Comparao de duas tcnicas cirrgicas na correo ? Comparao de duas tcnicas cirrgicas

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  • UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR Cincias da Sade

    Hrnia Inguino-femoral

    Comparao de duas tcnicas cirrgicas na correo de hrnia inguino-femoral com prtese. Estudo

    retrospetivo do ano de 2008 na Unidade Local de Sade da Guarda

    Ana Rita Farias Almeida Lopes Marques

    Dissertao para obteno do Grau de Mestre em

    Medicina (ciclo de estudos integrado)

    Orientador: Dr. Augusto Loureno

    Covilh, maio de 2012

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    Dedicatria

    Dedico este trabalho aos meus queridos pais por todo o apoio que sempre me do, por

    serem o meu exemplo de coragem e fora e por estarem comigo at ao fim.

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    Agradecimentos

    A concretizao deste projeto s foi possvel graas colaborao de muitos, a quem

    deixo o meu especial obrigada:

    - Ao Dr. Augusto Loureno, meu orientador, pela disponibilidade, partilha de saber e

    confiana ao longo de todo o trabalho.

    - Aos doentes que aceitaram responder ao inqurito telefnico e administrao da

    ULS da Guarda pois sem eles esta tese no ganharia forma.

    - D. Marta do secretariado de cirurgia e ao Sr. Filipe do arquivo do Hospital Sousa

    Martins pela ajuda com os processos clnicos.

    - Ao Professor Miguel Freitas e Professora Clia Nunes por toda a ajuda com a

    estatstica, pela disponibilidade e pacincia.

    - Aos meus pais. Porque a pessoa que hoje sou o reflexo dos vossos ensinamentos,

    carinho e amor incondicional. Por estarem eternamente ao meu lado. Por tudo.

    - Ao meu irmo Kiko porque na sua ingenuidade de criana de nove aninhos alegra

    todos os meus dias sem se aperceber.

    - Ao Bruno por estar comigo sempre.

    - Aos meus avs que ajudaram na realizao deste sonho.

    - Aos meus amigos de sempre e queles que me acompanharam nestes seis anos na

    Covilh.

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    Resumo

    Contextualizao: A hrnia inguino-femoral uma entidade clnica de elevada prevalncia e

    a sua correo permanece um dos procedimentos cirrgicos mais comuns. O uso de prteses

    na correo de hrnias surgiu como um grande avano reduzindo o tempo de internamento e

    a dor ps-operatria. Tem sido usada no Hospital Sousa Martins uma nova tcnica de

    reparao de hrnia inguino-femoral com prtese.

    Objetivos: 1) Comparar uma tcnica cirrgica de hernioplastia com prtese (Rutkow-Robbins)

    com a nova tcnica (ONSTEP- Open new simplified totally extraperitoneal) em termos de

    complicaes precoces e tardias, dor ps-operatria, tempo de cirurgia, tempo de

    internamento e tempo de retoma ao trabalho; 2) Analisar a satisfao dos doentes com a

    nova tcnica.

    Mtodos: Estudo observacional, descritivo e retrospetivo elaborado atravs da consulta de

    processos clnicos e da posterior aplicao de um questionrio telefnico aos doentes

    intervencionados a hrnias inguino-femorais no Hospital Sousa Martins no ano de 2008.

    Estudou-se a relao entre a tcnica cirrgica realizada e as suas complicaes (precoces e

    tardias), tempo de durao da cirurgia, intercorrncias operatrias, dor ps-operatria,

    tempo de internamento, tempo de retoma ao trabalho e grau de satisfao.

    Resultados: Estudaram-se 119 doentes submetidos a hernioplastia, dos quais 60 com a

    tcnica de Rutkow-Robbins e 59 com a tcnica ONSTEP. Encontraram-se diferenas

    estatisticamente significativas entre as duas tcnicas em todas as variveis estudadas

    excetuando as intercorrncias operatrias. A tcnica ONSTEP apresentou menor tempo de

    durao da cirurgia (19,85 1,10 minutos vs 32 1,85 minutos), menor tempo de

    internamento (2,86 0,09 dias vs 3,45 0,19 dias), menos complicaes precoces (0% vs

    13,3%), menor dor ps-operatria (0,24 0,12 vs 1,55 0,39), menor tempo de retoma ao

    trabalho (10 0 vs 18,33 2,40), menos complicaes tardias (5,1% vs 60%) e maior grau de

    satisfao (4,97 0,05 vs 3,92 0,24), comparativamente tcnica de Rutkow-Robbins.

    Concluso: Os nossos dados sugerem que a tcnica ONSTEP se associa a menor tempo de

    durao da cirurgia e internamento, menor dor ps-operatria, menos complicaes precoces

    e tardias, menor tempo de retoma ao trabalho e maior grau de satisfao.

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    Palavras-chave

    Hrnia Inguinal, Hrnia Femoral, Rutkow-Robbins, ONSTEP, Complicaes

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    Abstract

    Background: Inguinal and femoral hernia is a condition of large prevalence and its repair

    remains one of the most common surgical procedures.

