaRicardo Sesso Jocemir Ronaldo LugonUNIFESP, So Paulo, SP, Brasil UFF, Niteri, RJ, BrasilglomerulopatiaS e doeNa tBulo-iNterSticialDomingos O. L. Dvila Francisco VeronesePUC, Porto Alegre, RS, Brasil UFRGS, Porto Alegre, RS, BrasilhiperteNSo arterialSebastio Rodrigues Ferreira Filho Francisco de Assis Rocha NevesUFU, Uberlndia, MG, Brasil UnB, Braslia, DF, Brasil

    iNSuficiNcia reNal agudaJos Hermgenes R. Suassuna Emmanuel de A. BurdmannUERJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil FAMERP, So Jos do Rio Preto, SP, Brasil

    Nefrologia da criaNa e do adoleSceNteMaria Goretti M. Penido Vera Hermina K. KochUFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil Instituto da Criana, So Paulo, SP, Brasil

    Nefrologia experimeNtalAntnio Carlos Seguro Niels Olsen Saraiva CmaraUSP, So Paulo, SP, Brasil USP, So Paulo, SP, Brasil perSpectivaS em NefrologiaVicente de Paulo Castro Teixeira Elizabeth de Francesco DaherUNIFESP, So Paulo, SP, Brasil UFCE, Fortaleza, CE, BrasiltraNSplaNte reNalRoberto Ceratti Manfro Jos O. Medina PestanaUFRGS, Porto Alegre, RS, Brasil UNIFESP, So Paulo, SP, Brasil

    tratameNto dialticoRoberto Pcoits Filho Rodrigo Bueno de OliveiraPUC, Curitiba, PR, Brasil USP, So Paulo, SP, Brasil

    (Editorial Board)comiSSo editorialAluzio Costa e Silva

    UnB, Braslia, DF, Brasil

    Alvimar DelgadoUFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

    Antonio Alberto LopesUFBA, Salvador, BA, Brasil

    Antonio Carlos Duarte CardosoUFAM, Manaus, AM, Brasil

    Carlos Eduardo Poli de FigueiredoPUC, Porto Alegre, RS, Brasil

    Cibele Isaac Saad RodriguesPUC de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil

    Clotilde Druck GarciaSanta Casa, Porto Alegre, RS, Brasil

    Edison SouzaUERJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

    Eduardo HomsiUNICAMP Campinas, SP, Brasil

    Eduardo RochaUFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

    Eleonora Moreira Lima UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil

    Elias David Neto USP, So Paulo, SP, Brasil

    Elisa de A. Sampaio da Cruz UFF, Niteri, RJ, Brasil

    Eurpedes Barsanulfo Pereira UFMS, Campo Grande, MS, Brasil

    Fernando A. de Almeida PUC, Sorocaba, SP, Brasil

    Frida Liane Plavnik UNIFESP, So Paulo, SP, Brasil

    editoreS eStraNgeiroSAldo J. Peixoto

    Section of Nephrology, Yale Univ. School of Medicine EUA

    Fernando C. Fervenza Mayo Clinic, Rochester, MN, USA

    Jos Antnio Arruda University of Illinois, Medical Center, Illinois, Chicago, USA

    (intErnational Editorial Board) Secretaria (Bsn offiCE)Rua Machado Bittencourt, 205, Conj.53, Vila Clementino So Paulo SP Fone: 5579.1242 Fax: 5573.6000 E-mail: jbn@sbn.org.br www.jbn.org.br

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  • Diretrizes Brasileiras De Prtica clnica Para o DistrBio Mineral e sseo na Doena renal crnica | Prefcio

    PrefcioForeword

    A elaborao desta 2 edio das Diretrizes Brasileiras de Prtica Clnica para o Distrbio Mineral e sseo na Doena Renal Crnica , mais uma vez, uma iniciativa da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Trata-se da nova edio de um guia prtico para a nor-matizao do diagnstico e tratamento do Distrbio Mineral e sseo na Doena Renal Crnica (DMO-DRC), cujo objetivo principal foi o de atualizar as Diretrizes j existentes, publicadas no Jornal Brasileiro de Nefrologia (JBN) em maro de 2008. Seguindo a mes-ma tendncia da comunidade nefrolgica mundial, esta edio atualizada teve como base as recomendaes propostas e recentemente publicadas pelo Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) para o diagnstico, avaliao, preveno e tratamento do DMO-DRC.

    Da mesma forma que para as Diretrizes de 2008, constituiu-se um frum nacional, desta vez coordenado pelo Comit para o DMO-DRC da SBN, que constou de um maior nmero de nefrologistas, nefrologistas-peditricos e nutricionistas, todos especialistas na rea em questo e provenientes de diferentes regies do pas.

    Aos temas da edio anterior foram acrescidos mais dois captulos, um referente doena ssea ps-transplante renal, e outro no qual a doena ssea adinmica, cuja im-portncia nesse cenrio cada vez maior, mereceu uma abordagem especfica. Assim, torna-se esta edio um guia prtico mais completo no qual foram considerados os temas mais relevantes para a prtica diria do nefrologista frente ao DMO-DRC. Nos mesmos moldes da edio anterior, cada captulo deste volume contm as diretrizes propriamente ditas, seguidas de um racional e de referncias bibliogrficas. O racional representa um resumo da literatura sobre cada diretriz em questo, visando justificar a recomendao nela contida. Atribuiu-se o termo Evidncia toda vez que a diretriz baseou-se em evidn-cia publicada na literatura, independente de seu grau. Do contrrio, foi utilizado o termo Opinio, decorrente das opinies contidas nas Diretrizes consultadas, muitas vezes adap-tadas experincia pessoal deste frum.

    importante salientar que, como todo guia de prtica clnica, sua consulta deve ser feita com bom senso, lembrando sempre que a conduta mdica diante de cada paciente individual e soberana. Este frum permanecer aberto a futuras revises, e crticas e sugestes sero sempre bem-vindas.

    O grupo coordenador desta 2 edio das Diretrizes Brasileiras de Prtica Clnica para o Distrbio Mineral e sseo na Doena Renal Crnica agradece o empenho e a dedica-o de todos que contriburam para este trabalho. Agradecemos o apoio e incentivo da Diretoria da SBN, na sua gesto passada e atual, principalmente do Departamento de Dilise, que tornou possvel mais esta iniciativa da nossa sociedade.

    Nosso muito obrigado!

    Aluizio Barbosa de CarvalhoVanda Jorgetti

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  • Sumrio | J o r n a l B r a s i l e i r o d e N e f r o l o g i a

    Volume 33, Suplemento 1 - Abril - 2011 - ISSN 0101-2800

    Controle da hiperfosfatemia na DRC Aluizio Barbosa de Carvalho, Lilian Cuppari ______________________________________ S1

    Preveno e tratamento do hiperparatireoidismo secundrio na DRC Jos Edevanilson Barros Gueiros, Fabiana Rodrigues Hernandes, Cristina Karohl, Vanda Jorgetti ________________________________________________________________ S7

    Concentrao de clcio do dialisato e hipercalcemia na DRC Leandro Junior Lucca, Roslia Ribeiro dos Santos Lobo, Cristina Karohl ____________ S15

    Doena ssea adinmica Rodrigo Bueno de Oliveira, Rosa Maria Affonso Moyss, Lillian Andrade da Rocha, Aluizio Barbosa de Carvalho ___________________________________________________ S19

    Intoxicao alumnica na DRC Fellype Carvalho Barreto, Sonia M. Holanda Almeida Arajo _______________________ S21

    Calcificao vascular na DRC Maria Eugnia F. Canziani, Rosa Maria A. Moyss ________________________________ S26

    Paratireoidectomia na DRC Elisa de Albuquerque Sampaio, Rosa Maria Affonso Moyss ________________________ S31

    Bipsia ssea na DRC Fellype Carvalho Barreto, Leandro Jnior Lucca __________________________________ S35

    Distrbio mineral e sseo aps o transplante renal Ana Paula Santana Gueiros, Carolina Lara Neves, Elisa de Albuquerque Sampaio, Melani Ribeiro Custdio ______________________________________________________ S37

    Diretrizes do distrbio do metabolismo mineral e sseo na doena renal crnica da criana Eleonora Moreira Lima, Maria de Ftima Cmera Gesteira, Maria de Ftima Santos Bandeira _______________________________________________ S42

    Diretrizes Brasileiras De Prtica clnica Para o DistrBio Mineral e sseo na Doena renal crnica

    CaptuloS |

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    Diretrizes Brasileiras De Prtica clnica Para o DistrBio Mineral e sseo na Doena renal crnica | caPtulo 1

    Controle da hiperfosfatemia na DRCManagement of hyperphosphatemia in CKD

    Autores:Aluizio Barbosa de CarvalhoLilian Cuppari

    1 Avaliao dos nveis de fsforo srico na DRC

    1.1 O fsforo (P) srico deve ser do-sado em todos os pacientes com doena renal crnica (DRC), a par-tir do estgio III, ou seja, quando a taxa de filtrao glomerular (TFG) for inferior a 60 mL/min/1,73m2. A Tabela 1 descreve as frequncias e os valores recomendados para cada estgio da DRC (Evidncia).

    1.2 A coleta de sangue para avaliao do P srico dever ser preferen-cialmente em jejum (Opinio).

    2 Avaliao da ingesto e prescrio die-ttica de P na DRC

    2.1 A avaliao da ingesto diettica de P e a prescrio de P diettico devero ser sempre realizadas por nutricionista (Opinio).

    2.2 Na DRC estgios III e IV, a inges-to diettica de P dever ser man-tida em valores que atendam a recomendao de protenas entre 0,6 e 0,8 g/kg/dia, porm no su-perior a 700 mg/dia se o P estiver acima dos valores normais e/ou se o paratormnio (PTH) estiver aci-ma do nvel recomendado para o estgio da DRC (Opinio).

    2.3 Na DRC estgio V D, a ingesto diettica de P dever estar entre 800 e 1.000 mg/dia, respeitando a recomendao de pelo menos 1,0 g de protena/kg/dia (50% de protena de alto valor biolgico), desde que o P srico no esteja abaixo de 3,5 mg/dL (Opinio).

    2.4 Alimentos que contm aditivos base de P devem ser restringidos ao mximo (Evidncia).

    2.5 Alimentos com menor razo P/protena devem ser preferencial-mente empregados (Evidncia).

    3 Uso de quelantes de P na DRC

    3.1 Os quelantes de P devero ser to-mados no mesmo momento em que alimentos que contenham quantidade significativa de P so ingeridos. A dose prescrita dever estar de acordo com a quantidade de P contida na refeio estimada por meio de inqurito diettico (Opinio).

    Pacientes com DRC estgios III-V

    3.2 Os quelantes de P devem ser pres-critos se, apesar do controle da ingesto diettica, o P srico e/ou o PTH estiverem acima dos nveis recomendados (Opinio).

    Estgio da DRC TFG (mL/min) Nveis de P (mg/dL) Frequncia de dosagem

    III 30 59 Dentro do valor de referncia Semestral/anual

    IV 15 29 Dentro do valor de referncia Semestral/trimestral

    V < 15 Dentro do valor de referncia Trimestral/mensal

    V D Dilise Reduzir o P srico em direo ao valor normal

    Mensal

    Tabela 1 Valores recoMenDaDos e frequncia De aValiao Dos nVeis De P nos Diferentes estgios Da Drc

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    Controle da hiperfosfatemia na DRC

    J Bras Nefrol 33; Supl1 (2011) S1-S6

    3.2.1 Quelantes de P base de clcio (Ca) so efe-tivos e podem ser utilizados desde que a dose total de Ca elemento neles contida no exce-da 1,5 g/dia ou, incluindo o Ca da dieta, no exceda 2,0 g/dia. Alm disso, quelantes base de Ca no devem ser utilizados na presena de hipercalcemia persistente e recorrente, ou ento, na presena de calcificao vascular, doena ssea adinmica ou nveis de PTH persistentemente baixos. Dentre os quelantes base de Ca, o acetato de Ca deve ser utiliza-do preferencialmente (Opinio).

    3.2.2 Quelantes de P isentos de Ca (carbonato de sevelamer e carbonato de lantnio) so efe-tivos e podem ser utilizados; devem ser a primeira escolha nos casos em que haja con-traindicao ao uso de quelantes base de Ca (Opinio).

    Pacientes com DRC estgio V D

    3.3 Tanto os quelantes de P base de Ca, assim como aqueles isentos de Ca (carbonato ou cloridrato de sevelamer e carbonato de lant-nio), so efetivos e ambos podem ser utiliza-dos como terapia inicial (Evidncia).

    3.3.1 A dose total de Ca elemento fornecida pelos quelantes de P base de Ca no deve exceder 1,5 g/dia ou, incluindo o Ca da dieta, no ex-ceder 2,0 g/dia (Opinio).

    3.3.2 Quelantes de P base de Ca no devem ser utilizados na presena de hipercalcemia per-sistente e recorrente, ou na presena de cal-cificao vascular, doena ssea adinmica ou nveis de PTH persistentemente baixos (Opinio).

    3.3.3 Quelantes de P base de alumnio no deve-ro ser utilizados em qualquer circunstncia (Evidncia).

    4 Dose de dilise

    4.1 Em pacientes em dilise, nos quais as medidas dietticas e teraputicas no foram suficientes para o controle adequado do P srico, a dose de dilise dever ser aumentada (Opinio).

    4.1.1 Para pacientes em hemodilise (HD), uma sesso extra de 2 horas prefervel em vez do aumento das horas de dilise de uma sesso--padro (Opinio).

    Racional

    A hiperfosfatemia na DRC resultante de trs fato-res principais: a ingesto excessiva de P, a reduo da depurao de P (renal e pelos mtodos dialticos) e o estado da remodelao ssea (alta ou baixa).

    A reteno de P e/ou a hiperfosfatemia esto entre os fatores que contribuem para o desenvolvimento do hiperparatireoidismo secundrio (HPS) em pacientes com DRC. A hiperfosfatemia tambm est associa-da com morbidade e mortalidade nesses pacientes, principalmente relacionadas aos eventos cardiovas-culares.1,2 Os mecanismos pelos quais a reteno de P aumenta o risco de eventos cardiovasculares e de mortalidade ainda no esto totalmente elucidados.3,4 Esses mecanismos envolvem a transformao feno-tpica das clulas musculares lisas da camada mdia dos vasos arteriais, induzidas pelo P ou indiretamente pelos efeitos da hiperfosfatemia sobre o PTH, desen-cadeando o HPS e a calcificao vascular.5,6

    O racional para prevenir a reteno de P ou tratar a hiperfosfatemia estabelecida est no seu conhecido papel no desenvolvimento do HPS. Alm disso, ou-tros benefcios ainda no provados seriam a dimi-nuio do risco de calcificao vascular e de tecidos moles, preveno de eventos cardiovasculares e de progresso da DRC. As evidncias disponveis supor-tam que valores de P sricos, inferiores ou superiores aos da faixa de normalidade, se associam com piores desfechos incluindo morte.2,7 Porm, os nveis reco-mendados de P, associados com melhor prognstico, so difceis de determinar.

    Nos estgios II, III e IV da DRC, os estudos que avaliam esse aspecto so escassos. Recentemente, foi reportado que nveis de P srico acima de 3,5 mg/dL, em pacientes na fase pr-dialtica, estavam associados com aumento da mortalidade.8 No estgio V D da DRC, os achados de estudos observacionais indicam diferentes valores associados com risco de complica-es cardiovasculares ou morte. Porm, uma anlise recente de uma coorte de 40.000 pacientes prevalen-tes em HD demonstrou que o risco de morte aumenta quando o P plasmtico se encontra acima de 5,0 mg/dL.2 Assim, as evidncias sugerem que nveis de P s-rico dentro da faixa de normalidade esto associados com melhores desfechos. No entanto, ainda h neces-sidade de estudos de interveno que possam identi-ficar com maior preciso os nveis ideais de P para os pacientes com DRC.

    Estudos mostram que a concentrao sri-ca de P se mantm dentro da faixa de normalida-de at que a TFG decline para 20 a 30 mL/min.8

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    Controle da hiperfosfatemia na DRC

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    Isso faz supor que a interveno diettica com re-lao ao P s necessria quando o P se encontra acima dos valores normais. No entanto, a reteno de P parece ocorrer precocemente no curso da DRC, participando, assim, da gnese do HPS. Porm, no existem estudos, at o momento, que identifiquem o valor de P srico a partir do qual o controle da sua ingesto deva ser iniciado. Assim, foi consen-so desse grupo de trabalho que a ingesto de P nos estgios III e IV da DRC no exceda 700 mg/dia, que o valor recomendado para indivduos adultos saudveis de acordo com as Recommended Dietary Allowances (RDA).9 O controle deve ser feito parti-cularmente para aqueles pacientes com P srico aci-ma do normal ou ainda para aqueles com nveis de PTH acima dos valores recomendados, mesmo que o P srico esteja normal. O controle da ingesto de P deve ser feito com cuidado, de forma a no provocar reduo excessiva da sua concentrao srica, visto que a hipofosfatemia pode indicar ingesto insufi-ciente de protena, alm de estar associada ao maior risco de morbimortalidade.7

    No estgio V da DRC, a reduo na ingesto de P necessria, j que os mtodos dialticos so re-lativamente ineficientes na sua remoo. Porm, um fator limitante a manuteno da elevada necessida-de de protena (1,0 a 1,2 g/kg/dia) nesse estgio da

    DRC. Os alimentos com alto teor de protena so naturalmente ricos em P e contribuem com a maior parte do P ingerido. Assim, muito difcil atender necessidade de protena com uma oferta de P infe-rior a 800 mg/dia.

    De qualquer forma, aes devem ser implementa-das de maneira a evitar que a ingesto de P seja su-perior a 1.000 mg/dia. Na Tabela 2, esto apresenta-dos os alimentos fontes de protena e P. Uma forma de oferecer a quantidade necessria de protena, com o menor teor possvel de P, selecionar os alimen-tos que tm a menor relao P/protena, conforme mostrado na Tabela 2. Estudo recente com pacientes em hemodilise demonstrou pela primeira vez que o risco de morte foi 2,37 vezes maior no maior tercil de ingesto de P quando comparado ao menor tercil. Alm disso, o risco tambm foi maior no grupo de pacientes com relao P/protena da dieta acima de 16 mg/g.10 Alm disso, importante a restrio de alimentos processados que contm aditivos base de P (cido fosfrico, polifosfatos e pirofosfatos) como alimentos semiprontos, os chamados fast foods, em-butidos, queijos processados, produtos instantneos, biscoitos, cereais matinais e refrigerantes base de cola. H evidncia que a restrio de alimentos que contm aditivos de P promove reduo na fosfate-mia em pacientes em HD.11

    Alimento Quantidade (g) Medida caseira P (mg) Protena (g)Relao

    P/Protena (mg/g)

    Carne de frango 80 1 fil de peito mdio 150 23,0 6,5

    Carne de porco 80 1 bisteca mdia 147 21,2 6,9

    Carne bovina 85 1 bife mdio 209 26,0 8,0

    Pescada branca 84 1 fil mdio 241 20,6 11,7

    Ovo inteiro 50 1 unidade 90 6,0 15

    Clara de ovo 30 1 unidade 4,3 3,3 1,3

    Fgado de boi 85 1 bife mdio 404 22,7 17,8

    Sardinha 34 1 unidade 170 8,4 20,2

    Presunto 48 2 fatias mdias 136 14 9,7

    Queijo prato 30 2 fatias finas 153 7,5 20,4

    Iogurte 120 1 pote pequeno 159 6,3 25,2

    Leite 150 1 copo americano 140 4,9 28,6

    Soja cozida 54 5 colheres de sopa 130 9 14,5

    Feijo cozido 154 1 concha mdia 133 6,9 19,3

    Amendoim 50 1 pacote pequeno 253 13 19,5

    Chocolate 40 1 barra pequena 92 3 30,7

    Ref 13

    Tabela 2 PrinciPais aliMentos fontes De fsforo e De Protena

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    Uma orientao diettica individualizada por nu-tricionistas, associada a programas de educao nu-tricional, fundamental para melhorar a adeso do paciente.12

    Considerando-se as limitaes associadas com a restrio de P e com a remoo de P pela dilise, os quelantes de P so necessrios para quase todos os pa-cientes submetidos dilise. Em teoria, os quelantes de P deveriam prevenir ou tratar a hiperfosfatemia. No entanto, na prtica clnica observa-se que o efeito dos quelantes limitado. Os principais quelantes de P utilizados em nosso meio, bem como suas caracters-ticas, esto listados na Tabela 3.

    A escolha do tipo de quelante e a dose a ser pres-crita dependero de alguns fatores. Primeiramente, nas refeies em que a quantidade de P maior, o quelante deve ser prescrito em maior quantidade e, naquelas refeies em que no h alimentos ricos em P, no h necessidade de quelante. Lanches ou alimen-tos com elevada quantidade de P, ingeridos a qualquer momento, devem ser sempre associados com os que-lantes. No existem doses estabelecidas para a pres-crio de quelantes baseadas na quantidade de P da alimentao.

    Dessa forma, o acompanhamento frequente a melhor maneira de avaliar a adequao da prescri-o, fazendo ajustes quando necessrio. Os quelantes devem ser ingeridos junto com a alimentao, de for-ma a permitir a melhor mistura com os alimentos. importante que o paciente compreenda como agem os quelantes, para que se obtenha a melhor adeso e, consequentemente, os melhores resultados. Outra considerao a ser feita quanto aos nveis de Ca sricos. Pacientes com hipercalcemia no devem uti-lizar quelantes que contm Ca, e para aqueles com calcemia no limite superior da normalidade a dose prescrita de quelantes base de Ca deve ser bastante cautelosa. Se essa for a nica opo, usar acetato de Ca. A dose de Ca elementar proveniente de quelantes no deve exceder a 1.500 mg/dia.14

    Caso haja contraindicao ao uso de quelantes base de Ca, o cloridrato de sevelamer deve ser sem-pre empregado. Uma ateno deve ser dada queles pacientes em uso de 1,25-hidroxivitamina D (calci-triol), j que esse hormnio promove aumento na absoro intestinal de Ca e de P. A observao e o acompanhamento dos nveis de PTH ao longo do tratamento tambm so necessrios, pois muitas ve-zes o HPS se mostra resistente ao tratamento clni-co, situao esta que inviabiliza a diminuio do P srico, mesmo com a restrio diettica e utilizao macia de quelantes. Alm disso, na situao oposta, ou seja, no hipoparatireoidismo relativo, quando a remodelao ssea est diminuda, a reduzida incor-porao de P pelo osso faz com que a hiperfosfate-mia se mantenha. Nesses dois casos, outras opes de tratamento devem ser consideradas, sendo impor-tante que o paciente seja informado quanto s razes da falha no tratamento. A avaliao do tratamento proposto deve acontecer periodicamente, para que ajustes dietticos e medicamentosos possam ser re-alizados. Finalmente, o sucesso da terapia depen-de fundamentalmente da participao do paciente. Assim, as orientaes devem ser claras e objetivas e toda a equipe multiprofissional deve estar envolvida e, em especial, o nutricionista.

