Aula - Dengue, epidemiologia, patogenia e manejo clnico

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    14-Jul-2015

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DENGUEAspectos Epidemiolgicos

Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade

Histrico da Dengue

Primeiros relatos: (Sculo XVIII) 1779 Java, 1780 Filadlfia, 1782 Cuba, 1784 Espanha.

Epidemias de Febre Amarela at 1937. Virose do outro lado do mundo (sia) at 1970. Aquecimento global: expanso do vetor (latitude e longitude). Globalizao: abundncia de criadouros e transportes rpidos. Sucesso de epidemias nas Amricas a partir de 1980.

Dengue Epidemias no Brasil

1916 - So Paulo. 1923 - Rio de Janeiro. 1982 - Boa Vista, RR. ( Den 1 e 4). 1986 - Rio de Janeiro e capitais do Nordeste (Den 1). Dcada 90 - reas metropolitanas exceto SC e RS (Den 1 e 2). 2002 - Rio de Janeiro. (Den 1, 2 e 3). 2007 - MS, RJ, MT, TO, BA, AP, PA. (Den 1, 2 e 3). 2008 - RJ, ES, SE, PB, CE. (Den 1, 2 e 3).

Dengue Distribuio Geogrfica

35

45

Fonte: OPS/OMS

Dengue Problema de Sade Mundial

Vacina e medicamentos antivirais indisponveis. Alternativa: combate ao vetor (alto custo baixa eficcia) Virose endmica em mais de 100 pases tropicais. Populao das reas de risco: 3.000.000.000 de pessoas. reas metropolitanas: concentram populao sob risco. Estimativa OMS: 80 milhes de casos, 20 mil bitos/ano. Criadouros: muita oferta, pouco envolvimento comunitrio. Biologia do vetor: urbano, domiciliar, antropofilia.

Evoluo da Dengue1 Etapa Introduo do Aedes aegypti. Disseminao do vetor pelo pas. Introduo do primeiro sorotipo do vrus. Epidemias de dengue (sem casos graves). Introduo de outro sorotipo do vrus. Novas epidemias de dengue. Casos de dengue hemorrgica e alguns bitos. Introduo dos ltimos sorotipo do vrus. Novas epidemias de dengue. Aumentam os casos graves e os bitos por FHD. Incidncia maior em crianas.

2 Etapa

3 Etapa

4 Etapa

Agente Etiolgico da DengueArbovirus: Grupo Flavivirus, Famlia Flaviviridae. Sorotipos: Den 1 , Den 2 , Den 3 e Den 4. Gentipos: 14 cepas geneticamente distintas. Sorotipo circulantes no pas:- Den 1 - introduzido em 1986. (PA em 1995) - Den 2 - introduzido em 1990. (PA em 1999) - Den 3 - introduzido em 2000. (PA em 2002)

Entradas dos Sorotipos no Brasil2000 DEN3 1986 DEN1

1990 DEN2

Rio de Janeiro

Dengue Notificaes e Hospitalizaes Brasil, 1986 2007900000 800000 700000 600000 500000 400000 300000 200000 100000 0 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 Casos notificados Hospitalizaes 60000 50000 40000

Den-3 Den-1 Den-2

30000 20000 10000 0

Anos

H o s p it a liz a e s

N o t if ic a e s

Dengue Hemorrgica Morbidade e Letalidade Brasil, 1986 20073000 2500 2000 1500 1000 500 0 FHD bitos 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 274 188 0 8 0 0 0 0 25 114 69 46 105 72 62 682 2714 727 103 463 667 1541 11 2 1 9 10 3 5 29 150 38 8 45 77 158

FHD

bitos

Letalidade

50 40 30 20 10 0 -10

Letalidade 2,92 0,00 0,00 0,00 44,00 1,75 1,45 19,57 9,52 4,17 8,06 4,25 5,53 5,23 7,77 9,72 11,54 10,25

Freqncia Mensal de Casos Confirmados de Dengue Belm - 2005 a 2008520 480 440 400 360N de Casos

320 280 240 200 160 120 80 40 0 JanFonte: SINAN

2.005

2.006

2.007

2.008

Fev

Mar

Abr

Mai

Jun

Jul

Ago

Set

Out

Nov

Dez

Vetores da Dengue 1. Aedes aegypti 2. Aedes albopictus

Patologias: FA. DEN. Disperso continental. Hbito urbano e domiciliar. Fatores de sobrevivncia. Alimentao. Criadouros preferenciais.

Dengue. sia. Rural e urbano.

Desova. Metamorfose. Sobrevida.

