APOSTILA DE ENFERMAGEM CIRRGICA 2010

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    28-Oct-2015

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  • ENFERMAGEM

    Prof Glenda Agra

    ENFERMAGEM

    CIRRGICA

  • Prof Glenda Agra

    1.CLNIA CIRRGICA: a unidade hospitalar organizada, segundo um conjunto de

    requisitos que se torna apta a receber pacientes para tratamento cirrgico em regime de

    internamento.

    2.OBJETIVOS: Proporcionar ambiente teraputico adequado aos pacientes com

    afeces clnicas diversificadas, em regime de internao. Manter elevado padro da

    assistncia, mediante planejamento, execuo e avaliao das atividades de

    enfermagem.

    3.DEPENDNCIAS: Enfermarias, expurgos, isolamentos, postos de enfermagem,

    repousos mdicos e de enfermeiros, rouparias, sala de chefia de enfermagem, sala de

    curativos, sala de prescrio.

    4.RELAO COM OUTROS SERVIOS: Almoxarifado, ambulatrio, central de

    hemoterapia, CME, centro cirrgico, CTI, CCIH, demais unidades de internao,

    diviso de enfermagem, farmcia, recepo e SAME.

    5.POSIO ADMINISTRATIVA: O servio de enfermagem da clnica est

    diretamente subordinado diviso de enfermagem.

    6.PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM DA CLNICA CIRRGICA: Enfermeiro-

    gerente no horrio da manh.

    Enfermeiros: horrios: manh, tarde, noite.

    Auxiliares e Tcnicos de enfermagem: horrios: manh, tarde, noite.

    Auxiliares operacionais de servios: horrios: manh, tarde, noite.

    Auxiliares administrativos: horrio comercial.

    7.DIVISO DOS TURNOS DE TRABALHO:

    1 TURNO: Manh : 7:00 s 13:00h

    2 TURNO: Tarde: 13:00 s 19:00h

    3 TURNO: noite: 19:00 s 7:00h

    NORMAS E ROTINAS DA CLNICA CIRRGICA

    ROTINA DA MANH

    Enfermeiro Assistencial : Assistir ao paciente.

    Enfermeiro Coordenador: Elabora as escalas e coordena o setor de enfermagem.

    Enfermeiro Responsvel-tcnico: Responsvel por todos os outros profissionais de

    enfermagem, mediante o COREN.

  • Prof Glenda Agra

    -Apresentar-se para receber o planto;

    -Confirmar a presena de funcionrios escalados;

    -Tomar conhecimento da escala das atribuies de tarefas e avisos;

    -Refazer a escala de atribuies, SN

    -Informar Coordenao de enfermagem da unidade, as possveis ausncias e

    ocorrncias;

    -Ler relatrio geral para se inteirar das ocorrncias;

    -Verificar exames a serem encaminhados;

    -Checar com os funcionrios do horrio, o encaminhamento de pacientes para o Centro

    Cirrgico feito s 6:30h;

    -Verificar preparo de pacientes para exames;

    -Supervisionar o preparo de pacientes para cirurgias a seguir (AS) e encaminh-los ao

    bloco cirrgico, aps solicitao.

    -Registrar no pronturio do paciente, os exames e cirurgias realizadas, os preparos para

    exames e cirurgias, exames e cirurgias no realizadas, alegando o motivo;

    -Realizar processo de enfermagem;

    -Receber paciente ps-cirurgia.

    ROTINAS DA TARDE

    -Todos acima, exceto realizao de alguns exames.

    ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM GERAL AO PACIENTE CIRRGICO

    -Admisso ao paciente na unidade cirrgica;

    -Preparar o leito antecipadamente;

    -Receber o paciente;

    -Apresentar o paciente equipe;

    -Proceder de acordo com a rotina do servio;

    -Entrevistar o paciente e realizar exame fsico;

    -Preparar pronturio;

  • Prof Glenda Agra

    -Verificar SSVV, peso e mensurao;

    -Observar estado geral do paciente;

    -Fazer anotaes de enfermagem;

    -Arrolar roupas e valores;

    -Orientar o paciente;

    -Comunicar o mdico;

    -Providenciar alimentao, medicao, etc.

    PREPARO PSICOLGICO

    -Visa reduzir as complicaes intra e ps-operatrias;

    -Estudo completo das condies fisiolgicas e psicolgicas;

    -Avaliar tenso, ansiedade e nervosismo;

    -Buscar meios que minimizem anseios;

    -Solicitar o servio de psicologia;

    -Pacientes orientados recuperam-se mais rpido;

    PREPARO FSICO

    Inicial

    -Melhor esclarecimento do diagnstico;

    -Adequar o estado geral do paciente cirurgia;

    -Inicia-se da admisso s 24h que antecede o pr-operatrio imediato

    A enfermagem

    -Realiza exame fsico;

    -Investiga determinantes que podero afetar negativamente a cirurgia. Ex: idade,

    doenas.

    -Providencia e prepara o paciente para exames laboratoriais e outros;

    -Controla SSVV;

    -Realiza controle hidroeletroltico;

    -Observa estado nutricional;

  • Prof Glenda Agra

    -Orienta, estimula e administra medicamentos;

    -Ensina exerccios respiratrios;

    -Orienta quanto higiene;

    -Tabagistas orientados a no fumar ou reduzir o vcio;

    -Identifica e cuida das anormalidades que possam trazer complicaes no pr-

    operatrio.

    PERODOS OPERATRIOS

    1.PR-OPERATRIO MEDIATO OU TARDIO: Desde a admisso at o incio do

    perodo pr-operatrio imediato.

    2.PR-OPERATRIO IMEDIATO: Primeiras 24h que antecede o ato cirrgico.

    3.TRANS-OPERATRIO: Momento da cirurgia.

    4.PS-OPERATRIO IMEDIATO: So as primeiras 24h aps o ato cirrgico.

    5.PS-OPERATRIO MEDIATO OU TARDIO: So as 24 h subseqentes do

    perodo ps-operatrio, at a sua alta hospitalar.

    A CIRURGIA

    OBJETIVA:

    - Remover as possveis fontes de infeco;

    -Preparar o paciente para a cirurgia;

    -Pr-operatrio imediato: Inicia-se 24h que antecede a cirurgia.

    A ENFERMAGEM

    -Verificar listas de aviso cirrgico;

    -Colhe sangue para tipagem sangunea;

    -Observa alteraes na sintomatologia;

    -Verifica SSVV;

    -Promove banho corporal;

    -Troca roupa de cama;

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    -Avalia as condies gerais de higiene do paciente (retira esmalte, corta unhas);

    -Realiza preparo intestinal;

    -Orienta sobre o jejum (de acordo com a cirurgia = 8 a 12h).

    NO DIA DA CIRURGIA

    -Verifica se os preparos foram realizados;

    -Verificar e manter o jejum;

    -Retirar prteses;

    -Comunicar anormalidades;

    -Remover grampos, maquiagem;

    -Vestir roupas limpas;

    -Retirar jias e adornos e notificar em livro;

    -Solicitar esvaziamento da bexiga;

    -Cateterismo deve se realizado no BC;

    -Controlar SSVV;

    -Administrar medicao pr-anestsica 45 minutos antes da cirurgia;

    -Fazer anotaes e checar;

    -Revisar pronturio;

    -Transportar o paciente ao BC na hora marcada e de forma confortvel;

    -Acompanhar o paciente at o recebimento do BC;

    -Controvrsias: Tricotomia.

    PREPARO ESPIRITUAL: Manter dilogo e questionar o paciente quanto

    necessidade de padre, pastor ou outro representante de Deus, conforme a religiosidade.

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    ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO PS-OPERATRIO IMEDIATO

    OBJETIVO:

    -Proporcionar assistncia qualificada;

    -Vigilncia contnua centralizada nas necessidades apresentadas;

    -Detectar precocemente complicaes ps-operatrias.

    PRESCRIES DE ENFERMAGEM:

    -Receber relatrio contendo informaes no intra-operatrio;

    -Admitir o paciente na unidade em livro de admisso;

    -Evoluir o paciente;

    -Avaliar o estado geral do paciente;

    -Verificar SSVV;

    -Atentar para infiltrao ou obstruo da hidratao perifrica;

    -Avaliar o nvel de conscincia: Consciente, semi-consciente, inconsciente, narcose,

    -Prevenir a detectar precocemente problemas respiratrios, que levam a hipoxemia

    devido a obstruo hipofarngeo;

    -Observar posicionamento do tubo endotraqueal;

    -Conectar em respirador mecnico SN;

    -Auxiliar nos procedimentos de desmame e extubao;

    -Verificar FR, presena de cianose e expansibilidade torcica;

    -Instalar oxignio sob cateter nasal;

    -Aspirar secrees;

    -Verificar FC, ritmo, perfuso perifrica;

    -Monitorizar o paciente;

    -Realizar ECG;

    -Observar posicionamento de drenos, sondas e infuses venosas;

    -Conectar funcionamento dos drenos e caracteriz-los.

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    Padro de prescries de enfermagem para o cuidado ps-operatrio do paciente

    durante a admisso na unidade clnica

    1.Examinar a respirao e instalar oxignio suplementar, se prescrito.

    2.Monitorizar os sinais vitais e observar a pele quanto ao calor, umidade e colorao.

    3.Avaliar o local da cirurgia e os sistemas de drenagem da ferida.

    4.Avaliar o nvel de conscincia, a orientao e a capacidade para movimentar as extremidades.

    5.Conectar todos os tubos de drenagem por gravidade ou por aspirao, se prescrito e,

    monitorizar intensivamente os sistemas de drenagem.

    6.Avaliar o nvel e as caractersticas da dor ( localizao e qualidade) e horrio, tipo e via de

    administrao da ltima medicao analgsica.

    7.Posicionar o paciente para promover o conforto, segurana e expanso pulmonar.

    8.Avaliar as linhas endovenosas quanto permeabilidade, assim como as infuses quanto

    freqncia correta de fluxo e tipo de soluo.

    9.Avaliar o dbito urinrio no sistema de drenagem fechada ou a necessidade do paciente de

    urinar e distenso da bexiga.

    10.Reforar a necessidade de iniciar a respirao profunda e os exerccios para as pernas.

    11.Posicionar ao alcance do paciente a campainha de chamada, a cuba-rim, as lascas de gelo ( se

    permitido) e a comadre ou o papagaio.

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    12. Proporcionar informao para o paciente e famlia.

    Resumo de cuidado de enfermagem no perodo ps-operatrio imediato

    1.Avaliao e interpretao da freqncia respiratria, profundidade e qualidade.

    2.Iniciar o oxignio suplementar, os exerccios respiratrios ou o uso do espirmetro de

    incentivo.

    3.Avaliao e interpretao da freqncia cardaca, da presso arterial, da colorao e umidade

    da pele.

    4.Avaliao e interpretao da ingesto e excreo, os nveis de eletrlitos, hemoglobina e

    hematcrito.

    5.Avaliao e tratamento da inciso cirrgica.

    6.Iniciao dos exerccios de pernas e calamento de meias antiembolismo ou o dispositivo de

    compresso pneumtica.

    7.Avaliao do dbito urinrio e da capacidade de urinar voluntariamente.

    8.Avaliao do estado mental.

    9.Posicionamento quanto ao conforto, expanso pulmonar e preveno da aspirao.

    10.Avaliao e tratamento das nuseas e dos vmitos.

    11.Iniciao dos lquidos orais ( a menos que contra-indicado pelo tipo de cirurgia).

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    12.Avaliao e tratamento das necessidades psicossociais do paciente e da famlia.

    13.Manuteno da segurana do paciente.

    Necessidades de instrues ao paciente aps a cirurgia

    Todos os pacientes no ps-operatrio precisam de informao e instruo nas seguintes reas:

    1.O procedimento cirrgico que foi realizado e quaisquer alteraes permanentes na estrutura

    anatmica ou funo.

    2.Intervenes para adaptar quaisquer alteraes permanentes na estrutura ou funo.

    3.Complicaes potenciais, sinais e sintomas de complicaes e medidas preventivas.

    4.Regime teraputico continuado, incluindo: medicao, dieta, atividade progressiva, incluindo

    atividades a serem evitadas, terapias adjuntas, cuidado da ferida

    5.Atividades de promoo da sade sugeridas ( ex: cessao do tabagismo, gerenciamento do

    estresse)

    6.Recursos comunitrios, encaminhamentos para o cuidado domiciliar.

    7.Consultas de acompanhamento com cirurgio ou outros profissionais

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    CLASSIFICAO DAS CIRURGIAS

    *De acordo com o atendimento

    1.CIRURGIA DE EMERGNCIA: O paciente necessita de ateno imediata; o

    distrbio pode ser ameaador vida.

    Indicao para a cirurgia: Sem demora.

    Exemplos: Sangramento grave, obstruo vesical ou intestinal, fratura de crnio, feridas

    por armas de fogo ou branca, queimaduras extensas.

    2.CIRURGIA DE URGNCIA: O paciente precisa de ateno rpida.

    Indicao para a cirurgia: Dentro de 24 a 30h.

    Exemplos: Infeco aguda da vescula, clculos renais ou uretrais.

    4.CIRURGIA ELETIVA: O paciente pode ser operado.

    Indicao para a cirurgia: A no realizao da cirurgia no catastrfica.

    Exemplos: Reparao de cicatrizes, hrnia simples, reparao vaginal.

    *De acordo com o objetivo

    - Cirurgias paleativas: Ex: Paracentese, colostomia

    -Cirurgias radicais: Ex: Mastectomia total; apendicectomia

    -Cirurgias reparadoras/reconstrutoras (plsticas): Ex: Blefaroplastia; ritidoplastia,

    mamoplastia.

    -Cirurgias para diagnstico: Ex: Cateterismo cardaco; bipsias

    *Risco Cardiolgico

    -Cirurgias de Porte I (Pequena perda de lquidos, eletrlitos e sangue): Cirurgias

    oftlmicas e otorrinolaringolgicas

    -Cirurgias de Porte II (Mdia perda de lquidos, eletrlitos e sangue):

    Histerectomia, Prostatectomia.

    -Cirurgias de Porte III (Grande perda de lquidos, eletrlitos e sangue):

    Transplantes, cirurgias cardacas, cirurgias neurolgicas.

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    *Durao do procedimento

    -Cirurgias de Porte I (At 2h): Cesariana, curetagem uterine, amigdalectomia

    -Cirurgias de Porte II (De 2 a 4h):Histerectomia, colecistectomia

    -Cirurgias de Porte III (De 4 a 6h):Revascularizao cardaca, crsniotomia

    -Cirurgias de Porte IV (+ de 6h): Transplantes, gastroduodenopancreatectomia

    *Potencial de contaminao

    1.CIRURGIA LIMPA: So aquelas realizadas em tecidos estreis ou passveis de

    descontaminao, na ausncia do processo infeccioso e inflamatrio local ou falhas

    tcnicas grosseiras; cirurgias eletivas atraumticas com cicatrizao de 1 inteno e

    sem drenagem. Cirurgias em que no ocorre penetrao nos tratos digestivo, respiratrio

    e urinrio.

    Ex: Artroplastia do quadril, C.Cardaca, Herniorrafia, Neurocirurgias, Procedimento

    cirrgico ortopdico, Anastomose portocava e esplenorrenal, Ortoplastia, Mastectomia,

    Enxertos cutneos, Ooforectomia.

    2.CIRURGIA POTENCIALMENTE CONTAMINADA: So aquelas realizadas em

    tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa ou em tecido de difcil

    descontaminao, na ausncia de processo infeccioso e inflamatrio e com falhas

    tcnicas discretas no transoperatrios. Cirurgias limpas com drenagem. Quando ocorre

    penetrao nos tratos digestivos, respiratrios ou urinrio sem contaminao

    significativa.

    Ex: Histerectomia abdominal, C. Intestino delgado (eletiva), C. das vias biliares sem

    estase ou obstruo biliar, C. gstrica ou duodenal, Feridas traumticas limpas (at 10h

    aps o trauma), Colecistectomia, C. Cardacas prolongadas com circulao

    extracorprea.

    3.CIRURGIA CONTAMINADA: So aquelas realizadas em tecidos traumatizados

    recentemente e abertos, colonizados por flora bacteriana abundante, cuja

    descontaminao difcil ou impossvel, bem como todas aquelas em que tenham

    ocorrido falhas tcnicas grosseiras, na ausncia de supurao local. Presena de

    inflamao aguda na inciso e cicatrizao de 2 inteno, grande contaminao a partir

    do trato digestivo. Obstruo biliar ou urinria.

    Ex: Cirurgia do clon, Debridamento de queimados, C. bucal e dentria, Fraturas

    expostas (10h aps o ocorrido), C. da orofaringe, C. gstrica, Cncer, lcera gstrica e

    C. por obstruo duodenal.

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    4.CIRURGIA INFECTADA: So intervenes cirrgicas realizadas em qualquer

    tecido ou rgo, em presena do processo infeccioso(supurao local),Tecido necrtico,

    Corpos estranhos e Feridas de origem suja.

    Ex: C. do reto e nus com exsudato, C. abdominal com presena de exsudato e contedo

    de clon, Nefrectomia com presena de infeco, Presena de vsceras perfuradas,

    Colecistectomia por colecistite aguda com empiema.

    TERMINOLOGIA ASSPTICA

    Assepsia: so meios utilizados para no contaminar uma rea isenta de

    microorganismos.

    Anti-sepsia: a utilizao de um produto anti-sptico numa rea contaminada (tecido

    humano).

    Anti-sptico: o produto qumico utilizado para a realizao da anti-sepsia.

    Esterilizao: o procedimento utilizado para a completa destruio de todas as formas

    de vida microbiana, inclusive a esporulada.

    Desinfeco: o processo de destruio de microorganismos patognicos ou no, na

    forma vegetativa (no esporulada) de artigos semi-crticos atravs de meios fsicos e

    qumico.

    Desinfectantes: so substncias qumicas capazes de destruir todas as formas

    vegetativas de bactrias, fungos e vrus em artigos.

    Germicidas: so produtos ou substncias capazes de destruir indiscriminadamente ou

    seletivamente microorganismos temperatura ambiente.

    Limpeza: o fundamental para a remoo de matria orgnica presente nos artigos.

    Degermao: consiste na eliminao dos microorganismos patognicos das mos e dos

    antebraos da equipe cirrgica.

    Sanificao: o processo de destruio de microorganismos patognicos ou no, em

    reas fsicas consideradas limpas.

  • Prof Glenda Agra

    TERMINOLOGIA CIRRGICA

    A terminologia tcnica utilizada pelos profissionais da rea de Sade

    constituda, em sua maior parte, de palavras formadas pela composio de elementos

    gregos e latinos.

    Formao de palavras

    Conhecendo a disposio dos elementos e seu significado teremos a designao dos

    diversos tipos de intervenes cirrgicas.

    Laringo + scopia = laringe + ato de ver, observar.

    O primeiro elemento de composio da palavra se refere a um rgo, aparelho

    ou parte do corpo humano, e o segundo elemento diz respeito tcnica ou procedimento

    executado, a ao praticada ou patologia.

    Vejamos alguns elementos de origem grego-latina comumente empregados em

    enfermagem cirrgica e seus respectivos significados.

    1 ELEMENTO SIGNIFICADO 1 ELEMENTO SIGNIFICADO

    Adeno Glndula Lparo Cavidade

    abdomina

    Angio Vaso Laringe Laringe

    Artro Articulao Nefro Rim

    Blefaro Plpebra Neuro Nervo

    Cisto Bexiga Oftalmo Olho

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    Colecisto Vescula Ooforo Ovrio

    Colo Clon Orqui Testculo

    Colpo Vagina Osteo Osso

    Entero Intestino Oto Ouvido

    Flebo Veia Procto Reto

    Gastro Estmago Rino Nariz

    Hepato Fgado Salpingo Trompa

    Hstero tero Traqueo Traquia

    Ooforo Ovrio

    2 ELEMENTO SIGNIFICADO

    Ectomia Remoo total ou parcial

    Pexia Fixao de um rgo

    Plastia Reconstituio esttica ou restauradora

    de uma parte do corpo

    Rfia Sutura

    Scopia Ato de ver, observar

    Stomia Comunicao entre dois rgos ocos ou

    entre um rgos e pele

    Tomia Corte

    Vejamos os principais nomes de procedimentos cirrgicos em que o segundo elemento

    da composio ectomia (remoo).

    PROCEDIMENTO PARA REMOO

    DE

    PROCEDIMENTO PARA REMOO

    DE

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    Apendicectomia Apndice Mastectomia Mama

    Cistectomia Bexiga Miomectomia Mioma

    Colecistectomia Vescula biliar Nefrectomia Rim

    Colectomia Clon Ooforectmia Ovrio

    Embolectomia mbolo Pancreatectomia Pncreas

    Esofagectomia Esfago Pneumectomia Pulmo

    Esplenectomia Bao Prostatectomia Prstata

    Facectomia Cristalino Retossigmoidectomia Reto e sigmide

    Gastretomia Estmago Salpingectomia Trompa

    Hemorroidectomia Hemorridas

    Laminectomia Exciso da lmina

    vertebral para expor

    os componentes

    neurais do canal

    espinhal, ressecando

    ento, o tecido

    doente ou

    danificado.

