APOSTILA DE ENFERMAGEM CIRRGICA 2010

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    18-Feb-2015

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ENFERMAGEMProf Glenda Agra

ENFERMAGEM CIRRGICA

Prof Glenda Agra

1.CLNIA CIRRGICA: a unidade hospitalar organizada, segundo um conjunto de requisitos que se torna apta a receber pacientes para tratamento cirrgico em regime de internamento. 2.OBJETIVOS: Proporcionar ambiente teraputico adequado aos pacientes com afeces clnicas diversificadas, em regime de internao. Manter elevado padro da assistncia, mediante planejamento, execuo e avaliao das atividades de enfermagem. 3.DEPENDNCIAS: Enfermarias, expurgos, isolamentos, postos de enfermagem, repousos mdicos e de enfermeiros, rouparias, sala de chefia de enfermagem, sala de curativos, sala de prescrio. 4.RELAO COM OUTROS SERVIOS: Almoxarifado, ambulatrio, central de hemoterapia, CME, centro cirrgico, CTI, CCIH, demais unidades de internao, diviso de enfermagem, farmcia, recepo e SAME. 5.POSIO ADMINISTRATIVA: O servio de enfermagem da clnica est diretamente subordinado diviso de enfermagem. 6.PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM DA CLNICA CIRRGICA: Enfermeirogerente no horrio da manh. Enfermeiros: horrios: manh, tarde, noite. Auxiliares e Tcnicos de enfermagem: horrios: manh, tarde, noite. Auxiliares operacionais de servios: horrios: manh, tarde, noite. Auxiliares administrativos: horrio comercial. 7.DIVISO DOS TURNOS DE TRABALHO: 1 TURNO: Manh : 7:00 s 13:00h 2 TURNO: Tarde: 13:00 s 19:00h 3 TURNO: noite: 19:00 s 7:00h NORMAS E ROTINAS DA CLNICA CIRRGICA ROTINA DA MANH Enfermeiro Assistencial : Assistir ao paciente. Enfermeiro Coordenador: Elabora as escalas e coordena o setor de enfermagem. Enfermeiro Responsvel-tcnico: Responsvel por todos os outros profissionais de enfermagem, mediante o COREN.

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-Apresentar-se para receber o planto; -Confirmar a presena de funcionrios escalados; -Tomar conhecimento da escala das atribuies de tarefas e avisos; -Refazer a escala de atribuies, SN -Informar Coordenao de enfermagem da unidade, as possveis ausncias e ocorrncias; -Ler relatrio geral para se inteirar das ocorrncias; -Verificar exames a serem encaminhados; -Checar com os funcionrios do horrio, o encaminhamento de pacientes para o Centro Cirrgico feito s 6:30h; -Verificar preparo de pacientes para exames; -Supervisionar o preparo de pacientes para cirurgias a seguir (AS) e encaminh-los ao bloco cirrgico, aps solicitao. -Registrar no pronturio do paciente, os exames e cirurgias realizadas, os preparos para exames e cirurgias, exames e cirurgias no realizadas, alegando o motivo; -Realizar processo de enfermagem; -Receber paciente ps-cirurgia.

ROTINAS DA TARDE -Todos acima, exceto realizao de alguns exames. ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM GERAL AO PACIENTE CIRRGICO -Admisso ao paciente na unidade cirrgica; -Preparar o leito antecipadamente; -Receber o paciente; -Apresentar o paciente equipe; -Proceder de acordo com a rotina do servio; -Entrevistar o paciente e realizar exame fsico; -Preparar pronturio;

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-Verificar SSVV, peso e mensurao; -Observar estado geral do paciente; -Fazer anotaes de enfermagem; -Arrolar roupas e valores; -Orientar o paciente; -Comunicar o mdico; -Providenciar alimentao, medicao, etc. PREPARO PSICOLGICO -Visa reduzir as complicaes intra e ps-operatrias; -Estudo completo das condies fisiolgicas e psicolgicas; -Avaliar tenso, ansiedade e nervosismo; -Buscar meios que minimizem anseios; -Solicitar o servio de psicologia; -Pacientes orientados recuperam-se mais rpido; PREPARO FSICO Inicial -Melhor esclarecimento do diagnstico; -Adequar o estado geral do paciente cirurgia; -Inicia-se da admisso s 24h que antecede o pr-operatrio imediato A enfermagem -Realiza exame fsico; -Investiga determinantes que podero afetar negativamente a cirurgia. Ex: idade, doenas. -Providencia e prepara o paciente para exames laboratoriais e outros; -Controla SSVV; -Realiza controle hidroeletroltico; -Observa estado nutricional;

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-Orienta, estimula e administra medicamentos; -Ensina exerccios respiratrios; -Orienta quanto higiene; -Tabagistas orientados a no fumar ou reduzir o vcio; -Identifica e cuida das anormalidades que possam trazer complicaes no properatrio.

PERODOS OPERATRIOS

1.PR-OPERATRIO MEDIATO OU TARDIO: Desde a admisso at o incio do perodo pr-operatrio imediato. 2.PR-OPERATRIO IMEDIATO: Primeiras 24h que antecede o ato cirrgico. 3.TRANS-OPERATRIO: Momento da cirurgia. 4.PS-OPERATRIO IMEDIATO: So as primeiras 24h aps o ato cirrgico. 5.PS-OPERATRIO MEDIATO OU TARDIO: So as 24 h subseqentes do perodo ps-operatrio, at a sua alta hospitalar. A CIRURGIA OBJETIVA: - Remover as possveis fontes de infeco; -Preparar o paciente para a cirurgia; -Pr-operatrio imediato: Inicia-se 24h que antecede a cirurgia. A ENFERMAGEM -Verificar listas de aviso cirrgico; -Colhe sangue para tipagem sangunea; -Observa alteraes na sintomatologia; -Verifica SSVV; -Promove banho corporal; -Troca roupa de cama;

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-Avalia as condies gerais de higiene do paciente (retira esmalte, corta unhas); -Realiza preparo intestinal; -Orienta sobre o jejum (de acordo com a cirurgia = 8 a 12h). NO DIA DA CIRURGIA -Verifica se os preparos foram realizados; -Verificar e manter o jejum; -Retirar prteses; -Comunicar anormalidades; -Remover grampos, maquiagem; -Vestir roupas limpas; -Retirar jias e adornos e notificar em livro; -Solicitar esvaziamento da bexiga; -Cateterismo deve se realizado no BC; -Controlar SSVV; -Administrar medicao pr-anestsica 45 minutos antes da cirurgia; -Fazer anotaes e checar; -Revisar pronturio; -Transportar o paciente ao BC na hora marcada e de forma confortvel; -Acompanhar o paciente at o recebimento do BC; -Controvrsias: Tricotomia. PREPARO ESPIRITUAL: Manter dilogo e questionar o paciente quanto necessidade de padre, pastor ou outro representante de Deus, conforme a religiosidade.

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ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO PS-OPERATRIO IMEDIATO OBJETIVO: -Proporcionar assistncia qualificada; -Vigilncia contnua centralizada nas necessidades apresentadas; -Detectar precocemente complicaes ps-operatrias. PRESCRIES DE ENFERMAGEM: -Receber relatrio contendo informaes no intra-operatrio; -Admitir o paciente na unidade em livro de admisso; -Evoluir o paciente; -Avaliar o estado geral do paciente; -Verificar SSVV; -Atentar para infiltrao ou obstruo da hidratao perifrica; -Avaliar o nvel de conscincia: Consciente, semi-consciente, inconsciente, narcose, -Prevenir a detectar precocemente problemas respiratrios, que levam a hipoxemia devido a obstruo hipofarngeo; -Observar posicionamento do tubo endotraqueal; -Conectar em respirador mecnico SN; -Auxiliar nos procedimentos de desmame e extubao; -Verificar FR, presena de cianose e expansibilidade torcica; -Instalar oxignio sob cateter nasal; -Aspirar secrees; -Verificar FC, ritmo, perfuso perifrica; -Monitorizar o paciente; -Realizar ECG; -Observar posicionamento de drenos, sondas e infuses venosas; -Conectar funcionamento dos drenos e caracteriz-los.

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Padro de prescries de enfermagem para o cuidado ps-operatrio do paciente durante a admisso na unidade clnica

1.Examinar a respirao e instalar oxignio suplementar, se prescrito.

2.Monitorizar os sinais vitais e observar a pele quanto ao calor, umidade e colorao.

3.Avaliar o local da cirurgia e os sistemas de drenagem da ferida.

4.Avaliar o nvel de conscincia, a orientao e a capacidade para movimentar as extremidades.

5.Conectar todos os tubos de drenagem por gravidade ou por aspirao, se prescrito e, monitorizar intensivamente os sistemas de drenagem.

6.Avaliar o nvel e as caractersticas da dor ( localizao e qualidade) e horrio, tipo e via de administrao da ltima medicao analgsica.

7.Posicionar o paciente para promover o conforto, segurana e expanso pulmonar.

8.Avaliar as linhas endovenosas quanto permeabilidade, assim como as infuses quanto freqncia correta de fluxo e tipo de soluo.

9.Avaliar o dbito urinrio no sistema de drenagem fechada ou a necessidade do paciente de urinar e distenso da bexiga.

10.Reforar a necessidade de iniciar a respirao profunda e os exerccios para as pernas.

11.Posicionar ao alcance do paciente a campainha de chamada, a cuba-rim, as lascas de gelo ( se permitido) e a comadre ou o papagaio.

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12. Proporcionar informao para o paciente e famlia.

Resumo de cuidado de enfermagem no perodo ps-operatrio imediato

1.Avaliao e interpretao da freqncia respiratria, profundidade e qualidade.

2.Iniciar o oxignio suplementar, os exerccios respiratrios ou o uso do espirmetro de incentivo.

3.Avaliao e interpretao da freqncia cardaca, da presso arterial, da colorao e umidade da pele.

4.Avaliao e interpretao da ingesto e excreo, os nveis de eletrlitos, hemoglobina e hematcrito.

5.Avaliao e tratamento da inciso cirrgica.

6.Iniciao dos exerccios de pernas e calamento de meias antiembolismo ou o dispositivo de compresso pneumtica.

7.Avaliao do dbito urinrio e da capacidade de urinar voluntariamente.

8.Avaliao do estado mental.

9.Posicionamento quanto ao conforto, expanso pulmonar e preveno da aspirao.

10.Avaliao e tratamento das nuseas e dos vmitos.

11.Iniciao dos lquidos orais ( a menos que contra-indicado pelo tipo de cirurgia).

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12.Avaliao e tratamento das necessidades psicossociais do paciente e da famlia.

13.Manuteno da segurana do paciente.

Necessidades de instrues ao paciente aps a cirurgia

Todos os pacientes no ps-operatrio precisam de informao e instruo nas seguintes reas:

1.O procedimento cirrgico que foi realizado e quaisquer alteraes permanentes na estrutura anatmica ou funo.

2.Intervenes para adaptar quaisquer alteraes permanentes na estrutura ou funo.

3.Complicaes potenciais, sinais e sintomas de complicaes e medidas preventivas.

4.Regime teraputico continuado, incluindo: medicao, dieta, atividade progressiva, incluindo atividades a serem evitadas, terapias adjuntas, cuidado da ferida

5.Atividades de promoo da sade sugeridas ( ex: cessao do tabagismo, gerenciamento do estresse)

6.Recursos comunitrios, encaminhamentos para o cuidado domiciliar.

7.Consultas de acompanhamento com cirurgio ou outros profissionais

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CLASSIFICAO DAS CIRURGIAS *De acordo com o atendimento

1.CIRURGIA DE EMERGNCIA: O paciente necessita de ateno imediata; o distrbio pode ser ameaador vida. Indicao para a cirurgia: Sem demora. Exemplos: Sangramento grave, obstruo vesical ou intestinal, fratura de crnio, feridas por armas de fogo ou branca, queimaduras extensas. 2.CIRURGIA DE URGNCIA: O paciente precisa de ateno rpida. Indicao para a cirurgia: Dentro de 24 a 30h. Exemplos: Infeco aguda da vescula, clculos renais ou uretrais. 4.CIRURGIA ELETIVA: O paciente pode ser operado. Indicao para a cirurgia: A no realizao da cirurgia no catastrfica. Exemplos: Reparao de cicatrizes, hrnia simples, reparao vaginal.

*De acordo com o objetivo - Cirurgias paleativas: Ex: Paracentese, colostomia -Cirurgias radicais: Ex: Mastectomia total; apendicectomia -Cirurgias reparadoras/reconstrutoras (plsticas): Ex: Blefaroplastia; ritidoplastia, mamoplastia. -Cirurgias para diagnstico: Ex: Cateterismo cardaco; bipsias *Risco Cardiolgico -Cirurgias de Porte I (Pequena perda de lquidos, eletrlitos e sangue): Cirurgias oftlmicas e otorrinolaringolgicas -Cirurgias de Porte II (Mdia perda de lquidos, eletrlitos e sangue): Histerectomia, Prostatectomia. -Cirurgias de Porte III (Grande perda de lquidos, eletrlitos e sangue): Transplantes, cirurgias cardacas, cirurgias neurolgicas.

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*Durao do procedimento -Cirurgias de Porte I (At 2h): Cesariana, curetagem uterine, amigdalectomia -Cirurgias de Porte II (De 2 a 4h):Histerectomia, colecistectomia -Cirurgias de Porte III (De 4 a 6h):Revascularizao cardaca, crsniotomia -Cirurgias de Porte IV (+ de 6h): Transplantes, gastroduodenopancreatectomia *Potencial de contaminao

1.CIRURGIA LIMPA: So aquelas realizadas em tecidos estreis ou passveis de descontaminao, na ausncia do processo infeccioso e inflamatrio local ou falhas tcnicas grosseiras; cirurgias eletivas atraumticas com cicatrizao de 1 inteno e sem drenagem. Cirurgias em que no ocorre penetrao nos tratos digestivo, respiratrio e urinrio. Ex: Artroplastia do quadril, C.Cardaca, Herniorrafia, Neurocirurgias, Procedimento cirrgico ortopdico, Anastomose portocava e esplenorrenal, Ortoplastia, Mastectomia, Enxertos cutneos, Ooforectomia. 2.CIRURGIA POTENCIALMENTE CONTAMINADA: So aquelas realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa ou em tecido de difcil descontaminao, na ausncia de processo infeccioso e inflamatrio e com falhas tcnicas discretas no transoperatrios. Cirurgias limpas com drenagem. Quando ocorre penetrao nos tratos digestivos, respiratrios ou urinrio sem contaminao significativa. Ex: Histerectomia abdominal, C. Intestino delgado (eletiva), C. das vias biliares sem estase ou obstruo biliar, C. gstrica ou duodenal, Feridas traumticas limpas (at 10h aps o trauma), Colecistectomia, C. Cardacas prolongadas com circulao extracorprea. 3.CIRURGIA CONTAMINADA: So aquelas realizadas em tecidos traumatizados recentemente e abertos, colonizados por flora bacteriana abundante, cuja descontaminao difcil ou impossvel, bem como todas aquelas em que tenham ocorrido falhas tcnicas grosseiras, na ausncia de supurao local. Presena de inflamao aguda na inciso e cicatrizao de 2 inteno, grande contaminao a partir do trato digestivo. Obstruo biliar ou urinria. Ex: Cirurgia do clon, Debridamento de queimados, C. bucal e dentria, Fraturas expostas (10h aps o ocorrido), C. da orofaringe, C. gstrica, Cncer, lcera gstrica e C. por obstruo duodenal.

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4.CIRURGIA INFECTADA: So intervenes cirrgicas realizadas em qualquer tecido ou rgo, em presena do processo infeccioso(supurao local),Tecido necrtico, Corpos estranhos e Feridas de origem suja. Ex: C. do reto e nus com exsudato, C. abdominal com presena de exsudato e contedo de clon, Nefrectomia com presena de infeco, Presena de vsceras perfuradas, Colecistectomia por colecistite aguda com empiema.

TERMINOLOGIA ASSPTICA

Assepsia: so meios utilizados para no contaminar uma rea isenta de microorganismos. Anti-sepsia: a utilizao de um produto anti-sptico numa rea contaminada (tecido humano). Anti-sptico: o produto qumico utilizado para a realizao da anti-sepsia. Esterilizao: o procedimento utilizado para a completa destruio de todas as formas de vida microbiana, inclusive a esporulada. Desinfeco: o processo de destruio de microorganismos patognicos ou no, na forma vegetativa (no esporulada) de artigos semi-crticos atravs de meios fsicos e qumico. Desinfectantes: so substncias qumicas capazes de destruir todas as formas vegetativas de bactrias, fungos e vrus em artigos. Germicidas: so produtos ou substncias capazes de destruir indiscriminadamente ou seletivamente microorganismos temperatura ambiente. Limpeza: o fundamental para a remoo de matria orgnica presente nos artigos. Degermao: consiste na eliminao dos microorganismos patognicos das mos e dos antebraos da equipe cirrgica. Sanificao: o processo de destruio de microorganismos patognicos ou no, em reas fsicas consideradas limpas.

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TERMINOLOGIA CIRRGICA

A terminologia tcnica utilizada pelos profissionais da rea de Sade constituda, em sua maior parte, de palavras formadas pela composio de elementos gregos e latinos.

Formao de palavras

Conhecendo a disposio dos elementos e seu significado teremos a designao dos diversos tipos de intervenes cirrgicas.

Laringo + scopia = laringe + ato de ver, observar.

O primeiro elemento de composio da palavra se refere a um rgo, aparelho ou parte do corpo humano, e o segundo elemento diz respeito tcnica ou procedimento executado, a ao praticada ou patologia.

Vejamos alguns elementos de origem grego-latina comumente empregados em enfermagem cirrgica e seus respectivos significados.

1 ELEMENTO Adeno

SIGNIFICADO Glndula

1 ELEMENTO Lparo

SIGNIFICADO Cavidade abdomina Laringe Rim Nervo Olho

Angio Artro Blefaro Cisto

Vaso Articulao Plpebra Bexiga

Laringe Nefro Neuro Oftalmo

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Colecisto Colo Colpo Entero Flebo Gastro Hepato Hstero Ooforo

Vescula Clon Vagina Intestino Veia Estmago Fgado tero Ovrio

Ooforo Orqui Osteo Oto Procto Rino Salpingo Traqueo

Ovrio Testculo Osso Ouvido Reto Nariz Trompa Traquia

2 ELEMENTOEctomia

SIGNIFICADO Remoo total ou parcial Fixao de um rgo Reconstituio esttica ou restauradora de uma parte do corpo Sutura Ato de ver, observar Comunicao entre dois rgos ocos ou entre um rgos e pele Corte

Pexia Plastia

Rfia Scopia Stomia

Tomia

Vejamos os principais nomes de procedimentos cirrgicos em que o segundo elemento da composio ectomia (remoo).

PROCEDIMENTO PARA REMOO PROCEDIMENTO DE

PARA REMOO DE

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Apendicectomia Cistectomia Colecistectomia Colectomia Embolectomia Esofagectomia Esplenectomia Facectomia Gastretomia Hemorroidectomia Laminectomia

Apndice Bexiga Vescula biliar Clon mbolo Esfago Bao Cristalino Estmago Hemorridas Exciso da lmina vertebral para expor os componentes neurais do canal espinhal, ressecando ento, o tecido doente ou danificado. Parte do fgado tero Lobo de um rgo

Mastectomia Miomectomia Nefrectomia Ooforectmia Pancreatectomia Pneumectomia Prostatectomia

Mama Mioma Rim Ovrio Pncreas Pulmo Prstata

Retossigmoidectomia Reto e sigmide Salpingectomia Trompa

Hepatetomia Histrectomia Lobectomia

Apresentamos , a seguir, denominaes de outras cirurgias, desta vez, terminadas em pexia ( fixao):

PROCEDIMENTO Cistopexia Histeropexia Nefropexia

PARA FIXAO DE Bexiga tero Rim

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Retinopexia Orquidopexia

Retina Testculo

Outros procedimentos cirrgicos tm seus nomes terminados em plastia (reconstituio), como mostramos a seguir:

PROCEDIMENTO Blefaroplastia Mamoplastia Piloroplastia Queiloplastia Rinoplastia Ritidoplastia Salpingoplastia

PARA RECONSTITUIO DE Plpebra Mama Piloro Lbio Nariz Face Trompa

H ainda, denominaes de procedimentos onde o segundo elemento rfia ( sutura), como demonstrado a seguir:

PROCEDIMENTO Blefarorrafia Colporrafia Gastrorrafia Herniorrafia Osteorrafia Palatorrafia Perineorrafia Perinorrafia

PARA SUTURA DE Plpebra Vagina Estmago Hrnia Osso Fenda palatina Perneo Tendo

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Vamos analisar outros nomes de procedimentos, desta vez, compostos com o elemento scopia ( observao):

PROCEDIMENTO Artroscopia Broncoscopia Cistoscopia Colonoscopia Colposcopia Endoscopia Esofagoscopia Gastroscopia Laringoscopia Laparoscopia Retossigmoidoscopia Ureteroscopia Uretroscopia

PARA OBSERVAO DE Articulao Bronquios Bexiga Clon Vagina rgos internos Esfago Estmago Laringe Cavidade abdominal Reto e sigmide Ureter Uretra

Ressaltamos ainda que nos procedimentos relacionados observao interna dos rgos utilizam-se vrios aparelhos como, por exemplo, o artroscpio, na artroscopia; o broncoscpio, na broncoscopia, o laparoscpio, na laparoscopia, e o retossigmoidoscpio, na retossigmoidoscopia. Vejamos agora os principais nomes de cirurgias cujo segundo elemento de formao stomia ( comunicao entre dois rgo ocos ou entre um rgo e a pele).

PROCEDIMENTO

RGO EM COMUNICAO COM A PELE

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Cistotomia Colostomia Gastrostomia Jejunostomia Traqueostomia

Bexiga Clon Estmago Jejuno Traquia

Finalmente, as principais denominaes de procedimentos cirrgicos terminadas em tomia (corte):

PROCEDIMENTOEpisiotomia

CORTE DA (O) Vulva Abdmen Trax Traquia Ureter Canal deferente

Laparotomia Toracotomia Traqueotomia Ureterotomia Vasectomia

Existem, ainda, termos ou expresses mdicas freqentemente utilizadas em clnicas cirrgicas. Eis alguns deles:

Amputao Anastomose

Remoo de uma parte do corpo Conexo de dois rgos tubulares, geralmente por sutura Fixao cirrgica de articulaes Remoo de um tecido vivo para exame Destruio de tecido por meio de um agente custico ou de calor, atravs do bisturi eltrico, por exemplo.

Artrodese Bipsia Cauterizao

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Cesariana

Retirada do feto atravs de inciso na parede abdominal e no tero Resseco da pele do prepcio que cobre a glande Hrnia da bexiga por musculatura do perneo defeito na

Circunciso

Cistocele

Curetagem uterina

Raspagem e remoo do contedo uterino Separao de bordas suturadas de uma ferida previamente

Deiscncia

Disseco Divertculo

Corte ou separao de tecidos do corpo Abertura no formato de bolsa em um rgo com a forma de saco ou tubo Transplante de rgo ou tecido Sada de vsceras de sua cavidade Extirpao cirrgica Passagem anormal que liga um rgo, cavidade ou abscesso a uma superfcie interna ou externa do corpo. Sada total ou parcial de um rgo do espao que normalmente o contm. Corte Clculo Denominao genrica de puno para esvaziamento de cavidade. Sada de um rgo ou de parte dele para fora do seu lugar, especialmente quando este surge em um orifcio natural. Queda de um rgo Remoo cirrgica de parte de um rgo

Enxerto Eviscerao Exerese Fstula

Hrnia

Inciso Litase Paracentese

Prolapso

Ptose Resseco

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Retocele

Hrnia da parede do reto por defeito na musculatura do perneo. Puno cirrgica na cavidade torcica Veias dilatadas no escroto

Toracocentese Varicocele

INFECO:

a resposta inflamatria provocada pela invaso ou pela presena de microorganismos em tecidos orgnicos.

INFECO AUTGENA X INFECO EXGENA

As infeces podem ser diferenciadas de acordo com a origem dos microorganismos que a causam.

Infeces endgenas: so causadas pela microbiota do paciente.

Infeces exgenas: so aquelas que resultam da transmisso a partir de fontes externas ao paciente.

Durante a hospitalizao, o paciente gradativamente adquire a flora hospitalar. A maioria das infeces hospitalares causada pela microbiota do paciente, a princpio originria da comunidade, sofrendo portanto alterao em decorrncia da hospitalizao, ficando difcil estabelecer sua origem, por isso foi criado o conceito de infeco autgena.

Infeco autgena: indica que a infeco foi derivada da flora do paciente, independente de t-la adquirido no ambiente hospitalar ou na comunidade.

INFECO PREVENVEL X INFECO NO-PREVENVEL

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Infeces prevenveis: so aquelas em que a alterao de algum evento relacionado pode implicar na preveno da infeco. Por exemplo: infeces cruzadas, transmitidas pelas mos dos funcionrios, podem ser evitadas se for feita lavagem correta das mos.

Infeces no- prevenveis: so aquelas que acontecem a respeito de todas as precaues tomadas. Este o caso das infeces em pacientes imunologicamente comprometidos, originrias a partir de sua flora. Geralmente, a identificao do evento desencadeador da infeco hospitalar retrospectivo e difcil de ser estabelecido, pois, como vimos anteriormente, a maioria das infeces hospitalares tem uma etiologia multicausal e nem todas estas causas podem ser prevenveis. Epidemias, especialmente as dde fonte comum, se forem precocemente identificadas, so potencialmente prevenveis. Entretanto, devemos lembrar que, pelo prprio critrio epidemiolgico sua identificao, estas infeces representam no mximo 5% do total.

CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECO HOSPITALAR

A portaria 2.616/98 do Ministrio da Sade, que regulamenta as aes do controle de infeces hospitalares no territrio nacional, traz em seu anexo II conceitos e critrios para o diagnstico das infeces, classificando-as em comunitrias ou hospitalares.

INFECO COMUNITRIA

a infeco constatada ou em incubao no ato de admisso do paciente, desde que no relacionada com internao anterior no mesmo hospital. So tambm comunitrias:

1.As infeces associadas a complicaes ou extenso da infeco j presente na admisso, a menos que haja troca de microorganismos ou sinais ou sintomas fortemente sugestivos da aquisio de nova infeco.

2.Infeco em recm-nascido, cuja aquisio por via transplacentria conhecida ou foi comprovoda e que tornou-se evidente logo aps o nascimento ( por exemplo, herpes simples, toxoplasmose, rubola, citomegalovirose, sfilis e AIDS.). Adicionalmente, em relao Portaria 930/92, so tambm consideradas comunitrias todas as infeces de recm-nascidos associadas com bolsa rota superior a 24 horas.

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INFECO HOSPITALAR

qualquer tipo de infeco adquirida aps a internao do paciente e que se manifesta durante a internao ou mesmo aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou procedimentos hospitalares. Usam-se como critrios gerais:

1.Quando na mesma topografia em que foi diagnosticada infeco comunitria for isolado um germe diferente, seguido do agravamento das condies clnicas do paciente, o caso dever ser considerado como hospitalar.

2.Quando se desconhecer o perodo de incubao do microoganismo e no houver evidncia clnica e/ou dado laboratorial de infeco no momento da admisso, considera-se infeco hospitalar toda manifestao clnica de infeco que se apresentar 72 horas aps a admisso. Tambm so consideradas hospitalares aquelas infeces manifestadas antes de se completar 72 horas da internao, quando associadas a procedimentos invasivos diagnsticos e/ou teraputicos, realizados previamente.

3.As infeces no recm-nascido so hospitalares, com exceo das transmitidas de forma transplacentria e aquelas associadas bolsa rota superior a 24 horas.

A Portaria Ministerial 930/92 define princpios para o diagnstico de infeces hospitalares: O diagnstico de infeces hospitalares dever valorizar informaes oriundas de evidncia clnica, derivada da observao direta do paciente ou da anlise de seu pronturio; resultado de exames de laboratrio; ressaltando-se os exames microbolgicos, a pesquisar de antgenos e anticorpos, e mtodos de visualizao, e evidncias de estudos com mtodos de imagem; endoscopia; bipsia e outros. Estes princpios pressupem a busca ativa de casos a partir de pistas diagnsticas, algumas nem sempre de fcil acesso em nosso meio.

Para a uniformizao de certos conceitos, definimos febre como temperatura axilar acima de 37,8 C, hipotermia com a queda desta temperatura abaixo de 33,5C, hipotenso como presso sistlica menor que 90mmHg em duas medidas tomadas com intervalo de uma hora. A sorologia considerada positiva se for encontrada imunoglobulina especfica da classe IgM ou um aumento de quatro vezes nos ttulos de IgG especfica.

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Nem todas as infeces diagnosticadas aps a admisso do paciente so hospitalares. A Portaria exclui as que estejam incubando no momento da internao. O perodo de incubao sempre expresso por um intervalo de tempo com um valor mnimo e um mximo. Sua durao depende da correlao entre inculo e virulncia do microorganismo, e a resistncia do hospedeiro. considerada hospitalar se o tempo de hospitalizao do paciente superar a durao mnima do perodo de incubao.Assim sendo, se identificarmos uma varicela no 17 dia de internao de um paciente, ela ser considerada hospitalar, pois seu perodo de incubao varia de 15 a 21 dias. Entretanto, aps a alta do paciente, consideramos hospitalar se a infeco for detectada at o valor mximo do perodo de incubao. Uma varicela detectada no 21 dia aps a alta considerada hospitalar. Com estas condutas estaremos incluindo como infeco hospitalar todas as possibilidades.

Para as infeces que no tm perodo de incubao conhecido, como o caso das infeces urinrias e pneumonias, consideramos no Brasil, como infeco hospitalar aquela que foi diagnosticada aps 72 horas de internao do paciente. Se o paciente for submetido a um procedimento invasivo no hospital, na mesma topografia em que a infeco suspeita, no h necessidade de esperarmos as 72 horas para classific-la como hospitalar. Exemplificando, as infeces urinrias que se desenvolvem logo aps cateterismo vesical. Aps a alta do paciente, as infeces so consideradas hospitalares se manifestadas at 72 horas. Quando for realizada sondagem vesical, o prazo ampliado para sete dias aps a retirada do procedimento, e consideram-se 30 dias aps o ato cirrgico, a no ser que tenha havido implante, sendo estendido este prazo em at um ano. Para os demais procedimentos, particularmente a ventilao mecnica e os cateteres vasculares, no h alterao do prazo de 72 horas, a no ser que a infeco detectada esteja seguramente relacionada, por exemplo, a uma tromboflebite sptica relacionada a um cateter vascular.