Metamorfose do Aedes aegypti

Durao do cicloOvo Larva Pupa Total 2 a 3 dias 6 a 8 dias 2 a 3 dias 10 a 14 diasOvos Fmea

Macho

Focos, 90% no Intra e Peridomiclio

Pupa Larvas

Larvas e Pupas

Emergncia do Adulto

Fmea de Aedes aegypti

riadouros Preferenciais de Aedes aegypti

riadouros Preferenciais de Aedes aegypti

riadouros Preferenciais de Aedes aegypti

riadouros Preferenciais de Aedes aegypti

Dengue Transmisso Viral1. Repasto sanguneo:Homem Aedes aegypti Homem

Inoculao pela saliva (anticoagulante). Replicagem nos linfonodos (2 a 3 dias). Disseminao no sangue e tecidos. Incubao intrnseca: 2 a 8 dias (5 em mdia). Incubao extrnseca: 8 a 12 dias (10 em mdia).

2. Transmisso transovariana.

Dengue Transmissibilidade

Incubao intrnseca

Perodo sintomtico

Incubao intrnseca

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

Perodo de viremia incubao extrnseca

Dias

Inoculao viral (mosquito 1)

Inoculao viral (mosquito 2)

Repasto sanguneo (mosquito 2)

Fatores de Risco para TransmissoDeterminantesPopulao suscetvel Vetor Vrus Latitude: 35 Norte a 45 Sul. Altitude: abaixo de 2.200 metros. Temperatura: entre 15C e 40C. Umidade do ar: moderada a alta (80%). Densidade da populao, oferta de criadouros. Padres de assentamento e urbanizao. Abastecimento, armazenamento de gua. Coleta e destino final do lixo. Nvel de viremia Densidade vetorial Grau de imunidade

Ambientais Condicionantes

Sociais

Biolgicos

Dengue Transmisso

Densidade populacional Massa de suscetveis

Fatores do Hospedeiro

Seqncia de infeces Doenas crnicas

N de sorotipos Cepas virulentas

Fatores Virais

DEN GUE

Fatores Vetorais

Densidade vetorial Antropofilia

Temperatura Umidade do ar Altitude Chuvas

Fatores Ambientais

Armazenamento de gua Oferta de criadouros Coleta de lixo

Opes de Controle na Dengue

Imunizar a populao

No h vacina disponvel

Tratamento dos doentes

No h medicamento antiviral

Combate ao Aedes aegypti

nica alternativa disponvel

Responsabilidade pelo Controle da Dengue

Educao em Sade Poder Pblico Saneamento Ambiental Controle Vetorial Assistncia mdica

(Inpcto: 20%)

Comunidade

Saneamento Domiciliar

(Inpcto: 80%)

Programa Nacional de Controle da Dengue Componentes do PNCD1. Vigilncia integrada (epidemiolgica, laboratorial, entomolgica) 2. Combate ao vetor 3. Assistncia aos pacientes 4. Integrao com ateno bsica 5. Aes de saneamento ambiental 6. Aes integradas de educao em sade,comunicao e mobilizao social 7. Capacitao de recursos humanos 8. Legislao 9. Sustentao poltico - social 10. Acompanhamento e avaliao do PNCD

DENGUEAspectos Clnicos

Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade

Dengue Mitos e Erros

Dengue mais de uma vez = Dengue hemorrgica. Dengue + Sangramento = Dengue hemorrgica. Dengue mal manejado = Dengue hemorrgica. Prova do lao positiva = Dengue hemorrgica. Dengue afeta mais as famlias de baixa renda. Dengue clssico bengno, no costuma complicar. As complicaes da dengue surgem no perodo febril. Trata-se a FHD com sangue e concentrado de plaquetas. O fumac indispensvel no controle da dengue.

Formas Clnicas da DengueA infeco pelos 4 sorotipos causa uma s doena que pode se apresentar sob diversos espctros clnicos:

Subclnico

Febre

Clssico

com Complicaes Hemorrgico

Fatores de risco inerentes ao homem e ao vrus determinam essa diversidade clnica, podendo a infeco abortar ou evoluir.

Formas Clnicas da Dengue Com complicaes

Frusta

Clssica

Hemorrgica

sem fenmenos hemorrgicos

com choque hipovolmico

com fenmenos hemorrgicos

sem choque hipovolmico

Perfil Epidemiolgico da Dengue(Bravo e Martnez. Havana 1997)

FHD 205

1%

Clssica 5.208 casos

22 %

Formas Frustas 17.926 casos

77 %

Cuba: Epidemia de 1997, 23.351 casos, 12 bitos

Formas Frustas de Dengue

Assintomticas ou oligosintomticas.(Quadro febril, faringite e tosse improdutiva).

Mais freqente entre as crianas. At 60% do total de casos. Transmisso silenciosa. Ausentes na estatstica oficial. Reveladas em inquritos sorolgicos.