    Hepatetomia Parte do fgado

    Histrectomia tero

    Lobectomia Lobo de um rgo

    Apresentamos , a seguir, denominaes de outras cirurgias, desta vez, terminadas em

    pexia ( fixao):

    PROCEDIMENTO PARA FIXAO DE

    Cistopexia Bexiga

    Histeropexia tero

    Nefropexia Rim

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    Retinopexia Retina

    Orquidopexia Testculo

    Outros procedimentos cirrgicos tm seus nomes terminados em plastia (reconstituio),

    como mostramos a seguir:

    PROCEDIMENTO PARA RECONSTITUIO DE

    Blefaroplastia Plpebra

    Mamoplastia Mama

    Piloroplastia Piloro

    Queiloplastia Lbio

    Rinoplastia Nariz

    Ritidoplastia Face

    Salpingoplastia Trompa

    H ainda, denominaes de procedimentos onde o segundo elemento rfia ( sutura),

    como demonstrado a seguir:

    PROCEDIMENTO PARA SUTURA DE

    Blefarorrafia Plpebra

    Colporrafia Vagina

    Gastrorrafia Estmago

    Herniorrafia Hrnia

    Osteorrafia Osso

    Palatorrafia Fenda palatina

    Perineorrafia Perneo

    Perinorrafia Tendo

  • Prof Glenda Agra

    Vamos analisar outros nomes de procedimentos, desta vez, compostos com o elemento

    scopia ( observao):

    PROCEDIMENTO PARA OBSERVAO DE

    Artroscopia Articulao

    Broncoscopia Bronquios

    Cistoscopia Bexiga

    Colonoscopia Clon

    Colposcopia Vagina

    Endoscopia rgos internos

    Esofagoscopia Esfago

    Gastroscopia Estmago

    Laringoscopia Laringe

    Laparoscopia Cavidade abdominal

    Retossigmoidoscopia Reto e sigmide

    Ureteroscopia Ureter

    Uretroscopia Uretra

    Ressaltamos ainda que nos procedimentos relacionados observao interna dos rgos

    utilizam-se vrios aparelhos como, por exemplo, o artroscpio, na artroscopia; o

    broncoscpio, na broncoscopia, o laparoscpio, na laparoscopia, e o

    retossigmoidoscpio, na retossigmoidoscopia.

    Vejamos agora os principais nomes de cirurgias cujo segundo elemento de formao

    stomia ( comunicao entre dois rgo ocos ou entre um rgo e a pele).

    PROCEDIMENTO RGO EM COMUNICAO COM

    A PELE

  • Prof Glenda Agra

    Cistotomia Bexiga

    Colostomia Clon

    Gastrostomia Estmago

    Jejunostomia Jejuno

    Traqueostomia Traquia

    Finalmente, as principais denominaes de procedimentos cirrgicos terminadas em

    tomia (corte):

    PROCEDIMENTO CORTE DA (O)

    Episiotomia Vulva

    Laparotomia Abdmen

    Toracotomia Trax

    Traqueotomia Traquia

    Ureterotomia Ureter

    Vasectomia Canal deferente

    Existem, ainda, termos ou expresses mdicas freqentemente utilizadas em clnicas

    cirrgicas. Eis alguns deles:

    Amputao Remoo de uma parte do corpo

    Anastomose Conexo de dois rgos tubulares,

    geralmente por sutura

    Artrodese Fixao cirrgica de articulaes

    Bipsia Remoo de um tecido vivo para exame

    Cauterizao Destruio de tecido por meio de um

    agente custico ou de calor, atravs do

    bisturi eltrico, por exemplo.

  • Prof Glenda Agra

    Cesariana Retirada do feto atravs de inciso na

    parede abdominal e no tero

    Circunciso Resseco da pele do prepcio que cobre

    a glande

    Cistocele Hrnia da bexiga por defeito na

    musculatura do perneo

    Curetagem uterina Raspagem e remoo do contedo

    uterino

    Deiscncia Separao de bordas previamente

    suturadas de uma ferida

    Disseco Corte ou separao de tecidos do corpo

    Divertculo Abertura no formato de bolsa em um

    rgo com a forma de saco ou tubo

    Enxerto Transplante de rgo ou tecido

    Eviscerao Sada de vsceras de sua cavidade

    Exerese Extirpao cirrgica

    Fstula Passagem anormal que liga um rgo,

    cavidade ou abscesso a uma superfcie

    interna ou externa do corpo.

    Hrnia Sada total ou parcial de um rgo do

    espao que normalmente o contm.

    Inciso Corte

    Litase Clculo

    Paracentese Denominao genrica de puno para

    esvaziamento de cavidade.

    Prolapso Sada de um rgo ou de parte dele para

    fora do seu lugar, especialmente quando

    este surge em um orifcio natural.

    Ptose Queda de um rgo

    Resseco Remoo cirrgica de parte de um

    rgo

  • Prof Glenda Agra

    Retocele Hrnia da parede do reto por defeito na

    musculatura do perneo.

    Toracocentese Puno cirrgica na cavidade torcica

    Varicocele Veias dilatadas no escroto

    INFECO:

    a resposta inflamatria provocada pela invaso ou pela presena de microorganismos em

    tecidos orgnicos.

    INFECO AUTGENA X INFECO EXGENA

    As infeces podem ser diferenciadas de acordo com a origem dos microorganismos que a

    causam.

    Infeces endgenas: so causadas pela microbiota do paciente.

    Infeces exgenas: so aquelas que resultam da transmisso a partir de fontes externas ao

    paciente.

    Durante a hospitalizao, o paciente gradativamente adquire a flora hospitalar. A maioria das

    infeces hospitalares causada pela microbiota do paciente, a princpio originria da

    comunidade, sofrendo portanto alterao em decorrncia da hospitalizao, ficando difcil

    estabelecer sua origem, por isso foi criado o conceito de infeco autgena.

    Infeco autgena: indica que a infeco foi derivada da flora do paciente, independente de

    t-la adquirido no ambiente hospitalar ou na comunidade.

    INFECO PREVENVEL X INFECO NO-PREVENVEL

  • Prof Glenda Agra

    Infeces prevenveis: so aquelas em que a alterao de algum evento relacionado pode

    implicar na preveno da infeco. Por exemplo: infeces cruzadas, transmitidas pelas

    mos dos funcionrios, podem ser evitadas se for feita lavagem correta das mos.

    Infeces no- prevenveis: so aquelas que acontecem a respeito de todas as precaues

    tomadas. Este o caso das infeces em pacientes imunologicamente comprometidos,

    originrias a partir de sua flora.

    Geralmente, a identificao do evento desencadeador da infeco hospitalar retrospectivo e

    difcil de ser estabelecido, pois, como vimos anteriormente, a maioria das infeces hospitalares

    tem uma etiologia multicausal e nem todas estas causas podem ser prevenveis. Epidemias,

    especialmente as dde fonte comum, se forem precocemente identificadas, so potencialmente

    prevenveis. Entretanto, devemos lembrar que, pelo prprio critrio epidemiolgico sua

    identificao, estas infeces representam no mximo 5% do total.

    CRITRIOS DIAGNSTICOS DE INFECO HOSPITALAR

    A portaria 2.616/98 do Ministrio da Sade, que regulamenta as aes do controle de infeces

    hospitalares no territrio nacional, traz em seu anexo II conceitos e critrios para o diagnstico

    das infeces, classificando-as em comunitrias ou hospitalares.

    INFECO COMUNITRIA

    a infeco constatada ou em incubao no ato de admisso do paciente, desde que no

    relacionada com internao anterior no mesmo hospital. So tambm comunitrias:

    1.As infeces associadas a complicaes ou extenso da infeco j presente na admisso, a

    menos que haja troca de microorganismos ou sinais ou sintomas fortemente sugestivos da

    aquisio de nova infeco.

    2.Infeco em recm-nascido, cuja aquisio por via transplacentria conhecida ou foi

    comprovoda e que tornou-se evidente logo aps o nascimento ( por exemplo, herpes simples,

    toxoplasmose, rubola, citomegalovirose, sfilis e AIDS.). Adicionalmente, em relao

    Portaria 930/92, so tambm consideradas comunitrias todas as infeces de recm-nascidos

    associadas com bolsa rota superior a 24 horas.

  • Prof Glenda Agra

    INFECO HOSPITALAR

    qualquer tipo de infeco adquirida aps a internao do paciente e que se manifesta durante a

    internao ou mesmo aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou

    procedimentos hospitalares.

    Usam-se como critrios gerais:

    1.Quando na mesma topografia em que foi diagnosticada infeco comunitria for isolado um

    germe diferente, seguido do agravamento das condies clnicas do paciente, o caso dever ser

    considerado como hospitalar.

    2.Quando se desconhecer o perodo de incubao do microoganismo e no houver evidncia

    clnica e/ou dado laboratorial de infeco no momento da admisso, considera-se infeco

    hospitalar toda manifestao clnica de infeco que se apresentar 72 horas aps a admisso.

    Tambm so consideradas hospitalares aquelas infeces manifestadas antes de se completar 72

    horas da internao, quando associadas a procedimentos invasivos diagnsticos e/ou

    teraputicos, realizados previamente.

    3.As infeces no recm-nascido so hospitalares, com exceo das transmitidas de forma

    transplacentria e aquelas associadas bolsa rota superior a 24 horas.

    A Portaria Ministerial 930/92 define princpios para o diagnstico de infeces hospitalares: O

    diagnstico de infeces hospitalares dever valorizar informaes oriundas de evidncia

    clnica, derivada da observao direta do paciente ou da anlise de seu pronturio; resultado de

    exames de laboratrio; ressaltando-se os exames microbolgicos, a pesquisar de antgenos e

    anticorpos, e mtodos de visualizao, e evidncias de estudos com mtodos de imagem;

    endoscopia; bipsia e outros. Estes princpios pressupem a busca ativa de casos a partir de

    pistas diagnsticas, algumas nem sempre de fcil acesso em nosso meio.

    Para a uniformizao de certos conceitos, definimos febre como temperatura axilar acima de

    37,8 C, hipotermia com a queda desta temperatura abaixo de 33,5C, hipotenso como presso

    sistlica menor que 90mmHg em duas medidas tomadas com intervalo de uma hora. A

    sorologia considerada positiva se for encontrada imunoglobulina especfica da classe IgM ou

    um aumento de quatro vezes nos ttulos de IgG especfica.

  • Prof Glenda Agra

    Nem todas as infeces diagnosticadas aps a admisso do paciente so hospitalares. A Portaria

    exclui as que estejam incubando no momento da internao. O perodo de incubao sempre

    expresso por um intervalo de tempo com um valor mnimo e um mximo. Sua durao depende

    da correlao entre inculo e virulncia do microorganismo, e a resistncia do hospedeiro.

    considerada hospitalar se o tempo de hospitalizao do paciente superar a durao mnima do

    perodo de incubao.Assim sendo, se identificarmos uma varicela no 17 dia de internao de

    um paciente, ela ser considerada hospitalar, pois seu perodo de incubao varia de 15 a 21

    dias. Entretanto, aps a alta do paciente, consideramos hospitalar se a infeco for detectada at

    o valor mximo do perodo de incubao. Uma varicela detectada no 21 dia aps a alta

    considerada hospitalar. Com estas condutas estaremos incluindo como infeco hospitalar todas

    as possibilidades.

    Para as infeces que no tm perodo de incubao conhecido, como o caso das infeces

    urinrias e pneumonias, consideramos no Brasil, como infeco hospitalar aquela que foi

    diagnosticada aps 72 horas de internao do paciente. Se o paciente for submetido a um

    procedimento invasivo no hospital, na mesma topografia em que a infeco suspeita, no h

    necessidade de esperarmos as 72 horas para classific-la como hospitalar. Exemplificando, as

    infeces urinrias que se desenvolvem logo aps cateterismo vesical. Aps a alta do paciente,

    as infeces so consideradas hospitalares se manifestadas at 72 horas. Quando for realizada

    sondagem vesical, o prazo ampliado para sete dias aps a retirada do procedimento, e

    consideram-se 30 dias aps o ato cirrgico, a no ser que tenha havido implante, sendo

    estendido este prazo em at um ano. Para os demais procedimentos, particularmente a

    ventilao mecnica e os cateteres vasculares, no h alterao do prazo de 72 horas, a no ser

    que a infeco detectada esteja seguramente relacionada, por exemplo, a uma tromboflebite

    sptica relacionada a um cateter vascular.

    Uma questo freqente para os controladores de infeco, so as IH identificadas em pacientes

    transferidos de uma unidade para outra, dentro do prprio hospital. A dvida consiste em definir

    a unidade responsvel pela infeco. Nas transferncias sem procedimentos invasivos,

    utilizamos o perodo de 72 horas para definir a unidade da infeco. A infeco ser includa na

    nova unidade somente se o diagnstico efetuado ocorrer aps 72 horas da transferncia, caso

    contrrio, a infeco ser creditada unidade anterior.Quando transferido com procedimento a

    infeco tabulada na unidade em que for diagnosticada, independente do tempo de

    permanncia do paciente, uma vez que as infeces esto, na sua grande maioria, relacionadas

    ao cirrgico.

    Considerar 72 horas da transferncia

    No sofreu procedimento de risco

    Sofre procedimento de risco, mas transferido sem este

  • Prof Glenda Agra

    Considerar sete dias da retirada da sonda vesical e trs dias para os demais procedimentos.

    Considerar a infeco da unidade onde est o paciente.

    Considerar a infeco da unidade onde est o paciente.

    INFECO CRUZADA

    a infeco transmitida de paciente para paciente, geralmente por intermdio de

    profissionais de sade e que tambm considerada infeco hospitalar.

    Colonizao: o aumento de um ou mais tipo de microorganismo sem causar uma

    reao.

    Isolamento: Conjunto de medidas adotadas para fazer uma barreira que impea a

    disseminao de agentes infecciosos de um paciente para outro, para os visitantes e/ou

    para o meio ambiente. Est indicado nas doenas transmissveis, em situaes definidas

    e, apenas durante o perodo de transmissibilidade das doenas. Portanto, esta

    recomendao sobre isolamentos deve se completar com o perodo de incubao e de

    transmisso das doenas.

    RECM-NASCIDO

    A Portaria 930/92 coloca todas as infeces do recm-nascido como hospitalares,

    excluindo apenas as transmitidas de forma transplacentria. Uma parturiente com bolsa

    Sofre procedimento de risco e transferido com este

    Diagnstico de infeco cirrgica

  • Prof Glenda Agra

    rota h 15 dias que, ao entrar no hospital, d luz um recm-nascido com sepse, de

    acordo com a Portaria, esta infeco deve ser classificada como hospitalar.

    As infeces identificadas no recm-nascido podem originar-se por via transplacentria

    ou por contaminao ascendente aps a ruptura da bolsa, durante sua passagem pelo

    canal do parto ou aps seu nascimento. As infeces transplacentrias j foram

    definidas como comunitrias, e as que ocorrem aps o nascimento so

    indubitavelemente hospitalares. Evidentemente, se o parto for hospitalar, as infeces

    originrias desta atividade devem ser consideradas nosocomiais.

    A Portaria MS 2.616/98, que passou a regulamentar o controle de infeco hospitalar

    em substituio 930/92, pouco alterou em relao aos critrios diagnsticos gerais,

    exceto para as infeces detectadas em recm-nascidos. Nestes pacientes ela continuou

    excluindo as infeces transmitidas de forma transplacentria e,como novidade,

    tambm excluiu aquelas associadas a mais de 24 horas de bolsa rota.

    Os casos em que a parturiente d entrada com bolsa ntegra, obviamente devem ser

    considerados hospitalares. Ento, como sistematizao propomos que:

    1.Todas as infeces transplacentrias sejam consideradas comunitrias;

    2.Todas as demais infeces identificadas em recm-nascidos de mes admitidas com

    bolsa ntegra sejam consideradas hospitalares. No caso de mes admitidas com bolsa

    rota, estas infeces sero hospitalares se diagnosticadas aps 72 horas de internao

    materna.

    Todas as infeces neonatais so consideradas hospitalares, exceto aquelas transmitidas

    por via transplacentria, como as infeces congnitas, e as decorrentes da

    contaminao comunitria intra-uterina, como por exemplo, a conseqente da

    carioamnionite materna por bolsa rota. Logo, so consideradas infeces hospitalares as

    derivadas de contaminao durante a passagem do feto pelo canal do parto e aquelas

    adquiridas aps o nascimento.

  • Prof Glenda Agra

    RISCO DE INFECO NO CLIENTE

    Sabidamente, a infeco do stio cirrgico uma das causas mais comuns de infeco

    hospitalar na maioria dos hospitais. J a infeco respiratria apresenta-se como uma

    das complicaes mais freqentes dos clientes operados. Da mesma forma, a infeco

    urinria hospitalar, uma vez que uma de suas principais causas o cateterismo vesical,

    procedimento bastante freqente nos casos cirrgicos.

    DOENAS DE NOTIFICAO COMPULSRIA

    Em casos suspeitos ou confirmados, das doenas relacionadas abaixo, obrigatria a

    notificao imediata ao Servio de controle de Infeco Hospitalar (SCIH) e, na

    impossibilidade deste, diretamente ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica da cidade

    ou regio (Distrito Sanitrio).

    Doena meningoccica e outras meningites, malria (em rea no-endmica), meningite

    por H. influenzae, peste, febre amarela, difteria, ttano, sarampo, rubola, toxi-infeco

    alimentar, dengue, febre tifide, hansenase, hepatite B, leishmaniose visceral,

    leptospirose, coqueluche, doena de Chagas (casos agudos) e paralisias flcidas tais

    como poliomielite, sndrome de Guillain Barr, mieleites.

    Intoxicao de qualquer natureza qumica, medicamentosa, exposio radiao

    ionizante, plantas, lagartas e animais peonhentos (aranha, cobra e escorpio).

    DSTs sfilis, gonorria, cancro mole, linfagranuloma venero, condiloma acuminado,

    herpes genital, uretrites e vaginites no gonocccicas, donovanose, AIDS.

    DOENAS A SEREM ISOLADAS

    Respiratrio:

  • Prof Glenda Agra

    O quarto de isolamento obrigatrio para: caxumba, coqueluche, estreptococo beta-

    hemoltico (amigdalite, escarlatina, Sndrome de Fournier ou Fasciite necrosante),

    herpes zoster, meningite por haemophilus, meningite meningoccica, pneumonia

    estafiloccica, rubola, sarampo, TB (escarro positivo).

    ASPECTOS RELACIONADOS A TODOS PACIENTES CIRRGICOS

    Especificidades da cirurgia

    Alm da classificao das cirurgias por potencial de contaminao, conforme dito,

    tambm deve ser considerado os aspectos relacionados durao e extenso do

    procedimento cirrgico, tipo de cirurgia, tcnica cirrgica, durao do procedimento.

    A durao do procedimento cirrgico pode aumentar o risco de infeco por vrios

    motivos: aumento de microoorganismos que podem contaminar a ferida;

    aumento da destruio dos tecidos pelo tempo de manipulao;

    aumento do perodo em que o tecido privado de sistema de defesa devido

    irrigao sangunea insuficiente;

    maior tempo sob efeito de anestesia e de assistncia ventilatria;

    hipotermia por grande quantidade de infuses e exposio da inciso ao ambiente

    frio da SO;

    perodo em que o paciente est privado de seus mecanismos de defesa naturais.

    Cirurgias com durao acima de duas horas apresentam incidncia maior de

    infeco da ferida cirrgica de forma estatisticamente significante.

    Teoricamente, a extenso da inciso tambm pode ser um fator de risco, uma vez que,

    quanto maior a inciso, maior a porta de entrada para microorganismos.

    A tcnica cirrgica crucial. A cirurgia com manuseio excessivo, descolamento de

    tecidos alm do necessrio (que levam a sangramento e transudaes), com hemostasia

    inadequada (permitindo a formao de seromas e hematomas) com sutura defeituosa e

  • Prof Glenda Agra

    formao de reas de isquemia ou necrose pode favorecer proliferao de bactrias. Os

    seromas e hematomas so causas importantes de diminuio da resistncia local,

    pois agem como lagos, que isolam os agentes fagocitrios. O uso de fios de sutura

    inadequados desperta forte reao como corpo estranho, facilitando a ao dos

    germes patognicos. Cirurgias que necessitam de grande quantidade de irrigao e

    quer no so adequadamente aspiradas ou drenadas aumentam o esforo do

    organismo para absorver o excesso de secreo, assim como a possibilidade de

    permanncia de microorganimos na mesma ainda que no se possa negar o avano nas

    cirurgias com o uso de bisturi eltrico - inclusive como auxiliar no controle de

    infeco pela diminuio do tempo operatrio e melhor e mais rpida hemostasia. O seu

    uso inadequado ou exagerado, aliado a outras situaes pode apresentar condies

    opostas: a presena de tecido isqumico ou necrosado por uso de bisturi eltrico,

    por pontos hemostticos abrangendo reas extensas ou por suturas muito apertadas, e

    principalmente englobando muito tecido, fornece, com o tecido morto resultante, um

    meio de cultura cujos agentes fagocitrios no conseguem ali chegar.. Participando

    diretamente de todos esses aspectos, destaque-se a habilidade tcnica do cirurgio, no

    sentido de minimizar os efeitos das situaes mencionadas.

    Anestesia e trauma anestsico-cirrgico

    A anestesia geral pode estimular: infeco ps-operatria, crescimento de tumores,

    depresso da resposta alrgica, inibio da fagocitose, anafilaxia, rejeio de

    rgos transplantados. Outros mecanismos no-especficos so alterados pela

    anestesia: diminuio de fluxo mucociliar, principalmente com administrao de

    atropina, altas concentraes de oxignio e inalao prolongada de gases sem

    umidificao. Assim, o fator mais importante na imunossupresso de clientes

    submetidos a cirurgias no seria a tcnica anestsica ou o tipo de droga escolhido e sim

    o nvel de bloqueio ao estresse cirrgico. Mesmo que o medicamento anestsico

    isoladamente no esteja comprovadamente relacionado infeco ps-operatria, a

    ao das drogas deprime o SNC, com alterao dos centros subcorticais

    extrapiramidais, levando a um relaxamento e paralisia dos msculos respiratrios,

    bloqueio dos reflexos com formao de muco e espasmos da laringe, brnquios e

    importante alterao hemodinmica. Os anestsicos tambm podem interferir na

    transmisso do impulso nervoso para a musculatura lisa, intensificando a

    depresso respiratria. Tal quadro interfere na ventilao normal do paciente, que

    necessita de assistncia respiratria atravs de procedimentos invasivos como

    intubao, aspirao, ventilao controlada, portanto constituindo fatores de risco

    de infeco respiratria. A pneumonia por aspirao um achado freqente.

    Perodo de hospitalizao pr-operatria

  • Prof Glenda Agra

    Isso se explica pela possibilidade de o cliente se colonizar em seus vrios sistemas com

    uma flora bacteriana modificada, presente no pessoal e no ambiente hospitalar.

