APS Hipertenso Final Completo - ? posicionamento da S/SUBPAV/SAP e tem a funo de orientar a

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SMS - RJ / SUBPAV / SAPHipertensoManejo clnico da hipertenso em adultosAPS_capa_HAS_final_graf.pdf 05/07/2013 10:34:00HipertensoManejo clnico da hipertenso em adultosSuperintendncia de Ateno PrimriaGuia de Referncia RpidaVerso PROFISSIONAIS2013PrefeitoEduardo PaesSecretrio Municipal de SadeHans Fernando Rocha DohmannSubsecretria de Gesto Estratgica e Integrao da Rede de SadeBetina DurovniSubsecretrio de Ateno Primria, Vigilncia e Promoo de Sade Daniel SoranzSuperintendente de Ateno Primria em Sade Jos Carlos Prado JuniorCoordenadora de Sade da FamliaAna Caroline Canedo TeixeiraCoordenadora de Linha de Cuidado e Programas EspeciaisMaria de Ftima Gonalves EnesGerente de Programas de HipertensoRoberta Azevedo Coelho Gerente de Programas de Diabetes Claudia Ramos Marques da Rocha Coordenao TcnicaAndr Luis Andrade JustinoArmando Henrique NormanNulvio Lermen JuniorOrganizaoInaiara BraganteTraduo e adaptaoMichael DuncanReviso TcnicaClaudia Ramos Marques da Rocha Luciana Diniz Carneiro SpinaMichael DuncanRoberta Azevedo CoelhoRosimere PeanhaTeresa Cristina de Carvalho SeixasColaboraoAngela Marta da Silva Longo Angelmar RomanCarlo Roberto H da CunhaCassia Kirsch LanesFernanda Lazzari Freitas Marcelo Rodrigues GonalvesMelanie Nol Maia Reviso Knia SantosDiagramaoMrcia AzenSobre este GuiaEste um guia de referncia rpida que resume as recomendaes da Superintendncia de Ateno Primria (S/SUBPAV/SAP), construdo a partir do contedo disponibilizado pelo NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence, NHS Reino Unido) e adaptado para a realidade brasileira e carioca por profissionais que trabalham diretamente na Ateno Primria Sade (APS). O documento representa o posicionamento da S/SUBPAV/SAP e tem a funo de orientar a assistncia clnica nas unidades de APS na cidade do Rio de Janeiro. Em caso de condutas divergentes do que estiver presente neste guia, recomenda-se o devido registro em pronturio.Hipertenso ndice3Guia de Referncia RpidandiceIntroduo 4Cuidado centrado na pessoa 4Aferindo a presso arterial 5Procedimentos para aferio da presso arterial 6Hipotenso postural 7Linha de cuidado para o acompanhamento da Hipertenso Arterial Sistmica na APS 8Diagnosticando a hipertenso 10Aferindo a presso arterial no consultrio 10Confirmando o diagnstico 10Usando o monitoramento residencial da presso arterial (MRPA) 10Classificao em estgios 11Caso a pessoa no seja diagnosticada como hipertensa 12Avaliando e monitorando o risco cardiovascular e a presena de leso em rgo-alvo 13Intervenes para mudanas de estilo de vida 14 Consultas em grupo 14Tratamento farmacolgico para hipertenso 15Princpios gerais 15Iniciando e monitorando o tratamento farmacolgico 15Monitorando o tratamento 18Condutas frente a presso arterial muito elevada 18Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) resistente 19Educao em sade e adeso ao tratamento 20Intervenes para apoiar a adeso ao tratamento 20Introduo4HipertensoGuia de Referncia RpidaIntroduoA hipertenso uma das principais causas de morbimortalidade prematura no Brasil, e o seu tratamento uma das intervenes mais comuns em ateno primria. Em adultos brasileiros tem-se encontrado uma prevalncia de HAS de 22,3% a 43,9%, sendo que o valor de 35% acima de 40 anos foi utilizado como parmetro para a Poltica Nacional de Ateno Integral Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus pelo Ministrio da Sade. Em 2011, a prevalncia na cidade do Rio de Janeiro foi de 29,8% na populao com idade igual ou maior de 18 anos, segundo dados do Vigitel (Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico reali-zado pelo