Aula Pancreatite Aguda Final

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    20-Jul-2015

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PANCREATITE AGUDA

Prof. Fernando Ramos Gonalves - Msc

CONCEITOPANCREATITE AGUDA uma doena decorrente da inflamao aguda do pncreas, podendo envolver tecidos peripancreticos e rgos distncia.

CLASSIFICAO

Histopatolgico Edematosa necrotizante

Gravidade (ATLANTA 1992) Leve Grave(+ de 3 critrios de Ranson ou + de 8 de APACHE II)

FISIOPATOLOGIA

CASCATA

Ativao do tripsinognioTripsina Leso acinar Liberao de mediadores qumicos Migrao clulas Inflamao local inflamatrias Edema Extravasamento Hemorragia necrose

Resposta inflamatria sistmica Falncia de mltiplos rgos Transloco bacteriana

infeco

ETIOLOGIA

Litase biliar e alcoolismo 65% a 90% Alcolica: geralmente agudizao da PC

ETIOLOGIA

Litase biliar e alcoolismo 65% a 90%

Ps-operatria Vrus (cachumba, coxsackie B, Herpes, hepatite B,citomegalovrus e outros)

Medicamentos (estrgenos, furosemida,tetraciclinas e tiazdicos e outros)

Hiperlipidemias

ETIOLOGIA

CPERColangiopancreatografia endoscpica retrgrada

1 a 10% das colangiografias50% aumento da amilasemia

ETIOLOGIA

Tumores de pncreas ou papilaFibrose cstica do pncreas Hipercalcemia (tu de paratireide e mielomamltiplo)

Gravidez

Outras e idiopticas

QUADRO CLNICOanamnese

DOR o sintoma cardinal, raramente ausente. apresentao polimrfica: intensa, continua, sbita. Referida no epigstrio, irradiao para hipocndrio

esquerdo e ou ombro. assume a posio de prece maometana

NUSEAS e VMITOS - freqentes parada de eliminao de gases e fezes: 60% dispnia

EXAME FSICOabdome

Palpao: geralmente flcido, sem defesa, muitas vezes no

existindo correlao com o estado geral grave. pode ocorrer defesa e rigidez da parede freqentemente existe massa dolorosa, imprecisa no epigstrio

Inspeo: distenso abdominal

Ausculta: rudos intestinais - diminudos ou ausentes

EXAME FSICO

fcies de sofrimento, sudortico ictrico ciantico FORMAS GRAVES sinais de choque: taquicardia, pulso fino, hipotenso ou choque

sinais tardios: manchas esverdeadas ou prpuras na:

Regio lombar (Sinal de Grey-Turner) Periumbelical (Sinal de Cullen).

COMPLICAESabdominais

colees lquidas peripancreticas pseudo-cistos

COMPLICAESabdominais

colees lquidas peripancreticaspseudo-cistos

necrose infectada - septicemia

abscesso pancreticoabscesso de pseudo cisto

ascite pancretica sangramentos/perfuraes

COMPLICAES

RESPIRATRIAS (RANSON 69%) HIPOXEMIA 20% ventilao assistida Derrames pleurais, atelectasias laminares reduo da complacncia,aumento da resistncia

pulmonar. Diminuio da capacidade de difuso pulmonar.

CIRCULATRIAS Choque

RENAIS (40% das PAN) alteraes importantes

HEPTICAS Hiperbilirrubinemia necrose heptica

CIVD INSUFICINCIA DE MLTIPLOS RGOS

EXAMES: diagnstico

lipase srica: mantm-se elevada por mais tempo mais especfica no existem isolipases menos sensvel tambm est elevada cncer do pncreas, obstruo intestinal perfurao intestinal, uso de opiceos, aps CPER

amilase e lipase urinrias diminuio do clcio srico hiperglicemia bilirrubinas

levemente aumentadas em 50% aumentos importantes: coledocolitase

EXAMES gerais

ECG alteraes

isqumicas: inverso da onda infradesnivelamento de st (fugazes)

t

e

Creatinina, Na, K e Mg Exames necessrios para estabelecer critrios de Ranson e APACHE II Hemograma Glicemia LDH, AST (TGO) Uria Gasometria arterial

EXAMES: imagem

RX de trax: derrames pleurais (+ a esq.) atelectasias laminares imobilizao e elevao da cpula diafragmtica esq.