    Degermao e preparo pr-operatrio da pele

    No h como negar que as mos e antebraos da equipe cirrgica e a prpria pele do

    stio cirrgico do cliente constituem fontes das mais importantes de microorganismos de

    flora endgena, sendo a mesma, de longe, a causadora da grande maioria das infeces

    do stio cirrgico e cuja transmisso pode ocorrer, principalmente, pelo contato direto e

    a manipulao continuada durante a interveno cirrgica.A degermao das mos e

    antebraos e anti-sepsia pr-operatria da pele so prticas bastante antigas do ritual

    cirrgico. Esses procedimentos devem garantir a rpida remoo ou a destruio de toda

    a flora transitria da pele e parte da flora residente, conhecida por flora de

    colonizao.Atualmente, esses procedimentos tambm tm o objetivo de estabelecer

    uma atividade residual que retarde a recolonizao, visto que, no caso da degermao

    das mos da equipe cirrgica, os microorganismos proliferam com maior intensidade

    sob as luvas; alm disso pode-se considerar comum as microperfuraes das mesmas.

    Paramentao cirrgica

    Semelhante ao item anterior, a paramentao busca proteger o paciente contra

    contaminao da flora normal liberada pelo pessoal da SO e pelo paciente durante a

    cirurgia.

    Procedimentos invasivos

    Tricotomia, cateterismo vesical, punes e cateterismos vasculares so procedimentos

    invasivos a que o paciente pode ser submetido.

    A tricotomia tem recebido especial ateno com relao ao risco de infeco no stio

    cirrgico. Se justifica a remoo dos plos adjacentes ao local operatrio para facilitar a

    visualizao e a tcnica operatria, assim como para diminuir a contaminao da inciso

    com microorganismos presentes nos plos. A remoo do plo no o verdadeiro

    problema, mas sim a possibilidade de ocorrer soluo de continuidade da camada

  • Prof Glenda Agra

    epidrmica, que uma barreira natural de defesa contra a invaso de

    microorganismos. Os tipos de alteraes da integridade da pele variam desde a

    inflamao folicular, reaes alrgicas, microcortes at cortes visveis sangrantes. Em

    maior ou menor intensidade todos provocam aumento da permeabilidade da camada

    epidrmica, propiciando, alm da invaso de microorganismos, tambm a sua

    permanncia e reproduo, tendo como meio de cultura a exsudao produzida.

    Uso de antibiticos

    Uma das causas principais das infeces hospitalares atuais deve-se , justamente, ao uso

    inadequado ou indiscriminado dos antibiticos.

    CONTROLE DE INFECES HOSPITALARES

    O programa de controle de Infeco Hospitalar comeou a ser regulamentado em

    1.983, com a Portaria MS n196/83, que foi revogada e substituda pela Portaria MS n

    930/92. Atualmente, est em vigor a Portaria n 2.616, de 12 de maio de 19998, que

    revogou a Portaria n930/92. em 1.997, foi publicada, no Dirio Oficial da Unio, a

    Lei n 9.431/97, que em seu artigo 1 fala da obrigatoriedade dos hospitais em

    manterem um Programa de Infeces Hospitalares (PCIH) e no artigo 2 preconiza a

    criao de comisso de Controle de Infeces Hospitalares (CCIH) para execuo

    deste controle, conforme veremos mais adiante.

    O Sistema nacional de Informao para o Controle de Infeces em Servios de sade

    (SINAIS), lanado em setembro de 2.004. uma iniciativa da ANVISA, com o intuito de

    oferecer aos hospitais brasileiros e gestores de sade uma ferramenta para

    aprimoramento das aes de preveno e controle das infeces relacionadas

    assistncia sade.

    SINAIS: Permite a obteno de indicadores que consideram os riscos relacionados ao

    tempo de internao e de exposio a procedimentos invasivos e as caractersticas dos

    pacientes e das unidades de internao, e contribuir no combate resistncia

    microbiana, possibilitando a anlise do perfil de sensibilidade de todos os organismos e

    o seu acompanhamento por tipo de ambiente ou unidade assistencial.

    A Lei 9.431, de 6 de janeiro de 1.997, coloca em seu artigo 1 que os hospitais do pas

    so obrigados a manter Programa de controle de Infeces Hospitalares _ PICH,

  • Prof Glenda Agra

    considerando programa de controle de infeces hospitalares, para os efeitos desta Lei,

    o conjunto de aes desenvolvidas deliberada e sistematicamente com vistas reduo

    mxima possvel de incidncia e da gravidade das infeces hospitalares.

    De acordo com a legislao brasileira, todos os hospitais so obrigados a ter um

    Programa de controle de Infeco. O controle de infeco hospitalar tem como base em

    sua estrutura a Comisso de controle de Infeco Hospitalar (CCIH) e um grupo

    executivo, tambm chamado Servio de controle Hospitalar (SCIH), sendo que a CCIH

    valida e divulga as propostas e aes do SCIH. A CCIH deve ser composta de

    profissionais representantes dos servios que atuam direta ou indiretamente na

    assistncia ao paciente, na diretoria e do SCIH.A coleta de dados, tambm chamada

    vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares, a interpretao das informaes

    coletadas, a vigilncia sanitria e elaborao e execuo do Programa de Controle de

    Infeco Hospitalar, habitualmente so realizadas pela equipe do SCIH. Este grupo

    composto por enfermeiros e mdicos, e, algumas instituies, por outras categorias

    profissionais, alocadas especificamente para tais funes. Estes profissionais devero ter

    como condio obrigatria atualizao cientfica, crtica e legal sobre assuntos

    relacionados ao controle das infeces hospitalares, sendo um elo de ligao para os

    demais trabalhadores, colaborando com programas de treinamento, transformando suas

    informaes em aes preventivas para toda a comunidade hospitalar.Oferece assessoria

    em medidas de proteo antiinfecciosa, como: isolamento, mtodos de esterilizao,

    solues anti-spticas e desinfetantes. Colabora com os demais servios nas

    padronizaes de procedimentos invasivos e dos antimicrobianos, na aquisio de

    artigos e insumos que podem estar relacionados s infeces hospitalares, em processos

    de construes e reformas arquitetnicas. Detecta aumento de episdios, surtos ou

    outros problemas e prope solues no que diz respeito s infeces hospitalares, em

    todos os setores da organizao, com o objetivo de manter sob controle as infeces. O

    controle de infeco deve dar informaes quanto evoluo da situao em questo, o

    feedback ao setor envolvido, assegurando desta maneira sua aderncia junto aos demais

    servios da instituio. Esta integrao contribui para que bons resultados sejam

    alcanados, justificando, sob o ponto de vista do controle de infeco hospitalar,

    padronizaes, mudanas de conduta e rotina, aquisio de recursos humanos, materiais

    e equipamentos, reformas e outras medidas necessrias.

    A vigilncia sanitria que representada na instituio pelo controle de infeco,

    observa os bastidores do hospital, preocupando-se com as infeces de maneira

    pr-ativa, ou seja, procurando corrigir as deficincias antes que a infeco ocorra.

    Procedimentos invasivos realizados de forma incorreta, seja por problemas tcnicos ou

    por condies inadequadas, podem traduzir-se em infeco hospitalar. Os setores de

    apoio, cuja assistncia ao paciente prestada indiretamente, apresentam igual

  • Prof Glenda Agra

    importncia na qualidade de seu atendimento, podendo estar inseridos no aparecimento

    das infeces. Prevenir doenas originadas de aplicao incorreta das medidas de

    precaues, devido falta de recursos ou negligncia do prprio profissional, tambm

    alvo de atuao da vigilncia sanitria. Atravs de visitas, observa-se as atividades

    relacionadas aos pacientes e aos prprios profissionais esto sendo realizadas e em que

    condies esto ocorrendo, porm no substitui o papel da superviso, que deve

    continuamente exercer suas atividades de maneira integrada com o controle de infeco.

    COMPETNCIAS DA CCIH

    A CCIH do hospital dever:

    1.Elaborar, implementar, manter e avaliar programa de controle de infeco hospitalar,

    adequado s caractersticas e necessidades da instituio, contemplando, no mnimo,

    aes relativas implantao de um Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das

    Infeces Hospitalares, adequao, implementao e superviso das normas e rotinas

    tcnico-operacionais, visando preveno e controle das infeces hospitalares;

    capacitao do quadro de funcionrios e profissionais da instituio, no que diz respeito

    preveno e controle das infeces hospitalares; uso racional de antimicrobianos,

    germicidas e materiais mdico-hospitalares;

    2.Avaliar, peridica e sistematicamente, as informaes providas pelo Sistema de

    Vigilncia Epidemiolgica das infeces hospitalares e aprovar as medidas de controle

    propostas pelos membros executores da CCIH;

    3.Realizar investigao epidemiolgica de casos e surtos, sempre que indicado, e

    implantar imediatas de controle;

    4.Elaborar e divulgar, regularmente, relatrios e comunicar, periodicamente,

    autoridade mxima de instituio e s chefias de todos os setores do hospital, a situao

    do controle das infeces hospitalares, promovendo seu amplo debate na comunidade

    hospitalar;

    5.Elaborar, implementar e supervisionar a aplicao de normas e rotinas tcnico-

    operacionais, visando limitar a disseminao de agentes presentes nas infeces em

    curso no hospital, por meio de medidas de precauo e de isolamento;

  • Prof Glenda Agra

    6.Adequar, implementar e supervisionar a aplicao de normas e rotinas tcnico-

    operacionais, visando a preveno e o tratamento das infeces hospitalares;

    7.Definir, em cooperao com a Comisso de Farmcia e Teraputica, poltica de

    utilizao de antimicrobianos, germicidas e materiais mdico-hospitalares para a

    instituio;

    8.Cooperar com o setor de treinamento ou responsabilizar-se pelo treinamento, com

    vistas a obter capacitao adequada do quadro de funcionrios e profissionais, no que

    diz respeito ao controle das infeces hospitalares;

    9.Elaborar regimento interno para a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar;

    10.Cooperar com a ao do rgo de gesto do SUS, bem como fornecer, prontamente,

    as informaes epidemiolgicas solicitadas pelas autoridades competentes;

    11.Notificar, na ausncia de um ncleo de epidemiologia, ao organismo de gesto do

    SUS, os casos diagnosticados ou suspeitos de outras doenas sob vigilncia

    epidemiolgica (notificao compulsria), atendidos em qualquer dos servios ou

    unidades do hospital, e atuar cooperativamente com os servios de sade coletiva;

    12.Notificar ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica e Sanitria do organismo de

    gesto do SUS, os casos e surtos diagnosticados ou suspeitos de infeces associados

    utilizao de insumos e/ou produtos industrializados.

  • Prof Glenda Agra

    SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NA

    UTILIZAO DOS DRENOS CIRRGICOS

    Os drenos e as sondas constituem em valiosos auxiliares utilizados na prtica cirrgica

    visando facilitar o escoamento de contedo cavitrio, parietal ou visceral.

    Os drenos so utilizados para remoo de acmulos anormais no interior da cavidade ou

    nos permeios da parede abdominal.

    As sondas tem indicao para o escoamento de contedo intraluminar, seja do tubo

    digestivo, seja do aparelho urinrio. Acessoriamente, destina-se a administrar lquidos e

    alimentos.

    A drenagem tem vrias funes, dentre elas podemos destacar:

    Propiciar sada de secrees purulentas ou de contedo intestinal;

    Remover qualquer lquido da cavidade peritoneal;

    Evacuar lquidos intraluminares (urina, bile);

    Descomprimir o tubo digestivo;

    Orientar colees e fstulas;

    Ministrar lquidos e alimentos.

    So reconhecidos dois tipos de drenagem:

    Profiltica: tem a finalidade de impedir o acmulo de secrees;

    Teraputica: se destina a promover a sada de material acumulado.

    Na parede abdominal podem ser utilizadas com o objetivo de drenar secrees

    purulentas (abscessos) ou diminuir o espao morto e eliminar restos de soro,

    sangue, tecidos, devido a grandes descolamentos no subcutneo ou pela colocao de

    material prottico empregado como reforo parietal.

    A drenagem pode ser realizada por drenos e sondas:

  • Prof Glenda Agra

    Drenos: so lminas ou tubos de material sinttico, com paredes flexveis, largura

    varivel, usados na drenagem das grandes cavidades serosas (pleura, peritnio,

    pericrdio) e do espao intervisceral e tissular.

    Sondas: so tubos de borracha, de plstico ou de derivados do petrleo, com calibre

    variado, que apresentam paredes rgidas, porm malevel, podendo ter balonete, ser

    radiopacas ou no, estando destinadas luz do tubo digestivo e seus anexos, rvore

    traqueobrnquica e sistema geniturinrio.

    PRINCPIOS DA COLOCAO DE DRENOS

    Os drenos intraperitoneais no devem ser exteriorizados pela inciso para evitar

    infeco e interferir na cicatrizao;

    O orifcio de sada deve ser proporcional ao dimetro do dreno para evitar compresso

    ou eviscerao;

    O orifcio de sada deve-se localizar em local de declive para facilitar a drenagem por

    gravidade;

    Deve ficar suficientemente afastado da cicatriz cirrgica para no interferir com os

    cuidados da FO;

    No lesar com demasia a parede na confeco do trajeto parietal;

    No deixar o dreno entrar em contigidade com as linhas de sutura para evitar fstulas;

    Sempre fixar o dreno no local de exteriorizao.

    TIPOS DE DRENAGEM

    Existem 4 tipos de drenagem, conforme o mecanismo de ao:

    Drenagem laminar;

    Drenos de aspirao;

    Drenos tbulo-laminares;

  • Prof Glenda Agra

    Cateteres de drenagem.

    Drenagem laminar: Dreno de Penrose. Pode-se colocar gaze ou qualquer outro

    material sinttico absorvente dentro do Penrose com a finalidade de aumentar a

    drenagem. Seu mecanismo de ao por meio da drenagem passiva, por capilaridade.

    Tem a preferncia nas cirurgias do aparelho digestivo com anastomeses.

    Drenos de aspirao: Drenos de suco fechada, tubulares, firmes, produzidos de

    silicone ou cloridrato de polivinil. Dreno Portovac. So utilizados em cirurgias com

    grande descolamento tecidual (hrnia incisional, retalhos miocutneos, esvaziamentos

    ganglionares) e quando h extensa resseco com espao morto local. Este tipo de

    drenagem diminui o risco de contaminao a partir do dreno, porm, deve ser retirado

    em 24 a 72 horas. Seu mecanismo de ao funciona por suco, sendo uma drenagem

    ativa.

    Drenos tbulos-laminares: So formados por 2 ou 3 drenos tubulares de ltex, silicone

    ou teflon, com mltiplas perfuraes, colocados dentro de um dreno de Penrose. Dreno

    de Sump. Utilizado nos casos de pancreatite, abscessos ou quando se deseja lavar a

    cavidade abdominal. O sistema funciona instilando soluo fisiolgica por um dos

    tubos, ao mesmo tempo que se aspira sob baixa presso por meio de outro. O terceiro

    tubo o respiro, que evita o colabamento do sistema de suco. Os tubos so fixados ao

    Penrose por meio de suturas individuais. O funcionamento por capilaridade e por

    drenagem ativa.

    Cateteres de Drenagem (pigtailed): Drenos tubulares, finos, parede resistente e pouco

    flexvel, de plstico ou ltex, utilizados por radiologistas, guiados por TC ou USG, para

    realizar drenagens percutneas de colees ou cateterizao de via biliar. Deve-se

    periodicamente instilar soro para desobstruir o cateter, que muito fino e, para

    fluidificar a coleo, facilitando e acelerando o escoamento.

    As sondas so tubos introduzidos no lmen de vsceras ocas, sendo divididas conforme

    o rgo em que ser utilizada: sondas gastrintestinais, nasojejunais, nasobiliares,

    gastrostomia, jejunostomias, cecostomias, retal, de Sengstaken-Blackmore, sondas

    urinrias entre outras.

    As sondas, alm de drenar o contedo presente no lmen das vsceras ocas, tambm

    podem ser utilizadas para administrar lquidos, medicamentos e nutrientes,

    descomprimir (sonda nasogstrica, sonda retal, sondas utilizadas para descomprimir

    anastomoses) ou comprimir (sonda de Sengstaken-Blackmore e sonda de Foley na

    prostatectomia).

  • Prof Glenda Agra

    INDICAES GERAIS

    Drenar secrees purulentas localizadas ou de contedo intestinal e remover

    profilaticamente qualquer lquido da cavidade peritoneal ou do subcutneo, como suco

    bileopancretico ou seroma, antes que sua presena cause complicaes.

    O emprego de drenos conveniente nas seguintes situaes:

    1.Abscessos localizados e com parede espessa;

    2.Anastomoses entre o trato digestivo, quando h insegurana em relao ao

    fechamento, desproporo entre as bocas anastomticas, m vascularizao e infeco

    local.

    3.Cirurgias em que h extensa rea cruenta.

    4.Cirurgias em que podem ter sido abertos pequenos ductos (vescula biliar, pncreas,

    fgado) sem ser detectados;

    5.Cirurgias e que h sutura de rgos sem serosa e extrapiramidais;

    6.Cirurgias de parede abdominal com grande descolamento de subcutneo ou com

    utilizao de prteses.

    INDICAES ESPECFICAS

    Existem algumas cirurgias em que so acoplados sistemas de drenagem como rotina,

    com a finalidade de descomprimir ou retirar secrees que coletam no leito cirrgico.

    Vias Biliares: Tubo em T de Kher: descomprimir o hepatocoldoco. O mesmo

    deve ser elevado a partir do 4 dia para diminuir o escoamento biliar, fechado aps o 7

    dia ps-operatrio (aps a realizao da colancistectomia) e retirado aps o 14 dia.

    No caso de colecistectomia, a utilizao de drenos discutvel (vrios autores contra-

    indicam a drenagem por apresentarem maior risco de infeco); caso seja utilizado,

    colocas-se o Penrose ou dreno de aspirao Portovac tracionando-o no 1 dia e

    retirando-o no 2 ou 3 dia ps-operatrio.

  • Prof Glenda Agra

    Pncreas: Em cirurgias em que se manipula ou se resseca o pncreas, h indicao de

    drenagem devido ao suco pancretico que, por meio de suas enzimas proteolticas, irrita

    os tecidos vizinhos, podendo causar fstulas ou abscessos peripancreticos. Os drenos de

    escolha so de Sump e os de aspirao. No caso de abscesso pancretico, utiliza-se o

    dreno de Sump com o objetivo de lavar e aspirar ao mesmo tempo, sendo retirado

    quando a aspirao vier lmpida. Nas pancreatectomias parciais, utilizam-se drenos de

    aspirao, tracionando-o ps-operatrio, caso no haja fstula. Deve-se realizar

    drenagem sondagem nasogstrica e diminuir estmulo pancretico, at que o leo

    paraltico desaparea.

    Bao: Aps esplenectomia, normalmente se utilizam drenos visando prevenir o

    acmulo de secrees no espao subfrnico, devido rea cruenta no leito esplnico,

    pela dificuldade de hemostasia causando pequenos sangramentos, ou devido a pequenas

    leses em causa do pncreas. Embora a drenagem aumente o risco de infeco,

    colocam-se drenos de aspirao, retirando-o quando a aspirao diminui, de

    preferncia 2m 24 a 72horas.

    Estmago: Os drenos so usados aps gastrectomias quando a anastomose for difcil,

    utilizando dreno de Penrose, retirando-o aps o 4 dia. Deve-se sempre colocar

    SNG ou SNE para descomprimir o lmen e iniciar precocemente a alimentao. A

    sonda deve ser retirada aps o trmino do leo paraltico, se for uma SNG. Se o intuito

    for alimentao, retira-se aps o paciente ter condies de via oral. Em caso de

    fistulizao, o dreno permanece por um perodo no inferior a 7 dias, tempo necessrio

    par acriar um trajeto ao redor do dreno e orientar a fstula.

    Duodeno: Os drenos so necessrios devido alta mortalidade que as complicaes,

    como fstula e infeco local, que podem ocasionar. A utilizao dos mesmos no

    diminui a chance de fstula, porm, com um escoamento precoce e efetivo, podem-se

    evitar cirurgias. O dreno de escolha de Penrose, sendo tracionado aps o 3 dia e

    retirado aps o 4 ou 5 dia ps-operatrio, caso no haja complicao local.

    Intestino: Normalmente no se utilizam drenos em anastomoses intestinais, exceo

    feita para os casos de anastomoses com o reto ou canal anal, pela ausncia da camada

    serosa e por sua posio extraperitoneal, apresentando tecidos menos resistentes

    infeco. Nesses casos, emprega-se o dreno de Penrose, retirando-se aps o 4 dia.

    Em todas as cirurgias que envolvem anastomoses intestinais, utilizam-se SNGs ou

    jejunostomias para descomprimir o lmen gastrintestinal, enquanto houver leo

    paraltico.

  • Prof Glenda Agra

    Apendicite: Nos casos de apendicite aguda em que no h abscesso localizado, a

    drenagem no se faz necessria, mesmo que haja perfurao com coleo purulenta na

    cavidade. Nesses casos, faz-se apenas a lavagem exaustiva da cavidade.

    Nas situaes em que h abscesso localizado, deve-se deixar um dreno junto cavidade

    abscedada, sendo de escolha o de Penrose, devendo permancer no local at no mais

    sair secreo purulenta, tracionando-os 24 horas antes de retir-los definitivamente.

    Nesses casos, quando se quiser realizar lavagem da cavidade, pode-se utilizar os

    drenos de Sump, para limpar a cavidade e aspirar seu contedo, simultaneamente.

    Parede Abdominal: Quando existe um grande descolamento do tecido subcutneo ou

    quando se colocam prteses junto musculatura, deve-se utilizar o dreno Portovac

    para evitar que se acumulem colees no subcutneo. A mesma deve permanecer por 2

    a 3 dias, at que o volume drenado em 24 horas seja inferior a 150 ml e retirado em

    um s tempo, sem trao prvia.

    Outros: A drenagem tubular tem espao nas cirurgias da regio cervical

    (TIREOIDECTOMIAS, ESVAZIAMENTOS LINFONODAIS, CIRURGIAS

    VASCULARES , nas cirurgias ORTOPDICAS que utilizam prteses e em qualquer

    outra cirurgia que apresente um espao morto ou que no possa haver compresso das

    estruturas adjacentes. O tempo de drenagem pode variar conforme o volume

    exteriorizado e o motivo pelo qual o dreno foi colocado. Nos casos de abscesso intra-

    abdominal, os drenos de Sump esto indicados para lavar e aspirar continuamente o

    abscesso, sendo retirados aps desligar a lavagem por 24 horas e o lquido sair lmpido.

