Classificao de gravidade na pancreatite aguda - ? Campos Classificao de gravidade na pancreatite

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    Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(2): 164-168

    CamposCamposCamposCamposCamposClassificao de gravidade na pancreatite agudaTBE-CITETBE-CITETBE-CITETBE-CITETBE-CITE

    Classificao de gravidade na pancreatite agudaClassificao de gravidade na pancreatite agudaClassificao de gravidade na pancreatite agudaClassificao de gravidade na pancreatite agudaClassificao de gravidade na pancreatite aguda

    Classification of severity of acute pancreatitisClassification of severity of acute pancreatitisClassification of severity of acute pancreatitisClassification of severity of acute pancreatitisClassification of severity of acute pancreatitis

    TERCIO DE CAMPOS, TCBC-SP1; JOS GUSTAVO PARREIRA, TCBC-SP2; JOS CESAR ASSEF, TCBC-SP3; SANDRO RIZOLI4;BARTO NASCIMENTO5; GUSTAVO PEREIRA FRAGA, TCBC-SP6

    R E S U M OR E S U M OR E S U M OR E S U M OR E S U M O

    De acordo com a Classificao de Atlanta a pancreatite aguda pode ser dividida, baseado em sua severidade, em uma forma leve

    ou grave. Uma srie de aspectos tm sido discutidos nos ltimos anos, tais como, quantas categorias de gravidade devem ser

    consideradas; se o doente com falncia orgnica igual ao doente com necrose infectada; qual o papel da falncia orgnica

    transitria; e como avaliar a falncia orgnica. A reunio de revista Telemedicina Baseada em Evidncia - Cirurgia do Trauma e

    Emergncia (TBE-CiTE) realizou uma avaliao crtica de artigos relacionados a este tema, considerando trs artigos recentes que

    delinearam duas grandes revises publicadas nos ltimos meses. Estes artigos sugerem a classificao de gravidade em trs ou quatro

    categorias, ao invs de pancreatite aguda leve ou grave, alm de discutir qual o melhor escore para avaliar a falncia orgnica. As

    seguintes recomendaes foram propostas: (1) A pancreatite aguda deve ser classificada em quatro categorias: leve, moderada,

    grave e crtica, o que permite uma melhor determinao das caractersticas dos doentes; (2) Avaliao de falncia orgnica com um

    escore de gravidade, preferencialmente algum que avalie diretamente cada falncia orgnica, tais como o SOFA e o MODS

    (Marshall). O SOFA parece ter maior acurcia, mas o MODS tem melhor aplicabilidade devido facilidade de uso.

    Descritores:Descritores:Descritores:Descritores:Descritores: Pancreatite. Pancreatite/classificao. Pancreatite necrosante aguda. Doena aguda. ndice de gravidade de

    doena.

    Reunio de Revista TBE - CiTE em 5 de maro de 2013, com a participao dos servios: Servio de Emergncia da Irmandade da Santa Casa deMisericrdia de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil; Programa de Trauma do Departamento de Cirurgia do Hospital Sunnybrook Health SciencesCentre da Universidade de Toronto, Toronto, Canad; Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de CinciasMdicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil; Disciplina de Cirurgia de Urgncia e Trauma do Departamentode Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP), Ribeiro Preto, SP, Brasil.1. FACS. Professor Adjunto da Santa Casa de So Paulo e Mdico do LIM 62 da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP), SoPaulo, SP, Brasil; 2. Mdico Assistente do Servio de Emergncia da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil;3. Professor Doutor Coordenador do Servio de Emergncia da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil; 4.Sandro Rizoli, FRCSC, FACS. Professor Titular de Cirurgia Geral e Terapia Intensiva dos Departamentos de Cirurgia e Terapia Intensiva daUniversidade de Toronto, Toronto, Canad; 5. Professor Mestre Assistente de Cirurgia Geral do Departamento de Cirurgia da Universidade deToronto, Toronto, Canad; 6. FACS. Professor Doutor Coordenador da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia daFaculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil.

    INTRODUOINTRODUOINTRODUOINTRODUOINTRODUO

    Segundo a Classificao de Atlanta que est completando 20 anos de sua publicao, a pancreatite aguda podeser classificada em leve ou grave1. Entretanto, uma sriede aspectos tm sido discutidos nos ltimos anos, tais como:quantas categorias de gravidade devem ser consideradas;se toda pancreatite grave segundo Atlanta igualmentesevera; se o doente com falncia orgnica igual ao do-ente com necrose infectada; qual o papel da falncia or-gnica transitria; e como avaliar a falncia orgnica. Re-centemente, dois artigos de impacto foram publicados arespeito das categorias de gravidade, sendo um deles aproposta da reviso da classificao de Atlanta2,3.