    Quando o controle diettico e o uso de quelan-tes de P so insuficientes, mudanas na prescrio de dilise podem ser medidas coadjuvantes. O tratamen-to dialtico convencional insuficiente para manter um balano negativo de P na maioria dos pacientes em dilise. Tal fato torna-se bvio quando compa-ramos a capacidade de depurao de P de uma ses-so de 4 horas de HD, que de aproximadamente 900 mg de P,15 com a quantidade diria ingerida, que de at 1.000 mg/dia, contida em uma dieta preconizada com 1,0 a 1,2 g de protena/kg/dia.14 Mesmo alteraes na composio e fluxo do dialisa-to, assim como no tipo de membrana capilar, no se mostram efetivas na melhora da depurao de P.16,17

    Quelante Poder quelante Vantagens Efeitos adversos

    Carbonato de clcio (40% de clcio elementar)

    Baixo Baixo custo Constipao Hipercalcemia e calcificao metasttica

    Acetato de clcio (25% de clcio elementar)

    Moderado Maior poder quelante com menor oferta de

    clcio que o carbonato de clcio

    Constipao e nuseas Hipercalcemia e calcificao metasttica

    Cloridrato de Sevelamer Moderado No contm alumnio ou clcio

    Diarreia ou constipao, flatulncia, nuseas e dispepsia

    Tabela 3 PrinciPais quelantes De fsforo coM suas resPectiVas caractersticas

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    J a dilise peritoneal (DP) capaz de prover um controle do P pouco melhor que a HD, porm ainda insuficiente.18

    A remoo inadequada do P pela HD convencional decorre de sua prpria cintica. Primeiramente, funda-mental sabermos que o P um elemento predominan-temente intracelular. Durante a primeira hora de uma sesso de HD ocorre uma rpida remoo de P, que atin-ge o seu pico por volta dos 120 minutos. A partir da, a taxa de remoo cai e se mantm em torno da metade daquela da fase inicial, sem que haja, porm, alterao do P srico.15 Finalmente, pode haver um rebote ps--dialtico no qual os nveis de P podem at mesmo exce-der os do incio da sesso de dilise.15,19

    Portanto, a cintica da remoo do P obedece a um modelo de duas fases. Inicialmente, ocorre a re-moo do P do compartimento extracelular, seguida por um fluxo de P do meio intra para o extracelular, o que mantm seu nvel srico constante ao longo do restante do tratamento. So justamente a velocidade de efluxo de P para o dialisato durante as primeiras horas de dilise e a velocidade de mobilizao entre os compartimentos intra e extracelular que limitam a remoo do P. Da, a frequncia e a durao das sesses de dilise correlacionam-se diretamente com o controle adequado da fosfatemia.

    Os efeitos de novos padres de HD, como a di-ria e a prolongada noturna, sobre o controle do P tm sido estudados.20-23 Um achado universal desses estudos o melhor controle do P, com reduo ou mesmo interrupo do uso de quelantes de P. Alm disso, obtm-se melhor controle do PTH e do produ-to Ca x P.23,24 Embora promissoras, essas modalida-des dialticas ainda no fazem parte da nossa prtica diria. Nos casos de hiperfosfatemia grave, podemos sempre lanar mo do aumento no nmero de ses-ses semanais de dilise ou de sua durao, embora, por vezes, haja resistncia por parte do paciente, em razo da interferncia direta em seu cotidiano. Alm disso, uma vez que a HD convencional um mtodo limitado para o controle do P, so de extrema impor-tncia a assiduidade do paciente e a manuteno da adequao de dilise, evitando-se a reduo do tempo de tratamento, prtica que vem tornandose frequente em nosso meio.

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    Controle da hiperfosfatemia na DRC

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    Diretrizes Brasileiras De Prtica clnica Para o DistrBio Mineral e sseo na Doena renal crnica | caPtulo 2

    Preveno e tratamento do hiperparatireoidismo secundrio na DRCPrevention and treatment of secondary hyperparathyroidism in CKD

    Autores:Jos Edevanilson Barros GueirosFabiana Rodrigues HernandesCristina KarohlVanda Jorgetti

    1 Avaliao dos nveis de paratormnio (PTH) e fosfatase alcalina (FA) na DRC

    1.1 Os nveis sricos de PTH devem ser analisados em todos os pacien-tes com DRC, cuja taxa de filtra-o glomerular (TFG) for inferior a 60 mL/min/1,73 m2 (Evidncia). A Tabela 1 descreve as frequn-cias recomendadas (Opinio).

    dosagem do PTH e, para cada m-todo, qual a fonte ideal: plasma ou soro, alm das caractersticas ideais de coleta e armazenamento (Evidncia).

    1.5 Nos pacientes com DRC estgios IV e V em tratamento conser-vador ou dilise, a FA deve ser dosada anualmente, ou mais fre-quentemente na vigncia de nveis elevados de PTH (Evidncia).

    2 Preveno e tratamento do hiperpara-tireoidismo secundrio na DRC

    Pacientes com DRC estgios III e IV

    2.1 Nos pacientes com DRC estgios III a V, os nveis ideais de PTH no so conhecidos. No entanto, sugerimos que os pacientes com nveis de PTH acima do limite su-perior de referncia para o mto-do sejam avaliados quanto pre-sena de hipocalcemia, hiperfos-fatemia ou frao de excreo de P elevada, e deficincia de 25-hi-droxivitamina D (25-vit D). Se fo-rem detectadas alteraes nesses parmetros, estes devem ser corri-gidos; sais de Ca para correo da hipocalcemia, orientao diettica e/ou uso de quelantes de P para correo da hiperfosfatemia e uso de ergocalciferol (vitamina D2) ou colecalciferol (vitamina D3) para correo da hipovitaminose D (Evidncia).

    2.2 Se os nveis de 25-vit D forem in-feriores a 30 ng/mL, inicia-se a su-plementao com vitamina D2 ou vitamina D3 (Tabela 2) (Opinio).

    Tabela 1 Frequncia De avaliao Dos nveis De PtH nos DiFerentes estgios Da Drc

    Estgio da DRC

    TFG (mL/min)

    Frequncia de coleta

    III 30 59 Anual

    IV 15 29 Semestral

    V ou VD < 15 ou dilise

    Trimestral

    1.2 Deve-se modificar a frequncia de avaliao dos nveis sricos de PTH se os resultados das anlises mostrarem uma tendncia de ele-vao ou de descenso ou aps a instituio do tratamento, seja ele para reduzir ou elevar os nveis de PTH (Opinio).

    1.3 A amostra de sangue para dosa-gem do PTH dever ser obtida, preferencialmente em jejum, nos pacientes com DRC em tratamento conservador ou naqueles em dili-se peritoneal (DP). Nos pacientes em hemodilise (HD), as amostras podero ser obtidas no incio da sesso de dilise (Opinio).

    Os laboratrios de anlises cl-nicas devem informar ao mdico qual o mtodo que utilizam para a

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    2.2.1 Durante a suplementao com vitamina D2 ou D3, os nveis sricos de clcio (Ca) e P de-vem ser analisados a cada 2 meses (Opinio).

    2.2.2 Se os nveis sricos de Ca forem superiores aos limites de referncia do mtodo, suspen-der a suplementao (Evidncia).

    2.2.3 Se o P srico for superior ao valor de refern-cia, inicia-se ou ajusta-se a dose de quelan-tes de P. Se aps essa conduta a fosfatemia persistir elevada, suspender a suplementao com vitamina D2 ou D3 (Opinio).

    2.3 Se os nveis sricos de PTH permanecerem elevados apesar da correo dos fatores des-critos anteriormente, indica-se o tratamento com calcitriol ou anlogo da vitamina D. Recomenda-se o tratamento com calcitriol na dose de 0,25-0,5 mg/dia. Entretanto, o Ca e o P sricos devem permanecer dentro dos limites de referncia, alm de a funo renal permanecer estvel (Evidncia).

    Pacientes com DRC estgio V ou V D

    2.4 Pacientes com DRC estgio V ou V D devem manter os nveis de PTH entre 2 e 9 vezes o valor superior do mtodo. No entanto, se as avaliaes mostrarem tendncia de elevao ou reduo nos nveis de PTH, medidas tera-puticas devem ser introduzidas e a frequn-cia de dosagem aumentada (Evidncia).

    2.5 Pacientes com PTH elevado ou com tendn-cia elevao devem ser tratados com calci-triol ou anlogos de vitamina D e/ou calcimi-mticos (Evidncia).

    2.6 O critrio de seleo para a escolha da droga deve levar em considerao o perfil bioqu-mico do Ca e P do paciente (Opinio):

    2.6.1 Pacientes com hipercalcemia e/ou hiperfosfa-temia, o uso de calcitriol ou de anlogos da vitamina D devem ser evitados at a corre-o dos nveis de Ca e de P (Evidncia).

    2.6.2 Pacientes com hipocalcemia, o uso de calci-mimtico deve ser evitado at a correo dos nveis de Ca (Evidncia).

    2.7 Pacientes tratados com calcitriol ou anlo-gos de vitamina D que desenvolvam hiper-calcemia e/ou hiperfosfatemia devem ter a dose da medicao reduzida ou suspensa (Evidncia).

    2.8 Pacientes tratados com calcimimticos que desenvolvam hipocalcemia devem ter a sua dose reduzida ou suspensa de acordo com a gravidade da hipocalcemia e quadro clnico apresentado pelo paciente (Evidncia).

    2.9 A escolha do tipo de quelante de P, bem como a sua dose, devem ser ajustadas de for-ma a permitir que nveis sricos de Ca e P mantenham-se dentro dos valores de refern-cia, possibilitando o tratamento do hiperpa-ratireoidismo secundrio (HPS) (Opinio).

    2.10 Pacientes que apresentam reduo dos nveis de PTH abaixo de 150 pg/mL devem ter as doses de calcitriol ou anlogos de vitamina D e/ou calcimimticos reduzidas ou suspen-so das drogas (Evidncia).

    2.11 O controle de tratamento deve ser feito por meio da dosagem mensal de PTH, Ca, P at que os nveis de PTH estejam estveis dentro da faixa recomendada (Opinio).

    2.12 Pacientes que, a despeito das medidas clni-cas e teraputicas adotadas, persistirem com nveis de PTH acima da faixa recomendada devem ser tratados com paratireoidectomia (Evidncia).

    Tabela 2 suPleMentao coM ergocalciFerol (vitaMina D2) ou colecalciFrol (vitaMina D3) coM Base nos nveis sricos De 25-vit D

    Nvel srico (ng/mL) Dose de ergocalciferol ou colecalcifrol Tempo de suplementao

    < 5 50.000UI/sem/12 sem. Aps, 50.000UI/ms 6 meses e repetir dosagem 25-vit D

    5 15 50.000UI/sem/4 sem. Aps, 50.000UI/ms 6 meses e repetir dosagem 25-vit D

    16 30 50000 UI/ms 6 meses e repetir dosagem 25-vit D

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    Racional

    Nos pacientes com DRC, os nveis sricos de PTH se elevam quando a TFG diminui abaixo de 60 mL/min/1,73 m2.1 As alteraes sseas decorrentes do ex-cesso de PTH podem estar presentes j no estgio III da DRC. Com a progresso da doena renal, estas alteraes tornam-se mais evidentes. Dessa forma, a avaliao dos nveis sricos de PTH se inicia a partir do estgio III.

    As tcnicas empregadas para a determinao do PTH srico so: imunorradiometria (IRMA) e imuno-quimioluminescncia (ICMA). Essas tcnicas superes-timam os nveis de PTH biologicamente ativos, pois detectam fragmentos no ativos da molcula2, o que explica a presena de altos nveis de PTH associados doena ssea de baixa remodelao em alguns pacien-tes.3-5 Novos ensaios para dosagem desse hormnio tm sido desenvolvidos, porm, at o presente mo-mento, no existem estudos que demonstrem a supe-rioridade desses ensaios, com relao aos anteriores, uma vez que no foram realizados estudos com biop-sia ssea, para avaliar se distintas faixas de nveis de PTH so capazes de predizer que tipo de leso ssea acomete o paciente.6-9

    Vale lembrar que existem vrios testes para dosa-gem de PTH. A maioria dos estudos realizados at a publicao do KDOQI 2003 baseou-se nos resultados com o teste produzido pela Nichols (Allegro) e que atualmente no comercializado.10 Estudo publicado recentemente comparou resultados de dosagem do PTH empregando-se os testes disponveis no merca-do, com os resultados obtidos com o teste da Nichols/Allegro. Os resultados mostraram uma variabilidade significante do resultado do nvel de PTH nos diferen-tes testes, pois estes testes dosavam quantidades dife-rentes de molculas ativas ou inativas do PTH.11-12

    de fundamental importncia que as amostras co-lhidas, para a dosagem do PTH, sejam imediatamen-te colocadas em gelo, rapidamente centrifugadas em centrfuga refrigerada, evitando, assim, que a molcu-la se degrade, o que poderia interferir nos resultados. Importante tambm ter conhecimento do mtodo empregado para a dosagem bem como os valores de referncia do laboratrio.

    A FA uma enzima que retira o P das protenas e dos nucleotdeos. Est presente em todo o organismo na forma de isoenzimas especficas para cada tecido. Altas concentraes de FA so encontradas no fga-do e nos ossos, portanto, elevaes na dosagem srica desta enzima ocorrem por alteraes hepticas, alta remodelao ssea ou metstases sseas. Os valores

    de FA tambm se encontram aumentados nos casos de crianas em fase de crescimento sseo ou aps fratu-ras. A dosagem da FA nos pacientes com DRC, desde que no apresentem alteraes hepticas, serve como um teste adjunto no diagnstico do DMO subjacente e tambm como um parmetro no acompanhamento do tratamento do HPS.

    Nos pacientes com DRC estgios III a V (conser-vador), os nveis ideais de PTH no so conhecidos. Nos estgios iniciais da DRC, as alteraes dos n-veis de PTH representam a adaptao do organismo perda da funo renal, visando manter os nveis de Ca e P sricos adequados. Ainda no sabemos como distinguir uma resposta adaptativa de uma situao anormal. Portanto, a melhor conduta ser aumentar a frequncia de dosagem dos nveis de PTH se hou-ver uma tendncia elevao desse hormnio e, nesse caso, iniciar o tratamento com calcitriol ou anlogos da vitamina D aps correo da hipocalcemia, da hi-perfosfatemia ou da deficincia de vitamina 25-vit D, se estiverem presentes.

    A suplementao com Ca, nos pacientes com DRC nos estgios III a V (conservador), deve ser cautelosa e apenas nos casos diagnosticados de hipocalcemia. Estudos com populao normal13 e pacientes com DRC em tratamento conservador14 j demonstraram um aumento do risco cardiovascular e da calcificao coronariana associados suplementao de Ca.

    Devemos acompanhar os nveis de P sricos e na-queles pacientes com nveis elevados, iniciar dieta e uso de quelantes base de Ca quando necessrios.

    Recentemente, demonstrou-se que pacientes em tratamento conservador e com nveis normais de P podem apresentar elevao dos nveis sricos de PTH e do FGF-23, sugerindo uma sobrecarga de P. Portanto, a fosfatemia parece no ser um marcador ideal da carga de P no organismo, chamando aten-o para a importncia do controle do contedo de P na dieta e da monitorao da frao de excreo de P em fases precoces da DRC.15

    A 25-vit D tem duas formas e inmeros metab-litos. As duas formas so o ergocalciferol (vitamina D2) e o colecalciferol (vitamina D3) e seus principais metablitos so o calcidiol ou 25-vit D e o calcitriol ou 1,25-vit D. O termo 25-hidroxivitamina D no deve ser confundido com calcitriol que, na verdade, se trata de um hormnio sintetizado principalmente nos rins, a partir da 25-vit D.

    Os nveis sricos de 25-vit D representam o esto-que corporal de vitamina D. Indivduos com nveis sricos inferiores a 15 ng/mL so classificados como deficientes em vitamina D, e aqueles cujos nveis

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    encontram-se entre 16 e 30 ng/mL, como insuficien-tes. Estudos realizados nos Estados Unidos, Europa e inclusive no Brasil mostram prevalncias de 20% a 90% de deficincia/insuficincia nas populaes estudadas, independentemente da raa, faixa etria e sexo.16-22

    Pacientes com DRC tambm apresentam elevada prevalncia de deficincia deste hormnio.23,24 Alguns estudos mostram deficincia superior a 70% nos pa-cientes com DRC estgios III e IV.23-25 Nos pacientes em HD e DP, essa prevalncia superior a 90%26-28 e, nos transplatados renais, superior a 70%.29 Tanto em indivduos normais como nos pacientes com DRC, nveis reduzidos de 25-vit D associam-se a aumento dos nveis de PTH. Na DRC, a deficincia dessa vi-tamina tambm est associada a progresso e gravi-dade do HPS. Nos indivduos normais, a deficincia de 25-vit D est associada menor densidade mineral ssea e maior taxa de fraturas,29,30 o que tambm foi observado nos pacientes em dilise.27,31

    Esses dados revelam que tanto a deficincia como a insuficincia de 25-vit D so danosas aos pacientes com DRC, agravando o HPS e causando prejuzo sade dos ossos. As principais causas de deficincia/insuficincia de 25-vit D na DRC so a baixa expo-sio solar, baixa ingesto de alimentos ricos em vi-tamina D e a diminuio da sntese endgena de vi-tamina D na pele. Devemos lembrar que indivduos idosos tambm sintetizam menos vitamina D e, por-tanto, tm a deficincia de 25-vit D agravada quando na presena de DRC. Tambm indivduos de cor de pele negra apresentam maior risco de deficincia/in-suficincia de 25-vit D, pois a presena da melanina diminui a sntese cutnea da vitamina D.31,32

    A preveno e o tratamento da insuficincia/defici-ncia de vitamina D nos pacientes com DRC estgios 3 e 4 tm sido preconizados visando reduzir a frequncia e a gravidade do HPS.33 Poucos so os estudos que ava-liaram a efetividade da suplementao com vitamina D2 ou D3 na DRC. A suplementao com ergocalciferol re-duziu os nveis de PTH nos pacientes com DRC estgio 3.34-36 Nos pacientes em HD ou DP, a reposio de ergo-calciferol foi segura e efetiva para normalizar os nveis de 25-vit D, o mesmo no ocorrendo com os nveis de PTH.25-27 At o momento, a efetividade da reposio de vitamina D2 ou D3 neste grupo de pacientes no est es-tabelecida. Deve-se ressaltar que o calcitriol no deve ser usado para tratar insuficincia /deficincia de 25-vit D.

    No Brasil foi recentemente lanada uma prepara-o comercial de vitamina D3 (colecalciferol Addera D3 134 UI/gota) como nico elemento da formula-o, pois em geral, as apresentaes esto associadas

    vitamina A, Ca ou associadas polivitamnicos, porm em baixa concentrao. Esta nova formula-o muitas vezes no supre a necessidade de reposi-o de 25-vit D nos casos de deficincias mais graves. Recomenda-se, ento, manipular na forma de gotas. A concentrao mais preconizada de 1.000 UI/gota. Vale ressaltar que essa vitamina deve ser armazenada em geladeira e protegida da luz.

    Os nveis sricos ideais de PTH para pacientes com DRC, seja em tratamento conservador ou em dilise, continuam a desafiar os nefrologistas. Fatores ligados metodologia empregada na dosagem do PTH, a falta de correlao entre histologia ssea e valores interme-dirios de PTH dificultam a determinao de nveis timos desse hormnio.12,37 Estudos mostraram asso-ciao entre aumento da mortalidade e nveis reduzi-dos ou elevados de PTH nos pacientes em dilise.38-40 Dessa forma, deve-se evitar manter os pacientes com nveis extremos e da a sugesto de valores entre 2 e 9 vezes o limite superior do mtodo. O seguimento, ao longo do tempo, imprescindvel para a conduta teraputica. Detectando-se tendncia de aumento ou reduo do intervalo recomendado, medidas imedia-tas devem ser adotadas para o retorno aos nveis su-geridos. O tratamento com calcitriol ou anlogos de vitamina D e/ou calcimimticos deve ser institudo. O critrio de escolha da droga depende dos nveis sricos de Ca e P. Dessa forma, pacientes com hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia no devem utilizar calcitriol ou anlogos de vitamina D, e pacientes com hipocalcemia no podem ser tratados com calcimimticos.

    Pacientes com DRC, especialmente em dilise, apresentam nveis reduzidos de calcitriol.41 Esse um dos fatores responsveis pelo desenvolvimento e progresso do HPS, tanto por reduzir a absoro intestinal de Ca, levando hipocalcemia, como por diminuir o controle da sntese e secreo de PTH. Alm disso, na DRC, a expresso dos receptores da 25-vit D est diminuda nas glndulas da paratireoi-de, limitando a ao do calcitriol na inibio do gene do PTH.42-44

    Os principais efeitos adversos do tratamento com calcitriol so a maior absoro intestinal de Ca e P podendo produzir hipercalcemia, hiperfosfatemia e aumentar o produto Ca x P.45 Alm disso, o calci-triol pode reduzir a formao ssea e originar uma condio de doena ssea de baixa remodelao, a chamada doena ssea adinmica.46,47 Por tais mo-tivos, os nveis sricos de PTH, Ca e P devem ser monitorados no curso do tratamento com calcitriol e sua dose ajustada para manter os nveis recomen-dados desses elementos.

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    Calcitriol pode ser administrado tanto nas formas diria por via oral ou intermitente (em pulso), via intravenosa ou oral, 2 a 3 vezes por semana. A ad-ministrao intermitente parece ser mais efetiva para controlar os nveis de PTH do que a forma diria.48,49 No entanto, no h um consenso na literatura sobre a melhor via de administrao, assim como a melhor dose e frequncia. Nos pacientes com hiperparati-reoidismo leve a moderado no h diferena entre o uso oral intermitente ou dirio na reduo dos nveis de PTH.10,11 Nas formas graves, recomenda-se o uso intermitente.

    No existe um consenso na literatura sobre o uso de calcitriol intermitente oral ou intravenoso. O K/DOQI analisou quatro estudos clnicos controla-dos nos quais a administrao intermitente intrave-nosa foi comparada com a oral e concluram que a intravenosa foi mais efetiva na supresso dos nveis de PTH.48,52-54 No entanto, estes estudos apresentam diferenas metodolgicas que limitam os resultados. Dois destes compararam tratamento oral dirio com tratamento intravenoso intermitente (3x/semana), portanto, no possvel concluir que o oral intermi-tente inferior ao intravenoso.48,51 Alm disso, os n-veis de PTH no incio do estudo eram inferiores a 400 pg/mL, ou seja, formas mais leves de HPS.

