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  • XIV Encontro Latino Americano de Iniciao Cientfica e X Encontro Latino Americano de Ps-Graduao - Universidade do Vale do Paraba

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    DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM EM PACIENTES SUBMETIDOS AO

    TRATAMENTO DE HEMODILISE

    *Alves JS, *Santos EF, Moreira AGE, Poveda VB

    Faculdade de Cincias da Sade/Curso de Enfermagem Universidade do Vale do Paraba

    Avenida Shishima Hifumi 2911- Urbanova - So Jos dos Campos - www.univap.br

    ju_alves82@yahoo.com.br Resumo- Objetivou-se determinar os diagnsticos de enfermagem mais frequentes em pacientes submetidos a tratamento hemodialtico baseados na nomenclatura da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) 2009-2011. Trata-se de estudo quantitativo, do tipo descritivo exploratrio, realizado em uma clnica de hemodilise com uma amostra de 50 pacientes no interior do estado de So Paulo. Foram identificados 24 diagnsticos mais frequentes, sendo seis encontrados em 100% da amostra estudada: eliminao urinria prejudicada, integridade da pele prejudicada, risco de infeco, risco de perfuso renal ineficaz, mobilidade fsica prejudicada e risco de desequilbrio eletroltico. Um estudo detalhado das caractersticas comuns aos pacientes submetidos tratamento hemodialtico, responsveis pelos diagnsticos propostos nesta investigao, auxiliar o profissional de enfermagem envolvido no atendimento aos pacientes renais crnicos, fornecendo ferramentas para o planejamento da assistncia. Palavras-chave: Enfermagem. Dilise Renal. Diagnsticos de Enfermagem. rea do Conhecimento: Enfermagem Introduo

    A Insuficincia Renal Crnica (IRC) caracterizada pela perda progressiva e irreversvel da funo renal, tendo como principal causa o diabetes mellitus e a hipertenso arterial (HIGA et al., 2007).

    A hemodilise consiste em um processo de filtragem e depurao do sangue de substncias no suportveis como a creatinina e a uria, que precisam ser eliminadas do organismo, dada a deficincia do mesmo em realizar essa funo (NASCIMENTO; MARQUES, 2005).

    As limitaes impostas por este procedimento interferem no cotidiano dos pacientes, como a perda de emprego, alteraes na imagem corporal, restries hdricas e dietticas (BARBOSA; VALADARES, 2009).

    A enfermagem consciente deve atuar na preveno e controle de complicaes, desenvolvendo sua atuao de maneira mais eficiente com a implementao da sistematizao da assistncia de enfermagem (SAE) em sua prtica diria. Assim, este estudo teve como objetivo determinar os diagnsticos de enfermagem baseados na nomenclatura da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) 2009-2011, mais frequentes em pacientes submetidos ao tratamento hemodialtico.

    Mtodo

    Estudo quantitativo, do tipo descritivo exploratrio, realizado em uma clnica de hemodilise, em um municpio do interior do estado de So Paulo.

    Foram includos todos os pacientes maiores de 18 anos submetidos ao tratamento de hemodilise atravs de fstula arteriovenosa (FVA), os quais declararam ter cincia da realizao do estudo mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Por critrio de excluso, foram desconsiderados os pacientes em hemodilise com catter duplo lmen, que apresentavam problemas psiquitricos ou aqueles com dificuldades de comunicao.

    Para a coleta dos dados foram realizadas visitas no setor de hemodilise da clnica em dia e horrio determinados pela instituio, agendadas previamente com os enfermeiros responsveis pelo setor, no perodo de fevereiro a abril de 2010.

    Para a etapa inicial da investigao, foi utilizado o instrumento de coleta de dados proposto por Arajo (2003) em sua dissertao de mestrado. Este instrumento consiste em um histrico de enfermagem detalhado, contendo aspectos relacionados sade do paciente, limitaes impostas pela doena e exame fsico. Aps a coleta do histrico de enfermagem, os dados provenientes foram organizados, analisados e identificados os diagnsticos segundo a classificao da NANDA 2009-2011.