RX simples de abdome ala sentinela dilatao do clon transverso concrees radiopacas no territorio da vesicula biliar

Calcificaes na projeo do pncreas

ULTRASSONOGRAFIA e TOMOGRAFIA

Tomografia abdominal

A tomografia computadorizada com injeo de contrasteem bolus (CT-dinmico) tem se mostrado o melhor exame na avaliao da severidade da pancreatite aguda

A tomografia deve ser solicitada: Na dvida do diagnstico

Na ausncia de melhora clnica

TC dinmico - anatomia

TC dinmico

PA focal na cabea

Pancreatite aguda PA com coleo

PROGNSTICO

Marcadores individuais: Clcio srico < 7 gravidade Proteina c reativa: valores acima de 100mg/litro podem

indicar pa necrotizante.(acima de 210mg% gravidade)

Sistemas de escores (marcadores mltiplos) Ranson (74) Ranson Modificado (82) Imrie (78) Osborne (81) Blamey (84) Apache II (85)

Escore de Ranson Modificado(1982).

NA ADMISSO: idade (anos) > 70 leuccitos/ml > 18.000 Glicemia > 220

LDH (ui/l) > 400 AST (TGO) > 250

DURANTE AS 1 48 HS: aumento da uria > 4 clcio srico < 8 dficit de base > 5 seqestro de fluidos (l) >

4

RELAO DOS ESCORE DE RANSON COM A MORTALIDADEMORTALIDADE

100%

Leve/Grave40% 4%

1%casos leves recuperao em 5 a 7 dias. taxa de mortalidade de 5% a 50%, Dani & Nogueira = 12%.

0

2

3

4

6

8

N de RANSON

PANCREATITE AGUDAO TRATAMENTO DA PA EMPRICPIOS CONSERVADOR

PANCREATITE AGUDATRATAMENTO:CLNICO (CONSERVADOR) CIRRGICO ENDOSCPICO

PANCREATITE AGUDA

TRATAMENTO CLNICO

TRATAMENTO CLNICO

LEVE DOR: analgsicos narcticos (meperidina) evitar morfina secreo pancreticaespasmo do esfncter de Oddi

GRAVE

TRATAMENTO CLNICO

GRAVE

CTI Dor Choque Prevenir hemorragia digestiva Jejum/sonda nasogstrica Correo dos distrbios metablicos Antibioticoterapia

PANCREATITE AGUDA

TRATAMENTO:CIRRGICO e ENDOSCPICO

TRATAMENTO CIRRGICOABORDAGEM DA CAUSA

MICROCOLELITASECOLEDOCOLITASE

ABORDAGEM DOS EFEITOS

COLEDOCOLITASETEM INDICAO CIRRGICADEVE SER PRECOCE 1 ESCOLHA VIA ENDOSCPICA 2 ESCOLHA

VIA ABDOMINAL

COLEDOCOLITASEVia abdominal (laparoscpica ou aberta)COLECISTECTOMIA COLANGIOGRAFIA RETIRADA DOS CLCULOS DRENO DE KER

ABORDAGEM DOS EFEITOS

O TRATAMENTOCIRRGICO CONDUTA DE EXCESSO

INDICAES CIRRGICASNECROSE INFECTADAABSCESSO PANCRETICO

PSEUDOCISTO INFECTADOHEMORRAGIAS

PERITONITE

INDICAES CIRRGICAS RELATIVASNECROSE NO INFECTADA

PSEUDOCISTO DE PNCREASASCITE PANCRETICA

DIAGNSTICO DAS INDICAES CIRRGICAS?NECROSE, ABSCESSO, PSEUDOCISTO TOMOGRAFIA

INFECO PUNO ASPIRATIVA (GRAM)

ESTADO TOXMICO GRAVE

DIAGNSTICO DAS INDICAES CIRRGICAS?HEMORRAGIASCHOQUE, QUEDA DO HEMATCRITO, PUNO ABDOMINAL, HEMATMESE, MELENA, ENTERORRAGIA

PERITONITEEXAME ABDOMINAL, PUNO, RAIO X

QUAL O MELHOR MOMENTO?MAIS TARDIOMAIOR A EFETIVIDADE DA CIRURGIA E MENOR RISCONECROSE, PSEUDO CISTO, NECROSE INFECTADAS, ABSCESSOS.

MAIS PRECOCEMENOR A EFETIVIDADE, MAIOR A DISSEMINAOTOXEMIA PROGRESSIVA, HEMORRAGIA PERITONITES POR PERFURAO DE VSCERAS

CIRURGIA PRECOCE ?NECROSE NO DEFINIDADRENAGEM AMPLAS LAPAROSTOMIAS LAPAROTOMIAS PROGRAMADAS

CIRURGIA TARDIANECROSE DEFINIDANECROSECTOMIAS PANCREATECTOMIAS DRENAGENS AMPLAS

Consideraes da Enfermagem1.Caracterstica do paciente: Dor Abdominal; Vmitos; Alteraes de Sinais Vitais; Alteraes Metablicas.

2. Tratamento.SNG; SVD ( Dbito urinrio); NPT; Considerar Sndrome da Abstinncia Alcolica; Hidratao; Balano Hdrico rigoroso; Preveno de Infeco; Baixa auto-estima. Humanizar.