APS Ansiedade Final Completo - Subpav- ? posicionamento da S/SUBPAV/SAP e tem a funo de orientar

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    30-Aug-2018

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SMS - RJ / SUBPAV / SAPAnsiedade generalizada e transtorno de pnico em adultosManejo nos nveis primrio e secundrio de atenoAPS_capa_ansiedade_final_graf.pdf 05/07/2013 10:35:59Ansiedade generalizada e transtorno de pnico (com ou sem agorafobia) em adultosManejo nos nveis primrio e secundrio de atenoSuperintendncia de Ateno PrimriaVerso PROFISSIONAISGuia de Referncia Rpida2013PrefeitoEduardo PaesSecretrio Municipal de SadeHans Fernando Rocha DohmannSubsecretria de Gesto Estratgica e Integrao da Rede de SadeBetina DurovniSubsecretrio de Ateno Primria, Vigilncia e Promoo de Sade Daniel SoranzSuperintendente de Ateno Primria em Sade Jos Carlos Prado JuniorCoordenadora de Sade da FamliaAna Caroline Canedo TeixeiraCoordenadora de Linha de Cuidado e Programas EspeciaisMaria de Ftima Gonalves EnesCoordenadora de Policlnicas e Ncleos de Apoio a Sade da FamliaEliane Moreno WaikSobre este GuiaEste um guia de referncia rpida que resume as recomendaes da Superintendncia de Ateno Primria (S/SUBPAV/SAP), construdo a partir do contedo disponibilizado pelo NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence, NHS Reino Unido) e adaptado para a realidade brasileira e carioca por profissionais que trabalham diretamente na Ateno Primria Sade (APS). O documento representa o posicionamento da S/SUBPAV/SAP e tem a funo de orientar a assistncia clnica nas unidades de APS na cidade do Rio de Janeiro. Em caso de condutas divergentes do que estiver presente neste guia, recomenda-se o devido registro em pronturio.Coordenao TcnicaAndr Luis Andrade JustinoArmando Henrique Norman Nulvio Lermen JuniorOrganizaoInaiara BraganteTraduo e adaptaoAngelmar Roman Reviso TcnicaMichael DuncanColaboraoAngela Marta da Silva LongoCarlo Roberto H da CunhaCassia Kirsch LanesFernanda Lazzari FreitasMarcelo Rodrigues GonalvesMelanie Nol MaiaReviso Knia SantosDiagramaoMrcia AzenAnsiedade generalizada e transtorno de pnico ndice3Guia de Referncia RpidandiceIntroduo 5 Cuidado centrado na pessoa 5Prioridades-chaves para implementao 6Princpios do cuidado para pessoas com AG 9Informao e apoio para pessoas portadoras de AG 9Apoiando famlias e cuidadores 9Consideraes adicionais para pessoas com AG e algum grau de dificuldade na aprendizagem ou dficit cognitivo adquirido 10Modelo escalonado para os cuidados da AG 10Passo 1: Todas as apresentaes reconhecidas e suspeitas de AG 11Identificao 11Critrios diagnsticos para transtorno de ansiedade generalizada segundo o DSM IV-TR 11Avaliao 12Educao e monitoramento ativo 13Passo 2: AG diagnosticada que no melhorou aps as intervenes do passo 1 14 Intervenes psicossociais de baixa intensidade 14Passo 3: AG com pronunciado prejuzo funcional ou que no tenha melhorado com as intervenes do passo 2 16Psicoterapia por profissional especializado em sade mental 16Tratamento farmacolgico 17Manejando uma resposta inadequada s intervenes do passo 3 19Passo 4: AG complexa, refratria ao tratamento e pronunciando prejuzo funcional ou alto risco de automutilao 20Avaliao 20Tratamento 20ndice4Ansiedade generalizada e transtorno de pnicoGuia de Referncia RpidaPrincpios para o atendimento a pessoas com transtorno de pnico (TP) 22Tomada de deciso compartilhada e prestao de informaes 22Linguagem 22Papel do matriciamento 22Modelo escalonado para os cuidados de pessoas com transtorno de pnico (TP) 23Passo 1: Reconhecimento e diagnstico do TP 24Habilidade de consulta 24Diagnstico 24Comorbidades 24Quando pessoas consultam em servios de emergncia com ataques de pnico 25 Passos 2 - 4: Manejo do TP na Unidade de Sade 26Psicoeducao 26Exerccio fsico e outras mudanas de estilo de vida 27Orientar o paciente sobre a conduta frente ao ataque de pnico 27Definio sobre outras intervenes 28Monitorar 28Passo 5: Cuidado para pessoas com transtorno de pnico em servios de sade mental 32Ansiedade generalizada e transtorno de pnico Introduo5Guia de Referncia RpidaIntroduoAnsiedade generalizada (AG) (CID10 F41.1, CIAP2 P74) um distrbio comum, cuja caracterstica central a exces-siva preocupao com diferentes eventos, associada a aumento da tenso. Pode acontecer de forma isolada, mas geralmente ocorre com outros tipos de ansiedade e transtornos depressivos. Este Guia de Referncia Rpida abrange tanto AG pura, em que no h comorbidades, quanto AG com outros tipos de ansiedade e transtornos depressivos em que AG o diagnstico principal.O transtorno de pnico (TP) caracterizado por ataques de pnico recorrentes e inesperados, seguidos por pelo menos 1 ms de preocupao persistente em ter um outro ataque de pnico, preocupao sobre as possveis implicaes ou consequncias desses ataques, ou, ainda, uma alterao comportamental significativa relacionada aos ataques. O TP pode estar associado ou no agorafobia, que definida como ansiedade em estar em locais ou situaes onde difcil escapar ou onde o auxlio possa no estar disponvel na presena de sintomas de pnico (ex., multides, lugares fechados etc.).AG e TP variam em severidade e complexidade e ambos podem ter cursos crnicos ou remitentes. Sempre que pos-svel, o objetivo da interveno deve ser o completo alvio dos sintomas (remisso), que est associado com melhora funcional e menor probabilidade de recada. Os frmacos indicados neste guia priorizaram