    Slatopolsky e cols. comparam formas oral e intra-venosa intermitentes e demonstraram que a intrave-nosa foi mais efetiva.55 Outros estudos no observa-ram diferena entre as formas de administrao.56-58

    No hiperparatireoidismo leve a moderado tanto a via oral como intravenosa so efetivas. Nas formas mais graves a terapia intravenosa mais eficaz.59,60 No entanto, faltam na literatura estudos clnicos que definam a melhor forma de administrar calcitriol.19 Nos pacientes em hemodilise recomenda-se o uso intravenoso quando a dose for superior a 1 mg. Para pacientes em DP ou em tratamento conservador reco-menda-se o uso oral, preferencialmente noite.

    As doses iniciais de calcitriol devem ser ajustadas de acordo com os nveis de PTH e gravidade do HPS. O ajuste da dose deve ser realizado a cada quatro se-manas, no mnimo, nos trs primeiros meses, quando a queda do PTH pode ser observada e h o risco de supresso acentuada. Estudos prospectivos mostram que pacientes com hiperparatireoidismo severo, isto , com nveis de PTH superiores a 600 pg/mL, preci-sam de doses mais elevadas de calcitriol. Alm disso, o tempo de tratamento mais prolongado para ava-liar resposta no mnimo de 12 a 24 semanas.61,62

    Diversos fatores so associados falta de res-posta ao uso de calcitriol: o volume das glndulas

    paratireoides, a menor sensibilidade ao Ca, a menor densidade de receptores da 25-vit D ou o desenvol-vimento de hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia.43,63-65

    Estudos sugerem que os anlogos da vitamina D controlam efetivamente os nveis de PTH com menor incidncia de efeitos colaterais, como hiperfosfate-mia e hipercalcemia. Dentro dessa classe de drogas, o paricalcitol o composto mais estudado. Sprague e cols.,66 em um estudo duplo-cego randomizado, estu-daram a eficcia do calcitriol e paricalcitol em supri-mir a produo de PTH. Esses autores mostraram que ambas as drogas, so eficazes, porm os pacientes tra-tados com paricalcitol controlaram mais rapidamente os nveis de PTH. Esse estudo revelou tambm que a incidncia de hipercalcemia foi semelhante nos dois grupos; porm, nos pacientes tratados com parical-citol, a hipercalcemia mantida foi menos frequente.

    Quanto ao tratamento com calcimimtico, o mes-mo se baseia na sua ligao com o receptor de Ca pre-sente nas clulas paratireoides de forma a mudar a sua conformao, possibilitando melhor interao do Ca com este receptor e proporcionando maior supresso da secreo e sntese de PTH. Moe e cols.67 em uma anlise secundria de trs estudos randomizados e con-trolados que compararam a eficcia da teraputicapa-dro (uso de quelantes de P associados a calcitriol ou anlogos de vitamina D) contra um grupo de pacientes que utilizaram a teraputica-padro acrescida do cal-cimimtico (cinacalcete), mostraram que o acrscimo do cinacalcete permitiu que maior proporo de pa-cientes atingissem nveis adequados de Ca, P e PTH. Entretanto, muitos pacientes abandonaram os estudos, diminuindo, assim, sua relevncia.

    At o presente momento, a maioria dos estudos falhou na identificao de uma droga ideal, ou seja, que seus efeitos contribuam para melhores desfechos clnicos (mortalidade, hospitalizao, fratura, qua-lidade de vida etc.). Isso ocorre, pois a maioria dos estudos apresenta limitaes metodolgicas (nmero insuficiente de pacientes, perdas elevadas de segui-mento, tempo de seguimento curto, anlises secund-rias pouco conclusivas ou insuficientes, estudos ob-servacionais etc.). Diante do exposto, no podemos apontar, de forma definitiva, qual o melhor esquema teraputico para o tratamento do HPS. No entanto, considerando sua fisiopatologia, entendemos que a abordagem deva incluir vrias drogas.

    Para aqueles pacientes que no respondem aos es-quemas teraputicos, ou seja, desenvolvem hiperpa-ratireoidismo refratrio, resta a paratireoidectomia. Entretanto o nvel exato de PTH que determina esta intratabilidade ainda no foi definido.68

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    Preveno e tratamento do hiperparatireoidismo secundrio na DRC

    J Bras Nefrol 33; Supl1 (2011) S7-S14

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    Diretrizes Brasileiras De Prtica clnica Para o DistrBio Mineral e sseo na Doena renal crnica | caPtulo 3

    Concentrao de clcio no dialisato e hipercalcemia na DRCDialysate calcium concentration and hypercalcemia in CKD

    Autores:Leandro Junior LuccaRoslia Ribeiro dos Santos LoboCristina Karohl

    1 Concentrao de Ca no dialisato

    1.1 A concentrao de Ca no dialisa-to (Cad) deve ser individualizada (Opinio).

    1.2 A Cad deve estar preferencial-mente entre 2,5 e 3,0 mEq/L.

    1.2.1 Nos pacientes com nveis sricos de paratormnio (PTH) inferiores a 150 pg/mL, a Cad deve ser preferencialmente de 2,5 mEq/L (Opinio).

    1.2.2 Nos pacientes com nveis sricos de PTH acima de 500 pg/mL e sem hipercalcemia, a Cad deve ser preferencialmente de 3,0 mEq/L (Opinio).

    1.3 A Cad de 3,5 mEq/L deve ser uti-lizada preferencialmente quando houver necessidade de balano positivo de Ca (Opinio).

    1.3.1 A Cad de 3,5 mEq/L deve ser sem-pre utilizada aps a PTx at o tr-mino do perodo de fome ssea (Opinio).

    2 Hipercalcemia na doena renal crnica (DRC)

    Pacientes com DRC estgios III e IV

    2.1 Os nveis sricos de Ca devem ser mantidos dentro da faixa normal para o mtodo (Evidncia).

    Pacientes com DRC estgio V

    2.2 Os nveis sricos de Ca devem ser mantidos dentro da faixa normal para o mtodo (Opinio).

    2.2.1 Se utilizar o Ca inico (Cai), este deve ser mantido dentro da faixa

    de normalidade, no excedendo o limite de 5% abaixo do valor superior do mtodo empregado (Opinio).

    2.3 Hipercalcemia associada a PTH menor que 300 pg/mL, seguir as seguintes recomendaes:

    2.3.1 Utilizar dialisato com concentra-o de Ca de 2,5 mEq/L por 2 me-ses (Opinio).

    2.3.2 Interromper o tratamento com vi-tamina D2 ou D3 (Opinio).

    2.3.3 Mudar o quelante de P base de Ca por um quelante sem Ca e sem alumnio (Evidncia).

    2.3.4 Depois de seguidas as Diretrizes 2.3.1 a 2.3.3, se o Ca estiver den-tro dos valores recomendados, as condutas devem ser mantidas (Opinio).

    2.3.4.1 Se o Ca ainda permanecer acima dos valores recomendados, man-ter as Diretrizes 2.3.1 a 2.3.3 por 2 meses ou mais at que o Ca este-ja dentro dos valores recomenda-dos, desde que os nveis de PTH estejam abaixo de 300 pg/mL (Opinio).

    2.3.4.2 Excluir outras causas de hipercal-cemia no relacionadas com as anormalidades do metabolismo mineral e sseo da doena renal crnica (Opinio).

    2.4 Hipercalcemia associada a PTH maior ou igual a 300 pg/mL, se-guir as seguintes recomendaes:

    2.4.1 Interromper o tratamento com vi-tamina D2 ou D3 (Opinio).

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    Concentrao de clcio no dialisato e hipercalcemia na DRC

    J Bras Nefrol 33; Supl1 (2011) S15-S18

    2.4.2 Mudar o quelante de P base de Ca por um quelante sem Ca e sem alumnio (Opinio).

    2.4.3 Depois de seguidas as Diretrizes 2.4.1 e 2.4.2, se o Ca estiver dentro dos valores recomenda-dos, as condutas devem ser mantidas e deve- se reiniciar o tratamento com vitamina D2 ou D3 (Opinio).

    2.4.3.1 Se o Ca estiver acima dos valores recomen-dados, manter as Diretrizes 2.4.1 e 2.4.2 e utilizar dialisato com concentrao de Ca de 2,5 mEq/L por 2 meses, de acordo com as Diretrizes da Concentrao de Ca no dialisa-to. Se aps 2 meses, os nveis de Ca estiverem acima dos valores recomendados, indicar pa-ratireoidectomia de acordo com as Diretrizes de Paratireoidectomia (Evidncia).

    Racional

    A concentrao ideal de Ca no dialisato motivo de controvrsia.1-3 H uma tendncia de tentar generali-zar uma concentrao ideal para todos os pacientes em dilise, mas isso deve ser reavaliado principalmen-te porque as caractersticas clnicas e necessidades dos pacientes no so as mesmas. No entanto, parece claro que o tratamento adequado da Cad um fator importante e deveria ser considerado parte do trata-mento dos distrbios do metabolismo mineral e sseo da DRC.4

    Na realidade, desde a dcada de 1960, poca em que a HD foi introduzida como terapia de substitui-o da funo renal, as recomendaes da Cad foram principalmente baseadas em opinio de especialistas e de acordo com a situao clnica de cada poca, mais do que em evidncias. Na dcada de 1960, as maiores preocupaes eram controlar os nveis sricos de P e de Ca com o objetivo de prevenir doena ssea e cal-cificao metasttica em pacientes mantidos em dili-se regular.5,6 A Cad de 2,5 mEq/L foi arbitrariamente estabelecida, visando ao balano neutro e ao uso de quelante de P base de alumnio associado suple-mentao oral de Ca. Essas eram as principais medi-das adotadas na poca. Posteriormente, observou-se a necessidade de maiores cargas de Ca no dialisato, uma vez que os pacientes desenvolviam hipocalcemia e hiperparatireoidismo secundrio (HPS). A partir dessas observaes, foi proposto aumentar o Ca no dialisato para 3,5 mEq/L com o objetivo de fornecer carga maior de Ca e suprimir a secreo de PTH.7 Com o reconhecimento da toxicidade do alumnio, os quelantes com Ca passaram a ser utilizados para a

    maioria dos pacientes.8 No entanto, hipercalcemia co-meou a ser observada, especialmente quando se as-sociava ao calcitriol. Consequentemente, no final da dcada de 1980 e incio da dcada de 1990, grande parte dos nefrologistas retornou ao uso de Cad de 2,5 mEq/L. Essa mudana foi suportada por outros estu-dos que mostraram que o uso combinado de carbona-to de Ca, calcitriol e Ca no dialisato de 2,5 mEq/L era efetivo para tratar o HPS.9-11

    Mais recentemente, sobrecarga de Ca, mesmo na ausncia de hipercalcemia, foi associada a maior ris-co de calcificao vascular, doena ssea de baixa remodelao e mortalidade, aumentando a preocu-pao com o ganho de Ca pelos pacientes em dilise, seja do quelante ou do dialisato.12,13 Alm disso, a associao de maior risco de mortalidade em pacien-tes com nveis mais elevados de Ca observado em estudo observacional reforou esta ideia.14 Young e cols., analisando os resultados do primeiro Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS), en-contraram uma elevao de 13% no risco de morta-lidade geral para cada aumento de 1 mEq/L de Ca no dialisato.15 Essa preocupao com a sobrecarga de Ca foi um dos pontos determinantes para a recomen-dao de uma concentrao de 2,5 mEq/L de Ca no dialisato pelo K/DOQI para a maioria dos pacientes, exceto em situaes especficas, quando este pode ser mais alto ou baixo.1 Na prtica clnica, o primei-ro DOPPS mostrou que apenas 40% dos pacientes estavam em uso de uma Cad recomendada pelo K/DOQI. O uso de uma concentrao de 2,5 mEq/L foi principalmente observada nos Estados Unidos com cerca de 64% dos pacientes dialisatos nessa soluo. Na Europa e no Japo, apenas 24% e 20% estavam em uso de Cad de 2,5 mEq/L, respectivamente.15 No mais recente guia para o tratamento dos distrbios do metabolismo mineral e sseo da DRC foi sugeri-do o uso de Cad de 2,5 ou 3,0 mEq/L.3

    Apesar das poucas evidncias sobre a concentra-o ideal de Ca no dialisato, algumas consideraes devem ser observadas. A deciso sobre a concentra-o de Ca no dialisato deve levar em considerao a necessidade individual do balano de Ca durante a dilise. Recentemente, demontrou-se uma grande variabilidade individual na transferncia de Ca du-rante a dilise independente da Cad. Tanto o gra-diente de Ca entre o sangue e o dialisato e a taxa de remodelao ssea estimada pelos nveis sricos de PTH foram fatores determinantes da transfern-cia de Ca.16 Dessa forma, o tipo de doena ssea, avaliado por marcadores bioqumicos ou pela bip-sia ssea, alm da presena ou no de calcificao

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    Concentrao de clcio no dialisato e hipercalcemia na DRC

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    extrassea deveriam ser considerados na escolha da concentrao de Cad. Em geral, Cad de 3,5 mEq/L associa-se com balano positivo e concentraes in-feriores a 2,5 mEq/L com balano negativo de Ca durante a dilise.17-19 Naqueles pacientes com nveis sricos de PTH menores que 150 pg/mL, a concen-trao de Ca recomendada no dialisato de 2,5 mEq/L, com o objetivo de estimular a remodelao ssea, visto que a prevalncia de DOA elevada em pacientes com esses nveis de PTH.20,21 No entanto, Cad iguais ou menores a 2,5 mEq/L deveriam ser usadas com cautela em pacientes com nveis sricos de PTH elevados. Excessiva remoo de Ca poderia agravar o HPS e causar significativa perda de massa ssea. Por outro lado, o uso de Cad de 3,5 mEq/L associado a um balano positivo de Ca em uma parcela considervel dos pacientes e deveria ser evi-tado em pacientes com nveis de PTH mais baixo, os quais, geralmente, apresentam doena ssea adi-nmica, menor capacidade de tamponar Ca e maior risco para calcificao vascular.

    O Ca desempenha importantes papis fisiolgi-cos no organismo humano. No osso, participa da in-tegridade estrutural do esqueleto. No fluido extrace-lular e no citosol, a concentrao de ons Ca, geral-mente mantida constante, criticamente importante na manuteno e no controle de inmeros processos bioqumicos.22

    Considerando-se um nvel srico de Ca total de 10,0 mg/dL, 45% representam a poro ligada al-bumina, sendo os 55% restantes representados pelo Cai, importante para funes biolgicas, e apenas 0,5 mg/dL do Ca total encontra-se complexado com outros ons como citrato, bicarbonato e fosfato. importante mencionar que, nos pacientes com DRC estgios III, IV e V, devemos utilizar preferencial-mente as dosagens do Cai ou o Ca total corrigido para o nvel srico da albumina.23 Para o clculo de Ca total corrigido, deve-se utilizar a seguinte frmu-la: Ca total corrigido = Ca total medido + [( 4 - al-bumina ) x 0,8].

    Nos pacientes com DRC, nveis sricos de Ca aci-ma dos limites normais foram associados a aumento no risco de mortalidade.14 Ingesto de Ca na dieta, o tipo de quelante de P utilizado, o uso de vitamina D2 ou D3 , uso de calcimimtico, nvel srico do PTH e concentrao de Ca no dialisato podem influenciar a concentrao srica de Ca nesses pacientes.15

    A ingesto diria de Ca inclui no s o aporte ali-mentar, mas tambm o Ca proveniente do quelante de P. Atualmente, recomenda-se que a ingesto diria de Ca, considerando aquela proveniente do quelante

    de P, no exceda a 2 g/dia. A quantidade de Ca ele-mentar contida no carbonato e acetato de Ca 40% e 25% respectivamente. A vitamina D2 e D3 aumen-ta a absoro intestinal de Ca e P podendo causar hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia.24,25 Importante ressaltar que, na presena de hipercalcemia no as-sociada ao tratamento ou ao tipo de doena ssea renal, outras causas devem ser investigadas.

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    Concentrao de clcio no dialisato e hipercalcemia na DRC

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    Diretrizes Brasileiras De Prtica clnica Para o DistrBio Mineral e sseo na Doena renal crnica | caPtulo 4

    Doena ssea adinmica Adynamic bone disease

    Autores:Rodrigo Bueno de OliveiraRosa Maria Affonso MoyssLillian Andrade da RochaAluizio Barbosa de Carvalho

    1 Diagnstico da doena ssea adinmica (DOA)

    1.1 Deve-se suspeitar de DOA em pa-cientes idosos, diabticos, parati-reoidectomizados, tratados por lon-gos perodos com doses elevadas de sais de Ca e/ou calcitriol ou anlo-gos da vitamina D, que utilizam, por longos perodos, dialisato com concentraes elevadas de Ca (3,5 mEq/L) e em uso de corticosteroides (Opinio).

    1.2 O diagnstico de DOA s pode ser confirmado por meio de bipsia s-sea no descalcificada com anlise histomorfomtrica (Evidncia).

    1.3 Nveis sricos de paratormnio- intacto (PTH) inferiores a 120 pg/mL sugerem o diagnstico de DOA (Opinio).

    1.4 Nveis elevados de fosfatase alca-lina total (FA), em pacientes sem doenas hepticas, ou de sua frao ssea, praticamente excluem DOA (Evidncia).

    1.5 Diante da suspeita de DOA, a intoxi-cao por alumnio deve ser excluda por meio do teste desferroxamina ou da bipsia ssea com colorao para alumnio (Evidncia).

    2 Tratamento da doena ssea adinmica

    2.1 Pacientes com DOA devem restringir a ingesto de Ca por meio da dieta ou do uso de quelantes de P contendo Ca. Uma alternativa o uso de que-lantes de P isentos de Ca, como o car-bonato ou cloridrato de sevelamer, ou o carbonato de lantnio (Evidncia).

    2.2 O tratamento da DOA deve incluir a terapia com desferroxamina (quando houver intoxicao por alumnio), restrio do aporte de Ca (tanto por via oral quanto atravs do dialisato) e correo de fatores que colaboram para o aumento da resistncia ssea ao PTH, como inflamao, desnutri-o, hipotireoidismo e diabete meli-to (Evidncia).

    2.3 Nos pacientes com DOA, a concen-trao de Ca no dialisato deve ser de 2,5 ou 3,0 mEq/L. Dialisato com concentrao de Ca de 3,5 mEq/L deve ser evitado (Opinio).

    2.4 Nos pacientes com DOA e hipovi-taminose D, a reposio se faz com vitamina D2 ou D3 (Opinio).

    2.5 No ps-operatrio de pacientes sub-metidos paratireoidectomia total com autoimplante, os nveis sricos de Ca inico (Cai) devem ser manti-dos no limite inferior dos valores de referncia, com o objetivo de estimu-lar a produo de PTH pelo enxerto (Opinio).

    Racional

    Doena ssea adinmica (DOA), tambm conhecida como doena ssea aplstica, se caracteriza por diminuio da forma-o ssea, assim como da matriz osteoide e do nmero de osteoblastos. A fibrose na medula ssea est reduzida ou ausen-te. Esse perfil histolgico caracteriza a baixa remodelao ssea.1

    A prevalncia de DOA vem aumen-tando nas ltimas dcadas, apesar da reduo das doenas de baixa remode-lao ligadas intoxicao alumnica.

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    Doena ssea adinmica

    J Bras Nefrol 33; Supl1 (2011) S19-S20

    Nos pacientes incidentes em dilise, a prevalncia pode atingir 23%.2 Em pacientes prevalentes em di-lise peritoneal (DP) e em diabticos, cerca de 67% apresentam DOA.1-3

    Os fatores de risco classicamente associados a DOA so: idade avanada, diabete melito, hipotireoidismo, hipoparatireoidismo (geralmente secundrio parati-reoidectomia), pacientes em uso de corticosteroides, tra-tados por longos perodos com doses elevadas de sais de Ca e/ou calcitriol ou anlogos da vitamina D e intoxica-o por alumnio.1 A DOA geralmente pouco sinto-mtica (com exceo dos pacientes com intoxicao por alumnio). No entanto, est associada a maior risco de calcificao vascular (CV) e fraturas sseas. Tais com-plicaes aumentam significativamente a morbidade e a mortalidade dos pacientes.4-8

    O padro-ouro para o diagnstico de DOA a bipsia ssea.1 Em caso de indisponibilidade da bi-psia ssea, marcadores bioqumicos da remodela-o ssea podem ser teis. Assim, nveis sricos de PTH persistentemente reduzidos ou inferiores a 120 pg/mL esto associados DOA. Nveis de PTH per-sistentemente elevados, acima de 450 pg/mL, geral-mente afastam o diagnstico de DOA.9 Nveis eleva-dos de FA, em pacientes sem doenas hepticas, ou de sua frao ssea, praticamente excluem DOA.10,11

    At o momento, no existem estudos em grande escala, prospectivos, randomizados e controlados sobre o tratamento da DOA.12 O tratamento atual da DOA segue dois princpios bsicos: reduo da carga de Ca (via oral e dialisato) e aumento dos n-veis sricos do PTH, o que permite a reverso da DOA em nmero significativo de pacientes.13,14

    O nvel srico de Cai o principal regulador da sntese e secreo de PTH. A reduo da concentra-o de Ca no dialisato (tanto na dilise peritoneal quanto na hemodilise) favorece o aumento dos n-veis de PTH e, consequentemente, melhora da remo-delao ssea.15-17 Dessa forma, pacientes com DOA devem receber quelantes de P isentos de Ca1 e serem dialisatos com menor concentrao de Ca. O uso de teriparatide (PTH 1-34 recombinante humano) te-oricamente deveria restaurar a remodelao ssea. Contudo, no existem estudos controlados com o uso dessa droga em pacientes com DRC.1

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    Diretrizes Brasileiras De Prtica clnica Para o DistrBio Mineral e sseo na Doena renal crnica | caPtulo 5

    Intoxicao alumnica na DRCAluminium intoxication in chronic kidney disease

    Autores:Fellype Carvalho Barreto Sonia M. Holanda Almeida Arajo

    1 Preveno da intoxicao alumnica na DRC

    1.1 Quelantes de fsforo (P) base de alumnio (Al) no devem ser uti-lizados em pacientes com doena renal crnica (DRC) (Evidncia).

    1.2 A concentrao de Al na gua e no dialisato deve ser monitorada semestralmente, sendo que essa concentrao deve estar abaixo de 5 g/L (Evidncia).

    2 Diagnstico da intoxicao alumnica na DRC

    2.1 O teste desferroxamina deve ser realizado conforme indicao m-dica nos pacientes com DRC est-gio V D (Evidncia).

    2.2 Pacientes com suspeita clnica de doena ssea relacionada ao Al e teste desferroxamina negativo devem ser submetidos bipsia ssea (Evidncia).

    2.2.1 A presena de pelo menos 20% da superfcie ssea trabecular reco-berta por Al considerada diag-nstica da intoxicao ssea por esse metal (Evidncia).

