Avaliao e Registo da Dor: Um imperativo em ? Avaliao e Registo da Dor: Um imperativo em Enfermagem.

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    19-Jul-2018

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Avaliao e Registo da Dor: Um imperativo em Enfermagem Autoras: Anabela Barreira e Olvia Gomes Enfermeiras do Hospital Visconde de Salreu Orientadora: Ndia Salgueiro Enfermeira Professora Aposentada Resumo Apesar da Dor ser considerada uma experincia subjectiva, exige-se que esta seja avaliada e registada de forma sistemtica como quinto sinal vital. No entanto, esta prtica no se verifica em algumas unidades hospitalares. Este estudo que teve como finalidade melhorar a avaliao e registo da Dor no servio de especialidades cirrgicas do hospital recorreu Metodologia de Investigao-Aco na procura de um diagnstico significante. Participaram neste estudo catorze enfermeiros no perodo de 26 de Novembro de 2007 a 30 de Maio de 2008. Os resultados apontaram para a necessidade de formao no mbito da Dor como 5 sinal vital e da construo de um novo instrumento de registo da Dor. Palavras-chave: Enfermagem. Dor. Avaliao. Registo. Abstract Despite pain being considered a subjective experience, it is required that it be evaluated and registered in a systematic manner as the fifth vital sign. However, this practice is not the case in some hospitals. This study, which aimed at improving the assessment and registration of pain in the service of surgical specialties of the hospital appealed to the Research-Action Methodology on the search for a significant diagnosis. Fourteen nurses participated in this study during the period from 26th November 2007 to 30th May 2008. The results indicated the need for training in the field of pain as a fifth vital sign and the creation of a new instrument to register the pain. Keywords: Nursing. Pain. Assessment. Register. Introduo Ao longo da sua histria o homem tem procurado compreender a Dor, as suas causas, os seus mecanismos e os seus processos, assim como as formas de atenu-la ou elimin-la. As primeiras civilizaes escreveram em placas de pedra os primeiros relatos de Dor. Estando relacionada ao mal e magia o seu alvio era da responsabilidade de sacerdotes e feiticeiros. Os Gregos e os Romanos foram os primeiros a desenvolver o pensamento sobre a importncia do crebro e do sistema nervoso na produo e percepo da Dor. Aristteles estabeleceu a ligao da Dor com o sistema nervoso central e Leonardo Da Vinci e seus contemporneos defenderam a ideia do crebro como rgo responsvel pelas sensaes transmitidas pela medula espinhal. Em 1664 Ren Descartes descreveu o que hoje conhecido como a via da Dor. A Dor era assim entendida como um fenmeno fsico a ser resolvido atravs de tcnicas mecnicas. J no sculo XIX iniciaram-se os avanos cientficos para a terapia da Dor. Foram descobertos o pio, a morfina, codena e cocana e mais tarde o desenvolvimento da aspirina. Ainda neste sculo com o desenvolvimento da seringa hipodrmica a anestesia geral e local foram aplicadas cirurgia (Wikipedia, 2009). Actualmente a Dor considerada um fenmeno multidimensional com uma componente fisiolgica ou neuronal, mas tambm com uma dimenso psicossocial, espiritual e cultural que percepcionamos como presente ou subjacente nas descries das experincias de Dor. Para cada pessoa a Dor tem um significado prprio. Todos sabemos, de um modo geral, o que Dor, mas continua a ser difcil para algum descrever a prpria Dor, assim como definir exactamente a experincia de Dor de outra pessoa. A Dor de que se fala constitui um aspecto de sade com relevncia para a prtica dos enfermeiros. essencial e imperativo que os enfermeiros desenvolvam as competncias necessrias para proceder ao diagnstico da Dor que a pessoa percepciona e assim decidir pelas intervenes mais adequadas. Contudo, em alguns servios a Dor ainda no percepcionada pelos enfermeiros como 5 sinal vital, pelo que se entendeu colocar como questo inicial: Quais as principais dificuldades dos enfermeiros na avaliao e registo sistemtico da Dor? Para responder a esta questo surgiram outras duas: o que avaliam e registam os enfermeiros e o que avaliam e no registam os enfermeiros