aqueles listados na REMUME, mas no se limitaram a eles. Informaes detalhadas para apoiar a prescrio desses frmacos esto disponveis no site http://www.subpav.org/aaz.O manejo teraputico deve levar em conta as necessidades e as preferncias das pessoas sob cuidado. Boa comuni-cao essencial, apoiada em informaes baseadas em evidncias, dando condies para as pessoas participarem informadas das decises sobre seus cuidados. Pacientes, familiares e cuidadores devem ter oportunidade de envolver-se nas decises sobre os cuidados teraputicos. Cuidado centrado na pessoaIntroduoIntroduo6Ansiedade generalizada e transtorno de pnicoGuia de Referncia Rpida Prioridades-chaves para implementaoPasso 1: Todos com quadro suspeito ou reconhecido de AG Identificao, orientaes e monitoramento ativo Identificar e comunicar o diagnstico de AG, o mais cedo possvel, para ajudar as pessoas a entender o distrbio e iniciar o tratamento eficaz o mais precocemente possvel. Considerar o diagnstico de AG em pessoas que se apresentem com ansiedade ou preocupao significativa e em pessoas que buscam frequentemente atendimento na APS que: - Tm problema crnico de sade fsica ou- No tm um problema de sade fsica, mas esto preocupadas com sintomas somticos (particularmente pessoas mais velhas e pessoas com cultura diferente da hegemnica) ou- Estejam constantemente preocupadas com uma extensa quantidade de questes. Para as pessoas diagnosticadas como tendo AG, oferecer psicoeducao e monitoramento. Avaliar presena de prejuzo funcional. Se prejuzo importante, ir para passo 3.Passo 2: AG diagnosticada que no melhorou com as intervenes do passo 1 Interveno psicolgica de baixa intensidade s pessoas com AG cujos sintomas no tiveram melhora com orientaes e monitoramento ativo do passo 1, ofe-recer um ou mais dos seguintes como uma primeira linha de interveno, de acordo a preferncia das pessoas:- Consultas frequentes focadas em acolhimento, escuta, auxlio na resoluo de problemas e em superar pensa-mentos catastrficos.- Participao em grupos de convivncia, Academia Carioca, ou atividade fsica no supervisionada.- Grupos de sade mental.IntroduoAnsiedade generalizada e transtorno de pnico Introduo7Guia de Referncia RpidaIntroduoPasso 3: AG com importante prejuzo funcional ou que no melhorou aps as intervenes do passo 2Opes de tratamento Para pessoas com AG e importante prejuzo funcional ou aquelas cujos sintomas no responderam adequadamente s intervenes do passo 2, oferecer:Psicoterapia. -Tratamento farmacolgico. - Orientar sobre as probabilidades de benefcios e desvantagens de cada tipo de tratamento, incluindo a tendncia do tratamento farmacolgico ser associado a efeitos adversos e sndromes de abstinncia. Basear a escolha do tratamento nas preferncias da pessoa sob cuidado, j que h no provas de que um tipo de tratamento (psicoterapia ou tratamento farmacolgico) seja melhor que o outro.Psicoterapias Se a pessoa com AG escolher psicoterapia, encaminhar para atendimento psicoterpico, de preferncia terapia cognitivo-comportamental (TCC). Se disponvel na unidade de sade, pode ser encaminhado para terapia comunitria ou para grupos de sade men-tal, que podem ser organizados com apoio da equipe de matriciamento.Tratamento farmacolgico Se o portador de AG optar por tratamento farmacolgico, oferea um inibidor seletivo da recaptao da serotonina (ISRS). Considere oferecer inicialmente fluoxetina, que est disponvel na REMUME. Monitore cuidadosamente as reaes adversas. No oferea benzodiazepnicos para o tratamento de AG na ateno primria e secundria, exceto como uma medi-da de curto prazo durante crises. Leia as advertncias na literatura sobre uso de benzodiazepnicos. No oferea antipsicticos para o tratamento de AG na ateno primria.Introduo8Ansiedade generalizada e transtorno de pnicoGuia de Referncia RpidaIntroduoPasso 4: Situaes de maior risco e complexidade ou resposta inadequada s intervenes do passo 3 Considere enquadrar no passo 4, se as pessoas com AG apresentarem ansiedade severa com incapacidade funcio-nal em conjunto com:- Risco de autoagresso ou suicdio, ou - Significante comorbidade, tais como abuso de drogas, transtorno de personalidade ou problemas complexos de sade fsica, ou - Autonegligncia, ou - Inadequada resposta s intervenes do passo 3.* Papel do matriciamentoO matriciamento com psiquiatra, psiclogo e/ou outros profissionais de sade mental, pode ser envolvido em qualquer dos passos acima mencionados. Nos passos 1-3 contribui para capacitao das equipes com maior dificuldade de manejar pacientes com transtornos mentais. No passo 4 pode, em casos selecionados, substituir o encaminhamento a servio de sade mental.Ansiedade generalizada e transtorno de pnico Princpios do cuidado para pessoas com AG9Guia de Referncia RpidaPrincpios do cuidado para pessoas com AGPrincpios do cuidado para pessoas com AG Informao e apoio para pessoas portadoras de AG Construa uma relao teraputica aberta, engajada e sem julgamento. Explore com a pessoa sob cuidado:- Suas preocupaes, de forma a entender o impacto da AG, como um todo.- Opes de tratamento, mostrando que a tomada de deciso um processo compartilhado. Assegure que toda discusso ocorre em um contexto de respeito confidencialidade, privacidade e dignidade. Disponibilize informao adequada no nvel adequado de entendimento para cada pessoa, sobre a natureza da AG e o leque de tratamentos disponveis.Promova e organize grupos de apoio na unidade de sade e informe s pessoas a respeito. Apoiando famlias e cuidadores Quando familiares e cuidadores esto envolvidos no apoio a pessoas com AG, considere:- Oferecer uma avaliao dos cuidados oferecidos pelos cuidadores e das eventuais necessidades de sade fsica e emocional.