    2.2.2 A colorao histolgica para a deteco de Al na superfcie s-sea deve compreender a colorao por solocromo-azurina, seguida pela colorao de Perls para afas-tar a presena de depsitos de fer-ro (Evidncia).

    3 Tratamento da intoxicao alumnica na DRC

    3.1 O tratamento com desferroxa-mina deve ser feito na dose de 5 mg/kg de peso, por via intrave-nosa, diluda em 100 mL de solu-o glicosada a 5% ou fisiolgica a 0,9%, administrada durante 30 minutos, uma vez por semana, aps o trmino da primeira ses-so semanal de hemodilise (HD) (Opinio).

    3.2 Nos pacientes em dilise peritone-al (DP), a desferroxamina pode ser administrada por via intraveno-sa ou intraperitoneal, na dose de 5 mg/kg de peso, uma vez por se-mana (Evidncia).

    3.2.1 A infuso intravenosa deve ser feita durante 30 a 60 minutos, fora do perodo de dilise (cavi-dade abdominal vazia). A dilise s deve ser reiniciada aps um mnimo de 5 horas do trmino da administrao da desferroxamina (Opinio).

    3.2.2 Caso opte-se pela via intraperito-neal, a desferroxamina deve ser adicionada bolsa de maior per-manncia. Geralmente, na bolsa noturna para pacientes em dilise peritoneal ambulatorial contnua (CAPD) e na diurna para pacien-tes em dilise peritoneal automa-tizada (DPA) (Opinio).

    3.3 O tratamento com desferroxami-na deve ser interrompido ao final de 6 meses, e um novo teste deve ser repetido 1 ms aps a inter-rupo (Evidncia).

    3.4 Em pacientes cujo teste desfer-roxamina apresentar Al superior

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    a 200 g/L, a desferroxamina deve ser admi-nistrada 5 horas antes da dilise, que deve ser realizada com membranas de alta permeabili-dade (Evidncia).

    3.5 A administrao de ferro intravenoso deve ser evitada, ou a dose reduzida, durante o tratamento com desferroxamina para impedir maior disponibilidade de ferro, favorecendo o aparecimento de infeces oportunistas (Opinio).

    3.6 O tratamento com desferroxamina deve ser suspenso na vigncia de sinais de toxicidade pela medicao e/ou de infeco (Evidncia).

    Racional

    O alumnio (Al) um dos metais mais abundantes na natureza e possui uma srie de efeitos txicos nos seres humanos.1-4 Por ser de excreo predominantemente renal, essa toxicidade assume maior importncia nos pacientes com DRC. Embora seja mais frequente em pacientes com DRC em dilise, a intoxicao por Al j foi descrita na DRC pr-dialtica e em pacientes transplantados renais.5,6 O Al acumula-se em vrios tecidos, incluindo osso, crebro, glndulas paratireoi-des e outros rgos.1,2 Portanto, as manifestaes cl-nicas do seu acmulo so variadas, dependendo do rgo afetado, assim como da magnitude da intoxi-cao. Os principais sinais e sintomas da intoxicao alumnica so a anemia hipocrmica e microctica, a neurotoxicidade aguda (agitao, confuso mental, mioclonia e convulso), a encefalopatia dialtica (dis-trbios da marcha e fala, apraxia motora, alucinaes auditivas e visuais) e a doena ssea relacionada ao Al (osteomalacia e doena ssea adinmica [DOA]).

    As formas de contaminao por esse metal ocor-rem por via oral, sobretudo pelo uso de quelantes de P base de Al, e a parenteral, atravs da gua utilizada no preparo do dialisato. Outras fontes de contami-nao descritas incluem o uso de utenslios domsti-cos de Al,6 solues parenterais e alimentos.7,8 Alm disso, o uso de medicamentos contendo citrato pode facilitar a absoro intestinal de Al.9 O advento de quelantes de P que no contm Al possibilitou a eli-minao quase completa da via oral como fonte de exposio.

    O emprego de sistemas mais sofisticados para a purificao da gua (osmose reversa) minimizou o ris-co de intoxicao pela via parenteral em pacientes em HD. Por outro lado, estudos tm demonstrado que a exposio a pequenas concentraes de Al, de forma

    contnua, pode levar intoxicao por esse metal.10 Em um estudo que analisou bipsias sseas realiza-das em diversas regies do Brasil, de 1985 a 2001, Arajo e cols. demonstraram que, embora a preva-lncia de intoxicao alumnica venha diminuindo (1985-1990: 61,3%; 1991-1996: 38,7%; 1997-2001: 42,5%), ela ainda permanece elevada.11 Entretanto, por ser um estudo retrospectivo, as fontes de contgio no puderam ser analisadas. Valores de concentrao de Al no dialisato de at 10 g/L eram considerados seguros para se evitar a contaminao pelo metal. Atualmente, essa concentrao considerada inade-quada, e uma concentrao de Al menor que 5 g/L parece ser a ideal.12,13 Alm disso, estudos recentes de-monstraram que a dosagem anual isolada de pouca utilidade.14 Recomenda-se, ento, que a monitorao da concentrao de Al na gua e no dialisato seja fei-ta pelo menos semestralmente. Uma via adicional de contaminao que deve ser considerada so os sais utilizados no preparo do dialisato. Estudos que ana-lisem o grau de pureza e a concentrao segura de Al nesse importante componente do tratamento dialtico so necessrios.

    A dosagem de Al srico pode ser til para reve-lar uma exposio aguda a esse metal. No entanto, seu significado real e eficcia so questionveis por no refletir a carga tecidual com preciso.15 Sherrard e cols. demonstraram que somente 50,1% dos pa-cientes com Al plasmtico maior ou igual a 40 g/L tinham DOA, enquanto que 14,2% daqueles com nvel abaixo desse valor apresentaram DOA. Nesse estudo, utilizando-se como ponto de corte o nvel de 40 g/L, a sensibilidade e a especificidade do Al plasmtico para o diagnstico de DOA foi de 65,2% e 76,7% respectivamente.16 Alm disso, a interfern-cia do estoque de ferro do paciente no nvel srico do Al reconhecida.17-19 Pacientes em dilise com sobrecarga de ferro (ferritina > 500 ng/mL) podem apresentar nveis sricos baixos de Al mesmo na vi-gncia de uma carga corporal elevada, resultando em um teste desferroxamina falso-negativo. Por outro lado, pacientes com deficincia de ferro (ferritina < 100 ng/mL) podem apresentar nveis sricos elevados de Al, mesmo na ausncia de acmulo tecidual desse metal.15,20 Vale ressaltar que a alta variabilidade da concentrao desse metal nas estaes de tratamen-to de gua dificulta a identificao de uma exposio aguda ao metal no paciente em HD, invalidando uma vez mais a dosagem isolada de Al srico na DRC. O teste desferroxamina, interpretado de acordo com os nveis de PTH e estoque de ferro, apresenta boas sensibilidade e especificidade para o diagnstico da

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    J Bras Nefrol 33; Supl1 (2011) S21-S25J Bras Nefrol 33; Supl1 (2011) S21-S25

    intoxicao pelo Al. Um teste desferroxamina (5 mg/kg) positivo combinado com PTH < 150 pg/mL, com estoque de ferro adequado (ferritina entre 100 e 500 ng/mL), tem valor preditivo positivo de 80% para doena ssea relacionada ao Al;21 ao passo que um teste positivo combinado com PTH < 650 pg/mL apresenta sensibilidade de 91% e especificidade de 95% para o acmulo de Al no tecido sseo.21

    O teste desferroxamina dever ser realizado con-forme indicao mdica, em pacientes com DRC est-gio V D que apresentem pelo menos uma das seguin-tes situaes clnicas: presena de sinais e sintomas de intoxicao alumnica, incio de tratamento farmaco-lgico para HPS, antes de PTx e naqueles pacientes com histria de exposio recente ao Al.22 O teste feito atravs de duas coletas de sangue, aps 4 horas de jejum, para determinao dos nveis sricos de Al, sendo a primeira coleta realizada antes da 1 sesso e a segunda coleta antes da 2 sesso de hemodilise (HD) da semana. Aps o trmino da primeira sesso de HD, infundir a desferroxamina na dose de 5 mg/kg de peso, diluda em 100 mL de soluo glicosada a 5% ou fisiolgica a 0,9%, durante 30 minutos. O teste desferroxamina considerado positivo se a dife-rena entre a 2 e a 1 concentrao srica de Al for > 50 g/L.21 Para pacientes em DP, o teste desferro-xamina deve ser realizado tambm com duas coletas de sangue para dosagem de Al srico, separadas por um perodo mnimo de 5 horas, durante o qual, a DP deve ser interrompida (cavidade abdominal vazia). Sabe-se que, nesse perodo de 5 horas, a concentrao de Al srico atinge seu pico mximo aps a infuso de desferroxamina.23

    importante ressaltar que se deve ter ateno especial na coleta de sangue e no mtodo utilizado para sua dosagem. Por ser muito abundante na na-tureza, existe um risco elevado de contaminao da amostra, gerando resultados falso-positivos. Para se evitar tal interferncia, a coleta deve ser feita em tubo seco livre de metal, enquanto a dosagem de-ver ser feita pela tcnica de espectrofotometria de absoro atmica, com forno de grafite. Embora o teste desferroxamina tenha reduzido a necessidade de se realizar bipsia ssea, esta continua sendo o nico mtodo para o diagnstico de certeza da into-xicao ssea pelo Al.24 Assim, em caso de suspeita clnica de intoxicao por Al associada a um teste negativo, a bipsia ssea deve ser sempre realizada. A presena de pelo menos 20% da superfcie ssea trabecular recoberta por Al, detectada atravs da co-lorao por solocromo-azurina, considerada diag-nstica.25,26

    A desferroxamina amplamente utilizada desde 1960 como o nico agente efetivo e especfico para o tratamento de pacientes com hemocromatose, qual-quer que seja a sua etiologia. Apenas em 1980 que Ackrill e cols. relataram o emprego bem sucedido deste agente quelante de ferro no tratamento da into-xicao alumnica.27 A desferroxamina uma sidero-amina natural obtida a partir da cultura da bactria Streptomyces pilosus.28 Sua substncia ativa, o mesi-lato ou metanossulfato de desferroxamina B, apresen-ta enorme afinidade pelo ferro trivalente, com capa-cidade de remov-lo da ferritina e da hemossiderina, mas no da hemoglobina. Ao se ligar ao ferro, forma o complexo ferrioxamina, substncia hidroflica que pode ser eliminada pelos rins e pela dilise. O Al no sangue pouco dialisvel por ser amplamente ligado a protenas, principalmente transferrina. Anlises in vitro detectaram uma elevao da frao ultrafiltr-vel do Al srico aps a infuso da droga, resultante da mobilizao do Al dos depsitos tissulares e sua deslocao da transferrina com consequente elevao do Al srico e formao de aluminoxamina, compos-to hidrossolvel ultrafiltrvel, com peso molecular de 583 D. Esta propriedade faz da desferroxamina uma droga de excelente ao mobilizadora e quelan-te do Al depositado nos tecidos, passvel de remoo atravs das membranas utilizadas na dilise. Entre os tipos de membrana que contribuem para maior re-moo do Al, destacam-se as de polissulfona e polia-crilonitrilo.29 A membrana peritoneal tambm capaz de remover adequadamente o Al.30 A hemoperfuso ou hemofiltrao, por se tratar de procedimento dis-pendioso, so atualmente reservadas queles casos de intoxicao grave com manifestao clnica de neurotoxicidade.31

    A dose de desferroxamina utilizada para o tra-tamento da intoxicao alumnica foi reduzida ao longo dos anos devido aos seus efeitos colaterais. Desde a Conferncia de Consenso no Diagnstico e Tratamento do Acmulo de Alumnio na Doena Renal Crnica, em Paris, em 1992, preconiza-se utili-zar uma dose de 5 mg/kg, administrada uma vez por semana, aps desligada a 1 HD da semana, por um perodo varivel de 3 meses a 1 ano.32 Alguns autores demonstraram, por meio de estudos clnicos e farma-cocinticos, que doses mais baixas de desferroxamina (< 5 mg/kg de peso) podem ser eficazes no tratamento de pacientes com intoxicao pelo Al.33-35 Porm, tais observaes ainda precisam de maior confirmao antes de o seu uso ser recomendado. Nos pacientes submetidos DP, a administrao de desferroxamina pode ser feita por via intravenosa ou intraperitoneal,

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    na mesma dose e frequncia preconizadas para os pa-cientes em HD.36 A infuso intravenosa deve ser feita lentamente, durante 30 a 60 minutos, fora do pero-do de dilise (cavidade abdominal vazia). A dilise s deve ser reiniciada aps um mnimo de 5 horas aps o trmino da administrao da medicao. Caso opte- se pela via IP, a medicao deve ser adicionada s bol-sas de maior permanncia, ou seja, em geral na notur-na, nos pacientes em dilise peritoneal ambulatorial contnua (CAPD), e na diurna, nos pacientes em di-lise peritoneal automatizada (DPA). De modo geral, a desferroxamina bem tolerada, porm no destituda de efeitos colaterais. Vrios estudos relataram neuro-toxicidade aguda dose-relacionada, exacerbao da encefalopatia alumnica, reaes anafilticas e maior suscetibilidade a infeces oportunistas, principal-mente mucormicose.37-39 A ferrioxamina constitui nu-triente para os microrganismos que utilizam ferro no seu metabolismo. Observou-se, experimentalmente, que a presena de ferrioxamina aumenta a taxa de proliferao de Rhizopus e reduz a eficcia terapu-tica da anfotericina B.40 Nos ltimos 10 anos, aps a recomendao do uso de desferroxamina, na dose de 5 mg/kg, os relatos de efeitos colaterais tornaram- se espordicos.6 Durante o tratamento com desfer-roxamina, a exacerbao do hiperparatireoidismo secundrio pode ser observada devido retirada do Al dos vrios tecidos do organismo, principalmente paratireoides e osso.41,42 A hemoglobina e o volume corpuscular mdio aumentam, indicando melhora da anemia, e a ferritina diminui em decorrncia da ao quelante da medicao sobre os depsitos de ferro.43 O controle do tratamento pode ser feito por meio do teste de desferroxamina ou da bipsia ssea.44-46

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    Calcificao vascular na DRCVascular calcification in CKD

    Autores:Maria Eugnia F. CanzianiRosa Maria A. Moyss

    1 A presena de calcificao vascular (CV) deve ser investigada em paciente com DRC (Opinio).

    2 A avaliao da CV pode ser feita por mtodos semiquantitativos ou quanti-tativos (Evidncia).

    3 A avaliao da CV deve ser feita anu-almente (Opinio).

    4 A preveno da CV se faz por meio do controle dos seguintes fatores de risco modificveis:

    4.1 Fatores tradicionais: hipertenso ar-terial, diabetes melito, dislipidemia, obesidade, tabagismo e sedentaris-mo (Evidncia).

    4.2 Fatores no tradicionais: inflama-o, estresse oxidativo, hiperfosfa-temia, hipercalcemia, sobrecarga de Ca (consequente ingesto e/ou so-luo de dilise), hipo e hiperparati-reoidismo (Opinio).

    Racional

    As doenas cardiovasculares (DCV) constituem a principal causa de morta-lidade em pacientes com doena renal crnica (DRC).1 O risco de bito por DCV nessa populao chega a ser 10 a 30 vezes maior que aquele observado na populao geral. Esse aumento da mor-talidade tambm ocorre em pacientes nos estgios precoces da DRC,2 assim como naqueles submetidos a transplante renal.3 A alta prevalncia de DCV nos pacientes com DRC se deve, em parte, elevada

    incidncia de fatores de risco tradicionais para DCV nesta populao. A presena de fatores de risco tradicionais, como diabetes, hipertenso, dislipidemia, ida-de avanada e sedentarismo, tem rela-o com o aparecimento e progresso da leso aterosclertica e sua calcificao, tanto na populao geral como nos por-tadores de DRC.4

    Entretanto, alguns estudos demons-traram que a ocorrncia desses fatores no suficiente para explicar a associa-o entre DCV e DRC.4 Fatores relacio-nados uremia, como anemia, sobrecar-ga de volume, distrbios do metabolismo mineral e sseo, inflamao, aumento do estresse oxidativo, podem contribuir para o agravamento de leses cardiovas-culares preexistentes ou induzir o apare-cimento das mesmas.5

    Entre as complicaes cardiovascula-res da DRC, a CV tem recebido grande destaque na literatura mdica na ltima dcada, o que se deve, essencialmente, ao fato de estar associada a um aumen-to de mortalidade.6,7 A CV um achado frequente em pacientes submetidos di-lise8-10 e ocorre geralmente em dois locais distintos: nas camadas ntima e mdia dos vasos. Mais recentemente, estudos tm demonstrado a ocorrncia de CV em pacientes na fase pr-dialtica.11

    A calcificao localizada na ntima do vaso considerada um marcador de aterosclerose, sendo sua extenso direta-mente relacionada gravidade da leso aterosclertica observada angiogra-fia.12 Na ltima dcada, tem-se eviden-ciado o papel do processo inflamatrio sobre a clula endotelial como elemento fundamental no desenvolvimento e na progresso das leses aterosclerticas.13

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    A CV localizada na camada mdia do vaso ex-tremamente prevalente em pacientes com DRC, e pa-rece estar associada aos distrbios do metabolismo mineral.14 Na presena de distrbios da remodelao ssea, como o aumento da reabsoro (alta remodela-o) ou perda da capacidade-tampo do tecido sseo (baixa remodelao), ocorre sobrecarga extracelular de Ca e P que favorece a calcificao extrassea, prin-cipalmente a CV.

    Vrios estudos associaram o aumento das con-centraes sricas de Ca e P com a CV em pacien-tes com DRC.15,16 Esse processo ativo, semelhante ossificao. Sabe-se que as clulas da muscula-tura vascular lisa sofrem uma transformao e ad-quirem caractersticas da clula osteoblstica, em que o fator de transcrio Cbfa1 parece ser a pea- chave.17 O transcription factors core binding factor 1 (Cbfa1) um fator de transcrio, expressado por clulas precursoras mesenquimais da medula ssea, com a funo de estimular a diferenciao dessas c-lulas em osteoblastos maduros. Essa clula osteoblas-to-smile expressa vrias protenas caractersticas do tecido sseo, como osteopontina, MGP (protena Gla da matriz), fosfatase alcalina, osteocalcina e colge-no tipo I.18 Vrios estudos demonstraram que o P um dos fatores capazes de induzir a transformao da clula da musculatura lisa vascular, sendo que o Ca tambm contribui nesse processo, aumentando a ex-presso dos cotransportadores de P, facilitando assim a entrada desse elemento na clula.19 Adicionalmente, toxinas presentes no soro urmico, citocinas, radicais livres e glicose parecem acelerar a CV independente-mente da concentrao de P.20

    Vale ressaltar que uma parcela de pacientes, em torno de 20% na maioria dos estudos, no tem e no desenvolve CV ao longo do tempo.20 Esse dado suge-re que algumas protenas como MGP, fetuna-A, os-teopontina e osteoprotegerina estejam envolvidas na inibio do processo de CV.21-24

    A ocorrncia da CV tem sido associada a um au-mento de mortalidade e confere valor prognstico negativo independentemente de sua localizao (na ntima ou na mdia). Em indivduos com DRC, a cal-cificao da placa aterosclertica parece ocorrer mais precocemente e de forma mais intensa do que na po-pulao geral, e sua progresso implica isquemia e fi-brose miocrdica, que se manifestam como arritmias, insuficincia cardaca e morte sbita.25

    Estudos realizados j demonstraram que o grau de calcificao associa-se ao nmero de leses diagnos-ticadas pela arteriografia.26 A calcificao da camada mdia das artrias leva a uma reduo da complacncia

    das grandes artrias de conduo, o que resulta em au-mento da presso de pulso, barotrauma, reduo da perfuso coronariana, disfuno vasomotora endote-lial e hipertrofia ventricular esquerda.27

    Os mtodos de avaliao da CV podem ser:

    a. Qualitativo

    Radiografia simples: mtodo de fcil obteno e bai-xo custo, porm de baixa sensibilidade, que permite detectar a presena de CV em vasos dos diferentes seg-mentos do corpo.

    B. SemiQuantitativo

    B.1 Radiografias de mos e pelve mtodo simples e de baixo custo para avaliao da CV; consiste na diviso em quadrantes das radiografias das mos e da pelve. Esse mtodo mostrou uma correlao significativa com a calcificao coronariana em pacientes com DRC. A radiografia da pelve deve ser dividida em quadrantes por uma linha horizontal acima das cabeas dos fmu-res e por uma linha vertical sobre a coluna vertebral. J na radiografia das mos, a linha vertical separa as duas mos e a linha horizontal passa acima dos ossos do metacarpo. A presena de CV em cada quadrante contada como um ponto, e sua ausncia como zero. O escore final a soma de todos os pontos que, portanto, variam de 0 a 8. S so atribudos pontos para CV loca-lizadas nas artrias ilacas, femorais, radiais e digitais 28.

    B.2 Ultrassonografia arterial associada a radiografias ultrassonografia de artrias cartidas, aorta abdomi-nal, ileofemorais e poplteas. A presena de calcifica-o complementada pela realizao de radiografias posteroanterior e perfil do abdmen, pelve e membros inferiores. A CV, em cada um desses locais, detectada na ultrassonografia ou no Rx, contada como um pon-to e sua ausncia como zero. O escore final a soma de todos os pontos, variando de 0 a 4.29

    c. Quantitativo

    Tomografia coronariana computadorizada por feixe de eltrons ou tomografia computadorizada multisli-ce tcnicas que permitem a quantificao da CV e, quando realizadas em diferentes perodos, a anlise da sua progresso. So realizadas em sincronia com ECG, o que permite a aquisio de imagens cardacas no momento refratrio do batimento cardaco. O Ca pre-sente na artria coronria quantificado utilizando-se o escore de Agatston, que calculado pela multiplica-o da rea da placa por um coeficiente de densidade.

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    A tomografia coronariana um mtodo no inva-sivo que permite a quantificao de Ca em cada segmento estudado. No entanto, esse mtodo no possibilita a distino entre calcificao da camada ntima e mdia.30

    Alm disso, outras medidas, como espessura do complexo ntima-mdia das cartidas, CV pelo eco-cardiograma, CV avaliada em tomografia de trax ou abdmen foram capazes de predizer o escore de Ca coronariano em pacientes com DRC. Adicionalmente, a velocidade da onda de pulso tambm se relaciona com a presena de calcificao coronariana; entretan-to, esses dados so controversos.31

    A recomendao de avaliao anual da calcifica-o baseou-se em alguns trabalhos que estudaram progresso de calcificao. Nesses estudos, a maioria realizada com pacientes no estgio V D, com segui-mento de 1 a 3 anos, demonstraram que possvel detectar progresso da calcificao no perodo de 1 ano, utilizando mtodos como radiografia, ultrasso-nografia de cartidas (medida da espessura do com-plexo ntima-mdia) e tomografias.31

    A CV, uma vez presente, raramente regride. Portanto, o principal objetivo do tratamento deve ser a preveno e a estabilizao da CV j existente, atravs do controle dos fatores de risco modificveis. Entre os fatores de risco tradicionais modificveis, recomenda-se controle rigoroso dos nveis pressri-cos, glicemia, lpides, abandono do tabagismo e re-alizao de atividades fsicas regulares. Desse modo, as medidas orientadas pela Sociedade Brasileira de Cardiologia para a preveno da aterosclerose devem ser implementadas no cuidado dos pacientes com DRC, sendo que essa populao deve ser considerada de alto risco j na fase pr-dialtica.32 Quanto aos fa-tores de risco no tradicionais, aqueles relacionados uremia, uma ateno maior deve ser dada ao controle dos distrbios do metabolismo mineral.