    Em cirurgias de grande porte e naquelas em que se manipulam as vias urinrias ou a

    prstata, deve-se realizar sondagem vesical .

    MANEJO DOS TUBOS

    A colocao dos drenos na cavidade abdominal apresenta princpios bsicos:

    1. Devem ser colocados por contra-inciso para evitar infeco da ferida operatria e

    diminuir o risco de deiscncia;

    2.So colocados lateralmente ao msculo reto abdominal, no muito pequenos para

    facilitar a drenagem, porm evitando grandes aberturas para evitar hrnia incisional;

    3.O trajeto confeccionado deve ser mais retilneo o possvel para facilitar a drenagem e

    evitar colees;

  • Prof Glenda Agra

    4.Devem ser fixados pele para evitar que o mesmo seja tracionado por descuido ou

    que entre na cavidade abdominal;

    5.O curativo deve ser realizado separadamente ao da inciso principal para dificultar a

    contaminao da ferida operatria com as colees drenadas.

    SONDAS

    Obedece alguns preceitos bsicos:

    1.Deve ser introduzida com anestsico local;

    2.Se no houver balonete para fixao, fixa-se externamente com curativos ou pontos

    para dificultar a migrao da mesma;

    3.SNG no devem ficar mais que 7 dias, devido s ulceraes que a mesma pode causar

    na mucosa da orofaringe e do esfago;

    4.Se houver necessidade de troca, deve-se trocar por sondas nasojejunais, que so

    menos traumticas e podem ficar por vrias semanas;

    5.No caso de sondas urinrias, deve-se pensar em antimicrobianos quando utilizadas por

    vrios dias.

    REMOO DOS DRENOS

    Profilticos: Remove-se to logo haja evidncias de que no h mais drenagem

    significativa e que o dreno no mais necessrio.

    Teraputicos: So mantidos no local enquanto houver drenagem em quantidade

    significativa. Retira-se de modo gradativo, alguns centmetros a cada dia, de tal maneira

    a ocluir o trajeto da profundidade para a superfcie.

    COMPLICAES

    Hrnia incisional

    Obstruo por aderncias

    Necrose de tecidos vizinhos por compresso

    Hematoma de parede

    Perda do dreno na cavidade abdominal

    Fstula por eroso da anastomose

    SONDAS

  • Prof Glenda Agra

    Eroses junto mucosa por irritao ou isquemia

    Aumento da produo de cido pelo estmago

    Fstulas

    Perfurao durante a colocao

    Infeco

    Hemorragias pela eroso

    DREDRENOS JACKSON PRATT

    DRENOS JACKSON PRATT

  • Prof Glenda Agra

    Dreno de Jackson Pratt

    Drenos de Penrose

  • Prof Glenda Agra

    Dreno de Black

    Dreno de suco

    Sistema de drenagem mediastinal

  • Prof Glenda Agra

    Sistema de drenagem de vias areas

    Simulador

  • Prof Glenda Agra

    Dreno de Kher

  • Prof Glenda Agra

    Sonda de Malecot

    Sonda Traqueal Comum de Nelaton

  • Prof Glenda Agra

    Sonda Retal

    Sonda de Sengstaken-Blackemore

    Dreno de Penrose

  • Prof Glenda Agra

    Sonda Nasoentrica

    Sonda

    Nasog

    strica

    de

    Levine

    Sonda Vesical de Foley

  • Prof Glenda Agra

    Sonda vesical de alvio de Nelaton

  • Prof Glenda Agra

    Dreno de Black

    Dreno de suco (Portovacc)

    FONTE: http://images.google.com.br/images

    CURATIVOS

  • Prof Glenda Agra

    Curativo o tratamento utilizado para promover a cicatrizao da ferida,

    proporcionando um meio adequado para este processo. A escolha do curativo depende

    do tipo de ferida.

    Critrios:

    Os critrios para o curativo ideal foram definidos por Turner, citado por Dealey,

    conforme segue:

    Manter alta umidade entre a ferida e o curativo acelerando a epitelizao, diminuindo a

    dor e aumentando o processo de destruio natural dos tecidos necrosados.

    Remover o excesso de exsudao com o objetivo de evitar a macerao dos tecidos

    prximos.

    Permitir troca gasosa.

    Fornecer isolamento trmico a temperatura de 37 estimula o processo de cicatrizao.

    Ser impermevel s bactrias, agindo como barreira mecnica entre a ferida e o meio

    ambiente.

    Estar isento de partculas e substncias txicas contaminadoras de feridas que podem

    manter a inflamao e retardar a cicatrizao.

    Permitir sua retirada sem ocasionar leso por aderncia. O curativo aderido ferida

    deve ser retirado com umedecimento com Soro Fisiolgico a 0,9%.

    Observaes:

    Em feridas abertas no recomendado o uso de curativo seco. Deve-se umidific-lo

    com Soro Fisiolgico a 0,9% e s secar somente as bordas da ferida.

    A troca de curativos pode baixar a temperatura da superfcie em vrios graus. Por isso,

    no se deve limp-la com soluo fria nem deix-las expostas por perodos prolongados.

    Curativo encharcado ou vazando favorece o movimento das bactrias em ambas as

    direes ferida e meio ambiente devendo ser trocado imediatamente.

    No se deve usar algodo ou gaze desfiada (aderncia ferida).

    Notas:

  • Prof Glenda Agra

    Exsudao: extravasamento de lquido da ferida, devido ao aumento da permeabilidade

    capilar.

    Macerao: amolecimento da pele, geralmente nas bordas da ferida, na maioria das

    vezes pela umidade excessiva.

    Classificaes de curativos:

    Aberto: aquele no qual utiliza-se apenas o anti-sptico, mantendo a ferida exposta.

    Ex: ferida cirrgica limpa com 48 horas de evoluo ou mais.

    Oclusivo: curativo que aps a limpeza da ferida e aplicao do medicamento fechado

    ou ocludo com gaze ou atadura.

    Seco: fechado com gaze ou compressa umedecida com pomada ou solues prescritas.

    Compressivo: aquele no qual mantida compresso sobre a ferida para estancar

    hemorragias, evisceraes etc.

    Drenagens: Nos ferimentos com grande quantidade de exsudato coloca-se dreno (

    Penrose, Kher), tubos, cateteres ou bolsas de colostomia.

    O dreno Penrose introduzido na cavidade da ferida para escoamento de secrees que

    possam vir a infect-lo ou para eliminar secrees purulentas.

    O dreno Penrose um tubo de ltex mole e delicado, de vrios dimetros, colocado

    atravs de um pequeno orifcio ou na prpria cicatriz operatria.

    Quando h necessidade de lavar o local que est sendo drenado, o cirurgio coloca,

    junto com o Penrose, um dreno tubular fino, geralmente, de polietileno, formando assim

    um dreno misto.

    Os drenos Penrose so usados em cirurgias gerais, com finalidade profiltica e precisam

    ser protegidos por curativos. Mas se for preciso medir o volume de secreo que sai

    pelo dreno, pode-se substituir o curativo por bolsas coletoras, que variam de tamanho de

    acordo com a quantidade de secreo eliminada.

    O dreno Kher ou em T utilizado nas operaes que abrem a via biliar principal

    (heptico/caldoco), com a finalidade de escoar a bile para fora, por um determinado

    perodo.

    O dreno fechado de presso negativa conectado a uma bolsa coletora sanfonada

    elstica, por meio de um tubo. Quando a bolsa comprimida para a retirada do ar do seu

    interior, cria um vcuo capaz de provocar aspirao contnua. A secreo ou o sangue

    so retirados da ferida, indo para o recipiente sanfonado por meio do tubo.

  • Prof Glenda Agra

    Quando o recipiente estiver cheio, necessrio abrir a tampa de cima e esvazia-la. Para

    restabelecer a presso negativa, comprime-se o recipiente at o ar sair totalmente e

    recoloca-se a tampa. Assim, a drenagem recomear.

    O dreno fechado de presso negativa geralmente usado em operaes ortopdicas,

    neurocirrgicas e outras onde haja sangramento residual.

    O dreno de trax utilizado na cavidade torcica para restaurar a presso negativa e

    escoar secrees ou sangue.

    Debridamento: a retirada do tecido necrosado, sem vitalidade, utilizando cobertura

    com ao debridante ou retirada mecnica com pina, tesoura ou bisturi.

    Processo de cicatrizao:

    No momento da inciso/injria: formao de cogulo, estase, liberao de substncias

    vasoativas.

    2 horas: formao de crosta.

    6 horas: neutrfilos liberam enzimas que efetuam a quebra dos restos celulares e dos

    agentes invasores.

    12 horas: moncitos fagocitam bactrias e restos celulares.

    24-48 horas: formao de ponte epitelial.

    48 horas: fibroblastos : produzem colgeno para formao da cicatrizao.

    6 dias: a proliferao de fibroblastos atinge seu pico, repondo o tecido conjuntivo.

    Formao do tecido de granulao ( forma precoce de tecido cicatricial).

    2 semanas: realinhamento das fibras colgenas aumento da resistncia e reduo da

    espessura da cicatriz.

    Semanas e meses: contrao a cicatriz altera a sua aparncia.

    Objetivos do curativo:

    Proporcionar conforto ao paciente ( diminuio da dor) e promover a cicatrizao.

    Proteger a ferida para prevenir infeces.

    Observar o aspecto da cicatriz cirrgica.

  • Prof Glenda Agra

    Manter a rea limpa.

    Regras para os curativos:

    Curativos cirrgicos limpos e secos no necessitam ser trocados nas primeiras 72 horas.

    Curativos devem ser mantidos limpos nas primeiras 48/72 horas de ps-operatrio ou

    procedimento ou ainda a critrio mdico e/ou da instituio. Neste perodo ainda no

    ocorreu a epitelizao da ferida.

    Curativos midos ( seja por secrees ou banho) devem ser trocados tantas vezes quanto

    necessrio, no ultrapassando o tempo de seis horas ( tempo provvel de multiplicao

    das bactrias).

    Aps a epitelizao da ferida pode-se deix-la descoberta se no houver chance de

    contaminao pelas reas vizinhas (colostomias, vmitos.secrees orais, secrees

    traqueais).

    Os acessos venosos, arteriais, drenos torcicos devem ser mantidos com curativos.

    Nunca tocar diretamente em ferida aberta ou recente ( at 72 horas da cirurgia) ou

    mantidas sob curativo.

    Em paciente com dois ou mais curativos ( limpos e contaminados) realizar primeiro o(s)

    limpo(s) e depois o(s) contaminado(s), cada qual com seu material de curativo estril.

    Cuidado ao retirar o curativo sujo para no arrancar os drenos, cateteres que geralmente

    ficam aderidos ao curativo.

    Durante o curativo, inspecionar sempre sinais de infeco ( hiperemia, edema, dor,

    secreo) na ferida cirrgica, locais de puno, reas de drenos.

    Se houver suspeita de infeco, colher amostra de secreo e envia-la bacteriologia

    para cultura e antibiograma conforme protocolo de Coleta de Material para Cultura.

    Informar ao mdico e anotar no pronturio.

    A data da troca do curativo e o nome de quem o realizou devem ser anotados no

    curativo e no pronturio.

    Nos curativos de cateteres fixar tambm o mesmo na pele para evitar trao ou retiradas

    acidentais.

  • Prof Glenda Agra

    Nota: Aplicaes tpicas de antimicrobianos no so recomendadas, pois provocam

    alterao da flora microbiana local com o aparecimento de cepas resistentes.

    FATORES DE RISCO

    Fatores de risco para complicaes pulmonares ps-operatrias

    1.Tipo de cirurgia incidncia maior aps todas as formas de cirurgia abdominal quando

    comparadas com a cirurgia perifrica.

    2.O local da inciso quanto mais prxima a inciso do diafragma, maior a incidncia de

    complicaes pulmonares.

    3.Problemas respiratrios no pr-operatrio.

    4.Idade maior risco aps os 40 anos do que antes dos 40.

    5.Sepse.

    6.Obesidade peso maior do que 10% do peso corporal ideal.

    7.Repouso no leito prolongado.

    8.Durao do procedimento cirrgico mais de 3 horas.

    9.Aspirao.

    10.Desidratao.

    11.Desnutrio.

  • Prof Glenda Agra

    12.Hipontenso e choque.

    13.Imunossupresso.

    Fatores de risco para Trombose Venosa Profunda ps-operatria

    1.Pacientes ortopdicos que se submeteram a cirurgia do quadril, reconstruo do joelho e outra

    cirurgia da extremidade inferior.

    2.Pacientes urolgicos que se submeteram a prostatectomia transureteral e pacientes idosos

    submetidos cirurgia urolgica.

    3.Pacientes de cirurgia geral com idade superior a 40 anos, os obesos, aqueles com malignidade,

    os que tiveram anteriormente trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, ou aqueles

    submetidos a procedimentos cirrgicos extensos e complicados.

    4.Pacientes de ginecologia e obstetrcia com idade superior a 40 anos apresentando fatores de

    risco associados (veias varicosas, trombose venosa prvia, infeco, malignidade, obesidade).

    5.Pacientes de neurocirurgia, semelhante a outros grupos de alto risco cirrgico ( em pacientes

    com derrame, por exemplo, o risco de trombose venosa profunda na perna paralisada to alto

    quanto 75%).

    SINAIS FSICOS E SINTOMAS DAS COMPLICAES

    Sinais fsicos e sintomas das complicaes cirrgicas e condies comuns associadas

  • Prof Glenda Agra

    Sintoma Condies associadas

    Febre Atelectasia, infeces, reaes transfusionais,

    medicamentos, tromboflebite, embolia

    pulmonar

    Taquicardia Ansiedade, hipovolemia, hipoxemia, febre,

    arritmias cardacas, sepse, dor

    Taquipnia e dispnia Ansiedade, atelectasia, pneumonia, edema

    pulmonar, embolia pulmonar

    Hipotenso Hipovolemia, sepse, insuficincia cardaca,

    anafilaxia, hemorragia

    Oligria Hipovolemia, insuficincia renal, obstruo

    urinria

    Ictercia Hemlise, hepatite, sepse, nutrio venosa,

    obstruo das vias biliares, fstula biliar

    Distenso abdominal leo paraltico, hemorragia intra-abdominal,

    obstruo intestinal, constipao, ascite

    Dor na ferida Infeco, deiscncia, infeco intra-abdominal

    Alterao do nvel de conscincia Hipoxemia, sepse, medicamentos, abstinncia

    do lcool, acidente vascular cerebral, febre,

    psicose ps-operatria

    Causas comuns de febre no ps-operatrio

    1.Causas pulmonares: atelectasia, pneumonia, embolia pulmonar.

    2.Infeces: inflamao do acesso intravenoso e sepse; infeco urinria; abscesso intra-

    abdominal; peritonite; empiema; infeco da ferida; colecistite; parotidite.

    3.Trombose venosa profunda e flebite.

  • Prof Glenda Agra

    4.Medicamentos: penicilina; cefalosporina, anfotericina.

    5.Reaes transfusionais.

    Causas comuns de ictercia no ps-operatrio

    1.Hemlise:

    Sangue extravasado, hematomas

    Reaes transfusionais

    Reaes medicamentosas

    Sepse

    Hemoglobinopatias

    2.Doena parenquimatosa heptica

    Exacerbao de hepatopatia preexistente

    Hepatite viral

    Hepatite medicamentosa

    Leso causada por choque

    Abscesso intra-heptico

    3.Colestase

    Induzida central por medicamentos

    Sepse

    Nutrio venosa

    4.Doena das vias biliares

  • Prof Glenda Agra

    Coledocolitase

    Ligadura inadvertida do coldoco

    Fstula ou vazamento da bile

    Colecistite

    Pancreatite com obstruo do coldoco

    Estenose da via biliar devida a trauma operatrio

    COMPLICAES NA FERIDA

    Por todas as operaes necessria uma inciso, e elas s podem ser consideradas um sucesso

    aps a cicatrizao da ferida. Existem trs categorias de complicaes na cicatrizao da ferida:

    hematomas e seromas simples na ferida; infeces da ferida; e deiscncia da ferida.Essas

    complicaes so conseqncia de uma tcnica cirrgica imperfeita e de alteraes na

    cicatrizao da ferida.

    Hematoma e seroma

    A hemostasia inadequada da ferida causa o acmulo de sangue local aps o fechamento.

    Coagulopatias causadas pela doena do paciente ou pela administrao perioperatria de

    aspirina, heparina, warfirin ou dextrano tambm contribuem para o aparecimento de

    hematomas de feridas. Os sinais fsicos so inchao e dor na ferida e drenagem de sangue na

    linha de sutura, quando o hematoma superficial. Se a hemorragia for arterial, o hematoma

    pode dissecar entre os planos tissulares e crescer at um tamanho considervel. Os hematomas

    se expandem rapidamente e podem comprimir estruturas adjacentes vitais como a traquia,

    causando estridor ventilatrio, a artria cartida, causando dficit neurolgico, ou as veias

    renais, causando disfuno renal. Os hematomas da ferida geralmente desaparecem

    espontaneamente, porm os hematomas grandes, dolorosos e em expanso necessitam de

    reexplorao cirrgica. As colees de lquido no-hematognico na ferida podem ser

    classificadas como seromas ou linfoceles. Essas colees geralmente surgem devido criao

    de grandes espaos subcutneos na ferida que acumulam soro e/ou linfa. Em geral, os

    seromas simples desaparecem espontaneamente ou aps a aspirao, porm as linfoceles

    verdadeiras, causadas pela secreo ativa de um canal linftico importante, podem necessitar

    de aspiraes repetidas ou drenagem com suco para serem resolvidas. Qualquer que seja

    a tcnica escolhida, deve-se preservar a esterilidade para evitar o surgimento de um abscesso

    secundrio na ferida.

  • Prof Glenda Agra

    Infeces da ferida

    As infeces na ferida podem ocorrer em at 20% ou mais dos casos em que o campo cirrgico

    foi contaminado durante a operao. Por outro lado, as operaes limpas, que no envolvem o

    trato gastrintestinal, apresentam um ndice de infeco de 2% ou menos. Os sinais de infeco

    da ferida so febre, sensibilidade dolorosa e inflamao nos estgios iniciais. Se a infeco no

    for logo diagnosticada e tratada, podem surgir edema, drenagem pururlenta, isquemia tissular e

    ruptura da ferida.Quando os agentes etiolgicos so espcies de Streptococcus ou Clostridia, a

    sepse da ferida pode ocorrer em at 24 horas aps a operao. As infeces causadas por este

    ltimo organismo so extremamente srias, pois a mionecrose pelo clostrdio (gangrena gasosa)

    pode evoluir rapidamenete. Os indcios dessa infeco so drenagem serosa pouco espessa,

    crepitao e isquemia da ferida, tornando obrigatrio o desbridamento cirrgico de urgncia. Na

    maioria dos casos, as infeces da ferida se tornam evidentes entre o 4 e o 7 dia operatrio e,

    so causadas por bactrias Gram-negativas ou espcies de estafilococos. A antibioticoterapia

    pode ser til no tratamento da celulite inicial da ferida, mas quando no existe sepse sistmica

    ela geralmente de pouco auxlio, aps se ter realizado um desbridamento cirrgico e drenagem

    adequada.

    Tratamento

    Em ISC restrita aos tecidos moles, a teraputica mais importante a abertura da cicatriz

    retirada do material infectado e curativo contnuos at a cicatrizao por 2 inteno.

    Apesar da maioria dos pacientes receber antibiticos no incio do diagnstico de ISC,

    esta prtica tem pouco suporte em evidncias cientficas. Estudos com abscessos

    subcutneos no identificaram benefcios quando a antibioticoterapia foi usada junto

    com a drenagem. A melhor conduta abrir a cicatriz e tratar por via sistmica quando

    os sinais locais de inflamao so exuberantes ou o paciente possui sintomas e sinais

    sistmicos.

    Infeces potencialmente graves podem aparecer precocemente no ps-operatrio,

    alguns sintomas que sugerem estas patologias so: dor desproporcional aos achados do

    exame fsico, bolhas violceas, hemorragia cutnea, amolecimento da pele, reas de

    parestesia e anestesia, rpida progresso e presena de ar em subcutneo.

    Fasciite necrosante: esta uma infeco rara, porm grave, geralmente

    monobacteriana. O agente mais freqente o Streptococcus beta hemoltico do grupo A,

    no entanto um quadro clnico semelhante pode ser causado por Vibrio vulnificus ou

    Aeromonas hydrophilia. Mais freqentemente em ps-operatrio, este quadro pode ser

    causado por uma flora polimicrobiana composta por Escherichia coli, Proteus sp,

    Citrobacter freundii, Serratia marcescens e Enterobacter sp. O quadro clnico costuma

    ter evoluo rpida com poucos sinais locais. O diagnstico confirmado com achados

  • Prof Glenda Agra

    do intraoperatrio, no qual o tecido subcutneo apresenta-se acinzentado e a fscia do

    msculo com estrias, edema e frivel a manipulao.

    Gangrena gasosa: causada por Clostridium perfringens Clostrium septicum, Clostrium

    hystoliticum ou Clostridium novyi,, o quadro clnico semelhante fasciite necrosante

    podendo ser diferenciado desta, pela rotina de Gram do tecido. O tratamento dessas

    duas sndromes feito com debridamento cirrgico e antibitico sistmico,

    clindamicina e penicilina.

    Sndrome do choque txico: uma infeco causada pela toxina do S. aureus que age

    como superantgeno provocando uma proliferao massiva de linfcitos T e produo

    de citocinas com IL1 e TNF. O quadro clnico de incio rpido no ps-operatrio com

    febre, queda do estado geral, rash cutneo, que evolui com necrose progressiva da pele

    podendo surgir leses bolhosas e reas de gangrena, a infeco se estende a planos mais

    profundos podendo envolver fscia e tecido subcutneo, sendo semelhante a fasciite

    necrosante. O tratamento realizado com antibitico com atividade anti-estafiloccica e

    terapia de suporte. O debridamento deve ser realizado conforme avaliao clnica.