no mbito da Dor? Com a finalidade de melhorar a avaliao e registo sistemtico da Dor no servio de especialidades cirrgicas do hospital, este estudo apresentou como principal objectivo identificar as principais dificuldades dos enfermeiros na avaliao e registo sistemtico da Dor como 5 sinal vital. Com recurso a uma metodologia de investigao-aco pelo seu carcter dual permitindo por um lado produzir conhecimentos e por outro, introduzir mudanas, optou-se pelo Modelo de Lavoie, Marquis e Laurin que se desenvolve em cinco etapas desde a reflexo inicial avaliao, reflexo e tomada de deciso com relatrio final e difuso do novo conhecimento. Definio de Dor Muitos autores como Melzack e Wall (1987); Black e Matasarin-Jacobs E (1996); Hacpille (2000) referem que a Dor no fcil definir por ser uma experincia nica, uma sensao ntima e pessoal, sendo impossvel conhecer a Dor do outro (Sapeta, 2007). Sofaer (1994), acrescenta ainda a grande diversificao biolgica e comportamental que vai influenciar a forma como a Dor percepcionada e como o doente vai reagir. No possvel sentirmos o que o doente sente e os profissionais tambm apresentam diferentes perspectivas sobre a Dor. Contudo, segundo Ribeiro e Cardoso (2007), apesar da Dor se manifestar atravs de distintas respostas em diferentes pessoas condicionadas pelas circunstncias e histrias de vida, o enfermeiro necessita reconhecer o padro de respostas Dor, isto , as suas caractersticas definidoras. A Classificao Internacional para a prtica de enfermagem descreve a Dor como: Um tipo de sensao com as caractersticas especficas: aumento da percepo sensorial de partes do corpo habitualmente acompanhada por experincia subjectiva de sofrimento intenso com expresso facial caracterstica, olhos baos e apagados, olhar sofrido, movimento facial fixo ou disperso, esgares, alterao do tnus muscular, variao da apatia rigidez, comportamento auto-protector, estreitamento do foco de ateno, alterao da percepo do tempo, fuga do contacto social, compromisso do processo do pensamento, comportamento de distraco marcado por gemidos, choro, andar a passos largos, procurar sem descanso outras pessoas ou actividades; as sensaes relacionam-se com a durao da Dor; o aparecimento sbito da sensao de Dor associado a leso aguda dos tecidos marcado por respostas automticas como a subida da presso arterial, pulso, respirao, transpirao, suores frios, piloereco e palidez acompanhada por tenso muscular, perde de apetite e ansiedade; as sensaes de Dor aguda so auto-limitadas e funcionam como mecanismo de proteco para levar a vtima a fugir ou a retirar-se da origem da Dor para evitar um mal maior; a Dor aguda habitualmente referida como uma sensao aguda e intensa de facada, impacto ou tormento; as sensaes de Dor permanente constante ou recorrente no so acompanhadas de respostas automticas; a Dor crnica normalmente referida como embotada incomodativa, surda, assustadora ou insuportvel; pode estar associada a dificuldades no sono, irritabilidade, depresso, isolamento, desespero e desamparo (CIPE, 2002). As aces desenvolvidas pelo enfermeiro sero tanto mais eficazes quanto melhor e mais adequada for a valorizao e interpretao da Dor e das suas manifestaes no doente. A Dor um fenmeno multidimensional e a universalidade da experincia da Dor transversal subjectividade individual, ou seja, aquilo que a pessoa diz que e existe sempre que a pessoa diz que existe. Devido natureza subjectiva da Dor, esta pode ser difcil de qualificar ou quantificar de modo totalmente satisfatrio. A Dor constitui um dos problemas mais intrigantes para as cincias da sade e um grande desafio para a pessoa doente, que tem de aprender a viv-la quando no pode ser aliviada, mas tambm um desafio para os profissionais de sade quando desconhecem os meios para aliviar o sofrimento. Avaliao da Dor A avaliao da Dor deve ter como princpio orientador a noo apresentada pela International Association for the Study of Pain em 1993: assess the person, not just the pain. E para proceder a tal avaliao existem diversas estratgias desde a entrevista, a observao do comportamento, o auto-relato, entre outros (Ribeiro e Cardoso, 2007). Por outro lado, a utilizao sistemtica