Dengue ClssicaQuadro clnico autolimitado, com remisso dos sintomas raramente ultrapassando o 7 dia. mais freqente em adultos.

Incio abrupto, mal estar, prostrao e febre alta (40C).

Primeiras 48 horas: cefalia, mialgia, artralgia, dor retroorbitria, abdominais, anorexia, nuseas, vmitos e diarria. Manifestaes hemorrgicas leves, (petquias, epistaxe e gengivorragia) em at 30% dos casos. Sangramentos maiores so raros (hematmese, melena, metrorragia e hematria), sem alteraes hemodinmicas.

Dengue Clssica

Exantema macropapular e prurido cutneo (50% de casos)

Exantema precoce: fugaz, associado a vasodilatao, acometendo mais a cabea e o tronco. Exantema tardio: ps perodo febril. Pruriginoso, difuso, acometendo membros, (palma das mos e planta dos ps). Nas crianas: sndrome febril aguda, mal estar, sonolncia, apatia, anorexia, vmitos, fezes amolecidas e rash cutneo. Nos menores de dois anos a cefalia, mialgia e a artralgia manifestam-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade.

Dengue HemorrgicaFebre. Plaquetopenia. Hemorragias. Derrames cavitrios.

Sndrome da FHD

Primeiras 48 horas: sintomas iguais a da dengue clssica. Agravamento: por volta do 3 dia aps remisso da febre.(gradual em adultos, sbito em crianas).

Fase crtica: entre o 3 e o 7 dia de doena (mdia 4 dia).

Dengue Hemorrgica

Fenmenos hemorrgicos leves ou severos. Plaquetopenia igual ou menor que 100.000/mm3. Alterao histopatolgica na microcirculao capilar. Aumento da permeabilidade do endotlio capilar. Fuga do plasma para o terceiro espao. Derrames cavitrios (trax e abdomen). Sinais de alarme da Febre Hemorrgica da Dengue (FHD).

Sinais de Alarme da Dengue HemorrgicaDor abdominal intensa e contnua. Vmitos freqentes e abundantes. Queda brusca da temperatura. Hipotenso postural e/ou lipotmia. Sonolncia e Irritabilidade. Hemorragias importantes. Diminuio da diurese. Hepatomegalia dolorosa. Desconforto respiratrio. Aumento repentino do hematcrito. Queda abrpta das plaquetas.

Por volta do (3 dia)

Logo aps

Complicaes da Dengue Hemorrgica

FUGA CAPILAR

EDEMA PULMONAR

CHOQUE HIPOVOLMICO

Sndrome do Choque da DengueSndrome do Choque Fuga capilar. Hipovolemia aguda. Falncia circulatria.

Sem manejo adequado, bito entre 12 a 24 horas. Reverso rpida aps manejo clnico adequado. Hemoconcentrao > 20% do valor basal (fuga capilar). Plaquetopenia < 100.000/mm3, (atividade viral).

Sinais de Alarme da Sndrome do Choque

Hipotenso arterial. (sistlica < 90 mmHg). PA convergente (diferencial < 20 mmHg). Pulso rpido e fino. Extremidades frias e cianticas. Enchimento capilar lento (> 2 seg.).

Incio da SCD em Relao a Febre70 60 Nmero de Pacientes 50 40 30 20 10 Com febre 23 % 0 Antes Penltimo dia de febre ltimo dia de febre 1 dia afebril 2 dia afebril Aps Sem febre 77 % 81 %(Bravo e Martnez. Havana 1997)

39 %

Incio da SCD Segundo o dia de Enfermidade70 60 Nmero de Pacientes 50 40 30 20 87 % 10 65 %(Bravo e Martnez. Havana 1997)

27 %

0

1

2

3

4

5

6

7

Aps

Dias de enfermidade

Tempo de Evoluo da Sndrome do Choque100 % 90 80 70 % de Pacientes 60 50 40 30 20 10 0% 24 horas 48 horas 72 horas 12 % 1% 87 %(Bravo e Martnez. Havana 1997)

Achados Histopatolgicos na FHDHemorragia gastrintestinal Ascite Hidrotrax Edema pulmonar Necrose heptica Hemorragia pulmonar Edema cerebral Hemorragia intraheptica Congesto esplnica Congesto heptica Congesto renal Hidropericrdio Inflamao heptica Infiltrado inflamatrio pulmonar Hemorragia trqueo-bronquial Ulceraes gstricas agudas Hemorragia pericrdica Hemorragia renal(Bravo e Martnez 72 bitos Havana 1997 )

98 % 88 % 70 % 70 % 70 % 68 % 56 % 40 % 40 % 40 % 30 % 20 % 14 % 14 % 14 % 12 % 12 % 12 %

Dengue com Complicaes no SNC

comum neuropatias e depresso ps-dengue. Patognese controversa, pouco esclarecida. Suspeita-se de reao imunolgica do organismo ao vrus. Constata-se a presena de antgenos virais no LCR. Edema cerebral, congesto vascular, hemorragias focais. Acidose metablica com hipoglicemia. Desequilbrio eletroltico: hiponatremia, hipocalcemia. Cefalia intensa, vmitos, convulso, delrio, insnia.