    Deiscncia de ferida

    A ruptura da ferida cirrgica pode ocorrer a qualquer momento aps a operao, porm

    ela mais comum cerca de uma semana aps a operao. A deiscncia da ferida pode

    comprometer parte ou todas as camadas da ferida. A deiscncia cutnea geralmente traz

    poucas conseqncias, pois a ferida pode ser reaproximada com relativa facilidade, muitas

    vezes sem o retorno sala de operaes. Entretanto, a deiscncia da fscia uma

    complicao bem mais grave, pois ela exige correo cirrgica para prevenir o

    aparecimento da hrnia incisional. Geralmente se deve a uma infeco da ferida e pode

    evoluir para eviscerao. Nesta ltima situao ocorre protuso das vsceras (geralmente o

    intestino delgado em uma inciso abdominal) atravs da ferida ou da parede abdominal. A

    eviscerao uma emergncia cirrgica que necessita do reposicionamento cuidadoso das

    vsceras na cavidade peritoneal, proteo das vsceras com compressas embebidas em soro

    fisiolgico, para evitar leses e ressecamento, e retorno imediato sala de operaes para

    correo cirrgica. A deiscncia da ferida pode ser desencadeada por vrios fatores, como

    obesidade, desnutrio, diabetes, insuficincia renal, ascite, distenso abdominal, tosse ou

    vmitos persistentes, infeco da ferida devido tcnicas inadequadas de sutura. Mais

    comumente, a deiscncia de uma inciso se deve tcnica cirrgica deficiente. A deiscncia

    muitas vezes anunciada por uma drenagem sbita de lquido sanguinolento na ferida entre o 5 e

    o 8 dias aps a operao. Quando isso ocorre, deve-se palpar cuidadosamente a ferida em busca

    de sinais de rompimento e, se necessrio, devem ser removidos alguns pontos ou grampos para

    se verificar a integridade do fechamento da fscia.

  • Prof Glenda Agra

    COMPLICAES RESPIRATRIAS

    As complicaes respiratrias constituem os problemas mais comuns apresentados pelos

    pacientes submetidos a uma operao, e incluem: 1. atelectaia, pneumonia, insuficincia

    respiratria aguda no ps-operatrio, sndrome da angstia respiratria do adulto e

    embolia pulmonar.

    DISFUNO RENAL

    A insuficincia renal oligrica no ps-operatrio definida como o dbito urinrio inferior a

    500ml/dia ou menor do que 0,5ml/kg/hora, e um sinal indicativo de insuficincia renal aguda

    incipiente. A anria completa rara e encontrada principalmente nos pacientes com obstruo

    ps-renal ou necrose cortical irreversvel. A insuficincia renal tambm pode se manifestar

    atravs de um dbito urinrio elevado e passar despercebida na fase inicial da evoluo.

    DISFUNO DO TRATO ALIMENTAR

    Anorexia, vmitos, nuseas, diarria, colite, constipao e impactao fecal, assim como

    leo paraltico (ausncia de atividade peristltica ou contrao desordenada do intestino, est

    associada comumente a operaes intraperitoneais, processos inflamatrios abscesso,

    hematoma, peritonite e leses retroperineais. A estase do ar deglutido e dos lquidos na

    luz do estmago e do intestino delgado d origem a nuseas, distenso abdominal e

    algumas vezes vmitos. O tratamento consiste na aspirao do estmago, atravs de uma SNG

    e, no fornecimento de quantidade adequada de lquido por via endovenosa para compensar as

    perdas para o terceiro espao.), obstruo intestinal ps-operatria e hemorragia aguda da

    mucosa gstrica ( o tratamento consiste principalmente na neutralizao do pH gstrico atravs

    da administrao de anticidos, antagonistas dos receptores de histamina ou de omeprazol, um

    inibidor das clulas parietais. Em casos raros, pode ser necessria uma gastrectomia total para

    controlar a hemorragia, com risco de vida; so complicaes potenciais ps-operatrias.

    COMPLICAES HEPATOBILIARES E ICTERCIA

    O surgimento de hiperbilirrubinemia no ps-operatrio pode ser causado por produo

    exagerada de pigmentos biliares, diminuio da capacidade heptica para processar a

    sobrecarga de pigmentos por doena parenquimatosa ou por colestase por obstruo das

  • Prof Glenda Agra

    vias biliares. As duas causas mais comuns de sobrecarga de pigmentos no perodo ps-

    operatrio so hemlise intravascular e reabsoro de sangue extravasado em hematomas

    intra-abdominais, retroperitoneais e plvicos e, ambos os casos se manifestam por

    hiperbilirrubinemia indireta. A hemlise pode ser causada por transfuso de sangue

    incompatvel, hemoglobinopatia, auto-imunidade ou sepse, ou pode ser desencadeada pela

    administrao de diversos medicamentos. O diagnstico de hemlise confirmado pela

    elevao da frao no-conjugada de bilirrubina no soro, reduo da concentrao de

    heptoglobina no soro e um perfil enzimtico heptico normal. O tratamento da ictercia

    hemoltica direcionado para a correo da causa bsica.

    TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E EMBOLIA PUMONAR

    TVP

    A estase venosa pr e ps-operatria nas extremidades inferiores, junto com a

    hipercoagulabilidade ps-operatria, predispe trombose em veias profundas. Outros

    fatores predisponentes para a TVP so obesidade, cncer, insuficincia venosa crnica e

    operaes demoradas. Na maioria das vezes a TVP ocorre nas veias das panturrilhas e das

    coxas, mas tambm pode ocorrer nas veias ilacas, a partir das quais a evoluo subseqente

    para a embolia pulmonar mais comum.. Os sinais de TVP so sensibilidade local, edema,

    dor nos movimentos e, s vezes, febre. No entanto, o diagnstico de TVP requer tcnicas

    pletismogrficas, ultra-sonogrficas com Doppler ou radiogrficas para demonstrar a obstruo

    venosa ou a presena de um trombo. Os sinais clnicos isolados podem ser indicadores falsos-

    positivos de TVP em at 50% dos casos.

    O tratamento da TVP exige anticoagulao teraputica com heparina intravenosa e substituio

    posterior por warfarin oral a fim de prevenir a embolia pulmonar. Tambm est indicado um

    perodo de repouso no leito por at uma semana para os pacientes cujo trombo no parece

    estar aderido parede venosa na flebografia ou ultra-sonografia com Doppler. O melhor

    tratamento a preveno, o que conseguido com deambulao precoce no ps-

    operatrio, uso de meias para compresso intermitente durante a operao e, em alguns

    casos, uso de baixas doses de heparina no perioperatrio.

    Embolia pulmonar

    A embolia pulmonar a complicao mais sria da TVP, pois pode causar comprometimento

    respiratrio e morte sbita. Os sintomas da EP so dispnia, tosse e broncoespasmo, porm

    muitos pacientes so assintomticos. Os sinais clnicos incluem taquipnia, taquicardia e

  • Prof Glenda Agra

    febre, e os exames laboratoriais revelam uma PaO2 inferior a 70 mmHg. O diagnstico

    fortemente sugerido por uma falha de enchimento vascular na cintilografia da perfuso

    pulmonar. As cintilografias normais excluem com segurana os casos de EP importantes,

    porm as cintilografias intermedirias no ajudam muito. O diagnstico definitivo pode ser

    obtido atravs da angiografia da artria pulmonar. A EP tratada com anticoagulo

    sistmica, conforme descrito para a TVP. A EP recidivante na vigncia de anticoagulao, a

    embolizao pulmonar sptica e a contra-indicao para o tratamento com anticoagulantes

    fazem com que seja necessria a interrupo da veia cava (ligadura ou colocao de um filtro)

    para impedir a embolizao adicional proveniente da pelve ou da extremidade inferior. A

    utilizao aumentada de cateteres venosos na veia subclvia aumentou a incidncia de

    trombose na veia subclvia e EP proveniente deste local.

    Tratamento: oxigenioterapia, linha de infuso endovenosa para administrao de lquidos

    e medicamentos, monitorizao hemodinmica, gasometria arterial, angiografia

    pulmonar, SVF para monitorizar dbito urinrio, administrao de dopamina ou

    dobutamina (se: hipotenso),ECG (avaliao de arritmias e insuficincia ventricular

    direita), os glicosdeos digitlicos, os diurticos e os agentes antiarrtmicos so

    administrados quando apropriados, coleta de sangue para avaliao de eletrlitos sricos,

    hemograma, hematcrito, morfina (se paciente com ansiedade e desconforto torcico ou se

    estiver com VM facilitando a adaptao do tubo endotraqueal), terapia anticoagulante

    (heparina, warfirina), terapia tromboltica (estreptoquinase).

    A terapia anticoagulante est contra-indicada para pacientes que esto em risco de sangramento

    (distrbios do TGI ou com sangramento ps-operatrio ou ps-parto).

    Durante a terapia tromboltica, todos os procedimentos invasivos so evitados, executando-se os

    essenciais, em razo do sangramento potencial. Se necessrio so administrados concentrados

    de hemcias ou plasma para repor a perda sangunea e reverter o sangramento.

    Tratamento cirrgico: ligadura da veia para prevenir que o mbolo viaje at o corao;

    insero de um filtro em gurda-chuva, para permitir o fluxo sanguneo enquanto se aprisionam

    os mbolos e embolectomia.

    CHOQUE

    Choque a situao de falncia do sistema cardiocirculatrio em manter a distribuio de

    sangue oxigenado para os tecidos.

  • Prof Glenda Agra

    Trata-se de uma condio de extrema gravidade, cuja identificao e atendimento fazem parte

    da abordagem primria da vtima. Uma vez que o estado de choque atinja certo nvel de

    severidade, a vtima no ser salva.

    Mecanismo do choque

    O sistema cv responsvel por transportar oxignio e nutrientes para todos os tecidos do corpo

    e eliminar gs carbnico e resduos resultantes do processo de nutrio celular. Para realizar

    adequadamente esse trabalho, o sistema cv retira oxignio dos pulmes, nutrientes do intestino e

    fgado e leva para todas as clulas do organismo. Depois disso, retira o gs carbnico e detritos

    celulares da intimidade dos tecidos, levando-os para os rgos responsveis pela excreo

    (pulmes, rins, fgado). A esse processo que ocorre em nvel de capilares d-se o nome de

    perfuso tecidual.

    Para que esse sistema funcione de forma adequada, necessrio que o corao se mantenha

    bombeando o sangue, que o volume de sangue circulante seja suficiente para encher os vasos e

    que o calibre dos vasos se ajuste s condies normais.

    Uma falha em qualquer desses fatores ir provocar falha na perfuso tecidual, levando a vtima

    a desenvolver o estado de choque.

    O choque pode estar relacionado a: Corao falha na bomba e sangue: perda de sangue ou

    plasma; vasos: dilatao de vasos sanguneos (capacidade do sistema cardiocirculatrio muito

    maior do que o volume de sangue disponvel para enche-lo).

    Com a diminuio de perfuso tecidual, o rgo ter a sua funo prejudicada basicamente pela

    falta de oxignio de acmulo de resduos, especialmente cidos e potssio.Sobrevm a

    deteriorao sistmica com a morte de mais rgos, at a morte do organismo.Cada rgo tem

    maior ou menor sensibilidade `a falta de oxignio (hipxia), e a progresso para a deteriorao

    pode ser mais rpida (4 minutos) ou tardia (semanas). Crebro, corao e pulmes so os mais

    sensveis privao de oxignio e em cerca de 4 a 6 minutos j tem suas funes prejudicadas.

    A falha na circulao cerebral leva diminuio do nvel de conscincia da vtima, os rins

    diminuem o dbito urinrio e o corao aumenta a freqncia de batimentos, num esforo para

    aumentar o fluxo de sangue para rgos vitais;com o agravamento do choque, o msculo

    cardaco comprometido desenvolve bradicardia e parada cardaca.

    Alguns sinais so fundamentais para detectar precocemente a hipxia e prevenir o choque, ainda

    na abordagem primria:

    Diminuio do nvel de conscincia ( por hipoperfuso cerebral) ansiedade, agitao,

    evoluindo para inconscincia.

    Tempo de enchimento capilar prolongado acima de 2 segundos.

  • Prof Glenda Agra

    Pele fria e plida ( prejuzo da circulao perifrica).

    Pulso fraco e rpido.

    Queda de presso arterial sinal tardio que, quando presente, significa que o estado de choque

    est instalado. Neste caso, a situao crtica e necessita interveno de imediato.

    1.Choque hipovolmico

    o tipo mais comum de choque. Sua caracterstica bsica a diminuio acentuada do volume

    de sangue. Pode ser causado pelos seguintes fatores:

    Perda direta de sangue hemorragia externa ou interna.

    Perda de plasma em caso de queimaduras, contuses e leses traumticas.

    Perda de lquidos pelo trato gastrintestinal desidratao provocada por vmitos ou diarria.

    A reduo no volume de sangue circulante causa uma diminuio no dbito cardaco e reduz

    toda a circulao ( perfuso tecidual comprometida). O tratamento definitivo do choque

    hipovolmico a reposio de lquidos (solues salinas e sangue).

    Ex:Tauma, cirurgia, vmitos, diarria, diurese e diabetes inspido, hemorragia, queimaduras,

    ascite e peritonite.

    Sinais e sintomas: ansiedade, inquietao, palidez, cianose, pele fria e mida, enchimento

    capilar acima de 2 segundos, respirao rpida e profunda, pulso fraco e rpido, acima de 100 a

    120 bpm ( quando h grande perda de sangue, pulso difcil de sentir ou at mesmo ausente),

    sede, secura na boca, na lngua e nos lbios, nuseas, vmitos, fraqueza, tontura, frio, queda

    acentuada da PA sistlica menor que 90 mmHg, olhos vitrificados sem brilho e pupilas

    dilatadas.

    Tratamento: Ringer Lactato, SF 0,9% (cristalides isotnicos: tampona a acidose metablica)

    previamente aquecidos,

    Albumina e hetamido (expansor plasmtico),

  • Prof Glenda Agra

    Concentrado de hemcias,

    Posio de Trendenburg modificada.

    Monitoramento hemodinmico,

    Verificao de SSVV,

    Gasometria arterial,

    Avaliao de nveis de Hg e Ht e nveis de ingesta hdrica,

    Oxigenioterapia (cateter, cnula ou mscara de Venturi).

    Se: hiperglicemia: insulina; se diabetes inspido: desmopressina; se diarria: antidiarricoss; se

    vmitos: antiemticos.

    2.Choque cardiognico

    Surge por uma incapacidade de o corao bombear o sangue de forma efetiva. Este

    enfraquecimento do msculo cardaco pode ser conseqncia do IAM, situao freqente, e a

    vtima normalmente apresenta dor torcica antes de entrar em choque. Arritmias cardacas,

    tamponamento pericrdico tambm podem provocar choque cardiognico. Os sinais e sintomas

    so semelhantes ao item anterior.

    Ex: IAM, miocardiopatias, leso valvular, tamponamento cardaco, arritmias.

    Tratamento: Oxigenioterapia,

    Gasometria arterial,

    Morfina (diminui a dor e alivia a dor torcica);

    Medicamentos vasoativos ( dopamina, nitroglicerina);

    Controle da FC;

    Suporte hdrico seletivo;

    Terapia tromboltica (observar quanto aos possveis sangramentos);

    Angioplastia;

    Cirurgia de enxerto de bypass da artria coronria;

  • Prof Glenda Agra

    Marcapasso;

    ECG;

    Intracath: Avaliar PVC

    Para a acidose metablica grave: bicarbonato de sdio EV.

    Diurticos: Diminuir a carga do corao, pois diminui o acmulo de lquidos.

    A administrao de lquidos deve ser monitorada para detectar sinais de sobrecarga hdrica

    (Evitar EAP);

    BIA: fornece assistncia circulatria, agindo: aumentando o volume sistlico; melhorando a

    perfuso arterial coronariana; diminuindo a pr-carga; diminuindo a demanda de oxignio para

    o miocrdio.

    Balano hdrico: avaliar dbito urinrio e nveis de uria e creatinina.

    Choques Distributivos ou Vasognicos

    Ocorre quando o volume sanguneo anormalmente deslocado na vasculatura por ex: quando

    o volume sanguneo fica represado nos vasos sanguneos perifricos.

    3.Choque Neurognico ou medular

    Caracterizado por perda, pelo sistema nervoso, do controle do dimetro vascular. Ocorre como

    conseqncia de leso na medula espinhal, interrompendo a comunicao entre o SNC e os

    vasos sanguneos. O resultado a perda da resistncia perifrica e a dilatao da rede vascular,

    cujo controle depende do fluxo de informaes pela medula. Se o leito vascular estiver dilatado,

    no existir sangue suficiente para preencher a circulao, havendo perfuso inadequada de

    rgos.

    O choque medular tambm provoca queda da presso arterial; entretanto a vtima permanece

    alerta e orientada, com tempo de enchimento capilar normal, se mantm aquecida e com pulso

    forte e com freqncia normal ou reduzida.

    Ex: TRM, anestesia espinhal ou leso do SN, ao depressora de medicamentos ou falta de

    glicose, sncope e desmaio.

    Tratamento: Restaurao do tnus simptico. Depende de sua etiologia.

  • Prof Glenda Agra

    Elevar a cabeceira do leito pelo menos 30 e mant-la assim, pois ajuda na disseminao do

    anestsico para cima em direo medula;

    TRM: cuidadosa imobilizao do paciente para evitar a leso adicional da medula espinhal

    Medidas profilticas para TVP.

    4.Choque psicognico

    Desencadeado por estmulo do nervo vago e tem como caracterstica principal bradicardia

    inicial seguida de taquicardia na fase de recuperao. Faz hipotenso arterial, porm a vtima

    recupera-se espontaneamente se colocada em decbito dorsal.

    Esse tipo de choque aparece em algumas condies, como, por exemplo, dor intensa.

    5.Choque anafiltico

    Resulta de uma reao de sensibilidade a algo a que a pessoa extremamente alrgica, como

    picada de inseto, medicao, alimentos, inalantes ambientais. A reao anafiltica ocorre em

    questo de segundos ou minutos aps o contato com a substncia a qual o paciente alrgico.

    Ex: sensibilidade penicilina; reao transfusional; agentes radiopacos.

    Sinais e sintomas: pele avermelhada, com prurido ou queimao; edema de face e lngua;

    respirao ruidosa e difcil, devido ao edema de cordas vocais; queda da PA, pulso fraco,

    tontura, palidez, cianose; coma.

    A vtima em choque anafiltico necessita de medicao de urgncia para combater a reao,

    administrada por mdico.

    Ao socorrista cabe:

    Dar suporte bsico de vida, manter vias areas prvias e oxigenao.

    Providenciar o transporte rpido ao hospital ou dever ser comunicado antecipadamente.

  • Prof Glenda Agra

    Tratamento:

    Retirar o Ag ( se medicamentos)

    Administrar medicamentos que restituam o tnus vascular

    Fornecimento de suporte de emergncia para as funes bsicas da vida;

    Adrenalina (vasoconstrio) EV;

    Difenidramina EV: reverte os efeitos da histamina: reduzindo a permeabilidade capilar;

    Aminofilina : reverte o broncoespasmo EV;

    Se: PCR: Ressuscitao; Intubao; TQT;

    6.Choque sptico

    Numa situao severa, toxinas so liberadas na circulao, provocando dilatao dos vasos

    sanguneos e consequnte aumento da capacidade do sistema circulatrio. Alm disso, ocorre

    perda de plasma pela parede do vaso, diminuindo o volume sanguneo. Este tipo de choque

    ocorre em pacientes hospitalizados.

    Ex: bactrias Gram -; Gram +; vrus ou quando um microorganismo invade os tecidos do corpo,

    o paciente exibe uma resposta imune, o qual ativa os mediadores bioqumicos, que por sua vez,

    aumentam a permeabilidade capilar, havendo broncodilatao.

    Tratamento:

    A via parenteral de infeco deve ser retirada:

    1.acesso EV perifrico ou central;

    2.SVF;

    3.Abscesso deve ser drenado;

    4.rea necrtica deve ser debridada;

    5.Drenos devem ser retirados;

  • Prof Glenda Agra

    6.Destruir o agente infeccioso.

    Antibitico de escolha: Cefalosporina

    Observar pacientes de risco: idosos, desnutridos, imunodeprimidos, aqueles com trauma

    extenso, queimaduras extensas;diabetes.

    Aes de enfermagem (Gerais)

    1.Reconhecer os sinais precoces de choque: alterao do nvel da conscincia, tempo de

    enchimento capilar acima de 2 segundos, taquipnia, taquicardia, palidez.

    2.Manter vias areas prvias, controlar sangramentos e alinhar fraturas.

    3.Administrar oxignio ( 12 a 15 litros por minuto, sob mscara facial bem ajustada face).

    4. Manter a vtima aquecida.

    5.Elevar MMII quando no houver contra-indicao.

    6.Confortar a vtima.

    7.Solicitar apoio mdico, caso no esteja presente, e transportar a vtima rapidamente ao

    hospital.

    8.No fornecer lquido ou alimento pela boca. Se necessrio umedecer os lbios.

  • Prof Glenda Agra

    INFECO EM STIO CIRRGICO

    As infeces em Stio cirrgico (ISC) so as maiores fontes de morbidade e mortalidade entre

    os pacientes submetidos a cirurgias. Estima-se que as ISC prolonguem o tempo de internao

    em mdia mais de 7 dias e conseqentemente o custo do procedimento. Sua incidncia pode

    variar, sendo em mdia de 2% a % para as cirurgias consideradas limpas. As ISC

    correspondem a aproximadamente 38% do total das infeces hospitalares em pacientes

    cirrgicos e 16% do total de infeces hospitalares.

    Diversos fatores aumentam a incidncia de ISC: alguns tipos de cirurgias, como

    cirurgias cardacas e queimados; cirurgias realizadas em grandes hospitais, pacientes

    adultos em comparao com peditricos e quantidade de inoculo bacteriano introduzido

    no ato operatrio. Com base em estudos que demonstraram a positividade de culturas do

    intra-operatrio como preditor de infeco, as cirurgias classicamente categorizadas

    segundo o seu potencial de contaminao, com o objetivo de estimar a probabilidade da

    ocorrncia de ISC.

    Cirurgias Limpas: Stio cirrgico sem sinais de inflamao, sem contato com trato

    respiratrio, alimentar genital e urinrio. O fechamento deve ser primrio (1 inteno)

    com drenagem quando necessria fechada.