Uma questo freqente para os controladores de infeco, so as IH identificadas em pacientes transferidos de uma unidade para outra, dentro do prprio hospital. A dvida consiste em definir a unidade responsvel pela infeco. Nas transferncias sem procedimentos invasivos, utilizamos o perodo de 72 horas para definir a unidade da infeco. A infeco ser includa na nova unidade somente se o diagnstico efetuado ocorrer aps 72 horas da transferncia, caso contrrio, a infeco ser creditada unidade anterior.Quando transferido com procedimento a infeco tabulada na unidade em que for diagnosticada, independente do tempo de permanncia do paciente, uma vez que as infeces esto, na sua grande maioria, relacionadas ao cirrgico.

No sofreu procedimento de risco

Considerar 72 horas da transferncia

Sofre procedimento de risco, mas transferido sem este

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Considerar sete dias da retirada da sonda vesical e trs dias para os demais procedimentos.

Sofre procedimento de risco e transferido com este

Considerar a infeco da unidade onde est o paciente.

Diagnstico de infeco cirrgicaConsiderar a infeco da unidade onde est o paciente.

INFECO CRUZADA

a infeco transmitida de paciente para paciente, geralmente por intermdio de profissionais de sade e que tambm considerada infeco hospitalar.

Colonizao: o aumento de um ou mais tipo de microorganismo sem causar uma reao.

Isolamento: Conjunto de medidas adotadas para fazer uma barreira que impea a disseminao de agentes infecciosos de um paciente para outro, para os visitantes e/ou para o meio ambiente. Est indicado nas doenas transmissveis, em situaes definidas e, apenas durante o perodo de transmissibilidade das doenas. Portanto, esta recomendao sobre isolamentos deve se completar com o perodo de incubao e de transmisso das doenas.

RECM-NASCIDO

A Portaria 930/92 coloca todas as infeces do recm-nascido como hospitalares, excluindo apenas as transmitidas de forma transplacentria. Uma parturiente com bolsa

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rota h 15 dias que, ao entrar no hospital, d luz um recm-nascido com sepse, de acordo com a Portaria, esta infeco deve ser classificada como hospitalar.

As infeces identificadas no recm-nascido podem originar-se por via transplacentria ou por contaminao ascendente aps a ruptura da bolsa, durante sua passagem pelo canal do parto ou aps seu nascimento. As infeces transplacentrias j foram definidas como comunitrias, e as que ocorrem aps o nascimento so indubitavelemente hospitalares. Evidentemente, se o parto for hospitalar, as infeces originrias desta atividade devem ser consideradas nosocomiais.

A Portaria MS 2.616/98, que passou a regulamentar o controle de infeco hospitalar em substituio 930/92, pouco alterou em relao aos critrios diagnsticos gerais, exceto para as infeces detectadas em recm-nascidos. Nestes pacientes ela continuou excluindo as infeces transmitidas de forma transplacentria e,como novidade, tambm excluiu aquelas associadas a mais de 24 horas de bolsa rota.

Os casos em que a parturiente d entrada com bolsa ntegra, obviamente devem ser considerados hospitalares. Ento, como sistematizao propomos que:

1.Todas as infeces transplacentrias sejam consideradas comunitrias;

2.Todas as demais infeces identificadas em recm-nascidos de mes admitidas com bolsa ntegra sejam consideradas hospitalares. No caso de mes admitidas com bolsa rota, estas infeces sero hospitalares se diagnosticadas aps 72 horas de internao materna.

Todas as infeces neonatais so consideradas hospitalares, exceto aquelas transmitidas por via transplacentria, como as infeces congnitas, e as decorrentes da contaminao comunitria intra-uterina, como por exemplo, a conseqente da carioamnionite materna por bolsa rota. Logo, so consideradas infeces hospitalares as derivadas de contaminao durante a passagem do feto pelo canal do parto e aquelas adquiridas aps o nascimento.

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RISCO DE INFECO NO CLIENTE

Sabidamente, a infeco do stio cirrgico uma das causas mais comuns de infeco hospitalar na maioria dos hospitais. J a infeco respiratria apresenta-se como uma das complicaes mais freqentes dos clientes operados. Da mesma forma, a infeco urinria hospitalar, uma vez que uma de suas principais causas o cateterismo vesical, procedimento bastante freqente nos casos cirrgicos.

DOENAS DE NOTIFICAO COMPULSRIA

Em casos suspeitos ou confirmados, das doenas relacionadas abaixo, obrigatria a notificao imediata ao Servio de controle de Infeco Hospitalar (SCIH) e, na impossibilidade deste, diretamente ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica da cidade ou regio (Distrito Sanitrio).

Doena meningoccica e outras meningites, malria (em rea no-endmica), meningite por H. influenzae, peste, febre amarela, difteria, ttano, sarampo, rubola, toxi-infeco alimentar, dengue, febre tifide, hansenase, hepatite B, leishmaniose visceral, leptospirose, coqueluche, doena de Chagas (casos agudos) e paralisias flcidas tais como poliomielite, sndrome de Guillain Barr, mieleites. Intoxicao de qualquer natureza qumica, medicamentosa, exposio radiao ionizante, plantas, lagartas e animais peonhentos (aranha, cobra e escorpio). DSTs sfilis, gonorria, cancro mole, linfagranuloma venero, condiloma acuminado, herpes genital, uretrites e vaginites no gonocccicas, donovanose, AIDS.

DOENAS A SEREM ISOLADAS

Respiratrio:

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O quarto de isolamento obrigatrio para: caxumba, coqueluche, estreptococo betahemoltico (amigdalite, escarlatina, Sndrome de Fournier ou Fasciite necrosante), herpes zoster, meningite por haemophilus, meningite meningoccica, pneumonia estafiloccica, rubola, sarampo, TB (escarro positivo).

ASPECTOS RELACIONADOS A TODOS PACIENTES CIRRGICOS

Especificidades da cirurgia

Alm da classificao das cirurgias por potencial de contaminao, conforme dito, tambm deve ser considerado os aspectos relacionados durao e extenso do procedimento cirrgico, tipo de cirurgia, tcnica cirrgica, durao do procedimento.

A durao do procedimento cirrgico pode aumentar o risco de infeco por vrios motivos: aumento de microoorganismos que podem contaminar a ferida; aumento da destruio dos tecidos pelo tempo de manipulao; aumento do perodo em que o tecido privado de sistema de defesa devido irrigao sangunea insuficiente; maior tempo sob efeito de anestesia e de assistncia ventilatria; hipotermia por grande quantidade de infuses e exposio da inciso ao ambiente frio da SO; perodo em que o paciente est privado de seus mecanismos de defesa naturais. Cirurgias com durao acima de duas horas apresentam incidncia maior de infeco da ferida cirrgica de forma estatisticamente significante.

Teoricamente, a extenso da inciso tambm pode ser um fator de risco, uma vez que, quanto maior a inciso, maior a porta de entrada para microorganismos.

A tcnica cirrgica crucial. A cirurgia com manuseio excessivo, descolamento de tecidos alm do necessrio (que levam a sangramento e transudaes), com hemostasia inadequada (permitindo a formao de seromas e hematomas) com sutura defeituosa e

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formao de reas de isquemia ou necrose pode favorecer proliferao de bactrias. Os seromas e hematomas so causas importantes de diminuio da resistncia local, pois agem como lagos, que isolam os agentes fagocitrios. O uso de fios de sutura inadequados desperta forte reao como corpo estranho, facilitando a ao dos germes patognicos. Cirurgias que necessitam de grande quantidade de irrigao e quer no so adequadamente aspiradas ou drenadas aumentam o esforo do organismo para absorver o excesso de secreo, assim como a possibilidade de permanncia de microorganimos na mesma ainda que no se possa negar o avano nas cirurgias com o uso de bisturi eltrico - inclusive como auxiliar no controle de infeco pela diminuio do tempo operatrio e melhor e mais rpida hemostasia. O seu uso inadequado ou exagerado, aliado a outras situaes pode apresentar condies opostas: a presena de tecido isqumico ou necrosado por uso de bisturi eltrico , por pontos hemostticos abrangendo reas extensas ou por suturas muito apertadas, e principalmente englobando muito tecido, fornece, com o tecido morto resultante, um meio de cultura cujos agentes fagocitrios no conseguem ali chegar.. Participando diretamente de todos esses aspectos, destaque-se a habilidade tcnica do cirurgio, no sentido de minimizar os efeitos das situaes mencionadas.

Anestesia e trauma anestsico-cirrgico A anestesia geral pode estimular: infeco ps-operatria, crescimento de tumores, depresso da resposta alrgica, inibio da fagocitose, anafilaxia, rejeio de rgos transplantados. Outros mecanismos no-especficos so alterados pela anestesia: diminuio de fluxo mucociliar, principalmente com administrao de atropina, altas concentraes de oxignio e inalao prolongada de gases sem umidificao. Assim, o fator mais importante na imunossupresso de clientes submetidos a cirurgias no seria a tcnica anestsica ou o tipo de droga escolhido e sim o nvel de bloqueio ao estresse cirrgico. Mesmo que o medicamento anestsico isoladamente no esteja comprovadamente relacionado infeco ps-operatria, a ao das drogas deprime o SNC, com alterao dos centros subcorticais extrapiramidais, levando a um relaxamento e paralisia dos msculos respiratrios, bloqueio dos reflexos com formao de muco e espasmos da laringe, brnquios e importante alterao hemodinmica. Os anestsicos tambm podem interferir na transmisso do impulso nervoso para a musculatura lisa, intensificando a depresso respiratria. Tal quadro interfere na ventilao normal do paciente, que necessita de assistncia respiratria atravs de procedimentos invasivos como intubao, aspirao, ventilao controlada, portanto constituindo fatores de risco de infeco respiratria. A pneumonia por aspirao um achado freqente.

Perodo de hospitalizao pr-operatria

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Isso se explica pela possibilidade de o cliente se colonizar em seus vrios sistemas com uma flora bacteriana modificada, presente no pessoal e no ambiente hospitalar.

Degermao e preparo pr-operatrio da pele

No h como negar que as mos e antebraos da equipe cirrgica e a prpria pele do stio cirrgico do cliente constituem fontes das mais importantes de microorganismos de flora endgena, sendo a mesma, de longe, a causadora da grande maioria das infeces do stio cirrgico e cuja transmisso pode ocorrer, principalmente, pelo contato direto e a manipulao continuada durante a interveno cirrgica.A degermao das mos e antebraos e anti-sepsia pr-operatria da pele so prticas bastante antigas do ritual cirrgico. Esses procedimentos devem garantir a rpida remoo ou a destruio de toda a flora transitria da pele e parte da flora residente, conhecida por flora de colonizao.Atualmente, esses procedimentos tambm tm o objetivo de estabelecer uma atividade residual que retarde a recolonizao, visto que, no caso da degermao das mos da equipe cirrgica, os microorganismos proliferam com maior intensidade sob as luvas; alm disso pode-se considerar comum as microperfuraes das mesmas.

Paramentao cirrgica

Semelhante ao item anterior, a paramentao busca proteger o paciente contra contaminao da flora normal liberada pelo pessoal da SO e pelo paciente durante a cirurgia.

Procedimentos invasivos

Tricotomia, cateterismo vesical, punes e cateterismos vasculares so procedimentos invasivos a que o paciente pode ser submetido. A tricotomia tem recebido especial ateno com relao ao risco de infeco no stio cirrgico. Se justifica a remoo dos plos adjacentes ao local operatrio para facilitar a visualizao e a tcnica operatria, assim como para diminuir a contaminao da inciso com microorganismos presentes nos plos. A remoo do plo no o verdadeiro problema, mas sim a possibilidade de ocorrer soluo de continuidade da camada

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epidrmica, que uma barreira natural de defesa contra a invaso de microorganismos. Os tipos de alteraes da integridade da pele variam desde a inflamao folicular, reaes alrgicas, microcortes at cortes visveis sangrantes. Em maior ou menor intensidade todos provocam aumento da permeabilidade da camada epidrmica, propiciando, alm da invaso de microorganismos, tambm a sua permanncia e reproduo, tendo como meio de cultura a exsudao produzida.

Uso de antibiticos Uma das causas principais das infeces hospitalares atuais deve-se , justamente, ao uso inadequado ou indiscriminado dos antibiticos.

CONTROLE DE INFECES HOSPITALARES

O programa de controle de Infeco Hospitalar comeou a ser regulamentado em 1.983, com a Portaria MS n196/83, que foi revogada e substituda pela Portaria MS n 930/92. Atualmente, est em vigor a Portaria n 2.616, de 12 de maio de 19998, que revogou a Portaria n930/92. em 1.997, foi publicada, no Dirio Oficial da Unio, a Lei n 9.431/97, que em seu artigo 1 fala da obrigatoriedade dos hospitais em manterem um Programa de Infeces Hospitalares (PCIH) e no artigo 2 preconiza a criao de comisso de Controle de Infeces Hospitalares (CCIH) para execuo deste controle, conforme veremos mais adiante. O Sistema nacional de Informao para o Controle de Infeces em Servios de sade (SINAIS), lanado em setembro de 2.004. uma iniciativa da ANVISA, com o intuito de oferecer aos hospitais brasileiros e gestores de sade uma ferramenta para aprimoramento das aes de preveno e controle das infeces relacionadas assistncia sade.

SINAIS: Permite a obteno de indicadores que consideram os riscos relacionados ao tempo de internao e de exposio a procedimentos invasivos e as caractersticas dos pacientes e das unidades de internao, e contribuir no combate resistncia microbiana, possibilitando a anlise do perfil de sensibilidade de todos os organismos e o seu acompanhamento por tipo de ambiente ou unidade assistencial.

A Lei 9.431, de 6 de janeiro de 1.997, coloca em seu artigo 1 que os hospitais do pas so obrigados a manter Programa de controle de Infeces Hospitalares _ PICH,

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considerando programa de controle de infeces hospitalares, para os efeitos desta Lei, o conjunto de aes desenvolvidas deliberada e sistematicamente com vistas reduo mxima possvel de incidncia e da gravidade das infeces hospitalares.

De acordo com a legislao brasileira, todos os hospitais so obrigados a ter um Programa de controle de Infeco. O controle de infeco hospitalar tem como base em sua estrutura a Comisso de controle de Infeco Hospitalar (CCIH) e um grupo executivo, tambm chamado Servio de controle Hospitalar (SCIH), sendo que a CCIH valida e divulga as propostas e aes do SCIH. A CCIH deve ser composta de profissionais representantes dos servios que atuam direta ou indiretamente na assistncia ao paciente, na diretoria e do SCIH.A coleta de dados, tambm chamada vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares, a interpretao das informaes coletadas, a vigilncia sanitria e elaborao e execuo do Programa de Controle de Infeco Hospitalar, habitualmente so realizadas pela equipe do SCIH. Este grupo composto por enfermeiros e mdicos, e, algumas instituies, por outras categorias profissionais, alocadas especificamente para tais funes. Estes profissionais devero ter como condio obrigatria atualizao cientfica, crtica e legal sobre assuntos relacionados ao controle das infeces hospitalares, sendo um elo de ligao para os demais trabalhadores, colaborando com programas de treinamento, transformando suas informaes em aes preventivas para toda a comunidade hospitalar.Oferece assessoria em medidas de proteo antiinfecciosa, como: isolamento, mtodos de esterilizao, solues anti-spticas e desinfetantes. Colabora com os demais servios nas padronizaes de procedimentos invasivos e dos antimicrobianos, na aquisio de artigos e insumos que podem estar relacionados s infeces hospitalares, em processos de construes e reformas arquitetnicas. Detecta aumento de episdios, surtos ou outros problemas e prope solues no que diz respeito s infeces hospitalares, em todos os setores da organizao, com o objetivo de manter sob controle as infeces. O controle de infeco deve dar informaes quanto evoluo da situao em questo, o feedback ao setor envolvido, assegurando desta maneira sua aderncia junto aos demais servios da instituio. Esta integrao contribui para que bons resultados sejam alcanados, justificando, sob o ponto de vista do controle de infeco hospitalar, padronizaes, mudanas de conduta e rotina, aquisio de recursos humanos, materiais e equipamentos, reformas e outras medidas necessrias.

A vigilncia sanitria que representada na instituio pelo controle de infeco, observa os bastidores do hospital, preocupando-se com as infeces de maneira pr-ativa, ou seja, procurando corrigir as deficincias antes que a infeco ocorra. Procedimentos invasivos realizados de forma incorreta, seja por problemas tcnicos ou por condies inadequadas, podem traduzir-se em infeco hospitalar. Os setores de apoio, cuja assistncia ao paciente prestada indiretamente, apresentam igual

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importncia na qualidade de seu atendimento, podendo estar inseridos no aparecimento das infeces. Prevenir doenas originadas de aplicao incorreta das medidas de precaues, devido falta de recursos ou negligncia do prprio profissional, tambm alvo de atuao da vigilncia sanitria. Atravs de visitas, observa-se as atividades relacionadas aos pacientes e aos prprios profissionais esto sendo realizadas e em que condies esto ocorrendo, porm no substitui o papel da superviso, que deve continuamente exercer suas atividades de maneira integrada com o controle de infeco. COMPETNCIAS DA CCIH

A CCIH do hospital dever:

1.Elaborar, implementar, manter e avaliar programa de controle de infeco hospitalar, adequado s caractersticas e necessidades da instituio, contemplando, no mnimo, aes relativas implantao de um Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares, adequao, implementao e superviso das normas e rotinas tcnico-operacionais, visando preveno e controle das infeces hospitalares; capacitao do quadro de funcionrios e profissionais da instituio, no que diz respeito preveno e controle das infeces hospitalares; uso racional de antimicrobianos, germicidas e materiais mdico-hospitalares;

2.Avaliar, peridica e sistematicamente, as informaes providas pelo Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das infeces hospitalares e aprovar as medidas de controle propostas pelos membros executores da CCIH;

3.Realizar investigao epidemiolgica de casos e surtos, sempre que indicado, e implantar imediatas de controle;

4.Elaborar e divulgar, regularmente, relatrios e comunicar, periodicamente, autoridade mxima de instituio e s chefias de todos os setores do hospital, a situao do controle das infeces hospitalares, promovendo seu amplo debate na comunidade hospitalar;

5.Elaborar, implementar e supervisionar a aplicao de normas e rotinas tcnicooperacionais, visando limitar a disseminao de agentes presentes nas infeces em curso no hospital, por meio de medidas de precauo e de isolamento;

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6.Adequar, implementar e supervisionar a aplicao de normas e rotinas tcnicooperacionais, visando a preveno e o tratamento das infeces hospitalares;

7.Definir, em cooperao com a Comisso de Farmcia e Teraputica, poltica de utilizao de antimicrobianos, germicidas e materiais mdico-hospitalares para a instituio;

8.Cooperar com o setor de treinamento ou responsabilizar-se pelo treinamento, com vistas a obter capacitao adequada do quadro de funcionrios e profissionais, no que diz respeito ao controle das infeces hospitalares;

9.Elaborar regimento interno para a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar;

10.Cooperar com a ao do rgo de gesto do SUS, bem como fornecer, prontamente, as informaes epidemiolgicas solicitadas pelas autoridades competentes;

11.Notificar, na ausncia de um ncleo de epidemiologia, ao organismo de gesto do SUS, os casos diagnosticados ou suspeitos de outras doenas sob vigilncia epidemiolgica (notificao compulsria), atendidos em qualquer dos servios ou unidades do hospital, e atuar cooperativamente com os servios de sade coletiva;

12.Notificar ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica e Sanitria do organismo de gesto do SUS, os casos e surtos diagnosticados ou suspeitos de infeces associados utilizao de insumos e/ou produtos industrializados.

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SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NA UTILIZAO DOS DRENOS CIRRGICOS

Os drenos e as sondas constituem em valiosos auxiliares utilizados na prtica cirrgica visando facilitar o escoamento de contedo cavitrio, parietal ou visceral. Os drenos so utilizados para remoo de acmulos anormais no interior da cavidade ou nos permeios da parede abdominal. As sondas tem indicao para o escoamento de contedo intraluminar, seja do tubo digestivo, seja do aparelho urinrio. Acessoriamente, destina-se a administrar lquidos e alimentos. A drenagem tem vrias funes, dentre elas podemos destacar:

Propiciar sada de secrees purulentas ou de contedo intestinal; Remover qualquer lquido da cavidade peritoneal; Evacuar lquidos intraluminares (urina, bile); Descomprimir o tubo digestivo; Orientar colees e fstulas; Ministrar lquidos e alimentos.

So reconhecidos dois tipos de drenagem:

Profiltica: tem a finalidade de impedir o acmulo de secrees; Teraputica: se destina a promover a sada de material acumulado.

Na parede abdominal podem ser utilizadas com o objetivo de drenar secrees purulentas (abscessos) ou diminuir o espao morto e eliminar restos de soro, sangue, tecidos, devido a grandes descolamentos no subcutneo ou pela colocao de material prottico empregado como reforo parietal.

A drenagem pode ser realizada por drenos e sondas:

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Drenos: so lminas ou tubos de material sinttico, com paredes flexveis, largura varivel, usados na drenagem das grandes cavidades serosas (pleura, peritnio, pericrdio) e do espao intervisceral e tissular.

Sondas: so tubos de borracha, de plstico ou de derivados do petrleo, com calibre variado, que apresentam paredes rgidas, porm malevel, podendo ter balonete, ser radiopacas ou no, estando destinadas luz do tubo digestivo e seus anexos, rvore traqueobrnquica e sistema geniturinrio.

PRINCPIOS DA COLOCAO DE DRENOS

Os drenos intraperitoneais no devem ser exteriorizados pela inciso para evitar infeco e interferir na cicatrizao; O orifcio de sada deve ser proporcional ao dimetro do dreno para evitar compresso ou eviscerao; O orifcio de sada deve-se localizar em local de declive para facilitar a drenagem por gravidade; Deve ficar suficientemente afastado da cicatriz cirrgica para no interferir com os cuidados da FO; No lesar com demasia a parede na confeco do trajeto parietal; No deixar o dreno entrar em contigidade com as linhas de sutura para evitar fstulas; Sempre fixar o dreno no local de exteriorizao.

TIPOS DE DRENAGEM

Existem 4 tipos de drenagem, conforme o mecanismo de ao: Drenagem laminar; Drenos de aspirao; Drenos tbulo-laminares;

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Cateteres de drenagem. Drenagem laminar: Dreno de Penrose. Pode-se colocar gaze ou qualquer outro material sinttico absorvente dentro do Penrose com a finalidade de aumentar a drenagem. Seu mecanismo de ao por meio da drenagem passiva, por capilaridade. Tem a preferncia nas cirurgias do aparelho digestivo com anastomeses. Drenos de aspirao: Drenos de suco fechada, tubulares, firmes, produzidos de silicone ou cloridrato de polivinil. Dreno Portovac. So utilizados em cirurgias com grande descolamento tecidual (hrnia incisional, retalhos miocutneos, esvaziamentos ganglionares) e quando h extensa resseco com espao morto local. Este tipo de drenagem diminui o risco de contaminao a partir do dreno, porm, deve ser retirado em 24 a 72 horas. Seu mecanismo de ao funciona por suco, sendo uma drenagem ativa.

Drenos tbulos-laminares: So formados por 2 ou 3 drenos tubulares de ltex, silicone ou teflon, com mltiplas perfuraes, colocados dentro de um dreno de Penrose. Dreno de Sump. Utilizado nos casos de pancreatite, abscessos ou quando se deseja lavar a cavidade abdominal. O sistema funciona instilando soluo fisiolgica por um dos tubos, ao mesmo tempo que se aspira sob baixa presso por meio de outro. O terceiro tubo o respiro, que evita o colabamento do sistema de suco. Os tubos so fixados ao Penrose por meio de suturas individuais. O funcionamento por capilaridade e por drenagem ativa.

Cateteres de Drenagem (pigtailed): Drenos tubulares, finos, parede resistente e pouco flexvel, de plstico ou ltex, utilizados por radiologistas, guiados por TC ou USG, para realizar drenagens percutneas de colees ou cateterizao de via biliar. Deve-se periodicamente instilar soro para desobstruir o cateter, que muito fino e, para fluidificar a coleo, facilitando e acelerando o escoamento. As sondas so tubos introduzidos no lmen de vsceras ocas, sendo divididas conforme o rgo em que ser utilizada: sondas gastrintestinais, nasojejunais, nasobiliares, gastrostomia, jejunostomias, cecostomias, retal, de Sengstaken-Blackmore, sondas urinrias entre outras. As sondas, alm de drenar o contedo presente no lmen das vsceras ocas, tambm podem ser utilizadas para administrar lquidos, medicamentos e nutrientes, descomprimir (sonda nasogstrica, sonda retal, sondas utilizadas para descomprimir anastomoses) ou comprimir (sonda de Sengstaken-Blackmore e sonda de Foley na prostatectomia).

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INDICAES GERAIS

Drenar secrees purulentas localizadas ou de contedo intestinal e remover profilaticamente qualquer lquido da cavidade peritoneal ou do subcutneo, como suco bileopancretico ou seroma, antes que sua presena cause complicaes.

O emprego de drenos conveniente nas seguintes situaes: 1.Abscessos localizados e com parede espessa; 2.Anastomoses entre o trato digestivo, quando h insegurana em relao ao fechamento, desproporo entre as bocas anastomticas, m vascularizao e infeco local. 3.Cirurgias em que h extensa rea cruenta. 4.Cirurgias em que podem ter sido abertos pequenos ductos (vescula biliar, pncreas, fgado) sem ser detectados; 5.Cirurgias e que h sutura de rgos sem serosa e extrapiramidais; 6.Cirurgias de parede abdominal com grande descolamento de subcutneo ou com utilizao de prteses.

INDICAES ESPECFICAS Existem algumas cirurgias em que so acoplados sistemas de drenagem como rotina, com a finalidade de descomprimir ou retirar secrees que coletam no leito cirrgico.

Vias Biliares: Tubo em T de Kher: descomprimir o hepatocoldoco. O mesmo deve ser elevado a partir do 4 dia para diminuir o escoamento biliar, fechado aps o 7 dia ps-operatrio (aps a realizao da colancistectomia) e retirado aps o 14 dia. No caso de colecistectomia, a utilizao de drenos discutvel (vrios autores contraindicam a drenagem por apresentarem maior risco de infeco); caso seja utilizado, colocas-se o Penrose ou dreno de aspirao Portovac tracionando-o no 1 dia e retirando-o no 2 ou 3 dia ps-operatrio.

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Pncreas: Em cirurgias em que se manipula ou se resseca o pncreas, h indicao de drenagem devido ao suco pancretico que, por meio de suas enzimas proteolticas, irrita os tecidos vizinhos, podendo causar fstulas ou abscessos peripancreticos. Os drenos de escolha so de Sump e os de aspirao. No caso de abscesso pancretico, utiliza-se o dreno de Sump com o objetivo de lavar e aspirar ao mesmo tempo, sendo retirado quando a aspirao vier lmpida. Nas pancreatectomias parciais, utilizam-se drenos de aspirao, tracionando-o ps-operatrio, caso no haja fstula. Deve-se realizar drenagem sondagem nasogstrica e diminuir estmulo pancretico, at que o leo paraltico desaparea. Bao: Aps esplenectomia, normalmente se utilizam drenos visando prevenir o acmulo de secrees no espao subfrnico, devido rea cruenta no leito esplnico, pela dificuldade de hemostasia causando pequenos sangramentos, ou devido a pequenas leses em causa do pncreas. Embora a drenagem aumente o risco de infeco, colocam-se drenos de aspirao, retirando-o quando a aspirao diminui, de preferncia 2m 24 a 72horas.

Estmago: Os drenos so usados aps gastrectomias quando a anastomose for difcil, utilizando dreno de Penrose, retirando-o aps o 4 dia. Deve-se sempre colocar SNG ou SNE para descomprimir o lmen e iniciar precocemente a alimentao . A sonda deve ser retirada aps o trmino do leo paraltico, se for uma SNG. Se o intuito for alimentao, retira-se aps o paciente ter condies de via oral. Em caso de fistulizao, o dreno permanece por um perodo no inferior a 7 dias, tempo necessrio par acriar um trajeto ao redor do dreno e orientar a fstula.

Duodeno: Os drenos so necessrios devido alta mortalidade que as complicaes, como fstula e infeco local, que podem ocasionar. A utilizao dos mesmos no diminui a chance de fstula, porm, com um escoamento precoce e efetivo, podem-se evitar cirurgias. O dreno de escolha de Penrose, sendo tracionado aps o 3 dia e retirado aps o 4 ou 5 dia ps-operatrio, caso no haja complicao local.

Intestino: Normalmente no se utilizam drenos em anastomoses intestinais, exceo feita para os casos de anastomoses com o reto ou canal anal, pela ausncia da camada serosa e por sua posio extraperitoneal, apresentando tecidos menos resistentes infeco. Nesses casos, emprega-se o dreno de Penrose, retirando-se aps o 4 dia. Em todas as cirurgias que envolvem anastomoses intestinais, utilizam-se SNGs ou jejunostomias para descomprimir o lmen gastrintestinal, enquanto houver leo paraltico.

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Apendicite: Nos casos de apendicite aguda em que no h abscesso localizado, a drenagem no se faz necessria, mesmo que haja perfurao com coleo purulenta na cavidade. Nesses casos, faz-se apenas a lavagem exaustiva da cavidade. Nas situaes em que h abscesso localizado, deve-se deixar um dreno junto cavidade abscedada, sendo de escolha o de Penrose, devendo permancer no local at no mais sair secreo purulenta, tracionando-os 24 horas antes de retir-los definitivamente. Nesses casos, quando se quiser realizar lavagem da cavidade, pode-se utilizar os drenos de Sump, para limpar a cavidade e aspirar seu contedo, simultaneamente.

Parede Abdominal: Quando existe um grande descolamento do tecido subcutneo ou quando se colocam prteses junto musculatura, deve-se utilizar o dreno Portovac para evitar que se acumulem colees no subcutneo. A mesma deve permanecer por 2 a 3 dias, at que o volume drenado em 24 horas seja inferior a 150 ml e retirado em um s tempo, sem trao prvia.

Outros: A drenagem tubular tem espao nas cirurgias da regio cervical (TIREOIDECTOMIAS, ESVAZIAMENTOS LINFONODAIS, CIRURGIAS VASCULARES , nas cirurgias ORTOPDICAS que utilizam prteses e em qualquer outra cirurgia que apresente um espao morto ou que no possa haver compresso das estruturas adjacentes. O tempo de drenagem pode variar conforme o volume exteriorizado e o motivo pelo qual o dreno foi colocado. Nos casos de abscesso intraabdominal, os drenos de Sump esto indicados para lavar e aspirar continuamente o abscesso, sendo retirados aps desligar a lavagem por 24 horas e o lquido sair lmpido. Em cirurgias de grande porte e naquelas em que se manipulam as vias urinrias ou a prstata, deve-se realizar sondagem vesical .