Dengue com Complicaes Hepticas

Uma das etapas da infeco viral no homem. Dano hepatocelular causado pela ao direta do vrus. Necrose e hemorragia heptica, e degenerao gordurosa. Alteraes fisiopatolgicas no sistema gastrointestinal. Manifestaes clnicas: anorexia, nuseas e vmitos. Grande elevao do nvel das transaminases. Repercusso sobre outros rgos vitais. bito por hepatite fulminante.

Dengue com Complicaes Cardiovasculares

Complicao rara, com patognese pouco esclarecida. Suspeita-se de reao imunolgica do organismo ao vrus. Agrava o quadro contribuindo para hipotenso e choque.

Eletrocardiograma: crescimento da aurcula e ventrculo E, taquicardia sinusal, transtorno da repolarizao ventricular e bloqueio auriculoventricular de 1 grau.

Diagnstico Diferencial da Dengue

Sndrome Febril

Sndrome Exantemtica

Sndrome Hemorrgica

Formas Atpicas

Malria IVAS Rotavirose Influenza Hepatite viral Leptospirose Meningite

Rubola Sarampo Escarlatina Mononucleose Exantema sbito Enterovirose Alergias

Meningococcemia Septicemia Febre amarela Malria grave Leptospirose

Meningococcemia Septicemia Febre amarela Malria grave Leptospirose Chagas Hepatite txica

Derrames Cavitrios

Ascite e Espessamento da Parede Vesicular

Petquias

Gengivoragia

Exantema

Exantema

Exantema

Exantema

Enchimento Capilar

Hemorragia

Hemorragia Conjuntival

Retinopatia

DENGUEImunologia e Patogenia

Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade

Imunologia na Dengue

Suscetibilidade ao vrus do dengue universal. Imunidade homloga: permanente e especfica. Imunidade heterloga: temporria, (2 a 6 mses).

Anticorpos neutralizantes: gerados por cepas de vrus com caracteres antignicos especficos do seu sorotipo. Anticorpos no neutralizantes: gerados por cepas de vrus de caracteres antignicos especficos do sorogrupo flavivirus. Concentrao > neutralizantes = neutralizao dos vrus. Concentrao > no neutralizantes = ampliao da infeco.

Imunologia na DengueProduzidos transitoriamente. Anticorpos IgM Funo: neutralizar os vrus. Deteco: a partir do 5 dia de doena. Indicam infeco ativa ou recente.

Permanentes. Anticorpos IgG Funo: garantir imunidade. Deteco: Infeco sequencial desde o incio, primoinfeco a partir do 10 dia de doena.

Resposta Imunolgica nas Infeces por Dengue

Titulo de Ac

IgG Inf. secundria

IgG Inf. primria

IgM Inf. primria Viremia-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 Inicio dos sintomas Fim dos sintomas

IgM Inf. secundria15 30 60 90 Dias

Patognese da Dengue Hemorrgica Teoria da Associao de Infeces (Pavri)Infeco Parasitria Preexistente Alta taxa de Imunoglobulina E (IgE)

+FHD Infeco pelo Vrus da Dengue

Explica a ocorrncia de FHD em primoinfeco.

Crtica: Faltam mais estudos que comprovem a relao da imunoglobulina E com a dengue hemorrgica.

Teoria da Associao de Vrus (Hammon)Vrus da Dengue

+

Outro Vrus

=

FHD

O vrus da dengue pode reativar outros vrus latentes nos moncitos. Ex: (Herpes Vrus Humano 6) do exantema sbito: 1. Pela ao de citocinas liberadas por linfcitos T. 2. Pela imunosupreso transitria na fase aguda da FHD.

O HHV-6 j foi isolado em pacientes com FHD. Crtica: No tem ocorrido em todas epidemias com FHD.

Teoria da Mutao da Virulncia (Rosen)

Hiperendemicidade

Mutao Viral

FHD

Cepas muito virulentas

Explica a ocorrncia de FHD em primoinfeco. Crtica: Enfatiza unicamente o fator viral.

Teoria Seqencial (Halstead)Reconhecem-se duas formas opostas de resposta imune ao vrus da dengue. Uma previne a infeco e propicia a cura. A segunda relaciona-se imunopatologia da dengue hemorrgica, observada em indivduos com infeco seqencial.