    Cirurgias Potencialmente Contaminadas: Stio cirrgico entra nos tratos

    respiratrios, genital, gastrointestinal ou urinrio em condies controladas e sem

    contaminao acidental.

    Cirurgias Contaminadas: Feridas abertas acidentalmente ou cirurgias com quebra

    importante de tcnica assptica ou grande contaminao do trato gastrointestinal.

    Cirurgias que entram no trato urinrio com urina infecciosa ou trato biliar com bile

    infectada ou cirurgias onde achado tecido inflamatrio agudo ou purulento.

    Cirurgias infectadas: Leses traumticas antigas com tecido desvitalizado, corpo

    estranho, contaminao fecalide, quando h perfurao inesperada de vscera.

    Diagnstico:

  • Prof Glenda Agra

    Clinicamente, a ferida cirrgica considerada infectada quando existe presena

    de drenagem purulenta pela cicatriz, esta pode estar associada presena de eritema,

    edema, calor, rubor, deiscncia, abscesso. Nos casos de infeces superficiais de pele, o

    exame da ferida a principal fonte de informao; em pacientes obesos ou com feridas

    profundas em mltiplos planos (com ps toracotomia), os sinais externos so mais

    tardios.

    O diagnstico epidemiolgico das ISC deve ser o mais padronizado possvel

    para permitir a comparao ao longo do tempo em um determinado servio e tambm a

    comparao entre os diversos servios e instiruies. Para isso, o o Center for Diseases

    Control and Prevention (CDC), nos EUA, criou definies de ISC que so

    mundialmente usadas para vigilncia epidemiolgica.

    Infeco de Stio Cirrgico Incisional Superficial

    Deve ocorrer em 30 dias aps o procedimento e envolver apenas pele e tecido subcutneo e

    apresentar pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:

    1.Drenagem de secreo purulenta da inciso.

    2.Microorganismo isolado de maneira assptica de secreo ou tecido.

    3.Pelo menos um dos sinais e sintomas e a abertura deliberada dos pontos pelo cirurgio

    exceto se cultura negativa: dor, edema, eritema ou calor local.

    4.Diagnstico de infeco pelo mdico que acompanha o paciente.

    Infeco do Stio Cirrgico Incisional Profunda

    Deve ocorrer em 30 dias aps o procedimento se no houver implante ou um ano se houver

    implante. A infeco deve envolver os tecidos moles profundos (msculo ou fscia) e apresentar

    pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:

  • Prof Glenda Agra

    1.Drenagem purulenta de inciso profunda.

    2.Inciso profunda com deiscncia espontnea ou deliberadamente aberta pelo cirurgio

    quando o paciente apresentar pelo menos um dos sinais ou sintomas: febre, dor

    localizada, edema, rubor exceto se cultura negativa.

    3.Abscesso ou outra evidncia de infeco envolvendo fscia ou msculo, achada ao

    exame direto, re-operao, histopatolgico ou radiolgico.

    4.Diagnstico de infeco incisional profunda pelo mdico que acompanha o paciente.

    Infeco de rgo/espao

    Deve ocorrer em 30 dias aps o procedimento se no houver implante ou um ano se houver

    implante. Envolver qualquer outra regio anatmica do stio cirrgico que no a inciso e

    apresentar pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas:

    1.Drenagem purulenta por dreno locado em rgo ou cavidade.

    2.Microorganismo isolado de maneira assptica de secreo ou tecido de rgo ou

    cavidade.

    3.Abscesso ou outra evidncia de infeco envolvendo rgo ou cavidade achada ao

    exame direto, reoperao, histopatolgico ou radiolgico.

    4.Diagnstico de infeco de rgo/espao pelo mdico que acompanha o paciente

    Agentes etiolgicos

    A fonte mais freqente a flora endgena do paciente; estima-se que aps 24 h do

    procedimento a ferida cirrgica est selada e, portanto, protegida da contaminao exgena.

    Infeces distncia podem ser fonte de microorganismos que contaminam a ferida cirrgica e

    devem ser pesquisados e tratados no pr-operatrio de cirurgias eletivas. Fontes exgenas

    podem ter importncia durante o ato cirrgico, portanto uma rigorosa tcnica assptica deve ser

    mantida com intuito de prevenir a contaminao.

    O ar pode ser veculo de transmisso de alguns patgenos em casos especiais,

    como por exemplo, casos de infeco por Streptococcus do grupo A transmitida por

  • Prof Glenda Agra

    pessoas da equipe cirrgica. Estratgias como as salas cirrgicas com fluxo laminar e/ou

    radiao ultravioleta s foram eficazes em reduzir as taxas de ISC em cirurgias para

    colocao de prtese de quadril ou joelho.

    Os agentes mais freqentes de ISC so os contaminantes comuns da pele do

    paciente: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermis e outros Staphylococcus

    coagulase negativa. Em cirurgias abdominais existe uma maior freqncia de

    enterobactrias e Enterococcus sp. Na faixa etria peditrica e em recm nascidos, as

    enterobactrias so mais freqentemente encontradas de que em pacientes adultos. Em

    queimados, o S. aureus o agente mais comum seguido de Pseudomonas aeruginosa. A

    incidncia de bactrias Gram-negativas e Enterococcus sp aumenta com o tempo de

    internao. A incidncia de fungos vem crescendo devido ao grande nmero de

    pacientes imunodeprimidos, entre eles, as espcies de Cndida, principalmente albicans

    e tropicalis so agentes mais comuns.

    Fatores de Risco

    O risco de ocorrncia de ISC determinado por:

    a)dose do inoculo microbiano no stio cirrgico;

    b)virulncia do microorganismo;

    c)resistncia imunolgica do hospedeiro;

    d)status fisiolgico do stio cirrgico no final da cirurgia, que influenciado pela

    quantidade de tecido desvitalizado, tcnica cirrgica empregada e doena de base do

    paciente.

    Os fatores de risco referentes ao hospedeiro so:

    1.Diabetes mellitus: um controle glicmico adequado no pr-operatrio e no intra-

    operatrio recomendvel; o controle glicmico no ps-operatrio facilita a

    cicatrizao e diminui o tempo de internao.

  • Prof Glenda Agra

    2.Tabagismo: o paciente deve ser orientado no pr-operatrio a parar de fumar ou

    diminuir o uso de qualquer forma de consumo de tabaco.

    3.Obesidade: dificulta a cicatrizao e a concentrao tecidual adequada do antibitico

    profiltico.

    4.Perda rpida e recente de peso: pode ser um fator de risco principalmente por estar

    associada desnutrio.

    5.Desnutrio: se possvel postergar a cirurgia para que o paciente melhore o estado

    nutricional, a albumina pode ser um bom marcador para controle.

    6.Idade avanada.

    7.Imunossupresso : secundria ao uso de corticide ou outros imunossupressores ou a

    doena de base, contudo, no existe consenso sobre a eficcia em reduzir a

    imunossupresso para realizao de procedimentos para controle de ISC.

    8.Infeces de stios distantes: devem ser pesquisadas e tratadas no pr-operatrio.

    Os fatores de risco relacionados assistncia pr-operatria so:

    1.Tempo de internao pr-operatrio: principalmente se o paciente estiver em UTI. A

    internao pr-operatria prolongada favorece a substituio da flora endgena do paciente,

    aumentando o risco de aquisio de microorganismos multi-resistentes.

    2.Tricotomia extensa: principalmente se os plos forem raspados, pois este

    procedimento produz micro leses que aumentam a colonizao da pele e dificultam a

    antissepsia da mesma. Quanto mais precoce a tricotomia, maior o risco.

  • Prof Glenda Agra

    Os fatores relacionados ao intra-operatrio so:

    1.Tempo intra-operatrio prolongado: por aumentar o risco de contaminao da ferida,

    aumentar a leso tecidual, aumentar a imunossupresso por perda de sangue, diminuir o

    efeito do antibitico profiltico quando no repicado e aumentar o nmero de suturas e

    uso do cautrio.

    2.Tcnica cirrgica como: manipulao intensa, abertura inadvertida de vscera,

    controle inadequado de sangramento, espao morto, quantidade de tecido desvitalizado.

    3.Uso de drenos: por permitir a migrao retrgrada de bactrias da flora da pele.

    Preveno

    So trs as principais estratgias para reduzir e prevenir as ICS:

    1.Diminuir o montante e o tipo de contaminao.

    2.Melhorar as condies de ferida.

    3.Melhorar as feridas do hospedeiro.

    A antibioticoprofilaxia deve ser realizada antes do incio da cirurgia para que no

    momento da inciso da pele exista concentrao tecidual adequada. Como S. aureus o

    agente mais freqente de infeco, a profilaxia deve ser realizada com antibiticos com

    atividade para este agente, geralmente cefalosporinas de primeira e segunda gerao.

    Caso a cirurgia seja prolongada, existe uma grande perda volmica ou se o paciente for

    obeso mrbido recomendvel uma segunda dose intra-operatria. O uso de

    antibiticos profilticos que tem incio no ps-operatrio imediato e se estende por

    longos perodos no previne nem cura a inflamao ou infeco.

    Os mais atuais guias para preveno das infeces hospitalares so baseados em

    evidncias cientficas e categorizam as suas recomendaes de acordo com a fora

    destas evidncias.

  • Prof Glenda Agra

    O CDC classifica suas recomendaes de acordo com as seguintes categorias:

    Categoria IA: so medidas fortemente recomendadas para implementao e fortemente

    suportadas por estudos experimentais, clnicos ou epidemiolgicos bem desenhados.

    Categoria IB: so medidas fortemente recomendadas para a implementao e suportadas

    por alguns estudos experimentais, clnicos ou epidemiolgicos e com forte razo

    terica.

    Categoria IC: so medidas determinadas por regulamentaes, normas ou padres

    governamentais.

    Categoria II: so medidas sugeridas para implementao e so suportadas por estudos

    clnicos ou epidemiolgicos indicativos e com uma razo terica.

    Tpicos no resolvidos ou sem recomendaes: so medidas para as quais as evidncias

    cientficas so insuficientes ou no h consenso relativo a sua eficcia.

    As recomendaes do CDC com os nveis de evidncia IA, IB e II para preveno de

    ISC so apresentadas no quadro a seguir:

    Recomendao Nvel de

    recomendao

    Preparao pr-operatria do paciente

    Diagnosticar e tratar infeces em stios distantes antes do

    procedimento

    IA

    Internao pr-operatria mais breve possvel IA

    Recomendaes do CDC para preveno de ISC

  • Prof Glenda Agra

    Se for necessrio realizar a tricotomia, faze-la imediatamente antes da

    cirurgia, com o uso de tricotomizador.

    IA

    Controle glicmico adequado: manter glicemia do intraoperatrio

    200

    IB

    Recomendar parar de fumar no mnimo 30 dias antes do

    procedimento

    IB

    Prescrever banho pr-operatrio com anti-sptico na noite anterior e

    na manh da cirurgia

    IB

    Lavar e limpar a pele ao redor da inciso para remover contaminao

    grosseira antes de aplicar soluo anti-sptica

    IB

    Usar anti-sptico adequado para preparo da pele: clorohexidine, PVPI IB

    Aplicar anti-sptico em crculos concntricos de dentro para fora, na

    rea da inciso, em possveis novas incises e na insero de drenos

    IB

    Considerar postergar a cirurgia em caso de desnutrio severa,

    realizar controle pela albumina

    II

    Anti-sepsia das mos e antebraos de toda equipe cirrgica

    Antibitico profiltico

    Selecionar antimicrobiano profiltico baseado no agente mais comum

    para o procedimento especfico

    IA

    Para cesrea administrar imediatamente aps o clampeamento do

    cordo.

    Administrar antibitico intravenoso, exceto nos casos de cirurgia

    coloretal, nesses casos associar antibitico via oral

    IA

    Administrar antibitico antes da cirurgia para que haja concentrao

    adequada de antibiticos no momento da inciso da pele. Idealmente

    30 minutos antes

    IA

    No estender a profilaxia no ps-operatrio IB

    Considerar doses adicionais no intra-operatrio: se a cirurgia se

    estender mais que a meia vida estimada do antibitico; se houver

    grande perda de sangue; se a operao for em obesos mrbidos

    IB

    No usar vancomicina como profilaxia de rotina IB

  • Prof Glenda Agra

    Administrar antibitico o mais prximo possvel da induo

    anestsica

    II

    Cuidados intra-operatrio

    Sala cirrgica

    No realizar limpeza ou desinfeco especial aps cirurgias

    contaminadas ou infectadas

    IA

    No usar tapetes na entrada da sala cirrgica com objetivo de

    controlar infeco

    IA

    Manter presso positiva da ventilao da sala cirrgica em relao ao

    corredor e reas adjacentes

    IB

    Manter no mnimo 15 trocas de ar por hora sendo pelo menos 3 trocas

    com renovao

    IB

    Filtrar todo ar com filtros apropriados e aprovados pelo rgo

    competente

    IB

    Introduzir todo ar pelo teto e a exausto pelo cho IB

    Manter as portas das salas fechadas exceto para passagem de

    equipamentos, profissionais e pacientes

    IB

    Quando sujeira visvel ou contaminao com sangue ou fluidos

    corporais nos equipamentos durante a cirurgia, usar desinfetante

    registrado no rgo competente, para limpeza, antes da prxima

    cirurgia

    IB

    Realizar limpeza terminal na sala cirrgica aps a ltima cirurgia com

    desinfetante registrado no rgo competente

    IB

    No realizar de rotina coleta e amostras ambientais da sala cirrgica;

    colher esse tipo de material apenas quando indicado como parte de

    uma investigao epidemiolgica

    IB

    Esterilizar todos os instrumentos cirrgicos de acordo com as

    recomendaes da CCIH

    IB

    Utilizar esterilizao Flash para materiais que precisem ser

    esterilizados com urgncia

    IB

    No utilizar esterilizao Flash para materiais que precisem ser

    esterilizados com urgncia

    IB

  • Prof Glenda Agra

    No utilizar esterilizao Flash rotineiramente por convenincia ou

    para poupar tempo

    IB

    Curativos e campos cirrgicos

    No usar prop com intuito de prevenir infeco IA

    Trocar a paramentao quando visivelmente molhada, suja,

    contaminada e ou permeada de sangue ou outros materiais

    potencialmente infecciosos

    IB

    Usar mscara cirrgica que cubra completamente a boca e o nariz

    quando entrar na sala cirrgica se o material estril estiver exposto ou

    a cirurgia j tiver comeado. Usar mscara durante todo o

    procedimento

    IB

    Toda a equipe cirrgica deve usar luva estril que deve ser colocada

    aps o avental estril

    IB

    O avental e campo cirrgico devem ser de material impermevel IB

    Usar prop que cubra o p e tornozelo, quando risco de contaminao

    para profissional for previsto

    II

    Anestesia

    Toda a equipe anestsica deve seguir as recomendaes para controle

    de infeco durante a cirurgia

    IA

    Tcnica cirrgica

    Manipular os tecidos delicadamente, manter hemostasia efetiva,

    minimizar tecidos desvitalizados e corpos estranhos, erradicar espao

    morto no stio cirrgico.

    IB

    Postergar o fechamento primrio ou deixar a inciso aberta para

    fechamento por segunda inteno se o campo cirrgico for

    severamente contaminado

    IB

    Se o dreno for necessrio, usar dreno fechado de suco. Colocar o

    dreno em uma inciso separada e remover assim que possvel

    IB

    Cuidados ps-operatrios com a inciso

    Manter a inciso fechada com curativo estril pelas primeiras 24-48

    horas. Manter o curativo seco e no remover durante o banho

    IA

  • Prof Glenda Agra

    Lavar a mo com anti-sptico antes de manipular o curativo ou stio

    cirrgico

    IA

    Orientar o paciente e familiares como cuidar da cicatriz e identificar

    sinais e sintomas de infeco e a quem e onde reportar esses achados

    II

    Vigilncia Epidemiolgica

    Usar as definies do CDC para identificar ISC IB

    Para busca de casos utilizar a observao prospectiva direta, indireta

    ou uma combinao das duas durante a internao. Utilizar um

    sistema de vigilncia ps-alta que seja compatvel com os recursos e

    atenda a necessidade de obteno de dados

    IB

    Para os pacientes que realizaram cirurgias que foram escolhidos para

    vigilncia, registrar todas as variveis que podem estar envolvidas em

    um risco aumentado de ISC

    IB

    Aps o final da cirurgia um membro da equipe cirrgica deve definir

    o potencial de contaminao da cirurgia

    IB

    Periodicamente, calcular as taxas de ISC por procedimento especfico

    estratificadas pelas variveis que so preditivas de risco para ISC

    IB

    Reportar, apropriadamente estratificadas, as taxas de ISC para cada

    membro da equipe cirrgica. O formato e a freqncia sero

    determinados pelo volume cirrgico e os objetos locais.

    IB

    Tratamento

    Em ISC restrita aos tecidos moles, a teraputica mais importante a abertura da cicatriz

    retirada do material infectado e curativo contnuos at a cicatrizao por 2 inteno.

    Apesar da maioria dos pacientes receber antibiticos no incio do diagnstico de ISC,

    esta prtica tem pouco suporte em evidncias cientficas. Estudos com abscessos

    subcutneos no identificaram benefcios quando a antibioticoterapia foi usada junto

    com a drenagem. A melhor conduta abrir a cicatriz e tratar por via sistmica quando

    os sinais locais de inflamao so exuberantes ou o paciente possui sintomas e sinais

    sistmicos.

    Infeces potencialmente graves podem aparecer precocemente no ps-operatrio,

    alguns sintomas que sugerem estas patologias so: dor desproporcional aos achados do

  • Prof Glenda Agra

    exame fsico, bolhas violceas, hemorragia cutnea, amolecimento da pele, reas de

    parestesia e anestesia, rpida progresso e presena de ar em subcutneo.

    Fasciite necrosante: esta uma infeco rara, porm grave, geralmente monobacteriana.

    O agente mais freqente o Streptococcus beta hemoltico do grupo A, no entanto um

    quadro clnico semelhante pode ser causado por Vibrio vulnificus ou Aeromonas

    hydrophilia. Mais freqentemente em ps-operatrio, este quadro pode ser causado por

    uma flora polimicrobiana composta por Escherichia coli, Proteus sp, Citrobacter

    freundii, Serratia marcescens e Enterobacter sp. O quadro clnico costuma ter evoluo

    rpida com poucos sinais locais. O diagnstico confirmado com achados do

    intraoperatrio, no qual o tecido subcutneo apresenta-se acinzentado e a fscia do

    msculo com estrias, edema e frivel a manipulao.

    Gangrena gasosa: causada por Clostridium perfringens Clostrium septicum, Clostrium

    hystoliticum ou Clostridium novyi,, o quadro clnico semelhante fasciite necrosante

    podendo ser diferenciado desta, pela rotina de Gram do tecido. O tratamento dessas

    duas sndromes feito com debridamento cirrgico e antibitico sistmico,

    clindamicina e penicilina.

    Sndrome do choque txico: uma infeco causada pela toxina do S. aureus que age

    como superantgeno provocando uma proliferao massiva de linfcitos T e produo

    de citocinas com IL1 e TNF. O quadro clnico de incio rpido no ps-operatrio com

    febre, queda do estado geral, rash cutneo, que evolui com necrose progressiva da pele

    podendo surgir leses bolhosas e reas de gangrena, a infeco se estende a planos mais

    profundos podendo envolver fscia e tecido subcutneo, sendo semelhante a fasciite

    necrosante. O tratamento realizado com antibitico com atividade anti-estafiloccica e

    terapia de suporte. O debridamento deve ser realizado conforme avaliao clnica.

  • Prof Glenda Agra

    ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NOS PRODOS DA CIRURGIA: PR-

    OPERATRIO E PS-OPERATRIO

    CIRURGIAS DO APRELHO RESPIRATRIO:

    DERRAME PLEURAL

    Definio

    O derrame pleural o acmulo anormal de liquido na cavidade pleural, que o espao virtual

    entre as pleuras visceral e parietal, as quais deslizam uma sobre a outra, separadas por uma fina

    pelcula de lquido. A partir da constatao da presena do derrame pleural, so importantes os

    aspectos clnicos e semiolgicos, bem como as caractersticas radiolgicas e bioqumicas do

    derrame.

    A diferenciao clnica, radiolgica e, principalmente, bioqumica entre transudatos e

    exsudatos o primeiro passo a ser analisado na presena de um derrame pleural, por ser

    o ponto de partida no esclarecimento do mecanismo fisiopatolgico da doena, do

    diagnstico diferencial e da necessidade de futuras investigaes.

    Os transudatos ocorrem por aumento da presso hidrosttica nos capilares ou por

    diminuio na presso coloidosmtica. Ocorre em conseqncia de doenas

    extrapleurais, sendo na maioria das vezes por ICC, insuficincia renal e estados de

    hipoproteinemia. Ficam caracterizados quando so baixas as taxas de protenas (

    geralmente inferior a 2,5 g/100 ml) e da desidrognase ltica ( DHL inferior a 200UI/100

    ml) e existem poucas clulas no lquido pleural, devendo estes valores ser comparados

    com as respectivas concentraes sricas.

    Os exsudatos desenvolvem-se a partir das alteraes na permeabilidade capilar ou na

    drenagem linftica. So secundrios a doneas que comprometem direta ou

    indiretamente o mesotlio, com conseqente alterao da permeabilidade pleural e

    formao do derrame. Caracteriza-se p taxas elevadas de protenas ( > 3,0g/100ml) e

    DHL (> 200 UI/100ml) e maior quantidade de clulas no lquido.

    Principais sintomas associados ao derrame pleural

  • Prof Glenda Agra

    Dor torcica, tosse e dispnia.

    Principais sinais associados ao derrame pleural

    Abaulamento do hemitrax acometido e de seus espaos intercostais.

    Os principais achados do exame fsico relacionados presena de derrame pleural

    so:

    Palpao: reduo ou ausncia do FTV; desvio do ictus cardaco e da traquia, reduo

    da expansibilidade torcica.

    Percusso: macicez ou maciez sobre a regio onde h maior acmulo de lquido.