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    O estudo recebeu aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade do Vale do Paraba (CEP-UNIVAP), sob o nmero de protocolo H236/CEP/2009.

    Resultados

    Foram includos neste estudo 50 indivduos,

    destes 27 (54%) eram do sexo masculino, com mdia de idade de 55,8 anos e 23 (46%) do sexo feminino com mdia de idade de 50,5 anos. Em relao ao estado civil, 39 (78%) vivem com seus respectivos companheiros (Tabela1).

    A doena crnica de maior destaque foi a hipertenso arterial sistmica (HAS), observada em 35 (70%) dos pacientes. A maioria dos indivduos investigados (94%) no eram tabagistas e/ou etilistas (Tabela1). Tabela 1 - Distribuio das variveis categricas dos 50 pacientes investigados. So Jos dos Campos, 2010. Variveis n %

    Sexo

    Masculino 27 54

    Feminino 23 46

    Idade (anos)

    20 - 30 5 10

    31 - 40 1 2

    41 - 50 17 34

    51 - 60 13 26

    61 - 70 8 16

    Estado civil

    Solteiro (a) 3 6

    Casado (a) 39 78

    Separado (a) 4 8

    Vivo (a) 4 8

    Antecedentes pessoais

    HAS 35 70

    Diabetes Mellitus 14 28

    Tabagismo 3 6

    Etilismo 0 0

    Tempo de dilise

    1 ms - 1 ano 12 24

    2 - 5 anos 13 26

    6 - 10 anos 18 36

    11 anos ou + 7 14

    A realizao de dilise pelos pacientes variou de 1 ms a 13 anos, com tempo mdio de 4 anos e 10 meses (Tabela 1).

    Considerando os casos estudados, foram identificados 24 diagnsticos de enfermagem diferentes, conforme a classificao NANDA 2009-2011, sendo seis deles observados em 100% da amostra estudada: risco de desequilbrio eletroltico, eliminao urinria prejudicada, mobilidade fsica prejudicada, risco de perfuso renal ineficaz, risco de infeco e integridade da pele prejudicada (Tabela 2). Tabela 2 - Distribuio dos diagnsticos de enfermagem encontrados. So Jos dos Campos, 2010. Diagnstico de Enfermagem n % Risco de desequilbrio eletroltico 50 100 Eliminao urinria prejudicada 50 100 Mobilidade fsica prejudicada 50 100 Risco de perfuso renal ineficaz 50 100 Risco de infeco 50 100 Integridade da pele prejudicada 50 100 Volume de lquidos excessivo 42 84 Mucosa oral prejudicada 35 70 Risco de constipao 32 64 Percepo sensorial perturbada (visual) 32 64

    Dentio prejudicada 32 64 Fadiga 24 48 Padres de sexualidade ineficazes 24 48 Intolerncia a atividade 23 46 Padro de sono prejudicado 20 40 Comportamento de sade propenso a risco 20 40

    Memria prejudicada 19 38 Dor aguda 19 38 Risco de baixa auto-estima situacional 14 28

    Constipao 14 28 Risco de glicemia instvel 12 24 Falta de adeso 10 20 Deambulao prejudicada 7 14 Risco de quedas 7 14

    Observou-se que dos 24 diagnsticos de

    enfermagem, sete (29,1%) eram diagnsticos de risco: risco de glicemia instvel, risco de desequilbrio eletroltico, risco de constipao, risco de perfuso renal ineficaz, risco de baixa auto-estima situacional, risco de infeco e risco de queda (Tabela 2).