- Negociar entre portador de AG e seus familiares e cuidadores sobre confidencialidade e o compartilhamento de informa-es sobre sua sade. - Explicar como ser feito o manejo e como familiares e cuidadores podem apoiar a pessoa com AG.- Orientar o que fazer em situaes de crise, e que nessas situaes o paciente pode procurar a Clnica da Famlia sem agendamento prvio.Princpios do cuidado para pessoas com AG10Ansiedade generalizada e transtorno de pnicoGuia de Referncia RpidaPrincpios do cuidado para pessoas com AG Modelo escalonado para os cuidados da AGSiga o fluxo mostrado abaixo, oferecendo, passo-a-passo, inicialmente as intervenes menos invasivas e mais efetivasFOCO DA INTERVENOMatriciamento pode ser envolvido em qualquer momento do processoNATUREzA DA INTERVENO Consideraes adicionais para pessoas com AG e algum grau de dificuldade na aprendizagem ou dficit cognitivo adquiridoPara pessoas com dificuldade leve de aprendizagem ou dficit cognitivo leve, oferecer as mesmas intervenes que as dis- ponibilizadas para outros portadores de AG, ajustando os mtodos ou a durao da interveno, sempre levando em conta o grau de dificuldade e comprometimento das funes.Quando avaliar ou oferecer uma interveno para pessoas com moderada ou severa dificuldade de aprendizagem, ou moderado ou severo dficit cognitivo adquirido, considere encaminhamento para um especialista de referncia ou solicitar apoio do matriciamento.Tratamento com especialista, geralmente com drogas espe-cficas e/ou tratamento psicoterpico. Participao em CAPS, pronto-atendimento psiquitrico, hospital-dia ou internaoPASSO 4: AG complexa refratria ao tratamento e intensa disfuno, tais como autonegligncia ou risco de automutilao.PASSO 3: AG com inadequada resposta s interven-es do passo 2 ou marcada incapacidade funcional Escolha psicoterapia ou tratamento farmacolgicoPASSO 2: AG diagnosticada que no melhorou com atividade educativa e monitoramento ativo na APS Interveno psicossocial de baixa intensidadePASSO 1: Todas as apresentaes reconhecidas e suspeitas de AGIdentificao e avaliao. Educao sobre AG e opes de tratamento. Monitoramento ativo.Ansiedade generalizada e transtorno de pnico Passo 1: AG11Guia de Referncia RpidaPasso 1: AGPasso 1: Todas as apresentaes reconhecidas e suspeitas de AG Identificao Identifique e comunique o diagnstico de AG to oportunamente quanto possvel para a pessoa entender o agravo e iniciar o tratamento efetivo prontamente. Considere o diagnstico de AG em pessoas que apresentem ansiedade ou preocupao excessiva e naqueles que buscam frequentemente atendimento na ateno primria com:- Problema crnico de sade fsica, ou- Sem problema crnico de sade fsica, mas preocupadas com a presena de sintomas somticos (particularmente em idosos e pessoas com cultura diferente da hegemnica), ou- Persistente preocupao com uma ampla gama de diferentes questes. Critrios diagnsticos para transtorno de ansiedade generalizada segundo o DSM IV-TRAnsiedade e preocupaes excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias pelo perodo mnimo de seis meses.O indivduo considera difcil controlar a preocupao. A ansiedade e a preocupao esto associadas a trs ou mais dos seguintes seis sintomas: inquietao -fatigabilidade -dificuldade em concentrar-se ou sensaes de branco na mente -irritabilidade -tenso muscular -alterao no sono -O foco da ansiedade ou preocupao no est restrito a aspectos especficos de um outro transtorno mental. Passo 1: AG12Ansiedade generalizada e transtorno de pnicoGuia de Referncia Rpida Considerar como os fatores abaixo podem ter afetado o desenvolvimento, curso e gravidade da AG Coexistncia de algum transtorno depressivo ou outro tipo de transtorno de ansiedade. Algum uso abusivo de substncia. Coexistncia de alguma outra condio de sade. Histria de transtorno mental. Experincias anteriores de tratamentos e respostas a esses tratamentos.Pessoas com AG e concomitante transtorno depressivo ou algum outro tipo de ansiedade Tentar tratamento que seja efetivo para ambas as condies. Se isso no for possvel, tratar primeiro o transtorno que causa mais prejuzo e sofrimento e que, tratado, muito provavelmente melhore o funcionamento global. Em caso de dvida, solicitar apoio para equipe de matriciamento.Passo 1: AG Avaliao Fazer uma avaliao abrangente que no se baseie apenas no nmero, gravidade e durao dos sintomas, mas, tambm, considere o grau de sofrimento e prejuzo funcional. Para pessoas com maior grau de sofrimento ou prejuzo funcional, considere implementar intervenes do passo 3 de imediato.Para pessoas que buscam reassegurar-se sobre problema crnico de sade fsica ou sintomas somticos e/ou persistente preocupao, discutir com elas se alguns desses sintomas se devem AG.Para pessoas que no preenchem critrio diagnstico para AG e nem para outro transtorno mental clnico, considere avaliar o que perturba a pessoa e oferecer interveno focada nos desencadeantes, podendo usar as mesmas intervenes descri-tas no passo 2.Ansiedade generalizada e transtorno de pnico Passo 1: AG13Guia de Referncia RpidaPessoas com AG com abuso de substncias qumicas. Estar consciente de que:Abuso de substncia pode ser uma complicao de AG. -Uso no