de instrumentos (escalas, inventrios, questionrios, etc.) tem sido entendida como uma mais valia na avaliao da Dor. Existem instrumentos unidimensionais (escala visual, analgica, escala numrica, a escala qualitativa, a escala de faces) e multidimensionais (brief pain inventory, questionrio de Dor de McGill, os dirios de Dor, etc.); e ainda outros que constituem escalas comportamentais (Doloplus utilizado em idosos; EDIN, ENIPS, CRIES, PIPP, NFCS, DAN, OPS, utilizada nas crianas). As escalas unidimensionais avaliam s uma dimenso da Dor atravs do auto-relato da intensidade da Dor. Estas embora teis na situao de Dor aguda de etiologia clara, podem simplificar em demasia a avaliao de alguns tipos de Dor. Os estudiosos na rea da Dor recomendam a utilizao de instrumentos de avaliao multidimensionais levando em conta a intensidade, localizao e o sofrimento na sua avaliao complexa ou persistente. De acordo com Ribeiro e Cardoso (2007), existem dimenses da Dor que, com ou sem estes instrumentos, devem ser sistematicamente avaliados, ou seja, a localizao, a intensidade e a qualidade da Dor. Naturalmente a localizao pode ser determinada pelo doente, tanto pela descrio verbal como pela delimitao da rea e a intensidade pode ser obtida pelo relato individual. Desde A Circular Normativa n 09 da Direco Geral de Sade datada de 14/06/2003 que identifica a Dor como 5 Sinal Vital e cuja intensidade deve ser avaliada e registada de forma sistemtica, dever do profissional de sade o controlo eficaz da Dor, continuo e regular com recurso s diversas tcnicas de controlo, optimizao da teraputica, constituindo este um direito dos doentes e uma forma efectiva de humanizao das unidades de sade. Por outro lado, a consistncia na classificao da Dor, para efeitos da sua caracterizao, promove a sua monitorizao, desde a avaliao inicial avaliao das intervenes. A qualidade da Dor um aspecto relevante para a sua caracterizao. As palavras e os gestos podem constituir informao relevante para o diagnstico (Ribeiro e Cardoso, 2007). Tendo por base este fundamento, o McGill Pain Questionary proposto por Melzack e Wall sugere palavras que a pessoa pode utilizar para melhor descrever a sua Dor. Por sua vez MAcCaffery e Beebe (1992), destacaram ainda a importncia de observar e valorizar os comportamentos da pessoa como a expresso facial, choro, actividade fsica, irritabilidade, entre outros. O modo de expressar a Dor pode ser condicionado tanto pelas caractersticas pessoais (experincias anteriores, a capacidade de comunicao, a idade) como tambm pela percepo da Dor, o seu estado de conscincia, integridade do sistema nervoso, estado fsico e estado emocional, como por aspectos socioculturais e ambientais. O incio e durao da Dor, as variaes ao longo do tempo, os factores que avaliam e os que agravam a percepo da Dor constituem tambm, dados que auxiliam a caracterizao da Dor. assim bvio que toda esta informao, a sua valorizao e interpretao permitem aos enfermeiros propor intervenes individualizadas e assim satisfazer melhor as necessidades dos seus doentes. Percurso metodolgico Com o objectivo de identificar as principais dificuldades dos enfermeiros na avaliao e registo sistemtico da Dor como 5 sinal vital e com a finalidade de melhorar esta prtica no servio de especialidades cirrgicas, duas enfermeiras afectas ao Projecto Institucional Avaliao e registo da Dor que se encontravam a frequentar um Curso de Investigao-Aco na Ordem dos Enfermeiros questionaram-se sobre quais as principais dificuldades dos enfermeiros na avaliao e registo da Dor como 5 sinal vital? Pretendiam saber o que avaliavam e registavam os enfermeiros e o que avaliavam, mas no registavam no mbito da Dor. Decidiram ento recorrer Metodologia de Investigao-Aco para desenvolverem este Projecto no Servio de Especialidades Cirrgicas. Reuniram investigadores e actores numa inteno de investigao (investigadores) e numa vontade de mudana (actores). Tratando-se de uma investigao interna, dispunham de condies favorveis para o desenvolvimento deste Projecto. A instituio defendia a investigao na sua misso e o Conselho de Administrao desejava implicar-se na melhoria da qualidade dos servios prestados, aceitando