    Destes diagnsticos identificados, 17 (70,8%) podem ser classificados como reais: volume de lquidos excessivo, eliminao urinria prejudicada, constipao, padro de sono prejudicado, deambulao prejudicada, mobilidade fsica prejudicada, fadiga, intolerncia a atividade, percepo sensorial perturbada (visual), memria prejudicada, padres de sexualidade ineficazes,

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    comportamento de sade propenso a risco, falta de adeso, dentio prejudicada, integridade da pele prejudicada, mucosa oral prejudicada e dor aguda (Tabela 2). Tabela 3 - Distribuio do nmero de diagnsticos de enfermagem Taxonomia II segundo seus domnios. So Jos dos Campos, 2010. Domnios n % 2 - nutrio 3 12,5 3 eliminao/troca 3 12,5 4 - atividade/repouso 6 25 5 - percepo/cognio 2 8,3 6 - autopercepo 1 4,1 8 - sexualidade 1 4,1 9 - enfrentamento/tolerncia ao estresse

    1 4,1

    10 - princpios da vida 1 4,1 11 - segurana/proteo 5 20,8 12 - conforto 1 4,1

    Quanto aos domnios predominantes entre os diagnsticos levantados, destaca-se o de nmero 4, relacionado a atividade e repouso com seis (25%) casos, seguido pelo domnio 5, relacionado a segurana e proteo do paciente, que representa cinco (20,8%) casos. Cabe ressaltar tambm outros dois domnios importantes, nutrio e eliminao/troca (Tabela 3).

    Tabela 4 - Apresentao dos Diagnsticos de Enfermagem (DE) reais mais prevalentes, caractersticas definidoras (CD) e fatores relacionados (FR). So Jos dos Campos, 2010. DE. CD. FR. Eliminao urinria prejudicada

    - Disria; - Reteno urinaria.

    - Mltiplas causas.

    Mobilidade fsica prejudicada

    - Amplitude limitada de movimentos; - Movimentos lentos; - Capacidade limitada para desempenhar as habilidades motoras grossas.

    - Fora muscular diminuda; - Intolerncia a atividade; - Restries prescritas de movimentos.

    Integridade da pele prejudicada

    - Rompimento da superfcie de pele.

    - Fatores mecnicos; - mudana no estado hdrico; - nutrio desequilibrada; - Mudana do turgor.

    A partir dos seis diagnsticos observados em toda a amostra investigada determinou-se seus respectivos fatores relacionados e caractersticas definidoras ou fatores de risco, sendo que para melhor compreenso foram apresentados separamente em diagnsticos reais (Tabela 4) e de risco (Tabela 5). Tabela 5 - Apresentao dos Diagnsticos de Enfermagem (DE) de risco e seus respectivos fatores. So Jos dos Campos, 2010. DE. Fatores de risco Risco de desequilbrio eletroltico

    - Disfuno renal; - Desequilbrio hdrico.

    Risco de perfuso renal ineficaz

    - Doena renal; - Hipertenso; - Diabetes Mellitus; - Idade avanada; - Efeitos secundrios relacionados ao tratamento.

    Risco de infeco - Procedimentos invasivos; - Doena crnica. Discusso

    A hemodilise se refere a um tratamento de substituio da filtragem sangunea, sendo este paliativo, que no recupera integralmente a sade do paciente (LATA et al., 2007). O trabalho do enfermeiro, por meio do levantamento de diagnsticos de enfermagem, cria a sistematizao do trabalho individualizado oferecendo uma melhor qualidade de vida.

    Evidenciou-se durante a pesquisa que a maneira como o paciente se relaciona com a IRC, sempre nico e pessoal, o que pode ser confirmado no estudo de qualidade de vida de pacientes em tratamento hemodialtico de Higa et al. (2008), onde foi observado uma significativa queda na qualidade de vida, verificando-se um rebaixamento maior quando comparado a outras doenas crnicas (SANTOS; PONTES, 2007).

    De acordo com o estudo de Dyniewicz; Zanella; Kobus (2004) a descoberta da IRC ocorre tardiamente, em virtude da pouca conscientizao de uma parcela significativa da populao, quanto a aes que promoveriam a deteco precoce da patologia. Os problemas normalmente so descobertos em uma fase onde as complicaes j se fazem presentes, o que faz com que procedimentos mais invasivos precisem ser realizados com rapidez. O paciente se v diante de uma realidade de materiais e equipamentos que os assustam desencadeando medos e receios compreensveis e uma mudana brusca no cotidiano.