    O Clube de Revista Telemedicina Baseada emEvidncia - Cirurgia do Trauma e Emergncia (TBE-CiTE)realizou uma reviso de artigos de relevncia a respeito dagravidade na pancreatite aguda e a respeito da reviso da

    classificao de Atlanta. Trs artigos foram selecionadoscom o objetivo de responder duas perguntas: quantas ca-tegorias de gravidade devem ser utilizadas e como avaliara falncia orgnica4-6.

    O primeiro artigo discute a necessidade de inclu-so do termo pancreatite aguda moderadamente grave4.O segundo artigo discute a necessidadde de incluir quatrocategorias de gravidade, incluindo o termo pancreatiteaguda crtica5. O terceiro artigo discute maneiras de avali-ar adequadamente a falncia orgnica6. A partir dessasrecentes publicaes foi possvel gerar recomendaes arespeito do tema baseadas nessas evidncias.

    ESTUDO 1ESTUDO 1ESTUDO 1ESTUDO 1ESTUDO 1

    Baixa mortalidade e alta morbidade napancreatite aguda grave sem falncia orgnica: um ponto

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    para ser revisto na Classificao de Atlanta e incluir o ter-mo Pancreatite aguda moderadamente grave4.

    JustificativaJustificativaJustificativaJustificativaJustificativaQuando se analisam os doentes com pancreatite

    aguda grave (PAG) sem falncia orgnica (FO), nota-seque, apesar da morbidade ser considervel, a mortalidade baixa. Contudo, nos doentes com PAG e FO a mortalida-de alta. No h informaes se o tipo de falncia orgni-ca tem relao com maior ou menor mortalidade nos do-entes com PAG, mas sabe-se que os doentes com FO tran-sitria, ou seja, que revertem aps 48 horas do incio dadoena, tm melhor prognstico. Desta forma, a FO rever-svel tem sido denominada transitria, enquanto FO queno reverte em 48 horas, persistente.

    Desta forma, surge a dvida sobre a classifica-o dos doentes com complicaes locais, mas que notm FO persistente. A hiptese dos autores foi que essesdoentes deveriam ser classificados como um novo subtipo:pancreatite aguda moderadamente grave.

    PerguntaPerguntaPerguntaPerguntaPerguntaQual a evoluo clnica dos doentes com PAG,

    comparando a mesma entre os doentes sem FO (SFO), comFO nica (FOU) e naqueles com FO mltipla (FOM), almde determinar qual o papel de cada FO na mortalidade?

    Achados principaisAchados principaisAchados principaisAchados principaisAchados principaisNa comparao entre os grupos, observou-se

    diferena significativa (p

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    pos. Estes escores esto diretamente ligados a mortalida-de e poderiam dar ao leitor uma melhor avaliao da gra-vidade de cada grupo.

    ESTUDO 2ESTUDO 2ESTUDO 2ESTUDO 2ESTUDO 2

    Falncia orgnica e infeco da necrose pan-cretica como determinantes de mortalidade nos doentescom pancreatite aguda5.

    JustificativaJustificativaJustificativaJustificativaJustificativaNa Classificao de Atlanta as complicaes lo-

    cais e a falncia orgnica extra-pancretica sodeterminantes de gravidade na pancreatite aguda. Recen-temente, existe o conceito de que a falncia orgnica ofator chave para determinar gravidade, independente dascomplicaes locais. Estudos que avaliam a necroseinfectada e mortalidade no so unnimes em suas con-cluses, devido populao heterognea de doentes come sem falncia orgnica, alm do pequeno nmero dedoentes nos estudos.

    PerguntaPerguntaPerguntaPerguntaPerguntaDeterminar atravs de uma metanlise de estu-

    dos clnicos publicados qual a influncia da falncia org-nica e da necrose pancretica infectada, isoladamente ouem conjunto, na mortalidade dos doentes com pancreatiteaguda.