Anticorpos desenvolvidos na primo-infeco podem no neutralizar o novo vrus infectante, e paradoxalmente, amplificar a infeco, facilitando a penetrao do vrus em macrfagos.

A imunoamplificao tambm pode ocorrer em crianas menores de um ano, com infeco primria, filhos de mes que tiveram dengue, (transferncia passiva intra-uterina de AC IgG).

Teoria Seqencial (Halstead)

Seqncia de infeces por sorotipos diferentes. Ac. IgG preexistente no neutralizante > neutralizante. Ampliao da infeco e disseminao do vrus. Aumento da permeabilidade capilar e derrames cavitrios.

Reinfeco

+

Ac. preexistente subneutralizante

FHD

Imunoamplifico

Resposta Imunolgica PrimriaOs anticorpos IgM formam complexos neutralizantes com os vrus da dengue, que so destruidos. Os anticorpos IgG permanecem no organismo garantindo a imunidade permanente.

3

3

3

3

3

Vrus invasor DEN - 3 Anticorpo homlogo neutralizante anti DEN- 3

3

Imunocomplexo neutralizante (vrus + anticorpo)

Resposta Imunolgica SequencialNuma infeco subseqente, novos anticorpos IgM e IgG sero gerados distruindo o vrus invasor e garantindo a imunidade. Os anticorpos pre-existentes (heterlogos), originados na infeco anterior no interferem no processo.

2

2

2

2

2

Vrus invasor DEN - 2 Anticorpo homlogo neutralizante anti DEN - 2

2

Imunocomplexo neutralizante (vrus + anticorpo) Anticorpo heterlogo (anti DEN - 3)

Resposta Imunolgica Sequencial atpicaSe na reinfeco predominam anticorpos no neutralizantes, os vrus unem-se a eles formando complexos infecciosos que invadem os moncitos e se replicam intensamente (imunoamplificao).2 2 2 2 2 2 2

Anticorpo heterlogo (anti Den - 3)2

Virus invasor DEN - 2 Anticorpo homlogo neutralizante anti DEN - 2

2

Imunocomplexo infeccioso

2

Moncito ativado

ImunoamplificaoLinfcito T.CD4 T.CD8

Interleucinas

Moncito

Interleucinas

Mediadores vasoativos Tromboplastina

Aumento da permeabilidade vascular

Anafilatoxina

Protease

Derrames cavitrios

Ativao do sistema de complemento

Ativao do sistema hemosttico

Choque

Lize de Plaquetas

Hemorragias

Patognese na Dengue Hemorrgica Primo InfecoVrus Infectam moncitos, se reproduzem e voltam a circularT.CD4 T.CD8

ImunoamplificaoLiberao de interleucinas pelos linfcitos T e lise dos moncitos infectados

Sndrome do ChoqueAnticorpos IgM neutralizam os vrus liberao de citocinas Multiplicao viral intensa

Cura clnicaNovo vrus forma complexo infeccioso com anticorpos IgG subneutralizantes pre-existentes e invade moncito.

Imunidade garantida pelos anticorpos IgG

Teoria Integral (Cubanos)

Hiperendemicidade com mutao da virulncia. Grande massa de suscetveis (Ac. IgG pre-existentes). Alta densidade vetorial.

Fatores individuais de risco: (doenas crnicas, raa branca, sexo femenino, drogas imunossupresoras).

Mutao Viral

Cepa muito virulenta

+

Infeco seqencial

+FHD Fatores individuais de risco

DENGUEVigilncia Epidemiolgica

Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade

Notificao e Classificao de Casos de DengueDengue doena de notificao compulsria (Port. 05/06). atribuio da ateno bsica notificar os casos ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica das Secretarias Municipais de Sade. A classificao dos casos, padronizada pelo Ministrio da Sade, permite a comparao da situao epidemiolgica local, com a situao das outras regies do pas. A classificao retrospectiva, devendo reunir todas as informaes clnicas, epidemiolgicas e laboratoriais do paciente. A anlise e classificao final dos casos atribuio do Servio de Vigilncia Epidemiolgica da SMS, assim como seu registro no Sistema Nacional de Agravos Notificveis, SINAN.

Vigilncia Epidemiolgica da Dengue Assistncia Notificao

Ateno Bsica

Investigao EP. Anlise dos dados Classificao final Operaes de campo Registro no SINAN SMS

Classificao Final Dengue Clssica

1.

Em perodos epidmicos os casos suspeitos so fechados pelo critrio clnico e epidemiolgico, exceto os primeiros casos, os quais devem ter confirmao laboratorial.