MANEJO DOS TUBOS

A colocao dos drenos na cavidade abdominal apresenta princpios bsicos: 1. Devem ser colocados por contra-inciso para evitar infeco da ferida operatria e diminuir o risco de deiscncia; 2.So colocados lateralmente ao msculo reto abdominal, no muito pequenos para facilitar a drenagem, porm evitando grandes aberturas para evitar hrnia incisional; 3.O trajeto confeccionado deve ser mais retilneo o possvel para facilitar a drenagem e evitar colees;

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4.Devem ser fixados pele para evitar que o mesmo seja tracionado por descuido ou que entre na cavidade abdominal; 5.O curativo deve ser realizado separadamente ao da inciso principal para dificultar a contaminao da ferida operatria com as colees drenadas.

SONDAS Obedece alguns preceitos bsicos: 1.Deve ser introduzida com anestsico local; 2.Se no houver balonete para fixao, fixa-se externamente com curativos ou pontos para dificultar a migrao da mesma; 3.SNG no devem ficar mais que 7 dias, devido s ulceraes que a mesma pode causar na mucosa da orofaringe e do esfago; 4.Se houver necessidade de troca, deve-se trocar por sondas nasojejunais, que so menos traumticas e podem ficar por vrias semanas; 5.No caso de sondas urinrias, deve-se pensar em antimicrobianos quando utilizadas por vrios dias. REMOO DOS DRENOS Profilticos: Remove-se to logo haja evidncias de que no h mais drenagem significativa e que o dreno no mais necessrio. Teraputicos: So mantidos no local enquanto houver drenagem em quantidade significativa. Retira-se de modo gradativo, alguns centmetros a cada dia, de tal maneira a ocluir o trajeto da profundidade para a superfcie. COMPLICAES Hrnia incisional Obstruo por aderncias Necrose de tecidos vizinhos por compresso Hematoma de parede Perda do dreno na cavidade abdominal Fstula por eroso da anastomose SONDAS

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Eroses junto mucosa por irritao ou isquemia Aumento da produo de cido pelo estmago Fstulas Perfurao durante a colocao Infeco Hemorragias pela eroso

DREDRENOS JACKSON PRATT

DRENOS JACKSON PRATT

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Dreno de Jackson Pratt

Drenos de Penrose

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Dreno de Black

Dreno de suco

Sistema de drenagem mediastinal

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Sistema de drenagem de vias areas

Simulador

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Dreno de Kher

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Sonda de Malecot

Sonda Traqueal Comum de Nelaton

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Sonda Retal

Sonda de Sengstaken-Blackemore

Dreno de Penrose

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Sonda Nasoentrica

Sonda Nasog strica de Levine

Sonda Vesical de Foley

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Sonda vesical de alvio de Nelaton

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Dreno de Black

Dreno de suco (Portovacc)

FONTE: http://images.google.com.br/images

CURATIVOS

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Curativo o tratamento utilizado para promover a cicatrizao da ferida, proporcionando um meio adequado para este processo. A escolha do curativo depende do tipo de ferida.

Critrios: Os critrios para o curativo ideal foram definidos por Turner, citado por Dealey, conforme segue: Manter alta umidade entre a ferida e o curativo acelerando a epitelizao, diminuindo a dor e aumentando o processo de destruio natural dos tecidos necrosados. Remover o excesso de exsudao com o objetivo de evitar a macerao dos tecidos prximos. Permitir troca gasosa. Fornecer isolamento trmico a temperatura de 37 estimula o processo de cicatrizao. Ser impermevel s bactrias, agindo como barreira mecnica entre a ferida e o meio ambiente. Estar isento de partculas e substncias txicas contaminadoras de feridas que podem manter a inflamao e retardar a cicatrizao. Permitir sua retirada sem ocasionar leso por aderncia. O curativo aderido ferida deve ser retirado com umedecimento com Soro Fisiolgico a 0,9%.

Observaes: Em feridas abertas no recomendado o uso de curativo seco. Deve-se umidific-lo com Soro Fisiolgico a 0,9% e s secar somente as bordas da ferida. A troca de curativos pode baixar a temperatura da superfcie em vrios graus. Por isso, no se deve limp-la com soluo fria nem deix-las expostas por perodos prolongados. Curativo encharcado ou vazando favorece o movimento das bactrias em ambas as direes ferida e meio ambiente devendo ser trocado imediatamente. No se deve usar algodo ou gaze desfiada (aderncia ferida).

Notas:

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Exsudao: extravasamento de lquido da ferida, devido ao aumento da permeabilidade capilar. Macerao: amolecimento da pele, geralmente nas bordas da ferida, na maioria das vezes pela umidade excessiva. Classificaes de curativos: Aberto: aquele no qual utiliza-se apenas o anti-sptico, mantendo a ferida exposta. Ex: ferida cirrgica limpa com 48 horas de evoluo ou mais. Oclusivo: curativo que aps a limpeza da ferida e aplicao do medicamento fechado ou ocludo com gaze ou atadura. Seco: fechado com gaze ou compressa umedecida com pomada ou solues prescritas. Compressivo: aquele no qual mantida compresso sobre a ferida para estancar hemorragias, evisceraes etc. Drenagens: Nos ferimentos com grande quantidade de exsudato coloca-se dreno ( Penrose, Kher), tubos, cateteres ou bolsas de colostomia. O dreno Penrose introduzido na cavidade da ferida para escoamento de secrees que possam vir a infect-lo ou para eliminar secrees purulentas. O dreno Penrose um tubo de ltex mole e delicado, de vrios dimetros, colocado atravs de um pequeno orifcio ou na prpria cicatriz operatria. Quando h necessidade de lavar o local que est sendo drenado, o cirurgio coloca, junto com o Penrose, um dreno tubular fino, geralmente, de polietileno, formando assim um dreno misto. Os drenos Penrose so usados em cirurgias gerais, com finalidade profiltica e precisam ser protegidos por curativos. Mas se for preciso medir o volume de secreo que sai pelo dreno, pode-se substituir o curativo por bolsas coletoras, que variam de tamanho de acordo com a quantidade de secreo eliminada. O dreno Kher ou em T utilizado nas operaes que abrem a via biliar principal (heptico/caldoco), com a finalidade de escoar a bile para fora, por um determinado perodo. O dreno fechado de presso negativa conectado a uma bolsa coletora sanfonada elstica, por meio de um tubo. Quando a bolsa comprimida para a retirada do ar do seu interior, cria um vcuo capaz de provocar aspirao contnua. A secreo ou o sangue so retirados da ferida, indo para o recipiente sanfonado por meio do tubo.

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Quando o recipiente estiver cheio, necessrio abrir a tampa de cima e esvazia-la. Para restabelecer a presso negativa, comprime-se o recipiente at o ar sair totalmente e recoloca-se a tampa. Assim, a drenagem recomear. O dreno fechado de presso negativa geralmente usado em operaes ortopdicas, neurocirrgicas e outras onde haja sangramento residual. O dreno de trax utilizado na cavidade torcica para restaurar a presso negativa e escoar secrees ou sangue. Debridamento: a retirada do tecido necrosado, sem vitalidade, utilizando cobertura com ao debridante ou retirada mecnica com pina, tesoura ou bisturi. Processo de cicatrizao: No momento da inciso/injria: formao de cogulo, estase, liberao de substncias vasoativas. 2 horas: formao de crosta. 6 horas: neutrfilos liberam enzimas que efetuam a quebra dos restos celulares e dos agentes invasores. 12 horas: moncitos fagocitam bactrias e restos celulares. 24-48 horas: formao de ponte epitelial. 48 horas: fibroblastos : produzem colgeno para formao da cicatrizao. 6 dias: a proliferao de fibroblastos atinge seu pico, repondo o tecido conjuntivo. Formao do tecido de granulao ( forma precoce de tecido cicatricial). 2 semanas: realinhamento das fibras colgenas aumento da resistncia e reduo da espessura da cicatriz. Semanas e meses: contrao a cicatriz altera a sua aparncia.

Objetivos do curativo: Proporcionar conforto ao paciente ( diminuio da dor) e promover a cicatrizao. Proteger a ferida para prevenir infeces. Observar o aspecto da cicatriz cirrgica.

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Manter a rea limpa.

Regras para os curativos:

Curativos cirrgicos limpos e secos no necessitam ser trocados nas primeiras 72 horas. Curativos devem ser mantidos limpos nas primeiras 48/72 horas de ps-operatrio ou procedimento ou ainda a critrio mdico e/ou da instituio. Neste perodo ainda no ocorreu a epitelizao da ferida. Curativos midos ( seja por secrees ou banho) devem ser trocados tantas vezes quanto necessrio, no ultrapassando o tempo de seis horas ( tempo provvel de multiplicao das bactrias). Aps a epitelizao da ferida pode-se deix-la descoberta se no houver chance de contaminao pelas reas vizinhas (colostomias, vmitos.secrees orais, secrees traqueais). Os acessos venosos, arteriais, drenos torcicos devem ser mantidos com curativos. Nunca tocar diretamente em ferida aberta ou recente ( at 72 horas da cirurgia) ou mantidas sob curativo. Em paciente com dois ou mais curativos ( limpos e contaminados) realizar primeiro o(s) limpo(s) e depois o(s) contaminado(s), cada qual com seu material de curativo estril. Cuidado ao retirar o curativo sujo para no arrancar os drenos, cateteres que geralmente ficam aderidos ao curativo. Durante o curativo, inspecionar sempre sinais de infeco ( hiperemia, edema, dor, secreo) na ferida cirrgica, locais de puno, reas de drenos. Se houver suspeita de infeco, colher amostra de secreo e envia-la bacteriologia para cultura e antibiograma conforme protocolo de Coleta de Material para Cultura. Informar ao mdico e anotar no pronturio. A data da troca do curativo e o nome de quem o realizou devem ser anotados no curativo e no pronturio. Nos curativos de cateteres fixar tambm o mesmo na pele para evitar trao ou retiradas acidentais.

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Nota: Aplicaes tpicas de antimicrobianos no so recomendadas, pois provocam alterao da flora microbiana local com o aparecimento de cepas resistentes. FATORES DE RISCOFatores de risco para complicaes pulmonares ps-operatrias

1.Tipo de cirurgia incidncia maior aps todas as formas de cirurgia abdominal quando comparadas com a cirurgia perifrica.

2.O local da inciso quanto mais prxima a inciso do diafragma, maior a incidncia de complicaes pulmonares.

3.Problemas respiratrios no pr-operatrio.

4.Idade maior risco aps os 40 anos do que antes dos 40.

5.Sepse.

6.Obesidade peso maior do que 10% do peso corporal ideal.

7.Repouso no leito prolongado.

8.Durao do procedimento cirrgico mais de 3 horas.

9.Aspirao.

10.Desidratao.

11.Desnutrio.

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12.Hipontenso e choque.

13.Imunossupresso.

Fatores de risco para Trombose Venosa Profunda ps-operatria

1.Pacientes ortopdicos que se submeteram a cirurgia do quadril, reconstruo do joelho e outra cirurgia da extremidade inferior.

2.Pacientes urolgicos que se submeteram a prostatectomia transureteral e pacientes idosos submetidos cirurgia urolgica.

3.Pacientes de cirurgia geral com idade superior a 40 anos, os obesos, aqueles com malignidade, os que tiveram anteriormente trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, ou aqueles submetidos a procedimentos cirrgicos extensos e complicados.

4.Pacientes de ginecologia e obstetrcia com idade superior a 40 anos apresentando fatores de risco associados (veias varicosas, trombose venosa prvia, infeco, malignidade, obesidade).

5.Pacientes de neurocirurgia, semelhante a outros grupos de alto risco cirrgico ( em pacientes com derrame, por exemplo, o risco de trombose venosa profunda na perna paralisada to alto quanto 75%).

SINAIS FSICOS E SINTOMAS DAS COMPLICAES

Sinais fsicos e sintomas das complicaes cirrgicas e condies comuns associadas

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SintomaFebre

Condies associadasAtelectasia, infeces, reaes transfusionais, medicamentos, tromboflebite, embolia pulmonar Ansiedade, hipovolemia, hipoxemia, febre, arritmias cardacas, sepse, dor Ansiedade, atelectasia, pneumonia, edema pulmonar, embolia pulmonar Hipovolemia, sepse, insuficincia cardaca, anafilaxia, hemorragia Hipovolemia, insuficincia renal, obstruo urinria Hemlise, hepatite, sepse, nutrio venosa, obstruo das vias biliares, fstula biliar leo paraltico, hemorragia intra-abdominal, obstruo intestinal, constipao, ascite Infeco, deiscncia, infeco intra-abdominal Hipoxemia, sepse, medicamentos, abstinncia do lcool, acidente vascular cerebral, febre, psicose ps-operatria

Taquicardia

Taquipnia e dispnia

Hipotenso

Oligria

Ictercia

Distenso abdominal

Dor na ferida Alterao do nvel de conscincia

Causas comuns de febre no ps-operatrio

1.Causas pulmonares: atelectasia, pneumonia, embolia pulmonar.

2.Infeces: inflamao do acesso intravenoso e sepse; infeco urinria; abscesso intraabdominal; peritonite; empiema; infeco da ferida; colecistite; parotidite.

3.Trombose venosa profunda e flebite.

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4.Medicamentos: penicilina; cefalosporina, anfotericina.

5.Reaes transfusionais.

Causas comuns de ictercia no ps-operatrio

1.Hemlise: Sangue extravasado, hematomas Reaes transfusionais Reaes medicamentosas Sepse Hemoglobinopatias

2.Doena parenquimatosa heptica Exacerbao de hepatopatia preexistente Hepatite viral Hepatite medicamentosa Leso causada por choque Abscesso intra-heptico

3.Colestase Induzida central por medicamentos Sepse Nutrio venosa

4.Doena das vias biliares

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Coledocolitase Ligadura inadvertida do coldoco Fstula ou vazamento da bile Colecistite Pancreatite com obstruo do coldoco Estenose da via biliar devida a trauma operatrio

COMPLICAES NA FERIDAPor todas as operaes necessria uma inciso, e elas s podem ser consideradas um sucesso aps a cicatrizao da ferida. Existem trs categorias de complicaes na cicatrizao da ferida: hematomas e seromas simples na ferida; infeces da ferida; e deiscncia da ferida.Essas complicaes so conseqncia de uma tcnica cirrgica imperfeita e de alteraes na cicatrizao da ferida.

Hematoma e seroma

A hemostasia inadequada da ferida causa o acmulo de sangue local aps o fechamento. Coagulopatias causadas pela doena do paciente ou pela administrao perioperatria de aspirina, heparina, warfirin ou dextrano tambm contribuem para o aparecimento de hematomas de feridas. Os sinais fsicos so inchao e dor na ferida e drenagem de sangue na linha de sutura, quando o hematoma superficial. Se a hemorragia for arterial, o hematoma pode dissecar entre os planos tissulares e crescer at um tamanho considervel. Os hematomas se expandem rapidamente e podem comprimir estruturas adjacentes vitais como a traquia, causando estridor ventilatrio, a artria cartida, causando dficit neurolgico, ou as veias renais, causando disfuno renal. Os hematomas da ferida geralmente desaparecem espontaneamente, porm os hematomas grandes, dolorosos e em expanso necessitam de reexplorao cirrgica. As colees de lquido no-hematognico na ferida podem ser classificadas como seromas ou linfoceles. Essas colees geralmente surgem devido criao de grandes espaos subcutneos na ferida que acumulam soro e/ou linfa. Em geral, os seromas simples desaparecem espontaneamente ou aps a aspirao, porm as linfoceles verdadeiras, causadas pela secreo ativa de um canal linftico importante, podem necessitar de aspiraes repetidas ou drenagem com suco para serem resolvidas. Qualquer que seja a tcnica escolhida, deve-se preservar a esterilidade para evitar o surgimento de um abscesso secundrio na ferida.

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Infeces da ferida

As infeces na ferida podem ocorrer em at 20% ou mais dos casos em que o campo cirrgico foi contaminado durante a operao. Por outro lado, as operaes limpas, que no envolvem o trato gastrintestinal, apresentam um ndice de infeco de 2% ou menos. Os sinais de infeco da ferida so febre, sensibilidade dolorosa e inflamao nos estgios iniciais. Se a infeco no for logo diagnosticada e tratada, podem surgir edema, drenagem pururlenta, isquemia tissular e ruptura da ferida.Quando os agentes etiolgicos so espcies de Streptococcus ou Clostridia, a sepse da ferida pode ocorrer em at 24 horas aps a operao. As infeces causadas por este ltimo organismo so extremamente srias, pois a mionecrose pelo clostrdio (gangrena gasosa) pode evoluir rapidamenete. Os indcios dessa infeco so drenagem serosa pouco espessa, crepitao e isquemia da ferida, tornando obrigatrio o desbridamento cirrgico de urgncia. Na maioria dos casos, as infeces da ferida se tornam evidentes entre o 4 e o 7 dia operatrio e, so causadas por bactrias Gram-negativas ou espcies de estafilococos. A antibioticoterapia pode ser til no tratamento da celulite inicial da ferida, mas quando no existe sepse sistmica ela geralmente de pouco auxlio, aps se ter realizado um desbridamento cirrgico e drenagem adequada.

Tratamento

Em ISC restrita aos tecidos moles, a teraputica mais importante a abertura da cicatriz retirada do material infectado e curativo contnuos at a cicatrizao por 2 inteno. Apesar da maioria dos pacientes receber antibiticos no incio do diagnstico de ISC, esta prtica tem pouco suporte em evidncias cientficas. Estudos com abscessos subcutneos no identificaram benefcios quando a antibioticoterapia foi usada junto com a drenagem. A melhor conduta abrir a cicatriz e tratar por via sistmica quando os sinais locais de inflamao so exuberantes ou o paciente possui sintomas e sinais sistmicos. Infeces potencialmente graves podem aparecer precocemente no ps-operatrio, alguns sintomas que sugerem estas patologias so: dor desproporcional aos achados do exame fsico, bolhas violceas, hemorragia cutnea, amolecimento da pele, reas de parestesia e anestesia, rpida progresso e presena de ar em subcutneo. Fasciite necrosante: esta uma infeco rara, porm grave, geralmente monobacteriana. O agente mais freqente o Streptococcus beta hemoltico do grupo A, no entanto um quadro clnico semelhante pode ser causado por Vibrio vulnificus ou Aeromonas hydrophilia. Mais freqentemente em ps-operatrio, este quadro pode ser causado por uma flora polimicrobiana composta por Escherichia coli, Proteus sp, Citrobacter freundii, Serratia marcescens e Enterobacter sp. O quadro clnico costuma ter evoluo rpida com poucos sinais locais. O diagnstico confirmado com achados

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do intraoperatrio, no qual o tecido subcutneo apresenta-se acinzentado e a fscia do msculo com estrias, edema e frivel a manipulao.

Gangrena gasosa: causada por Clostridium perfringens Clostrium septicum, Clostrium hystoliticum ou Clostridium novyi,, o quadro clnico semelhante fasciite necrosante podendo ser diferenciado desta, pela rotina de Gram do tecido. O tratamento dessas duas sndromes feito com debridamento cirrgico e antibitico sistmico, clindamicina e penicilina. Sndrome do choque txico: uma infeco causada pela toxina do S. aureus que age como superantgeno provocando uma proliferao massiva de linfcitos T e produo de citocinas com IL1 e TNF. O quadro clnico de incio rpido no ps-operatrio com febre, queda do estado geral, rash cutneo, que evolui com necrose progressiva da pele podendo surgir leses bolhosas e reas de gangrena, a infeco se estende a planos mais profundos podendo envolver fscia e tecido subcutneo, sendo semelhante a fasciite necrosante. O tratamento realizado com antibitico com atividade anti-estafiloccica e terapia de suporte. O debridamento deve ser realizado conforme avaliao clnica.

Deiscncia de ferida

A ruptura da ferida cirrgica pode ocorrer a qualquer momento aps a operao, porm ela mais comum cerca de uma semana aps a operao. A deiscncia da ferida pode comprometer parte ou todas as camadas da ferida. A deiscncia cutnea geralmente traz poucas conseqncias, pois a ferida pode ser reaproximada com relativa facilidade, muitas vezes sem o retorno sala de operaes. Entretanto, a deiscncia da fscia uma complicao bem mais grave, pois ela exige correo cirrgica para prevenir o aparecimento da hrnia incisional. Geralmente se deve a uma infeco da ferida e pode evoluir para eviscerao. Nesta ltima situao ocorre protuso das vsceras (geralmente o intestino delgado em uma inciso abdominal) atravs da ferida ou da parede abdominal. A eviscerao uma emergncia cirrgica que necessita do reposicionamento cuidadoso das vsceras na cavidade peritoneal, proteo das vsceras com compressas embebidas em soro fisiolgico, para evitar leses e ressecamento, e retorno imediato sala de operaes para correo cirrgica. A deiscncia da ferida pode ser desencadeada por vrios fatores, como obesidade, desnutrio, diabetes, insuficincia renal, ascite, distenso abdominal, tosse ou vmitos persistentes, infeco da ferida devido tcnicas inadequadas de sutura. Mais comumente, a deiscncia de uma inciso se deve tcnica cirrgica deficiente. A deiscncia muitas vezes anunciada por uma drenagem sbita de lquido sanguinolento na ferida entre o 5 e o 8 dias aps a operao. Quando isso ocorre, deve-se palpar cuidadosamente a ferida em busca de sinais de rompimento e, se necessrio, devem ser removidos alguns pontos ou grampos para se verificar a integridade do fechamento da fscia.

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COMPLICAES RESPIRATRIAS

As complicaes respiratrias constituem os problemas mais comuns apresentados pelos pacientes submetidos a uma operao, e incluem: 1. atelectaia, pneumonia, insuficincia respiratria aguda no ps-operatrio, sndrome da angstia respiratria do adulto e embolia pulmonar.

DISFUNO RENAL

A insuficincia renal oligrica no ps-operatrio definida como o dbito urinrio inferior a 500ml/dia ou menor do que 0,5ml/kg/hora, e um sinal indicativo de insuficincia renal aguda incipiente. A anria completa rara e encontrada principalmente nos pacientes com obstruo ps-renal ou necrose cortical irreversvel. A insuficincia renal tambm pode se manifestar atravs de um dbito urinrio elevado e passar despercebida na fase inicial da evoluo.

DISFUNO DO TRATO ALIMENTAR

Anorexia, vmitos, nuseas, diarria, colite, constipao e impactao fecal, assim como leo paraltico (ausncia de atividade peristltica ou contrao desordenada do intestino, est associada comumente a operaes intraperitoneais, processos inflamatrios abscesso, hematoma, peritonite e leses retroperineais. A estase do ar deglutido e dos lquidos na luz do estmago e do intestino delgado d origem a nuseas, distenso abdominal e algumas vezes vmitos. O tratamento consiste na aspirao do estmago, atravs de uma SNG e, no fornecimento de quantidade adequada de lquido por via endovenosa para compensar as perdas para o terceiro espao.), obstruo intestinal ps-operatria e hemorragia aguda da mucosa gstrica ( o tratamento consiste principalmente na neutralizao do pH gstrico atravs da administrao de anticidos, antagonistas dos receptores de histamina ou de omeprazol, um inibidor das clulas parietais. Em casos raros, pode ser necessria uma gastrectomia total para controlar a hemorragia, com risco de vida; so complicaes potenciais ps-operatrias.

COMPLICAES HEPATOBILIARES E ICTERCIA

O surgimento de hiperbilirrubinemia no ps-operatrio pode ser causado por produo exagerada de pigmentos biliares, diminuio da capacidade heptica para processar a sobrecarga de pigmentos por doena parenquimatosa ou por colestase por obstruo das

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vias biliares. As duas causas mais comuns de sobrecarga de pigmentos no perodo psoperatrio so hemlise intravascular e reabsoro de sangue extravasado em hematomas intra-abdominais, retroperitoneais e plvicos e, ambos os casos se manifestam por hiperbilirrubinemia indireta. A hemlise pode ser causada por transfuso de sangue incompatvel, hemoglobinopatia, auto-imunidade ou sepse, ou pode ser desencadeada pela administrao de diversos medicamentos. O diagnstico de hemlise confirmado pela elevao da frao no-conjugada de bilirrubina no soro, reduo da concentrao de heptoglobina no soro e um perfil enzimtico heptico normal. O tratamento da ictercia hemoltica direcionado para a correo da causa bsica.

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E EMBOLIA PUMONAR

TVP

A estase venosa pr e ps-operatria nas extremidades inferiores, junto com a hipercoagulabilidade ps-operatria, predispe trombose em veias profundas. Outros fatores predisponentes para a TVP so obesidade, cncer, insuficincia venosa crnica e operaes demoradas. Na maioria das vezes a TVP ocorre nas veias das panturrilhas e das coxas, mas tambm pode ocorrer nas veias ilacas, a partir das quais a evoluo subseqente para a embolia pulmonar mais comum.. Os sinais de TVP so sensibilidade local, edema, dor nos movimentos e, s vezes, febre. No entanto, o diagnstico de TVP requer tcnicas pletismogrficas, ultra-sonogrficas com Doppler ou radiogrficas para demonstrar a obstruo venosa ou a presena de um trombo. Os sinais clnicos isolados podem ser indicadores falsospositivos de TVP em at 50% dos casos. O tratamento da TVP exige anticoagulao teraputica com heparina intravenosa e substituio posterior por warfarin oral a fim de prevenir a embolia pulmonar. Tambm est indicado um perodo de repouso no leito por at uma semana para os pacientes cujo trombo no parece estar aderido parede venosa na flebografia ou ultra-sonografia com Doppler. O melhor tratamento a preveno, o que conseguido com deambulao precoce no psoperatrio, uso de meias para compresso intermitente durante a operao e, em alguns casos, uso de baixas doses de heparina no perioperatrio.

Embolia pulmonar

A embolia pulmonar a complicao mais sria da TVP, pois pode causar comprometimento respiratrio e morte sbita. Os sintomas da EP so dispnia, tosse e broncoespasmo, porm muitos pacientes so assintomticos. Os sinais clnicos incluem taquipnia, taquicardia e

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febre, e os exames laboratoriais revelam uma PaO2 inferior a 70 mmHg. O diagnstico fortemente sugerido por uma falha de enchimento vascular na cintilografia da perfuso pulmonar. As cintilografias normais excluem com segurana os casos de EP importantes, porm as cintilografias intermedirias no ajudam muito. O diagnstico definitivo pode ser obtido atravs da angiografia da artria pulmonar. A EP tratada com anticoagulo sistmica, conforme descrito para a TVP. A EP recidivante na vigncia de anticoagulao, a embolizao pulmonar sptica e a contra-indicao para o tratamento com anticoagulantes fazem com que seja necessria a interrupo da veia cava (ligadura ou colocao de um filtro) para impedir a embolizao adicional proveniente da pelve ou da extremidade inferior. A utilizao aumentada de cateteres venosos na veia subclvia aumentou a incidncia de trombose na veia subclvia e EP proveniente deste local.

Tratamento: oxigenioterapia, linha de infuso endovenosa para administrao de lquidos e medicamentos, monitorizao hemodinmica, gasometria arterial, angiografia pulmonar, SVF para monitorizar dbito urinrio, administrao de dopamina ou dobutamina (se: hipotenso),ECG (avaliao de arritmias e insuficincia ventricular direita), os glicosdeos digitlicos, os diurticos e os agentes antiarrtmicos so administrados quando apropriados, coleta de sangue para avaliao de eletrlitos sricos, hemograma, hematcrito, morfina (se paciente com ansiedade e desconforto torcico ou se estiver com VM facilitando a adaptao do tubo endotraqueal), terapia anticoagulante (heparina, warfirina), terapia tromboltica (estreptoquinase).

A terapia anticoagulante est contra-indicada para pacientes que esto em risco de sangramento (distrbios do TGI ou com sangramento ps-operatrio ou ps-parto). Durante a terapia tromboltica, todos os procedimentos invasivos so evitados, executando-se os essenciais, em razo do sangramento potencial. Se necessrio so administrados concentrados de hemcias ou plasma para repor a perda sangunea e reverter o sangramento.

Tratamento cirrgico: ligadura da veia para prevenir que o mbolo viaje at o corao; insero de um filtro em gurda-chuva, para permitir o fluxo sanguneo enquanto se aprisionam os mbolos e embolectomia.

CHOQUE

Choque a situao de falncia do sistema cardiocirculatrio em manter a distribuio de sangue oxigenado para os tecidos.

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Trata-se de uma condio de extrema gravidade, cuja identificao e atendimento fazem parte da abordagem primria da vtima. Uma vez que o estado de choque atinja certo nvel de severidade, a vtima no ser salva.

Mecanismo do choque

O sistema cv responsvel por transportar oxignio e nutrientes para todos os tecidos do corpo e eliminar gs carbnico e resduos resultantes do processo de nutrio celular. Para realizar adequadamente esse trabalho, o sistema cv retira oxignio dos pulmes, nutrientes do intestino e fgado e leva para todas as clulas do organismo. Depois disso, retira o gs carbnico e detritos celulares da intimidade dos tecidos, levando-os para os rgos responsveis pela excreo (pulmes, rins, fgado). A esse processo que ocorre em nvel de capilares d-se o nome de perfuso tecidual. Para que esse sistema funcione de forma adequada, necessrio que o corao se mantenha bombeando o sangue, que o volume de sangue circulante seja suficiente para encher os vasos e que o calibre dos vasos se ajuste s condies normais. Uma falha em qualquer desses fatores ir provocar falha na perfuso tecidual, levando a vtima a desenvolver o estado de choque.

O choque pode estar relacionado a: Corao falha na bomba e sangue: perda de sangue ou plasma; vasos: dilatao de vasos sanguneos (capacidade do sistema cardiocirculatrio muito maior do que o volume de sangue disponvel para enche-lo). Com a diminuio de perfuso tecidual, o rgo ter a sua funo prejudicada basicamente pela falta de oxignio de acmulo de resduos, especialmente cidos e potssio.Sobrevm a deteriorao sistmica com a morte de mais rgos, at a morte do organismo.Cada rgo tem maior ou menor sensibilidade `a falta de oxignio (hipxia), e a progresso para a deteriorao pode ser mais rpida (4 minutos) ou tardia (semanas). Crebro, corao e pulmes so os mais sensveis privao de oxignio e em cerca de 4 a 6 minutos j tem suas funes prejudicadas. A falha na circulao cerebral leva diminuio do nvel de conscincia da vtima, os rins diminuem o dbito urinrio e o corao aumenta a freqncia de batimentos, num esforo para aumentar o fluxo de sangue para rgos vitais;com o agravamento do choque, o msculo cardaco comprometido desenvolve bradicardia e parada cardaca. Alguns sinais so fundamentais para detectar precocemente a hipxia e prevenir o choque, ainda na abordagem primria:

Diminuio do nvel de conscincia ( por hipoperfuso cerebral) ansiedade, agitao, evoluindo para inconscincia. Tempo de enchimento capilar prolongado acima de 2 segundos.