    Achados principaisAchados principaisAchados principaisAchados principaisAchados principaisForam selecionados 14 estudos publicados entre

    1997 e 2009, sendo sete estudos da Europa, trs da Am-rica do Norte, dois da sia e dois da Amrica Latina. Onzeestudos foram redigidos na lngua inglesa, um em russo,um em turco e um em espanhol. Nesses 14 estudos foramconsiderados 1478 doentes com pancreatite aguda, sendo876 com necrose confirmada. Do total de doentes, 600(40%) apresentavam falncia orgnica e 314 (21%) tive-ram necrose infectada. A mortalidade foi de 13% (191doentes), dos quais 30% (179 de 600) eram doentes comfalncia orgnica independente de necrose infectada ouno, e 32% (102 de 314 doentes) eram doentes comnecrose infectada, independente da presena de falnciaorgnica ou no. Entretanto, a mortalidade foi de 43% (92

    de 213) nos doentes com falncia orgnica e necroseinfectada confirmada, contra 22% (87 de 387) naquelescom falncia orgnica sem necrose infectada. A presenade necrose infectada esteve associada com um aumentosignificativo do risco de morte nos doentes com falnciaorgnica (RR=1,94; p=0,0007).

    A necrose infectada quando comparada com aestril esteve associada com um risco significantementemaior de morte (RR=1,84 p

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    presentes na classificao de Atlanta: essa classificaono considera o termo falncia orgnica transitria, tratan-do estes doentes, que tm melhor prognstico, como do-entes graves; alm de promover uma classificao ps-episdio, sem objetivo de promover informaes relacio-nadas ao prognstico no momento da admisso. Porm, necessrio diferenciar doentes com alto risco daqueles combaixo risco de mortalidade e de complicaes. Este testedeve ser sensvel e preditivo. Os testes preditivos so usa-dos para a identificao de doentes para estudos.

    A identificao precoce de doentes com a for-ma grave da pancreatite aguda difcil, apesar de umgrande nmero de fatores prognsticos descritos. Os esco-res de falncia orgnica utilizados em UTI ganham rele-vncia frente importncia da falncia orgnica na PA(LODS/Marshall), mas so pouco avaliados na pancreatiteaguda. Os escores de disfuno orgnica tm vrios atrati-vos: o escore calculado com um relevante e compreensi-vo conjunto de dados biolgicos; indicam doentes comnecessidade de terapia intensiva; e indicam doentes commaior risco de eventos adversos.

    PerguntaPerguntaPerguntaPerguntaPerguntaQual o melhor escore de disfuno orgnica para

    predizer gravidade na pancreatite aguda?

    Achados principaisAchados principaisAchados principaisAchados principaisAchados principaisForam analisados 181 doentes, sendo 29 (16%)

    classificados como graves. A principal etiologia foi a biliar(53%), seguido da alcolica (23%), idioptica (15%), ps-CPRE (6%), e outras (3%). Quatro doentes morreram nogrupo de doentes graves. O tempo entre o incio do surtoat a admisso foi de 18,7 + 17 horas. Os doentes comAPACHE II > 11 na admisso classificados como PA leveno necessitaram de UTI e nem de suporte de falnciaorgnica, e foram liberados em at 10 dias. A rea sob acurva (AUC) para o APACHE II na admisso foi de 0,78.Utilizando-se um valor de APACHE II de 7, a sensibilidadefoi de 74%, a especificidade de 67%, o que no ade-quado para predizer necessidade de UTI. Considerando-seeste valor, 26% dos casos graves foram perdidos. O valorpreditivo positivo de 32% significa que 1 em 3 doentesselecionados para UTI seriam classificadossubsequentemente como graves.

    Considerando-se a necessidade de um teste comalta especificidade (>90%), ento o MODS, APACHE II eo SOFA foram semelhantes na avaliao de 24 horas. Obalano entre a sensibilidade e a especificidade forammelhor conseguidas pelo LODS. A AUC foi similar para osquatro testes. O LODS escore com um corte de 1 conse-guiu 90% de sensibilidade e 69% de especificidade,correspondendo a um valor preditivo de 38%.

    O LODS, MODS e SOFA parecem ser melhorque o APACHE II e que a Protena C Reativa no perodode 48 horas. A AUC foi similar para os cinco testes. OSOFA escore com um corte de 1 obteve 80% de sensibi-

    lidade e 84% de especificidade, correspondendo a umvalor preditivo de 50%. Na identificao de doentes gra-ves, a sensibilidade de um teste tem um papel importan-te, e o valor preditivo positivo se torna uma medida deseleo de homogeneidade (proporo de casos selecio-nados que se tornam graves). Com o LODS escore igualou maior que 1, 90% dos casos graves sero includos,mas apenas 38% de todos os recrutados sero considera-dos graves.