Ministrio da Sade).Este guia apresenta recomendaes atualizadas para o diagnstico, avaliao e manejo da hipertenso arterial. Ele baseado no guia elaborado pelo National Institute for Health and Clinical Excellence do Reino Unido, mas adaptado realidade brasileira e s orientaes do Ministrio da Sade e das Gerncias de Hipertenso e Diabetes da Secretaria Municipal de Sade (SMS) - RJ.O tratamento e o cuidado devem levar em considerao as necessidades e preferncias do paciente. Uma boa comu-nicao essencial, apoiada por informaes baseadas em evidncias. Se o paciente estiver de acordo, os familiares e cuidadores devem ter a oportunidade de estarem envolvidos nas decises sobre o tratamento e o cuidado. Cuidado centrado na pessoaIntroduoHipertenso Aferindo a presso arterial5Guia de Referncia RpidaAferindo a presso arterialAferindo a presso arterialOs profissionais de sade que aferem a presso arterial, incluindo os agentes comunitrios de sade, devem ser capacita- dos e terem seu desempenho monitorado periodicamente. O manguito deve ser de tamanho adequado (ver quadro abaixo). No devem ser usadas tabelas para correo da presso arterial conforme a circunferncia do brao, pois estas no tm sua acurcia validada.Os equipamentos para aferio da presso arterial devem estar calibrados e validados. Quando disponveis, podem ser usados medidores automticos de presso arterial. Para diagnstico na Clnica da Famlia, recomenda-se que o aparelho seja de brao. Para monitoramento domiciliar (pelo ACS ou pelo paciente), pode ser usado o aparelho de pulso. Tanto na Clnica da Famlia quanto no domiclio, importante padronizar o ambiente, para que o paciente aguarde em local tranquilo e com temperatura agradvel, em silncio e sentado. Ao aferir importante que o paciente esteja com o brao estendido e apoiado.Antes de aferir a presso arterial importante palpar o pulso radial ou braquial, especialmente se forem utilizados disposi- tivos automticos, pois estes podem no aferir a presso arterial de forma correta na presena de irregularidade do pulso (ex., devido fibrilao atrial). Se o pulso estiver irregular, deve-se aferir a presso manualmente, por auscultao direta sobre a artria braquial. Dimenses da bolsa de borracha do manguito para diferentes circunferncias de brao Denominao do manguito Circunferncia do brao (cm) Bolsa de borracha do manguito (cm) Largura Comprimento Adulto pequeno 2026 10 17 Adulto 2734 12 23 Adulto grande 3545 16 32 Aferindo a presso arterial6HipertensoGuia de Referncia RpidaAferindo a presso arterial Procedimentos para aferio da presso arterialExplicar o procedimento ao paciente, orientando que no fale e que descanse por 5-10 minutos em ambiente 1. calmo, com temperatura agradvel. Promover relaxamento, para atenuar o efeito do avental branco (elevao da presso arterial pela tenso provocada pela simples presena do profissional de sade, particularmente do mdico).Certificar-se de que o paciente no est com a bexiga cheia; no praticou exerccios fsicos nos 60-90 minutos 2. anteriores; no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos, ou fumou at 30 minutos antes; e no est com as pernas cruzadas.Utilizar manguito de tamanho adequado ao brao do paciente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, cen-3. tralizando a bolsa de borracha sobre a artria braquial. A largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferncia do brao e o seu comprimento envolver pelo menos 80%.Manter o brao do paciente na altura do corao, livre de roupas, com a palma da mo voltada para cima e co-4. tovelo ligeiramente fletido.Posicionar os olhos no mesmo nvel da coluna de mercrio ou do mostrador do manmetro aneroide.5. Palpar o pulso radial e inflar o manguito at seu desaparecimento para a estimativa do nvel da presso sistlica; 6. desinflar rapidamente e aguardar um minuto antes de inflar novamente.Posicionar a campnula do estetoscpio suavemente sobre a artria braquial, na fossa antecubital, evitando com-7. presso excessiva.Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, at ultrapassar, de 20 a 30 mmHg, o nvel estimado da presso sistlica. 8. Proceder a deflao, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Aps identificao do som que determinou a presso sistlica, aumentar a velocidade para 5 a 6 mmHg para evitar congesto venosa e desconforto para o paciente.Hipertenso Aferindo a presso arterial7Guia de Referncia RpidaAferindo a presso arterialDeterminar a presso sistlica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), seguido de 9. batidas regulares que se intensificam com o aumento da velocidade de deflao. Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder deflao rpida e completa. Quando os batimentos persis-tirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff).Registrar os valores das presses sistlicas e diastlica, complementando com a posio do paciente, o tamanho 10. do manguito e o brao em que foi feita a medida. No arredondar os valores de presso arterial para dgitos ter-minados em zero ou cinco.Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.11. O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da presso arterial e a possvel necessidade de acom-12. panhamento.Procedimentos para aferio da presso arterial (continuao) Hipotenso posturalEm caso de suspeita de hipotenso postural (histria de quedas ou tontura com mudana de posio): Medir a presso arterial na posio supina ou sentada. -Medir novamente aps o paciente estar de p por pelo menos 1 minuto. -Se houver queda de 20 mmHg ou mais quando a pessoa ficar de p: Revisar as medicaes em uso. -Aferir outras vezes a presso arterial com a pessoa em p. -Considerar encaminhar ao cardiologista se os sintomas persistirem. -Linha de cuidado da hipertenso arterial8HipertensoGuia de Referncia RpidaLinha de cuidado da hipertenso arterialHipertenso ArterialEstgio 1 na APS(PAS 140-159 mmHg ou PAD 90-99 mmHg)Diabetes ou trs ou mais fatores de risco* ou com LOA**Iniciar com MEV*** por 6 mesesControle****Controle****Controle****Consultas:- mdica 1 x ano- enfermagem 1 x anoLab. 1 x anoECG no diagnstico e a critrio clnicoGrupos educativosConsultas:- mdica 2 x ano- enfermagem 2 x anoLab. 1 x anoECG no diagnstico e a critrio clnicoGrupos educativosIniciar tratamento medicamentoso:Diurtico Tiazdico, IECA ou Bloqueador do Canal de ClcioGrupos educativosRever adesoAumentar as doses dos medicamentos em usoGrupos educativosRever adesoAumentar as doses dos medicamentos em uso Reavaliar estgioReavaliar em 2 mesesSe controle inadequadoIniciar com MEV*** e tratamento medicamentoso: Diurtico Tiazdico, IECA ou Bloqueador do Canal de Clcio.Para diabticos, IECA deve ser a primeira opoSIMSIMSIMSIMNONONONO* Fatores de risco maiores:Tabagismo Dislipidemias Diabetes mellitus Nefropatia Idade acima de 60 anos Histria familiar de doena cardiovascular em: - Mulheres com menos de 65 anos- Homens com menos de 55 anosLinha de cuidado para o acompanhamento da Hipertenso Arterial Sistmica na Ateno PrimriaHipertenso Linha de cuidado da hipertenso arterial9Guia de Referncia RpidaLinha de cuidado da hipertenso arterialHipertenso ArterialDiabetes ou trs ou mais fatores de risco* ou com LOA**Controle****Controle****Se controle NOIniciar com MEV *** e tratamento medicamentoso: com duas drogas:Diurtico Tiazdico, IECA, Betabloqueador,Bloqueador do Canal de ClcioIniciar com MEV*** e tratamento medicamentoso com duas drogas:Diurtico Tiazdico, IECA, BetabloqueadorBloqueador do Canal de Clcio.Para diabticos, IECA deve ser a primeira opoReavaliar em 2 mesesSe controle NOAt controle reavaliar de 2/2 mesesSIMSIMSIMNONONOSe controle SIMSe controle SIMEstgio 3 na APS(PAS 180 mmHg ou PAD 110 mmHg)com ou sem DiabetesEstgio 2 na APS(PAS 160-179 mmHg - PAD 100-109 mmHg)Consultas:- mdica 2 x ano- enfermagem 2 x anoLab. 