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    Os resultados do estudo de Lata et al. (2007) realizado com 20 pacientes adultos em tratamento de hemodilise, comparado aos do presente estudo, em relao as variveis categricas, apresenta uma aproximao do perfil dos pacientes quanto ao sexo e idade, embora divergem quanto a avaliao do estado civil. O estudo citado apresentou um nmero menor de casados, comparado a este estudo onde a maioria vivia com seus respectivos companheiros, o que foi apontado como um fator determinante para o melhor tratamento do paciente renal crnico.

    Quanto ao uso de tabaco e lcool, houve equivalncia entre os estudos verificados, sendo institudo como pr-requisito para a realizao do tratamento dialtico a abstinncia alcolica, pois o lcool exerce ao sobre a presso arterial, aumentando-a (LATA et al., 2007).

    De acordo com esse estudo, o tempo mdio para realizao do tratamento dialtico equivale a 4 anos e 10 meses, o que difere do colocado por Lata et al., (2007) em seu estudo, no qual o tempo mencionado de 3 anos e 2 meses.

    O estudo de Santos; Pontes (2007) realizado com 93 pacientes com IRC observou a predominncia das glomerulonefrites, hipertenso e o diabetes, como fatores causais desta doena, dados estes que vem de encontro aos resultados aqui evidenciados.

    Na dissertao de mestrado de Lira (2005) foram identificados 38 diagnsticos de enfermagem em pacientes com transplante renal em tratamento ambulatorial. Visto que 10 encontravam-se acima do percentil 75, dos quais seis equivalem aos mesmos diagnsticos identificados neste estudo. So eles: risco de infeco, percepo sensorial perturbada (visual), padro de sono perturbado, fadiga, dor aguda, padres de sexualidade ineficazes.

    Os resultados aqui apresentados aproximam-se dos estudos citados sobre diagnsticos de enfermagem em pacientes renais crnicos (LATA et al., 2007; LIRA; ALBUQUERQUE; LOPES, 2007; SOUZA; DE MARTINO; LOPES, 2007). Os estudos mostram o diagnstico de enfermagem risco de infeco, caracterizado por doenas crnicas como hipertenso e diabetes, em 100% das amostras investigadas com realizao de procedimento invasivo (puno da FAV), realizado de 3 a 4 vezes/semana.

    Citando a pesquisa de Souza; De Martino; Lopes (2007) foram encontrados 12 diagnsticos de enfermagem, com uma referncia muito clara em relao aos cuidados com a FAV. Sabendo que esta o principal acesso vascular para o paciente em tratamento hemodialtico, sua manuteno depende do cuidado da equipe de enfermagem e do paciente. As mltiplas punes aumentam o risco de infeco, sendo a vigilncia

    necessria para evitar as complicaes. Um paciente renal crnico com acesso ideal, tem adequado fluxo sanguneo para a realizao da dilise, esta FAV tem vida til longa e, consequentemente, baixas complicaes.

    Muitos dos diagnsticos identificados neste estudo referem-se aos cuidados com a FAV, pois justamente quando diminuem os acessos vasculares surgem s potenciais complicaes (CORRA et al., 2005). A FAV traz alteraes no dia a dia dos pacientes renais crnicos devido a limitao de movimentos possveis e, em muitas situaes faz-se necessrio a realizao de novas cirurgias para obter outros acessos.

    Nascimento et al. (2009) citam fstulas que podem nem chegar a funcionar, cicatrizes nas FAV atuais e acessos que foram perdidos. Estes fatores reforam, no presente estudo, os diagnsticos de enfermagem integridade da pele prejudicada e mobilidade fsica prejudicada, dada a necessidade de cuidados com o acesso.