Suspeito de dengue: Paciente com febre de at 7 dias, acompanhada de pelo menos 2 dos sintomas: cefalia, dor retroorbital, mialgia, artralgia e exantema, exposto rea com transmisso de dengue ou presena do vetor nos ltimos 15 dias. Nestes casos, monitora-se a circulao de novos vrus por sorologia (20% dos suspeitos) ou isolamento viral (10%). Em perodos interepidmicos todos os casos suspeitos devem ser confirmados por exames laboratoriais especficos.

2.

Classificao Final Dengue Hemorrgica1. Febre ou histria de febre recente de at 7 dias. 2. Plaquetopenia igual ou menor que 100.000/mm3. 3. Tendncia hemorrgica evidenciada por 1 ou mais dos sinais: Prova do lao positiva, petquias, equimoses ou prpuras, sangramentos de mucosa gastrointestinal ou outros. 4. Derrames cavitrios manifestados por 1 ou mais dos critrios: Hematcrito aumentado em 20% do valor basal na admisso. Queda do hematcrito em 20% aps tratamento adequado. Presena de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia. 5. Confirmao laboratorial por sorologia, ou isolamento viral, ou deteco de genoma viral ou antgenos virais.

Gradao da Dengue Hemorrgica (OMS)Grau 1: Febre por at 7 dias, com histria epidemiolgica compatvel e dois ou mais sinais ou sintomas inespecficos. A prova do lao positiva a nica manifestao hemorrgica. Grau 2: o grau 1 acrescido de hemorragias espontneas tipo (epistaxe, gengivorragia, metrorragia, petquias). Grau 3: o grau 2 com alguns sinais de alarme da sndrome do choque e repercusses hemodinmicas.

Grau 4: a sndrome do choque hipovolmico profundo, com presso arterial e pulso imperceptveis.

Classificao Final Dengue com ComplicaesCaso atpico que no se enquadra nos critrios da forma clssica ou hemorrgica, mas apresenta alto potencial de risco, evidenciado por pelo menos 1 dos itens:

Alteraes graves do sistema nervoso. Disfuno cardiorespiratria. Insuficincia heptica. Plaquetopenia igual ou menor que 50.000/mm3. Hemorragia digestiva. Derrames cavitrios. Leucometria global igual ou menor que 1.000/mm3. bito.

DENGUEDiagnstico e Manejo Clnico

Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade

Dados Epidemiolgicos

Histria Clnica

Sorologia

Diagnstico da Dengue

Isolamento Viral

Deteco de Genoma ou Antgenos Virais

Exames Laboratoriais inespecficos

Histria Clnica Anamnese Exame fsicoIndagar sobre os sinais de alarme. Cronologia dos sinais, sintomas e da curva febril. Casos semelhantes em casa, escola ou trabalho. Indagar por doenas crnicas e uso de medicamentos. Medir a temperatura. Medir a PA deitado e sentado. Fazer a prova do lao. Fazer a ectoscopia. Verificar a freqncia respiratria. Verificar o grau de hidratao. Verificar o nvel de conscincia. Verificar sinais de irritao menengea.

Prova do laoMedir a presso arterial do paciente e calcular a mdia. Marcar um quadrado de 2,5 cm de lado no antebrao do paciente.

Garrotear na presso arterial mdia: 5 min. (adulto), 3 min. (criana).

Prova positiva: 20 ou mais petquias no quadrado (adulto) 10 ou mais petquias no quadrado (criana)

Sorologia

Mtodo ELISA, captura de IgM e aumento de ttulos de IgG. Complementa o diagnstico virolgico. Momento da coleta: a partir do 6 dia. Deteco de infeces agudas/recentes. Boa sensibilidade (92%). Positividade 77%, coleta entre 7 e 10 dia. 100%, entre 11 e o 60 dia 87%, entre 61 e 90 dia. No sorotipo especfico. Reao cruzada com outros Flavivirus. Positividade menor em infeces sequenciais.

Problemas

Resposta Imunolgica na Dengue100

80 % de Positividade

60

Anticorpos40

Viremia

20

0

2

3

4

5

6

7-10

11-15

16-20

21-25

26-30

31-60

61-90

Aps

Dias de Enfermidade

Interpretao da Sorologia DiagnsticoIgM + IgM + IgM + IgM IgM IgG no aferida IgG IgG + IgG + IgG -

InterpretaoInfeco recente Infeco primria Infeco secundria recente Infeco pregressa, ou fase aguda de infeco secundria sem IgM detectvel Coleta precoce, antes do 7 dia, ou afasta dengue se coleta foi aps 15 dia

Isolamento Viral

Deteco do vrus por meio de anticorpos monoclonaisespecficos dos sorotipos.