1 x anoECG no diagnstico e a critrio clnicoGrupos educativosConsultas:- mdica 3 x ano- enfermagem 3 x anoLab. 2 x anoECG no diagnstico e a critrio clnicoGrupos educativosRever adesoAumentar as doses dos medicamentos em usoGrupos educativosRever adesoAumentar as do-ses dos medica-mentos em usoGrupos educativosRever adesoAssociar frmacos de outras classes ainda no utilizadas como a hidralazina** LOA (Leses de rgos- Alvo):Hipertrofia do ventrculo esquerdoAngina do peito ou infarto agudo do miocrdio prvioRevascularizao miocrdica prviaInsuficincia cardaca Acidente vascular cerebral Isquemia cerebral transitria Alteraes cognitivas ou demncia vascularNefropatia Doena vascular arterial de extremidadesRetinopatia hipertensiva *** MEV Modificao no estilo de vida**** Ver metas de controle na pgina 18Se controle NOEncaminhar para Ateno Secundriapara avaliao do EspecialistaDiagnosticando a hipertenso10HipertensoGuia de Referncia RpidaDiagnosticando a hipertenso Aferindo a presso arterial no consultrioNo momento do diagnstico, medir a presso arterial em ambos os braos. Se a diferena entre os braos for superior a 20 mmHg, repetir a medida. Se a diferena permanecer maior do que 20 mmHg na segunda medida, fazer as prximas aferies sempre no brao -com o maior valor. Se a presso arterial no consultrio for 140x90 mmHg ou superior: Realizar uma segunda aferio durante a consulta. -Se a segunda aferio for muito diferente da primeira, medir uma terceira vez. -Registrar a menor das ltimas 2 medidas como a presso arterial no consultrio. Confirmando o diagnsticoSe a presso arterial no consultrio for 140x90 mmHg ou mais, solicitar medidas repetidas da presso arterial, em pelo me- nos quatro ocasies diferentes, em diferentes horrios. Elas podem ser feitas na Clnica da Famlia por qualquer profissional de sade, incluindo os agentes comunitrios de sade, ou no domiclio, pelo agente comunitrio de sade ou, de prefe-rncia, pelo prprio paciente, conforme orientado abaixo na seo sobre MRPA, se houver disponibilidade dos dispositivos automticos de aferio da presso arterial. Usando o monitoramento residencial da presso arterial (MRPA)Monitoramento residencial da presso arterialO Monitoramento Residencial da Presso Arterial (MRPA) a medida domiciliar da presso arterial feita de forma sistemati- zada, em horrios pr-definidos por protocolos, utilizando dispositivos automticos. No deve ser confundida com a autome-dida da PA (AMPA), que o registro no sistematizado e realizado a pedido do mdico ou por deciso do prprio paciente. Assegurar-se de que: Para cada registro da presso arterial, duas a trs medidas consecutivas sejam feitas, com um intervalo de pelo menos 1 -minuto e com o paciente sentado.Diagnosticando a hipertensoHipertenso Diagnosticando a hipertenso11Guia de Referncia RpidaDiagnosticando a hipertensoA presso arterial seja registrada duas vezes por dia, de preferncia pela manh e noite. -O monitoramento continue por, pelo menos 4 dias, de preferncia 7 dias. -Descartar as medidas feitas no primeiro dia e usar a mdia de todas as demais medidas para confirmar o diagnstico. Classificao em estgiosA tabela abaixo apresenta os sistemas de classificao do VII Joint (2003), adotado pelo Ministrio da Sade, e os das Sociedades Europeia e Internacional de Hipertenso (2007) e da OMS, adotados pela VI Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010). No Rio de Janeiro, a SMS optou por usar esta ltima.VII JOINT (2003) eMinistrio