    The use of synthetic mesh in hernia repair was a great improvement, reducing

    hospitalization time and post operative pain. A new hernia repair technique has been used in

    Hospital Sousa Martins.

    Objectives: 1) To compare Rutkow-Robbins technique with a new one (ONSTEP) in terms of

    early and late complications, post operative pain, surgery duration, hospitalization duration

    and time to return to work; 2) To analyze patients satisfaction with the new technique.

    Methods: This was an observational, descriptive and retrospective study prepared by the

    consultation of clinical process and posterior survey application to patients submitted into

    inguinal and femoral hernia repair in Hospital Sousa Martins during the year 2008. We studied

    the relationship between surgery technique and complications (early and late), surgery

    duration, surgery complications, post operative pain, hospitalization time, return to work

    time and satisfaction degree.

    Results: Our sample study included 119 patients submitted to hernioplasty of which 60 with

    Rutkow-Robbins technique and 59 with ONSTEP technique. We found differences statistically

    significant between the two techniques in all the variables except in surgery complications.

    ONSTEP technique presented less surgery duration (19,85 1,10 minutes vs 32 1,85

    minutes), less hospitalization time (2,86 0,09 days vs 3,45 0,19 days), less early

    complications (0% vs 13,3%), less post operative pain (0,24 0,12 vs 1,55 0,39), less time to

    return to work (10 0 days vs 18,33 2,40 days), less late complications (5,1% vs 60%) and

    superior satisfaction degree (4,97 0,05 vs 3,92 0,24), comparatively with Rutkow-Robbins

    technique.

    Conclusion: Our data suggests that ONSTEP technique is associated with less surgery and

    hospitalization time, less post operative pain, less early and late complications, less return to

    work time and superior satisfaction degree.

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    Keywords

    Inguinal hernia, Femoral hernia, Rutkow-Robbins, ONSTEP, Complications

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    ndice

    Dedicatria ......................................................................................................................................... III

    Agradecimentos .................................................................................................................................. V

    Resumo .............................................................................................................................................. VII

    Palavras-chave................................................................................................................................. VIII

    Abstract ............................................................................................................................................... X

    Keywords ............................................................................................................................................ XI

    ndice ................................................................................................................................................ XIII

    Lista de figuras ................................................................................................................................. XV

    Lista de tabelas .............................................................................................................................. XVII

    Lista de acrnimos .......................................................................................................................... XIX

    1. Introduo .................................................................................................................................. 1

    2. Materiais e mtodos ................................................................................................................. 3

    2.1. TIPO DE ESTUDO ........................................................................................................................... 3

    2.2. POPULAO-ALVO ........................................................................................................................ 3

    2.3. RECOLHA DE INFORMAO ............................................................................................................. 3

    2.4. PESQUISA DA LITERATURA DE REFERNCIA ....................................................................................... 4

    2.5. MTODOS ESTATSTICOS ................................................................................................................ 4

    3. Resultados .................................................................................................................................. 5

    3.1. TCNICA CIRRGICA E TEMPO DE DURAO DA CIRURGIA .................................................................. 9

    3.3. TCNICA CIRRGICA E TEMPO DE INTERNAMENTO ............................................................................. 9

    3.4. TIPO DE TCNICA E COMPLICAES PRECOCES ............................................................................... 10

    3.5. TCNICA CIRRGICA E DOR NO PS-OPERATRIO ........................................................................... 11

    3.6. TCNICA CIRRGICA E TEMPO DE RETOMA AO TRABALHO ................................................................ 11

    3.7. TCNICA CIRRGICA E COMPLICAES TARDIAS .............................................................................. 13

    3.8. DOR ENQUANTO COMPLICAO TARDIA ......................................................................................... 13

    3.9. TCNICA CIRRGICA E GRAU DE SATISFAO ................................................................................. 15

    4. Discusso .................................................................................................................................. 17

    5. Concluso ................................................................................................................................. 20

    6. Referncias bibliogrficas ..................................................................................................... 21

    7. Anexos ...................................................................................................................................... 23

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    Lista de Figuras

    Figura 1- Distribuio da amostra segundo a tcnica cirurgica realizada. .......................... 5

    Figura 2- Distribuio da amostra segundo o gnero nas duas tcnicas cirrgicas. ............... 6

    Figura 3- Distribuio da amostra segundo a idade nas duas tcnicas cirrgicas. ................. 6

    Figura 4- Distribuio da amostra segundo o tipo de hrnia intervencionada nas duas tcnicas

    cirrgicas. ....................................................................................................... 7

    Figura 5- Caracterizao do tipo de hrnia inguinal nas duas tcnicas cirrgicas. ................ 8

    Figura 6- Distribuio da amostra segundo a ocorrncia de gangrena e obstruo. .............. 8

    Figura 7 Comparao do tempo de durao da cirurgia, em minutos, em cada tcnica

    cirrgica. ........................................................................................................ 9

    Figura 8 Comparao do tempo de internamento, em dias, nas duas tcnicas cirrgicas. ... 10

    Figura 9 Comparao da dor ps-operatria nas duas tcnicas cirrgicas. ...................... 11

    Figura 10 Distribuio do nmero de doentes inquiridos pelo tempo de retoma ao trabalho.