    Ausculta pulmonar: reduo ou abolio do MV sobre a regio onde h presena de

    lquido; no limite superior do derrame pleural, em seu limite com o parnquima

    pulmonar, MV pode estar aumentado. Nas fases de pleuite e pouca quantidade de

    lquido pleural, no incio do processo, ou em sua fase de reduo, pode estar presente na

    ausculta de atrito pleural.

    Apresentao radiolgica do derrame pleural

    RX de trax normal: derrames de pequeno volume no so identificados no RX de trax em PA.

    Elevao e alterao da forma do diafragma, com retificao de sua poro medial;

    Obliterao do seio costofrnico a partir de volumes que variam de 175 a 500 ml em

    adultos;

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    Opacificao progressiva das pores inferiores dos campos pleuropulmonares com a

    forma de uma parbola com a concavidade voltada para cima.

    O derrame pleural pode ser identificado mais precocemente no RX de perfil, com a

    obliterao do seio costofrnico posterior e desaparecimento da cpula diafragmtica

    correspondente ao hemitrax em que h o derrame.

    Empiema pleural

    caracterizado pela presena de pus na cavidade pleural. Na maioria das vezes est

    associado a uma pneumonia bacteriana subjacente, constituindo-se na progresso do

    derrame parapneumnico complicado. Entretanto, outras causas de empiema pleural so

    descritas:

    Pneumonia bacteriana, abscesso pulmonar, ps-operatrio, resseces pulmonares,

    cirurgia esofagiana, pequenos procedimentos (ex: toracocentese), mediastinite,

    perfurao esofagiana, abscesso dentrio, abscesso subfrnico, pielonefrite, traumatismo

    torcico com perfurao, embolia pulmonar sptica, artrite reumatide, uso de drogas

    endovenosas.

    Hemotrax

    Presena de sangue na cavidade pleural.

    Principais causas: trauma torcico aberto ou fechado, iatrognico, perfurao de veias

    centrais durante a instalao de cateteres, leses de aorta durante arterioragrafias, aps

    toracocentese ou bipsia pleural, aps bipsia ou aspirado pulmonar transcutneo,

    doena metasttica pleural, complicao de anti-coagualo na embolia pulmonar,

    associado ao pneumotrax espontneo, hemotrax catamenial ( associado

    endometriose pleural ou plvica com comunicao das cavidades pleural e peritoneal

    por defeitos no diafragma), coagulopatias: hemofilia e trombocitopenia, rupturas

    vasculares: aneurisma de aorta torcica, ducto arterioso patente, fstula artrio-venosa,

    seqestro broncopulmonar, telangectasia hemorrgica (sndrome de Osler-Rendu-

    Weber).

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    Abordagem teraputica do hemotrax

    O manejo inicial do hemotrax a drenagem torcica fechada, que deve ser precoce, a qual

    diminui o risco de empiema ( o sangue funciona como meio de cultura) e o risco de fibrotrax .

    Se o sangramento for decorrente de laceraes na pleura, a expanso pulmonar aps a drenagem

    pode tampona-lo. A drenagem torcica permite a monitorizao do volume de sangramento e se

    este se apresentar maior que 200ml/hora, sem sinais de reduo de volume drenado, a indicao

    de toracotomia deve ser considerada. Nos casos de traumas torcicos, uma avaliao sistemtica

    e detalhada deve ser feita na busca de leses associadas, que podem requerer tamanhos

    especficos, como tamponamento pericrdio, leso de grandes vasos, contuso pulmonar,

    fraturas de mltiplos arcos costais.

    Pneumotrax

    a presena de ar na cavidade pleural. Este fato faz com que desaparea a presso negativa

    normal entre pleurais, impedindo o pulmo de se expandir, colapsando-o.

    Quando o pneumotrax pequeno, geralmente h a reabsoro do ar pelo sistema de circulao

    pleural, expandindo-o novamente. No entanto, quando o pneumotrax tem propores maiores

    ou h leso do parnquima pulmonar e insuficincia respiratria, deve-se realizar drenagem

    torcica.

    Normalmente classificado em espontneo (roturas de bolhas pulmonares em DPOC) e

    provocado (iatrognicos e traumticos). Os iatrognicos e traumticos, quando sob ventilao

    mecnica, na maioria das vezes necessitam de drenagem pleural. As causas principais dos

    iatrognicos incluem acesso venoso central, toracocentese, reanimao PCR, broncoscopia,

    bipsia pleural etc. Traumas torcicos perfurantes, fraturas de costelas com leso pleural, etc. ,

    juntam-se ao trauma iatrognico.

    Se a evoluo do pneumotrax for hipertenso intrapleural (pneumotrax hipertensivo

    geralmente visto em ventilao mecnica com PEEP) haver desvio mediastinal, alterao

    hemodinmca importante por diminuio do retorno venoso e do DC. A traquia desvia para

    olado oposto, ausncia de movimentos respiratrios e murmrio vesicular no lado

    comprometido, aumento da sonoridade percusso, distenso jugular, hipotenso, taquicardia,

    hipoxemia. Nesses casos (emergncia), preconiza-se a colocao de 1 agulha grossa no 2

    espao intercosta anterior, linha mdio-clavicular para alvio momentneo.

  • Prof Glenda Agra

    Quilotrax

    A presena de quilotrax mais rara e deve-se, na maioria das vezes, leso cirrgica, invaso

    neoplsica, puno do ducto (acidente em puno de veia subclvia esquerda). Quando grandes,

    estes derrames tm indicao de drenagem, porm cerca de 50% necessitam de cuidados

    cirrgicos.

    Contra-indicaes:

    Alteraes importantes da coagulao.

    1.TORACOCENTESE

    Uma fina camada de lquido pleural normalmente permanece no espao pleural. O

    acmulo do lquido pleural pode ocorrer em alguns distrbios. Uma amostra desse

    lquido pode ser obtida por toracocentese ou por dreno de toracomotomia. A

    toracocentese a aspirao do lquido pleural para fins diagnsticos ou teraputicos.

    A toracocentese realizada nos pacientes com vrios problemas clnicos. Enquanto

    procedimento diagnstico ou teraputico, a toracocentese pode ser utilizada para:

    Remoo de lquido e ar presentes na cavidade pleural;

    Aspirao de lquido pleural para anlise;

    Bipsia pleural;

    Instilao da medicao dentro do espao pleural.

    Aes de enfermagem

  • Prof Glenda Agra

    1.Assegurar com antecedncia de que a radiografia de trax foi prescrita e realizada e o

    consentimento informado foi assinado.

    2.Avaliar o paciente quanto alergia ao anestsico local que ser utilizado. Tambm

    administrar o sedativo, se prescrito.

    3.Informar ao paciente sobre a natureza do procedimento e: a importncia de manter-se

    imvel as sensaes de presso que sero sentidas que nenhum desconforto est

    prescrito aps o procedimento.

    4.Posicionar o paciente confortavelmente com apoios adequados. Se possvel,

    posicionar o paciente ereto ou em uma das seguintes posies: sentado na borda do leito

    com os ps apoiados e os braos e a cabea sobre um travesseiro apoiado na mesa

    auxiliar.

    Escarranchado na cadeira com os braos e a cabea repousando sobre o encosto

    (posio de cavalo).

    Deitado sobre o lado no afetado com o leito elevado em ngulo de 30 ou 45, se

    incapaz de permanecer em posio sentada.

    5.Apoiar e tranqilizar o paciente durante o procedimento. preparar o paciente para a

    sensao fria do germicida cutneo e para a sensao de presso decorrente da

    infiltrao do agente anestsico local encorajar o paciente a reter a tosse.

    6.Expor todo o trax. O local para a aspirao visualizado pela radiografia de trax e

    percusso. Se o lquido est na cavidade pleural, o local da toracocentese determinado

    pelo RX de trax, pelo imageamento com o ultra-som e pelos achados do exame fsico,

    com ateno para o local de macicez mxima percusso.

    7.O procedimento realizado sob condies asspticas. Aps a pele ser limpa, o mdico

    utiliza uma agulha de pequeno calibre para injetar um anestsico local lentamente em

    direo ao espao intercostal.

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    8.O mdico avana a agulha de toracocentese com uma seringa conectada. Quando o

    espao pleural alcanado, a suco pode ser aplicada com a seringa.de 20 ml com uma

    vlvula de 3 vias conectada agulha ( um terminal do adaptador est conectado

    agulha e o outro a uma sonda que leva ao recipiente receptor do lquido que est sendo

    aspirado)

    Se uma quantidade considervel de lquido retirada, a agulha mantida no local sobre

    a parede do trax com uma pequena pina hemosttica.

    9.Aps a agulha ser retirada, aplicar presso sobre o local de puno, e um pequeno

    curativo estril fixado no local.

    10. Informar ao paciente que ele permanecer em repouso no leito e a radiografia de

    trax ser realizada aps a toracocentese.

    11.Registrar a quantidade total de lquido retirado com o procedimento e documentar a

    natureza do lquido, sua colorao e viscosidade. Se indicado, preparar amostras do

    lquido para avaliao laboratorial. Um recipiente de amostra com formalina pode ser

    necessrio para a bipsia pleural.

    12.Monitorizar o paciente em intervalos regulares quanto ao aumento da freqncia

    respiratria: assimetria no movimento respiratrio, tonteira, rigidez no trax, tosse

    incontrolada, muco espumoso, sanguinolento, pulso rpido, e sinais de hipoxemia.

    2.PNEUMONECTOMIA

    A remoo de um pulmo inteiro realizada principalmente para o cncer quando a

    leso no pode ser removida por um procedimento menos extensivo. Ela tambm pode

    ser realizada para abscessos pulmonares, bronquiectasias ou tuberculose unilateral

    extensa. A remoo do pulmo direito mais perigosa do que a do esquerdo, porque o

    pulmo direito tem um maior leito vascular e sua remoo impes uma maior

    comprometimento fisiolgico.

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    Uma inciso de toracotomia pstero-lateral, ou antero-lateral, feita, por vezes, com

    resseco de uma costela. A artria pulmonar e as veias pulmonares so ligadas e

    desviadas. O brnquio principal dividido e o pulmo removido. O coto bronquial

    fechado e, geralmente, no so utilizados drenos porque a acumulao de lquido no

    hemitrax vazio evita o desvio do mediastino.

    3.LOBECTOMIA

    Quando a patologia est limitada a uma rea do pulmo, a lobectomia ( remoo de um

    lobo do pulmo) realizada. A lobectomia, que mais comum do que a

    pneumonectomia, pode ser realizada para o carcinoma broncognico, para o enfisema

    gigante, tumores benignos, tumores malignos metastticos, bronquiectasia e infeces

    fngicas.

    O cirurgio realiza uma inciso de toracotomia; sua exata posio depende do lobo a ser

    ressecado. Quando o espao pleural alcanado, o pulmo envolvido colapsa, sendo os

    vasos lobares e os brnquios ligados e divididos. Aps o lobo ser removido, os lobos

    remanescentes do pulmo so expandidos. Geralmente, dois cateteres torcicos so

    inseridos para drenagem. O dreno superior para remoo de ar; o inferior para

    drenagem de lquido. Por vezes, apenas um cateter necessrio. O dreno de trax

    conectado a um dispositivo de drenagem torcica por vrios dias.

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    REFERENCIAS DAS ILUSTRAES: http://www.cirurgiatoracica.org

    3.DRENAGEM PLEURAL

    Uma interveno fundamental para melhoramento da troca gasosa e da respirao no

    perodo ps-operatrio o tratamento adequado da drenagem de trax e do sistema de

    drenagem de trax. Aps a cirurgia torcica, os drenos de trax e o sistema de drenagem

    fechada so utilizados para reexpandir o pulmo comprometido e para remover o

    excesso de ar, lquido e sangue. Os sistemas de drenagem de trax tambm so

    utilizados no pneumotrax espontneo e no trauma resultante em pneumotrax.

    Sistemas: O dreno de trax, ou cateter, conectado ao sistema de drenagem, utilizando

    uma valva de via nica. A gua na segunda cmara atua como um selo e permite ao ar e

    ao lquido drenar do trax para dentro da primeira cmara, porm o ar no pode retornar

    para dentro do trax. A drenagem acumula-se na primeira cmara e o ar sai atravs da

    segunda cmara. O nvel de gua flutua conforme o paciente respira, movendo-se para

    cima quando o paciente inala e, para baixo, quando o paciente exala.

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    Existem 3 tipos de sistemas: sistema de frasco nico, sistema de dois frascos e sistema

    de trs frascos.

    OBS: Quando o vcuo de parede desligado, o sistema de drenagem deve ser aberto

    para a atmosfera de modo que o ar intrapleural possa escapar do sistema. Isso pode ser

    feito pela desconexo do dreno do terminal de aspirao para proporcionar a ventilao.

    Aes de enfermagem

    Aps muitos procedimentos intratorcicos, necessrio um sistema de drenagem pleural. O

    sistema consiste em um ou mais cateteres mantidos no espao pleural pela sutura parede

    torcica. Esses cateteres so ento conectados a um sistema de drenagem. O sistema remove os

    lquidos e os gases provenientes do espao pleural ou da cavidade torcica e do espao

    mediastinal, facilita a reexpanso do pulmo e restaura a funo cardiorrespiratria normal aps

    a cirurgia, trauma ou distrbios clnicos, pela estabilizao da presso negativa na cavidade

    pleural.

    1.Assegure-se de que o equipo de drenagem no racha nem dobra ou interfere com os

    movimentos do paciente.

    2.Encorajar o paciente a assumir a posio de conforto com bom alinhamento corporal.

    Quando o paciente est na posio lateral, assegure-se de que o corpo do paciente no

    comprime o dreno. Encoraje o paciente a mudar de posio freqentemente.

    3.Realizar com o brao e o ombro do lado afetado do paciente os exerccios de

    amplitude de movimento vrias vezes ao dia. Os analgsicos podem ser necessrios para

    aliviar a dor.

    4.Delicadamente, ordenhe o dreno na direo do frasco de drenagem, conforme

    necessrio.

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    5.Assegure-se de que existe uma flutuao no nvel do lquido no frasco de selo dgua

    ou na sada de ar na rea indicadora. Observao: As flutuaes de lquido no frasco de

    selo dgua ou a sada de ar na rea indicadora iro parar quando:

    o pulmo se reexpandir

    o tubo estiver obstrudo por fibrina ou cogulo sanguneo ou dobrado

    dreno situa-se abaixo do resto do equipo

    aspirador, ou o vcuo de parede, no est trabalhando adequadamente.

    6.Observe quanto aos extravasamentos de ar no sistema de drenagem: eles so indicados

    pelo constante borbulhamento no frasco de selo dgua ou pelo detector de sada de ar.

    Tambm avalie o sistema de dreno de trax quanto a extravasamentos externos

    corrigveis. Notifique o mdico imediatamente do borbulhamento excessivo no frasco

    de selo dgua que no seja devido a extravasamentos externos.

    7.Observe e imediatamente relate a respirao rpida, superficial, cianose, presso no

    trax, enfisema subcutneo, sintomas de hemorragia ou alteraes significativas nos

    sinais vitais.

    8.Encoraje o paciente a respirar profundamente e a tossir a intervalos freqentes.

    Proporcione analgesia adequada. Se necessrio, solicite uma prescrio para analgesia

    controlada pelo paciente. Tambm ensine ao paciente como realizar a espirometria de

    incentivo.

    9.Se o paciente est deitado sobre uma maca e deve ser transportado para uma outra

    rea, posicione o sistema de drenagem abaixo do nvel do trax. Se o equipo se

    desconecta, corte fora as pontas contaminadas do dreno de trax e do equipo, insira um

    conector estril nas extremidades cortadas e reconecte o sistema de drenagem. No

    feche o dreno de trax durante o transporte.

    10.Quando ajuda na retirada do dreno de trax, instrua o paciente a realizar suavemente

    a manobra de Valsalva ou a respirar silenciosamente. Ento, o dreno de trax fechado

    e rapidamente removido. Simultamente, uma gaze pequena colocada, fazendo um

  • Prof Glenda Agra

    lacre contra o ar com uma gaze 4 x 4 vaselinada e completamente vedada com

    esparadrapo impermevel.

    O carter e a profundidade das respiraes e a colorao do paciente servem como

    critrios importantes na avaliao sobre a expansibilidade adequada dos pulmes. Os

    pacientes submetidos cirurgia torcica vivenciam , em mdia, uma reduo no VEF, a

    partir da linha bsica de 0,6 l/s. A VEF o volume de ar que o paciente pode expelir

    foradamente no primeiro segundo. A diminuio da VEF a partir da linha bsica indica

    diminuio na fora respiratria. Isso resulta em volumes correntes diminudos,

    colocando o paciente em risco de falncia respiratria.

    importante monitorizar a frequncia e o ritmo cardaco pela ausculta e pelo

    eletrocardiograma porque grandes episdios de arritmias so comuns aps a cirurgia

    cardaca e torcica. As arritmias podem acontecer em qualquer momento, porm

    freqentemente so observadas entre o segundo e o sexto dias ps-operatrios. A

    incidncia de arritmias aumenta nos pacientes maiores de 50 anos de idade e naqueles

    que se submeteram a pneumonectomia ou cirurgia esofagiana.

    No ps-operatrio imediato, uma linha arterial pode ser mantida para ajudar a

    monitorizao freqente dos gases sanguneos, dos eletrlitos sricos, da hemoglobina e

    dos valores do hematcrito e da presso arterial. A presso venosa central pode ser

    monitorizada para detectar precocemente sinais de distrbios do volume de lquido.

    A troca gasosa determinada pela avaliao da oxigenao e da ventilao. No perodo

    ps-operatrio imediato, isso obtido pela mensurao dos sinais vitais, no mnimo a

    cada 15 minutos nas primeiras 1 a 2 horas; ento, menos freqentemente, conforme a

    condio do paciente se estabiliza.

    A oximetria de pulso utilizada para monitorizao contnua da adequao da

    oxigenao. importante coletar sangue para mensurao da gasometria arterial

    precocemente, no perodo ps-operatrio, para estabelecer uma linha de parmetro que

    avalie a adequao da oxigenao e ventilao e a possvel reteno de CO2. a

    freqncia pela qual os gases arteriais ps-operatrios so verificados depende de o

    paciente estar mecanicamente ventilado ou apresentar sinais de angstia respiratria; as

    mensuraes da gasometria sangunea podem ajudar na determinao da terapia

    adequada. Tambm comum a sua prtica em pacientes que tenham a linha arterial

  • Prof Glenda Agra

    instalada para obteno de sangue para as verificaes da gasometria arterial e para

    monitorizar a presso sangunea intensivamente. A monitorizao hemodinmica pode

    ser utilizada para avaliar a estabilidade hemodinmica.

    As tcnicas de respirao, tais como respirao diafragmtica e a respirao com lbios

    semicerrados, que foram ensinadas antes da cirurgia devem ser praticadas pelo paciente

    a cada 2 horas para expandir os alvolos e prevenir a atelectasia. Outra tcnica para

    melhorar a ventilao a terapia de inspirao mxima sustentada ou espirometria de

    incentivo. Essa tcnica otimiza a inflao pulmonar, melhora o mecanismo da tosse e

    permite uma avaliao precoce das alteraes agudas pulmonares.

    O posicionamento tambm melhora a respirao. Quando o paciente est orientado e a

    presso sangunea est estabilizada, a cebeceira do leito elevada a 30 a 40 durante o

    perodo ps-operatrio imediato. Isso facilita a ventilao, promove a drenagem de

    trax do dreno de trax inferior e ajuda o ar residual a subir para a parte superior do

    espao pleural, onde pode ser removido atravs do dreno de trax superior.

    A enfermeira deve consultar o cirurgio sobre o posicionamento do paciente. A posio

    do paciente mudada de horizontal para semi-ereta to cedo quanto possvel, pois a

    permanncia em uma posio tende a promover a reteno das secrees na parte mais

    baixa dos pulmes.

    Aps a pneumonectomia, o lado que foi operado deve ficar mais baixo, de modo que o

    lquido no espao pleural permanea abaixo do nvel do coto bronquial e o outro

    pulmo possa se expandir plenamente.

    Espirometria de incentivo: Assegurar que o volume de ar inalado aumentado

    gradualmente, medida que o paciente inspira mais profundamente. O paciente realiza

    uma respirao profunda atravs de um bucal, pra no pico da inflao pulmonar e,

    ento, relaxa e exala.

    Cuidados de enfermagem com o sistema de drenagem torcica

  • Prof Glenda Agra

    1.Observar periodicamente o perfeito funcionamento do sistema.

    2.No sistema de aspirao contnua deve haver borbulhamento no frasco redutor.

    3.Evitar a entrada de ar no sistema, verificando bem as conexes e rosqueamento das trompas.

    4.Ao trocar os frascos de drenagem ou transportar o paciente, fazer pinamento duplo do dreno

    torcico, evitando-se a instalao de pneumotrax ( retorno de ar ao espao pleural, colapsando

    o pulmo).

    5.Os frascos devero permanecer abaixo do nvel do trax.

    6.Ordenhar periodicamente o dreno, evitando sua obstruo por cogulos, e verificar

    constantemente a drenagem.

    7.Observar continuamente se os intermedirios longos dentro dos frascos permanecem em selo

    dgua (mergulhados).

    8.Fazer anotaes de enfermagem sobre volume, aspecto do lquido drenado e funcionamento

    dos sistema.

    9.O curativo de inciso do dreno deve ser oclusivo para evitar a entrada de ar pela ferida

    operatria. Observar e anotar presena de secrees neste local.

    10.Para retirar o dreno, a enfermagem deve providenciar material de curativo. Aps a retirada,

    fazer curativo compressivo, com tiras largas de esparadrapo, rapidamente, para evitar entrada de

    ar.

    11.Durante a permanncia do dreno, a enfermagem dever observar o paciente quanto a: dores

    torcicas, dificuldade respiratria, hipertermia etc.

    12.Na retirada de dreno de trax deve-se observar:

  • Prof Glenda Agra

    *se j foi ordenhado o suficiente;

    *se o dreno mediano ou lateral;

    *retirada do dreno mediano (sem abertura de pleuras) pede-se ao paciente que segure a

    respirao, puxa-se o dreno e amarra-se fio para fechar o orifcio de entrada.