da SadeVI Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010),Sociedade Europeia Internacional de Hipertenso (2007) e OMSNormalPAS < 120 E PAD < 80tima PAS < 120 e PAD < 80Pr hipertensoPAS 120 - 139 ou PAD 80 89Normal PAS < 130 e PAD < 85LimtrofePAS 130 - 139 ou PAD 85 89Estgio 1PAS 140 159 ou PAD 90- 99Estgio 1 (Leve)PAS 140 159 ou PAD 90- 99Estgio 2PAS 160 ou PAD 100Estgio 2 (Moderada)PAS 160 179 ou PAD 100- 109Estgio 3 (Grave)PAS 180 ou PAD 110Sistlica IsoladaPAS > 140 e PAD < 90Sistlica IsoladaPAS 140 e PAD < 90Diagnosticando a hipertenso12HipertensoGuia de Referncia RpidaDiagnosticando a hipertenso Caso a pessoa no seja diagnosticada como hipertensaRecome nda-se o rastreamento a cada 2 anos se a presso arterial for menor do que 120x80mmHg. Caso a presso arterial seja maior do que 120x80mmHg (diagnstico de pr-hipertenso, segundo o VII Joint e o Ministrio da Sade), recomenda-se rastreamento anual, associado a reforo para mudanas de estilo de vida, pois esses valores esto associados a risco aumentado de desenvolver hipertenso arterialHipertenso13Guia de Referncia RpidaAvaliando o riscoAvaliando o riscoAvaliando e monitorando o risco cardiovascular e a presena de leso em rgo-alvoUsar uma estimativa formal do risco cardiovascular para discutir o prognstico e as opes de cuidado, tanto para a presso arterial elevada quanto para os demais fatores de risco modificveis. Estimar o risco cardiovascular de acordo com as recomendaes do Guia de Preveno Cardiovascular. Avaliar a presena de leso em rgo-alvo: Testar a presena de proteinria e hematria por meio do EAS. -Aferir a glicemia de jejum, eletrlitos, creatinina, taxa de filtrao glomerular, colesterol total, HDL e triglicerdeos. Lembrar -que o potssio, se no for analisado logo aps a coleta, pode apresentar resultado falsamente elevado.Avaliar o fundo de olho para a presena de retinopatia hipertensiva. Se a fundoscopia for feita por no-oftalmologista, -no devem ser valorizadas alteraes vasculares menores, como estreitamentos. As alteraes mais significativas para estratificar o risco so exsudatos e hemorragias retinianas.Realizar eletrocardiograma em repouso. -A period icidade das consultas e o momento de introduzir o tratamento farmacolgico devem levar em conta o estgio da HAS e a presena de fatores de risco e de leses em rgo alvo (ver fluxogramas da Linha de Cuidado nas pginas 8 e 9).A tabela a seguir resume a periodicidade dos exames conforme a classificao da hipertenso.Exames HAS Estgio 1 HAS Estgios 2 e 3Glicemia de jejumColesterol totalTriglicerdeosHDL colesterolLDL colesterol * (frmula)CreatininaPotssioEASno diagnstico e anual ou a critrio clnicoECG no diagnstico e a critrio clnico (*) LDL colesterol deve ser calculado pela frmula, desde que os valores de triglicerdeos sejam Intervenes para mudanas de estilo de vida14HipertensoGuia de Referncia RpidaIntervenes para mudanas de estilo de vidaIntervenes para mudanas de estilo de vidaAconselhamento sobre mudanas de estilo de vida deve ser oferecido aps o diagnstico da hipertenso e reforado pedio- dicamente durante as consultas de reviso. Deve-se questionar os pacientes sobre sua dieta e padres de atividade fsica e oferecer aconselhamento e material escrito ou audiovisual para promover mudanas de estilo de vida. Oferecer participao no Programa Academia Carioca, onde os exerccios so de intensidade leve a moderada, no havendo indicao para solicitao de teste ergomtrico antes do incio das atividades (para maiores detalhes, ver tambm Guia de Preveno Cardiovascular).Deve-se questionar os pacientes sobre o consumo de lcool e encoraj-los a reduzir o uso se relatarem consumo excessivo. Limite da ingesto diria de bebidas alcolicas para at 30 g/dia de etanol para homens (625 ml de cerveja, um pouco menos de duas latas; 93,7 ml de usque, pouco menos de 2 doses; 312,5 ml de vinho) e 15 g/dia para mulheres e pessoas magras.Desaconselhar o consumo excessivo de caf e outros produtos ricos em cafena. Aconselhar reduo do sal na dieta. Mximo de 6g de sal/dia ou 2,3g de sdio/dia. Oferecer aconselhamento e apoio para a cessao do tabagismo. Identificar recursos na comunidade para auxiliar nas mudanas de estilo de vida. Consultas em grupoAs mudanas de estilo de vida so frequentemente negligenciadas no atendimento s pessoas com hipertenso. Uma das princi-pais justificativas a falta de tempo para a orientao. Uma forma de otimizar o tempo e melhorar a efetividade das orientaes por meio de consultas em grupo, na qual atendem-se pacientes previamente convidados (em geral de 10-20), todos com a mesma condio crnica (ex., HAS). Nessa consulta integram-se as atividades clnicas s atividades de grupos educativos, descritas em maiores detalhes no captulo Educao em Sade e Adeso ao Tratamento.Os profissionais responsveis devem revisar previamente o pronturio dos pacientes ou ter fcil acesso s informaes clnicas, como comorbidades, necessidade de novos exames de controle e medicaes em uso. Na prpria consulta em grupo, so afe-ridos o peso e a presso arterial, solicitados os exames necessrios e renovadas as receitas. Ao final, oferecido espao para atendimento individual que se mostrar necessrio.Alm de otimizar o tempo de atendimento e possibilitar maior ateno s mudanas de estilo de vida, essa modalidade de con-sulta est associada a menor nmero de idas s emergncias, menos encaminhamentos a especialistas, menos internaes hospitalares e maior satisfao. Entretanto, a participao no pode ser obrigatria. Para os pacientes que assim desejarem (ou necessitarem), devem ser oferecidas consultas individuais.Hipertenso Tratamento farmacolgico para hipertenso15Guia de Referncia RpidaTratamento farmacolgico para hipertensoTratamento farmacolgico para hipertenso Princpios geraisDar preferncia a medicamentos que possam ser usados em uma ingesto diria e que estejam disponveis na REMUME. Tratar as pessoas com hipertenso sistlica isolada da mesma forma que aquelas com hipertenso sistlica e diastlica. No associar inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) com antagonistas dos receptores da angiotensina 2 (ARA2). Evitar o uso de medicamentos com potencial teratognico em mulheres em idade frtil. Iniciando e monitorando o tratamento farmacolgicoIniciar, a partir do momento do diagnstico, tratamento farmacolgico para pacientes com hipertenso estgio 1 e pelo me- nos um dos seguintes critrios:Leso em rgo-alvo. -Doena cardiovascular estabelecida. -Doena renal. -Diabetes. -Risco de evento cardiovascular em 10 anos > 20%. -Para as demais pessoas com hipertenso estgio 1, o tratamento inicial deve ser no farmacolgico, focado em dieta, ativi- dade fsica, reduo do peso e do sal. Se no houver controle aps dois meses, iniciar tratamento farmacolgico.Para pessoas com hipertenso estgios 2 e 3, deve-se iniciar tratamento farmacolgico a partir do momento do diagnstico, geralmente j com a associao de dois frmacos de classes diferentes.A escolha de qual medicamento usar para monoterapia controversa; podem ser indicados diurtico tiazdico, inibidor da ECA ou bloqueador do canal de clcio, em geral havendo prioridade para diurticos tiazdicos. Tratamento farmacolgico para hipertenso16HipertensoGuia de Referncia RpidaBetabloqueadores no so indicados para monoterapia, exceto na presena de comorbidades que os indiquem. Ao se acrescentar um segundo frmaco, se o primeiro frmaco no era um diurtico tiazdico, este deve ser adicionado. Betabloqueadores podem ser usados como segundo frmaco.Para pessoas