conceder o tempo, matrias e recursos necessrios a todos os intervenientes neste estudo. Utilizando o Modelo de Lavoie, Marquis e Laurin (1996) com algumas adaptaes, as enfermeiras investigadoras conhecedoras da realidade do servio comearam em 26 de Novembro de 2007 pela consulta da literatura, partilhando a sua ideia com os colegas do servio em passagens de turno. Todos os enfermeiros da unidade mostraram interesse em participar, revendo a literatura sobre a Dor e sobre o modelo de investigao. As investigadoras marcaram uma primeira reunio para a definio de papis, seleccionando os actores, o director de projecto e a comisso arbitral, assim como o horizonte temporal do projecto e periodicidade das reunies. Ficou decidido por consenso geral que o director do projecto seria o enfermeiro chefe do servio e que deveria estar presente um elemento da comisso de tica e um membro do Gabinete de Registos de Enfermagem como representantes da comisso arbitral. Desde o incio foi garantida a execuo deste estudo conforme os padres ticos recomendados. Consideraram-se os direitos dos enfermeiros em relao privacidade e anonimato das suas informaes e de se retirarem do estudo sem prejuzos pessoais ou profissionais se assim o desejassem. Todos os enfermeiros participaram na recolha de notas de campo, fizeram os seus dirios de bordo e reflectiram sobre a avaliao e registo da Dor. Identificada a situao problemtica e reunida toda a documentao necessria, consultadas as pessoas chave e sendo possvel intervir em contexto real, foi construdo um instrumento de observao dos registos e das prticas dos enfermeiros com base nas dimenses de localizao, intensidade e qualidade da Dor. Sujeito apreciao pelos peritos e submetido a pr-teste, este instrumento de observao foi ento aplicado aos registos de enfermagem no perodo de 2 de Dezembro a 2 de Janeiro de 2008. Aps tratamento e anlise de dados com recurso estatstica descritiva e anlise de contedo e com a participao de todos os enfermeiros do servio foi possvel chegar ao diagnstico significante. De 10 a 28 de Janeiro e conforme calendarizao foi desenvolvido o plano de aco avaliando os recursos necessrios e a durao da aco. Tudo foi discutido em equipa e submetido s necessrias negociaes. Foram agendadas formaes que decorreram na etapa prevista e aps as quais foi desenvolvido um instrumento de registo adaptado s necessidades dos enfermeiros e discutida a uniformizao de critrios. A 28 de Janeiro de 2008 teve inicio a sua aplicao, permanecendo em fase experimental at 30 de Abril de 2008. De 2 a 30 de Maio de 2008 foram feitas novas observaes da avaliao e registos da Dor como 5 sinal vital. Aprovado e experimentado por todos os envolvidos foram ponderadas aces mais ambiciosas no mbito da avaliao e registo da Dor. Anlise dos dados/resultados O presente estudo assente sobre um pano de fundo, o cenrio do servio de especialidades cirrgicas envolveu 14 enfermeiros situados maioritariamente nas classes etrias [24;28[; [28;32[ e [32;36[ e tempo de exerccio profissional na classe [4;8[. No que respeita ao gnero podemos concluir que a nossa populao maioritariamente feminina, representando 78%. No sentido de perceber as principais dificuldades dos enfermeiros em registar a Dor como 5 sinal vital procuramos primeiro responder questo sobre o que registam e avaliam os enfermeiros no mbito da Dor, pelo que as nossas primeiras observaes foram dirigidas aos processos de enfermagem e registos grficos dos sinais vitais, verificando-se que em 50,7% destes registos no estava presente a avaliao da Dor como 5 sinal vital e em 49,3% dos registos, a Dor aparecia registada uma vez por turno no grfico de sinais vitais e sem avaliao contnua. Por outro lado, apenas 63% dos registos nas notas de evoluo faziam alguma referncia Dor, sobressaindo a categoria o doente no verbalizou queixas lgicas com 92,8% e menos valorizada a categoria o doente tem referido queixas lgicascom 7,2%. Todos os doentes estavam medicados com analgesia em SOS. Para responder segunda questo sobre o que os enfermeiros avaliam, mas no registam no mbito da Dor, as enfermeiras aps observao das prticas em diferentes turnos verificaram que todos os