nocivo de substncia no deveria ser contraindicao para o tratamento de AG. -Uso nocivo ou abuso de substncia sempre deve ser tratado ANTES, j que isso pode levar a uma -significativa melhora dos sintomas de AG. Em caso de dificuldade no manejo, solicitar apoio para equipe de matriciamento. Educao e monitoramento ativo Disponibilize medidas educativas para o paciente sobre a natureza da AG e as opes de tratamento. Para muitos pacientes, a psicoeducao e o monitoramento ativo sero suficientes. Monitore ativamente os sintomas e grau de funcionalidade da pessoa. Discuta o risco do uso de medicaes e preparaes que no tenham segurana cientificamente estabelecida e explique o potencial de interaes com medicamentos prescritos.Passo 1: AGPasso 2: AG14Ansiedade generalizada e transtorno de pnicoGuia de Referncia RpidaPasso 2: AG diagnosticada que no melhorou aps as intervenes do passo 1 Intervenes psicossociais de baixa intensidadeTipo de interveno Descrio da intervenoMaior frequncia de consultas para explorar as angstias do paciente, oferecer suporte e auxiliar na resoluo de problemas e nos pensamentos catastrficosO contedo e a estrutura das consultas deve ser combinado previamente com os pacientes. As consultas no precisam ser longas, podendo durar de 15-20 minutos. Inicialmente o objetivo acolher as angstias do paciente e oferecer escuta. Se o foco das angstias do paciente se concentrar em dificuldades pelas quais est passando e que tem dificuldade de superar, o foco das consultas deve ser em ajudar a desenvolver estratgias para resoluo de problemas. Nesse caso, delineia-se com o paciente uma soluo que seja factvel e que dependa unicamente da ao do prprio paciente. Por exemplo, no caso de uma mulher vtima de violncia domstica pelo marido, um foco incorreto seria fazer o marido parar de agredi-la, e um foco melhor seria parar de ser agredida. Embora a diferena seja sutil, as implicaes para a estratgia de interveno so substanciais.Se o paciente apresentar grande tendncia catastrofizao, deve-se ajud-lo a refletir sobre a lgica por trs dos pensamentos intrusivos. Deve-se orientar ao paciente que no adianta se esforar para afastar os pensamentos, pois isso s piora. O segredo no dar importncia a eles, ou seja, constatar que eles assumiram uma dimenso maior do que a devida e focar em outros pensamentos alternativos.Passo 2: AGOferea uma ou mais das intervenes psicossociais de baixa intensidade listadas no quadro abaixo, respeitando as pre-ferncias pessoais, queles com AG cujos sintomas no melhoraram com medidas educativas e monitoramento ativo no passo 1. Se os profissionais da equipe tiverem dificuldade com essas intervenes, podem buscar auxlio dos profissionais do matriciamento para capacitao em intervenes psicossociais ou para o desenvolvimento de grupos teraputicos.Ansiedade generalizada e transtorno de pnico Passo 2: AG15Guia de Referncia RpidaTipo de interveno Descrio da intervenoParticipao em grupos de convivncia, grupo de mulheres, grupo de idosos, grupos de exerccios, Academia Carioca ou orientar prtica de exerccio no supervisionadoEsses grupos no tm objetivo teraputico por si s, mas oferecem oportunidade de socializao, troca de experincias, diversificao do repertrio de pensamentos e aprendizado de habilidades, podendo aumentar a autoestima.O exerccio fsico tem benefcios comprovados na reduo de sintomas de ansiedade e no aumento da qualidade de vida e da autoestima.Grupos de sade mental Grupos especficos para tratamento de transtornos mentais comuns podem ser desenvolvidos nas Clnicas da Famlia, contando com apoio dos profissionais do matriciamento, se necessrio. Os grupos costumam ter nmero de sesses pr-definido e permitem troca de experincias e melhor aproveitamento do tempo.Devem, de preferncia, ser baseados em princpios e tcnicas da terapia cognitivo- comportamental.Passo 2: AGPasso 3: AG16Ansiedade generalizada e transtorno de pnicoGuia de Referncia RpidaPasso 3: AG com pronunciado prejuzo funcional ou que no tenha melhorado com as intervenes do passo 2Opes de tratamento Para pessoas com pronunciado prejuzo funcional ou para aqueles cujos sintomas no responderam adequadamente s intervenes do passo 2, oferecer:- Psicoterapia realizada por profissional de sade mental, ou- Tratamento farmacolgico. Orientar sobre os potenciais benefcios e desvantagens de cada forma de tratamento, incluindo a tendncia do trata-mento farmacolgico estar associado com efeitos adversos e sndromes de abstinncia. Basear escolha do tratamento nas preferncias pessoais do paciente, j que no h provas de que uma forma (psico-terapia ou tratamento farmacolgico) seja melhor do que a outra. Psicoterapia por profissional especializado em sade mentalPasso 3: AGSe o portador de AG escolher psicoterapia por profissional especializado em sade mental, a psicoterapia com maior evidncia de benefcios a terapia cognitivo-comportamental. Se a Clnica da Famlia tiver rodas de Terapia Comuni-tria ou grupos teraputicos para transtornos mentais, podem ser oferecidos como alternativa. Outra opo discutir o caso no matriciamento e oferecer sesses de psicoterapia breve com o profissional matriciador em atendimento conjun-to, se houver disponibilidade e o matriciador considerar que o tratamento breve ser eficaz para o paciente.Ansiedade generalizada e transtorno de pnico Passo 3: AG17Guia de Referncia Rpida Tratamento farmacolgicoPasso 3: AGSe a pessoa com AG preferir o tratamento