com histria prvia de infarto, deve ser dada preferncia aos betabloqueadores. Para pessoas com diabetes, deve ser dada preferncia para inibidores da ECA.MedicamentoDose diria (mg)Intervalo de dosesEfeitos adversos mais comuns InteraesDiurtico TiazdicoHidroclorotiazida (25 mg) 12,5-25 24h hiperuricemia e gotaDigital (predispe intoxicao digitlica) (antagonismo do efeito diurtico)Diurtico Poupador de PotssioEspironolactona (25mg) 25-100 24h hiperpotassemiaIECA e suplementao de K (risco de hiperpotassemia)Beta bloqueadoresPropranolol (40mg) 40-240 12h em pacientes predispostos: broncoespasmo, insuficincia arterial perifrica, bradiarritmias, mascaramento de hipoglicemia em diabticosInsulina e hipoglicemiantes orais (mascaramento dos sinais de hipoglicemia)Cimetidina (diminui depurao heptica de propranolol)Vasoconstritores nasais (aumento efeito hipotensor) Diltiazem e Verapamil (bradicardia, bloqueio AV)Atenolol (50 e 100 mg) 25-100 24hTratamento farmacolgico para hipertensoHipertenso Tratamento farmacolgico para hipertenso17Guia de Referncia RpidaMedicamentoDose diria (mg)Intervalo de dosesEfeitos adversos mais comuns InteraesIECACaptopril (25 mg) 25-150 8h-12htosse, efeitos teratognicosEspironolactona e suplemento de potssio (risco de hiperpotassemia)Anti-inflamatrios (antagoniza efeito hipotensor)Anticidos (diminuio da biodisponibilidade)Ltio (diminui depurao do ltio)Enalapril (10 mg) 10-40 12h-24h*BRA II (Bloqueador do receptor AT1 da angiotensina II)Losartana 25-100 24hTontura, reao de hipersensibilidadecutnea (raro) e efeitos teratognicosRifampicina e Fluconazol (reduzem o metablito ativo)Espironolactona e suplemento de potssio (risco de hiperpotassemia)Indometacina (reduz efeito hipotensor)Bloqueadores de Canais de ClcioAnlodipina (5 mg) 2,5-10 24hpalpitao, edema MIS, hipotenso, cefaleia, rubor facialVasodilatador diretoHidralazina (25mg) 50-150 8h a 12hhipotenso postural, palpitaes, cefaleiaAntiadrenrgico centralMetildopa (250mg) 500-2000 12h a 24hsedao, boca seca, rebote na retirada antidepressivos tricclicos* A Losartana, 50 mg, est indicada para pacientes que apresentarem tosse seca aps utilizao de captopril ou enalapril, sem que haja outra causa definida.Tratamento farmacolgico para hipertensoTratamento farmacolgico para hipertenso18HipertensoGuia de Referncia RpidaTratamento farmacolgico para hipertenso Monitorando o tratamentoUsar a medida da presso arterial no consultrio para monitorar a resposta ao tratamento. Para pessoas identificadas como tendo hipertenso do jaleco branco, considerar usar o MRPA para monitorar a resposta ao tratamento. Condutas frente a presso arterial muito elevadaNo caso da presso arterial muito elevada em pronto-atendimento (> 180x110 mmHg), na maioria das vezes a elevao decorrente do sintoma, e no o contrrio. No h evidncia clara de que a presso arterial elevada cause cefaleia.H poucas situaes em que a elevao abrupta da presso arterial est associada a dano orgnico em curto prazo. Destacam-se hipertenso acelerada ou maligna e encefalopatia hipertensiva. Em outras circunstncias, a elevao acentu-ada da presso arterial pode exacerbar condies clnicas, mesmo que possam ser essas a origem daquela elevao, como infarto do miocrdio, edema agudo de pulmo e disseco artica. Esses casos mais graves so denominados emergncias hipertensivas e devem ser encaminhados a servio de emergncia.Para pacientes que no se enquadrem em caso de emergncia hipertensiva, deve-se ajustar o tratamento farmacolgico e reavaliar ambulatorialmente. No deve ser administrado captopril sublingual, pois a apresentao disponvel no Brasil para uso oral, com deglutio.Metas para o controle pressricoPresso arterial no consultrio: Pessoas com menos de 80 anos: inferior a 140x90 