    As concentraes sricas de P, o produto CaxP e a sobrecarga de Ca correlacionam-se positivamente com a CV. Elevadas concentraes de Ca e P esto associadas ao aumento da mortalidade em pacientes com DRC.33 A CV tem sido relacionada integrida-de do tecido sseo. Assim, tanto as doenas sseas de alta como de baixa remodelao, especialmente a DOA,34 tm sido associadas CV. Adicionalmente, estudos epidemiolgicos tm mostrado uma correla-o inversa entre massa ssea e CV, tanto na popu-lao geral como nos pacientes com DRC.9,35 Desse modo, a preveno da CV pressupe um controle ri-goroso das concentraes de Ca e P, da sobrecarga de Ca, assim como o controle da remodelao ssea.

    Adicionalmente, medidas devem ser implementadas para minimizar a inflamao, como o controle rigo-roso da gua utilizada para dilise e a preveno e tratamento de infeces.36 Portanto, a CV um pro-cesso ativo de ossificao dos vasos, extremamente frequente na uremia, e que contribui para a eleva-da morbimortalidade cardiovascular presente nessa populao.

    Com relao ao impacto do tratamento do DMO-DRC sobre a progresso da CV, poucos estudos cl-nicos prospectivos e randomizados foram realizados, e os resultados foram conflitantes para alguns dos fatores de risco. O papel dos quelantes de P sobre a progresso da CV foi avaliado por cinco diferentes estudos clnicos, sendo que trs deles identificaram benefcio do uso de sevelamer sobre os sais de Ca,37-39 enquanto outros dois no obtiveram resultados seme-lhantes.40,41 No h estudos que compararam o efeito da paratireoidectomia sobre a progresso da CV, mas um estudo recentemente publicado mostrou benefcio do uso de cinacalcete sobre a progresso da calcifica-o em pacientes portadores de hiperparatireoidismo secundrio.42

    Embora a dislipidemia seja considerada um fator de risco para CV, e estudos realizados na populao sem DRC tenham demonstrado benefcio do uso de estatinas sobre o nmero de eventos cardiovascula-res, os mesmos achados no puderam ser confirmados nos pacientes portadores de DRC. De fato, os estudos 4D43 e AURORA44 no mostraram benefcio do uso de estatinas no nmero de eventos nos pacientes em hemodilise. Mais recentemente, os dados prelimi-nares do estudo SHARP apontam para uma reduo de eventos cardiovasculares em pacientes com DRC que utilizaram a combinao sinvastatina ezetimiba. No h estudos que tenham avaliado o papel do uso de estatinas sobre a progresso da CV. A des-peito disso, as recomendaes atuais ainda so de tratar esses pacientes como de alto risco para DCV e manuteno de nveis adequados de colesterol e triglicrides.31,32

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    Calcificao vascular na DRC

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    Diretrizes Brasileiras De Prtica clnica Para o DistrBio Mineral e sseo na Doena renal crnica | caPtulo 7

    Paratireoidectomia na DRCParathyroidectomy in CKD

    Autores:Elisa de Albuquerque SampaioRosa Maria Affonso Moyss

    1 Indicaes de Paratireoidectomia (PTx) A PTx deve ser indicada em pa-

    cientes com doena renal crnica estgios III-V D e I-V T com hiper-paratireoidismo secundrio (HPS) ou tercirio, respectivamente, no responsivo ao tratamento clnico, assim especificado:

    1.1 Pacientes com HPS com nvel srico de PTH, persistentemen-te acima de 800 pg/mL, associa-do a uma ou mais das seguintes condies:

    1.1.1 Hipercalcemia e/ou hiperfosfate-mia refratrias ao tratamento cl-nico (Evidncia).

    1.1.2 Hipercalcemia e/ou hiperfosfa-temia durante pulsoterapia com calcitriol ou anlogos da vitamina D, a despeito do uso de quelan-te de P sem Ca e da reduo da concentrao de Ca do dialisato (Evidncia).

    1.1.3 Calcificaes extrasseas (tecidos moles e/ou cardiovasculares) ou arteriolopatia urmica calcifican-te (calcifilaxia) (Evidncia).

    1.1.4 Doena ssea avanada, pro-gressiva e debilitante que no responde ao tratamento clnico (Evidncia).

    1.1.5 Presena de glndulas paratireoi-des volumosas ao ultrassom (vo-lume > 1,0 cm3) (Opinio).

    1.2 Pacientes com HP tercirio, quando:

    1.2.1 Associado hipercalcemia malig-na (Ca total > 14 mg/dL ou Ca i-nico > 1,80 mmol/L) (Evidncia).

    1.2.2 Associado a hipercalcemia e per-da progressiva e inexplicada da funo do enxerto (Evidncia).

    1.2.3 Hipercalcemia persistente aps o primeiro ano de transplante renal.

    2 Avaliao pr-operatria

    2.1 Identificar as glndulas parati-reoides atravs de ultrassonogra-fia e cintilografia com sestamibi- 99mTc (Opinio).

    2.2 Descartar intoxicao alumni-ca nos pacientes com HPS, por meio do teste a desferroxamina (Evidncia).

    2.2.1 Nos casos de alta probabilidade dessa associao e na presena de um teste negativo ou duvidoso com desferroxamina, realizar bi-psia ssea (Evidncia).

    3 Tipos de PTx

    3.1 A PTx deve ser subtotal ou total com autoimplante de tecido para-tireoideano (Evidncia).

    3.1.1 Nos casos de autoimplante de te-cido paratireoideano, este pode ser realizado no antebrao ou na regio pr-esternal (Opinio).

    4 Tratamento da sndrome da fome ssea no ps-operatrio imediato

    4.1 Dosar potssio duas vezes ao dia, durante as primeiras 24 horas subsequentes PTx. Dosar Ca srico pelo menos duas vezes ao dia at a estabilizao dos seus

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    Paratireoidectomia na DRC

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    nveis e alta hospitalar. Em pacientes trans-plantados ou em tratamento conservador, monitorar tambm P e magnsio na mesma frequncia (Opinio).

    4.2 Iniciar infuso de gluconato de Ca IV imedia-tamente aps o trmino da PTx. Utilizar 10 ampolas de gluconato de Ca a 10% diludas em 250 mL de soluo fisiolgica a 0,9%, infundido preferencialmente em veia cali-brosa, na velocidade de 10 mL/h atravs de bomba de infuso contnua. Posteriormente, a velocidade de infuso deve ser ajustada para manter o Ca srico 7,5 mg/dL ou Ca inico 1,0 mmol/L (Opinio).

    4.2.1 Fazer uma dose suplementar de gluconato de Ca (uma ampola de gluconato de Ca a 10% IV, diluda em 50 mL de glicose a 5%, em 10 minutos) sempre que o Ca srico es-tiver < 7,5mg/dL (< 1,0 mmol/L) ou o pa-ciente apresentar sintomas de hipocalcemia (Opinio).

    4.3 Iniciar carbonato de Ca na dose de 48 g/dia (1 colher de sopa = 12 gramas), a cada 6 horas, por via oral, aps a liberao da die-ta, longe das refeies, ajustando de acordo com o Ca srico (Opinio).

    4.4 Iniciar calcitriol oral na dose de 2,5 g/dia, fracionada em duas tomadas dirias, conco-mitante ao uso de carbonato de Ca, ajustan-do de acordo com o Ca srico (Opinio).

    4.5 Aps o segundo ps-operatrio, as doses de carbonato de Ca e calcitriol devem ser ajustadas visando suspenso da infuso de gluconato de Ca, o mais precocemente possvel (Opinio).

    4.6 Em pacientes transplantados renais, as do-ses de gluconato de Ca, carbonato de Ca e calcitriol devem ser reduzidas metade do recomendado nos itens 4.2-4.4. (Opinio).

    4.7 Aps a PTx, usar dialisato com concentra-o de Ca de 3,5 mEq/L (Opinio).

    5 Cuidados no ps-operatrio tardio

    5.1 Monitorar Ca e P sricos semanalmente, nas primeiras 4 semanas, aps a alta hos-pitalar, e quinzenalmente at o trmino da fome ssea (Opinio).

    Racional

    O HPS uma complicao frequente em pacientes com DRC, contribuindo para as altas taxas de mor-bimortalidade dessa populao. Ao longo do curso da DRC, o HPS requer monitorao e medidas de preveno e tratamento enrgicas, as quais nem sem-pre so satisfatrias para seu adequado controle, le-vando necessidade de tratamento cirrgico atravs da PTx.1-3

    Devido falta de estudos randomizados e con-trolados avaliando tratamento clnico vs. cirrgico do HPS avanado, torna-se difcil comparar seus benefcios em longo prazo.2 Ressalta-se que o sur-gimento de novas estratgias teraputicas, como os calcimimticos, podem vir a reduzir a necessidade de PTx.4 Entretanto, a PTx cirrgica permanece a tera-pia definitiva para o HPS grave refratrio ao manejo clnico.2

    Os mtodos de imagem para a localizao das glndulas paratireoides antes da PTx nem sempre so suficientemente sensveis, sendo a ultrassono-grafia e a cintilografia de paratireoides consideradas mtodos complementares.5-7 Esses procedimentos facilitam a abordagem cirrgica, apesar de a no visualizao de qualquer glndula paratireoide no contraindicar a PTx.

    So trs tipos de PTx: a subtotal, a total e a to-tal com autoimplante de tecido paratireoideano.8-14 Embora a escolha de um tipo ou outro dependa da experincia e da habilidade do cirurgio, atualmente tem-se optado pela PTx subtotal ou total com au-toimplante em razo da alta taxa de hipoparatireoi-dismo resultante da PTx total.13 No existe evidn-cia que a PTx total com autoimplante seja superior ou inferior PTx subtotal. A PTx total sem autoim-plante no deve ser realizada em pacientes trans-plantados ou naqueles que esto na lista de espera para o transplante renal.2

    Atualmente, alguns centros utilizam a dosagem do PTH intraoperatrio como ferramenta para mo-nitorao da efetividade da PTx.15-17

    O autoimplante de tecido paratireoideano pode ser realizado tanto no antebrao como na regio pr-esternal, dependendo da experincia do cirur-gio. Com relao PTx subtotal, geralmente o ci-rurgio escolhe como glndula remanescente aquela de menor tamanho e de melhor aspecto, deixando-a inteira ou efetuando resseco parcial. Essa gln-dula remanescente fixada com fio no reabsorv-vel para facilitar futuras intervenes em caso de recidiva.12

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    Paratireoidectomia na DRC

    J Bras Nefrol 33; Supl1 (2011) S31-S34J Bras Nefrol 33; Supl1 (2011) S31-S34

    Aps a PTx bem-sucedida, segue um perodo co-nhecido como sndrome da fome ssea, que ocorre geralmente nos primeiros dias de ps-operatrio, mas que, no raras vezes, surge tardiamente. As princi-pais caractersticas dessa fase so hipocalcemia, hi-pofosfatemia e elevao da fosfatase alcalina total e ssea. Nessa fase, uma grande reposio de Ca e de calcitriol se faz necessria, por um perodo que varia desde os primeiros dias de ps-operatrio at mesmo meses aps a alta do paciente.17 Embora a reposio intravenosa de grandes quantidades de Ca seja objeto de controvrsia na literatura, a maioria dos pacien-tes, principalmente aqueles com HPS grave, desen-volve hipocalcemia sintomtica, necessitando de tal medida.18,19

    A administrao de Ca e de calcitriol por via oral, tentando manter o Ca srico na faixa normal, deve ser instituda o mais rapidamente possvel, porque alm de favorecer a reduo dos episdios de hipocal-cemia e suspenso mais rpida da infuso venosa de Ca, possibilitar menor tempo de hospitalizao.20-22 Durante o perodo de fome ssea, ateno especial deve ser dada s dosagens do potssio srico, pois um significativo percentual desses pacientes desenvolve hipercalemia no ps-operatrio imediato, inclusive necessitando de dilise emergencial.19,23,24

    Embora a causa da hipercalemia ps-PTx venha sendo atribuda macia apoptose de osteoclastos, sua real gnese ainda obscura na literatura.19 Alm dis-so, alguns pacientes, principalmente aqueles com DRC pr-dialtica ou transplantados, desenvolvem hipo-magnesemia, sendo essa complicao, muitas vezes, a causa da hipocalcemia sustentada no ps-operatrio.25 A reposio de magnsio feita com sulfato de magn-sio intravenoso ou pindolato de magnsio por via oral, at que seus nveis voltem normalidade. Quanto reposio de P para correo da hipofosfatemia, esta deve ser evitada, exceo feita no caso de hipofosfa-temia grave e sintomtica, em que o nvel srico de P encontra-se abaixo de 1,0 mg/dL.26

    Aps o primeiro ms da PTx, essencial a moni-torao mensal de Ca e P sricos visando modifi-cao da posologia do Ca oral e do calcitriol. O Ca oral, inicialmente utilizado como suplemento, deve ter sua dose ajustada de acordo com as necessidades individuais. No decorrer do perodo ps-operatrio tardio, a necessidade da mudana do Ca oral da for-ma de suplemento para a forma quelante, ou mesmo uma associao de ambas, deve ser sempre considera-da. s vezes, a introduo de quelantes no conten-do Ca, como o sevelamer, em substituio ou como coadjuvante do Ca, se faz necessria. Finalmente, a

    monitorao do PTH deve ser trimestral para identi-ficao e interveno precoces de possveis elevaes do hormnio e, tambm, para interveno no caso de nveis muito reduzidos. Essas medidas so importan-tes na preveno de recidivas e deteco precoce de persistncia do HPS ou mesmo do hipoparatireoidis-mo e suas consequncias.

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    Paratireoidectomia na DRC

    J Bras Nefrol 33; Supl1 (2011) S31-S34

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    Diretrizes Brasileiras De Prtica clnica Para o DistrBio Mineral e sseo na Doena renal crnica | caPtulo 8

    Bipsia ssea na DRCBone biopsy in chronic kidney disease

    Autores:Fellype Carvalho BarretoLeandro Jnior Lucca

    1 A bipsia ssea com dupla marcao pela tetraciclina o nico mtodo ca-paz de diagnosticar o tipo histolgico da doena ssea na doena renal cr-nica (DRC) (Evidncia).

    2 Em pacientes com DRC estgio III a V D, a bipsia ssea deve ser considerada principalmente nas seguintes condi-es: fraturas atraumticas, dor ssea persistente, hipofosfatemia e/ou hiper-calcemia no explicadas, suspeita de intoxicao alumnica, antes da para-tireoidectomia e antes de terapia com bisfosfonatos (Opinio).

    Racional

    Recentemente, o Kidney Disease Impro-ving Global Outcomes (KDIGO) reuniu as alteraes do metabolismo mineral, da estrutura ssea e da calcificao ex-traesqueltica sob a denominao de dis-trbio mineral e sseo da doena renal crnica (DMO-DRC). Dessa forma, o termo osteodistrofia renal (OR) passou a designar exclusivamente as alteraes de morfologia ssea presentes em pacientes com DRC.1 A bipsia ssea com dupla marcao pela tetraciclina, seguida de anlise histomorfomtrica, o padro--ouro para o diagnstico da OR.1,2 A bipsia ssea fornece informaes sobre a remodelao, mineralizao e volume sseos, o que ajuda na avaliao da qua-lidade ssea assim como na fisiopatolo-gia subjacente. Todavia, por se tratar de um mtodo invasivo, de alto custo e que requer centros especializados para sua realizao, a bipsia ssea no reco-mendada como parte da avaliao de ro-tina na DRC.3 No entanto, em algumas situaes clnicas especficas, a realizao

    da bipsia ssea deve ser considerada em pacientes com DRC estgio III a V D: fraturas atraumticas, dor ssea persis-tente, hipofosfatemia e/ou hipercalcemia no explicadas, suspeita de intoxicao alumnica, antes da paratireoidectomia e antes de terapia com bisfosfonatos.4

    A marcao prvia do tecido sseo pela tetraciclina se faz necessria nos pacientes que sero submetidos bip-sia. A dose utilizada de cloridrato de te-traciclina de 20 mg/kg/dia por 3 dias consecutivos, em dois perodos distintos, separados por um intervalo de 10 dias, quando a droga descontinuada. A bi-psia ssea deve ser realizada at 5 dias aps o segundo perodo de tomada da tetraciclina. A bipsia ssea transilaca realizada com trefina fornece amostra de osso ilaco composto por uma rea interna intacta de osso trabecular deli-mitado por duas corticais. O fragmento sseo deve ser conservado em soluo de lcool etlico a 70%, em frasco de vidro protegido da luz. As complicaes rela-cionadas bipsia ssea so raras. As mais frequentes so: dor, hematoma e infeco local e, raramente, neuropatia. De acordo com um estudo multicntrico, a incidncia global de complicao aps bipsia ssea transilaca foi de 0,7%.5

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    Bipsia ssea na doena renal crnica

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    Diretrizes Brasileiras De Prtica clnica Para o DistrBio Mineral e sseo na Doena renal crnica | caPtulo 9

    Distrbio mineral e sseo aps o transplante renalGuidelines for bone and mineral disorders after kidney transplantation

    Autores:Ana Paula Santana GueirosCarolina Lara NevesElisa de Albuquerque SampaioMelani Ribeiro Custdio

    No 1 ano de Transplante Renal

    1 Monitorar os nveis sricos de clcio (Ca) e fsforo (P) uma vez por sema-na at a estabilizao (Evidncia). Em seguida, realizar dosagens mensais at o final do 1 ano (Opinio).

    2 Monitorar os nveis sricos de fos-fatase alcalina (FA) e paratormnio (PTH) no momento do transplan-te renal (TxR) e com 6 e 12 meses (Opinio).

    3 O tratamento das anormalidades do Ca, P e PTH segue as diretrizes para DRC I-V (Evidncia).

    a. A paratireoidectomia (PTx) est indicada quando houver hipercal-cemia grave, em qualquer momen-to aps o TxR, ou persistncia do hiperparatireoidismo secundrio (HPS), preferencialmente aps 1 ano do TxR (Evidncia).

    4 Dosar 25-hidroxivitamina D (25-vit D) no incio do TxR e a cada 6 meses. Repor a hipovitaminose D conforme as recomendaes para pacientes com DRC I-V, monitorando o nvel srico de 3/3 meses (Opinio).

    5 Utilizar a menor dose possvel de cor-ticosteroides (Evidncia).

    6 A densitometria ssea (DEXA) deve ser realizada at o 3 ms aps o TxR em pacientes com DRC I-III T, repe-tida ao final do 1 ano independente de qualquer interveno (Opinio).

    7 Na presena de perda de massa ssea evidenciada pela DEXA em pacientes com DRC I-III T, considerar o uso de vitamina D2 ou D3, calcitriol ou bis-fosfonatos (Opinio).

    8 Considerar a possibilidade de realizar a bipsia ssea antes do uso de bis-fosfonatos para afastar a presena de baixa remodelao ssea ou defeito de mineralizao (Opinio).

    Aps o 1 ano de Transplante Renal

    1 Monitorar os nveis sricos de Ca, P, FA e PTH de acordo com o estgio da DRC. A frequncia das dosagens dever ser aumentada na vigncia de interveno teraputica.

    a. DRC I-III T: Ca, P e FA 6-12 me-ses PTH 1x/ano

    b. DRC IV T: Ca , P e FA 3-6 meses PTH 3-6 meses

    c. DRC V T: Ca, P e FA 1-3 meses PTH 3/3 meses

    2 O tratamento das anormalidades do Ca, P, FA e PTH segue as diretrizes para DRC I-V (Evidncia) e a orienta-o de PTx mantm-se conforme o 1 ano de TxR (Evidncia).

    3 Monitorar os nveis de 25-vit D uma vez por ano. Nos pacientes que rea-lizaram reposio de vitamina D2 ou D3, o controle deve ser feito de 6/6 meses, e para os paciente em reposi-o e/ou manuteno deve ser de 3/3 meses (Opinio).

    4 Em pacientes DRC I-III T, a DXA deve ser realizada a cada 2 anos, se houver perda de massa ssea no 1 ano do TxR, e anualmente nos pa-cientes que estiverem em tratamento da osteodistrofia renal (Opinio).

    5 No tratamento da perda de massa ssea em pacientes com DRC I-III T

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    Diretrizes dos distrbios do metabolismo mineral e sseo aps o transplante renal

    J Bras Nefrol 33; Supl1 (2011) S37-S41

    pode-se considerar o uso de vitamina D2 ou D3, calcitriol ou bisfofonatos (Opinio). Em pacien-tes com DRC IV-V T, o tratamento deve seguir as mesmas recomendaes para DRC IV-V.

    6 A indicao de bipsia ssea segue as mesmas re-comendaes do 1 ano do TxR.

    Racional

    O transplante renal (TxR) a melhor alternativa de tratamento para os pacientes com DRC avanada. Entretanto, apesar do sucesso dessa terapia, os pa-cientes submetidos ao TxR podem apresentar elevada incidncia de complicaes, dentre elas a persistncia da doena ssea, piorando a qualidade de vida e au-mentando a morbimortalidade. O TxR bem sucedido geralmente corrige ou melhora os distrbios do meta-bolismo mineral e sseo (DMO) da DRC, e a persis-tncia dessas alteraes so determinadas pela magni-tude das anormalidades no perodo dialtico, disfun-o do enxerto e ao de drogas imunossupressoras.

    Muitas das alteraes do metabolismo mineral que ocorrem logo aps o TxR tendem a se normali-zar no decorrer do primeiro ano. A hipofosfatemia, acompanhada de fosfatria, ocorre em 90% dos pa-cientes transplantados, e geralmente apresenta reso-luo do quadro at o terceiro ms, permanecendo no limite inferior da normalidade.1 Entretanto, al-guns pacientes, mesmo com nveis sricos normais de P, continuam apresentando fosfatria significativa, causada por concentraes sricas elevadas de PTH e do fator de crescimento de fibroblastos (FGF-23),2,3 que geralmente se normalizam no final do primeiro ano. A monitorao da hipofosfatemia prolongada importante principalmente pelo risco que o paciente apresenta de evoluir para um defeito de mineralizao ssea, diagnstico que deve ser confirmado por meio da bipsia ssea. O tratamento da hipofosfatemia questionado, limitando-se a casos graves e com pe-quenas doses de reposio, visto que esta teraputica provavelmente aumentar a secreo de FGF-23, pro-longando esse processo.