farmacolgico, oferecer um inibidor de seletivo da recaptao da serotonina (ISRS), de preferncia a fluoxetina, por estar disponvel na REMUME. Com os ISRS, especialmente com a fluoxetina, pode haver piora inicial dos sintomas. Nesse caso, um curso breve de benzodiazepnico para alvio dos sintomas (2-4 semanas) pode ser til. Monitorar cuidadosamente os efeitos adversos.Se fluoxetina no for efetiva, oferecer outro ISRS (especialmente sertralina, por ser mais custo-efetiva) ou um inibidor de recaptao de serotonina-noradrenalina (IRSN) como a venlafaxina, levando em conta os seguintes fatores:Tendncia a produzir sndrome de abstinncia (especialmente com paroxetina e venlafaxina). -Perfil de efeitos adversos e potencial de interao medicamentosa. -Risco de suicdio e probabilidade de toxicidade por overdose (especialmente com venlafaxina). -Experincia pessoal prvia com tratamento com determinada droga (aderncia, efetividade, efeitos adversos, experincia -com sndrome de abstinncia e a preferncia da pessoa).Os benzodiazepnicos para tratamento de AG na ateno primria devem ser usados apenas por perodo curto de tempo, de preferncia associados a antidepressivo.No oferecer antipsictico para o tratamento de AG na ateno primria. Passo 3: AG18Ansiedade generalizada e transtorno de pnicoGuia de Referncia RpidaManejando riscos e efeitos adversosLevar em conta o risco aumentado de sangramento associado com ISRS, particularmente em idosos ou pessoas que estejam tomando outros frmacos que causem irritao na mucosa gastro-intestinal ou interfiram na coagulao (por exemplo AAS, anticoagulantes ou AINES). Nessas circunstncias, considere prescrever um protetor gstrico.Para pessoas com idade menor que 30 anos para as quais tenha sido prescrito um ISRS ou IRSN: - Alert-los de que esses frmacos so associados com um aumento do risco de ideao suicida e automutilao em uma pequena minoria de pessoas menores de 30 anos, e- V-los dentro de uma semana aps a primeira prescrio, e- Monitorar o risco de ideao suicida e automutilao semanalmente, durante o primeiro ms.Para pessoas que desenvolverem efeitos adversos logo aps iniciar o tratamento farmacolgico, prestar informaes e considerar uma das seguintes estratgias: - Monitorar de perto os sintomas (se os efeitos adversos so leves e aceitveis para a pessoa), ou- Reduzir a dose do frmaco, ou- Suspender o frmaco e, de acordo a preferncia pessoal, oferecer: Frmaco alternativo, ou Encaminhamento para psicoterapia.Rever a efetividade e efeitos adversos do frmaco a cada 2 4 semanas, durante os primeiros 3 meses de tratamento e, depois disso, a cada 3 meses.Passo 3: AG Antes de prescrever qualquer medicao, discuta sobre as opes de tratamento e preocupaes eventuais sobre a pessoa tomar medicamentos. Explicitar completamente as razes para a prescrio e disponibilizar informaes sobre:Probabilidade de benefcios dos diferentes tratamentos. -As diferentes propenses a efeitos adversos, sndrome de abstinncia e interao farmacolgica de cada droga. -O risco de excitao com ISRS e IRSN, com sintomas, como aumento da ansiedade, agitao e problemas com o sono. -O desenvolvimento gradual, aps uma semana ou mais, do completo efeito ansioltico. -A importncia de tomar o medicamento exatamente conforme prescrito e a necessidade de continuar o tratamento farma- -colgico aps a remisso para evitar recada.Ansiedade generalizada e transtorno de pnico Passo 3: AG19Guia de Referncia RpidaSe um medicamento efetivo, oriente para continuar tomando-o por ao menos um ano, pois a possibilidade de recada alta.Passo 3: AG Manejando uma resposta inadequada s intervenes do passo 3Se a pessoa com AG no respondeu psicoterapia, oferecer um tratamento farmacolgico. Se a pessoa com AG no respondeu satisfatoriamente ao tratamento farmacolgico, oferecer psicoterapia ou um frmaco alternativo ainda no utilizado.Se a pessoa com AG teve resposta parcial ao tratamento farmacolgico, considerar oferecer psicoterapia em conjunto com o tratamento farmacolgico.Discutir outras alternativas com a equipe de matriciamento. Quando encaminhar para o nvel secundrio de ateno Considerar encaminhamento para o passo 4 se a pessoa com AG tiver ansiedade severa com acentuado prejuzo funcional em conjunto com:- Risco de suicdio ou de automutilao, ou- Comorbidade importante, tais como abuso de substncias, transtorno de personalidade ou problema complexo de sade fsica, ou- Autonegligncia, ou- Inadequada resposta s intervenes do passo 3. Em casos selecionados, o encaminhamento para o nvel secundrio pode ser substitudo pelo atendimento e acompa-nhamento conjunto com a equipe de matriciamento.Passo 4: AG20Ansiedade generalizada e transtorno de pnicoGuia de Referncia RpidaPasso 4: AG complexa, refratria ao tratamento e pronunciando prejuzo funcional ou alto risco de automutilao(Passo geralmente relacionado a equipes de sade mental, mas pode incluir equipes de ateno primria com maior experincia com manejo de problemas mentais mais complexos e/ou com matriciamento em sade mental) AvaliaoOferecer uma avaliao especializada de necessidades e riscos, incluindo: Durao e gravidade dos sintomas, prejuzo funcional, comorbidades, risco para si e de autonegligncia. -Uma reviso dos tratamentos anteriores e os atuais, incluindo adeso a medicamentos previamente prescritos e a psico- -terapia, bem como seu impacto sobre sintomas e prejuzo funcional.Ambiente domstico. -Apoio na comunidade. -Relacionamento e impacto sobre a famlia e