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Pele fria e plida ( prejuzo da circulao perifrica). Pulso fraco e rpido. Queda de presso arterial sinal tardio que, quando presente, significa que o estado de choque est instalado. Neste caso, a situao crtica e necessita interveno de imediato.

1.Choque hipovolmico

o tipo mais comum de choque. Sua caracterstica bsica a diminuio acentuada do volume de sangue. Pode ser causado pelos seguintes fatores:

Perda direta de sangue hemorragia externa ou interna. Perda de plasma em caso de queimaduras, contuses e leses traumticas. Perda de lquidos pelo trato gastrintestinal desidratao provocada por vmitos ou diarria.

A reduo no volume de sangue circulante causa uma diminuio no dbito cardaco e reduz toda a circulao ( perfuso tecidual comprometida). O tratamento definitivo do choque hipovolmico a reposio de lquidos (solues salinas e sangue).

Ex:Tauma, cirurgia, vmitos, diarria, diurese e diabetes inspido, hemorragia, queimaduras, ascite e peritonite.

Sinais e sintomas: ansiedade, inquietao, palidez, cianose, pele fria e mida, enchimento capilar acima de 2 segundos, respirao rpida e profunda, pulso fraco e rpido, acima de 100 a 120 bpm ( quando h grande perda de sangue, pulso difcil de sentir ou at mesmo ausente), sede, secura na boca, na lngua e nos lbios, nuseas, vmitos, fraqueza, tontura, frio, queda acentuada da PA sistlica menor que 90 mmHg, olhos vitrificados sem brilho e pupilas dilatadas.

Tratamento: Ringer Lactato, SF 0,9% (cristalides isotnicos: tampona a acidose metablica) previamente aquecidos, Albumina e hetamido (expansor plasmtico),

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Concentrado de hemcias, Posio de Trendenburg modificada. Monitoramento hemodinmico, Verificao de SSVV, Gasometria arterial, Avaliao de nveis de Hg e Ht e nveis de ingesta hdrica, Oxigenioterapia (cateter, cnula ou mscara de Venturi).

Se: hiperglicemia: insulina; se diabetes inspido: desmopressina; se diarria: antidiarricoss; se vmitos: antiemticos.

2.Choque cardiognico

Surge por uma incapacidade de o corao bombear o sangue de forma efetiva. Este enfraquecimento do msculo cardaco pode ser conseqncia do IAM, situao freqente, e a vtima normalmente apresenta dor torcica antes de entrar em choque. Arritmias cardacas, tamponamento pericrdico tambm podem provocar choque cardiognico. Os sinais e sintomas so semelhantes ao item anterior.

Ex: IAM, miocardiopatias, leso valvular, tamponamento cardaco, arritmias.

Tratamento: Oxigenioterapia, Gasometria arterial, Morfina (diminui a dor e alivia a dor torcica); Medicamentos vasoativos ( dopamina, nitroglicerina); Controle da FC; Suporte hdrico seletivo; Terapia tromboltica (observar quanto aos possveis sangramentos); Angioplastia; Cirurgia de enxerto de bypass da artria coronria;

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Marcapasso; ECG; Intracath: Avaliar PVC Para a acidose metablica grave: bicarbonato de sdio EV. Diurticos: Diminuir a carga do corao, pois diminui o acmulo de lquidos. A administrao de lquidos deve ser monitorada para detectar sinais de sobrecarga hdrica (Evitar EAP); BIA: fornece assistncia circulatria, agindo: aumentando o volume sistlico; melhorando a perfuso arterial coronariana; diminuindo a pr-carga; diminuindo a demanda de oxignio para o miocrdio. Balano hdrico: avaliar dbito urinrio e nveis de uria e creatinina.

Choques Distributivos ou Vasognicos

Ocorre quando o volume sanguneo anormalmente deslocado na vasculatura por ex: quando o volume sanguneo fica represado nos vasos sanguneos perifricos.

3.Choque Neurognico ou medular

Caracterizado por perda, pelo sistema nervoso, do controle do dimetro vascular. Ocorre como conseqncia de leso na medula espinhal, interrompendo a comunicao entre o SNC e os vasos sanguneos. O resultado a perda da resistncia perifrica e a dilatao da rede vascular, cujo controle depende do fluxo de informaes pela medula. Se o leito vascular estiver dilatado, no existir sangue suficiente para preencher a circulao, havendo perfuso inadequada de rgos. O choque medular tambm provoca queda da presso arterial; entretanto a vtima permanece alerta e orientada, com tempo de enchimento capilar normal, se mantm aquecida e com pulso forte e com freqncia normal ou reduzida.

Ex: TRM, anestesia espinhal ou leso do SN, ao depressora de medicamentos ou falta de glicose, sncope e desmaio.

Tratamento: Restaurao do tnus simptico. Depende de sua etiologia.

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Elevar a cabeceira do leito pelo menos 30 e mant-la assim, pois ajuda na disseminao do anestsico para cima em direo medula; TRM: cuidadosa imobilizao do paciente para evitar a leso adicional da medula espinhal Medidas profilticas para TVP.

4.Choque psicognico

Desencadeado por estmulo do nervo vago e tem como caracterstica principal bradicardia inicial seguida de taquicardia na fase de recuperao. Faz hipotenso arterial, porm a vtima recupera-se espontaneamente se colocada em decbito dorsal. Esse tipo de choque aparece em algumas condies, como, por exemplo, dor intensa.

5.Choque anafiltico

Resulta de uma reao de sensibilidade a algo a que a pessoa extremamente alrgica, como picada de inseto, medicao, alimentos, inalantes ambientais. A reao anafiltica ocorre em questo de segundos ou minutos aps o contato com a substncia a qual o paciente alrgico.

Ex: sensibilidade penicilina; reao transfusional; agentes radiopacos.

Sinais e sintomas: pele avermelhada, com prurido ou queimao; edema de face e lngua; respirao ruidosa e difcil, devido ao edema de cordas vocais; queda da PA, pulso fraco, tontura, palidez, cianose; coma. A vtima em choque anafiltico necessita de medicao de urgncia para combater a reao, administrada por mdico. Ao socorrista cabe:

Dar suporte bsico de vida, manter vias areas prvias e oxigenao. Providenciar o transporte rpido ao hospital ou dever ser comunicado antecipadamente.

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Tratamento:

Retirar o Ag ( se medicamentos) Administrar medicamentos que restituam o tnus vascular Fornecimento de suporte de emergncia para as funes bsicas da vida; Adrenalina (vasoconstrio) EV; Difenidramina EV: reverte os efeitos da histamina: reduzindo a permeabilidade capilar; Aminofilina : reverte o broncoespasmo EV; Se: PCR: Ressuscitao; Intubao; TQT;

6.Choque sptico

Numa situao severa, toxinas so liberadas na circulao, provocando dilatao dos vasos sanguneos e consequnte aumento da capacidade do sistema circulatrio. Alm disso, ocorre perda de plasma pela parede do vaso, diminuindo o volume sanguneo. Este tipo de choque ocorre em pacientes hospitalizados.

Ex: bactrias Gram -; Gram +; vrus ou quando um microorganismo invade os tecidos do corpo, o paciente exibe uma resposta imune, o qual ativa os mediadores bioqumicos, que por sua vez, aumentam a permeabilidade capilar, havendo broncodilatao.

Tratamento:

A via parenteral de infeco deve ser retirada: 1.acesso EV perifrico ou central; 2.SVF; 3.Abscesso deve ser drenado; 4.rea necrtica deve ser debridada; 5.Drenos devem ser retirados;

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6.Destruir o agente infeccioso. Antibitico de escolha: Cefalosporina

Observar pacientes de risco: idosos, desnutridos, imunodeprimidos, aqueles com trauma extenso, queimaduras extensas;diabetes.

Aes de enfermagem (Gerais)

1.Reconhecer os sinais precoces de choque: alterao do nvel da conscincia, tempo de enchimento capilar acima de 2 segundos, taquipnia, taquicardia, palidez.

2.Manter vias areas prvias, controlar sangramentos e alinhar fraturas.

3.Administrar oxignio ( 12 a 15 litros por minuto, sob mscara facial bem ajustada face).

4. Manter a vtima aquecida.

5.Elevar MMII quando no houver contra-indicao.

6.Confortar a vtima.

7.Solicitar apoio mdico, caso no esteja presente, e transportar a vtima rapidamente ao hospital.

8.No fornecer lquido ou alimento pela boca. Se necessrio umedecer os lbios.

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INFECO EM STIO CIRRGICO

As infeces em Stio cirrgico (ISC) so as maiores fontes de morbidade e mortalidade entre os pacientes submetidos a cirurgias. Estima-se que as ISC prolonguem o tempo de internao em mdia mais de 7 dias e conseqentemente o custo do procedimento. Sua incidncia pode variar, sendo em mdia de 2% a % para as cirurgias consideradas limpas. As ISC correspondem a aproximadamente 38% do total das infeces hospitalares em pacientes cirrgicos e 16% do total de infeces hospitalares.

Diversos fatores aumentam a incidncia de ISC: alguns tipos de cirurgias, como cirurgias cardacas e queimados; cirurgias realizadas em grandes hospitais, pacientes adultos em comparao com peditricos e quantidade de inoculo bacteriano introduzido no ato operatrio. Com base em estudos que demonstraram a positividade de culturas do intra-operatrio como preditor de infeco, as cirurgias classicamente categorizadas segundo o seu potencial de contaminao, com o objetivo de estimar a probabilidade da ocorrncia de ISC.

Cirurgias Limpas: Stio cirrgico sem sinais de inflamao, sem contato com trato respiratrio, alimentar genital e urinrio. O fechamento deve ser primrio (1 inteno) com drenagem quando necessria fechada.

Cirurgias Potencialmente Contaminadas: Stio cirrgico entra nos tratos respiratrios, genital, gastrointestinal ou urinrio em condies controladas e sem contaminao acidental.

Cirurgias Contaminadas: Feridas abertas acidentalmente ou cirurgias com quebra importante de tcnica assptica ou grande contaminao do trato gastrointestinal. Cirurgias que entram no trato urinrio com urina infecciosa ou trato biliar com bile infectada ou cirurgias onde achado tecido inflamatrio agudo ou purulento.

Cirurgias infectadas: Leses traumticas antigas com tecido desvitalizado, corpo estranho, contaminao fecalide, quando h perfurao inesperada de vscera.

Diagnstico:

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Clinicamente, a ferida cirrgica considerada infectada quando existe presena de drenagem purulenta pela cicatriz, esta pode estar associada presena de eritema, edema, calor, rubor, deiscncia, abscesso. Nos casos de infeces superficiais de pele, o exame da ferida a principal fonte de informao; em pacientes obesos ou com feridas profundas em mltiplos planos (com ps toracotomia), os sinais externos so mais tardios.

O diagnstico epidemiolgico das ISC deve ser o mais padronizado possvel para permitir a comparao ao longo do tempo em um determinado servio e tambm a comparao entre os diversos servios e instiruies. Para isso, o o Center for Diseases Control and Prevention (CDC), nos EUA, criou definies de ISC que so mundialmente usadas para vigilncia epidemiolgica.

Infeco de Stio Cirrgico Incisional Superficial

Deve ocorrer em 30 dias aps o procedimento e envolver apenas pele e tecido subcutneo e apresentar pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:

1.Drenagem de secreo purulenta da inciso. 2.Microorganismo isolado de maneira assptica de secreo ou tecido. 3.Pelo menos um dos sinais e sintomas e a abertura deliberada dos pontos pelo cirurgio exceto se cultura negativa: dor, edema, eritema ou calor local. 4.Diagnstico de infeco pelo mdico que acompanha o paciente.

Infeco do Stio Cirrgico Incisional Profunda

Deve ocorrer em 30 dias aps o procedimento se no houver implante ou um ano se houver implante. A infeco deve envolver os tecidos moles profundos (msculo ou fscia) e apresentar pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:

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1.Drenagem purulenta de inciso profunda. 2.Inciso profunda com deiscncia espontnea ou deliberadamente aberta pelo cirurgio quando o paciente apresentar pelo menos um dos sinais ou sintomas: febre, dor localizada, edema, rubor exceto se cultura negativa. 3.Abscesso ou outra evidncia de infeco envolvendo fscia ou msculo, achada ao exame direto, re-operao, histopatolgico ou radiolgico. 4.Diagnstico de infeco incisional profunda pelo mdico que acompanha o paciente.

Infeco de rgo/espao

Deve ocorrer em 30 dias aps o procedimento se no houver implante ou um ano se houver implante. Envolver qualquer outra regio anatmica do stio cirrgico que no a inciso e apresentar pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas:

1.Drenagem purulenta por dreno locado em rgo ou cavidade. 2.Microorganismo isolado de maneira assptica de secreo ou tecido de rgo ou cavidade. 3.Abscesso ou outra evidncia de infeco envolvendo rgo ou cavidade achada ao exame direto, reoperao, histopatolgico ou radiolgico. 4.Diagnstico de infeco de rgo/espao pelo mdico que acompanha o paciente

Agentes etiolgicos

A fonte mais freqente a flora endgena do paciente; estima-se que aps 24 h do procedimento a ferida cirrgica est selada e, portanto, protegida da contaminao exgena. Infeces distncia podem ser fonte de microorganismos que contaminam a ferida cirrgica e devem ser pesquisados e tratados no pr-operatrio de cirurgias eletivas. Fontes exgenas podem ter importncia durante o ato cirrgico, portanto uma rigorosa tcnica assptica deve ser mantida com intuito de prevenir a contaminao.

O ar pode ser veculo de transmisso de alguns patgenos em casos especiais, como por exemplo, casos de infeco por Streptococcus do grupo A transmitida por

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pessoas da equipe cirrgica. Estratgias como as salas cirrgicas com fluxo laminar e/ou radiao ultravioleta s foram eficazes em reduzir as taxas de ISC em cirurgias para colocao de prtese de quadril ou joelho.

Os agentes mais freqentes de ISC so os contaminantes comuns da pele do paciente: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermis e outros Staphylococcus coagulase negativa. Em cirurgias abdominais existe uma maior freqncia de enterobactrias e Enterococcus sp. Na faixa etria peditrica e em recm nascidos, as enterobactrias so mais freqentemente encontradas de que em pacientes adultos. Em queimados, o S. aureus o agente mais comum seguido de Pseudomonas aeruginosa. A incidncia de bactrias Gram-negativas e Enterococcus sp aumenta com o tempo de internao. A incidncia de fungos vem crescendo devido ao grande nmero de pacientes imunodeprimidos, entre eles, as espcies de Cndida, principalmente albicans e tropicalis so agentes mais comuns.

Fatores de Risco

O risco de ocorrncia de ISC determinado por:

a)dose do inoculo microbiano no stio cirrgico; b)virulncia do microorganismo; c)resistncia imunolgica do hospedeiro; d)status fisiolgico do stio cirrgico no final da cirurgia, que influenciado pela quantidade de tecido desvitalizado, tcnica cirrgica empregada e doena de base do paciente.

Os fatores de risco referentes ao hospedeiro so:

1.Diabetes mellitus: um controle glicmico adequado no pr-operatrio e no intraoperatrio recomendvel; o controle glicmico no ps-operatrio facilita a cicatrizao e diminui o tempo de internao.

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2.Tabagismo: o paciente deve ser orientado no pr-operatrio a parar de fumar ou diminuir o uso de qualquer forma de consumo de tabaco.

3.Obesidade: dificulta a cicatrizao e a concentrao tecidual adequada do antibitico profiltico.

4.Perda rpida e recente de peso: pode ser um fator de risco principalmente por estar associada desnutrio.

5.Desnutrio: se possvel postergar a cirurgia para que o paciente melhore o estado nutricional, a albumina pode ser um bom marcador para controle.

6.Idade avanada.

7.Imunossupresso : secundria ao uso de corticide ou outros imunossupressores ou a doena de base, contudo, no existe consenso sobre a eficcia em reduzir a imunossupresso para realizao de procedimentos para controle de ISC.

8.Infeces de stios distantes: devem ser pesquisadas e tratadas no pr-operatrio.

Os fatores de risco relacionados assistncia pr-operatria so:

1.Tempo de internao pr-operatrio: principalmente se o paciente estiver em UTI. A internao pr-operatria prolongada favorece a substituio da flora endgena do paciente, aumentando o risco de aquisio de microorganismos multi-resistentes.

2.Tricotomia extensa: principalmente se os plos forem raspados, pois este procedimento produz micro leses que aumentam a colonizao da pele e dificultam a antissepsia da mesma. Quanto mais precoce a tricotomia, maior o risco.

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Os fatores relacionados ao intra-operatrio so:

1.Tempo intra-operatrio prolongado: por aumentar o risco de contaminao da ferida, aumentar a leso tecidual, aumentar a imunossupresso por perda de sangue, diminuir o efeito do antibitico profiltico quando no repicado e aumentar o nmero de suturas e uso do cautrio.

2.Tcnica cirrgica como: manipulao intensa, abertura inadvertida de vscera, controle inadequado de sangramento, espao morto, quantidade de tecido desvitalizado.

3.Uso de drenos: por permitir a migrao retrgrada de bactrias da flora da pele.

Preveno

So trs as principais estratgias para reduzir e prevenir as ICS:

1.Diminuir o montante e o tipo de contaminao. 2.Melhorar as condies de ferida. 3.Melhorar as feridas do hospedeiro.

A antibioticoprofilaxia deve ser realizada antes do incio da cirurgia para que no momento da inciso da pele exista concentrao tecidual adequada. Como S. aureus o agente mais freqente de infeco, a profilaxia deve ser realizada com antibiticos com atividade para este agente, geralmente cefalosporinas de primeira e segunda gerao. Caso a cirurgia seja prolongada, existe uma grande perda volmica ou se o paciente for obeso mrbido recomendvel uma segunda dose intra-operatria. O uso de antibiticos profilticos que tem incio no ps-operatrio imediato e se estende por longos perodos no previne nem cura a inflamao ou infeco.

Os mais atuais guias para preveno das infeces hospitalares so baseados em evidncias cientficas e categorizam as suas recomendaes de acordo com a fora destas evidncias.

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O CDC classifica suas recomendaes de acordo com as seguintes categorias:

Categoria IA: so medidas fortemente recomendadas para implementao e fortemente suportadas por estudos experimentais, clnicos ou epidemiolgicos bem desenhados. Categoria IB: so medidas fortemente recomendadas para a implementao e suportadas por alguns estudos experimentais, clnicos ou epidemiolgicos e com forte razo terica. Categoria IC: so medidas determinadas por regulamentaes, normas ou padres governamentais. Categoria II: so medidas sugeridas para implementao e so suportadas por estudos clnicos ou epidemiolgicos indicativos e com uma razo terica. Tpicos no resolvidos ou sem recomendaes: so medidas para as quais as evidncias cientficas so insuficientes ou no h consenso relativo a sua eficcia.

As recomendaes do CDC com os nveis de evidncia IA, IB e II para preveno de ISC so apresentadas no quadro a seguir:

Recomendaes do CDC para preveno de ISC

Recomendao

Nvel de recomendao

Preparao pr-operatria do paciente Diagnosticar e tratar infeces em stios distantes antes do IA procedimento Internao pr-operatria mais breve possvel IA

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Se for necessrio realizar a tricotomia, faze-la imediatamente antes da IA cirurgia, com o uso de tricotomizador. Controle glicmico adequado: manter glicemia do intraoperatrio IB 200 Recomendar parar de fumar no mnimo 30 dias antes do IB procedimento Prescrever banho pr-operatrio com anti-sptico na noite anterior e IB na manh da cirurgia Lavar e limpar a pele ao redor da inciso para remover contaminao IB grosseira antes de aplicar soluo anti-sptica Usar anti-sptico adequado para preparo da pele: clorohexidine, PVPI IB Aplicar anti-sptico em crculos concntricos de dentro para fora, na IB rea da inciso, em possveis novas incises e na insero de drenos Considerar postergar a cirurgia em caso de desnutrio severa, II realizar controle pela albumina Anti-sepsia das mos e antebraos de toda equipe cirrgica Antibitico profiltico Selecionar antimicrobiano profiltico baseado no agente mais comum IA para o procedimento especfico Para cesrea administrar imediatamente aps o clampeamento do cordo. Administrar antibitico intravenoso, exceto nos casos de cirurgia IA coloretal, nesses casos associar antibitico via oral Administrar antibitico antes da cirurgia para que haja concentrao IA adequada de antibiticos no momento da inciso da pele. Idealmente 30 minutos antes No estender a profilaxia no ps-operatrio IB

Considerar doses adicionais no intra-operatrio: se a cirurgia se IB estender mais que a meia vida estimada do antibitico; se houver grande perda de sangue; se a operao for em obesos mrbidos No usar vancomicina como profilaxia de rotina IB

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Administrar antibitico o mais prximo possvel da induo II anestsica Cuidados intra-operatrio Sala cirrgica No realizar limpeza ou desinfeco especial aps cirurgias IA contaminadas ou infectadas No usar tapetes na entrada da sala cirrgica com objetivo de IA controlar infeco Manter presso positiva da ventilao da sala cirrgica em relao ao IB corredor e reas adjacentes Manter no mnimo 15 trocas de ar por hora sendo pelo menos 3 trocas IB com renovao Filtrar todo ar com filtros apropriados e aprovados pelo rgo IB competente Introduzir todo ar pelo teto e a exausto pelo cho IB

Manter as portas das salas fechadas exceto para passagem de IB equipamentos, profissionais e pacientes Quando sujeira visvel ou contaminao com sangue ou fluidos IB corporais nos equipamentos durante a cirurgia, usar desinfetante registrado no rgo competente, para limpeza, antes da prxima cirurgia Realizar limpeza terminal na sala cirrgica aps a ltima cirurgia com IB desinfetante registrado no rgo competente No realizar de rotina coleta e amostras ambientais da sala cirrgica; IB colher esse tipo de material apenas quando indicado como parte de uma investigao epidemiolgica Esterilizar todos os instrumentos cirrgicos de acordo com as IB recomendaes da CCIH Utilizar esterilizao Flash para materiais que precisem ser IB esterilizados com urgncia No utilizar esterilizao Flash para materiais que precisem ser IB esterilizados com urgncia

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No utilizar esterilizao Flash rotineiramente por convenincia ou IB para poupar tempo Curativos e campos cirrgicos No usar prop com intuito de prevenir infeco IA

Trocar a paramentao quando visivelmente molhada, suja, IB contaminada e ou permeada de sangue ou outros materiais potencialmente infecciosos Usar mscara cirrgica que cubra completamente a boca e o nariz IB quando entrar na sala cirrgica se o material estril estiver exposto ou a cirurgia j tiver comeado. Usar mscara durante todo o procedimento Toda a equipe cirrgica deve usar luva estril que deve ser colocada IB aps o avental estril O avental e campo cirrgico devem ser de material impermevel IB

Usar prop que cubra o p e tornozelo, quando risco de contaminao II para profissional for previsto Anestesia Toda a equipe anestsica deve seguir as recomendaes para controle IA de infeco durante a cirurgia Tcnica cirrgica Manipular os tecidos delicadamente, manter hemostasia efetiva, IB minimizar tecidos desvitalizados e corpos estranhos, erradicar espao morto no stio cirrgico. Postergar o fechamento primrio ou deixar a inciso aberta para IB fechamento por segunda inteno se o campo cirrgico for severamente contaminado Se o dreno for necessrio, usar dreno fechado de suco. Colocar o IB dreno em uma inciso separada e remover assim que possvel Cuidados ps-operatrios com a inciso Manter a inciso fechada com curativo estril pelas primeiras 24-48 IA horas. Manter o curativo seco e no remover durante o banho

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Lavar a mo com anti-sptico antes de manipular o curativo ou stio IA cirrgico Orientar o paciente e familiares como cuidar da cicatriz e identificar II sinais e sintomas de infeco e a quem e onde reportar esses achados Vigilncia Epidemiolgica Usar as definies do CDC para identificar ISC IB

Para busca de casos utilizar a observao prospectiva direta, indireta IB ou uma combinao das duas durante a internao. Utilizar um sistema de vigilncia ps-alta que seja compatvel com os recursos e atenda a necessidade de obteno de dados Para os pacientes que realizaram cirurgias que foram escolhidos para IB vigilncia, registrar todas as variveis que podem estar envolvidas em um risco aumentado de ISC Aps o final da cirurgia um membro da equipe cirrgica deve definir IB o potencial de contaminao da cirurgia Periodicamente, calcular as taxas de ISC por procedimento especfico IB estratificadas pelas variveis que so preditivas de risco para ISC Reportar, apropriadamente estratificadas, as taxas de ISC para cada IB membro da equipe cirrgica. O formato e a freqncia sero determinados pelo volume cirrgico e os objetos locais.

Tratamento

Em ISC restrita aos tecidos moles, a teraputica mais importante a abertura da cicatriz retirada do material infectado e curativo contnuos at a cicatrizao por 2 inteno. Apesar da maioria dos pacientes receber antibiticos no incio do diagnstico de ISC, esta prtica tem pouco suporte em evidncias cientficas. Estudos com abscessos subcutneos no identificaram benefcios quando a antibioticoterapia foi usada junto com a drenagem. A melhor conduta abrir a cicatriz e tratar por via sistmica quando os sinais locais de inflamao so exuberantes ou o paciente possui sintomas e sinais sistmicos. Infeces potencialmente graves podem aparecer precocemente no ps-operatrio, alguns sintomas que sugerem estas patologias so: dor desproporcional aos achados do

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exame fsico, bolhas violceas, hemorragia cutnea, amolecimento da pele, reas de parestesia e anestesia, rpida progresso e presena de ar em subcutneo. Fasciite necrosante: esta uma infeco rara, porm grave, geralmente monobacteriana. O agente mais freqente o Streptococcus beta hemoltico do grupo A, no entanto um quadro clnico semelhante pode ser causado por Vibrio vulnificus ou Aeromonas hydrophilia. Mais freqentemente em ps-operatrio, este quadro pode ser causado por uma flora polimicrobiana composta por Escherichia coli, Proteus sp, Citrobacter freundii, Serratia marcescens e Enterobacter sp. O quadro clnico costuma ter evoluo rpida com poucos sinais locais. O diagnstico confirmado com achados do intraoperatrio, no qual o tecido subcutneo apresenta-se acinzentado e a fscia do msculo com estrias, edema e frivel a manipulao. Gangrena gasosa: causada por Clostridium perfringens Clostrium septicum, Clostrium hystoliticum ou Clostridium novyi,, o quadro clnico semelhante fasciite necrosante podendo ser diferenciado desta, pela rotina de Gram do tecido. O tratamento dessas duas sndromes feito com debridamento cirrgico e antibitico sistmico, clindamicina e penicilina. Sndrome do choque txico: uma infeco causada pela toxina do S. aureus que age como superantgeno provocando uma proliferao massiva de linfcitos T e produo de citocinas com IL1 e TNF. O quadro clnico de incio rpido no ps-operatrio com febre, queda do estado geral, rash cutneo, que evolui com necrose progressiva da pele podendo surgir leses bolhosas e reas de gangrena, a infeco se estende a planos mais profundos podendo envolver fscia e tecido subcutneo, sendo semelhante a fasciite necrosante. O tratamento realizado com antibitico com atividade anti-estafiloccica e terapia de suporte. O debridamento deve ser realizado conforme avaliao clnica.

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ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NOS PRODOS DA CIRURGIA: PROPERATRIO E PS-OPERATRIO

CIRURGIAS DO APRELHO RESPIRATRIO:DERRAME PLEURAL

Definio

O derrame pleural o acmulo anormal de liquido na cavidade pleural, que o espao virtual entre as pleuras visceral e parietal, as quais deslizam uma sobre a outra, separadas por uma fina pelcula de lquido. A partir da constatao da presena do derrame pleural, so importantes os aspectos clnicos e semiolgicos, bem como as caractersticas radiolgicas e bioqumicas do derrame.

A diferenciao clnica, radiolgica e, principalmente, bioqumica entre transudatos e exsudatos o primeiro passo a ser analisado na presena de um derrame pleural, por ser o ponto de partida no esclarecimento do mecanismo fisiopatolgico da doena, do diagnstico diferencial e da necessidade de futuras investigaes. Os transudatos ocorrem por aumento da presso hidrosttica nos capilares ou por diminuio na presso coloidosmtica. Ocorre em conseqncia de doenas extrapleurais, sendo na maioria das vezes por ICC, insuficincia renal e estados de hipoproteinemia. Ficam caracterizados quando so baixas as taxas de protenas ( geralmente inferior a 2,5 g/100 ml) e da desidrognase ltica ( DHL inferior a 200UI/100 ml) e existem poucas clulas no lquido pleural, devendo estes valores ser comparados com as respectivas concentraes sricas. Os exsudatos desenvolvem-se a partir das alteraes na permeabilidade capilar ou na drenagem linftica. So secundrios a doneas que comprometem direta ou indiretamente o mesotlio, com conseqente alterao da permeabilidade pleural e formao do derrame. Caracteriza-se p taxas elevadas de protenas ( > 3,0g/100ml) e DHL (> 200 UI/100ml) e maior quantidade de clulas no lquido.

Principais sintomas associados ao derrame pleural

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Dor torcica, tosse e dispnia.

Principais sinais associados ao derrame pleural

Abaulamento do hemitrax acometido e de seus espaos intercostais.

Os principais achados do exame fsico relacionados presena de derrame pleural so:

Palpao: reduo ou ausncia do FTV; desvio do ictus cardaco e da traquia, reduo da expansibilidade torcica.

Percusso: macicez ou maciez sobre a regio onde h maior acmulo de lquido.

Ausculta pulmonar: reduo ou abolio do MV sobre a regio onde h presena de lquido; no limite superior do derrame pleural, em seu limite com o parnquima pulmonar, MV pode estar aumentado. Nas fases de pleuite e pouca quantidade de lquido pleural, no incio do processo, ou em sua fase de reduo, pode estar presente na ausculta de atrito pleural.

Apresentao radiolgica do derrame pleural

RX de trax normal: derrames de pequeno volume no so identificados no RX de trax em PA.

Elevao e alterao da forma do diafragma, com retificao de sua poro medial;

Obliterao do seio costofrnico a partir de volumes que variam de 175 a 500 ml em adultos;

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Opacificao progressiva das pores inferiores dos campos pleuropulmonares com a forma de uma parbola com a concavidade voltada para cima.

O derrame pleural pode ser identificado mais precocemente no RX de perfil, com a obliterao do seio costofrnico posterior e desaparecimento da cpula diafragmtica correspondente ao hemitrax em que h o derrame.