Momento da coleta: at o 5 dia. Importncia: Vigilncia de sorotipos.Inoculao de culturas em clulas. Tcnica Inoculao em crebro de camundongo. Inoculao intratorcica em mosquitos.

Deteco de Genoma e Antgenos ViraisPCR: Mtodo baseado na deteco de cido nuclico com sensibilidade aumentada pela reao em cadeia de polimerase. Detecta genoma viral em sangue e soro na fase de viremia, ou em tecidos aps o bito (ideal at 8 horas, mximo 24 h aps). Imunohistoqumica: Tcnica que possibilita a deteco de antgenos virais em sangue, soro ou em tecidos. Baseia-se em reao antgeno-anticorpo. O anticorpo liga-se ao antgeno especfico, que por sua vez reconhecido por um anticorpo secundrio ao qual se liga um complexo enzimtico.

Coleta de Materiais para ExamesTipo de AnliseSorologia MAC-ELISA deteco de AC. IgM Sorologia HI-ELISA deteco de AC. IgG 1.Isolamento viral 2.e RT- PCR 1.RT - PCR 1.Imunohistoqumica 1.Histopatologia

Material e ColetaSangue ou soro a partir do 6 dia aps o incio dos sintomas. Sangue ou soro 1 amostra, 7 ao 13 dia 2 amostra, 14 a 30 dia Sangue ou soro at o 5 dia aps o incio dos sintomas Tecidos (bito) mximo 24 hs aps Sangue, soro ou tecidos Tecidos (bito) mximo 24 hs aps

Conservao

0 C em gelo seco ou comum

-70 C ou nitrognio lquido

Temperatura ambiente Formaleina tamponada

Exames Inespecficos

Hemograma

Plaquetopenia < 100.000/mm3. Hemoconcentrao > 20% do valor basal.

Radiografia de trax. Ultrasonografia de trax. Ultrasonografia de abdomen. Proteinograma, uria, creatinina, etc. Transaminases: TGO, TGP. Pesquisa de hematozorios: (Malria e Chagas).

Parmetros de HematcritoMasculino Femenino 6 a 12 anos 2 a 6 anos Criana = = = = 42 a 52% (47%) 36 a 48% (42%) 38% a 42% 37% 36% 35% 51%

Adulto

6 mses a 2 anos = 2 a 6 mses Menos de 1 ms = =

Fluxo da Assistncia ao Paciente Suspeito de DengueAtendimento Mdico Manifestaes Hemorrgicas Notificar Sim No Atendimento Ambulatorial Orientaes (SA) Hidratao oral Insuficincia circulatria No Sim Sinais de Alarme da Sndrome do Choque

Hematcrito Plaquetas No Hemoconcentrao Plaquetopenia < 100 mil Sim

Internao hospitalar Hidratao parenteral Monitorizao

Unidade de Terapia Intensiva

Estadiamento da Dengue para Manejo ClnicoGrupo A: Febre por at 7 dias, histria epidemiolgica compatvel, dois ou mais sinais ou sintomas inespecficos, sem manifestaes hemorrgicas. (Dengue clssica). Grupo B: Grupo A com manifestaes hemorrgicas. (DC c/manifestaes hemorrgicas ou FHD graus 1 e 2). Grupo C: Grupo B com acrescido de sinais de alarme. (Dengue hemorrgica grau 3). Grupo D: Grupo C com choque hipovolmico. (Dengue hemorrgica grau 4).

Manejo Grupo A(Dengue Clssica)

Acompanhamento a nvel ambulatorial. Orientao cuidadosa sobre sinais de alarme. Confirmao laboratorial se necessrio.

Hidratao oral: Ingerir 60 a 80 ml/kg/dia: 1/3 de soluo salina, 2/3 de lquidos caseiros: gua de coco, suco de frutas, chs, etc.

Antitrmico/analgsico, indicados para pacientes com febre, especialmente crianas abaixo de 2 anos em risco de convulses Dipirona: Crianas 1 gota/kg, de 6/6 horas. Adultos 20 a 40 gotas ou 1 comp. 500 mg. de 6/6 horas.

Manejo Grupo B(Dengue clssica com hemorragia, ou FHD graus 1 e 2)

Atendimento de urgncia. Observao mnima de 24 horas. Verificar sinais vitais de 6/6 horas. Pesquisar cuidadosamente os sinais de alarme. Confirmao sorolgica ou viral obrigatrios. Hemograma e hematcrito (resultado no mesmo dia).

Hidratao oral supervisionada - (hematcrito normal). Ingerir 80 ml/kg/dia: sendo 1/3 de soro de hidratao oral, e 2/3 de lquidos caseiros: gua de coco, suco de frutas, chs, etc.