cuidadores. -Rever as necessidades das famlias e cuidadores e oferecer avaliao dos seus cuidados, necessidades de sade fsica e mental se algo assim no foi oferecido previamente.Desenvolver um plano de cuidado abrangente em colaborao com o paciente com AG, que atenda necessidades, riscos e prejuzo funcional e tenha um projeto teraputico claramente definido. TratamentoInforme s pessoas com AG para as quais no foram oferecidas as intervenes dos passos 1 a 3 ou que as tenham recusado, sobre o potencial benefcio dessas intervenes e oferea alguma que no tenha sido tentada.Passo 4: AGAnsiedade generalizada e transtorno de pnico Passo 4: AG21Guia de Referncia RpidaPasso 4: AGConsiderar oferecer combinaes de psicoterapia e tratamento farmacolgico, combinao de antidepressivos ou aumento da dose de antidepressivos, mas estar atento e consciente de que:- No h evidncias sobre a efetividade de tratamentos combinados, e- Efeitos adversos e interao medicamentosa so mais provveis quando combinados ou em doses aumentadas.Tratamentos combinados deveriam ser prescritos apenas por clnicos com expertise em prescrio de psicotrpicos para AG complexa e refratria ao tratamento, sempre aps uma discusso com a pessoa sobre vantagens e desvan-tagens do tratamento agora sugerido. Exceo feita ao uso combinado de antidepressivo e benzodiazepnico no incio do tratamento e em situaes de crises, salientando-se que o uso de benzodiazepnicos deve ocorrer apenas por curtas duraes e em pacientes sem risco elevado para dependncia qumica.Princpios para o atendimento a pessoas com TP22Ansiedade generalizada e transtorno de pnicoGuia de Referncia RpidaPrincpios para o atendimento a pessoas com transtorno de pnico (TP) Tomada de deciso compartilhada e prestao de informaesA tomada de deciso compartilhada entre paciente e equipe de sade dever estar presente durante o diagnstico e durante todas as fases do cuidado.Para facilitar a tomada de deciso: Disponibilizar informaes embasadas cientificamente sobre o tratamento. -Fornecer informao sobre a natureza, curso e tratamento do TP, incluindo o uso de frmacos e a respectiva probabilida- -de de efeitos adversos.Discutir eventuais preocupaes sobre tomar medicamentos, tais como medo de dependncia. -Considerar a preferncia e experincia pessoal e resultados de tratamentos anteriores. -Encorajar a participao em grupos de apoio e de autoajuda. - LinguagemUtilize linguagem cotidiana, sem jarges. Explicite os termos tcnicos. Quando apropriado, disponibilize material escrito em linguagem adequada ao nvel de compreenso da pessoa. Papel do matriciamentoEm qualquer momento do acompanhamento pode ser solicitado apoio da equipe de matriciamento para auxlio no diagnsti- co ou na implementao das intervenes teraputicas.Princpios para o atendimento a pessoas com TPAnsiedade generalizada e transtorno de pnico Princpios para o atendimento a pessoas com TP23Guia de Referncia RpidaPrincpios para o atendimento a pessoas com TP Modelo escalonado para os cuidados de pessoas com transtorno de pnico (TP)PASSO 4: Reavaliao e tratamento conjunto com equipe de matriciamento em sade mental ou encaminhamento para servio especializado em sade mentalPASSO 5: Atendimento em servio especializado em sade mentalPASSO 3: Reavaliao e considerao de tratamentos alternativos ao estabelecido at o momentoPASSO 2: Tratamento na ateno primriaPASSO 1: Reconhecimento e diagnsticoPasso 1: TP24Ansiedade generalizada e transtorno de pnicoGuia de Referncia RpidaPasso 1: Reconhecimento e diagnstico do TP Habilidades de consultaUm alto padro de habilidade na tcnica de consulta necessrio, de tal forma que uma abordagem estruturada pode ser utilizada para o plano de diagnstico e de manejo. DiagnsticoDeve-se interrogar sobre informaes relevantes, tais como contexto familiar, histria pessoal, alguma automedicao ou outras caractersticas individuais que possam ser importantes em cuidados subsequentes.Ataques de pnico ou crises de pnico so o aparecimento de sintomas, como palpitaes, sudorese de extremidades e palidez, associados ansiedade intensa, de causa psicolgica. So extremamente comuns, podendo ocorrer em qualquer transtorno de ansiedade ou mesmo em pessoas sem histria de transtornos de ansiedade. S passam a caracterizar um transtorno do pnico quando aparecem de forma espontnea, sem um claro desencadeante, ao menos uma vez. O ataque de pnico muito mais frequente que o TP.No TP, pelo menos um ataque deve ter sido acompanhado das seguintes caractersticas: preocupao persistente com ata- ques adicionais, preocupao com as implicaes do ataque ou com suas consequncias (perder o controle, ter um ataque cardaco etc.), e alterao significativa do comportamento relacionada com as crises.Pode ser diagnosticado com ou sem agorafobia, que a ansiedade de estar em locais ou situaes de onde possa ser difcil ou embaraoso escapar ou onde o auxlio possa no estar disponvel, na presena de sintomas de pnico. ComorbidadesEstar alerta a comorbidades. So muito comuns em tais quadros. Identificar os principais problemas, por meio de dilogo com a pessoa. Deixar clara a sequncia cronolgica dos problemas para determinar as prioridades entre as comorbidades desenhando uma linha do tempo para mostrar quando os diferentes problemas foram sendo desenvolvidos.Passo 1: TPAnsiedade generalizada e transtorno de pnico Passo 1: TP25Guia de Referncia RpidaPasso 1: TP Quando pessoas consultam em servios de emergncia com ataques de pnico Se uma pessoa apresenta-se com ataque de pnico, essa pessoa deve:- Ser interrogada se j recebeu tratamento para TP.