    O controle da ingesta hdrica, uma das complicaes mais frequentes identificadas, assim como o ganho de peso interdialtico, o qual deve ser observado na conduta do paciente com relao ao cumprimento do tratamento, citado no estudo de Souza; De Martino; Lopes (2007), como fator indicador do diagnstico falta de adeso, que vem de encontro a este estudo. O diagnstico falta de adeso somado aos diagnsticos risco de infeco e padro de sono prejudicado, identificados aqui so referidos pelos autores acima citados como diagnsticos que comprometem o sistema pessoal do paciente em tratamento hemodialtico.

    Apesar de o tratamento dialtico prolongar a vida do paciente, ele no oferece uma boa qualidade de vida e no substitui totalmente a funo renal, visto que o rim humano pode filtrar 168 horas por semana, enquanto a hemodilise realiza apenas 12 horas semanais, estando sujeita a vrias complicaes. O tempo prolongado de dilise ainda pode levar aos malefcios da hipertenso arterial, entre outros riscos (LIRA; ALBUQUERQUE; LOPES, 2007). Para estes mesmos autores, o sintoma de fadiga est mais associado a problemas de ordem fsica do que psicolgicos, o que corrobora os diagnsticos identificados neste estudo relacionados ao tempo prolongado de hemodilise, sendo eles: percepo sensorial perturbada (visual) e fadiga.

    Em todos os pacientes entrevistados fica claro o conflito entre os sentimentos de esperana e a falta dela. Um fator observado neste estudo e apoiado pelo estudo de Dyniewicz; Zanella; Kobus (2004) que embora o enfrentamento da doena seja solitrio, os pacientes si ajudam, pois vivenciam as mesmas situaes e renovam suas esperanas diariamente dada a possibilidade do

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    transplante renal. Ressalta-se tambm a intensa convivncia dos pacientes com a equipe de enfermagem durante o tratamento.

    Dyniewicz; Zanella; Kobus (2004) referem em seu estudo que vrias propostas tm surgido com a finalidade de tornar a hemodilise mais fisiolgica, com menos alteraes do volume extracelular, melhor estabilidade hemodinmica, e melhor equilbrio eletroltico, diminuindo os sintomas relacionados a este tratamento ao mesmo tempo em que realiza a remoo de toxinas urmicas.

    Os diagnsticos de enfermagem so de grande importncia visto que muitos deles tm origem no surgimento da doena renal crnica e se mantm durante todo o tratamento hemodialtico. Uma melhor qualidade de vida a esses pacientes proporcionada por intervenes de enfermagem implementadas para os diagnsticos identificados, contribuindo para um melhor direcionamento da assistncia de enfermagem (LATA et al., 2007).

    Souza; De Martino; Lopes (2007) citam ainda a importncia da abordagem holstica do paciente, permitindo identificar os diagnsticos de enfermagem relacionados a todos os aspectos deste. A utilizao de um referencial de enfermagem para a coleta de dados, identificando a necessidade de cada indivduo e daqueles que os cercam, funciona como base para o estabelecimento de intervenes e resultados de enfermagem esperados.

    Oliveira et al. (2008) confirmam em seu estudo o que verificamos na presente pesquisa, que totalmente possvel a elaborao da SAE atravs da identificao de diagnsticos de enfermagem, pois em seu estudo identificou-se 20 diagnsticos de enfermagem que foram implementados bem como, suas intervenes aos pacientes renais crnicos.

    O enfermeiro como coordenador da equipe deve atender s necessidades individuais do paciente, garantindo um trabalho multidisciplinar, e uma melhor adequao do tratamento de hemodilise proporcionando melhor qualidade de vida ao mesmo. Concluso

    Os princpais diagnsticos evidenciados na presente investigao foram: eliminao urinria prejudicada, integridade da pele prejudicada, risco de infeco, risco de perfuso renal ineficaz, mobilidade fsica prejudicada e risco de desequilbrio eletroltico.