    O SOFA escore de 3 ou mais ir identificar meta-de dos casos graves, e a seleo ir abordar quase 3/4 doscasos graves. Isto pode ser considerado uma performanceadequada.

    Esta abordagem pode ser considerada tambmpara os casos leves, onde a especificidade se torna impor-tante e o valor preditivo negativo tem uma acurcia deseleo. Com o APACHE II de 10, selecionando escoresmenores ou iguais a 9, obteve-se homogeneidade de 90%com eficincia de recrutamento de 92%. Do mesmo modo,na admisso, APACHE II inadequado para predizer casosgraves. Entretanto, ele detecta muito bem os casos leves.Com um escore de 9 (selecionando escores menores ouiguais a 8) obtm-se homogeneidade de 91% e eficinciade 79%.

    Em 24 horas, o APACHE II, LODS, MODS e SOFAforam todos moderadamente ou altamente correlatos. Umpadro similar ocorre em 48 horas (APACHE II, PCR, LODS,MODS e SOFA). Consequentemente, com estes testes, ascombinaes provavelmente no iro ajudar na identifica-o de doentes leves e graves.

    Os testes tiveram performance semelhantes, ouseja, pode-se escolher um deles. Devido alta correlaoentre eles, no parece haver vantagens na combinaodeles. O SOFA escore de 3 avaliado em 24 horas temacurcia de 70% para identificar casos graves (o que po-deria ser identificado tambm com parmetros clnicos). OAPACHE II menor que 9 classifica 91% dos doentes comopancreatite aguda leve.

    Pontos fortesPontos fortesPontos fortesPontos fortesPontos fortes* Nmero significativo de doentes includos em

    um nico centro.* A anlise considerou os principais escores nor-

    malmente usados em UTI, desta vez na pancreatite agu-da.

    * Concluses prticas para selecionar e paraexcluir gravidade.

    LimitaesLimitaesLimitaesLimitaesLimitaes* Diagnstico de pancreatite utilizado no o

    mais utilizado (dois entre trs fatores: quadro clnico tpico,elevao de amilase/lipase 3 vezes superior ao valor nor-mal e TC com aumento do pncreas).

    * O clculo dos escores no foram repetidos aps48 horas (exceto o APACHE II) o que impedia o clculo defalncia orgnica transitria.

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    CamposCamposCamposCamposCamposClassificao de gravidade na pancreatite aguda

    * Os testes no foram avaliados em conjunto.* O encaminhamento dos doentes para a UTI

    pode ter sido influenciado pela disponibilidade de leitos.* O estudo desencoraja a combinao de esco-

    res, mas sugere que o APACHE II bom para excluir PAgrave e que o SOFA tem boa acurcia para selecionar do-entes graves.

    Concluses da TBE - CITEConcluses da TBE - CITEConcluses da TBE - CITEConcluses da TBE - CITEConcluses da TBE - CITEAs concluses apresentadas se baseiam nas dis-

    cusses recentes sobre o tema, demonstrado por estes ar-tigos que culminaram nas duas recentes revises publicadassobre o assunto.

    1. A Classificao de Atlanta necessita ser atua-lizada, especialmente na definio mais adequada do gru-po de doentes graves.

    2. Mais categorias devem ser descritas para gra-vidade da pancreatite aguda, e no apenas leve ou grave.Um nmero maior de categorias poderia determinar me-lhor as caractersticas de cada doente.

    3. A avaliao da falncia orgnica tem um pa-pel fundamental na estratificao dos doentes, e no ma-nuseio inicial, incluindo as indicaes de terapia intensiva.Vrios escores de gravidade esto disponveis e podem serutilizados.

    Recomendaes da TBE-CiTE sobre Clas-Recomendaes da TBE-CiTE sobre Clas-Recomendaes da TBE-CiTE sobre Clas-Recomendaes da TBE-CiTE sobre Clas-Recomendaes da TBE-CiTE sobre Clas-sificao de gravidade na pancreatite aguda:sificao de gravidade na pancreatite aguda:sificao de gravidade na pancreatite aguda:sificao de gravidade na pancreatite aguda:sificao de gravidade na pancreatite aguda:

    1. Classificao da pancreatite aguda em qua-tro categorias: leve, moderada, grave e crtica, o que per-mite uma melhor determinao das caractersticas dosdoentes, como proposto no Quadro 2.