- Fazer investigao mnima necessria para excluir problema fsico agudo.- Em geral, no ser internada em leito clnico ou psiquitrico.- Ser encaminhada para a Clnica da Famlia (Ateno Primria) para o acompanhamento subsequente, mesmo se o contato inicial foi no servio de emergncia.- Receber informaes apropriadas, por escrito, sobre ataques de pnico e por que tais pacientes esto sendo encaminha-dos para a ateno primria.Passo 2-4: TP26Ansiedade generalizada e transtorno de pnicoGuia de Referncia RpidaPassos 2-4: Manejo do TP na Unidade de SadePasso 2: Oferecer tratamento na Unidade de SadeAs intervenes que podem ser oferecidas incluem psicoeducao, estmulo atividade fsica, orientaes para o automanejo no ataque de pnico, tratamento farmacolgico e encaminhamento para psicoterapia. As melhores evidncias so para tratamento farmacolgico com inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS) e antidepressivos tricclicos e para terapia cognitivo-comportamental. A psicoeducao, o exerccio fsico e a orientao para automanejo do ataque de pnico, embora menos estudados, devem sempre ser oferecidos. Podem ser oferecidas tambm as intervenes do passo 2 da ansiedade generalizada. PsicoeducaoExplicar o que o ataque de pnico e o transtorno do pnico. Uma analogia til o do sinal de alarme desregulado. Entre- gar material informativo a respeito. Destacar que um transtorno muito comum e que provoca muito desconforto, o que ajuda a desmistificar a ideia de transtor- nos mentais como algo para pessoas loucas e a contrapor comentrios depreciativos que o paciente possa ter ouvido de familiares ou amigos. Destacar tambm que h tratamentos altamente eficazes, bastante estudados. Passo 2-4: TPAnsiedade generalizada e transtorno de pnico Passo 2-4: TP27Guia de Referncia RpidaPasso 2-4: TP Exerccio fsico e outras mudanas de estilo de vidaO exerccio fsico reduz sintomas de ansiedade e melhora a qualidade de vida. Outras mudanas de estilo de vida, como alimentao saudvel, cessao do tabagismo e diminuio do consumo de cafe- na, tambm so recomendadas. A interrupo do tabagismo no aumenta sintomas de ansiedade ou depresso. O consumo de cafena est associado ao aumento dos sintomas de ansiedade, o que justifica sua reduo. Orientar o paciente sobre a conduta frente ao ataque de pnicoInformar ao paciente que ataques de pnico so muito frequentes na populao e que s devem ser considerados como parte do transtorno de pnico quando aparecem sem desencadeante. Ensinar ao paciente a questionar a fundamentao lgica dos pensamentos que surgem durante o ataque. Por exemplo, se o paciente comea a ter sintomas da crise e pensa que vai morrer, isso pode aumentar ainda mais a ansiedade e criar um crculo vicioso. Por outro lado, se o paciente pensar que j passou por isso diversas outras vezes e que o ataque sempre desapareceu espontaneamente, sem repercusses sade fsica, a tendncia os sintomas diminurem. Reforar o carter passageiro da crise (10-30 minutos) e instruir o paciente a respirar pelo nariz, e no pela boca, bem como controlar a frequncia das inspiraes, para no hiperventilar. Quando h predominncia de sintomas respiratrios, pode-se utilizar respirao diafragmtica, sendo o paciente instrudo a respirar com o diafragma e limitar o uso da musculatura intercostal. Tcnicas de relaxamento podem ser teis e devem ser ensinadas ao paciente. Em caso de sintomas muito intensos ou prolongados, e em pacientes sem risco elevado para dependncia qumica, pode-se prescrever benzodiazepnicos de ao curta, por curto perodo de tempo, de preferncia associados prescrio de antide-pressivos.Passo 2-4: TP28Ansiedade generalizada e transtorno de pnicoGuia de Referncia Rpida MonitorarAvaliar o progresso da abordagem de acordo com o que ocorre no contato teraputico. Determine a natureza do processo com base na singularidade de cada caso.Sempre que possvel, use um autoquestionrio sinttico para monitorar os resultados. Passo 4: Rever e oferecer referenciamento para psiquiatria ou discutir o caso no matriciamento.Se apropriado e houver sintomas significantes.Passo 3: Rever e reavaliar.Reavaliar o TP e considerar tentar outra interveno.Se apropriado, manter a interveno e reavaliar.H melhora aps um curso de tratamento? ao menos a segunda interveno tentada? SIMSIMNONOPasso 2-4: TP Definio sobre outras intervenesDeve-se acordar com o paciente o plano teraputico. Para muitos o delineado acima ser suficiente. Parte dos pacientes no desejar tomar medicao nem ser encaminhado para psicoterapia.Ao encaminhar para psicoterapia, deve-se considerar que as melhores evidncias so para terapia cognitivo-comportamental. Se disponvel, tem vantagem em relao farmacoterapia, de que apresenta maior durao de efeito. As evidncias para tera-pia psicodinmica so preliminares. Se disponvel, pode-se oferecer terapia comunitria ou grupos de sade mental baseados em tcnicas cognitivo-comportamentais que possam ser implementados na Clnica da Famlia com o apoio do matriciamento.O tratamento farmacolgico discutido nas pginas 29-30. Ansiedade generalizada e transtorno de pnico Passo 2-4: TP29Guia de Referncia RpidaPasso 2: Oferecer tratamento na Unidade de Sade (continuao)Se optado por tratamento farmacolgico, seguir as orientaes abaixo.Tratamento farmacolgico (Ateno no momento da prescrio)Oferea algum ISRS indicado para TP, ao menos que seja indicado o contrrio. O ISRS disponvel na REMUME a fluoxetina.Se um ISRS no for adequado ou no houver melhora aps um curso de 12 semanas e se houver necessidade de medicao adicional, considerar imipramina ou clomipramina. No incio do tratamento, informe ao paciente sobre: - Potenciais efeitos adversos (incluindo aumento transitrio da ansiedade no incio do tratamento).