    Percebe-se assim que os pacientes renais crnicos apresentam diversos diagnsticos de enfermagem em comum, exigindo do profissional de enfermagem um planejamento para atender as necessidades de cuidado dos pacientes.

    Para tal o enfermeiro pode utilizar-se da SAE para planejar e implementar seus cuidados de forma sistematizada, avaliando continuamente esse processo.

    Este estudo tem por intuito gerar uma reflexo quanto ao aprofundamento do estudo das caractersticas comuns aos pacientes submetidos a tratamento hemodialtico, que geraram os diagnsticos propostos nesta investigao, o que auxiliar o profissional de enfermagem envolvido no atendimento aos pacientes renais crnicos, fornecendo ferramentas para o planejamento da assistncia. Referncias -ARAJO, M.O.P.H. O auto cuidado em idosos independentes residentes em instituies de longa permanncia. 2003. 280f. Dissertao (Mestrado em Enfermagem)-Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Cincias Mdicas, 2003. -BARBOSA G.S; VALADARES G.V. Experimentando atitudes e sentimentos: o cotidiano hemodilitico como base para o cuidar em enfermagem. Esc Ana Nery Rev. Enferm. V.13, n.1, p.17-23, 2009. -CORRA, J.A. et al. Fstula arteriovenosa safeno-femoral superficial como acesso hemodilise- descrio de tcnica operatria e experincia clnica inicial. J. Vasc. Bras. V.4, n.4, p.341-348, 2005. -DYNIEWICZ, A.M; ZANELLA, E; KOBUS, L.S.G. Narrativa de um cliente com insuficincia renal crnica: a histria oral como estratgia de pesquisa. Rev. Eletrnica de Enfermagem. V.6, n.2, p.199-212, 2004. -HIGA, K. et al. Qualidade de vida de pacientes portadores de insuficincia renal crnica em tratamento de hemodilise. Acta Paul Enferm. V.21, n. especial, p.203-206, 2008. -LATA, A.G.B. et al. Diagnsticos de enfermagem em adultos em tratamento de hemodilise. Acta Paul Enferm. V.21, n. especial, p.160-163, 2008. -LIRA, A.L.B.C. Diagnsticos de enfermagem em pacientes transplantados renais de um hospital universitrio em Fortaleza-Ce. 2005. 106f. Dissertao (Mestrado em Enfermagem)- Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, Universidade Federal do Cear, 2005.

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    -LIRA, A.L.B.C; ALBUQUERQUE; J.G; LOPES, M.V.O. Perfil dos diagnsticos de enfermagem presentes em pacientes transplantados renais. Rev. Enferm. UERJ. V.15, n.1, p.13-19, 2007. -NASCIMENTO, C.D; MARQUES, I.R. Intervenes de enfermagem nas complicaes mais freqentes durante a sesso de hemodilise: Reviso de literatura. Rev. Bras. Enferm. V.58, n.6 p.719-722, 2005. -NASCIMENTO, V.P.C. et al. Avaliao da tcnica de curativo em cliente com acesso venoso para hemodilise. Rev. Enferm. UERJ. V.17, n.2, p.215-219, 2009. -NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION. Diagnsticos de Enfermagem da NANDA: definies e classificaes 2009-2011. Porto Alegre: Artmed; 2010. -OLIVEIRA, S.M. et al. Elaborao de um instrumento da assistncia de enfermagem na unidade de hemodilise. Acta Paul. Enferm. V.21 n. especial, p.169-173, 2008. -SANTOS P. R; PONTES, L. R. S. K. Mudana do nvel de qualidade de vida em portadores de insuficincia renal crnica terminal durante seguimento de 12 meses. Rev. Assoc. Med. Bras. V.53, n.4, p.329-340, 2007. -SOUZA, E.F; DE MARTINO, M.M.F; LOPES, M.H.B.M. Diagnstico de enfermagem em pacientes com tratamento hemodialtico utilizando o modelo terico de Imogene King. Rev. Esc. Enferm. USP. V.41, n.4, p. 629-635, 2007.

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