Empiema pleural

caracterizado pela presena de pus na cavidade pleural. Na maioria das vezes est associado a uma pneumonia bacteriana subjacente, constituindo-se na progresso do derrame parapneumnico complicado. Entretanto, outras causas de empiema pleural so descritas:

Pneumonia bacteriana, abscesso pulmonar, ps-operatrio, resseces pulmonares, cirurgia esofagiana, pequenos procedimentos (ex: toracocentese), mediastinite, perfurao esofagiana, abscesso dentrio, abscesso subfrnico, pielonefrite, traumatismo torcico com perfurao, embolia pulmonar sptica, artrite reumatide, uso de drogas endovenosas.

Hemotrax

Presena de sangue na cavidade pleural.

Principais causas: trauma torcico aberto ou fechado, iatrognico, perfurao de veias centrais durante a instalao de cateteres, leses de aorta durante arterioragrafias, aps toracocentese ou bipsia pleural, aps bipsia ou aspirado pulmonar transcutneo, doena metasttica pleural, complicao de anti-coagualo na embolia pulmonar, associado ao pneumotrax espontneo, hemotrax catamenial ( associado endometriose pleural ou plvica com comunicao das cavidades pleural e peritoneal por defeitos no diafragma), coagulopatias: hemofilia e trombocitopenia, rupturas vasculares: aneurisma de aorta torcica, ducto arterioso patente, fstula artrio-venosa, seqestro broncopulmonar, telangectasia hemorrgica (sndrome de Osler-RenduWeber).

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Abordagem teraputica do hemotrax

O manejo inicial do hemotrax a drenagem torcica fechada, que deve ser precoce, a qual diminui o risco de empiema ( o sangue funciona como meio de cultura) e o risco de fibrotrax . Se o sangramento for decorrente de laceraes na pleura, a expanso pulmonar aps a drenagem pode tampona-lo. A drenagem torcica permite a monitorizao do volume de sangramento e se este se apresentar maior que 200ml/hora, sem sinais de reduo de volume drenado, a indicao de toracotomia deve ser considerada. Nos casos de traumas torcicos, uma avaliao sistemtica e detalhada deve ser feita na busca de leses associadas, que podem requerer tamanhos especficos, como tamponamento pericrdio, leso de grandes vasos, contuso pulmonar, fraturas de mltiplos arcos costais.

Pneumotrax

a presena de ar na cavidade pleural. Este fato faz com que desaparea a presso negativa normal entre pleurais, impedindo o pulmo de se expandir, colapsando-o. Quando o pneumotrax pequeno, geralmente h a reabsoro do ar pelo sistema de circulao pleural, expandindo-o novamente. No entanto, quando o pneumotrax tem propores maiores ou h leso do parnquima pulmonar e insuficincia respiratria, deve-se realizar drenagem torcica.

Normalmente classificado em espontneo (roturas de bolhas pulmonares em DPOC) e provocado (iatrognicos e traumticos). Os iatrognicos e traumticos, quando sob ventilao mecnica, na maioria das vezes necessitam de drenagem pleural. As causas principais dos iatrognicos incluem acesso venoso central, toracocentese, reanimao PCR, broncoscopia, bipsia pleural etc. Traumas torcicos perfurantes, fraturas de costelas com leso pleural, etc. , juntam-se ao trauma iatrognico.

Se a evoluo do pneumotrax for hipertenso intrapleural (pneumotrax hipertensivo geralmente visto em ventilao mecnica com PEEP) haver desvio mediastinal, alterao hemodinmca importante por diminuio do retorno venoso e do DC. A traquia desvia para olado oposto, ausncia de movimentos respiratrios e murmrio vesicular no lado comprometido, aumento da sonoridade percusso, distenso jugular, hipotenso, taquicardia, hipoxemia. Nesses casos (emergncia), preconiza-se a colocao de 1 agulha grossa no 2 espao intercosta anterior, linha mdio-clavicular para alvio momentneo.

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Quilotrax

A presena de quilotrax mais rara e deve-se, na maioria das vezes, leso cirrgica, invaso neoplsica, puno do ducto (acidente em puno de veia subclvia esquerda). Quando grandes, estes derrames tm indicao de drenagem, porm cerca de 50% necessitam de cuidados cirrgicos.

Contra-indicaes:

Alteraes importantes da coagulao.

1.TORACOCENTESE

Uma fina camada de lquido pleural normalmente permanece no espao pleural. O acmulo do lquido pleural pode ocorrer em alguns distrbios. Uma amostra desse lquido pode ser obtida por toracocentese ou por dreno de toracomotomia. A toracocentese a aspirao do lquido pleural para fins diagnsticos ou teraputicos.

A toracocentese realizada nos pacientes com vrios problemas clnicos. Enquanto procedimento diagnstico ou teraputico, a toracocentese pode ser utilizada para:

Remoo de lquido e ar presentes na cavidade pleural; Aspirao de lquido pleural para anlise; Bipsia pleural; Instilao da medicao dentro do espao pleural.

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1.Assegurar com antecedncia de que a radiografia de trax foi prescrita e realizada e o consentimento informado foi assinado.

2.Avaliar o paciente quanto alergia ao anestsico local que ser utilizado. Tambm administrar o sedativo, se prescrito.

3.Informar ao paciente sobre a natureza do procedimento e: a importncia de manter-se imvel as sensaes de presso que sero sentidas que nenhum desconforto est prescrito aps o procedimento.

4.Posicionar o paciente confortavelmente com apoios adequados. Se possvel, posicionar o paciente ereto ou em uma das seguintes posies: sentado na borda do leito com os ps apoiados e os braos e a cabea sobre um travesseiro apoiado na mesa auxiliar. Escarranchado na cadeira com os braos e a cabea repousando sobre o encosto (posio de cavalo). Deitado sobre o lado no afetado com o leito elevado em ngulo de 30 ou 45, se incapaz de permanecer em posio sentada.

5.Apoiar e tranqilizar o paciente durante o procedimento. preparar o paciente para a sensao fria do germicida cutneo e para a sensao de presso decorrente da infiltrao do agente anestsico local encorajar o paciente a reter a tosse.

6.Expor todo o trax. O local para a aspirao visualizado pela radiografia de trax e percusso. Se o lquido est na cavidade pleural, o local da toracocentese determinado pelo RX de trax, pelo imageamento com o ultra-som e pelos achados do exame fsico, com ateno para o local de macicez mxima percusso.

7.O procedimento realizado sob condies asspticas. Aps a pele ser limpa, o mdico utiliza uma agulha de pequeno calibre para injetar um anestsico local lentamente em direo ao espao intercostal.

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8.O mdico avana a agulha de toracocentese com uma seringa conectada. Quando o espao pleural alcanado, a suco pode ser aplicada com a seringa.de 20 ml com uma vlvula de 3 vias conectada agulha ( um terminal do adaptador est conectado agulha e o outro a uma sonda que leva ao recipiente receptor do lquido que est sendo aspirado) Se uma quantidade considervel de lquido retirada, a agulha mantida no local sobre a parede do trax com uma pequena pina hemosttica.

9.Aps a agulha ser retirada, aplicar presso sobre o local de puno, e um pequeno curativo estril fixado no local.

10. Informar ao paciente que ele permanecer em repouso no leito e a radiografia de trax ser realizada aps a toracocentese.

11.Registrar a quantidade total de lquido retirado com o procedimento e documentar a natureza do lquido, sua colorao e viscosidade. Se indicado, preparar amostras do lquido para avaliao laboratorial. Um recipiente de amostra com formalina pode ser necessrio para a bipsia pleural.

12.Monitorizar o paciente em intervalos regulares quanto ao aumento da freqncia respiratria: assimetria no movimento respiratrio, tonteira, rigidez no trax, tosse incontrolada, muco espumoso, sanguinolento, pulso rpido, e sinais de hipoxemia.

2.PNEUMONECTOMIA

A remoo de um pulmo inteiro realizada principalmente para o cncer quando a leso no pode ser removida por um procedimento menos extensivo. Ela tambm pode ser realizada para abscessos pulmonares, bronquiectasias ou tuberculose unilateral extensa. A remoo do pulmo direito mais perigosa do que a do esquerdo, porque o pulmo direito tem um maior leito vascular e sua remoo impes uma maior comprometimento fisiolgico.

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Uma inciso de toracotomia pstero-lateral, ou antero-lateral, feita, por vezes, com resseco de uma costela. A artria pulmonar e as veias pulmonares so ligadas e desviadas. O brnquio principal dividido e o pulmo removido. O coto bronquial fechado e, geralmente, no so utilizados drenos porque a acumulao de lquido no hemitrax vazio evita o desvio do mediastino.

3.LOBECTOMIA

Quando a patologia est limitada a uma rea do pulmo, a lobectomia ( remoo de um lobo do pulmo) realizada. A lobectomia, que mais comum do que a pneumonectomia, pode ser realizada para o carcinoma broncognico, para o enfisema gigante, tumores benignos, tumores malignos metastticos, bronquiectasia e infeces fngicas.

O cirurgio realiza uma inciso de toracotomia; sua exata posio depende do lobo a ser ressecado. Quando o espao pleural alcanado, o pulmo envolvido colapsa, sendo os vasos lobares e os brnquios ligados e divididos. Aps o lobo ser removido, os lobos remanescentes do pulmo so expandidos. Geralmente, dois cateteres torcicos so inseridos para drenagem. O dreno superior para remoo de ar; o inferior para drenagem de lquido. Por vezes, apenas um cateter necessrio. O dreno de trax conectado a um dispositivo de drenagem torcica por vrios dias.

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REFERENCIAS DAS ILUSTRAES: http://www.cirurgiatoracica.org

3.DRENAGEM PLEURAL

Uma interveno fundamental para melhoramento da troca gasosa e da respirao no perodo ps-operatrio o tratamento adequado da drenagem de trax e do sistema de drenagem de trax. Aps a cirurgia torcica, os drenos de trax e o sistema de drenagem fechada so utilizados para reexpandir o pulmo comprometido e para remover o excesso de ar, lquido e sangue. Os sistemas de drenagem de trax tambm so utilizados no pneumotrax espontneo e no trauma resultante em pneumotrax.

Sistemas: O dreno de trax, ou cateter, conectado ao sistema de drenagem, utilizando uma valva de via nica. A gua na segunda cmara atua como um selo e permite ao ar e ao lquido drenar do trax para dentro da primeira cmara, porm o ar no pode retornar para dentro do trax. A drenagem acumula-se na primeira cmara e o ar sai atravs da segunda cmara. O nvel de gua flutua conforme o paciente respira, movendo-se para cima quando o paciente inala e, para baixo, quando o paciente exala.

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Existem 3 tipos de sistemas: sistema de frasco nico, sistema de dois frascos e sistema de trs frascos.

OBS: Quando o vcuo de parede desligado, o sistema de drenagem deve ser aberto para a atmosfera de modo que o ar intrapleural possa escapar do sistema. Isso pode ser feito pela desconexo do dreno do terminal de aspirao para proporcionar a ventilao.

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Aps muitos procedimentos intratorcicos, necessrio um sistema de drenagem pleural. O sistema consiste em um ou mais cateteres mantidos no espao pleural pela sutura parede torcica. Esses cateteres so ento conectados a um sistema de drenagem. O sistema remove os lquidos e os gases provenientes do espao pleural ou da cavidade torcica e do espao mediastinal, facilita a reexpanso do pulmo e restaura a funo cardiorrespiratria normal aps a cirurgia, trauma ou distrbios clnicos, pela estabilizao da presso negativa na cavidade pleural.

1.Assegure-se de que o equipo de drenagem no racha nem dobra ou interfere com os movimentos do paciente.

2.Encorajar o paciente a assumir a posio de conforto com bom alinhamento corporal. Quando o paciente est na posio lateral, assegure-se de que o corpo do paciente no comprime o dreno. Encoraje o paciente a mudar de posio freqentemente.

3.Realizar com o brao e o ombro do lado afetado do paciente os exerccios de amplitude de movimento vrias vezes ao dia. Os analgsicos podem ser necessrios para aliviar a dor.

4.Delicadamente, ordenhe o dreno na direo do frasco de drenagem, conforme necessrio.

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5.Assegure-se de que existe uma flutuao no nvel do lquido no frasco de selo dgua ou na sada de ar na rea indicadora. Observao: As flutuaes de lquido no frasco de selo dgua ou a sada de ar na rea indicadora iro parar quando:

o pulmo se reexpandir o tubo estiver obstrudo por fibrina ou cogulo sanguneo ou dobrado dreno situa-se abaixo do resto do equipo aspirador, ou o vcuo de parede, no est trabalhando adequadamente.

6.Observe quanto aos extravasamentos de ar no sistema de drenagem: eles so indicados pelo constante borbulhamento no frasco de selo dgua ou pelo detector de sada de ar. Tambm avalie o sistema de dreno de trax quanto a extravasamentos externos corrigveis. Notifique o mdico imediatamente do borbulhamento excessivo no frasco de selo dgua que no seja devido a extravasamentos externos.

7.Observe e imediatamente relate a respirao rpida, superficial, cianose, presso no trax, enfisema subcutneo, sintomas de hemorragia ou alteraes significativas nos sinais vitais.

8.Encoraje o paciente a respirar profundamente e a tossir a intervalos freqentes. Proporcione analgesia adequada. Se necessrio, solicite uma prescrio para analgesia controlada pelo paciente. Tambm ensine ao paciente como realizar a espirometria de incentivo.

9.Se o paciente est deitado sobre uma maca e deve ser transportado para uma outra rea, posicione o sistema de drenagem abaixo do nvel do trax. Se o equipo se desconecta, corte fora as pontas contaminadas do dreno de trax e do equipo, insira um conector estril nas extremidades cortadas e reconecte o sistema de drenagem. No feche o dreno de trax durante o transporte.

10.Quando ajuda na retirada do dreno de trax, instrua o paciente a realizar suavemente a manobra de Valsalva ou a respirar silenciosamente. Ento, o dreno de trax fechado e rapidamente removido. Simultamente, uma gaze pequena colocada, fazendo um

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lacre contra o ar com uma gaze 4 x 4 vaselinada e completamente vedada com esparadrapo impermevel.

O carter e a profundidade das respiraes e a colorao do paciente servem como critrios importantes na avaliao sobre a expansibilidade adequada dos pulmes. Os pacientes submetidos cirurgia torcica vivenciam , em mdia, uma reduo no VEF, a partir da linha bsica de 0,6 l/s. A VEF o volume de ar que o paciente pode expelir foradamente no primeiro segundo. A diminuio da VEF a partir da linha bsica indica diminuio na fora respiratria. Isso resulta em volumes correntes diminudos, colocando o paciente em risco de falncia respiratria.

importante monitorizar a frequncia e o ritmo cardaco pela ausculta e pelo eletrocardiograma porque grandes episdios de arritmias so comuns aps a cirurgia cardaca e torcica. As arritmias podem acontecer em qualquer momento, porm freqentemente so observadas entre o segundo e o sexto dias ps-operatrios. A incidncia de arritmias aumenta nos pacientes maiores de 50 anos de idade e naqueles que se submeteram a pneumonectomia ou cirurgia esofagiana.

No ps-operatrio imediato, uma linha arterial pode ser mantida para ajudar a monitorizao freqente dos gases sanguneos, dos eletrlitos sricos, da hemoglobina e dos valores do hematcrito e da presso arterial. A presso venosa central pode ser monitorizada para detectar precocemente sinais de distrbios do volume de lquido.

A troca gasosa determinada pela avaliao da oxigenao e da ventilao. No perodo ps-operatrio imediato, isso obtido pela mensurao dos sinais vitais, no mnimo a cada 15 minutos nas primeiras 1 a 2 horas; ento, menos freqentemente, conforme a condio do paciente se estabiliza.

A oximetria de pulso utilizada para monitorizao contnua da adequao da oxigenao. importante coletar sangue para mensurao da gasometria arterial precocemente, no perodo ps-operatrio, para estabelecer uma linha de parmetro que avalie a adequao da oxigenao e ventilao e a possvel reteno de CO2. a freqncia pela qual os gases arteriais ps-operatrios so verificados depende de o paciente estar mecanicamente ventilado ou apresentar sinais de angstia respiratria; as mensuraes da gasometria sangunea podem ajudar na determinao da terapia adequada. Tambm comum a sua prtica em pacientes que tenham a linha arterial

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instalada para obteno de sangue para as verificaes da gasometria arterial e para monitorizar a presso sangunea intensivamente. A monitorizao hemodinmica pode ser utilizada para avaliar a estabilidade hemodinmica.

As tcnicas de respirao, tais como respirao diafragmtica e a respirao com lbios semicerrados, que foram ensinadas antes da cirurgia devem ser praticadas pelo paciente a cada 2 horas para expandir os alvolos e prevenir a atelectasia. Outra tcnica para melhorar a ventilao a terapia de inspirao mxima sustentada ou espirometria de incentivo. Essa tcnica otimiza a inflao pulmonar, melhora o mecanismo da tosse e permite uma avaliao precoce das alteraes agudas pulmonares.

O posicionamento tambm melhora a respirao. Quando o paciente est orientado e a presso sangunea est estabilizada, a cebeceira do leito elevada a 30 a 40 durante o perodo ps-operatrio imediato. Isso facilita a ventilao, promove a drenagem de trax do dreno de trax inferior e ajuda o ar residual a subir para a parte superior do espao pleural, onde pode ser removido atravs do dreno de trax superior.

A enfermeira deve consultar o cirurgio sobre o posicionamento do paciente. A posio do paciente mudada de horizontal para semi-ereta to cedo quanto possvel, pois a permanncia em uma posio tende a promover a reteno das secrees na parte mais baixa dos pulmes.

Aps a pneumonectomia, o lado que foi operado deve ficar mais baixo, de modo que o lquido no espao pleural permanea abaixo do nvel do coto bronquial e o outro pulmo possa se expandir plenamente.

Espirometria de incentivo: Assegurar que o volume de ar inalado aumentado gradualmente, medida que o paciente inspira mais profundamente. O paciente realiza uma respirao profunda atravs de um bucal, pra no pico da inflao pulmonar e, ento, relaxa e exala.

Cuidados de enfermagem com o sistema de drenagem torcica

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1.Observar periodicamente o perfeito funcionamento do sistema.

2.No sistema de aspirao contnua deve haver borbulhamento no frasco redutor.

3.Evitar a entrada de ar no sistema, verificando bem as conexes e rosqueamento das trompas.

4.Ao trocar os frascos de drenagem ou transportar o paciente, fazer pinamento duplo do dreno torcico, evitando-se a instalao de pneumotrax ( retorno de ar ao espao pleural, colapsando o pulmo).

5.Os frascos devero permanecer abaixo do nvel do trax.

6.Ordenhar periodicamente o dreno, evitando sua obstruo por cogulos, e verificar constantemente a drenagem.

7.Observar continuamente se os intermedirios longos dentro dos frascos permanecem em selo dgua (mergulhados).

8.Fazer anotaes de enfermagem sobre volume, aspecto do lquido drenado e funcionamento dos sistema.

9.O curativo de inciso do dreno deve ser oclusivo para evitar a entrada de ar pela ferida operatria. Observar e anotar presena de secrees neste local.

10.Para retirar o dreno, a enfermagem deve providenciar material de curativo. Aps a retirada, fazer curativo compressivo, com tiras largas de esparadrapo, rapidamente, para evitar entrada de ar.

11.Durante a permanncia do dreno, a enfermagem dever observar o paciente quanto a: dores torcicas, dificuldade respiratria, hipertermia etc.

12.Na retirada de dreno de trax deve-se observar:

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*se j foi ordenhado o suficiente; *se o dreno mediano ou lateral; *retirada do dreno mediano (sem abertura de pleuras) pede-se ao paciente que segure a respirao, puxa-se o dreno e amarra-se fio para fechar o orifcio de entrada. *retirada do dreno lateral ( os cuidados devem ser maiores) preparar uma placa de esparadrapo com gaze; cortar o fio que prende o dreno pele; em seguida soltar o segundo fio; pedir ao paciente para inspirar profundamente e prender a respirao; retirar o dreno e fixar o ponto da bailarina para ocluir o orifcio do dreno; aplicar imediatamente a placa de esparadrapo com gaze sobre o orifcio, evitando-se qualquer entrada de ar e conseqente pneumotrax; *aps a retirada do dreno, observar se o paciente apresenta insuficincia respiratria.

NOTAS:

*Manobras descritas no item 12 referem-se a pacientes lcidos, colaborativos; quando realizadas com pacientes comatosos, sedados ou anestesiados, em ventilao espontnea, retirar o dreno no final da inspirao; em ventilao mecnica, desconectar o respirador ao final da inspirao.

*Se o momento do n, o fio bailarina romper-se, aplicar imediatamente a placa de esparadrapo com gaze sobre o orifcio.

*Quando houver cogulo e o dreno for mediano (sem rompimento da pleura) o mesmo poder ou no ser aspirado:

*opo de retirar o dreno aspirando ao mesmo tempo; *somente aspirar o dreno; *simplesmente retirar o dreno. *a manobra de aspirao deve ser executada pelo mdico, com ajuda da enfermagem, pois contaminao, arritmias cardacas e sangramentos podem ocorrer, necessitando, portanto, de luva estril, material de curativo, sonda nasogstrica grossa, anti-spticos e aspirador (vcuo de parede ou porttil).

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*o volume e aspecto da drenagem devem ser anotados.

SISTEMAS COMERCIAIS

1.Sistema de Frasco nico: A extremidade final do dreno de trax proveniente do trax do paciente fica submersa na gua, o que permite a drenagem de ar e lquido proveniente do espao pleural. Conforme o nvel de lquido no frasco aumenta, torna-se progressivamente mais difcil para o ar e o lquido sair do trax. Assim, a aspirao pode ser aceitada.

2.Sistema de dois frascos: O sistema de 2 frascos consiste na mesma cmara de selo dgua mais um frasco para a coleta de lquido. Quando o lquido pleural se acumula, o sistema de selo dgua no afetado pelo volume de drenagem. A drenagem depende da fora da gravidade ou da quantidade de aspirao acrescida ao sistema.

3.Sistema de 3 frascos: semelhante ao sistema de 2 frascos, exceto pelo acrscimo de um terceiro frasco para controlar a quantidade de aspirao aplicada. A quantidade de aspirao determinada pela profundidade at a qual a ponta do tubo de vidro para ventilao est submersa. A quantidade de aspirao no sistema controlada pelo vacumetro. O motor de aspirao mecnica ou o vcuo de parede, cria e mantm uma presso negativa ao longo de todo o sistema de drenagem fechada. Quando o vcuo no sistema torna-se maior do que a profundidade at a qual o tubo est submerso, o ar externo aspirado para dentro do sistema. Isso resulta em um borbulhamento constante no frasco do vacumetro ( ou regulador de presso), o que implica que o sistema est funcionando adequadamente.

MECANISMO DO SISTEMA COLETOR DE DRENAGEM TORCICA

INDICAES Os sistemas coletores de drenagem pleural ou mediastinal so empregados em cirurgias torcicas ou cardacas e destinam-se evacuao de contedo lquido e/ou gasoso da cavidade torcica.

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DESCRIO Os sistemas coletores de drenagem pleural utilizam o princpio da sinfonagem para manter em equilbrio a presso intrapleural ou intrapericrdia, que negativa em relao atmosfrica, evitando a entrada de ar na cavidade torcica (pneumotrax aberto). Os sistemas de frasco coletor nico so os mais comumente empregados, devido AP seu baixo custo e fcil manuseio.

PREPARO DO FRASCO COLETOR Verificar a capacidade do frasco coletor escolhido e colocar soluo fisiolgica ou gua destilada estril no frasco coletor, de modo a atingir a marca do nvel lquido mnimo obrigatrio, conforme a capacidade do reservatrio.

PREPARO DO SISTEMA COLETOR A tampa do sistema deve ser rosqueada ao frasco coletor de modo correto e firme. Somente o correto rosqueamento possibilitar a vedao adequada quando for necessria a aspirao contnua.

PREPARO DO MULTI-CONECTOR CNICO

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O multi-conector cnico permite a conexo da mangueira do sistema com drenos torcicos de diversos dimetros. Entretanto, deve-se previamente preparar o dreno torcico e o multi-conector cnico para a conexo, com isto otimiza-se o dimetro interno da conexo evitando estreitamentos. 1 Instalar cirurgicamente o dreno torcico na cavidade pleural ou no mediastino. 2 Preparar o dreno torcico para a conexo cortando-o transversalmente na extremidade chanfrada distal. 3 Verificar o dimetro interno do dreno torcico. 4 Cortar o multi-conector cnico no maior dimetro que possibilite conexo firme com o dimetro interno do dreno torcico. 5 Conectar firmemente o dreno torcico, unindo-o com o muti-conector cnico. 6 A conexo entre o dreno torcico e a mangueira do sistema de drenagem poder ser reforada com fita adesiva, de modo a evitar desconexo por arrancamento.

REVISO DO SISTEMA DE DRENAGEM Rever se a extremidade do tubo no interior do frasco ficou submersa cerca de 2 cm abaixo do nvel lquido mnimo obrigatrio. Marcar na etiqueta do frasco coletor o nvel lquido, a data e a hora da instalao do frasco coletor. Verificar se existe oscilao ou borbulhamento no nvel lquido.

FAIXA ADESIVA DE FIXAO

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A faixa adesiva de fixao de extrema importncia para o conforto do paciente e dever ser fixada no flanco do paciente. Ela evita que as traes da mangueira do sistema sejam transmitidas ao(s) ponto(s) de fixao cirrgica do dreno torcico com a pele. Desta forma, se previne o doloroso deslocamento ou arrancamento do dreno torcico.

CURATIVOS A limpeza da ferida cirrgica dever ser realizada com soluo anti-sptica e o curativo da pele, em torno do dreno torcico, dever ser trocado diariamente ou quantas vezes forem necessrias.

VERIFICAO DO(S) PONTO(S) CIRRGICO(S) Ao verificar as condies do(s) ponto(s) cirrgico(s) e da fixao do dreno torcico durante o curativo, deve-se observar se ocorreu arrancamento parcial do dreno torcico com deslocamento do(s) ponto(s) cirrgico(s). Tambm se deve verificar se est ocorrendo vazamento areo em torno do dreno torcico devido folga no(s) cirrgico(s).

ORDENHA As manobras de ordenha so empregadas sob superviso mdica ou da enfermagem quando ocorrer obstruo por cogulos do sistema. Utilizar pina de ordenha ou ordenhar com a mo a mangueira de drenagem e o dreno torcico de modo a remover possveis obstrues.

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ADVERTNCIAS Alguns cuidados devem ser tomados de modo a evitar obstruo da mangueira do sistema por toro ou angulao excessiva. Portanto, a mangueira do sistema dever ser mantida quase esticada, sem curvas, desta forma, evita-se a formao de sifes por coleo de lquido na prpria mangueira. Para evitar o refluxo de lquido para a cavidade torcica no se deve elevar o frasco coletor acima do nvel da cintura. Evitar o clampeamento prolongado da mangueira do sistema principalmente quando houver escape areo (borbulhamento), o que poder provocar pneumotrax hipertensivo ou enfisema de subcutneo. Pelo mesmo motivo, nunca tampe o suspiro do frasco coletor.

PNEUMOTRAX ABERTO O pneumotrax aberto com suas repercusses clnicas de insuficincia respiratria ocorrer em caso de desconexo do sistema, ou se o frasco coletor estiver sem o nvel lquido mnimo obrigatrio. Tambm nunca deixe virar ou tombar o frasco coletor. Em caso de ruptura do frasco coletor deve-se fechar a mangueira do sistema e rapidamente substituir por outro ntegro.

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Verificar as conexes de todo o sistema de modo a no permitir vazamentos de lquido ou entrada de ar. No recomendvel perfurar o dreno torcico ou a mangueira do sistema para colher secrees. Evitar as adaptaes que podem ocorrer quando se utilizam dispositivos de diversos fabricantes.

PRECAUES MDICAS A reexpanso rpida do pulmo colabado deve ser evitada. A evacuao rpida do lquido pleural (pneumotrax, hidrotrax ou hemotrax) poder provocar mal-estar, dor, dispnia e at edema pulmonar com grave repercusso sistmica.

INSTRUES AO PACIENTE A instruo sobre o funcionamento do sistema ao paciente ou aos seus cuidadores de responsabilidade da Equipe mdica e de enfermagem. As instrues devem incluir noes e cuidados para se obter um perfeita sinfonagem do sistema no paciente acamado, na deambulao e no transporte. Orientar que no se deve elevar o frasco coletor acima do nvel da cintura, para evitar o refluxo de lquidos do frasco coletor para a cavidade torcica. Orientar como manter a mangueira de drenagem quase esticada, sem formar sinuosidades acentuadas, dobras ou acotovelamentos. Tambm, deve-se orientar que o paciente no deite em cima da mangueira de drenagem a fim de no obstru-la. Orientar como se devem evitar movimentos corpreos bruscos de modo a no tracionar a mangueira de drenagem, o que provocar desconexes, deslocamento doloroso ou arrancamento do dreno torcico. Avisar imediatamente ao mdico, em caso de desconexo acidental ou sangramento.

DEAMBULAO O paciente dever deambular normalmente, caso no haja contra-indicaes clnicas.

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Para uma maior comodidade, o paciente dever utilizar a ala de transporte.

TRANSPORTE DO PACIENTE No deixar formar curvas acentuadas, dobras ou acotovelamentos na mangueira de drenagem. Manter sempre o frasco coletor abaixo do nvel da cintura, deste modo se evita que o lquido seja aspirado para o interior do trax do paciente. Na presena de fstula area, o dreno no deve ser pinado durante o transporte em maca ou cadeira de rodas. No pinar o dreno torcico ao fazer Raio X, transporte ao centro cirrgico ou nas ambulncias.

EXAMES RADIOGRFICOS A radiografia de trax e tomografia computadorizada de trax so indicadas na avaliao do posicionamento do dreno torcico e da efetividade da drenagem pleural. SISTEMA DE ASPIRAO CONTNUA A utilizao de presso negativa por aspiradores e presso controlada auxilia na evacuao dos lquidos pleurais, propiciando a reexpanso pulmonar.

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Por outro lado, nos casos de fstula area brnquica devemos ponderar entre a vantagem de manuteno de uma presso negativa constante e o inconveniente de maior roubo de ar pela fstula com sua possvel manuteno aberta. A aspirao contnua com presso negativa controlada poder ser instalada no sistema coletor de drenagem, sendo o seu valor estabelecido a critrio mdico. Este sistema de aspirao contnua serve para se guardar o nvel de aspirao, o qual ser dependente no da fora do aspirador, mas do quanto o respiro encontra-se mergulhado na gua. Portanto, quanto mais mergulhado, maior ser a fora de aspirao. Recomenda-se para RN presses negativas de 5 cm de H2O, com presses mximas de 10 cm H2O. Em crianas maiores e nos adultos recomenda-se a presso negativa de 10 a 20 cm H2O. Presses negativas superiores a 25 cm H2O requerem ateno especial. A aspirao est formalmente indicada em pacientes que no conseguem aumentar a presso pleural atravs da tosse, ou seja, nos pacientes neuropatas, paraplgicos, portadores de doenas musculares, traqueostomizados, ps-operatrio imediato de cirurgia torcica etc.