    2. Avaliao da presena de falncia orgnicaem todos os doentes atravs da utilizao de um escore degravidade, preferencialmente algum que avalie diretamentecada falncia orgnica, tais como o LODS, o SOFA e oMODS (Marshall). O SOFA parece ter maior acurcia, maso MODS tem melhor aplicabilidade devido facilidade deuso. O APACHE II tem um papel na excluso de gravida-de.

    A B S T R A C TA B S T R A C TA B S T R A C TA B S T R A C TA B S T R A C T

    Based on the Atlanta Classification, acute pancreatitis is classified according to its severity in either mild or severe acute pancreatitis.In recent years, several issues regarding acute pancreatitis have been discussed in the literature. These issues include how manycategories of severity should be considered; whether or not a patient with organ failure holds similar holds severity of disease andprognosis of a patient with infected necrosis; the role of transient organ failure; and how to evaluate organ failure. The Evidence-based Telemedicine - Trauma and Acute Care Surgery (EBT-TACS) conducted a review of the recent literature on the topic, andcritically appraised its most relevant pieces of evidence.. The articles discussed suggested classifying the severity of acute pancreatitisin three or four categories, rather than mild or severe only, and addressed which is the best score to assess organ failure. Thefollowing recommendations were proposed: (1) Acute pancreatitis should be classified into four categories: mild, moderate, severeand critical, which allows a better determination of the characteristics of patients, (2) Evaluation of organ failure with a severity scorethat preferably evaluate directly each organ failure, such as the SOFA and MODS (Marshall). The SOFA seems to have greateraccuracy, but the MODS has better applicability due to its ease of use.

    Key words:Key words:Key words:Key words:Key words: Pancreatitis. Pancreatitis/classification. Pancreatitis, acutre necrotizing. Acute disease. Severity of illness index.

    REFERNCIASREFERNCIASREFERNCIASREFERNCIASREFERNCIAS

    1. Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acutepancreatitis. Summary of the International Symposium on AcutePancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992. ArchSurg. 1993;128(5):586-90.

    2. Dellinger EP, Forsmark CE, Layer P, Lvy P, Marav-Poma E, PetrovMS, e al. Determinant-based classification of acute pancreatitisseverity: an international multidisciplinary consultation. Ann Surg.2012;256(6):875-80.

    3. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, SarrMG, et al. Classification of acute pancreatitis2012: revision ofthe Atlanta classification and definitions by international consensus.Gut. 2013;62(1):102-11.

    4. Vege SS, Gardner TB, Chari ST, Munukuti P, Pearson RK, Clain JE,et al. Low mortality and high morbidity in severe acute pancreatitiswithout organ failure: a case for revising the Atlanta classificationto include moderately severe acute pancreatitis. Am JGastroenterol. 2009;104(3):710-5.

    5. Petrov MS, Shanbhag S, Chakraborty M, Phillips AR, Windsor JA.Organ failure and infection of pancreatic necrosis as determinantsof mortality in patients with acute pancreatitis. Gastroenterology.2010;139(3):813-20.

    6. Mason JM, Babu BI, Bagul A, Siriwardena AK. The performance oforgan dysfunction scores for the early prediction and managementof severity in acute pancreatitis: an exploratory phase diagnosticstudy. Pancreas. 2010;39(7):1104-8.

    Recebido em 10/03/2013Aceito para publicao em 15/03/2013Conflito de interesse: nenhumFonte de financiamento: nenhuma

    Declarao:Declarao:Declarao:Declarao:Declarao: As recomendaes e concluses deste artigo represen-tam a opinio dos participantes da reunio de revista TBE-CiTE e nonecessariamente a opinio das instituies a que eles pertencem.

    Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:Como citar este artigo:De Campos T, Parreira JG, Assef JC, Rizoli S, Nascimento B, Fraga GP.Classificao de gravidade na pancreatite aguda. Rev Col Bras Cir.[peridico na Internet] 2013;40(2). Disponvel em URL: http://www.scielo.br/rcbc

    Endereo para correspondncia:Endereo para correspondncia:Endereo para correspondncia:Endereo para correspondncia:Endereo para correspondncia:Trcio De CamposE-mail: tercio@uol.com.br

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