    Os nveis sricos de Ca geralmente se elevam aps 2 meses do TxR, ficando na faixa superior da nor-malidade. Entretanto, alguns pacientes persistem com hipercalcemia, mesmo aps o trmino do primeiro ano, frequentemente associada com a persistncia do HPS. Deve-se, tambm, afastar outras causas de hi-percalcemia, como a presena de neoplasias, reabsor-o de calcificaes ectpicas e acidose metablica.

    A hipercalcemia crnica fator de risco de mortalida-de4 e favorece o desenvolvimento de nefrocalcinose, com menor sobrevida do enxerto.5-7

    A FA e a ssea tambm tendem a se normalizar aps o primeiro ano do TxR, exceto quando h a persistncia do HPS. Com a restaurao da funo renal, os nveis de PTH caem rapidamente, em torno de 50% nos primeiros 3-6 meses aps o TxR.8 No entanto, 25% dos pacientes, aps 1 ano, persistem com os nveis de PTH elevados, relacionado ao tempo de dilise e gravidade do HPS antes do transplante (provvel hiperplasia nodular).1,9 Outra causa de se-creo aumentada de PTH a disfuno do enxerto que leva ao desenvolvimento do HPS de novo,10 es-tando associado taxa de filtrao glomerular (TFG) entre 40-50 mL/min, levando a alteraes sseas se-melhantes s do perodo dialtico.11 A hipovitaminose D tambm colabora para o aumento da secreo do PTH, sendo sua reposio importante no controle do HPS.12,13 A persistncia do HPS a principal causa do aumento da perda de massa ssea nos pacientes transplantados estveis, principalmente em coluna vertebral.14,15

    Normalmente, observamos a evoluo dos nveis sricos de Ca e PTH at o final do primeiro ano e, se persistirem elevados, h indicao de paratireoidec-tomia (PTx).16 Porm, em situaes de hipercalcemia grave, Ca > 14 mg/dL ou Cai > 1,8 mmol, e principal-mente se estiver associada perda progressiva e inex-plicada da funo renal, a PTx deve ser antecipada.

    A recuperao da funo renal contribui para me-lhorar e, s vezes, normalizar os nveis de calcitriol. No entanto, esse processo pode ser mais prolongado devido terapia imunossupressora, especialmente os inibidores de calcineurina, que causam diminuio do fluxo glomerular e toxicidade tubular, e/ou os corti-costeroides que diminuem a atividade da 1a-hidroxi-lase e aumentam a sntese de enzimas envolvidas no catabolismo da 25-hidroxivitamina D.17,18 A incidn-cia de hipovitaminose D nos pacientes transplantados est em torno de 50%, e sua causa multifatorial, devido baixa exposio solar e ao uso frequente de bloqueador solar. H uma associao entre os nveis de 25-vit D e a funo do enxerto renal, podendo a hipovitaminose D ser um preditor de piora de funo do enxerto.19

    Aps o 1 ano de TxR, existem poucos dados na literatura com relao s alteraes dos DMO, e a fre-quncia da monitorao deve ser semelhante quela

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    Diretrizes dos distrbios do metabolismo mineral e sseo aps o transplante renal

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    dos pacientes no transplantados com DRC, podendo ser aumentada na dependncia das alteraes existen-tes e tratamento institudo.20,21 Como mencionado anteriormente, o P est estvel, o Ca tende a ser um pouco mais elevado e FA e PTH se encontram na de-pendncia da funo renal.24,25 Encontramos, no TxR tardio, hipercalcemia em 25% dos pacientes e HPS persistente em 24%-75% dos pacientes, de acordo com a funo renal residual.22,23,26 A hipovitaminose D correlaciona-se com maiores nveis de PTH, inde-pendentemente do grau de funo renal.22,25 Outra al-terao importante a acidose metablica, associada com HPS e disfuno do enxerto.26

    Os corticosteroides so uma droga deletria ao te-cido sseo, estando associados perda de massa ssea e incincia de fraturas. Os corticosteroides diminuem a formao ssea, promovendo menor diferenciao e funo dos osteoblastos e maior apoptose de osteo-blastos e ostecitos.27,28 Alm disso, estimulam indire-tamente a osteoclastognese, atuando no eixo ligante do receptor ativador do NFkB (RANKL) e osteopro-tegerina (OPG).29 Os corticosteroides favorecem o desenvolvimento ou manuteno do HPS por dimi-nurem a absoro intestinal de Ca e aumentarem a calciria. So uma droga que tambm induz o hipo-gonadismo hipogonadotrfico, diminuindo a ao trfica dos hormnios sexuais sobre o tecido sseo. Os efeitos dos corticosteroides no metabolismo sseo de pacientes TxR so precoces, analisados pela densi-tometria ssea (DEXA)30,31 e bipsia ssea.32,33 Vrios protocolos de imunossupresso usam doses reduzidas ou preconizam interrupo precoce dos corticosteroi-des aps o TxR, sem alterao da funo do enxerto e com diminuio da perda ssea, assim como menor incidncia de necrose ssea.34

    Os inibidores de calcineurina, como CSA e FK, atuam nas clulas sseas atravs de mecanismos complexos e pouco compreendidos. Os estudos exis-tentes avaliaram um nmero pequeno de pacientes, no foram desenhados para investigar os efeitos dos imunossupressores sobre o tecido sseo e apresentam resultados contraditrios.35-37

    A ao da rapamicina no tecido sseo tambm pouco conhecida. Estudo recente mostra o papel da rapamicina estimulando a proliferao de osteoblas-tos, entretanto; estes achados divergem com os de ou-tros autores.38,39

    Os transplantados apresentam um risco de perda de massa ssea elevado, pois alm dos mesmos fatores

    observados na populao geral, ainda so acrescen-tados outros como receptores de doadores falecidos, tempo em dilise e de transplante, persistncia do HPS, drogas imunossupressoras e nmero de misma-tches.40,41 As principais consequncias da diminuio da massa ssea so maior risco de fraturas e incidn-cia de doenas cardiovasculares (DCV). A incidncia de fraturas entre os pacientes transplantados varia de 7% a 24%, com um risco de fraturas cinco ve-zes maior que na populao geral, sendo at 23 vezes maior quando analisada a coluna vertebral.42- 44

    bem estabelecida a associao de osteoporose e risco de fraturas, detectada pela DEXA, em pacien-tes menopausadas, em uso de corticoides e em outros transplantados, como de corao e fgado. Entretanto, essa associao no verdadeira para o transplantado renal, visto que a doena ssea ps-TxR dependente da persistncia dos DMO, do perodo dialtico e da funo do enxerto. Assim, nessa populao, uma den-sidade mineral ssea (DMO) normal no afasta o risco de fraturas, pois podem apresentar alteraes na mi-croarquitetura ssea no detectadas pela DEXA.28,45 Os resultados de estudos da DMO em transplantados tardios so variveis, mostrando uma perda de massa ssea importante nos primeiros 6-12 meses ps-TxR, e que se mantm de forma contnua, em proporo menor, por alguns anos.46,47 A realizao de DEXA est indicada em pacientes com funo preservada do enxerto (DRC I-III T); no entanto, pode ser til quan-do avaliada de modo seriado, em alguns pacientes em outros estgios da DRC.

    Estudos realizados com bipsia ssea mostraram uma incidncia de doena de alta remodelao s-sea em 14% a 59% dos pacientes, associada a maior tempo em dilise, persistncia do HPS e uso de ini-bidores de calcineurina. Por outro lado, de 10,5% a 75% dos pacientes apresentaram doena de baixa remodelao, associada osteoporose e ao retardo na mineralizao ssea. A diminuio da DMO no TxR tardio varia de 22%-56%, sendo maior nos ido-sos e nos pacientes com mais tempo em dilise e de transplante.45,48

    A indicao de bipsia ssea ps-TxR deve ser fei-ta na vigncia de fraturas atraumticas, suspeita de defeito de mineralizao e na possibilidade do uso de bisfosfonatos para afastar doena ssea de baixa remodelao.

    Em razo da complexidade da fisiopatologia da perda de massa ssea ps-TxR, ainda no se dispe

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    de nenhum estudo de interveno clnica com impac-to na diminuio do nmero de fraturas, internaes ou mortalidade nesses pacientes. De maneira geral, os estudos mostram efeitos benficos de associaes de vitamina D2 ou D3, calcitriol e Ca

    49-51 ou do uso pro-longado de calcitriol e Ca,62 sem resultados superiores de um ou de outro esquema teraputico.

    Os bisfosfonatos so agentes teraputicos que inibem a funo osteoclstica, promovendo um de-sacoplamento entre a formao e a reabsoro ssea, induzindo a uma doena ssea de baixa remodelao ou defeito de mineralizao. Dessa forma, h restri-o para o uso dessas drogas, pois o paciente pode apresentar uma DMO baixa sem ter uma remodela-o ssea aumentada, e os bisfosfonatos poderiam levar ou agravar a baixa remodelao ssea. Alm disso, so drogas de efeito acumulativo no tecido s-seo, restringindo sua indicao a pacientes com DRC I-III T. Os estudos com bisfosfonatos (pamidronato, ibandronato ou risedronato) usados na preveno ou no tratamento da perda de massa ssea no primeiro ano do TxR apresentam nvel de evidncia moderado, efeito benfico, principalmente considerando a regio lombar52-55 e sem alterao na funo do enxerto. Os benefcios do uso dos bisfosfonatos, nos pacientes TxR tardio, ainda so controversos: so estudos pe-quenos, em diferentes fases de funo renal, no mos-trando superioridade com relao ao tratamento com Ca + calcitriol.56 No foi definido tambm se o risco de baixa remodelao ssea ou retardo na minerali-zao ssea compensariam a preservao do volume sseo e possvel reduo do risco de fraturas.

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    Diretrizes do distrbio do metabolismo mineral e sseo na doena renal crnica da crianaBrazilian Guidelines for bone and mineral disorders in CKD children

    Autores:Eleonora Moreira LimaMaria de Ftima Cmera GesteiraMaria de Ftima Santos Bandeira

    1 Avaliao do metabolismo mineral

    1.1 Os nveis sricos de clcio (Ca), fsforo (P), fosfatase alcalina (FA), paratormnio-intacto (PTH), pH e bicarbonato srico (HCO3) ou re-serva alcalina (CO2 total) devem ser determinados em todas as crianas e adolescentes nos estgios II a V da doena renal crnica (DRC). A fre-quncia dessas determinaes deve ser baseada na presena e na magni-tude das alteraes e na velocidade de progresso da DRC (Tabela 1) (Opinio).

    1.2 Estas medidas devem ser mais fre-quentes se o paciente est receben-do tratamento para as alteraes dos nveis sricos de Ca, P, PTH ou 25-hidroxivitamina D, est em uso de hormnio de crescimento ou foi sub-metido a transplante renal (Opinio).

    1.3 Os nveis-alvo de PTH nos diversos estgios da DRC esto apresentados na Tabela 2.

    Em crianas e adolescentes com DRC estgios II a V, os nveis de 25-vit D (cal-cidiol) devem ser medidos e a frequn-cia dessas medidas deve ser determinada pelos valores basais e pelas intervenes teraputicas. A deficincia de 25-hidroxi-vitamina D deve ser corrigida usando as recomendaes de tratamento para a po-pulao geral (diretriz 5) (Opinio).

    Racional

    As alteraes do metabolismo mineral e da estrutura ssea so universais na doen-a renal crnica (DRC) na infncia e re-sulta em muitas complicaes. Na crian-a, a osteodistrofia renal (OR) causa, como nos adultos, muitas complicaes

    Tabela 1 Frequncia Das DeterMinaes De ca, P, Fa, PtH, PH e Hco3 ou co2 total De acorDo coM o estgio Da Drc

    Estgio da DRC

    TFG* (mL/min/1,73 m2)

    Ca, P, pH, HCO3 ou CO2 total FA e PTH Calcidiol

    II 60-89 Semestral a anual Semestral a anual Basal

    III 30-59 Quadrimestral Quadrimestral Basal

    IV 15-29 Trimestral Trimestral Basal

    V < 15 ou dilise Mensal Trimestral Basal*TFG = taxa de filtrao glomerular - Clculo por frmula de Schwartz (Opinio).

    Estgio da DRC TFG* (mL/min/1,73 m2) Nvel srico de PTH

    II 60-89 35-70 (Opinio)

    III 30-59 35-70 (Opinio)

    IV 15-29 70-110 (Opinio)

    V < 15 ou dilise 200-300 (Evidncia)

    Tabela 2 nveis De PtH De acorDo coM o estgio Da Drc

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    como fraturas, dor ssea e necrose vascular, mas o retardo de crescimento e as deformidades sseas so caractersticas das crianas.1 A associao entre o distrbio do metabolismo mineral, fraturas, doena cardiovascular (DCV) e mortalidade observada em adulto e crianas2 levou reclassificao das com-plicaes bioqumicas, esquelticas e vasculares as-sociadas com a doena renal progressiva, sendo de-nominadas de distrbio mineral e sseo da doena renal crnica (DRC-DMO). A reteno de P ocorre em estgios precoces da DRC da criana (estgio II) e tem um papel importante para o desenvolvimento do hiperparatireoidismo secundrio. Embora a redu-o dos nveis de 1,25-vit D (calcitriol) tenha sido considerada como o evento inicial para a alterao do metabolismo mineral e sseo na DRC, estudos recentes sugerem que o aumento dos nveis do fator de crescimento de fibroblastos (FGF-23) precede a reduo de calcitriol e pode ser o fator inicial que desencadeia o desenvolvimento do hiperparatireoi-dismo secundrio.3 Os nveis sricos de FGF-23 au-mentam precocemente na DRC, antes de qualquer alterao nos nveis de Ca, P, PTH ou calcitriol. FGF-23 um hormnio fosfatrico, produzido no osso, e nveis elevados deste hormnio resultam em perda renal de P e supresso de calcitriol. Os nveis de FGF-23 podem ser regulados pela ingesto de P e aumentam com a progresso da DRC, estando os va-lores muito elevados nos pacientes com DRC estgio V. Nos pacientes com DRC, os nveis de calcitriol e de FGF-23 se correlacionam negativamente, suge-rindo um papel significativo do hormnio no me-tabolismo mineral, especificamente na reduo dos nveis de 25-hidroxivitamina D associado DRC.3 provvel que FGF-23 regule a glndula paratireoide, seja suprimindo a liberao de PTH, seja atuando diretamente na secreo e PTH por um mecanis-mo independente de suas aes no metabolismo de 25-hidroxivitamina D.1 Em pacientes com DRC, a reduo dos nveis de 1,25-vit D mediada via FGF-23 ocorre precocemente no curso da DRC, antes de qualquer alterao nas concentraes sricas de Ca e P e elevao nos nveis sricos de PTH. A redu-o dos nveis de calcitriol parece ser uma resposta adaptativa para limitar os efeitos txicos da hiper-fosfatemia. Nos estgios mais avanados da DRC, a reteno de P e consequente hiperfosfatemia dire-tamente suprimem a atividade da 1hidroxilase.1,4,5 O grupo de estudo recomenda avaliar o distrbio bioqumico da DRC-DMO na criana a partir do estgio II da DRC (Tabela 1).2

    O termo osteodistrofia renal (OR) est reserva-do para as alteraes histolgicas da doena ssea associada DRC. A OR classicamente dividida em doenas sseas de alta e baixa remodelao. Dentre as doenas de alta remodelao encontrase o hiper-paratireoidismo secundrio (HPS), cuja manifesta-o ssea a ostete fibrosa, e a doena mista (DM). As doenas de baixa remodelao compreendem a doena ssea adinmica (DOA) e a osteomalacia (OM). A bipsia ssea continua sendo o padro--ouro para o diagnstico da OR. Porm, por ser um mtodo invasivo e restrito a alguns centros, a OR comumente avaliada atravs de exames bioqumicos (Tabela 1).

    Na criana, o HPS ocorre mais precocemente que no adulto, sendo j observado no estgio II da DRC.7 Alm disso, a acidose metablica per se con-tribui para o aumento da reabsoro ssea. Dessa forma, recomenda-se a determinao dos nveis s-ricos de Ca, P e PTH a partir do estgio II da DRC, assim como do pH, HCO3 ou CO2 total.

    Na DRC estgio V ou dialtico, os nveis sricos de PTH entre 200 e 300 pg/mL refletem uma remo-delao ssea prxima do normal (Tabela 2). Nveis acima ou abaixo desses valores so mais compatveis com os diagnsticos de doena ssea de alta ou bai-xa remodelao, respectivamente.4,7,8 Para a FA de-vem ser considerados os valores normais fornecidos pelo laboratrio, de acordo com a idade.

    2 Nveis sricos de Ca e P e produto Ca x P

    2.1 Na DRC estgios I-IV os nveis sricos de Ca e P devem ser mantidos dentro dos limites da normalidade (Tabela 3) (Evidncia).

    2.2 Os nveis sricos de Ca total devem ser mantidos entre 8,8 e 9,7 mg/dL (2,20-2,37 mmol/L), preferencialmente no limite infe-rior (Opinio).

    Tabela 3 valores sricos norMais De ca total, ca inico e P coM relao iDaDe

    Idade Ca total (mg/dL)

    Ca inico (mmol/L)

    P (mg/dL)

    0-11 meses 8,8-11,3 1,22-1,40 4,8-7,4

    1-5 anos 9,4-10,8 1,22-1,32 4,5-6,5

    6-12 anos 9,4-10,3 1,15-1,32 3,6-5,8

    13-20 anos 8,8-10,2 1,12-1,30 2,3-4,5

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    2.3 Quando o nvel srico de Ca total for supe-rior a 10,2 mg/dL (2,54 mmol/L), ajustar o tratamento de acordo com as recomendaes:

    2.3.1 Descontinuar o uso de quelantes de P conten-do Ca e considerar o uso de quelantes de P que no contenham Ca ou metal (Opinio).

    2.3.2 Descontinuar o uso de vitamina D2 ou D3 at a normalizao do nvel srico de Ca total (Opinio).

    2.3.3 Caso o nvel srico de Ca total persista aci-ma de 10,2 mg/dL (2,54 mmol/L), apesar das medidas teraputicas contidas nas Diretrizes 2.3.1 e 2.3.2, reduzir a concentrao de Ca da soluo de dilise (Opinio).

    2.4 A dose mxima de Ca elementar fornecida pelo quelante de P e pelo Ca diettico no deve exceder em 2 vezes a recomendao da ingesto diettica de Ca para a idade (Tabela 4) (Opinio). A ingesto total de Ca elemen-tar (incluindo o Ca diettico) no deve exce-der 2,5 g/dia (Opinio).

    2.5 O produto Ca x P deve ser mantido abaixo de 55 mg2/dL2 em adolescentes acima de 12 anos e abaixo de 65 mg2/dL2 em crianas mais jovens (Opinio).

    2.6 Nveis sricos de Ca total abaixo do limite infe-rior de normalidade (menor que 8,8 mg/dL ou 2,20 mmol/L) devem ser corrigidos (Opinio).

    2.6.1 O tratamento da hipocalcemia (< 8,8 mg/dL ou 2,20 mmol/L) inclui a administrao oral de sais de Ca, tais como carbonato, acetato ou gluconato de Ca, administrados em hor-rios distantes das refeies, e/ou administra-o oral de vitamina D2 ou D3 (Evidncia).

    Tabela 4 ingesto Diria recoMenDaDa (rDi) Para o ca

    Idade (anos)Ingesto adequada

    (mg/dia)Nveis superiores tolerveis (g/dia)

    0 0,5 210 ND

    0,5 1,0 270 ND

    1 3 500 2,5

    4 8 800 2,5

    9 13 1.300 2,5

    14 18 1.300 2,5ND No determinado

    2.7 Na DRC estgios I a IV os nveis de P devem ser mantidos dentro dos limites da normali-dade para idade (Tabela 3) (Opinio), de pre-ferncia nos limites inferiores de normalidade (Evidncia).

    2.8 Na DRC estgio V ou dialtico, os nveis de P sricos devem ser mantidos entre 4-6 mg/dL na criana com idade de 1 a 12 anos e entre 3,5 5,5 mg/dL (1,13-1,78 mmol/L) no ado-lescente (Evidncia).

    2.9 Em crianas portadoras de tubulopatias per-dedoras de P (cistinose, sndrome de Fanconi ou outras causas de hipofosfatemia), a hipo-fosfatemia deve ser corrigida com dieta, su-plementao oral de P ou reduo na dose dos quelantes (Evidncia).

    Racional

    A determinao do Ca inico deve ser utilizada pre-ferencialmente. Os nveis de Ca total, quando utili-zados, devem ser corrigidos pela albumina srica,9 de acordo com a frmula: Ca total corrigido (mg/dL) = concentrao de Ca (mg/dL) + 0,8 x [4 concen-trao srica de albumina (g/dL)].

    A hipocalcemia deve ser corrigida, pois favorece o desenvolvimento do HPS, interfere na mineraliza-o ssea e est associada maior mortalidade. Da mesma forma, a hipercalcemia, secundria ao exces-so de ingesto de Ca ou uso inadequado de vitamina D2 ou D3, deve ser evitada, pois tambm est associa-da maior mortalidade.

    Embora a recomendao diettica de Ca (RDI, 2000)10 no tenha ainda sido estabelecida, na Tabela 4 apresentada a ingesto de Ca adequada e seu li-mite superior na criana e no adolescente. A opinio do grupo de trabalho do KDOQI a recomendao de uma ingesto de Ca de 2 vezes a cota da RDI para a idade (mximo de 2,5 g/dia) considerando dieta e suplementos, como a cota apropriada para crianas e adolescentes com DRC (Opinio). Em pacientes em dilise, a suplementao de Ca de 3 g/dia em adio a 400-500 mg de Ca diettico resulta em hipercalce-mia em 36% dos pacientes.11-13 Pacientes com DRC em tratamento com metablitos da 25-hidroxivita-mina D ou suplementos de Ca tm maior risco de de-senvolver hipercalcemia, especialmente aqueles pa-cientes com doena ssea de baixa remodelao.14,15 Hipercalcemia mais hiperfosfatemia resultam em um produto Ca x P elevado e risco de calcificao de

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    tecidos moles. Nessa situao, a restrio diettica de P aconselhvel.16,17

    Os sais de Ca so bem tolerados e devem ser usados em doses que no sejam superiores quelas da RDI. Os principais sais de Ca so: gluconato (9% de Ca elemen-tar); lactato (13% de Ca elementar); acetato (25% de Ca elementar) e carbonato de Ca (40% de Ca elemen-tar). Os demais compostos no devem ser utilizados. Os sais de Ca administrados como quelante de P de-vem ser tomados junto com as refeies e, longe delas, quando o objetivo for a suplementao de Ca.