BORBULHAMENTO EXCESSIVO O borbulhamento excessivo devido fistula area de alto dbito pode formar espuma em grande quantidade que transborda pelo suspiro do frasco coletor.

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Este fenmeno pode ser evitado colocando-se substncia adstringente no lquido do frasco coletor, as mais usadas so: soluo alcolica a 50% ou adio de dimeticona.

SISTEMA DE DRENAGEM COM MLTIPLAS CMARAS Na figura abaixo temos um sistema de aspirao contnua acoplado ao sistema de drenagem pleural em que o primeiro frasco usado exclusivamente como cmara coletora e o segundo frasco usado como selo dgua.

SISTEMA DE DRENAGEM PARA PNEUMONECTOMIA Na figura abaixo, temos esquematicamente o mecanismo de drenagem pleural balanceada utilizado em pneumonectomias.

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ROTINA PARA O MANUSEIO E TROCA DO REFIL A freqncia da troca do frasco coletor antigo por outro novo estril dever ser diria, quando o mesmo estiver repleto ou a critrio mdico. Preparar um novo frasco antes de abrir a tampa do frasco em uso, que vai ser desprezado. Verificar o estado da embalagem, o produto e o prazo de validade. Abrir o novo frasco coletor de modo que o interior do mesmo permanea estril. Adicionar, de acordo com o volume do frasco, 250 ml ou 500ml de soluo fisiolgica estril ou gua destilada estril no novo frasco coletor, de modo a atingir a marca do nvel lquido mnimo obrigatrio. TROCA DOS FRASCOS COLETORES Utilizar luvas e seguir as normas da comisso de infeco hospitalar. A troca do frasco antigo pelo novo dever ser rpida e precisa, para isto o novo frasco dever j estar preparado. Pinar a mangueira de drenagem por curto perodo de tempo, ou seja, somente pinar o dreno torcico para uma rpida troca do frasco coletor.

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Em caso de fstula area (borbulhamento), o pinamento prolongado do dreno torcico provocar aumento do pneumotrax podendo ocasionar insuficincia respiratria ou enfisema de subcutneo. Abrir a tampa do frasco coletor antigo. Trocar rapidamente o frasco antigo pelo novo. Conectar o novo frasco coletor fechando corretamente a tampa do frasco. Aps a troca, abrir a pina da mangueira de drenagem.

TROCA DA MANGUEIRA DE DRENAGEM Com o passar do tempo, o interior da mangueira de drenagem poder ser colonizada por microorganismos, portanto recomenda-se a sua troca a cada 7 dias. Usar a tcnica assptica na desconexo do dreno torcico que dever estar pinado para evitar pneumotrax aberto. Abrir a pina do dreno torcico aps a troca.

REVISO DO SISTEMA DE DRENAGEM Rever se a extremidade do tubo no interior do frasco coletor ficou submersa cerca de 2 cm abaixo do nvel lquido mnimo obrigatrio. Marcar na etiqueta do frasco coletor o nvel do lquido, a data e a troca do novo frasco coletor. Verificar e registrar se existe oscilao ou borbulhamento do nvel lquido. No deixar formar curvas acentuadas, dobras ou acotovelamentos na mangueira de drenagem.

CONTROLE DO VOLUME DRENADO Medir e anotar o volume e a cor do lquido drenado no frasco coletor de acordo com as orientaes mdicas.

REAES ADVERSAS E CONTRA-INDICAES

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O sistema coletor de drenagem pleural no entra em contato com o organismo e fabricado com materiais apirognicos. No h contra-indicaes absolutas a utilizao do sistema.

EMBALAGEM, DATA DE FABRICAO E VALIDADE Conservar a embalagem ao abrigo do sol, em local limpo, seco, arejado e sem odor. Conferir a integridade das embalagens e armazenar em local de baixa umidade entre 15C a 30C. O produto frgil, no utiliz-lo se houver suspeita de dano por queda ou outro motivo que provoque abertura da embalagem, devendo o fabricante ser notificado. Verifique eventuais defeitos de fabricaes e os notifique ao fabricante. Verifique a data de fabricao e o prazo de validade na embalagem.

ESTERILIZAO E RESSTERILIZAO O sistema coletor de drenagem pleural esterilizado por xido de etileno, portanto deve-se usar o produto imediatamente aps a cuidadosa abertura da embalagem.

LIXO HOSPITALAR O sistema coletor de drenagem pleural de uso nico e descartvel, ou seja, no dever ser reutilizado. Seguir rigorosamente as normas hospitalares para desprezar ou destruir qualquer material, resduos ou secrees potencialmente contaminadas.

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REFERNCIAS: Ilustraes: http://www.geocities.com/manuseio/aspirar.html 4.TRAQUEOSTOMIA

A traqueostomia um procedimento no qual uma abertura feita para dentro da traquia. Quando uma cnula de demora inserida para dentro da traquia, o termo traqueostomia utilizado. A traqueostomia pode ser temporria ou permanente.

A traqueostomia realizada para desviar uma obstruo area superior; ajudar na remoo das secrees traqueobrnquicas; permitir o uso por longo prazo da ventilao mecnica; prevenir a aspirao das secrees oral ou gstrica no paciente inconsciente ou paralisado (pelo fechamento da traquia devido ao esfago); e substtituir o tubo endotraqueal.

O procedimento geralmente realizado na sala de operao ou em uma unidade de cuidado intensivo, onde a ventilao do paciente possa ser bem controlada e mantida uma tima tcnica assptica. Um abertura feita no segundo e terceiro anis traqueais. Uma cnula de traqueostomia com balo de tamanho adequado inserida. O balo uma fixao inflvel da

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cnula de traqueostomia e tem o objetivo de ocluir o espao entre as paredes da traquia e a cnula para permitir uma ventilao mecnica eficaz e minimizar o risco de aspirao. A cnula de traqueostomia mantida no local por fitas atadas em torno do pescoo do paciente. Geralmente um quadrado de gaze estril colocado entre a cnula e a pele para absorver a drenagem e prevenir a infeco.

As complicaes podem ocorrer precoce ou tardiamente no curso do tratamento com cnula de traqueostomia. Elas podem mesmo acontecer anos aps a cnula ser removida. As complicaes precoces incluem sangramento, pneumotrax, embolia area, aspirao, enfisema subcutneo ou mediastinal, leso do nervo larngeo recorrente e penetrao da parede posterior da traquia. As complicaes de longo prazo incluem obstruo da via area devido ao acmulo de secrees ou protuso do balo sobre a abertura da cnula, infeco, ruptura da artria inonimada, disfagia, fstula traqueoesofgia, dilatao traqueal e isquemia e necrose da traquia.A estenose da traquia pode desenvolver-se aps a cnula ser removida.

Aes de enfermagem

1.Rena o equipamento necessrio, incluindo luvas estreis, gua oxigenada, soluo fisiolgica ou gua estril, aplicadores tipo cotonete, pacote de curativo e fita de tecido. Uma cnula com balo (ar injetado dentro do balo) necessria durante a ventilao mecnica. Um balo de baixa presso comumente utilizado. Os pacientes necessitam utilizar uma cnula de traqueostomia por longo perodo e que podem respirar espontaneamente comumente utilizam uma cnula sem balo, uma cnula de metal.

2.Proporcionar ao paciente e famlia instruo sobre os pontos principais quanto ao cuidado da traqueostomia, iniciando sobre a inspeo do curativo da traqueostomia quanto a umidade ou drenagem.

3.Lavagem das mos.

4.Explicar o procedimento ao paciente e famlia, conforme apropriado.

5.Usar luvas limpas; remover e descartar o curativo sujo.

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6.Preparar os suprimentos estreis, incluindo a gua oxigenada, o soro fisiolgico ou a gua destiladda, os aplicadores tipo cotonete, o curativo e a fita.

7.Usar luvas estreis. (Alguns mdicos aprovam a tcnica limpa para traqueostomia de longo perodo em pacientes no domiclio).

8.Limpar a ferida e a asa da cnula de traqueostomia com o aplicador tipo cotonete umedecido com gua oxigenada. Enxaguar com soro fisiolgico.

9.Lavar a cnula interna com gua oxigenada e enxaguar com soluo fisiolgica ou substituir por uma cnula nova interna descartvel.

10.Aps a nova fita estar no local, remover a fita de tecido suja substituindo-a por uma fita limpa. Colocar a fita de tecido limpo na posio para fixar a cnula de traqueostomia, inserindo a extremidade da fita atravs da abertura lateral da cnula externa. Passar a fita em torno da parte posterior do pescoo do paciente, inserindo-a atravs da abertura oposta da cnula externa. Junte ambas as extremidades em torno de modo que elas possam se encontrar sobre um dos lados do pescoo. Estreite a fita at que apenas dois dedos possam ser inseridos confortavelmente sob ela. Fixe com um lao. Para uma nova traqueostomia, duas pessoas devem ajudar a troca da fita.

11.Remova as fitas antigas e descarte-as em um recipiente de biossegurana.

12.Embora algumas traqueostomias de longa durao com os estomas cicatrizados possam dispensar curativo, as outras traqueostomias necessitam curativo. Em tais casos, utilize um curativo estril de traqueostomia, fixando-o firmemente sob as fitas de tecido e envolvendo a cnula de traqueostomia de modo que a inciso fique coberta, conforme mostrado adiante.

TRAQUESOSTOMIA

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O mtodo preferido de controle da via area o tubo de traqueostomia para ventilao a longo prazo. Uma reviso da literatura revela a ausncia de consenso sobre a regualo temporal tima para a TQT, embora o momento mais comum parea ser com 21 dias depois da intubao. A prtica em algumas instituies tm sido a TQT mais precoce ( com 7 a 14 dias sob ventilador) para facilitar o desmame mais precoce, principalmente quando o paciente apresenta mltiplas morbidades concomitantes e demonstra dificuldade no desmame, ou possui diagnsticos neurolgicos ou traumas associados necessidade prolongada de uma via area artificial.

As indicaes incluem obstruo da via area superior, edema de via area devido anafilaxia, fracasso da intubao, mltiplas intubaes ( alto risco de complicaes), complicaes da intubao orotraqueal, condies em que a intubao orotraqueal no possvel ( trauma facial, fraturas cervicais) e o desejo de melhorar o conforto do paciente.

As vantagens da TQT em relao intubao orotraqueal incluem: desmame mais rpido ( pelo menos em parte por causa do espao morto diminudo), maior conforto do paciente, comunicao estimulada e possibilidade de alimentao oral.

As desvantagens incluem: hemorragia, infeco, pneumotrax e a necessidade de um procedimento operatrio que o prprio risco.

As complicaes da TQT incluem: a mais grave reside na eroso que invade o tronco braquioceflico que pode resultar em exsanguinao, hemorragia aguda no local, embolia gasosa, aspirao, estenose traqueal, falha do balo de TQT, leso do nervo larngeo, obstruo do tubo de TQT, pneumotrax, enfisema subcutneo e mediastinal, disfuno da deglutio, fstula traqueoesofgica, infeco, descanulao acidental com perda da via area.

A fixao adequada do tubo de TQT reduz o movimento do tubo na via area e limita a leso por atrito com a parede traqueal ou a laringe. Manter a presso do balo no mnimo necessrio para evitar o extravasamento de ar no ventilador reduz o risco de ruptura tissular devido presso excessiva sobre a parede traqueal. O tubo de TQT deve ser firmemente fixado. As suturas na TQT percutnea ou cirrgica permanecem na posio por 48 a 72 horas ou mesmo por at uma semana 9 de acordo com o protocolo hospitalar), de modo a evitar a descanulao.

O cuidado rotineiro com a TQT consiste em limpar pelo menos a cada 8 h e SN, trocar a cnula interna ( ou de acordo com a poltica da instituio) e trocar os cadaros de TQT sujos SN,

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progredindo para o cuidado dirio e SN. Esse intervalo de cuidado mais longo geralmente ocorre depois de 7 a 10 dias ou quando a secreo e drenagem da TQT so mnimas. O cuidado rotineiro das TQTs sempre realizado como um procedimento assptico, enquanto no hospital.

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Histrico e Definio O termo traqueostomia refere-se operao que realiza uma abertura e exteriorizao da luz traqueal. A primeira descrio cirrgica com sucesso data de 1546, por um mdico italiano, Antonio Musa Brasavola, que operou um paciente com "abscesso na garganta" [1]. Entretanto, a aceitao universal s veio com os trabalhos de Chevalier e Jackson, no incio do sculo XX, que descreveram pormenores da tcnica, suas indicaes e complicaes [2, 3]. Anatomia Cirrgica

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A laringe composta por um esqueleto cartilaginoso rgido, com funo de permeio das vias areas, fonao, alm de participar da primeira e da segunda fases da deglutio. As trs principais cartilagens envolvidas na funo respiratria e vocal so: a cartilagem tireide, a cartilagem cricide e um par de cartilagens aritenides. A membrana cricotireidea faz a ligao da borda inferior da cartilagem tireide cartilagem cricide. O espao subgltico inicia-se abaixo das cordas vocais e se estende at margem inferior da cartilagem cricide. Ele o local de menor dimetro interno (no adulto, entre 1,5 e 2,0 cm), e circundado pela cartilagem cricide, que o nico anel cartilaginoso completo das vias areas, caractersticas que predispem este espao a inmeras complicaes [5]. A traquia estende-se da borda inferior da cartilagem cricide at carina. A parede posterior membranosa e faz relao com a parede anterior do esfago. Em nvel do segundo anel traqueal, situa-se o istmo da tireide. Outro aspecto interessante a sua mobilidade; sabido que toda sua extenso cervical pode se localizar no mediastino, pela simples flexo cervical, assim como a hiperextenso pode trazer uma poro significativa situada no mediastino para a regio cervical. A irrigao sangnea da traquia tem ntima relao com o suporte sanguneo do esfago; a sua poro cervical irrigada, predominantemente, por ramos da artria tireidea inferior. Digno de nota, que esta rede anastomtica penetra na traquia na sua margem lateral, o que nos leva a evitar a disseco extensa nessa regio, assim como uma disseco circunferencial da traquia durante a traqueostomia. Outro aspecto interessante a caracterstica predominantemente submucosa desta rede anastomtica, o que torna compreensvel o porqu dos anis traqueais poderem ser lesados por isquemia, devido hiperinsulfIao de um cuff endotraqueal. Durante a realizao de uma traqueostomia as estruturas que sero encontradas, por ordem de apario, so: pele e subcutneo, platisma, musculatura pr-traqueal, eventualmente o istmo tireoideano (que se situa entre o 1 e o 2 anel traqueal), e a fscia pr-traqueal [4].

Figura 1. Cartilagem da laringe. Viso anterior Copyright 1995 CibaGeigy Corporation Ali rights reserved.

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Figura 2.Veias superficiais e nervos cutneos do pescoo. Copyright 1995 Ciba-Geigy Corporation Ali rights reserved Tabela 1 - Indicaes de Traqueostomia 1. Obstruo das vias areas a. Disfuno larngea b. Trauma c. Queimaduras e corrosivos d. Corpos estranhos e. Anomalias congnitas f. Infeces g. Neoplasias h. Manejo ps-operatrio i. Apnia do sono 2. Limpeza das vias areas a. Idade avanada b. Fraqueza c. Doenas neuromusculares 3. Suporte ventilatrio

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Indicaes Historicamente, a traqueostomia foi desenvol- vida para promover a desobstruo das vias areas. Com os avanos tcnicos atuais, tais como laringoscpio e broncoscpio de fibra tica, as indicaes tradicionais da traqueostomia (como por exemplo a epiglotite aguda e obstrues tumorais) sofreram uma grande mudana. Nestas situaes, a broncoscopia de fibra tica possibilita reservar a traqueostomia para uma situao eletiva, fugindo da maior incidncia de morbidade e mortalidade da traqueostomia de urgncia. A traqueostomia, portanto, no o procedimento de escolha no manejo da obstruo aguda das vias areas [3] . Hoje em dia, a sua principal utilizao no manejo de pacientes que necessitam perodos prolongados de suporte ventilatrio mecnico. H, ainda, a utilizao da traqueostomia com o intuito de promover uma adequada limpeza das vias areas, mesmo na ausncia de necessidade de ventilao mecnica. A Tabela 1 resume estas trs principais categorias de indicao da traqueostomia [6]:

Obstruo das Vias AreasDisfuno Larngea. A paralisia abdutora das cordas vocais, que ocorre na leso do nervo larngeo recorrente (por exemplo, durante a realizao de uma tireoidectomia) pode levar desde a obstruo leve das vias areas at a uma obstruo completa, necessitando de uma traqueostomia. Trauma. 1) Leses maxilofaciais graves; 2) Fraturas ou transeces da laringe ou da traquia, que podem estar presentes nos traumas da poro anterior do pescoo; 3) Leses da medula cervical que impeam uma manipulao do pescoo so situaes encontradas no trauma onde a abordagem das vias areas por intubao oro ou nasotraqueal torna-se difcil ou invivel. A preferncia nestas situaes seria pela cricotireoidostomia, mas, freqentemente, tambm no possvel realiz-la. Nestes casos, est indicada a traqueostomia de urgncia. Uma outra situao especial para a sua utilizao no grupo peditrico (abaixo de 12 anos) onde a intubao translarngea no foi possvel, uma vez que a cricotireoidostomia no recomendada nesta faixa etria [7]. Queimaduras e Corrosivos. Inalao de gases quentes, gases txicos ou corrosivos podem resultar em edema gltico significativo. Caso os mtodos translarngeos falhem ou sejam inviveis, podemos fazer uso da traqueostomia. Corpos Estranhos. Tentativas de retirada dos corpos estranhos so realizadas, inicialmente, por manobras mecnicas ou endoscpicas. Comumente, ao chegar ao hospital, a vtima j passou da fase aguda, por isso a traqueostomia, nessas situaes, pouco utilizada. Anomalias Congnitas. Estenose da glote ou subgltica so exemplos de entidades conhecidas no recm-nato que podem necessitar de traqueostomia.

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Infeces. Modernamente, a intubao orotraqueal em pacientes com epiglotite ou difteria pode ser realizada com o auxlio de um broncoscpio, no havendo esta disponibilidade, a traqueostomia pode ser utilizada [8]. Neoplasias. A traqueostomia pode ser uma opo eficaz de alvio em casos de tumores avanados da laringe e orofaringe. Apnia do Sono. Alguns pacientes possuem as vias areas livres quando acordados, mas pode haver obstruo das vias areas por flacidez e colapsamento dos msculos farngeos durante o sono. Apenas os pacientes com dis- trbios severos que so candidatos traqueostomia [9].

Limpeza das Vias AreasDevido idade; fraqueza, ou doenas neuromusculares, certos pacientes so incapazes de expelir, adequadamente, secrees traqueobrnquicas decorrentes de pneumonia, bronquiectasia ou aspirao crnica. Nestes casos, a traqueostomia pode ser benfica, pois permite a limpeza e aspirao das vias areas, sempre que necessrio. Atualmente, a minitraqueostomia percutnea tem se mostrado eficaz na limpeza traqueobrnquica, surgindo como opo vlida por sua simplicidade e segurana [10].

Suporte VentilatrioPacientes que recebem suporte ventilatrio prolongado esto expostos a uma variedade de complicaes tardias decorrentes da intubao endotraqueal prolongada, tais como: leses da mucosa, estenose gltica e subgltica, estenose traqueal e abscesso cricide. Estas complicaes esto diretamente relacionadas com o tempo de intubao endotraqueal. O tempo ideal de durao de uma intubao oro ou nasotraqueal, antes da converso eletiva para traqueostomia, ainda controverso. Sabe-se tambm, que h outros benefcios com a converso para uma traqueostomia, tais como: menor taxa de autoextubao da traqueostomia; melhor conforto para o paciente; possibilidade de comunicao pelo paciente; possibilidade da ingesta oral; uma melhor higiene oral; e um manuseio mais fcil pela enfermagem [3]. Desta maneira, temos utilizado os seguintes parmetros [12]:

um perodo de sete a 10 dias.

prximos cinco a sete dias, a traqueostomia deve ser considerada.

superior a 14 dias, a traqueostomia deve ser considerada o mais breve possvel.Contra-indicaes Traqueostomia de Urgncia. sabido que os riscos de complicaes so de duas a cinco vezes maiores do que em situaes eletivas, portanto no um mtodo a ser utilizado na urgncia [7]. As excees se fazem nas situaes especficas j citadas. Traqueostomia Beira do Leito. A traqueostomia deve ser realizada no centro cirrgico com todos os suportes necessrios, sua realizao beira do leito deve ser evitada. A exceo se faz

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em um ambiente de terapia intensiva, quando a sada do paciente daquele local pode trazer riscos para o mesmo. factvel, ento, a realizao da traqueostomia no leito de uma UTI, desde que as condies cirrgicas sejam estabelecidas no local [11].

Tcnica Cirrgica

A traqueostomia eletiva convencional deve ser realizada em um ambiente cirrgico, que possui instrumental, iluminao e assistncia adequada. O procedimento comea com o posicionamento do paciente, que deve estar em decbito dorsal com um coxim sob os ombros e o pescoo em extenso (Fig. 3). Aps a assepsia e anti-sepsia do campo operatrio, realiza-se a infiltrao anestsica do campo operatrio. A inciso deve ser transversal, com 3 a 5 cm, a uma polpa digital abaixo da cartilagem cricide. Nos casos onde a cartilagem cricide palpada na altura da frcula esternal, a inciso realizada a uma polpa digital acima da frcula esternal. A inciso prolonga-se na pele subcutnea, at encontrar o plano dos msculos pr-taqueais (Fig. 4).

Figura 5.

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Figura 4.A musculatura prtraqueal (esternoiideo e esternotireideo) separada na sua rafe mediana e afastada, Iateralmente. Na maioria das vezes, o istmo tireoideano facilmente deslocado cranialmente por disseco romba [3]. Eventualmente, pode ser necessrio a seco mediana do istmo com sutura de seus bordos, para melhor exposio da traquia. Uma inciso horizontal ento realizada entre o terceiro e quarto anis traqueais (Fig. 5). Em crianas, a inciso deve ser realizada verticalmente. So ento passados fios de reparo em cada lado da abertura traqueal com o intuito de facilitar a troca da cnula, ou a sua recolocao em caso de extubao espontnea, principalmente, na primeira semana, enquanto um trajeto delimitado do estoma ainda no foi formado. Deve ser evitada a realizao da abertura traqueal muito baixa (no 5Q, 6Q, ou 7? anel traqueal), fato que pode ocorrer pela hiperextenso do pescoo, pois predispe a uma grave complicao, que a fstula traqueoinominada [13].

Figura 6.

Aps a abertura da traquia, o tubo endotraqueal, quando presente, cuidadosamente tracionado at um nvel justamente acima da inciso traqueal, mas no retirado; a traquia ento aspirada para a remoo de sangue ou secrees, e a cnula traqueal, j previamente selecionada e testada, introduzida na luz traqueal (Fig. 6). Deve ser feita a imediata checagem de sua posio e perviedade. A ferida fechada com pontos esparsos, para evitar complicaes precoces, como enfisema subcutneo, abscesso periostmico ou celulite. Fixa-se a cnula de traqueostomia com uma fita ao redor do pescoo. Havendo dvida quanto ao correto posicionamento da cnula, ou nos casos de dificuldade de realizao da traqueostomia, deve ser realizado uma radiografia de trax e pescoo [14]. A tcnica para a traqueostomia na urgncia modificada pela feitura da inciso da pele verticalmente e realizao de toda a disseco na linha mediana at a parede traqueal.

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Tubos e Cnulas Desde o sculo XVI, quando o primeiro tubo de traqueostomia foi descrito por Fabricius, virtualmente todos os tubos eram feitos de metal. Estes tubos possuem uma cnula interna que pode ser removida para limpeza. Em fins de 1960, comearam a ser experimentadas as cnulas plsticas que possuem um balonete (cuff) com a funo de ocluir as vias areas, a fim de que permita uma ventilao mecnica com presso positiva, alm de minimizar a aspirao de secrees da orofaringe. No passado, estes cujfs eram associados a uma alta incidncia de estenose traqueal (cujf de alta presso) Figura 7. Cnula de traqueostomia. [15]. Entretanto, os cuffs atuais (Fig. 07), que possuem um grande volume e baixa presso, minimizaram, mas no eliminaram, os problemas focais de isquemia da traquia [16]. A presso ideal de um cufl deve ser em torno de 25 mmH2O ou o mnimo necessrio para que no haja escape de ar durante a ventilao mecnica. H, ainda, uma srie de outros tipos de tubos e cnulas disponveis. Existem tubos que possuem uma vlvula ou fenestrao, em sua poro posterior, com o intuito de permitir a fonao pelo paciente. As cnulas de Kistner so cnulas curtas e retas, que se estendem da pele at parede anterior da traquia, podendo ser abertas intermitentemente (muito til para pacientes com miastenio gro1lis e apnia do sono). Por fim, os tubos em "T" ou de Montgomery so utilizados sempre que pacientes so submetidos reconstruo da traquia com anastomose trminoterminal, at que a completa cicatrizao da anastomose tenha ocorrido [3, 6]. Complicaes Jackson, em fins de 1920, revolucionou a traqueostomia, com a metodizao da tcnica e reduo da mortalidade operatria de 25% para 1% [2]. Os trabalhos atuais mostram uma morbidade em torno de 6% e uma taxa de mortalidade menor do que 1% [3,6,11,13,17]. Para atingir estes resultados, devemos seguir uma tcnica meticulosa, ter um ambiente cirrgico adequado, escolher corretamente as cnulas e tubos, e prover cuidados ps-operatrios adequados. As complicaes da traqueostomia podem ser divididas em trs grupos: intraoperatrias, complicaes precoces e complicaes tardias.

Tabela 2 Complicaes de Traqueostomia 1. Intra-operatrias a. Sangramento b. Mau posicionamento do tubo c. Lacerao traqueal e fstula 2. Complicaes precoces a. Sangramento b. Infeco da ferida 3. Complicaes tardias a. Estenose traqueal e subgltica b. Fstula

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traqueoesofgica d. Leso do nervo larngeo recorrente e. Pneumotrax e pneumomediastino f. Parada cardiorrespiratria Intra-operatrias

c. Enfisema subcutneo d. Obstruo da cnula e. Desposicionamento f. Disfagia

traqueoinominada c. Fstula traqueoesofgica d. Fstula traqueocutnea e. Dificuldade de extubao

Sangramento. O sangramento das veias jugulares anteriores ou do istmo da tireide facilmente controlado com ligaduras e cauterizao cuidadosas. Manter a disseco na linha mdia evita a leso das artrias cartidas ou veias jugulares. Mau Posicionamento da Cnula. A presena de sangramento, exposio deficiente das estruturas, istmo tireoideano intacto, ou inexperincia podem levar a um posicionamento do estoma, tanto muito alto quanto muito baixo, na traquia ou, at mesmo, colocao da cnula no espao pr-traqueal. Dificuldade na ventilao, enfisema mediastinal, pneumotrax e dificuldade em aspirar atravs da cnula, podem ser sinais de um posicionamento inadequado desta. O tratamento consiste na imediata remoo e reinsero, ou o estabelecimento da intubao translarngea e ventilao. Lacerao Traqueal ou Fstula Traqueoesofgica. Pode ocorrer leso iatrognica da parede traqueal ou da parede esofgica durante o procedimento. Esta complicao pode ser evitada com uma exposio adequada da traquia e introduo cuidadosa da cnula. Leso do Nervo Larngeo Recorrente. Pode ocorrer, se a disseco , inadvertidamente, efetuada lateralmente traquia. Felizmente, uma complicao rara. evitada com a disseco restrita linha mdia. Pneumotrax e Pneumomediastino. Pneu- momediastino pode ocorrer devido a um mau posicionamento da cnula, como descrito anteriormente, que leva disseco de ar atravs do tecido conjuntivo mediastinal. Pneumotrax pode ocorrer por leso direta da cpula pleural, ou ruptura de uma bolha pulmonar. A incidncia de pneumotrax ps-traqueostomia de 0% a 4%, em adultos, e 10% a 17% em crianas [11,18] . Em crianas, essa incidncia maior devido ao freqente posicionamento da cpula pleural acima da clavcula. Estudos recentes demonstram que a radiografia de trax de controle somente necessria nos casos onde houve dificuldade de realizao do procedimento ou na presena de sinais ou sintomas de pneumotrax ou pneumomediastino [14]. Parada Cardiorrespiratria. Ocorre devido perda do controle das vias areas, pode ser evitada com a manuteno da intubao translarngea, at que a realizao da traqueostomia seja assegurada e confirmada. Nos pacientes com obstruo das vias areas que no possuem previamente um tubo endotraqueal, a traqueos- tomia melhor realizada com anestesia local e sedao mnima. Complicaes Precoces

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Sangramento. O sangramento a maior causa de complicao no perodo ps-operatrio precoce [11,19]. Normalmente, sangramentos pequenos podem ser controlados com a elevao da cabeceira do leito, troca dos curativos e compresso local. Mas sangramentos maiores devem ser tratados em ambiente cirrgico, para uma adequada reviso da hemostasia, com ligadura dos vasos sangrantes. O sangramento vultoso raro, e geralmente devido a uma leso inadvertida da artria inominada. Tcnicas para minimizar esta complicao incluem: manter sempre a disseco na linha mdia; afastamento lateral dos tecidos por planos anatmicos; e uso da ligadura, ao invs da cauterizao dos vasos sanguneos. Infeco da Ferida. A traqueostomia uma ferida contaminada. Entretanto, abscessos periostmicos ou celulite so raros, considerando que a ferida deixada aberta. E, caso ocorram, so tratados com cuidados locais e antibioticoterapia sistmica. A antibioticoprofilaxia contraindicada [19]. Enfisema Subcutneo. Aproximadamente 5% das traqueostomias desenvolvem enfisema subcutneo. Normalmente, regride em 48h, mas deve alertar o cirurgio para conferir o correto posicionamento da cnula, assim como excluir pneumotrax ou pneumomediastino, com uma radiografia torcica. Obstruo da Cnula. O correto posicionamento da cnula, humidificao dos gases ventilatrios, alm de irrigao e aspirao contnuas ajudam a prevenir esta complicao. As cnulas que possuem cnula interna ajudam no manejo desta complicao, pois possibilitam a retirada e limpeza da cnula interna. Desposicionamento. O desposicionamento da cnula mais problemtico quando ocorre nos primeiros cinco a sete dias, pois ainda h um trajeto delimitado da pele at a luz traqueal. Fios de reparo deixados nos bordos da abertura traqueal, e exteriorizados, auxiliam no reposicionamento da cnula, especialmente nos pacientes obesos e com pescoo curto. Disfagia. Alguns pacientes com traqueos- tomia apresentam queixa de sensao de "bolo na garganta". A disfagia propriamente dita tam- bm pode ocorrer, mas em uma proporo bem menor. Complicaes Tardias Estenose Traqueal ou Subgltica. A coloca- o da cnula traqueal prxima rea da glote, que ocorre na cricotireoidostomia ou na traqueostomia realizada no primeiro anel traqueal, pode levar ao edema e eventual estenose subgltica. J a estenose traqueal relacionada com a isquemia mucosa causada pela presso do cujf [15]. Modernamente, com os cujfs de grande volume e baixa presso, esta incidncia baixou. Entretanto, a traqueostomia prolongada ainda responsvel pela maioria das estenoses traqueais benignas [5]. A estenose traqueal pode ocorrer no s no local do cuff, mas tambm na ponta da cnula ou no local de abertura traqueal. A maioria dos pacientes com esta complicao tornam-se sintomticos entre duas a seis semanas aps a retirada da traqueostomia [13]. Sintomas iniciais so: dispnia aos esforos, tosse, incapacidade de limpar secrees e estridor inspiratrio ou expiratrio. importante frisar que: qualquer paciente com estes sintomas, aps algum perodo de intubao ou traqueostomia, deve ser assumido como portador de obstruo mecnico, at provo em contrrio. Estenoses traqueais sintomticas devem ser tratadas com resseco traqueal segmentar e reconstruo, sempre que possvel [3].