    .................................................................................................................. 12

    Figura 11 Comparao do tempo de retoma ao trabalho nas duas tcnicas cirrgicas. ....... 12

    Figura 12 Durao da dor tardia nas duas tcnicas cirrgicas. ................................. 14

    Figura 13 Resoluo da dor com medicao. ......................................................... 14

    Figura 14 Comparao do grau de satisfao com as duas tcnicas cirrgica. ................. 16

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    Lista de Tabelas

    Tabela 1 Complicaes precoces nas duas tcnicas cirrgicas. .................................... 10

    Tabela 2- Complicaes tardias nas duas tcnicas cirrgicas. ...................................... 13

    Tabela 3- Amostra distribuda pelo grau de satisfao nas duas tcnicas cirrgicas. ........... 15

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    Lista de Acrnimos

    SPSS- Statistical Package for the Social Sciences Inc., Chicago, Illinois, USA

    ULS- Unidade Local de Sade

    HIF- Hrnia inguino-femoral

    ONSTEP Open new simplified totally extraperitoneal

    Vs - Versus

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    1. Introduo

    A hrnia inguino-femoral (HIF) uma entidade clnica de elevada prevalncia em todo

    o mundo, com uma incidncia superior a 10% na populao geral, e a sua correo permanece

    um dos procedimentos cirrgicos mais comuns. (1)

    No uma patologia nova e apesar de ser relatada j no antigo Egipto o

    conhecimento sobre ela continua a aumentar e consequentemente o seu tratamento, que

    eminentemente cirrgico, a evoluir. (2,3,4,5,6)

    At aos finais do sculo XIX, a maioria das intervenes era baseada na reconstruo

    antomo-funcional da regio inguinal e acarretavam altas taxas de recorrncia. (7,8) Bassini

    foi uma das principais referncias desta poca e a sua tcnica consistia na correo da hrnia

    atravs da reaproximao e sutura das estruturas msculo-aponevrticas deiscentes e

    enfraquecidas. (3,4,9)

    No sculo XX iniciou-se uma revoluo nos conceitos da correo de hrnias.

    Ao ser estabelecida uma conexo entre as altas taxas de recorrncia e o excesso de

    tenso na linha de sutura os cirurgies iniciaram a procura de uma forma de reparao da

    hrnia sem tenso. O uso de prteses na correo da hrnia iniciou-se com Stock (1954) e

    Usher (1962). (6)

    No entanto, foi Lichtenstein quem, nos anos 70, descreveu a sua utilizao na

    correo de hrnias inguinais. (7,10,11)

    Em 1993, Rutkow e Robbins desenvolveram uma prtese para hrnias com forma de

    cone (PerFix), feita com polipropileno. Este cone mantido em posio pr-peritoneal e

    colocada uma placa de polipropileno na parede posterior do canal inguinal. (12,13)

    Nos ltimos anos ganharam popularidade as abordagens vdeo-assistidas. Existem duas

    abordagens principais, a abordagem pr-peritoneal transabdominal (TAPP) e a abordagem

    totalmente extraperitoneal (TEP). (1,11)

    Assim, atualmente, os cirurgies tm ao seu dispor vrias opes adequadas para a

    reparao de HIF mas apesar desta disponibilidade de mtodos ainda debatido qual o ideal

    para a reparao da HIF. (4,5,6,14)

    A tcnica que tem sido realizada no Hospital Sousa Martins na Guarda designa-se

    ONSTEP e coloca a prtese PolySoftTM em posio pr-peritoneal, sem tenso e sem suturas.

    So objetivos desta dissertao:

    - Comparar uma tcnica cirrgica de hernioplastia com prtese (Rutkow-Robbins) com a nova

    tcnica (ONSTEP) em termos de complicaes precoces e tardias;

    - Estudar a dor ps-operatria nas duas tcnicas cirrgicas;

    - Comparar a durao do tempo de cirurgia e tempo de internamento entre as duas tcnicas

    cirrgicas;

    - Analisar a satisfao dos doentes com a nova tcnica.

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    Tendo em conta os objetivos propostos, foram formuladas as seguintes hipteses de

    estudo:

    Hiptese 1 A tcnica ONSTEP associa-se a menor tempo operatrio.

    Hiptese 2 A tcnica ONSTEP associa-se a menor tempo de internamento hospitalar.

    Hiptese 3 A tcnica ONSTEP associa-se a menores intercorrncias operatrias.

    Hiptese 4 A tcnica ONSTEP associa-se a menor nmero de complicaes precoces.

    Hiptese 5 A tcnica ONSTEP associa-se a menor dor ps-operatria.

    Hiptese 6 A tcnica ONSTEP associa-se a menor tempo de retoma ao trabalho.

    Hiptese 7 A tcnica ONSTEP associa-se a menor nmero de complicaes ps-

    operatrias tardias.

    Hiptese 8 A tcnica ONSTEP associa-se a maior grau de satisfao.