    Na criana, existem variaes importantes dos n-veis de P srico, dependendo da idade, atingindo os mesmos nveis de adultos na adolescncia (Tabela 3).18,19 Estudos sugerem que a manuteno de nveis sricos normais de P na DRC crucial na preveno do HPS e da DCV.20,21 Nveis de P acima de 7 mg/dL e abaixo de 2,5 mg/dL aumentam significativamente a mortalidade. Na DRC, a reteno de P proporcional perda da filtrao glomerular, e as concentraes de P variam de acordo com os estgios da DRC. Dessa forma, recomenda-se manter os nveis de P dentro da normalidade na DRC visando prevenir o HPS e redu-zir as taxas de morbidade e mortalidade.17

    3 Controle diettico do P na DRC

    A ingesto de P deve seguir as recomendaes do K/DOQI sobre as diretrizes da nutrio peditrica de 100% da RDI para idade (Tabela 5), em crianas no estgio III a V com os nveis sricos de PTH acima dos valores esperados para o estgio da DRC e os nveis sricos de P dentro dos limites da normalidade para idade (Tabela 3) (Evidncia).

    A ingesto de P deve ser reduzida em 80% da RDI (Tabela 5), quando os nveis sricos de PTH estiverem

    acima dos valores esperados para o estgio da DRC e a concentrao srica de P estiver dentro dos limites de normalidade para idade (Tabela 3) (Evidncia).

    Aps o incio da restrio diettica de P, monito-rar o P srico a cada 3 meses nos estgios III e IV da DRC e mensalmente, no estgio V, devendo-se evitar nveis de P srico abaixo dos valores normais para idade (Opinio).

    Racional

    A reteno de P ocorre em estgios precoces da doena renal crnica da criana (estgio II) e tem um papel importante para o desenvolvimento do HPS. A reduo da produo de calcitriol no rim reduz o efeito inibitrio do calcitriol sobre a liberao do PTH com consequente hiperparatireoidismo, que aumenta a excreo urinria de P. Portanto, nos es-tgios iniciais da DRC, os nveis de P srico esto normais. A adaptao no completa, e ocorrem pequenos aumentos dos nveis sricos de P que se tornam mais elevados com a progresso da DRC; a hiperfosfatemia eleva ainda mais os nveis de PTH pela supresso da produo de calcitriol e pelo efeito direto na glndula paratireoide.22 Mesmo nos est-gios iniciais da DRC, a restrio diettica de P reduz os nveis de PTH e aumenta os nveis de 1,25-vit D ou calcitriol.23 A diminuio da ingesto do P contri-bui para o controle do HPS, sendo a primeira etapa no tratamento desta alterao. A elevao dos nveis sricos de P est associada progresso da DRC, e seu controle tem impacto positivo na evoluo da DRC.24,25 Portanto, nos estgios II e III da DRC o controle do HPS pode ser obtido com a reduo da ingesto de P. A opinio do grupo de trabalho do KDOQI4 de se reduzir a ingesto de P de acordo com os valores da RDI (Tabela 5), mesmo quando os nveis sricos de P estiverem dentro dos valores nor-mais. Nos estgios IV e V, quando os nveis sricos de P estiverem elevados, a RDI deve ser reduzida em 80% (Tabela 5).17 Concentrao srica de P abaixo do valor de normalidade deve ser evitada devido ao risco potencial de comprometimento do crescimento linear pela hipofosfatemia.

    4 Uso de quelantes de P na DRC

    DRC estgio II a IV

    4.1 Os quelantes de P devem ser prescritos na DRC estgios II a V quando houver hiper-fosfatemia, apesar da restrio diettica de P (Opinio).

    Idade (anos) P diettico (RDI) 80% da RDI

    0 0,5 100 mg/dia 80 mg/dia

    0,5 1,0 275 mg/dia 220 mg/dia

    1 3 460 mg/dia 368 mg/dia

    4 8 500 mg/dia 400 mg/dia

    9 18 1.250 mg/dia 1000 mg/dia

    Tabela 5 ingesto Diria recoMenDaDa (rDi) norMal e reDuziDa De FsForo Para a iDaDe

    RDI recomendao diettica para a idade

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    4.2 Na DRC estgio II a IV os quelantes de P con-tendo Ca so efetivos para reduzir os nveis sricos de P e devem ser usados como terapia inicial (Evidncia).

    DRC V

    4.3 Na DRC estgio V os quelantes de P contendo Ca, assim como os quelantes de P sem metal, so efetivos para reduzir os nveis sricos de P (Evidncia). Os quelantes de P contendo Ca devem ser usados inicialmente em lactentes e crianas jovens. Para as crianas mais velhas pode ser administrado qualquer dos quelan-tes citados (Opinio).

    4.8 Nas crianas recebendo quelante de P con-tendo alumnio deve-se evitar o uso conco-mitante de produtos contendo citrato pelo risco de aumento da absoro de Al induzida pelo citrato (Evidncia).

    4.9 Quelantes de P sem Ca ou metal (cloridrato de sevelamer) devem ser utilizados com crit-rio em crianas. Esto indicados em crianas cuja hiperfosfatemia persiste aps o uso de quelantes contendo Ca e adequao da di-lise. O cloridrato de sevelamer est indicado em todas as crianas que apresentem Ca s-rico acima dos limites superiores para a ida-de (Tabela 3) em todos os estgios da DRC (Opinio).

    4.10 Pacientes em dilise que permaneam hiper-fosfatmicos, apesar do uso de quelantes de P, devem ter suas prescries de dilise mo-dificadas, visando o melhor controle do P (Opinio).

    4.10.1 Nos pacientes em dilise peritoneal (DP), o volume da soluo deve ser aumentado para 1000 1400 mL/m de superfcie corpo-ral, alm do aumento do tempo de perma-nncia e/ou o acrscimo de trocas de banho (Evidncia).

    4.10.2 Nos pacientes em hemodilise (HD) deve--se aumentar a frequncia das sesses e/ou prolongar o tempo de dilise, podendo ser utilizada a dilise diria diurna ou noturna (Evidncia).

    4.11 A dose do quelante de P base de Ca deve ser diminuda nos pacientes em HD quando o Ca srico for superior ou igual a 10,2 mg/dL (2,54 mmol/L) ou PTH a 150 pg/mL em duas medidas consecutivas (Opinio).

    Racional

    A adeso da criana restrio diettica de P baixa, uma vez que a maioria dos alimentos preferidos pe-las crianas rica em P. Portanto, apesar da tentativa de restrio diettica de P o uso de quelantes de P se faz necessrio para reduzir a absoro intestinal desse elemento pela formao no trato gastrointestinal de complexos com P que so pouco solveis. Deve ser iniciado quando o nvel de P se mantm alto apesar da restrio diettica ou quando a restrio diettica compromete a ingesto de outros nutrientes essen-ciais. Recomenda-se iniciar o tratamento da hiper-fosfatemia com quelantes de P contendo Ca, sendo

    Tabela 6 Dose inicial Do quelante Base De ca

    IdadeDose do quelante de P contendo Ca

    Posologia

    0-1 ano 250 mg 3 a 5 vezes ao dia

    1-4 anos 500 mg 2 a 3 vezes ao dia

    5-8 anos 500mg 3 a 4 vezes ao dia

    9-19 anos 500 mg 5 vezes ao dia

    4.4 Em pacientes em dilise que permanecem com hiperfosfatemia (acima do limite superior de normalidade) apesar do uso de quelantes de P contendo Ca ou outro quelante de P sem Ca e sem metal, a prescrio da dilise deve ser modificada para controlar a hiperfosfatemia (Opinio).

    4.5 A dose total de Ca elementar proveniente do quelante contendo Ca no deve exceder duas vezes a RDI para o Ca, baseada na idade (Opinio), e a ingesto total de Ca elemento incluindo o teor de Ca diettico no deve ex-ceder 2,5 g/dia, Tabela 4 (Opinio).

    4.6 A dose de quelantes de P contendo Ca deve ser reduzida em pacientes com nveis sricos cor-rigidos de Ca > 10,2 mg/dL (2,54 mmol/L) ou com nveis de PTH < 150 pg/mL (150 ng/L) em duas medidas consecutivas (Evidncia).

    4.7 Em adolescentes com nveis sricos de P > 7,0 mg/dL (2,26 mmol/L), pode ser usado quelan-te contendo alumnio (Al) por curto perodo de tempo (4 a 6 semanas) e apenas uma vez, sendo substitudo aps este perodo por ou-tro quelante de P (Evidncia). Em lactentes seu uso est contraindicado (Opinio).

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    os mais utilizados o carbonato ou o acetato de Ca. O carbonato de Ca foi o primeiro composto de Ca usado, e os estudos mostram sua eficcia no controle dos nveis sricos de P.4,5 Os quelantes de P contendo Ca geralmente so iniciados na dose de 500 mg por 200 mg de P diettico.26 Um alternativa iniciar com a dose de 50 mg/kg/dia, dose mais baixa do que a uti-lizada nos estudos clnicos.26 Em geral, a dose inicial para carbonato de Ca e acetato de Ca 600-1500 mg e 375-750 mg de Ca elemento por dia, respectivamen-te, dose que deve ser ajustada at a normalizao dos nveis sricos de P.1 O uso de altas dose de quelantes contendo Ca tem sido associado ao desenvolvimento de CV em adultos e crianas em dilise, assim como adultos no estgio IV da DRC.1 Os quelantes de P devem ser ingeridos 10 a 15 minutos antes ou du-rante a refeio, visando aumentar a ao quelante e a excreo de P nas fezes. A Tabela 7 apresenta o percentual de absoro de Ca, assim como os efeitos colaterais dos principais quelantes de P. A ao que-lante limitada: 1 grama de carbonato de Ca quela 39 mg de P, 1 grama de acetato de Ca se liga a 45 mg de P e 400 mg de sevelamer quela 32 mg do on. Portanto, esses quelantes s sero efetivos se houver restrio diettica de P.4 importante lembrar que a aderncia ao tratamento com quelantes de P difcil, sendo necessrio o controle regular e a identificao da melhor maneira de se oferecer a medicao para a criana. Para os lactentes, o carbonato de Ca pode ser oferecido na forma de p ou soluo oral a 10%. O efeito colateral mais frequente dos quelantes de P base de Ca, principalmente quando associado ao cal-citriol, a hipercalcemia (Ca > 10,2 mg/dL ou 2,54 mmol/L); a dose total de Ca elemento no deve ser superior a duas vezes a RDI para a idade, atingindo o mximo de 2.500 mg/dia, incluindo o teor de Ca da dieta. Nesses casos, recomenda-se utilizar quelan-tes sem Ca ou metal, como o cloridrato de sevelamer (Renagel).2,4,27

    O cloridrato de sevelamer um polmero sint-tico que no contm Al ou Ca na sua composio, resistente degradao digestiva e no absorvido

    pelo trato gastrointestinal. Os comprimidos podem ser dissolvidos em 5 mL de gua e administrados por via oral ou enteral. O uso do cloridrato de sevelamer em crianas tem se mostrado seguro e eficaz, embora dados sobre o uso deste agente na criana so limi-tados.28 O uso de sevelamer por 8 semanas em um estudo randomizado mostrou que o quelante foi to eficaz quanto o acetato de Ca para reduzir os nveis sricos de P.29 Sevelamer foi associado reduo nos nveis de colesterol, LDL-colesterol e da frequncia dos episdios hipercalcmicos, mas com aumento da acidose metablica (Tabela 7). Um estudo-piloto para avaliar a eficcia de hidrocloreto de sevelamer como quelante de P em crianas em dilise usou uma dose inicial de 121 50 mg/kg (4,5 5 g/dia) e final de 163 46 mg/kg (6,7 2,4 g/dia).30 O medicamento foi bem tolerado, com reduo dos nveis de P srico, cujos valores permaneceram normais na maioria dos pacientes do estudo. Toda ateno deve ser dada ao fato de que o cloridrato de sevelamer pode agravar a acidose metablica em crianas. Uma nova formula-o - carbonato de sevelamer (ainda no existente em nosso meio) favoreceria a correo da acidose meta-blica. Em crianas em dilise, o carbonato de seve-lamer foi efetivo como quelante de P comparado ao cloreto de sevelamer, ocorrendo aumento dos nveis sricos de bicarbonato que permitiram a suspenso da terapia com bicarbonato.31

    O controle dos nveis sricos de P mais difcil no paciente em dilise, e a meta manter os nveis de P pouco abaixo do percentil 50 para a idade. A remo-o de P pela dilise peritoneal de 300 a 400 mg/dia e pela HD de 800 mg/sesso, valores insuficientes para manter normais os nveis sricos de P. Portanto, o uso de quelantes de P sempre necessrio nos pa-cientes em dilise. essencial monitorar os nveis sricos de P para prevenir hipofosfatemia, que con-sequncia da restrio diettica mais severa e uso de doses altas dos quelantes. Essa recomendao de particular importncia no lactente devido ingesto baixa, dose alta do quelante e maior remoo peri-toneal de P pela maior rea de superfcie peritoneal.5

    Tabela 7 Percentual De aBsoro De ca e eFeitos colaterais Dos quelantes De P

    Componente Poro estimada de Ca absorvido Efeitos colaterais possveis

    Carbonato de Ca 20% a 30% Hipercalcemia, calcificao extraesqueltica,

    sintomas GI

    Acetato de CaCom alimento 21%

    Entre as refeies 40%Hipercalcemia, calcifio extraesqueltica,

    sintomas GI

    Cloridrato de sevelamer Nenhuma Sintomas GI, acidose metablica

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    O uso de quelantes contendo Al deve ser restrito ao tratamento da hiperfosfatemia grave (> 7 mg/dL) no adolescente, associada com hipercalcemia ou pro-duto Ca x P elevado, condies agravadas pelo uso de quelantes contendo Ca. A dose de hidrxido de Al no deve exceder 30 mg/kg/dia e deve adminis-trado por um perodo no superior a 4-6 semanas. Os nveis plasmticos de Al devem ser monitorados, e o uso de compostos contendo citrato devem ser evita-dos, porque citrato aumento a absoro intestinal de Al e aumenta o risco de intoxicao.1,27

    5 Preveno e tratamento da deficincia de 25-hi-droxivitamina D em crianas com DRC

    Estgio II IV

    5.1 Nvel srico de PTH elevado para o estgio da DRC (Diretrizes 1 e 2, Tabelas 2 e 3), monitorar os nveis de vitamina D [25-vit D] (Evidncia). As medidas devem ser repetidas se forem feitas modificaes dietticas ou no estilo de vida.

    5.2 Nvel srico de 25-vit D menor que 30 ng/mL, iniciar suplementao com vitamina D2 ou D3(ergocalciferol ou colecalciferol, Tabelas 8 e 9) (Opinio).

    5.3 Aps iniciar suplementao com vitamina D2 ou D3:

    5.3.1 Monitorar os nveis sricos de Ca e P aps 1 ms e a seguir a cada 3 meses (Opinio).

    5.3.2 Descontinuar o uso de vitamina D2 ou D3 se Ca total maior que 10,2 mg/dL (2,54 mmol/L) (Opinio).

    5.3.3 Se os nveis sricos de Ca total forem superio-res a 10,2 mg/dL (2,54 mmol/L), suspender o uso de vitamina D2 ou D3 e todas as formas de vitamina (Opinio).

    5.3.4 Se os nveis sricos de P se elevarem acima do valor normal para a idade (Tabela 3), iniciar restrio diettica de P (diretrizes 2 e 3), ou se a hiperfosfatemia persisitir e os nveis sricos de 25-vit D forem < 30 ng/mL, iniciar que-lante oral de P. Se os nveis de 25-vit D esti-verem normais, suspender o uso da vitamina (Opinio).

    5.3.5 Aps reposio com vitamina D2 ou D3, manter suplementao com um preparado multivitam-nico contendo 25-hidroxivitamina D e proceder dosagem anual dos nveis sricos (Opinio).

    DRC estgio V

    5.4 Tratamento com calcitriol na DRC estgio V deve ser iniciado quando os nveis de PTH fo-rem maiores que 300 pg/mL (Opinio).

    Tabela 8 suPleMentao De vitaMina D2 ou D3 na Drc estgios ii-iv

    Nvel srico de 25-vit D (ng/mL)

    Grau de deficincia

    Dose de 25-vit D (oral)Durao (meses)

    Controle do nvel srico

    < 5 Severo 8.000 UI/dia/4 sem. ou 50.000 UI/sem/4 sem. Aps, 4.000 UI/dia/2

    meses ou 50.000 UI 2x/ms/2 meses

    3 meses Medir nvel de 25-vit D aps 3 meses

    5-15 Moderado 4.000 UI/dia/3 meses ou 50.000 UI 2x/ms/3 meses

    3 meses Medir nvel de 25-vit D aps 3 meses

    16-30 Insuficiente 2.000 UI/dia ou 50.000 UI/ms 3 meses Medir nvel de 25-vit D aps 3 meses

    UI = unidades internacionais; sem. = semanas

    Tabela 9 suPleMentao De vitaMina D2 ou D3 na Drc estgio v

    Nvel srico 25-vit D (ng/mL)

    Grau de deficincia

    Dose de 25-hidroxivitamina D (oral) Durao Controle do nvel srico

    < 5 Severo 8.000 UI/dia/4 sem. ou 50.000 UI/ sem/4 sem. Aps, 4.000 UI/dia/2

    meses ou 50.000 UI 2x/ms/2 meses3 meses Mensal

    5-15 Moderado 4.000 UI/dia/12 sem. ou 50.000 UI/ 2x/

    ms/3 meses3 meses Mensal

    16-30 Insuficiente 2.000 IU/dia ou 50.000 UI/ms 3 meses Mensal

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    Racional

    A 25-hidroxivitamina D fundamental para a home-ostase do Ca, P e PTH, tendo importante papel no crescimento da criana. Os nveis de 25-vit D refletem o estoque corporal da 25-hidroxivitamina D. A prin-cipal causa de deficincia de 25-hidroxivitamina D em portadores de DRC nutricional, com estimativas alarmantes de uma incidncia de 70% entre jovens americanos.32 Em pases como o nosso, com eleva-dos ndices de desnutrio e com predomnio da po-pulao de raa negra, estima-se que a deficincia de 25-hidroxivitamina D tambm seja elevada. Estudo realizado no Recife, por Linhares e cols.,33 comparan-do nveis de 25-hidroxivitamina D em 412 crianas saudveis e 226 desnutridas, no demonstrou diferen-a entre os dois grupos. Alm disso, os nveis de 25-hi-droxivitamina D encontrados foram superiores aos de crianas europeias, o que foi atribudo elevada ex-posio ao sol.34 Estudos mais recentes em diferentes pases mostram deficincia de 25-hidroxivitamina D em crianas aparentemente saudveis com incidncia variando entre 10% a 50%, desde o perodo neonatal at a adolescncia, sendo mais frequente em crianas com baixo poder aquisitivo, adolescentes e naquelas de origem latina e africana.35

    Outros fatores, como a proteinria, contribuem para diminuio da 25-hidroxivitamina D na doena renal, devido perda da protena carreadora dessa vitamina. Estudos com 258 pacientes (idade mdia de 12,3 anos) portadores de DRC em todos os est-gios, mas principalmente estgios I e II, mostraram valores de 25-vit D menores que 30 ng/mL em mais de 60% dos pacientes com TFG estimada de 106 51 mL/min/1,73 m2, justificando sua suplementao na DRC.36 Por essa razo, o tratamento com 25-hi-droxivitamina D deve ser iniciado precocemente para prevenir o desenvolvimento do HPS e o retardo do crescimento. Deficincia de 25-hidroxivitamina D na criana pode causar raquitismo. A 25-hidroxivita-mina D regula mais de 200 genes, incluindo aqueles responsveis pela regulao da proliferao celular. Possui ao no crebro, mamas, clon e clulas do

    sistema imune. Alguns destes tecidos expressam a en-zima 1-alfa hidroxilase, responsvel pela hidroxilao in situ da 25-vit D, transformando-a em calcitriol.37

    6 Tratamento com calcitriol na DRC

    DRC estgios II a IV

    6.1 Para os pacientes com DRC estgios II-IV, a reposio de calcitriol deve ser iniciada quan-do os nveis sricos de 25-vit D forem maiores que 30 ng/mL (75 nmol/L) e PTH acima do esperado para os estgios de DRC (Diretriz 1, Tabela 2) (Evidncia).

    6.1.1 O calcitriol s deve ser administrado se o n-vel srico de Ca total for menor que 10 mg/dL (2,37 mmol/L) e de P menor que o limite superior para a idade (Tabela 10) (Opinio).

    6.2 Para pacientes em uso de calcitriol, o contro-le de Ca e P deve ser mensal nos primeiros 3 meses e depois trimestral; PTH srico deve ser medido a cada 3 meses (Tabela 1) (Opinio).

    6.3 A dose de calcitriol deve ser ajustada de acor-do com as seguintes recomendaes:

    6.3.1 PTH abaixo dos limites normais para o est-gio da DRC (Tabela 2), descontinuar tempo-rariamente o calcitriol at elevao dos nveis de PTH para acima do valor-alvo (Opinio). Reiniciar tratamento com metade da dose an-terior. Para doses menores que 0,25 g/dia ou 0,05 g na forma lquida, prescrever o calci-triol em dias alternados (Opinio).

    6.3.2 Ca srico total maior que 10,2 mg/dL (2,37 mmol/L), suspender tratamento com calcitriol at que o seus nveis sejam inferiores a 9,8 mg/dL (2,7 mmol/L). O tratamento deve ser reiniciado com metade da dose anterior. Se a dose inferior a uma cpsula de 0,25 g ou 0,05 g na forma lquida, prescrever o calci-triol em dias alternados (Opinio).

    6.3.3 P srico acima dos limites esperados para a idade (Tabela 3), suspender o calcitriol, iniciar

    Tabela 10 nveis sricos De ca, P e PtH Para incio Da teraPia coM calcitriol e Doses recoMenDaDas eM Pacientes coM Drc estgios ii a iv

    PTH (pg/mL) Ca total (mg/dL) P (mg/dL) Dose calcitriol oral

    > 70 (DRC 2-3)> 110 (DRC 4)

    < 10 < nvel recomendado para a idade< 10 kg: 0,05 g dias alternados

    10-20 kg: 0,1-0,15 g /dia> 20 kg: 0,25 g/dia

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    quelantes de P ou aumentar a dose do quelan-te j utilizado at a normalizao dos nveis de P. Aps normalizao do P, reiniciar calcitriol usando metade da dose anterior (Opinio).

    6.4 Aumentar a dose de calcitriol em 50% da dose inicial se no houver reduo do PTH de pelo menos 30% em 3 meses aps incio do trata-mento, desde que os nveis de Ca e P estejam normais (Opinio). Os nveis sricos de PTH, Ca e P devem ser dosados mensalmente por 3 meses.