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Fstula Traqueoinominada. Felizmente, esta grave complicao ocorre em menos de 1% das traqueostomias. Um sangramento "sentinela" de sangue vivo ou a pulsao da cnula de traqueostomia so sinais que devem levar suspeita desta complicao, e requerem tratamento cirrgico imediato. O controle temporrio da hemorragia pode ser feito com a hiperinsulflao do cujf, combinado ou no com a compresso digital direta [3,11]. Fstula Traqueoesofgica. uma complicao que ocorre em menos de 1% das traqueostomias, porm causa contaminao da rvore traqueobrnquica e interfere na adequada nutrio. Normalmente devido excessiva presso do cuff da cnula contra uma SNG rgida [13]. Fstula Traqueocutnea. Ocasionalmente, um estoma traqueal no fecha espontaneamente aps a remoo da cnula traqueal, fato que ocorre, principalmente, com a traqueostomia prolongada. Esta uma complicao benigna e pode ser tratada com a resseco do trato epitelial, permitindo, assim, uma cicatrizao secundria [3]. Dificuldade de Extubao. As causas usuais de dificuldade de extubao so a presena de granuloma ou edema no local do estoma. Alguns granulomas so facilmente ressecados por loser endoscpico. Por vezes, particularmente em crianas, os pacientes so relutantes em retirar as cnulas de traqueostomia. Isso pode ser manejado com a troca da cnula por nmeros progressivamente menores. Cricotireoidostomia A cricotireoidostomia consiste no acesso cirrgico das vias areas atravs da membrana cricotireidea. Seu maior uso no acesso emergencial das vias areas, particularmente no paciente politraumatizado com leses maxilofaciais graves, onde a intubao translarngea no foi possvel ou contra-indicada. Nestas situaes, a cricotireoidostomia muito til, pois permite o acesso rpido e seguro s vias areas. No deve ser utilizada eletivamente para acesso prolongado das vias areas e tambm no deve ser utilizada no grupo peditrico (abaixo de 10 anos). Toda cricotireoidostomia deve ser convertida para uma traqueostomia formal dentro de 24h a 72h [7,20].

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Figura 8.Tcnica para Cricotireoidostomia. Inciso transversa da pele feita sobre a membrana da cricotireoidiana, que posteriormente incisada com o bisturi. Se no houver mecanismo de trao disponvel o cabo do bisturi pode ser colocado no local da inciso e faz-se posteriormente uma rotao de 90 para abrir a membrana. Posteriormente colocado o tubo de traqueostomia.Sua realizao fcil e rpida devido ao fato de que uma vez incisada a pele, na altura do espao cricotireideo, a prxima estrutura a ser encontrada j a prpria membrana cricotireidea. (Fig. 08) Uma vez incisada e dilatada a membrana (que pode ser feito com a prpria lmina de bisturi), basta a introduo da cnula, que neste caso deve ser de dimetro menor (em torno de quatro a seis french). Uma complicao descrita, que a estenose subgltica, pode ser evitada com a converso precoce para uma traqueostomia [7]. Cricotireoidostomia Percutnea (por Agulha) A cricotireoidostomia percutnea consegue ser um mtodo ainda mais fcil e simples de acesso das vias areas do que a cricotireoidostomia propriamente dita. Este mtodo nada mais do que o acesso s vias areas, atravs da membrana cricotireidea, por meio de uma puno desta membrana com um extracat [jelco) de grosso calibre. A ventilao pode ser conseguida atravs de um alto fluxo de O2 [10 L/min), ou atravs de um reservatrio caso disponvel. O inconveniente desta tcnica que s se consegue uma oxigenao adequada por um espao curto de tempo (mas que suficiente at que um outro mtodo definitivo seja obtido) [10]. O maior uso desta tcnica no manejo de pacientes politraumatizados com urgncia de acesso das vias areas, onde os mtodos translarngeos e a cricotireoidostomia so inviveis ou contraindicados (por exemplo, em crianas abaixo de 10 anos, j que a cricotireoidostomia nesta faixa etria contra-indicada). Existem tambm a descrio de sua utilizao para a abordagem de secrees traqueobrnquicas, na limpeza traqueobrnquica e microcirurgia de laringe. Nos casos de suspeita de corpos estranhos em vias areas, a ventilao deve ser feita com um baixo fluxo de 02 [3,7].

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Traqueostomia Percutnea A traqueostomia percutnea um mtodo que permite a introduo de cnulas de traqueostomia, de dimetro semelhante ao da traqueostomia convencional, e na mesma localizao que a traqueostomia convencional (3Q e 4Q anis traqueais), por meio de uma puno percutnea. Ou seja, uma traqueostomia realizada sem a disseco cirrgica convencional. Este mtodo foi descrito por Toye & Weinstein, inicialmente em 1969 e, posteriormente, em 1986 [21]. As vantagens do mtodo so: sua rpida execuo; poder ser realizada beira do leito lo que torna o mtodo de menor custo); poder ser realizado por noespecialistas, alm de possuir um resultado esttico melhor. um mtodo que s pode ser utilizado em condies eletivas. imperativo possuir os kits prprios para o mtodo. As indicaes so, essencialmente, as mesmas da traqueostomia convencional. Contra-indicaes relativas traqueostomia percutnea incluem: idade precoce (menos de 16 anos), incapacidade de palpar as cartilagens tireide e cricide, uma glndula tireide aumentada, anis traqueais calcificados e discrasias sangneas. Uma contra-indicao absoluta o seu uso para um acesso de urgncia das vias areas [3]. O mtodo propriamente dito consiste na palpao da cartilagem cricide para que se possa presumir a localizao do 2? ou 3? anis traqueais. Em seguida, uma agulha ento introduzida na luz traqueal, passado um fio-guia metlico, que servir de guia para a introduo de dilatadores seqencialmente maiores, at que se possa introduzir a cnula de traqueostomia propriamente dita. O entusiasmo inicial do mtodo como uma possibilidade para o amplo uso por no especialistas foi confrontado por inmeros casos de complicaes descritos na literatura. Apesar de alguns autores relatarem ndices de complicaes semelhantes ou inferiores traqueostomia convencional, existem estudos que mostram diversas complicaes graves, tais como falso trajeto, pneumotrax e morte, principalmente quando realizada por profissionais pouco experientes [22,23]. Os resultados da literatura a respeito da eficcia e complicaes da traqueostomia percutnea ainda so conflitantes. Infelizmente, at o momento, no temos estudos prospectivos randomizados publicados que solidifiquem suas indicaes e taxas de complicaes. REFERNCIAS: TEXTO E ILUSTRAES: http://www.medstudents.com.br

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Ps-operatrio 1.Deixar um fio nico na extremidade da cartilagem aberta em U, que dever ser tracionado superiormente para a identificao da abertura traqueal. 2.Deixar fixado na parede, junto ao leito do paciente, uma cnula esterilizada do mesmo dimetro da que est no paciente para ser usada em caso de emergncia. Na falta de cnula nova, a cnula que saiu ou obstruiu pode ser rapidamente lavada com SF0,9% ou gua corrente e reinserida. 3.Conferir diariamente a presso do balo, se possvel com manmetro adequado para evitar leso da mucosa traqueal. Atravs de comprovaes tcnicas e cientficas, chegou-se a um

valor que no comprometesse o exato funcionamento da cnula, ao mesmo tempo em que no causasse uma leso na parede da traquia do paciente (traqueomalcia). Esta presso foi mensurada entre 18 e 25 cmH2O. Este tipo de mensurao s pode ser realizado atravs de um cufmetro aferido.4.Umidificar o ar ou oxignio inspirado. 5.Fazer fisioterapia respiratria e aspirao cuidadosa das secrees traqueobrnquicas. 6.Manter curativo limpo ao redor da ferida cirrgica. 7.Orientar a enfermagem sobre a reinsero da cnula traqueal em caso de descanulao. 8.Nas traqueostomias permanentes, trocar a cnula metlica uma semana antes da alta. 9.Limpar a cnula interna da traqueostomia metlica 3x por dia para evitar obstruo 10.Trocar a cnula metlica a cada 1-2 meses e a malevel a cada ms. 11.Broncoscopia de controle no ps-operatrio tardio, para avaliar a possibilidade de descanulao.

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CIRURGIAS DO APARELHO DIGESTRIO COLOSTOMIA E ILEOSTOMIA

A colostomia uma criao cirrgica de uma abertura (estoma) no clon. Ela pode ser criada como uma derivao temporria ou permanente. Ela permite a drenagem ou a evacuao dos contedos do clon para fora do corpo. A consistncia da drenagem est relacionada ao local da colostomia, que ditada pela localizao do tumor e a extenso da invaso nos tecidos ao seu redor. Com a melhoria das tcnicas cirrgicas, as colostomias so feitas agora em menos de um tero dos pacientes com cncer colorretal.

Ileostomia ou colostomia permanente: forma paliativa de leso obstrutiva sem possibilidade de resseco.

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Aes de enfermagem

A colostomia irrigada para esvaziar o clon de fezes, gs ou muco, limpar o trato do intestino inferior e estabelecer um padro regular de evacuao de forma que a pessoa possa ter uma vida normal. Uma hora recomendvel selecionada, preferencialmente aps as refeies, de forma que essa hora seja compatvel com o padro de atividade ps-hospitalar do paciente. A irrigao deve ser realizada todos os dias no mesmo horrio.

Antes do procedimento, o paciente senta na cadeira em frente do vaso ou no prprio vaso. Um recipiente de irrigao com 500 a 1.500 ml de gua pendurado 45 a 50 cm acima do estoma ( altura do ombro quando o paciente est sentado). Curativos ou bolsa so removidos. O seguinte procedimento usado: o paciente ajudado a participar no procedimento de forma a aprender a realiz-lo sem assistncia.

1.Aplique uma conexo ou uma bainha no estoma. Coloque a ponta final na comadre. 2.Permita que parte da soluo flua pelo tubo e cateter. 3.Lubrifique o cateter e, delicadamente, introduza-o no estoma. No introduza o cateter mais do que 8 cm. Segure a bainha/tubo delicada mas firmamente contra o estoma, para evitar retorno de gua. 4.Se o cateter no entrar facilmente, permita que a gua flua devagar enquanto avana o cateter. Nunca force o cateter!

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5.Permita que lquido tpido entre no clon devagar. Se houver clicas, feche o tubo com um grampo e permita que o paciente repouse antes de prosseguir. A gua deve fluir durante 5 a 10 minutos. 6.segure a bainha/tubo no lugar 10 segundos aps a gua ter sido instilada; ento, remova-a delicadamente. 7.Espere 10 a 15 minutos para a maioria do retorno; ento, seque o final da conexo/bainha e prenda-a ao topo, ou aplique o grampo apropriado ao final da conexo. 8.Deixe a conexo/bainha no lugar por cerca de 30-45 minutos, enquanto o paciente se levanta e caminha por perto. 9.Limpe a rea com um sabo suave e gua e seque-a. 10.Recoloque o curativo da colostomia ou a bolsa.

COLOSTOMIA

Pr-operatrio:

1.O preparo fsico para a cirurgia envolve aumentar a estamina do paciente nos dias que precedem a cirurgia e limpar o intestino no dia anterior ao da cirurgia;

2.Dieta rica em lquidos, 24 a 48 horas antes da cirurgia,para diminuir a massa;

3.Dieta rica em protenas, calorias e carboidratos e pobre em resduo recomendada, por vrios dias, antes da cirurgia, para fornecer uma nutrio adequada e minimizar as clicas pela diminuio da peristalse;

3.Se o paciente estiver no hospital nos dias que precedem a cirurgia, NPT pode ser necessria para repor nutrientes que esto em falta, vitaminas, minerais.

4.Antibiticos como o sulfato de canamicina (Kantrex), eritromicina e o sulfato de neomicina so administrados um dia antes da cirurgia para reduzir a bactria intestinal.

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5. O intestino limpo com laxativos, enemas ou irrigaes colnicas na tarde que antecede a cirurgia e na manh de sua realizao.

6.Registro do balano hdrico.

7.Antiemticos so administrados CPM.

8.Dieta zero.

9.SNG : drenar lquidos acumulados e prevenir distenso abdominal

Ps-operatrio:

1.Monitorizao quanto s complicaes, como vazamento no local anastomosado, prolapso do estoma, perfurao, retrao do estoma, impactao fecal e irritao da pele, assim como complicaes pulmonar e associadas com a cirurgia. O abdome monitorizado para o retorno da peristalse e as caractersticas das fezes iniciais so avaliadas.

2.A ferida abdominal examinada freqentemente, durante as primeiras 24 horas, para detectar sinais de hemorragia.

3.O estoma examinado para inchao ( pequeno edema devido a manipulao cirrgica normal), cor ( um estoma saudvel rosa), drenagem ( uma pequena quantidade de perda de secreo normal) e sangramento ( um sinal anormal).

4.A colostomia comear a funcionar de 3 a 6 dias aps a cirurgia.

5. O cuidado com a pele periostomal uma preocupao contnua porque a escoriao ou ulcerao pode se desenvolver rapidamente.

6.Problemas de pele incluem infeces por fermentao e dermatite alrgica.

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7. O paciente orientado para proteger a pele periostomal lavando frquentemente a rea com um pano macio e mido e sabo neutro.

8.Alimentos que causem excessivo odor e gases so evitados: repolho, ovos, peixe, feijes e produtos de celulose como amendoim. Alimentos que podem causar diarria: frutas, alimentos ricos em fibras, soda, caf, ch ou bebidas carbonatadas. Para constipao, ameixas, sucos de ma ou laxativo leve. Beber 2 litros de lquidos por dia.

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Fonte: http://www.apostomizados.com

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Fonte: http://www.murrasaca.com

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2.ILEOSTOMIA

Mudar um dispositivo de ileostomia necessrio para evitar vazamento (a bolsa geralmente trocada a cada 2 ou 4 dias), para permitir o exame da pele ao redor do estoma e ajudar no controle do odor, se isso constituir problema. O dispositivo deve ser mudado a qualquer momento que o paciente se queixar de queimao ou coceira por debaixo do disco ou dor na rea do estoma; mudanas de rotina deveriam ser realizadas pela manh, antes do caf da manh, ou 2 ou 4 horas aps a refeio, quando o intestino est menos ativo.

FONTE: http://www.abraso.org.br

Aes de enfermagem1.Promover o conforto do paciente e envolve-lo no procedimento.

Faa com que o paciente assuma uma posio relaxada. Proporcione privacidade. Explique detalhes do procedimento. Exponha a rea da ileostomia; remova o cinto da ileostomia ( se estiver usando)

2.Remova o dispositivo. Faa com que o paciente se sente no vaso sanitrio ou em uma cadeira de frente para o vaso. Se o paciente preferir ficar de p, deve ficar de frente para o vaso sanitrio. O dispositivo (bolsa) pode ser removido puxando-se delicadamente a pele de maneira oposta ao adesivo.

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3.Limpar a pele: Lavar a pele delicadamente com um pano macio e mido, usando gua morna e um sabonete neutro; o paciente pode preferir tomar um banho antes de colocar o dispositivo limpo. Enxge e seque a pele totalmente, aps limpa-la.

4.Aplicar o dispositivo (quando no houver irritao da pele): Um apropriado protetor de pele aplicado na pele periostomal antes de a bolsa ser aplicada. Remova a tampa da superfcie adesiva do disco da bolsa plstica descartvel e aplique diretamente na pele. Pressione firmemente no lugar por 30 segundos, para garantir a aderncia. 5.Aplique o dispositivo (quando houver irritao da pele): Limpe a pele completa e delicadamente; seque-a com pequenos toques. Aplique spray de Kenalog; retire o excesso de umidade com um pedao de algodo e aplique levemente nistatina em p. 6.Cheque o fundo da bolsa para ver se est bem fechada; use um elstico ou um pregador.ILEOSTOMIA

Pr-operatrio

1.Reposio hdrica e protica antes da cirurgia.

2. Antibitcos CPM

3.Se o paciente estiver fazendo uso de corticides, estes sero mantidos durante a fase cirrgica. Geralmente, dada ao paciente uma dieta pobre em resduo oferecida em pequenas e freqentes refeies.

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4. O abdome marcado para a colorao correta do estoma pelo cirurgio, geralmente no quadrante inferior direito, cerca de 5 cm abaixo da cintura, em uma rea longe de cicatrizes anteriores, proeminncias sseas, dobras de pele ou fstulas.

Ps-operatrio

5.A ileostomia monitorizada para a drenagem das fezes, que deveria comear cerca de 72 horas aps a cirurgia. A drenagem lquido contnuo do intestino delgado, porque o estoma no tem o controle dos esfncteres. Os contedos drenam na bolsa plstica e so, ento, mantidos fora do contato com a pele.

6.Como esses pacientes perdem muitos lquidos nos primeiros perodos de ps-operatrio ( cerca de 1.000 a 2.000 ml de lquidos/dia), com isso, sdio e potssio so perdidos.

7.Os lquidos so dados endovenosamente para repor perdas lquidas durante 4 a 5 dias.

8.Suco nasogstrica tambm parte do cuidado ps-operatrio, cujo objetivo prevenir o acmulo do contedo gstrico. Nuseas e distenso abdominal so observadas como sinais de obstruo e so relatadas imediatamente.

9.Encorajar o paciente deambulao precoce.

10.Analgsicos so administrados CPM.

11.O estoma deve ser checado 3 semanas aps a cirurgia, quando passar o edema. O tamanho final e o tipo de dispositivo podem ser selecionados em 3 meses, aps o paciente ter estabilizado e o estoma diminudo para uma forma estvel.

12. Geralmente, o estoma da ileostomia tem cerca de 2,5 cm de comprimento, o que o torna conveniente para o encaixe do dispositivo.

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13.A escoriao da pele ao redor do estoma, reao alrgica ao dispositivo da ostomia ou ao protetor da pele ou pasta; irritao qumica do efluente; dano mecnico devido remoo dos dispositivo; e possvel infeco. Se a irritao e o crescimento de fermentao estiverem presentes, nistatina em p aplicada levemente na pele periostomal.

14.Um agendamento regular para trocar a bolsa antes que o vazamento ocorra precisa ser estabelecido para aqueles com uma ileostomia tradicional.

15.O perodo de tempo durante o qual a pessoa pode manter o dispositivo fechado na superfcie do corpo depende da localizao do estoma e da estrutura do corpo. Geralmente, o tempo normal de us-lo de 5 a 7 dias. O dispositivo esvaziado a cada 4 ou 6 horas, ou ao mesmo tempo em que o paciente esvazia a bexiga. Um tubo de esvaziamento no fundo do dispositivo est fechado com clipe especial feito para isso.

16.Muitas bolsas so descartveis e prova de mau cheiro. Alimentos como espinafre e salsa agem como desodorantes no trato intestinal; alimentos que causam odor incluem: repolho, cebola e peixe. Tabletes de subcarbonato de bismuto, que podem ser prescritos e tomados por via oral 3 ou 4 vezes ao dia, so eficazes na reduo do odor. Um espessante de fezes, como o difenoxilato (Lomotil), tambm pode ser prescrito para ser tomado VO e ajudar no controle da dor.

17.Para uma ileostomia continente (bolsa de Kock), um cateter inserido no reservatrio para drenar o lquido e irrigado 1 x ao dia. A bolsa no necessria; em vez disso, a maioria dos pacientes usa um pequeno curativo sobre a abertura.

18.Quando a descarga das fezes espessa, gua pode ser injetada atravs do cateter para soltlas e amolec-las. A consistncia do efluente afetada pela ingesta de alimentos. Inicialmente, a drenagem de apenas 60 a 80 ml, mas, medida que o tempo passa, ela aumenta significativamente. A bolsa interna de Kock esticar, acomodando, eventualmente, 500 a 1000ml. O paciente se guia pela sensao de presso na bolsa para determinar com que freqncia ela deve ser esvaziada.

19.Uma dieta com pouco resduo seguida pelas primeiras 6 ou 8 semanas. Frutas espremidas e legumes e fontes de vitaminas A e C so dados. Mais tarde haver poucas restries dietticas,

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com exceo de alimentos ricos em fibras ou sementes difceis de digerir, como aipo, pipoca, milho, sementes de papoula, sementes de coco. Os alimentos so introduzidos um de cada vez.

20.Lquidos como Gatorade so de ajuda na manuteno do equilbrio eletroltico. Se o efluente (descarga fecal) muito agudo, alimentos fibrosos so restritos. Se o efluente for excessivamente periostomal devida ao vazamento de lquidos. Diarria, manifestada pelos lquidos muito irritantes que logo enchem a bolsa, pode rapidamente levar a desidratao e perda de eletrlitos. So administrados gua, sdio,potssio como suplementao para prevenir hipovolemia e hipocalemia. 21.Administrar agentes antidiarricos CPM.

22.A estenose causada por tecido cicatrizante circular no local do estoma. O tecido cicatrizante precisa ser retirado.

23.Clculo urinrio ocorre em cerca de 10%, por causa da desidratao secundria diminuio da ingesta de lquidos. Intensa dor abdominal inferior que irradia para as pernas, hematria e sinais de desidratao indicam que a urina deve ser colhida.

24.A ingesta hdrida encorajada.

25.Colelitase devido ao colesterol ocorre 3 vezes mais freqentemente do que na populao em geral por causa das mudanas na absoro de cidos biliares que ocorre no psoperatrio.Espasmo de vescula biliar causa dor abdominal direita superior intensa, que pode irradiar para as costas e ombro direito.

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COMPLICAES CIRRGICAS Ileostomia1.Desidratao 2.Distrbios eletrolticos e cido-bsicos 3.Infeco da parede 4.Obstruo do estoma por alimentos slidos 5.Dermatites periostomais 6.Obstruo por bridas e aderncias 7.Hrnia incisional periostomal 8.Varizes periestomais 9.Abscesso peristmico 10.Isquemia e necrose do estoma 11.Fstula intestinal 12.Estenose do estoma 13.Prolapso 14.Granuloma 15.Sangramento exagerado

Colostomia1.Infeco da parede 2.Hrnia incisional periostomal 3.Prolapso intestinal 4.Deiscncia da sutura mucocutnea 5.Escoriao da pele por secreo intestinal 6.Fecaloma do clon distal 7.Perdas hidroeletrolticas por diarria 8.Sangramento da mucosa colnica 9.Obstruo por bridas e aderncias 10.Retrao do estoma 11.Estenose do estoma 12.Fstula intestinal 13.Isquemia ou necrose do estoma

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GASTROSTOMIA

Fonte: http://www.colegiosaofranscsco.comA gastrostomia um procedimento cirrgico para criar uma abertura no estmago com o propsito de administrar alimentos e lquidos. Em alguns momentos, a gastrostomia usada para nutrio prolongada, como no idoso ou no paciente debilitado. A gastrostomia prefervel s alimentaes NG nos pacientes comatosos porque o esfncter gastroesofagiano permanece intacto. Assim, a regurgitao menos provvel de ocorrer na gastrostomia do que com as alimentaes NG. Diferentes tipos de alimentaes por gastrostomias podem ser usadas: a Stamm (temporria e permanente), Janeway (permanente) e gastrostomia endoscpica percutnea (temporria). As gastrostomias Stamm e o Janeway requerem tanto uma inciso na linha mdia abdominal superior como uma inciso transversa no quadrante superior esquerdo. O procedimento de Stamm requer o uso de suturas em bolsa concntrica para segurar a sonda na parede gstrica anterior. Para se criar uma gastrostomia, uma ferida de sada criada no quadrante superior esquerdo do abdmen como acesso para a gastrostomia. O procedimento de Janeway necessita da criao de um tnel (chamado tubo gstrico) que exteriorizado atravs do abdmen para formar um estoma permanente.

O propsito do procedimento cirrgico explicado de forma que o paciente tenha um melhor entendimento do curso ps-operatrio esperado. O paciente precisa saber que o propsito da cirurgia fazer uma ponte (bypass) na boca e esfago de forma que os alimentos lquidos possam ser administrados diretamente no estmago por meio de uma sonda de borracha ou plstico ou de uma prtese. Se a prtese ser permanente, o paciente deve ser avisado. Do ponto de vista psicolgico, muito difcil para o paciente aceit-la. Quando o procedimento realizado para aliviar o desconforto, o vmito prolongado, a debilidade e a dificuldade de se alimentar, o paciente acha o procedimento mais aceitvel.

Aes de enfermagem

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A enfermeira avalia as condies da pele do paciente e determina se um atraso na cicatrizao da ferida pode ser esperado por causa de disfunes sistmicas (p.ex. diabetes mellitus, cncer).

No perodo ps-operatrio, as necessidades nutricionais e lquidas so avaliadas para garantir uma ingesta de alimentos e de lquidos apropriada. A enfermeira observa o estado da sonda quanto a uma manuteno apropriada, assim como da ferida quanto a quaisquer sinais de infeco. Ao mesmo tempo, o paciente avaliado quanto sua resposta mudana da imagem corporal e a um entendimento dos mtodos de realizao do procedimento de alimentao.

O primeiro alimento lquido administrado logo aps a cirurgia, geralmente consistindo em gua e 10% de glicose. Inicialmente so fornecidos apenas 30 a 60 ml de cada vez, mas essa quantidade aumentada gradualmente. No segundo dia, de 180 a 240ml podem ser dados de uma s vez, se essa quantidade for tolerada e no houver vazamento de lquidos ao redor da sonda. gua e leite podem ser administrados aps 24 horas, atravs de uma gastrostomia permanente. Lquidos altamente calricos so adicionados gradativamente. Em algumas circunstncias, no perodo ps-operatrio recente, a enfermeira aspira as secrees gstricas e readministra-as, aps adicionar alimentao suficiente para atingir o volume total desejado. Por esse mtodo, evitada a dilao gstrica.

Um pequeno curativo pode ser fixado sobre a sada da sonda e a sonda de gastrostomia pode ser presa no local por uma fita adesiva, que primeiramente torcida na sonda e, ento, presa firmemente ao abdmen. O curativo protege a pele ao redor da inciso do vazamento de cido gstrico e do derramamento dos alimentos.

Durante o curso ps-operatrio, a enfermeira monitoriza o paciente para complicaes potenciais. As complicaes mais freqentes so infeco da ferida e outros problemas relacionados, incluindo celulite local e abscessos na parede abdominal. Como muitos pacientes que recebem alimentos por sonda esto debilitados e tm o estado nutricional comprometido, quaisquer sinais de infeco so prontamente comunicados ao mdico de forma que a antibioticoterapia apropriada possa ser instituda.

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Sangramento gastrintestinal no local da puno no estmago tambm pode ocorrer. Os sinais vitais do paciente so monitorizados de perto, e toda a drenagem do local operado, vmitos e fezes so observados para evidncia de sangramento. Quaisquer sinais de sangramento so comunicados prontamente.

A remoo prematura da sonda, tanto feita pelo paciente quanto pela pessoa responsvel pelo cuidado, ou inadvertidamente, outra complicao. Se a sonda for retirada prematuramente, a pele limpa e um curativo estril feito; o mdico notificado imediatamente. O trajeto fechar dentro de 4 a 6 horas se a sonda no for reposta.

A pele ao redor da gastrostomia requer um cuidado especial, porque ela pode se tornar irritada devido ao enzimtica dos sucos gstricos que vazam ao redor da sonda. Se no for tratada, a pele se torna macerada, vermelha, ferida e dolorida. A rea ao redor da sonda lavada com gua e sabo diariamente, bem enxaguada e seca. Qualquer incrustrao removida com soro e lavada com gua. Quando o estoma cicatriza e no h nenhum vazamento, necessrio fazer um curativo. A pele no local da sonda avaliada diariamente para sinais de soluo de continuidade, irritao, escoriao e presena de drenagem ou vazamento gstrico.

Cuidados pr-operatrios

1.Orientar o paciente quanto ao procedimento. 2.Antibioticoprofilaxia: dose nica de cefalotina ou cefalozina imediatamente antes do procedimento. 3.Jejum: 6 a 8 horas antes do procedimento.

Cuidados ps-operatrios

1.Incio da dieta pela gastrostomia: Administrada em pequenos volumes cerca de 4 a 6 horas aps a gastrostomia endoscpia percutnea (GEP) e 2 a 3 dias aps a gastrostomia convencional. Pode se iniciar com gua a temperatura ambiente ou glicose a 10%, com 30 a 60 ml a cada 3 horas no adulto ou 1ml/kg de cada vez na criana. Dobra-se o volume se a tolerncia for boa em 2 ou 3 administraes consecutivas.

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2.Volume da dieta na gastrostomia: Adulto: Bolos de 300 a 500ml cada vez, atravs de sinfonagem ou BIC em 10 a 15 minutos. Nos pacientes com refluxo, retardo no esvaziamento gstrico, diarria e distrbios da absoro: infuso lenta.

3.Volume da dieta na jejunostomia: Iniciada com 24 horas, com uma frmula com 1caloria/ml, numa velocidade de 20 a 30ml/h no 1 dia, com aumento progressivo para 50 a 60 ml no 2 dia e aumentando o aporte previsto (entre 60 a 90 ml/hora deinfuso contnua).