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    2. Materiais e Mtodos

    2.1. Tipo de estudo

    Estudo observacional, descritivo e retrospetivo, realizado na ULS da Guarda. Para este

    efeito foi requerida autorizao Administrao da ULS e posteriormente entregue o

    protocolo de investigao para aprovao em Comisso de tica. (vide anexos 1 e 2 e 3)

    2.2. Populao-alvo

    Indivduos com idade superior a 18 anos sujeitos a cirurgia para correo de HIF com

    prtese, no ano de 2008, na ULS da Guarda.

    Foram considerados critrios de excluso ter idade inferior a 18 anos e ser uma hrnia

    recidivada.

    2.3. Recolha de informao

    Foi feito um levantamento, no arquivo geral, de todos os utentes sujeitos a cirurgia

    de HIF pela tcnica de Rutkow-Robbins (n=60) e pela tcnica ONSTEP (n=59) no ano de 2008.

    O ano de 2008 foi aleatoriamente escolhido atravs de uma lista gerada no Microsoft Office

    Excel 2007.

    Foi recolhida a seguinte informao pela consulta dos processos clnicos:

    - Dados pessoais do doente (nome, idade e contacto telefnico);

    - Tipo de hrnia;

    - Tcnica cirrgica utilizada;

    - Tempo de durao da cirurgia (em minutos);

    - Intercorrncias operatrias;

    - Tempo de internamento (em dias);

    - Complicaes precoces (at 7 dias aps a cirurgia);

    - Dor ps-operatria: - sem dor (0),

    - dor ligeira (1 a 2),

    - dor moderada (3 a 5),

    - dor intensa (6 a 8),

    - dor mxima (9 a 10).

    Posteriormente recolheu-se a restante informao necessria, pela aplicao de um

    inqurito telefnico:

    - Tempo de retoma ao trabalho: - at 10 dias,

    - at 20 dias,

    - at 30 dias ou mais;

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    - Complicaes tardias (at a data do inqurito);

    - Grau de satisfao com a cirurgia: - Insatisfatrio (1),

    - Pouco Satisfatrio (2),

    - Satisfatrio (3),

    - Muito Satisfatrio (4),

    - Excelente (5).

    A cada utente inquirido telefonicamente foram explicados os objetivos do estudo e

    garantindo o anonimato e a confidencialidade dos dados.

    O inqurito telefnico foi elaborado em colaborao com um cirurgio experiente na

    rea e com base na literatura sobre o tema. (vide anexo 2)

    2.4. Pesquisa da literatura de referncia

    A pesquisa da literatura de referncia foi realizada a partir de diversas bases de dados

    como: Science Direct, PubMED e UpToDate. As palavras utilizadas para a pesquisa foram:

    hrnias inguino-femorais, tratamento de hrnias inguino-femorais, tcnicas de hernioplastia,

    complicaes da hernioplastia.

    2.5. Mtodos estatsticos

    Os dados recolhidos foram registados em suporte informtico e analisados

    posteriormente recorrendo ao programa SPSS Statistics 19.0 para Microsoft Windows.

    Foi utilizada uma anlise descritiva para a caracterizao da amostra e de alguns

    parmetros relacionados com a dor apresentando-se os valores sob a forma de mdia desvio

    padro.

    Para avaliao da normalidade das varveis usou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov.

    As comparaes entre amostras independentes foram realizadas usando o teste de

    Mann-Whitney e Teste Exato de Fisher conforme apropriado. Os valores so apresentados na

    forma de mdia erro padro.

    Em todas as anlises foi aceite para o significado estatstico um valor de inferior a

    0,05.

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    3. Resultados

    A amostra estudada foi constituda por um total de 119 indivduos uma vez que em 13

    indivduos no foi possvel realizar o inqurito telefnico.

    Dos indivduos analisados, 59 foram submetidos tcnica ONSTEP e 60 tcnica de

    Rutkow-Robbins.

    Figura 1- Distribuio da amostra segundo a tcnica cirurgica realizada.

    No que respeita aos doentes submetidos tcnica de Rutkow-Robbins 48 eram do sexo

    masculino (80%) e 12 do sexo feminino (20%). Na tcnica ONSTEP 56 doentes eram do sexo

    masculino (94,9%) e 3 eram do sexo feminino (5,1%). Portanto, em ambas as tcnicas

    predominou o sexo masculino.

    Populao inicial: 132

    3 Recusaram responder

    10 Incontactveis

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    Figura 2- Distribuio da amostra segundo o gnero nas duas tcnicas cirrgicas.

    Respeitando idade, a mdia foi muito semelhante nas duas tcnicas, 63,02 2,359

    anos de idade na tcnica de Rutkow-Robbins e 64,17 2,263 anos de idade na tcnica

    ONSTEP.

    Figura 3- Distribuio da amostra segundo a idade nas duas tcnicas cirrgicas.