mmHg -Pessoas com mais de 80 anos: inferior a 150x90 mmHg -Mdia da presso arterial no MRPA Pessoas com menos de 80 anos: inferior a 135x85 mmHg -Pessoas com mais de 80 anos: inferior a 145x85 mmHg -Para pacientes com diabetes e nefropatas com proteinria, a meta de controle deve ser inferior a 130x80 mmHg. Hipertenso Tratamento farmacolgico para hipertenso19Guia de Referncia RpidaTratamento farmacolgico para hipertenso Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) Resistente definida pela persistncia de uma presso arterial acima de 140/90 mmHg (ou > 130/80 em diabticos) apesar do emprego de doses timas de trs anti-hipertensivos, sendo um deles um diurtico. A HAS resistente acompanhada de uma maior incidncia de leso de rgos-alvo.A terapia anti-hipertensiva subtima a principal causa relacionada HAS resistente (>50%), seguida da no adeso ao trata-mento prescrito (aproximadamente 10%) e da presena de causa secundria de HAS (de 5 a 11%). Devemos suspeitar de HAS secundria quando:Hipertenso resistente. Piora do controle em pacientes previamente estveis. Incio antes dos 20 ou aps os 50 anos. Presena de leses significativas em rgos-alvo. Ausncia de histria familiar de HAS. Achados clnicos ou laboratoriais sugestivos. Outros fatores que devem ser considerados quando diante de um paciente com HAS de difcil controle: consumo excessivo de lcool ou sal, presena de fatores biolgicos complicadores, como a apneia do sono e a sndrome metablica e a utilizao de substncias exgenas, como: anfetaminas, esteroides anabolizantes, anti-inflamatrios (corticoides, inibidores da COX-2, para-cetamol), inibidores do apetite, cafena, cocana, inibidores da MAO, simpaticomimticos.Educao em sade e adeso ao tratamento20HipertensoGuia de Referncia RpidaEducao em sade e adeso ao tratamentoEducao em sade o processo de auxiliar os pacientes a tomarem decises informadas, fornecendo orientao e mate- riais educativos sobre a doena e sobre o seu manejo, incluindo as mudanas de estilo de vida e os benefcios e potenciais efeitos adversos dos frmacos. Oferecer a participao em grupos educativos, prtica que une o pensar e o cuidar, buscando ativar os pacientes para que assumam a responsabilidade para o autocuidado.Destacamos alguns aspectos fundamentais nas atividades educativas em grupos: Devem-se evitar palestras expositivas, que no estimulem a participao ativa dos pacientes no processo. -Todo grupo possui um saber e as respostas e solues so, quando possvel, buscadas no prprio grupo; os partici- -pantes devem ser estimulados a compartilhar suas experincias, dificuldades, angstias e estratgias para resoluo de problemas. O profissional de sade deve atuar como - Facilitador, com postura clarificadora, suportiva, motivadora e menos impo-sitiva, com potencial criativo para lidar com o inesperado, flexibilidade para integrar contribuies que enriqueam ou complementem seu trabalho e sem perder de vista o objetivo da atividade em grupo. Intervenes para apoiar a adeso ao tratamentoApenas usar intervenes para melhorar a adeso se forem identificados problemas especficos. Direcionar a interveno para a necessidade identificada. As intervenes podem incluir: Sugerir que as pessoas registrem suas tomadas de medicao. -Encorajar o automonitoramento da doena (ex., por meio de medidores automticos). -Simplificar a posologia. -Preparar caixas de medicaes com compartimentos para cada medicao e horrio. -Redigir as receitas com linguagem mais clara, especificando horrios ou com smbolos para pacientes que no -souberem ler.Educao em sade e adeso ao tratamentoSMS - RJ / SUBPAV / SAPHipertensoManejo clnico da hipertenso em adultosAPS_capa_HAS_final_graf.pdf 05/07/2013 10:34:00

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