4.Cuidados com a sonda: * Se a sonda usada no tem um anteparo externo, fixar a sonda pele com esparadrapo, para evitar migrao para o duodeno. * Medir e anotar o comprimento externo do cateter para identificar eventual migrao, e tracionar o cateter para a posio medida antes de refix-lo. *Na GEP, evitar remover, trocar ou desinsuflar o balo da sonda nas primeiras 3 a 6 semanas aps a sua colocao, pelo risco de afastamento do estmago da parede abdominal. *Lavar as mos antes e depois de manipular a gastrostomia e as conexes. *Lavar a sonda diariamente com 5-10ml de SF0,9% para manter a perviedade. *Verificar resduo antes da dieta.( Pacientes neurolgicos frequentemente apresentaam gastroparesia sem que isso indique reduo ou suspenso da dieta gstrica). *Reinserir imediatamente novo cateter ou sonda em caso de sada acidental da sonda, pois a abertura pode se fechar em menos de 6 horas. *Dispositivos tipo BOTTON-G OU MIC-KEY no permitem aspirao do contedo gstrico ( vlvula de conteno0. *Entre 8 a 12 semanas aps a cirurgia, o cateter ou sonda de Foley poder ser trocado por um dispositivo do tipo BOTTON-G OU MIC-KEY. *Preferencialmente, infundir a dieta por gavagem em 30 minutos. *Fazer controle peridico com o cirurgio.

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5.Cuidados com a pele em volta da gastrostomia: * Limpar com SF0,9% ou lavar com gua e sabo, enxugar bem, 2 x ao dia. *Manter um curativo com gaze seca em torno da sada da sonda. *Nos pacientes com vazamento ou tendncia irritao da pele, proteger com retalho de hdrocolide recortado para ser encaixado em volta da sonda ou passar pasta protetora (de alumnio).

6.Jejunostomia: *Fixar a sonda com curativo na pele. *Manter a perva com perviedade da sonda com infuso diria de 5-10ml de SF0,9% com seringa. *Usar dieta enteral por gavagem ou por BIC.

Complicaes: Gastrostomia: A mortalidade por complicaes de 0,5% a 1%. *Peritonite, abscesso intra-abdominal e sepse: Acontece nas GEP que desenvolvem sepse. Se apresentao de fstula e vazamento, indicar imediatamente a cirurgia para tratar a fstula e manter a gastrostomia aberta com jejum de pelo menos 3 dias, e se preciso, NPT. *Pneumonia por aspirao: Acontence em pacientes com refluxo esofgico, tosse ou engasgo. Usar uma sonda fina transpilrica passada pela gastrostomia ou preferir uma jejunostomia. *Hemorragia: Devido inciso. Observado atravs do aspirado gstrico. *Infeco local: Celulite e abscesso. So tratados com drenagem local e ATB. *Sada aciental da sonda: Ocorre por trao da sonda ou ruptura do balo ou relaxamento do orifcio. Uma nova sonda (ou a mesma, aps a higienizao) deve ser reintroduzida em poucas horas, para evitar que o mesmo se feche. *Alteraes da pele em volta da gastrostomia: Dermatite devido ao cido das secrees: hiperemia, irritao, macerao, escoriaes, abrases ou lceras. Utiliza-se

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anticido mineral (Hidrxido de alumnio e magnsio em forma de suspenso = deixar decantar o contedo e passar ao redor da sonda). Candidase: cremes de nistatina ou miconazol associada s medidas de proteo. Jejunostomia: *Sada da sonda: Ocorre por deficincia na fixao. Repete todo o procedimento. *Migrao da sonda para o peritnio: Peritonite grave: tratamento cirrgico. *Infeco local: Celulite, abscesso de parede: Cuidados locais, drenagem e ATB. *Outras: obstruo do cateter, volvo intestinal, obstruo por angulao da ala, necrose intestinal, pneumatose, distenso abdominal, diarria por dumping, irritao e leso de pele.

Fontehttp://www.gi.org/patients/gihealth/images/gastroparesis1.gif

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GASTRECTOMIA

CNCER GSTRICO Tratamento cirrgico: Gastrectomia parcial ou radical. Cuidados pr-operatrios:

1.ATB 1 antes da cirurgia (cefalozina). 2.SNG, SVF, AVcalibroso. 3.Monitorizao padro para cirurgia de grande porte em paciente grave. 4.Nos casos em que houver adequado do clon. possibilidade de resseco colnica, garantir preparo

Cuidados ps-operatrios:

1.ATB : Mantida por mais de 24 horas aps o fim da cirurgia. 2.ANALGESIA: Epidural com fentanil e bupivacana por 3 a 5 dias, seguida de opiide por VO ou parenteral. 3.Fisioterapia pulmonar: exerccios respiratrios para a remoo de secrees e preveno de atelectasias. 4.Hemotransfuso: Se Hg < 9mg/dl e houver complicaes cardiorespiratrias, ou < 7 g/dl, independetemente de repercusses. 5.Retirada da SNG: Raramente usada, mas se tiver sido deixada, retir-la assim que o volume drenado for baixo e reaparecerem os rudos peristlticos. 6.Incio da dieta: Precoce. No dia seguinte cirurgia, nos pacientes com SNE ou jejunostomia. Por VO, a dieta reintroduzida no 3 ou 4 dia ps-operatrio nas anastomoses com estmago. Quando a anastomose for com o esfago, reintroduzir a dieta oral aps 7 a 10 dias, mantendo o suporte nutricional por via enteral ou parenteral. Comear com dieta lquida em pequenos volumes e progredir para dieta livre, conforme tolerncia.

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GASTROPLASTIA Cuidados pr-operatrios 1.Avaliao do clnico geral ou endocrinologista. 2.Avaliao do cirurgio. 3.Avaliao do psiquiatra ou psiclogo. 4.Avaliao do nutricionista. 5.Avaliao do anestesista. 6.Consentimento e comprometimento por parte do paciente. (Risco de mortalidade nos transoperatrio, ps-operatrio imediato e tardio at 3meses)

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Pr-operatrio imediato 1.Avaliao pr-anestsica: avaliar sinais de intubao difcil. Evitar uso de sedativos pesados nos pacientes com apnia do sono. 2.Heparinizao profiltica com heparina de baixo peso molecular SC iniciada cerca de 12h antes da cirurgia, para evitar TVP,mantida at o 10 dia de ps-operatrio.Nos casos de risco deve ser mantida at o 30 dia. 3.Manter os medicamentos anti-hipertensivos e antiarritmicos e suspender os hipoglicemiantes orais, substituindo-os por insulina. 4.Um preparo intestinal com laxantes nos dois dias anteriores constipados. 5.Jejum completo, inclusive lquidos, a partir da meia noite. 6.ATB profilaxia com cefalozina no incio da cirurgia e durante a cirurgia a cada 2h. No necessrio usar no ps-operatrio. aos pacientes

Cuidados iniciais no bloco cirrgico: 1. prudente a presena de 2 anestesistas na hora da intubao e induo anestsica e para manter uma monitorizao completa. 2.Monitorizao do dbito urinrio (SVF): Pacientes com comorbidades graves e para facilitar os cuidados no ps-operatrio imediato no obeso grave. 3.Posicionar o paciente corretamente na mesa: Evitar lcera de nervosas (citico, femoral, cutneo lateral e ulnar). presso e leses

4.Uso de meias elsticas compressivas ou equipamento de compresso intermitente das pernas: reduzir o risco de TVP.

Ps-operatrio imediato: 1.Posicionar o paciente em decbito lateral ou com cabea elevada, monitorizar saturimetria at que ele esteja bem desperto. 2.Evitar sedativos nos pacientes com histria de apnia do sono. 3.O risco de hipoventilao, aspirao pulmonar e PCR sbita maior nos obesos mrbidos. 4.Fisioterapia respiratria para evitar atelectasias.

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5.Deambulao precoce: evitar TVP. 6.Reinnio da dieta: iniciar com gua e alimentos lquidos em pequenos volumes (20ml a cada 5 minutos) aps 48 a 72h. 7.Retirada dos drenos: Drenos de Jackson-Pratt ou Blake: no tecido SC at a alta (2 a 6 dias) e na cavidade peritoneal prximo s anastomoses (retirado com 30 dias).

Complicaes cirrgicas precoces:

1.Converso laparoscpica para aberta: hemorragia de difcil controle, leso esplnica ou perfurao gstrica acidental. 2.Seromas e colees na parede: drenam espontneamente ou so esvaziadas por puno ou drenagem. 3.Infeco da ferida cirrgica: 10% = convencional e 2% = laparoscopia. 4.Atelectasia: Nas primeiras 24h e cursa com taquicardia,, febre, queda da saturao. Fisioterapia respiratria: reduz o risco. 5.Tromboembolismo pulmonar: Ocorre em 1%.Causa morte sbita no POI. Heparinizao profiltica, uso de meias elsticas e deambulao precoce reduzem a chance do evento. Quando evolui para a PCR, difcil a manobra de compresso torcica, devido a grande quantidade de tecido adiposo. 6.IAM: Ocorre 1% a 2%. Ocorre no POI. 2 causa de morte depois do tromboembolismo. 7.Hrnia incisional: Ocorre em 10% a 15% dos casos. Para evit-la: fechamento adequado da parede e uso de fios inabsorvveis mais grossos que o habitual. Evitar atividades fsicas que forcem o abdmen por 6 meses. 8.Ruptura da anastomose, peritonite aguda e fstula: Ocorre em 1% a 6% dos casos. A ocorrncia menor nas cirurgias laparoscpicas. 9.Vmitos incoercveis no ps-operatrio: Usar antiemticos, hidratao venosa e tiamina (vitamina B1) parenteral, pois h relato de casos de encefalopatia de Wenick1 nesses casos.1

Sndrome de Wernicke-Korsakoff uma encefalopatia causada pela deficincia de tiamina, e observada principalmente em alcolatras, mas pode tambm ocorrer tambm nos casos de desnutrio, hiperemese gravdica e em pacientes que fazem uso de nutrio parenteral sem tiamina. Afeta igualmente homens e mulheres sem

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idadepreferencial. Encefalopatia de Wernicke caracterizada por nistagmo, paralisia do nervo abducente (VI nervo) e do olhar conjugado, alm de ataxia cerebelar e alteraes mentais.10.Outras intercorrncias: Dor, febre, distenso abdominal, dificuldades respiratrias, reteno urinria, lceras gstricas, raddomilise1. (1Rabdomilise uma sndrome resultado de danos na musculatura. tambm a leso do msculo esqueltico seguida pelo rompimento da clula e liberao do seus constituintes no plasma.) Alimentao aps a cirurgia Alimentao do 1 ms: 1.Lquidos:Tomar pelo menos 2 litros de lquidos por dia, adoados com adoantes. O acar deve ser evitado. Tomados no volume de 20 ml em intervalos de 5 a 10 minutos. Se o paciente tomar volumes maiores: vomitar, sentir dor, mal-estar e aumenta o risco de deiscncia. Alimentao lquida exclusiva e de baixo teor calrico nos primeiros 15 dias: todos os alimentos so lquidos (peneirados ou batidos). Alimentao lquida e pastosa entre 15 e 30 dias: Alimentos de alta concentrao calrica so proibidos: causam sndrome de dumping, diarria, distenso abdominal e rebote metablico como tonteira, sudorese, taquicardia, nusea, vmito e desmaios, alm de perder pouco peso. Alimentao a partir de 30 dias aps a cirurgia: dieta slida liberada de forma cuidadosa e o paciente precisa lembrar que o estmago , agora, pequeno. *Iniciar com alimentos bem cozidos e de fcil digesto. *Sempre mastigar muito os alimentos, cort-los em pedaos pequenos. *Cada garfada deve ter menos de uma colher de ch de volume e intervalos de meio a um minuto entre as garfadas: 30 minutos para cada refeio (200 g de comida ou 4 a 6 colheres de sopa de comida ou um pires de comida). * fundamental realizar 5 a 6 refeies lentas, calmas e sossegadas e de pequeno volume por dia. *Dar prioridade a alimentos ricos em protenas para evitar a desnutrio protica. *Evitar pedaos grandes de carne, po e o bagao ou parte fibrosa das frutas. *Evitar doces ou ingeri-los em pequenas quantidades depois do almoo e jantar. *Bebidas alcolicas e refrigerantes gasosos devemser evitados nos primeiros 6 meses aps a cirurgia pois causam malestar, sensao de distenso gstrica, nuseas e vmitos. *Deve ser mantida a orientao de tomar 2 litros de lquidos por dia.

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Complicaes crnicas ou tardias: *Dumping *Flatulncia e mau-cheiro das fezes *Vmitos intratveis *Distrbios metablicos. *Depresso aguda no ps-operatrio. *Estenose das anastomoses. *Problemas nutricionais (Anemia por deficincia de ferro ou vitamina B12 e hipoalbuminemia). *Outras complicaes: lceras e estenoses das bocas anastomticas, hrnias internas, deslizamento da bandagem ajustvel, deiscncia de suturas ou linhas de grampeamento, colelitase, impactao alimentar no esfago. *Suplementao nutricional: ferro, clcio,polivitamnicos e vitamina B12 de acordo com a necessidade.

Gastroplastia Y de Roux

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Gastroplastia vertical de Mason

Gastroplastia vertical com bandagem

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Gastroplastia com tcnica de Scopinaro

FONTES das ilustraes : www.geocities.com/paulomaciell/index2000.htm

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NUTRIO ENTERAL

1.Checar o resduo gstrico antes da alimentao.

2.Administrar a alimentao temperatura ambiente ou uma temperatura prxima do corpo.

3.Colocar o paciente em posio de Fowler (30) antes e depois da administrao da alimentao, pelo menos por 1 hora, pois facilita a digesto e diminui o risco da aspirao.

4. Avaliar a velocidade do fluxo. Qualquer obstruo requer que a alimentao seja interrompida e que o mdico seja notificado.

5.Lavar a sonda com 30 ml de gua aps cada bolo da alimentao ou administrao de medicao.

6.Determinar a capacidade do paciente para tolerar a frmula (avaliar a sensao de plenitude, inchao, urticria, nuseas, vmitos, diarria e constipao).

7.Checar respostas clnicas, como as dos achados laboratoriais: uria nitrogenada sangunea, protena srica, hemoglobina e hematcrito.

8.Observar os sinais de desidratao (mucosas secas, sede,eliminao urinria diminuda). 9.Registrar a ingesta da frmula pelo paciente.

10.Registrar incidentes como vmitos e diarria ou distenso.

11.Comunicar a concentrao de glicose na urina de +3 ou +4, diminuio da eliminao urinria, ganho de peso sbito ou edema dependente ou periorbital.

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12.Substituir a frmula a cada 4 horas por uma frmula nova.

13.Trocar o recipiente da alimentao por sonda e os tubos a cada 24 a 48 horas.

14.Avaliar os volumes residuais antes de cada alimentao, ou, em caso de alimentaes contnuas, a cada 4 horas. Parar as alimentaes se o resduo exceder 100 ml e retornar o aspirado para o estmago.

15.Monitorizar a ingesta e a eliminao.

16.Pesar o paciente 2 a 3 vezes por semana.

17.Consultar um nutricionista.

Observar para complicaes potenciais: sndrome do esvaziamento rpido, nuseas e vmitos, infeco da pele no local.

As alimentaes so administradas por gravidade (gotejamento), por bolo ou pela BIC. As alimentaes por gravidade so colocadas acima do nvel do estmago, e a velocidade de administrao determinada pela gravidade. As alimentaes por bolo so dadas em grandes volumes ( 300 a 400 ml a cada 4 a 6 horas). A alimentao contnua o mtodo prefervel, permitindo que a alimentao seja dada em pequenas quantidades em longo perodo reduzindo o risco de aspirao, distenso, nuseas, vmitos e diarria. Velocidades de alimentao contnua de cerca de 100 a 150ml/h (2.400 a 3.600cal/dia) so eficazes em induzir um balano nitrogenado positivo e um progressivo ganho de peso, sem produzir clicas abdominais e diarria. Se a alimentao intermitente, 200 a 350 ml so administrados de 10 a 15 minutos.

O contedo gstrico enteral medido antes de cada alimentao intermitente e a cada 4 a 8 horas durante alimentaes contnuas (Esse lquido aspirado readministrado ao paciente). Se a quantidade do contedo gstrico aspirado for maior do que 100 ml ( ou mais de 10 a 20% acima da velocidade de alimentao contnua horria), a alimentao atrasada e as condies do paciente so reavalidas em 1 hora

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Tabela 1. Complicaes da terapia enteral

COMPLICAES Diarria

CAUSAS *Alimentaes hiperosmolares; *infuso rpida; *alimentaes contaminadas por bactrias; *deficincia lactase; *medicamentos/antibioticoterapia; *nvel de osmolaridade srica; *alergias alimentares; *frmula fria.

Nuseas e vmitos

*mudana na velocidade; *cheiro desagradvel; *frmula hiperosmolar; *esvaziamento gstrico inadequado.

Gases/plenitude gstrica/clicas

*Ar na sonda

Sndrome do esvazimanto *Alimentao em blus/ velocidade rpida; rpido *frmula fria. Constipao *muito contedo de leite; *falta de fibra; *ingesta lquida inadequada/desidratao. Pneumonia por aspirao *colocao inadequada da sonda; (atelectasia) *vmito e alimentao por sonda aspirada; *permanecer deitado no leito; *sonda calibrosa. Deslocamento da sonda Obstruo da sonda *Tenso na sonda/sonda mal presa *limpeza inadequada da sonda/ velocidade da frmula;

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*medicamentos amassados inadequadamente e limpeza aps a sua administrao inadequada. Hiperglicemia *intolerncia glicose; *alimentao rica em carboidrato. Desidratao *Alimentaes hiperosmolares com insuficiente ingesta de lquido.

Sndrome das alimentaes *Uria em excesso da mistura rica em protena e frmulas sem gordura; por sonda *desidratao.

MANTENDO UM PADRO DE ELIMINAO INTESTINAL NORMAL

A Sndrome do esvaziamento rpido tambm leva diarria. Para confirmar que a sndrome do esvaziamento rpido est causando diarria, outras possveis causas precisam ser eliminadas:

*deficincia de zinco (adicionar 15 mg de zinco na alimentao pela sonda a cada 24 horas recomendado para manter um nvel srico normal de 50 150 mg/dl;

*frmula contaminada;

*m nutrio;

*terapia medicamentosa. Antibiticos como as clindamicinas e lincomicina, drogas antidisrtmicas, aminofilina e digitlicos aumentam a freqncia da sndrome.

Os sintomas da sndrome podem ser tratados da seguinte forma:

*Diminuindo a velocidade de instilao para dar tempo dos carboidratos e eletrlitos se dilurem;

*Administrando alimentaes temperatura ambiente, porque as temperaturas extremas estimulam a peristalse;

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*Administrando a alimentao por gotejamento contnuo ( se tolerado), e no por jato, para prevenir distenso sbita do intestino;

*Aconselhado o paciente a permanecer na posio de semi-Fowler por 1 hora aps a alimentao (essa posio prolonga o tempo de trnsito, diminuindo a influncia da gravidade);

*Administrando a menor quantidade de gua necessria para limpar a sonda antes e depois da alimentao, porque o lquido dado com a alimentao aumenta o tempo de trnsito.

REDUZINDO O RISCO DE ASPIRAO

**Aconselhado o paciente a permanecer na posio de semi-Fowler, por 1 hora aps a alimentao (essa posio prolonga o tempo de trnsito, diminuindo a influncia da gravidade);

** Se a aspirao suspeitada, pra-se a alimentao, a faringe e a traquia so aspiradas, e o paciente colocado em DLD, com a cabeceira da cama abaixada.

MANTENDO A HIDRATAO ADEQUADA ***A gua dada a cada 4 ou 6 horas e aps as alimentaes para prevenir desidratao hipertnica. No incio da administrao, a alimentao diluda pelo menos at a metade, e no mais do que 50 a 100 ml so dados de uma vez, ou 40 a 60 ml/h so dados na administrados por gotejamento contnuo.

NUTRIO PARENTERAL TOTAL

NPT o mtodo de suprir o corpo com nutrientes por uma via EV. As metas so : melhorar o estado nutricional, estabelecer um balano nitrogenado positivo, manter a massa muscular, promover ganho de peso e melhorar o processo de recuperao.

As solues de NPT, que fornecem nutrientes como a dextrose, aminocidos, eletrlitos, vitaminas, minerais e emulses de gordura do calorias e nitrognio para atender s

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necessidades nutricionais dirias do paciente. Em geral, a NPT fornece 30 a 35 kcal/kg e 1,0 a 1,5g/kg de protena.

O paciente com febre, trauma, queimaduras, grandes cirurgias ou doena hipermetablica pode necessitar de at 10.000 calorias adicionais diariamente.

Para fornecer as calorias necessrias em um pequeno volume, necessrio aumentar a concentrao e usar uma via de administrao (uma veia grande, de grande fluxo (veia subclvia)), que ir rapidamente diluir os nutrientes ingeridos a um nvel adequado tolerncia do corpo.

Quando glicose altamente concentrada administrada, os requerimentos calricos so satisfeitos e o corpo usa aminocidos para a sntese protica, em vez de us-los para energia. O potssio adicionado soluo para manter um equilbrio eletroltico adequado e para transportar glicose e aminocidos atravs da membrana celular. Para prevenir deficincias e atender aos requerimentos para sntese dos tecidos, outros elementos, como clcio, fsforo, magnsio e cloreto de sdio so acrescentados.

INDICAES

As indicaes da NPT incluem um dficit de 10% do peso corpreo antes da doena, uma incapacidade de ingerir lquidos ou alimentos dentro de 7 dias aps a cirurgia e as situaes hipercatablicas, como grande infeco ou febre.

A NPT est indicada nas seguintes situaes:

*A ingesta do paciente insuficiente para manter um estado anablico ( p ex. em casos de queimaduras graves, m nutrio, sndrome do intestino curto, AIDS, sepse e cncer).

*A capacidade do paciente de ingerir alimento oralmente ou via sonda est comprometida (p. ex. leo paraltico, doena de Crohn com obstruo, enterite ps-radiao, hipermese gravdica grave na gravidez).

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*O paciente no est interessado em ingerir ou no deseja ingerir nutrientes adequados (p.ex. anorexia nervosa, pacientes idosos no ps-operatrio).

*A condio mdica subjacente impede ser alimentado oralmente ou por sonda (p.ex. pancreatite aguda, fstula enterocutnea alta).

*As necessidades nutricionais pr e ps-operatrias so prolongadas (p.ex. cirurgia intestinal extensa).

NPT refere-se s frmulas de aminocido-dextrose. Um total de 2 a 3 litros de soluo administrado n decorrer de 24 horas.

Antes da administrao, a infuso de NPT deve ser inspecionada para checar a claridade e se h precipitao. O rtulo comparado com a prescrio mdica, observando-se a data de expirao.

A soluo endovenosa nutricional prescrita preparada pelo farmacutico sob um capacete de fluxo laminar de ar filtrado usando tcnica assptica estrita.

As solues entregues nas unidades de enfermagem ficam refrigeradas at a sua utilizao, quando amornadas at a temperatura ambiente. As solues de NPT so iniciadas lentamente, sendo gradualmente aumentadas a cada dia at a velocidade desejada e na medida em que a tolerncia do paciente a lquidos e a glicose o permitir.

Os valores laboratoriais do paciente e a resposta terapia com NPT so monitorizadas freqentemente pela equipe de apoio nutricional.

As prescries so iniciadas pesando-se o paciente e obtendo-se um hemograma completo, contagem de plaquetas, tempo de protrombina e nveis de eletrlitos, magnsio e glicose sangunea.

Como as solues de NPT tm cinco ou seis vezes a concentrao do soluto do sangue, elas causam danos parte ntima das veias perifricas. Dessa forma, para prevenir flebite e outras

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complicaes venosas, essas solues so administradas no sistema circulatrio atravs de um cateter inserido em um vaso sanguneo grande, com um fluxo alto (geralmente a veia subclvia).

A colocao da ponta do cateter deve ser confirmada pelos raio X antes de iniciar a terapia por NPT.

O paciente pesado diariamente na mesma hora do dia, nas mesmas condies, para uma comparao correta.

Registros exatos da ingesta e da eliminao e equilbrio hdrico so mantidos.

O grande contedo de glicose das solues de NPT faz com que elas sejam um meio de cultura ideal para o crescimento de bactrias e fungos, e o cateter venoso central fornece a porta de entrada. A C. albicans o organismo infeccioso mais comum, mas S. aureus, S. epidermis e K. pneumoniae tambm esto presentes.

Os curativos so trocados assepticamente, geralmente 2 ou 3 vezes por semana e quando for necessrio. O CDC recomenda a troca do curativo do dispositivo de acesso venoso central somente se ele estiver sujo, com sangue, solto ou molhado.

A rea checada para vazamento, drenagem de sangue, toro do cateter e reaes na pele, como inflamao, vermilhido, edema, dor e drenagem purulenta. A enfermeira pe luvas estreis e limpa a rea com cotonetes com tintura de iodo-povidona, logo aps, removidos por lcool a 70%. A limpeza comea de uma maneira circular, do centro para fora.

Uma bomba de infuso recomendada para NPT para manter a velocidade prescrita correta. A velocidade de infuso no pode ser aumentada nem diminuda para compensar os lquidos que foram infundidos muito rpido ou muito devagar. Quando a soluo EV acaba, colocado um frasco de glicose a 10% com gua at que o prximo frasco de NPT esteja disponvel na farmcia.

Toda ingesta e eliminao do paciente so registrada a cada 8 horas de forma que o desequilbrio hdrico possa ser detectado logo. O paciente pesado 2 a 3 vezes por semana; em situaes ideais, o paciente no apresentar nem perda nem ganho de peso significativos. A enfermeira avalia para sinais de desidratao (p.ex. sede, turgor da pele diminudo, PVC

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diminuda). essencial monitorizar a glicose sangunea porque a hiperglicemia pode causar diurese e excessiva perda de lquidos.

As atividades e a deambulao so estimuladas.

A complicao mais freqente a sepse.

Complicaes metablicas: neuropatias, alteraes mentais, diarria, nuseas, alteraes na pele, eliminao de urina.

TIPOS DE NUTRIO PARENTERAL TOTALAUTOMIX Descrio - Misturador para solues de Nutrio Parenteral com 6 vias de acesso e infuso por gravimetria. Total segurana e exatido nos processos de automao para transferncias gravimtricas de volumes de solues nutritivas com sensibilidade de infuso mnima de 10ml. Clinimix E* Descrio - Soluo RTU (Ready To Use), pronto para uso, para TNP contendo dois compartimentos distintos com soluo de poliaminocidos 2,75% + eletrlitos e soluo de glicose 10% + clcio, para administrao IV central ou perifrica aps mistura dos mesmos por rompimento do sistema Peel-Seal de selagem que os separa

Aps mistura temos a ativao da soluo que corresponde a um sistema 2 : 1 de soluo para nutrio parenteral total para administrao em 24h com velocidade mdia de infuso de 83ml/h, especfica para pacientes em catabolismo suave a moderado, com soluo final livre de bissulfitos, osmolaridade (mOsm/l) 920 e 1825; contedo calrico (Kcal / 2l) 680 e 1700; pH 6,0, respectivamente para Clinimix E 2,75/10 e 4,25/25.

As bolsas de Clinimix possuem dois equipos especiais para aditivao de emulso lipdica e outros nutrientes, vitaminas, eletrlitos e oligoelementos e outro para administrao IV.

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- Apresentao em bolsas plstica tetralaminada Filme Clarity exclusivo Baxter, com dois equipos para aditivao e administrao e volume final de 2000ml. CLINOMEL Descrio - Soluo RTU (Ready To Use), pronto para uso, para TNP contendo trs compartimentos distintos com soluo de poliaminocidos (Synthamin com 15 AA) + eletrlitos, soluo de glicose 10% + clcio e emulso lipdica a 10% ou 20%, para administrao IV central ou perifrica aps mistura dos mesmos por rompimento do sistema Peel-Seal de selagem que os separa . Aps mistura temos a ativao da soluo que corresponde a um sistema 3 : 1 de soluo para nutrio parenteral total para administrao em 24h com velocidade mdia de infuso de 83ml/h, especfica para pacientes em catabolismo moderado a severo ou grave, sem complicaes renais ou hepticas, com soluo final livre de bissulfitos, osmolaridade (mOsm/l) 840, 1020, 1190, 1470; contedo calrico (Kcal / l) 540, 800, 880, 1040; pH 6,0, respectivamente para Clinomel N4, N5, N6, N7.

- As bolsas de Clinomel possuem dois equipos especiais para aditivao nutrientes, vitaminas, eletrlitos e oligoelementos e outro para administrao IV. - Apresentao em bolsas plstica CRYOVAC exclusivo Baxter, com dois equipos para aditivao e administrao e volume final de 1000ml e 2000ml Glicose 50% / Glicose 70% Descrio - Solues hipertnicas de glicose 50% e 70% so indicadas na preveno de perda de nitrognio (protena) ou no tratamento de balano nitrogenado negativo (BNN) como principais fontes calricas em TNP, NPPs adulto e peditrica, sistemas 2:1 (AA : Glicose) e 3:1 (AA : Glicose : Lipdeos); contedo calrico (Kcal/l) 1710 e 2390; osmolaridade (mOsm/l) 2520 e 3530, pH aproximado 4,0, densidade 1,17 e 1,24.

- Apresentao em bolsa flexvel de PVC, VIAFLEX com 1000ml e 2000ml de soluo, garantindo maior segurana e rapidez na produo de solues para nutrio parenteral em quantidades elevadas em servios com procedimentos automatizados ou manuais (gravitacionais). Hepatasol 8% 250ml Descrio - Soluo de aminocidos 8% especfica para hepatopatas, com composio adequada e balanceada de AAE; AACE e AANE (12,2g.N/ 1000ml); , contendo altas concentraes de AAER, Isoleucina, Leucina e Valina, para evitar catabolismo muscular, poupando a degradao de glutamina, alta concentrao de Lisina que induz anabolismo protico e baixas concentraes de Metionina e AAA, Fenilalanina e Triptofano, associados neurotoxicidade e alteraes hepticas, pH 6,5 [6,0 ; 7,0]; osmolaridade (mOsm/l) 785, densidade 1,03

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. Apresentao em frascos de vidro com 500ml de soluo pronta para aditivao de outros nutrientes. IVELIP* 10% 500ml / IVELIP* 20% 100ml / IVELIP* 20% 500ml / IVELIP* 20% 1L Descrio - Emulso Lipdica de leo de soja 10% e 20%, rica fonte de calorias e de cidos graxos essenciais (linolico 54% a-linolnico 8%), contendo fosfatdeos de ovo como emulsificante, glicerol para garantir a isotonicidade da soluo, oleato de sdio como co-emulsionante e estabilizante, sem alterar as propriedades metablicas e de tolerncia, aumentando a estabilidade em sistemas 3 : 1 (AA : Glicose : Lipdeos); suas partculas de tamanho pequeno (