    Caracterizando o tipo de hrnia intervencionada em cada uma das tcnicas cirrgicas

    temos que na tcnica de Rutkow-Robbins foram intervencionadas 25 hrnias inguinais

    unilaterais esquerdas (41,7%), 22 hrnias inguinais unilaterais direitas (36,7%), 5 hrnias

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    inguinais bilaterais (8,3%) e 8 hrnias femorais (13,3%). Na tcnica ONSTEP intervencionaram-

    se 14 hrnias inguinais unilaterais esquerdas (23,7%), 34 hrnias unilaterais direitas (57,6%), 8

    hrnias inguinais bilaterais (13,6%) e 3 hrnias femorais (5,1%).

    Figura 4- Distribuio da amostra segundo o tipo de hrnia intervencionada nas duas tcnicas

    cirrgicas.

    Em ambas as tcnicas predominaram as hrnias indiretas. Na tcnica de Rutkow-

    Robbins com 56,7% e na tcnica ONSTEP com 52,5%.

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    Figura 5- Caracterizao do tipo de hrnia inguinal nas duas tcnicas cirrgicas.

    Tambm em ambas predominaram as hrnias sem obstruo ou gangrena registando-

    -se 80% na tcnica de Rutkow-Robbins e 83,1 % na tcnica ONSTEP, portanto, sem diferenas

    significativas entre as duas tcnicas.

    Figura 6- Caracterizao das hrnias segundo a ocorrncia de gangrena e obstruo.

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    3.1. Tcnica cirrgica e tempo de durao da cirurgia

    Para um intervalo de confiana de 95% podemos dizer que a durao mdia da

    cirurgia usando a tcnica de Rutkow-Robbins de 32,52 1,85 minutos e a da cirurgia com a

    tcnica ONSTEP de 19,85 1,10 minutos. Existem ento diferenas com significado

    estatstico (-value

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    Figura 8 Comparao do tempo de internamento, em dias, nas duas tcnicas cirrgicas.

    3.4. Tipo de tcnica e complicaes precoces

    O nmero de complicaes precoces foi menor na Tcnica ONSTEP do que na Tcnica

    de Rutkow-Robbins (-value = 0,003; Teste Exato de Fisher). De salientar que a tcnica

    ONSTEP no registou nenhuma complicao precoce e que na tcnica de Rutkow-Robbins a

    complicao mais frequente foi o hematoma.

    Tabela 1 Complicaes precoces nas duas tcnicas cirrgicas.

    Complicaes Precoces n (%)

    Nenhuma

    Edema

    Seroma

    Hematoma

    Outra

    Total

    Tcnic

    a

    Rutkow-Robbins

    52 (86,7)

    1 (1,7)

    1 (1,7)

    5 (8,3)

    1 (1,7)

    60

    ONSTEP 59 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 59

    Total

    111 (93,2)

    1 (0,8)

    1 (0,8)

    5 (4,2)

    1 (0,8)

    119

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    11

    3.5. Tcnica cirrgica e dor no ps-operatrio

    Existiram tambm diferenas com significado estatstico, entre as duas tcnicas

    cirrgicas, no que diz respeito dor ps-operatria (p-value

  • Comparao de duas tcnicas cirrgicas na correo da hrnia inguino-femoral com prtese.

    12

    Figura 10 Distribuio do nmero de doentes inquiridos pelo tempo de retoma ao trabalho.

    Verificaram-se diferenas estatisticamente significativas (-value

  • Comparao de duas tcnicas cirrgicas na correo da hrnia inguino-femoral com prtese.

    13

    3.7. Tcnica cirrgica e complicaes tardias

    Verificmos que o nmero de complicaes tardias com a tcnica ONSTEP inferior

    quando comparado com a tcnica de Rutkow-Robbins (p-value

  • Comparao de duas tcnicas cirrgicas na correo da hrnia inguino-femoral com prtese.

    14

    Figura 12 Durao da dor tardia nas duas tcnicas cirrgicas.

    Em relao aos doentes submetidos tcnica de Rutkow-Robbins que referem dor,

    81,5% referem resoluo com medicao e 18,5% referem no resolver com medicao. Em

    todos a medicao utilizada foi o paracetamol.

    Figura 13 Resoluo da dor com medicao.

  • Comparao de duas tcnicas cirrgicas na correo da hrnia inguino-femoral com prtese.

    15

    3.9. Tcnica cirrgica e grau de satisfao

    Comparando as duas tcnicas cirrgicas relativamente ao grau de satisfao com a

    cirurgia, obtivemos diferenas estatisticamente significativas (-value

  • Comparao de duas tcnicas cirrgicas na correo da hrnia inguino-femoral com prtese.

    16

    Figura 14 Comparao do grau de satisfao com as duas tcnicas cirrgica.

  • Comparao de duas tcnicas cirrgicas na correo da hrnia inguino-femoral com prtese.