    DRC Estgio V

    6.5 Para pacientes com DRC estgio V, com nvel srico de PTH maior ou igual a 300 pg/mL, o calcitriol deve ser iniciado visando reduo dos nveis de PTH para valores entre 200-300 pg/mL (Tabela 11) (Evidncia).

    6.6 Administrao intermitente do calcitriol por via oral ou intravenosa mais efetiva para baixar o PTH que doses dirias (Evidncia).

    6.7 Quando a terapia com calcitriol for iniciada ou modificada, a dosagem dos nveis sricos de Ca e P deve ser mensal por 3 meses e, pos-teriormente, a cada 3 meses. A dosagem do PTH deve ser mensal por 3 meses e trimestral aps atingir os nveis-alvo de PTH (Opinio).

    6.8 Para pacientes em DP a dose oral inicial de calcitriol (0,5-1,0 g) pode ser administrada 3 vezes/semana. Alternativamente, uma dose mais baixa (0,25 g) pode ser administrada diariamente (Opinio).

    6.9 Aumentar em 50% a dose inicial de calcitriol se o PTH no diminuir em pelo menos 30% aps 3 meses de tratamento, desde que os

    nveis de Ca e P estejam normais (Opinio). Os nveis sricos de Ca, P e PTH devem ser medidos mensalmente por 3 meses.

    6.10 O tratamento com vitamina D2 ou D3 ativa deve ser integrado com as alteraes sricas de Ca, P e PTH (Opinio).

    Racional

    Na criana, o HPS ocorre quando a TFG menor que 75 mL/min/1,73 m2. Nos estgios iniciais da DRC, se os nveis de PTH esto acima do limite da normalidade, a primeira medida tratar a de-ficincia de 25-vit D; se os valores permanecerem elevados deve ser iniciado o tratamento com vitami-na D2 ou D3 ativa (calcitriol). recomendado manter nveis de PTH ligeiramente acima do normal em pa-cientes com DRC estgio IV, enquanto para pacientes em dilise as concentraes de PTH estar entre 3 a 5 vezes o limite superior da normalidade corresponde a taxas de formao ssea normais.1,4,5 A administrao de doses baixas de calcitriol reduz os nveis sricos de PTH e melhora o crescimento linear, sem evidn-cia de piora da funo renal. essencial monitorar os nveis sricos de Ca, P e PTH. H evidncia de que pacientes que recebem tratamento com vitamina D2 ou D3 ativa, quando o clearance de creatinina maior que 30 mL/min/1,73 m2, atingem o estgio V da DRC apresentando histologia ssea normal.38 A deficincia de vitamina D ativa acarreta retardo de crescimento e doena ssea na criana com DRC; o tratamento com vitamina D2 ou D3 melhorou o crescimento linear em crianas com DRC estgios II a IV.39 Estes achados fornecem a racionalidade para a administrao de 25-hidroxivitamina D ativa de rotina a praticamente todas as crianas com DRC. No entanto, doses altas

    Tabela 11 recoMenDaes Para a Dose inicial De calcitriol eM crianas coM Drc estgio v

    PTH (pg/mL)Ca total (mg/dL)

    P (mg/dL) Ca x PDose de calcitriol

    oral HDDose de calcitriol

    oral DP

    300-500 < 10< 5,5 adolescentes

    < 6,5 lactentes e crianas

    < 55 adolescentes < 65 lactentes

    e crianas

    0,0075 g/kg (mximo 0,25 g)/dia

    0,0075 g/kg (mximo 0,25 g)/dia

    > 500-1.000 < 10< 5,5 adolescentes

    < 6,5 lactentes e crianas

    < 55 adolescentes < 65 lactentes

    e crianas

    0,015 g/kg (mximo 0,5 g)/dia

    0,015 g/kg (mximo 0,5 g)/dia

    > 1.000 < 10,5< 5,5 adolescentes

    < 6,5 lactentes e crianas

    < 55 adolescentes < 65 lactentes

    e crianas

    0,025 g/kg/dia (mximo 1 g)

    0,025 g/kg/dia (mximo 1 g)

    HD = hemodilise; DP = dilise peritoneal.

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    de 25-hidroxivitamina D ativa administradas de for-ma intermitente, associada a quelantes de P conten-do Ca, acomete a atividade da placa de crescimento epifisria e contribui para a reduo do crescimento linear.40

    A dose diria de calcitriol e alfacalcidol varia entre 0,25 a 1,5 g/dia e efetiva para controlar os nveis de PTH na maioria dos pacientes com DRC estgios II a IV.1

    Pacientes com DRC em tratamento dialtico apre-sentam nveis sricos reduzidos de calcitriol, com consequente diminuio da absoro intestinal de Ca e aumento do PTH, acarretando o desenvolvimen-to do HPS. O tratamento com calcitriol melhora o HPS, a doena ssea e os sintomas musculoesque-lticos.41-43 Os efeitos colaterais mais frequentes so hipercalcemia e hiperfosfatemia, alm da indesejada queda acentuada dos nveis sricos de PTH e desen-volvimento de doena ssea de baixa remodelao. Portanto, os nveis sricos de Ca, P e PTH devem ser monitorados durante a terapia com calcitriol e ajusta-dos de acordo com as diretrizes. Pacientes em dilise com administrao de 1,25-vit D via intravenosa ou pulso oral trs vezes por semana mostrou-se efetiva para a reduo dos nveis de PTH e permite o uso de doses mais altas de calcitriol sem o desenvolvimento de hipercalcemia quando administrado com quelantes de P sem Ca.1

    O calcitriol (cpsula) pode no se mostrar efe-tivo quando o produto aspirado da cpsula ou administrado atravs de sonda nasoenteral ou gas-trostomias (pode ligar-se a materiais plsticos). H formulaes lquidas para esta administrao que no esto disponveis no mercado brasileiro.

    Anlogos da vitamina D2 ou D3 mais seletivos como alfacalcidol, paricalcitol ou doxercalciferol reduzem o risco de hipercalcemia e hiperfosfa-temia. Estudo controlado, duplo-cego avaliou o efeito de paricalcitol vs. placebo por 12 semanas em um grupo de 29 pacientes em HD com ida-de entre 15 a 19 anos. A reduo dos nveis de PTH foi superior no grupo paricalcitol vs. place-bo, embora no tenham sido detectadas diferenas nos nveis sricos de Ca, P ou produto Ca x P.44 Estudo comparando o uso de paricalcitol vs. cal-citriol em crianas em hemodilise no detectou diferenas significativas entre os dois com relao reduo dos nveis de PTH e episdios de hiper-calcemia.45 Portanto, no h dados convincentes

    que confirmem superioridade do efeito de uma 25-hidroxivitamina D especfica sobre a outra.

    Calcimimticos: cinalcacet aumenta a sensibili-dade ao Ca do receptor sensvel ao Ca na glndu-la paratireoide e tem sido usado em adultos com DRC para suprimir a secreo do PTH com menor risco de hipercalcemia associado a calcitriol. As informaes sobre seu uso e utilidade na criana so limitadas e no faz parte do tratamento pa-dro. Dois estudos observacionais com um total de 15 crianas em dilise e o outro com DRC gra-ve relataram uma reduo de 61%46 e de 74%47 nos nveis sricos de PTH com cinalcacete.

    7 Concentrao de Ca no dialisato

    7.1 A concentrao padro de Ca na soluo de HD ou DP deve ser preferencialmente de 2,5 mEq/L (Opinio).

    7.2 Em pacientes em uso de quelantes de P con-tendo sais de Ca, a concentrao de Ca no dialisato deve ser mantida em 2,5 mEq/L. Naqueles que no esto em uso desses que-lantes, a concentrao de Ca no dialisato deve ser mantida em 3 mEq/L, considerando--se os nveis sricos de Ca e a necessidade do tratamento com vitamina D2 ou D3 (Opinio).

    Racional

    A infncia e a adolescncia so os perodos nos quais ocorre o maior incremento da massa ssea. Concentraes de Ca no dialisato de 2,5 mEq/L po-dem estar associadas com balano negativo de Ca, principalmente quando o paciente no est em uso de sais de Ca ou calcitriol. No entanto, a sobrecarga de Ca e consequente hipercalcemia favorece a CV e o desenvolvimento de doena adinmica.20,48,49 Altas concentraes de Ca no dialisato aumentam a difuso de Ca para o paciente, enquanto nveis mais baixos favorecem o balano negativo de Ca. Concentraes de Ca no dialisato de 2,5 mEq/L promovem balano negativo de Ca em pacientes em DP50-52 assim como na HD.53-54 Pacientes em uso de quelantes de P contendo sais de Ca e/ou calcitriol podem desenvolver hipercal-cemia. Portanto, o uso de concentrao de Ca de 2,5 mEq/L constitui uma estratgia adequada para evitar o balano positivo de Ca. No entanto, o HPS pode agravar-se nessa condio,55 o que pode ser minimi-zado por uma adequada ingesto de Ca. Pacientes

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    que esto em uso de quelantes de P no contendo Ca, e apresentam hipocalcemia mesmo aps tratamento adequado com calcitriol, HPS refratrio ou com sn-drome da fome ssea psparatireoidectomia devem ser dialisatos com concentrao de Ca de 3,0 a 3,5 mEq/L. No h estudos longitudinais que avaliem as diferentes concentraes de Ca no dialisato na popu-lao peditrica. O uso de dialisato com concentrao de Ca de 2,5 mEq/L pode ser benfico para prevenir hipercalcemia, doena ssea adinmica e calcificao sistmica, podendo, portanto, ser til nas crianas que recebem quelantes de P contendo sais de Ca. preciso considerar e monitorar o risco de hipocalce-mia e HPS, assim como o crescimento linear.

    8 Acidose metablica

    8.1 Os nveis sricos de HCO3 ou CO2 total de-vem ser monitorados na DRC.

    8.1.1 A frequncia das anlises deve ser baseada nos estgios da DRC (Tabela 1) (Opinio).

    8.2 Acidose metablica deve ser corrigida seguin-do as seguintes etapas:

    8.2.1 Otimizar o tratamento dialtico HD ou DP (Opinio).

    8.2.2 Usar preferencialmente dialisato contendo bi-carbonato para os pacientes em hemodilise (Evidncia).

    8.2.3 Na DP as solues contendo bicarbonato com pH neutro (bolsas com dois compartimentos) so mais biocompatveis e melhoram a acido-se metablica (Opinio).

    8.2.3 Alguns equipamentos de HD possibilitam modular o bicarbonato durante a dilise.

    8.2.4 Administrar bicarbonato de sdio por via oral na dose de 2 a 3 mEq/kg/dia, caso as medidas anteriores no corrijam a acidose metablica (Opinio).

    Racional

    A acidose metablica comum desde os estgios ini-ciais da DRC. Ela causada pela deficincia de excre-o renal de ons hidrognio e consequente acmulo de produtos cidos do metabolismo. Caracteriza-se por reduo do pH e dos nveis sricos de bicarbona-to. Valores de bicarbonato srico acima de 20 mEq/L so normais para recm-nascidos e lactentes abaixo de 2 anos de idade; para crianas acima de 2 anos o

    limite inferior de normalidade 22 mEq/L.4 A acidose pode acarretar hipercalemia, uma vez que para uma queda do pH de 0,1 h aumento dos nveis sricos de potssio de 0,7 mmol/L, pois os ons de hidrognio so captados pela clula em troca por potssio.

    A acidose tem efeito adverso sobre o esqueleto. O tamponamento sseo dos ons hidrognio aumenta a liberao de Ca e P. A acidose metablica crni-ca aumenta a reabsoro ssea e inibe a formao endocondral56 e causa de retardo de crescimento na criana, mesmo com funo renal preservada.57 O aumento da reabsoro ssea libera carbonato e fosfato do mineral sseo e a reduo da formao ssea diminui a quantidade de cido produzida du-rante a mineralizao ssea.58 A correo da acidose metablica permite a normalizao do crescimento linear em crianas com acidose tubular isolada. Os efeitos da acidose metablica sobre o crescimento ocorrem por meio das alteraes na mineralizao ssea, no eixo IGF-1/GH (hormnio de crescimento) e na sntese renal de calcitriol.57 A acidose crnica contribui na gnese do HPS porque reduz a sntese de 1,25-vit D pelo tbulo proximal e pode limitar a absoro diettica de Ca.4 A acidose tambm esti-mula a proliferao celular da paratireoide. Acidose e PTH, de forma independente, estimulam a sada de Ca do osso, inibem a sntese osteoblstica de colgeno e estimulam a secreo osteoclstica de -glucoronidase. Portanto, na presena de acidose + PTH, h uma ao maior em cada um destes par-metros em comparao ao efeito isolado, sugerindo um efeito deletrio aditivo do PTH e da acidose so-bre o osso.58 Dessa forma, na criana com DRC a acidose metablica contribui para o desenvolvimen-to da doena ssea, sendo o raquitismo a leso mais frequente na criana com DRC estgios I a III.4 A recomendao do grupo de estudo do KDOQI de manter os nveis sricos de bicarbonato > 22 mEq/L; a terapia com bicarbonato de sdio deve ser iniciada na dose de 1 a 2 mEq/kg/dia dividido em 2 a 3 doses, e a dose ajustada para atingir os valores-alvo. O uso de citrato deve ser cauteloso na criana com DRC pelo risco de intoxicao alumnica.2

    A acidose aumenta o catabolismo proteico, pio-rando os sintomas de uremia. O aumento do cata-bolismo muscular aumenta a necessidade da cota proteica diettica para manter o balano de nitro-gnio neutro. Dessa forma, a acidose piora o estado nutricional j comprometido na criana com DRC.

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    9 Tratamento da doena ssea na DRC

    Hiperparatireoidismo secundrio (Doena ssea de alta remodelao)

    9.1. Para pacientes nos estgios II e III da DRC e PTH maior que 70 pg/mL ou no estgio IV e PTH maior que 110 pg/mL, o aporte de P deve ser modificado de acordo com as Diretrizes 3 e 4 e a ingesto de Ca de acor-do com a Diretriz 2 (Opinio).

    9.2 A deficincia de 25-vit D deve ser corrigida de acordo com a Diretriz 5. Se os nveis s-ricos de PTH permanecerem elevados aps 3 meses da interveno diettica, iniciar a administrao de calcitriol (Opinio).

    9.3 Na DRC estgio V e PTH maior que 300 pg/mL, apesar das medidas recomendadas nas Diretrizes 2, 3, 4 e 5, a administrao de calcitriol deve ser iniciada (Evidncia).

    Racional

    Enquanto nos adultos com DRC a doena ssea se manifesta, geralmente, no estgio III, na criana a manifestao pode ocorrer mais precocemente, ainda no estgio II, pela maior incidncia de tu-bulopatias com acidose, distrbios causadores de perda de P e m nutrio.59 Crianas com doena ssea apresentam retardo de crescimento, deformi-dades das extremidades, deslizamento epifisrio e fraturas; esses sintomas podem estar presentes pre-cocemente ainda com funo renal relativamente preservada. Na criana, devido aos riscos de doen-a ssea persistente e autonomia da glndula pa-ratireoide, deve-se evitar a elevao dos nveis de PTH acima dos valores recomendados. Portanto, a elevao dos nveis sricos de PTH deve ser segui-da pela instituio das medidas de restrio de P (dieta e uso de quelantes). Essas medidas se asso-ciam normalizao dos nveis sricos de FA, PTH e manuteno da remodelao ssea normal,60 as-sim como melhora do crescimento em lactentes e pr-escolares.61

    Raquitismo/Osteomalacia

    9.4 Osteomalacia por intoxicao por alum-nio (Al) deve ser prevenida em pacientes com DRC evitando-se concentraes de Al no dialisato acima de 10 g/L, assim como o uso oral de compostos de Al (Evidncia).

    9.5 Raquitismo e osteomalacia devido defi-cincia de 25-vit D devem ser tratados de acordo com a Diretriz 5 (Opinio).

    9.6 Raquitismo e osteomalacia causados por hipofosfatemia devem ser tratados com sais de fosfato neutro. Considerar tambm a te-rapia com calcitriol. Consultar Diretrizes 2 e 5 (Evidncia).

    Racional

    A intoxicao alumnica, apesar de estar associada s doenas sseas de baixa remodelao, pode cur-sar com todos os tipos de doena ssea na DRC. Na criana, a intoxicao por alumnio causa sintomas como dor ssea, deformidades sseas, reduo do crescimento e at mesmo manifestaes neurolgi-cas, como convulso. Embora a exposio do pa-ciente ao Al tenha reduzido substancialmente nas duas ltimas dcadas, a doena ssea associada ao Al ainda pode ocorrer e este diagnstico deve ser considerado. Raquitismo e osteomalacia tam-bm podem estar presentes em crianas na ausn-cia de intoxicao por Al. Raquitismo corresponde a uma falha ou retardo da mineralizao do osso endocondral recm-formado situado nas placas de crescimento, enquanto osteomalacia caracteriza-da pela falha da mineralizao do osteoide recm--formado nos locais de remodelamento sseo ou aposio periosteal ou endosteal. A osteomalacia que ocorre na ausncia de intoxicao por Al se deve hipofosfatemia, deficincia de vitamina D2 ou D3, acidose metablica e deficincia de Ca e P.

    1

    Doena ssea adinmica

    9.7 Na DRC estgio V, a doena ssea adinmi-ca no relacionada ao Al (determinada pela bipsia ssea ou pelos nveis sricos de PTH < 150 pg/mL) deve ser tratada com medidas que propiciem uma elevao dos nveis de PTH para restabelecer a remodelao ssea (Opinio).

    9.8 A otimizao dos nveis de PTH pode ser atingida pela suspenso do uso de calci-triol, reduo ou suspenso dos quelantes de P contendo Ca, reduo da concentrao de Ca do dialisato (Diretrizes 7) (Evidncia) e/ou quelante de P no contendo Ca (Opinio).

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    Racional

    O uso frequente de calcitriol e de quelantes de P con-tendo Ca tem contribudo para o aumento da preva-lncia da doena ssea adinmica62 que comumente est associada a nveis sricos de PTH abaixo de 150 pg/mL. As consequncias clnicas da doena ssea adinmica so o maior risco de fraturas sseas, re-duo do crescimento linear e a incapacidade do osso adinmico em manter a homeostase mineral. A mani-festao clnica da doena ssea adinmica na criana com DRC estgio V no est bem caracterizada. No entanto, sabe-se que a sobrecarga de Ca proveniente dos quelantes de P favorece calcificao extrassea em tecidos moles e vasos.63,64

    10 Avaliao do crescimento e recomendaes para o uso do hormnio de crescimento (rhGH)

    DRC III a V

    10.1 Todas as crianas devem ter monitorada a taxa de crescimento com medida da altura em centmetros e determinado o escore Z para altura, com uma frequncia trimestral para os lactentes nos estgios de DRC II a V e, pelo menos, anual nas criana (Opinio).

    10.2 Crianas e adolescentes com DRC estgios II a V e com dficit de altura relacionado DRC recomendado o tratamento com hormnio de crescimento recombinante (rhGH) quando se deseja crescimento adicional, aps a corre-o da m nutrio e das alteraes bioqumi-cas da DMO-DRC (Opinio).

    10.3 Antes do incio do tratamento com rhGH deve-se corrigir o aporte proteico-energtico, a acidose metablica, a hiperfosfatemia e o HPS (Evidncia).

    Racional

    O retardo do crescimento ocorre com frequncia de 11,5% a 13% na criana com DRC em todos os es-tgios, tendo prevalncia crescente nos estgios mais avanados.62-67 Sua etiologia multifatorial e, alm da osteodistrofia renal, inclui ingesto alimentar insufi-ciente, alterao no paladar pela deficincia de zinco, uremia, dieta pobre em sdio, potssio e P, anemia, acidose metablica, deficincia de 25-vit D e fatores relacionados dilise. Anormalidades endcrinas, como resistncia tecidual ao IGF-1, resistncia in-sulina, hiperglucagonemia, HPS, alteraes no eixo

    GH/IGF, associado insensibilidade ao GH e defici-ncia funcional do IGF-1 tambm esto implicados.68 Medidas teraputicas como uso de vitamina D2 ou D3 e normalizao da concentrao de PTH melhoram o crescimento (Walker e cols., 2003). Uma reviso so-bre o uso do rhGH em crianas com DRC avaliou 15 estudos com 629 crianas e comparou rhGH com placebo.69 Esses estudos mostraram melhora nos pa-rmetros de crescimento com resultados positivos em todos os aspectos e por um tempo de avaliao de 6 at 24 meses. Os dados disponveis sugerem que a criana deve ser tratada com uma dose de 28 IU/m2/semana. A consistncia dos benefcios do uso de rhGH mostrada nos diversos estudos considera este uso como evidncia de alta qualidade, levando a uma forte recomendao para seu uso na criana com DRC e dficit de crescimento.2 Antes de iniciar o tratamento com GH, os nveis sricos de P devem estar abaixo de 1,5 vez o limite superior para a idade e PTH abaixo de 1,5 vez o limite superior para o es-tgio da DRC.4 O tratamento com GH eleva os nveis de PTH durante os primeiros meses de tratamento e, portanto, os nveis de PTH devem ser monitorados mensalmente e o uso de GH suspenso caso os nveis de PTH excedam trs vezes o limite superior para o estgio da DRC.4 O uso de rhGH melhora o cresci-mento linear de crianas com DRC pr-dilise, HD e DP,70,71 aumenta os nveis de IGF-1 e melhora a densi-dade mineral ssea.72,73 A resposta melhor nas crian-as em tratamento conservador, cuja funo renal est mais preservada.74 Estudos randomizados com um nmero maior de crianas, como o Southwest Pediatric Nephrology Study Group, compovaram a eficcia do tratamento com rhGH.75,76

    11 Indicao de bipsia ssea

    11.1 O diagnstico da doena ssea deve ser feito pela bipsia ssea obtida na crista ilaca segui-da de anlise histomorfomtrica (Evidncia).

    11.2 A bipsia ssea pode estar indicada no est-gio V, no sendo geralmente necessria nos estgios I a IV, exceto quando houver suspei-ta de osteomalcia (Evidncia).

    Racional

    A bipsia ssea fornece informaes sobre a remo-delao e mineralizao sseas, assim como sobre a presena de metais, como ferro e alumnio. A anlise

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    histomorfomtrica completa exige a marcao pr-via pela tetraciclina, um marcador da mineralizao ssea. A tetraciclina deve ser administrada em duas doses de 15 mg/kg/dia, em dois perodos de 3 dias, separados por um intervalo de 10 dias. Em crian-as menores de 8 anos, a dose deve ser menor que 10 mg/kg/dia. A bipsia ssea deve ser considerada na presena de fraturas sem ou com mnimo trauma (fraturas patolgicas) (Opinio), suspeita de doena ssea por alumnio baseado em sintomas clnicos ou evidncia de exposio ao metal (Opinio), hipercal-cemia persistente com nveis sricos de PTH entre 400-600 pg/mL.1,2,4,26

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