enfermeiros dispunham como material de bolso um instrumento (rgua com escala de faces) para avaliar a intensidade da Dor e que era sempre utilizada em doentes do ps-operatrio. Nas passagens de turno a Dor era sempre referida pelos enfermeiros. Contudo, no existia uniformidade na linguagem utilizada pelos enfermeiros na descrio das caractersticas da Dor. Confrontados os enfermeiros actores com estes resultados e aps um perodo de reflexo, estes referiram que os instrumentos de registo inicialmente adoptados pelo Hospital para avaliao e registo da Dor no permitiam registar todas as avaliaes efectuadas durante um turno, no sendo assim possvel a visualizao grfica e a uniformizao dos registos no grfico de sinais vitais e nas notas de evoluo. Referindo ainda nas suas notas de campo que alguns doentes tinham dificuldade em se posicionar na escala de avaliao, no compreendiam a escala e situavam-se em intervalos de Dor. Os enfermeiros no sabiam se deveriam considerar o valor superior ou o inferior, pelo que seria necessrio uniformizar critrios de avaliao entre toda a equipa. Por outro lado, 72% dos enfermeiros solicitaram formao na rea da Dor para melhor responder s necessidades dos seus doentes. Ministrada a formao e aplicado o instrumento de registo construdo com a colaborao de todos os enfermeiros do servio, de 2 a 30 de Maio de 2008 foi feita nova observao dos registos, verificando-se que 100% dos registos de enfermagem apresentam a avaliao sistemtica da intensidade da Dor como 5 sinal vital, investindo-se nesta fase na perspectiva multidimensional da Dor. Discusso dos resultados Quando estas enfermeiras se propuseram realizar este estudo com recurso metodologia de Investigao-Aco tinham conscincia que se tratava de um veculo de mudana. Uma mudana que j se operava e muitos hospitais, mas que no estava a ser adaptada realidade deste servio. Conscientes de que avaliar e registar a Dor um imperativo, comearam por valorizar a intensidade da Dor, mas tambm deram os primeiros passos para a sua avaliao sistemtica e multidimensional. Foi possvel compreender que as estruturas de registo no servio de especialidades cirrgicas necessitavam de ser melhoradas e que alguns enfermeiros necessitavam de formao quanto s formas de avaliar e registar a Dor. Apesar de ser um perodo curto de tempo para uma Investigao-Aco, este estudo proporcionou equipe de enfermagem momentos de reflexo, conhecimento, sensibilizao e mudana comportamental, permitindo que se deixassem os equipamentos necessrios para dar continuidade ao processo de avaliao e registo da dor como 5 sinal vital. Os enfermeiros desenvolveram a autoavaliao e treinaram a metodologia IA. A avaliao da Dor foi instituda como quinto sinal vital. O presente tema sensibilizou no somente os participantes da pesquisa, como tambm se reflectiu na Coordenao de Enfermagem e Direco Hospitalar. Foi possvel perceber na equipe um cuidado diferenciado e de maior qualidade junto dos seus doentes. Concluso No podemos esquecer que a Dor continuar a ser uma experincia individual, influenciada por mltiplos factores pessoais, culturais e sociais, expectativas e estados emocionais, entre outros. Por isso cuidar de um doente com Dor exige mais que uma simples abordagem, exige uma interveno muito mais complexa e abrangente capaz de envolver todos estes componentes. A Dor exige dos enfermeiros uma ateno extrema e uma aptido e sensibilidades especiais para a sua avaliao, contribuindo para a garantia de cuidados mais humanizados. E porque continuar a ser um desafio para todos os enfermeiros, propomo-nos futuras investigaes. Referncias Bibliogrficas 1. BLACK Joyce M.; MATASARIN-JACOBS, Ester (1996) Histrico de enfermagem e interveno na dor. In LUCKMANN & SORENSEN- Enfermagem mdico-cirurgica: uma abordagem psicofisiolgica. Vol 1. 4ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2. Direco-Geral de Sade. A dor como 5 sinal vital. Registo sistemtico da intensidade da dor. Circular Normativa n 09/DGCG de 14/06/2003. 3. HACPILLE, Lucie (2000) A dor cancerosa e o seu tratamento: abordagem global em cuidados paliativos. Lisboa: Instituto Piaget. Medicina e Sade. 4. 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