    17

    4. Discusso

    O presente estudo pretende comparar a tcnica de Rutkow-Robbins e a tcnica

    ONSTEP na reparao da HIF. Para isso avaliaram-se os dados: tempo de durao da cirurgia,

    tempo de internamento, intercorrncias operatrias, complicaes precoces, dor ps-

    operatria, tempo de retoma ao trabalho, complicaes tardias e grau de satisfao com a

    cirurgia. Estes parmetros tm sido usados pela maioria dos autores na comparao de

    tcnicas cirrgicas na correo de HIF. (9,14)

    Sendo a tcnica ONSTEP uma tcnica cirrgica nova no existem ainda estudos

    realizados. Pelo contrrio a tcnica de Rutkow-Robbins tem sido comparada com vrias outras

    cirurgias na correo da HIF com prtese. Por exemplo o trabalho de Kingsnorth et al.

    compara-a com a tcnica de Lichtenstein que tambm muito utilizada e conclui que a

    tcnica de Rutkow-Robbins tem menor tempo de cirurgia, menor dor ps-operatria durante

    os oito primeiros dias e tempos de retorno ao trabalho semelhantes. (16) precisamente por

    estas vantagens que a tcnica de Rutkow-Robbins ainda uma das mais usadas.

    A maior incidncia de HIF no sexo masculino (87,4% no nosso estudo) um aspeto

    interessante e j apontado por outros autores. (17) S 15 (12,6%) doentes do nosso estudo

    eram mulheres.

    A maior frequncia de hrnia inguinal do lado direito (47,1% neste estudo) deve-se

    provavelmente insero oblqua da raiz do mesentrio, da esquerda para a direita,

    determinando maior ao do peso das vsceras neste lado. As hrnias indiretas mostraram-se

    mais frequentes em ambas as tcnicas o que tambm coincide com a maioria dos estudos.

    (18)

    A durao mdia da cirurgia usando a tcnica de Rutkow-Robbins, no nosso estudo,

    coincide com o tempo que os prprios autores da tcnica afirmaram ser possvel de ser

    executada (aproximadamente 30 minutos). (19) Susana Domingues, num estudo realizado em

    Portugal, refere tempos de cirurgia entre 29 e 40 minutos. (20) J a durao da cirurgia com

    a tcnica ONSTEP, no nosso estudo, foi bastante menor.

    No nosso trabalho no se verificaram diferenas no que respeita s intercorrncias

    operatrias. De facto, no ocorreram quaisquer intercorrncias em ambas as tcnicas.

    O tempo de internamento em dias menor na tcnica ONSTEP do que na tcnica

    Rutkow-Robbins no entanto, na prtica clnica, provvel que esta diferena no seja

    significativa. essencial apontar que atualmente a maioria das hrnias so tratadas na

    unidade de cirurgia de ambulatrio que existe apenas h dois anos. Por isso os dados obtidos

    no correspondem j realidade atual.

    Brocks et al. mencionam no seu estudo que as complicaes ps-operatrias precoces

    mais comuns so o hematoma e o seroma. (21) Os nossos resultados vo de acordo com este

    estudo, sendo o hematoma a complicao mais frequente. Cassar e Munro referem uma

    incidncia de seroma em 1-15% dos casos. (22) No nosso trabalho verificmos que a

  • Comparao de duas tcnicas cirrgicas na correo da hrnia inguino-femoral com prtese.

    18

    frequncia foi 1,7% na tcnica de Rutkow-Robbins coincidindo com estes valores. Na tcnica

    ONSTEP, como foi j referido, no existiram complicaes precoces.

    Em ambas as tcnicas a maioria dos doentes referiu dor ps-operatria de 0 (41,7% na

    tcnica de Rutkow-Robbins e 78% na tcnica ONSTEP). Os restantes doentes intervencionados

    com a tcnica ONSTEP referem apenas dor ligeira (20,3% refere dor ps-operatria de 1 e

    1,7% dor ps-operatria de 2) enquanto os doentes intervencionados com a tcnica Rutkow-

    Robbins referem dor ligeira, moderada e intensa (5% refere dor ps-operatria de 1, 25% dor

    ps-operatria de 2, 20% dor ps-operatria de 3, 3,3% dor ps-operatria de 4, 3,3% dor ps

    operatria de 5 e 1,7% dor ps-operatria de 6). Cunningham et al. relatam no seu estudo dor

    ps-operatria moderada a severa em 50% dos doentes. (23) Os resultados que obtivemos nas

    duas tcnicas foram de menor dor ps-operatria. importante referir que todos os doentes

    foram submetidos a analgesia segundo o protocolo do servio, isto , paracetamol 1g per os

    de 8 em 8 horas.

    As guidelines do Royal College of Surgeons de Inglaterra recomendam o regresso ao

    trabalho em duas semanas. (24) O estudo de Jones, Burney e Peterson mostrou que o tempo

    mdio de retoma ao trabalho de sete dias. (25,26) A tcnica ONSTEP vai de encontro a estes

    estudos com um tempo mdio de retoma ao trabalho de at dez dias enquanto que a tcnica

    de Rutkow-Robbins tem um tempo mais prolongado.

    Relativamente s complicaes ps-operatrias tardias, a maioria dos estudos

    existentes refere a dor crnica como principal complicao seguida da recorrncia da hrnia.