- Possveis sintomas de retirada / abstinncia.- Atraso no incio da ao.- Curso de tempo do tratamento. - Tomar o medicamento exatamente como foi prescrito (particularmente com frmacos de meia-vida curta) para evitar sintomas de abstinncia.Disponibilizar informaes impressas ou escritas, adequadas para cada pessoa. Efeitos adversos do incio podem ser minimizados, comeando com baixas doses e aumentando gradualmente at a resposta teraputica satisfatria.Tratamento a longo prazo e com e doses no limite superior podem ser necessrios. Passo 2-4: TPPasso 2-4: TP30Ansiedade generalizada e transtorno de pnicoGuia de Referncia RpidaAntes de prescrever, considerar:Idade e resposta a tratamentos anteriores. Riscos de autoagresso deliberada ou overdose aci- dental (tricclicos so mais perigosos de overdose que os ISRS). Tolerabilidade e interaes possveis com medicaes em uso atual. Preferncias pessoais. Custos de frmacos com mesma efetividade. Benzodiazepnicos, sedativos anti-histamnicos ou fr- macos antipsicticos no devem ser prescritos de for-ma rotineira para TP. Os benzodiazepnicos podem ser prescritos no incio do tratamento farmacolgico se ata-ques frequentes de pnico e em pacientes com baixo risco para dependncia qumica.MonitorandoRever eficcia e efeitos colaterais nas duas semanas iniciais e, novamente, aps 4, 6 e 12 semanas.Rever aps 8 12 semanas de intervalo, se tratamen- to farmacolgico por mais de 12 semanas. Reveja a literatura para outros monitoramentos requeridos.Sempre que possvel, utilizar questionrio curto e au- tocompletvel para monitorar os resultados.Houve melhora aps 12 semanas de tratamento?Esta , ao menos, a 2 tentativa de tratamento?SIMManejo contnuoAtingida a dose tima, monitorar apropria- damente por 6 meses. Ento a dose pode ser reduzida. Para interromper o tratamento medicamen- toso, a reduo da dose deve ser gradual.Se apropriado, manter os cuidados e o monitoramento.Passo 4: Rever e oferecer encaminhamento para o servio de sade mental ou discutir o caso no matriciamento.(Se apropriado, e se o paciente ainda tem sintomas significantes)Passo 3: Rever e reavaliar.(Reavaliar o TP e considerar outro tipo de interveno).Passo 2-4: TPSIM NONOAnsiedade generalizada e transtorno de pnico Passo 2-4: TP31Guia de Referncia RpidaSintomas de retirada/interrupo de antidepressivosInforme ao portador de transtorno de pnico que:Apesar de antidepressivos no estarem associados com tolerncia e dependncia, sintomas de abstinncia podem ocorrer em caso de falta de uma dose, suspenso ou mesmo reduo de dose do frmaco. Esses sintomas geralmente so leves e autolimitados, mas, ocasionalmente, severos, particularmente se o frmaco for interrompido abruptamente.Os sintomas mais comumente experimentados so: tontura, parestesias (dormncia e formigamento), problemas gastrointestinais (principalmente nuseas e vmitos), cefaleia, sudorese, ansiedade e distrbios do sono.Devem procurar aconselhamento com seu mdico de famlia e comunidade se os sintomas de retirada forem significativos.Suspenso abrupta de antidepressivo pode causar sintomas de retirada. Para minimizar o risco desses sintomas, quando da interrupo desses frmacos, a dose dever ser reduzida gradualmente num perodo estendido de tempo. Sintomas leves de interrupo/retirada: reassegurar ao paciente e monitorar os sintomas. Sintomas severos de descontinuao/retirada: considerar reintroduzir o antidepressivo (ou prescrever outro da mesma classe com meia vida mais longa, em especial a fluoxetina) e reduzir gradualmente a dose enquanto monitora os sintomas.Passo 2-4: TPPasso 5: TP32Ansiedade generalizada e transtorno de pnicoGuia de Referncia RpidaPasso 5: TPAssegurar comunicao acurada e efetiva entre os profissionais de sade de ateno primria e secundria envolvi- dos, particularmente MFC e equipe e servios de sade mental, se h alguma condio crnica de sade que tambm requeira um manejo ativo.Passo 5: Cuidado para pessoas com transtorno de pnico em servios de sade mental Reavaliar o portador de TP, seu ambiente e seu contexto social, considerando:- Tratamentos anteriores, incluindo aceitao e efetividade.- Uso de qualquer substncia, por exemplo, nicotina, lcool, cafena e droga de recreao.- Comorbidades.- Funes do cotidiano.- Rede de relacionamentos.- Fatores contnuos de estresse crnico.- Papel de sintomas agorafbicos e de evitao (esquivamento). Realizar uma avaliao de risco global. Desenvolver um plano apropriado de manejo de risco.Para desenvolver essas avaliaes e para desenvolver e compartilhar uma formulao mais completa, mais de um contato pode ser necessrio.Considerar: - Tratamento das comorbidades.- Resoluo estruturada de problemas.- Explorao completa da farmacoterapia.- Suporte-dia, para aliviar cuidadores e membros da famlia.- Referenciamento para ateno secundria ou terciria para avaliao, aconselhamento ou manejo.SMS - RJ / SUBPAV / SAPAnsiedade generalizada e transtorno de pnico em adultosManejo nos nveis primrio e secundrio de atenoAPS_capa_ansiedade_final_graf.pdf 05/07/2013 10:35:59

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