Manejo Grupo BHidratao parenteral - (hematcrito aumentado > 10%). Infundir EV. 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 de soluo salina isotnica nas primeiras 4 horas, e 2/3 de soluo glicosada a 5% em duas etapas, uma de 8 horas, outra de 12 horas.

Antitrmicos e analgsicos, recomendado sempre que houver febre, ou risco de convulses.

Reavaliao clnica e de hematcrito aps a hidratao. Se normalizar, manter hidratao oral e fazer avaliao clnicolaboratorial (ambulatorial) a cada 24 horas.

Resposta inadequada indica necessidade de internao em unidade de urgncia, mantendo a hidratao parenteral.

Manejo Grupos C e D(Dengue Hemorrgica Graus 3 e 4)

Atendimento de emergncia em unidade com qualquer nvel de complexidade. (preferncia em UTI). Observao mnima de 72 horas. Monitorar a instabilidade clnica. Monitorar rigorosamente os sinais de alarme. Verificar sinais vitais a cada hora. Confirmao sorolgica ou viral obrigatrios. Dosar hematcrito de 2/2 horas e plaquetas de 12/12 horas. Raio X de trax e ultrasonografia de abdome. Outros: glicose, funo heptica, eletrlitos, urina, etc.

Manejo Grupos C e DIniciar hidratao venosa no local de atendimento com soluo salina isotnica, 25 ml/kg em 4 horas. Repetir por at trs vezes se necessrio, aps avaliar. Transfundir hemoderivados ou solues colides, 3 ml/kg/hora, se aumentar o hematcrito.

Antitrmicos e analgsicos quando houver febre ou convulses.

Avaliao clnica a cada hora e hematcrito a cada 2 horas na instabilidade hemodinmica, e a cada 4 ou 6 horas nas primeiras 12 horas aps estabilizar o quadro. Se melhorar, manter hidratao parenteral por etapas. Resposta inadequada, transfundir expansores plasmticos avaliando o hematcrito e a hiperidratao.

Hidratao na Sndrome do ChoqueO tratamento da SCD uma emergncia mdica exigindo pronta reposio volmica atravs de hidratao parenteral. Os osmoreceptores localizados no hipotlamo, e o hormnio antidiurtico ADH (vasopressina) liberado pela hipfise posterior, regulam a distribuio da gua nos 3 espaos. A movimentao da gua entre os compartimentos Intra e extracelular regula o equilbrio osmtico. Com isso h a reverso do fluxo e a reabsoro do lquido extravasado. A avaliao clnica e normalizao do hematcrito indicam o momento de suspenso da hidratao, evitando a hiperidratao e suas conseqncias, como o edema agudo pulmonar.

Fuga Capilar na FHDA membrana endotelial capilar torna-se permevel ao plasma (gua, eletrlitos e protenas). A fuga do lquido intravascular para o espao intersticial (derrames cavitrios) leva sndrome do choque.

Lquido Intracelular2/3 ou 67% do flido corporal

Lquido Intersticial(Linftico e transcelular) 75% de 1/3 ou 25% do flido corporal

Lquido Intravascular25% de 1/3 ou 8% do flido corporal

Membrana celular

Membrana endotelial

Hidratao na Sndrome do Choque

Fase de choqueFase inicial Segunda fase (choque refratrio)

Tipo de lquidoSoluto fisiolgico 0,9%, ou Ringer Soluto fisiolgico 0,9%, ou Ringer. Albumina ou Sol. fisl. a 0,9%, ou Ringer.

Taxa de infuso20 ml/kg/hora

30 ml/kg/hora

Manuteno

10 a 20 ml/kg/h.

Dengue no Prescrever

Heparina Gamaglobulina Corticides Antiinflamatrios no esterides cido Acetilsaliclico

Dengue Evitar

Medicaes intramusculares Puno ou drenagem torcica ou abdominal Acessos venosos profundos Procedimentos invasivos

Dengue no Esquecer

Medir PA em duas posies. Fazer Prova do Lao. Hidratar sempre. Orientar sobre os sinais de alarme. Notificar todos os casos.

Critrios de Alta Hospitalar

Ausncia de febre por 24 horas sem uso de antitrmicos. Melhora visvel no quadro clnico. Hematcrito normal e estvel por 24 horas. Plaquetas em evoluo acima de 50.000/mm3. Estabilizao hemodinmica durante 24 horas. Derrames cavitrios em reabsoro (queda do hematcrito).

Consideraes sobre a Vacina contra a Dengue

Ainda no h uma vacina certificada contra a dengue. Existem testes em andamento com voluntrios. Previso otimista: estar disponvel at 2013. Dificuldades: diversidade de sorotipos e gentipos. Condies: eficaz, segura, econmica e tetravalente. Imunoamplificao por vacina.

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