    (21)

    A literatura mostra uma incidncia da dor crnica aps correo de HIF muito varivel

    indo dos 0 aos 43%. (27) Ela tem origem na presena de pontos ou da prtese junto ao

    tubrculo pbico (dor somtica) ou, mais frequentemente, na leso de nervos durante a

    cirurgia, nomeadamente, dos nervos cutneo femoral lateral, lio-hipogstrico, ramo genital

    do genito femoral e ilioinguinal sendo os dois ltimos os mais frequentes (dor neuroptica).

    (21,28,29) Bay-Nielson et al. registaram uma incidncia de dor crnica de 30% aps correo

    de HIF com a tcnica de Rutkow-Robbins em 257 doentes. (30) A dor foi a complicao tardia

    mais frequente no nosso estudo afetando 25% do total de doentes intervencionados. A tcnica

    de Rutkow-Robbins registou maior frequncia de dor (45%) do que a registada na maioria dos

    estudos e incluindo o de Bay-Nielsonet al.. Por outro lado na tcnica ONSTEP apenas 3

    doentes (5%) referiram dor como complicao tardia, aproximando-se dos resultados da

    abordagem laparoscpica TEP descritos por Bringman et al. (3,3%). (12) Isto pode dever-se ao

    facto de na nova tcnica se determinar corretamente o local de inciso para garantir um

    plano de tima visualizao permitindo que estes nervos no sejam lesados. No que respeita a

    este ponto no posso no entanto afirmar que a dor referida pelos doentes seja realmente dor

    crnica uma vez que ao realizar os inquritos telefnicos me apercebi que alguns doentes

    queriam referir-se mais a uma sensao de desconforto. No consegui assim precisar bem este

    conceito e da que me refira a dor como complicao tardia e no dor crnica.

  • Comparao de duas tcnicas cirrgicas na correo da hrnia inguino-femoral com prtese.

    19

    Brocks et al relatam no seu estudo recorrncias que variam entre 0,5 e 15%. (21) Os

    resultados que obtivemos no nosso estudo coincidem com os deste autor j que registmos 0

    (0%) recidivas na tcnica ONSTEP e 8 (13%) na tcnica de Rutkow-Robbins. No entanto

    Rutkow-Robbins referem recidivas inferiores a 1% com a sua tcnica o que no vai de

    encontro com os resultados que obtivemos referentes a esta mesma tcnica. (31)

    Quanto ao grau de satisfao com a cirurgia obtivemos um valor mdio superior na

    tcnica ONSTEP (4,97 0,05) comparativamente tcnica de Rutkow-Robbins (3,92 0,24).

    De salientar o facto de que na tcnica ONSTEP nenhum doente classificou o grau de satisfao

    como 1 (Insatisfatrio), 2 (Pouco Satisfatrio) ou 3 (Satisfatrio). Antes pelo contrrio, 96,6%

    consideraram o grau de satisfao com a cirurgia 5 (Excelente). Esta percentagem quase o

    triplo em relao aos doentes que consideraram grau de satisfao 5 na tcnica de Rutkow-

    Robbins. Parece-nos ento que enquanto os doentes submetidos tcnica ONSTEP classificam

    o grau de satisfao mais uniformemente (predominando a classificao 5), os doentes

    submetidos tcnica de Rutkow-Robbins classificam o grau de satisfao de uma forma mais

    varivel. Ainda assim, nesta ltima tcnica os graus que predominaram foram o 4 (Muito

    Satisfatrio) com 31,7% e o 5 (Excelente) com 33,3%. Estes resultados vo ao encontro da

    evoluo positiva das tcnicas cirrgicas na correo de HIF que ocorreram nas ltimas

    dcadas.

    Uma das principais limitaes deste estudo relaciona-se com o facto de ser

    retrospetivo. No foi assim possvel o seguimento dos doentes e sabe-se que, por exemplo,

    50% das recorrncias surgem nos primeiros 5 anos. (10)

    No inqurito telefnico abordmos acontecimentos passados o que pode introduzir um

    vis de memria. Para alm disso as respostas dadas no inqurito podem ser enviesadas uma

    vez que os inquiridos tendem a responder da forma socialmente desejada.

    Outra limitao prende-se com o tamanho da amostra dado que uma amostra maior

    permitiria dar maior segurana s concluses.

    Apesar dos dados deste estudo preliminar terem significncia estatstica seria til

    confirmar as vantagens desta tcnica pioneira com um estudo prospetivo abrangendo uma

    amostra maior.

  • Comparao de duas tcnicas cirrgicas na correo da hrnia inguino-femoral com prtese.

    20

    5. Concluso

    Nos dias de hoje, com a variedade de mtodos operatrios para a correo de HIF

    difcil indicar diretrizes normativas. O princpio das tcnicas sem tenso veio, sem dvida,

    revolucionar o tratamento das HIF. (13)

    Os objetivos de uma reparao de sucesso devem incluir a mais baixa taxa de

    recorrncia possvel, a menor dor ps-operatria, o mais rpido retorno ao trabalho e ser

    custo-efetiva. (14,15)

    Neste sentido, a tcnica ONSTEP parece-nos apresentar-se como uma boa alternativa

    a executar na reparao cirrgica da HIF proporcionando um ps-operatrio imediato seguro,

    baixa taxa de complicaes persistentes, e permitindo um regresso precoce s atividades

    dirias.

  • Comparao de duas tcnicas cirrgicas na correo da hrnia inguino-femoral com prtese.

    21

    6. Referncias Bibliogrficas

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  • Comparao de duas tcnicas cirrgicas na correo da hrnia inguino-femoral com prtese.

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  • Comparao de duas tcnicas cirrgicas na correo da hrnia inguino-femoral com prtese.

    23

    7. Anexos

    7.1. Anexo 1- Pedido de autorizao para realizao da tese

    de mestrado

  • Comparao de duas tcnicas cirrgicas na correo da hrnia inguino-femoral com prtese.

    24

    7.2. Anexo 2- Protocolo do projeto de investigao

    PROTOCOLO DE INVESTIGAO

    Titulo: Comparao de duas tcnicas cirrgicas na correo de hrnia inguino-femoral com

    prtese

    rea Cientifica: Cirurgia

    Orientador: Dr. Augusto Loureno (mdico cirurgio no Hospital Sousa Martins Guarda)

    Autor: Ana Rita Farias Almeida Lopes Marques

    Resumo Cientifico:

    INTRODUO

    A hrnia da parede abdominal uma entidade clnica de elevada prevalncia, tanto na

    populao adulta como infantil e a sua correco permanece um dos procedimentos cirrgicos

    mais comuns.

    Com o desenvolvimento nos finais do sculo XX das tcnicas de reparao sem tenso,

    ocorreu uma revoluo na abordagem deste tipo de patologia, sendo hoje uma interveno

    realizada em regime de ambulatrio numa percentagem crescente de casos.

    O uso de prteses para a correco de hrnias surgiu tambm como um grande avano

    reduzindo o tempo de internamento e a dor ps-operatria. Tem sido usada no Hospital Sousa

    Martins uma nova tcnica de reparao de hrnia com prtese.

    OBJECTIVOS

    1) Comparar uma tcnica cirrgica de reparao da hrnia inguino-femoral com prtese

    (Tcnica de Rutkow e Robbins) com a nova tcnica (ONSTEP) em termos de

    complicaes precoces e tardias e tempo de internamento;

    2) Analisar a satisfao dos doentes com a nova tcnica.

    MTODOS

    Estudo retrospectivo, do ano de 2008, a realizar mediante consulta de processos clnicos e

    aplicao de questionrio telefnico. Formar-se-o dois grupos, cada um com doentes

    submetidos s duas diferentes tcnicas cirrgicas e caracterizar-se-o parmetros como

    complicaes da cirurgia, tempo de internamento, dor ps-operatria e satisfao com a

    cirurgia.

    Os dados recolhidos sero analisados estatisticamente atravs do programa SPSS.

  • Comparao de duas tcnicas cirrgicas na correo da hrnia inguino-femoral com prtese.

    25

    BIBLIOGRAFIA

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    4- Reuben B, Neumayer L. Surgical management of inguinal hernia. Advances in Surgery

    2006;40:299-317.

  • Comparao de duas tcnicas cirrgicas na correo da hrnia inguino-femoral com prtese.

    26

    Comparao de duas tcnicas cirrgicas na correo de hrnia

    inguino-femoral com prtese

    - Consulta do processo clnico -

    Nmero de Processo: ____________

    Nome: _______________________________________________________

    Idade: ______

    Contacto telefnico: ______________________

    Tipo Hrnia: __________________________________________________

    Primria: Recidivada:

    Tcnica cirrgica: ___________________________

    Tempo cirurgia: _______________ (min)

    Intercorrncias Ps-operatrio: __________________________________

    Tempo de internamento: _________ (dias)

    Complicaes Precoces:

    Equimose Outra: ______________

    Edema

    Seroma

    Hematoma

    Dor ps-operatria _____(escala registo enfermagem)

  • Comparao de duas tcnicas cirrgicas na correo da hrnia inguino-femoral com prtese.

    27

    Comparao de duas tcnicas cirrgicas na correo de hrnia

    inguino-femoral com prtese

    - Inqurito Telefnico -

    Nmero de Processo: ____________

    Nome: _______________________________________________________

    Tempo de retoma ao trabalho: ________ (dias)

    Complicaes tardias:

    Dor

    Hipostesia

    Sensao de corpo estranho

    Recidiva

    Infeco

    Outra: ______________________

    Se dor positiva:

    Quando tem dor? Todos os dias

    Todas as semanas

    Todos os meses

    Grau de Satisfao com a cirurgia? (1-5) __________

    (1-Muito Insatisfeito; 2-Insatisfeito; 3-Indiferente; 4- Satisfeito; 5- Muito Satisfeito)

    Escala Analgica (0-10): _________

    Resolve com medicao? Sim

    No Qual? ___________

  • Comparao de duas tcnicas cirrgicas na correo da hrnia inguino-femoral com prtese.

    28

    7.3. Anexo 3- Autorizao