    *retirada do dreno lateral ( os cuidados devem ser maiores) preparar uma placa de esparadrapo

    com gaze; cortar o fio que prende o dreno pele; em seguida soltar o segundo fio; pedir ao

    paciente para inspirar profundamente e prender a respirao; retirar o dreno e fixar o ponto da

    bailarina para ocluir o orifcio do dreno; aplicar imediatamente a placa de esparadrapo com gaze

    sobre o orifcio, evitando-se qualquer entrada de ar e conseqente pneumotrax;

    *aps a retirada do dreno, observar se o paciente apresenta insuficincia respiratria.

    NOTAS:

    *Manobras descritas no item 12 referem-se a pacientes lcidos, colaborativos; quando

    realizadas com pacientes comatosos, sedados ou anestesiados, em ventilao espontnea, retirar

    o dreno no final da inspirao; em ventilao mecnica, desconectar o respirador ao final da

    inspirao.

    *Se o momento do n, o fio bailarina romper-se, aplicar imediatamente a placa de esparadrapo

    com gaze sobre o orifcio.

    *Quando houver cogulo e o dreno for mediano (sem rompimento da pleura) o mesmo poder

    ou no ser aspirado:

    *opo de retirar o dreno aspirando ao mesmo tempo;

    *somente aspirar o dreno;

    *simplesmente retirar o dreno.

    *a manobra de aspirao deve ser executada pelo mdico, com ajuda da enfermagem, pois

    contaminao, arritmias cardacas e sangramentos podem ocorrer, necessitando, portanto, de

    luva estril, material de curativo, sonda nasogstrica grossa, anti-spticos e aspirador (vcuo de

    parede ou porttil).

  • Prof Glenda Agra

    *o volume e aspecto da drenagem devem ser anotados.

    SISTEMAS COMERCIAIS

    1.Sistema de Frasco nico: A extremidade final do dreno de trax proveniente do trax do

    paciente fica submersa na gua, o que permite a drenagem de ar e lquido proveniente do

    espao pleural. Conforme o nvel de lquido no frasco aumenta, torna-se progressivamente

    mais difcil para o ar e o lquido sair do trax. Assim, a aspirao pode ser aceitada.

    2.Sistema de dois frascos: O sistema de 2 frascos consiste na mesma cmara de selo

    dgua mais um frasco para a coleta de lquido. Quando o lquido pleural se acumula, o

    sistema de selo dgua no afetado pelo volume de drenagem. A drenagem depende da

    fora da gravidade ou da quantidade de aspirao acrescida ao sistema.

    3.Sistema de 3 frascos: semelhante ao sistema de 2 frascos, exceto pelo acrscimo de

    um terceiro frasco para controlar a quantidade de aspirao aplicada. A quantidade de

    aspirao determinada pela profundidade at a qual a ponta do tubo de vidro para

    ventilao est submersa. A quantidade de aspirao no sistema controlada pelo

    vacumetro. O motor de aspirao mecnica ou o vcuo de parede, cria e mantm uma

    presso negativa ao longo de todo o sistema de drenagem fechada. Quando o vcuo no

    sistema torna-se maior do que a profundidade at a qual o tubo est submerso, o ar

    externo aspirado para dentro do sistema. Isso resulta em um borbulhamento constante

    no frasco do vacumetro ( ou regulador de presso), o que implica que o sistema est

    funcionando adequadamente.

    MECANISMO DO SISTEMA COLETOR DE DRENAGEM TORCICA

    INDICAES

    Os sistemas coletores de drenagem pleural ou mediastinal so empregados em cirurgias

    torcicas ou cardacas e destinam-se evacuao de contedo lquido e/ou gasoso da

    cavidade torcica.

  • Prof Glenda Agra

    DESCRIO

    Os sistemas coletores de drenagem pleural utilizam o princpio da sinfonagem para

    manter em equilbrio a presso intrapleural ou intrapericrdia, que negativa em relao

    atmosfrica, evitando a entrada de ar na cavidade torcica (pneumotrax aberto). Os

    sistemas de frasco coletor nico so os mais comumente empregados, devido AP seu

    baixo custo e fcil manuseio.

    PREPARO DO FRASCO COLETOR

    Verificar a capacidade do frasco coletor escolhido e colocar soluo fisiolgica ou gua

    destilada estril no frasco coletor, de modo a atingir a marca do nvel lquido mnimo

    obrigatrio, conforme a capacidade do reservatrio.

    PREPARO DO SISTEMA COLETOR

    A tampa do sistema deve ser rosqueada ao frasco coletor de modo correto e firme.

    Somente o correto rosqueamento possibilitar a vedao adequada quando for

    necessria a aspirao contnua.

    PREPARO DO MULTI-CONECTOR CNICO

  • Prof Glenda Agra

    O multi-conector cnico permite a conexo da mangueira do sistema com drenos

    torcicos de diversos dimetros. Entretanto, deve-se previamente preparar o dreno

    torcico e o multi-conector cnico para a conexo, com isto otimiza-se o dimetro

    interno da conexo evitando estreitamentos.

    1 Instalar cirurgicamente o dreno torcico na cavidade pleural ou no mediastino.

    2 Preparar o dreno torcico para a conexo cortando-o transversalmente na extremidade

    chanfrada distal.

    3 Verificar o dimetro interno do dreno torcico.

    4 Cortar o multi-conector cnico no maior dimetro que possibilite conexo firme com

    o dimetro interno do dreno torcico.

    5 Conectar firmemente o dreno torcico, unindo-o com o muti-conector cnico.

    6 A conexo entre o dreno torcico e a mangueira do sistema de drenagem poder ser

    reforada com fita adesiva, de modo a evitar desconexo por arrancamento.

    REVISO DO SISTEMA DE DRENAGEM

    Rever se a extremidade do tubo no interior do frasco ficou submersa cerca de 2 cm

    abaixo do nvel lquido mnimo obrigatrio. Marcar na etiqueta do frasco coletor o nvel

    lquido, a data e a hora da instalao do frasco coletor. Verificar se existe oscilao ou

    borbulhamento no nvel lquido.

    FAIXA ADESIVA DE FIXAO

  • Prof Glenda Agra

    A faixa adesiva de fixao de extrema importncia para o conforto do paciente e

    dever ser fixada no flanco do paciente. Ela evita que as traes da mangueira do

    sistema sejam transmitidas ao(s) ponto(s) de fixao cirrgica do dreno torcico com a

    pele. Desta forma, se previne o doloroso deslocamento ou arrancamento do dreno

    torcico.

    CURATIVOS

    A limpeza da ferida cirrgica dever ser realizada com soluo anti-sptica e o curativo

    da pele, em torno do dreno torcico, dever ser trocado diariamente ou quantas vezes

    forem necessrias.

    VERIFICAO DO(S) PONTO(S) CIRRGICO(S)

    Ao verificar as condies do(s) ponto(s) cirrgico(s) e da fixao do dreno torcico

    durante o curativo, deve-se observar se ocorreu arrancamento parcial do dreno torcico

    com deslocamento do(s) ponto(s) cirrgico(s). Tambm se deve verificar se est

    ocorrendo vazamento areo em torno do dreno torcico devido folga no(s)

    cirrgico(s).

    ORDENHA

    As manobras de ordenha so empregadas sob superviso mdica ou da enfermagem

    quando ocorrer obstruo por cogulos do sistema. Utilizar pina de ordenha ou

    ordenhar com a mo a mangueira de drenagem e o dreno torcico de modo a remover

    possveis obstrues.

  • Prof Glenda Agra

    ADVERTNCIAS

    Alguns cuidados devem ser tomados de modo a evitar obstruo da mangueira do

    sistema por toro ou angulao excessiva. Portanto, a mangueira do sistema dever ser

    mantida quase esticada, sem curvas, desta forma, evita-se a formao de sifes por

    coleo de lquido na prpria mangueira.

    Para evitar o refluxo de lquido para a cavidade torcica no se deve elevar o frasco

    coletor acima do nvel da cintura.

    Evitar o clampeamento prolongado da mangueira do sistema principalmente quando

    houver escape areo (borbulhamento), o que poder provocar pneumotrax hipertensivo

    ou enfisema de subcutneo. Pelo mesmo motivo, nunca tampe o suspiro do frasco

    coletor.

    PNEUMOTRAX ABERTO

    O pneumotrax aberto com suas repercusses clnicas de insuficincia respiratria

    ocorrer em caso de desconexo do sistema, ou se o frasco coletor estiver sem o nvel

    lquido mnimo obrigatrio. Tambm nunca deixe virar ou tombar o frasco coletor.

    Em caso de ruptura do frasco coletor deve-se fechar a mangueira do sistema e

    rapidamente substituir por outro ntegro.

  • Prof Glenda Agra

    Verificar as conexes de todo o sistema de modo a no permitir vazamentos de lquido

    ou entrada de ar.

    No recomendvel perfurar o dreno torcico ou a mangueira do sistema para colher

    secrees.

    Evitar as adaptaes que podem ocorrer quando se utilizam dispositivos de diversos

    fabricantes.

    PRECAUES MDICAS

    A reexpanso rpida do pulmo colabado deve ser evitada.

    A evacuao rpida do lquido pleural (pneumotrax, hidrotrax ou hemotrax) poder

    provocar mal-estar, dor, dispnia e at edema pulmonar com grave repercusso

    sistmica.

    INSTRUES AO PACIENTE

    A instruo sobre o funcionamento do sistema ao paciente ou aos seus cuidadores de

    responsabilidade da Equipe mdica e de enfermagem.

    As instrues devem incluir noes e cuidados para se obter um perfeita sinfonagem do

    sistema no paciente acamado, na deambulao e no transporte.

    Orientar que no se deve elevar o frasco coletor acima do nvel da cintura, para evitar o

    refluxo de lquidos do frasco coletor para a cavidade torcica.

    Orientar como manter a mangueira de drenagem quase esticada, sem formar

    sinuosidades acentuadas, dobras ou acotovelamentos.

    Tambm, deve-se orientar que o paciente no deite em cima da mangueira de drenagem

    a fim de no obstru-la.

    Orientar como se devem evitar movimentos corpreos bruscos de modo a no tracionar

    a mangueira de drenagem, o que provocar desconexes, deslocamento doloroso ou

    arrancamento do dreno torcico.

    Avisar imediatamente ao mdico, em caso de desconexo acidental ou sangramento.

    DEAMBULAO

    O paciente dever deambular normalmente, caso no haja contra-indicaes clnicas.

  • Prof Glenda Agra

    Para uma maior comodidade, o paciente dever utilizar a ala de transporte.

    TRANSPORTE DO PACIENTE

    No deixar formar curvas acentuadas, dobras ou acotovelamentos na mangueira de

    drenagem.

    Manter sempre o frasco coletor abaixo do nvel da cintura, deste modo se evita que o

    lquido seja aspirado para o interior do trax do paciente.

    Na presena de fstula area, o dreno no deve ser pinado durante o transporte em

    maca ou cadeira de rodas.

    No pinar o dreno torcico ao fazer Raio X, transporte ao centro cirrgico ou nas

    ambulncias.

    EXAMES RADIOGRFICOS

    A radiografia de trax e tomografia computadorizada de trax so indicadas na

    avaliao do posicionamento do dreno torcico e da efetividade da drenagem pleural.

    SISTEMA DE ASPIRAO CONTNUA

    A utilizao de presso negativa por aspiradores e presso controlada auxilia na

    evacuao dos lquidos pleurais, propiciando a reexpanso pulmonar.

  • Prof Glenda Agra

    Por outro lado, nos casos de fstula area brnquica devemos ponderar entre a vantagem

    de manuteno de uma presso negativa constante e o inconveniente de maior roubo

    de ar pela fstula com sua possvel manuteno aberta.

    A aspirao contnua com presso negativa controlada poder ser instalada no sistema

    coletor de drenagem, sendo o seu valor estabelecido a critrio mdico.

    Este sistema de aspirao contnua serve para se guardar o nvel de aspirao, o qual

    ser dependente no da fora do aspirador, mas do quanto o respiro encontra-se

    mergulhado na gua.

    Portanto, quanto mais mergulhado, maior ser a fora de aspirao.

    Recomenda-se para RN presses negativas de 5 cm de H2O, com presses mximas de

    10 cm H2O.

    Em crianas maiores e nos adultos recomenda-se a presso negativa de 10 a 20 cm

    H2O.

    Presses negativas superiores a 25 cm H2O requerem ateno especial.

    A aspirao est formalmente indicada em pacientes que no conseguem aumentar a

    presso pleural atravs da tosse, ou seja, nos pacientes neuropatas, paraplgicos,

    portadores de doenas musculares, traqueostomizados, ps-operatrio imediato de

    cirurgia torcica etc.

    BORBULHAMENTO EXCESSIVO

    O borbulhamento excessivo devido fistula area de alto dbito pode formar espuma

    em grande quantidade que transborda pelo suspiro do frasco coletor.

  • Prof Glenda Agra

    Este fenmeno pode ser evitado colocando-se substncia adstringente no lquido do

    frasco coletor, as mais usadas so: soluo alcolica a 50% ou adio de dimeticona.

    SISTEMA DE DRENAGEM COM MLTIPLAS CMARAS

    Na figura abaixo temos um sistema de aspirao contnua acoplado ao sistema de

    drenagem pleural em que o primeiro frasco usado exclusivamente como cmara

    coletora e o segundo frasco usado como selo dgua.

    SISTEMA DE DRENAGEM PARA PNEUMONECTOMIA

    Na figura abaixo, temos esquematicamente o mecanismo de drenagem pleural

    balanceada utilizado em pneumonectomias.

  • Prof Glenda Agra

    ROTINA PARA O MANUSEIO E TROCA DO REFIL

    A freqncia da troca do frasco coletor antigo por outro novo estril dever ser diria,

    quando o mesmo estiver repleto ou a critrio mdico.

    Preparar um novo frasco antes de abrir a tampa do frasco em uso, que vai ser

    desprezado.

    Verificar o estado da embalagem, o produto e o prazo de validade.

    Abrir o novo frasco coletor de modo que o interior do mesmo permanea estril.

    Adicionar, de acordo com o volume do frasco, 250 ml ou 500ml de soluo fisiolgica

    estril ou gua destilada estril no novo frasco coletor, de modo a atingir a marca do

    nvel lquido mnimo obrigatrio.

    TROCA DOS FRASCOS COLETORES

    Utilizar luvas e seguir as normas da comisso de infeco hospitalar.

    A troca do frasco antigo pelo novo dever ser rpida e precisa, para isto o novo frasco

    dever j estar preparado.

    Pinar a mangueira de drenagem por curto perodo de tempo, ou seja, somente pinar o

    dreno torcico para uma rpida troca do frasco coletor.

  • Prof Glenda Agra

    Em caso de fstula area (borbulhamento), o pinamento prolongado do dreno torcico

    provocar aumento do pneumotrax podendo ocasionar insuficincia respiratria ou

    enfisema de subcutneo.

    Abrir a tampa do frasco coletor antigo.

    Trocar rapidamente o frasco antigo pelo novo.

    Conectar o novo frasco coletor fechando corretamente a tampa do frasco.

    Aps a troca, abrir a pina da mangueira de drenagem.

    TROCA DA MANGUEIRA DE DRENAGEM

    Com o passar do tempo, o interior da mangueira de drenagem poder ser colonizada por

    microorganismos, portanto recomenda-se a sua troca a cada 7 dias.

    Usar a tcnica assptica na desconexo do dreno torcico que dever estar pinado para

    evitar pneumotrax aberto.

    Abrir a pina do dreno torcico aps a troca.

    REVISO DO SISTEMA DE DRENAGEM

    Rever se a extremidade do tubo no interior do frasco coletor ficou submersa cerca de 2

    cm abaixo do nvel lquido mnimo obrigatrio.

    Marcar na etiqueta do frasco coletor o nvel do lquido, a data e a troca do novo frasco

    coletor.

    Verificar e registrar se existe oscilao ou borbulhamento do nvel lquido.

    No deixar formar curvas acentuadas, dobras ou acotovelamentos na mangueira de

    drenagem.

    CONTROLE DO VOLUME DRENADO

    Medir e anotar o volume e a cor do lquido drenado no frasco coletor de acordo com as

    orientaes mdicas.

    REAES ADVERSAS E CONTRA-INDICAES

  • Prof Glenda Agra

    O sistema coletor de drenagem pleural no entra em contato com o organismo e

    fabricado com materiais apirognicos.

    No h contra-indicaes absolutas a utilizao do sistema.

    EMBALAGEM, DATA DE FABRICAO E VALIDADE

    Conservar a embalagem ao abrigo do sol, em local limpo, seco, arejado e sem odor.

    Conferir a integridade das embalagens e armazenar em local de baixa umidade entre

    15C a 30C.

    O produto frgil, no utiliz-lo se houver suspeita de dano por queda ou outro motivo

    que provoque abertura da embalagem, devendo o fabricante ser notificado.

    Verifique eventuais defeitos de fabricaes e os notifique ao fabricante.

    Verifique a data de fabricao e o prazo de validade na embalagem.

    ESTERILIZAO E RESSTERILIZAO

    O sistema coletor de drenagem pleural esterilizado por xido de etileno, portanto

    deve-se usar o produto imediatamente aps a cuidadosa abertura da embalagem.

    LIXO HOSPITALAR

    O sistema coletor de drenagem pleural de uso nico e descartvel, ou seja, no dever

    ser reutilizado.

    Seguir rigorosamente as normas hospitalares para desprezar ou destruir qualquer

    material, resduos ou secrees potencialmente contaminadas.

  • Prof Glenda Agra

    REFERNCIAS:

    Ilustraes: http://www.geocities.com/manuseio/aspirar.html

    4.TRAQUEOSTOMIA

    A traqueostomia um procedimento no qual uma abertura feita para dentro da

    traquia. Quando uma cnula de demora inserida para dentro da traquia, o termo

    traqueostomia utilizado. A traqueostomia pode ser temporria ou permanente.

    A traqueostomia realizada para desviar uma obstruo area superior; ajudar na

    remoo das secrees traqueobrnquicas; permitir o uso por longo prazo da ventilao

    mecnica; prevenir a aspirao das secrees oral ou gstrica no paciente inconsciente

    ou paralisado (pelo fechamento da traquia devido ao esfago); e substtituir o tubo

    endotraqueal.

    O procedimento geralmente realizado na sala de operao ou em uma unidade de cuidado

    intensivo, onde a ventilao do paciente possa ser bem controlada e mantida uma tima tcnica

    assptica. Um abertura feita no segundo e terceiro anis traqueais. Uma cnula de

    traqueostomia com balo de tamanho adequado inserida. O balo uma fixao inflvel da

  • Prof Glenda Agra

    cnula de traqueostomia e tem o objetivo de ocluir o espao entre as paredes da traquia e a

    cnula para permitir uma ventilao mecnica eficaz e minimizar o risco de aspirao. A cnula

    de traqueostomia mantida no local por fitas atadas em torno do pescoo do paciente.

    Geralmente um quadrado de gaze estril colocado entre a cnula e a pele para absorver a

    drenagem e prevenir a infeco.

    As complicaes podem ocorrer precoce ou tardiamente no curso do tratamento com

    cnula de traqueostomia. Elas podem mesmo acontecer anos aps a cnula ser

    removida. As complicaes precoces incluem sangramento, pneumotrax, embolia

    area, aspirao, enfisema subcutneo ou mediastinal, leso do nervo larngeo

    recorrente e penetrao da parede posterior da traquia. As complicaes de longo prazo

    incluem obstruo da via area devido ao acmulo de secrees ou protuso do balo

    sobre a abertura da cnula, infeco, ruptura da artria inonimada, disfagia, fstula

    traqueoesofgia, dilatao traqueal e isquemia e necrose da traquia.A estenose da

    traquia pode desenvolver-se aps a cnula ser removida.

    Aes de enfermagem

    1.Rena o equipamento necessrio, incluindo luvas estreis, gua oxigenada, soluo

    fisiolgica ou gua estril, aplicadores tipo cotonete, pacote de curativo e fita de tecido.

    Uma cnula com balo (ar injetado dentro do balo) necessria durante a ventilao

    mecnica. Um balo de baixa presso comumente utilizado. Os pacientes necessitam

    utilizar uma cnula de traqueostomia por longo perodo e que podem respirar

    espontaneamente comumente utilizam uma cnula sem balo, uma cnula de metal.

    2.Proporcionar ao paciente e famlia instruo sobre os pontos principais quanto ao

    cuidado da traqueostomia, iniciando sobre a inspeo do curativo da traqueostomia

    quanto a umidade ou drenagem.

    3.Lavagem das mos.

    4.Explicar o procedimento ao paciente e famlia, conforme apropriado.

    5.Usar luvas limpas; remover e descartar o curativo sujo.

  • Prof Glenda Agra

    6.Preparar os suprimentos estreis, incluindo a gua oxigenada, o soro fisiolgico ou a

    gua destiladda, os aplicadores tipo cotonete, o curativo e a fita.

    7.Usar luvas estreis. (Alguns mdicos aprovam a tcnica limpa para traqueostomia de

    longo perodo em pacientes no domiclio).

    8.Limpar a ferida e a asa da cnula de traqueostomia com o aplicador tipo cotonete

    umedecido com gua oxigenada. Enxaguar com soro fisiolgico.

    9.Lavar a cnula interna com gua oxigenada e enxaguar com soluo fisiolgica ou

    substituir por uma cnula nova interna descartvel.

    10.Aps a nova fita estar no local, remover a fita de tecido suja substituindo-a por uma

    fita limpa. Colocar a fita de tecido limpo na posio para fixar a cnula de

    traqueostomia, inserindo a extremidade da fita atravs da abertura lateral da cnula

    externa. Passar a fita em torno da parte posterior do pescoo do paciente, inserindo-a

    atravs da abertura oposta da cnula externa. Junte ambas as extremidades em torno de

    modo que elas possam se encontrar sobre um dos lados do pescoo. Estreite a fita at

    que apenas dois dedos possam ser inseridos confortavelmente sob ela. Fixe com um

    lao. Para uma nova traqueostomia, duas pessoas devem ajudar a troca da fita.

    11.Remova as fitas antigas e descarte-as em um recipiente de biossegurana.

    12.Embora algumas traqueostomias de longa durao com os estomas cicatrizados

    possam dispensar curativo, as outras traqueostomias necessitam curativo. Em tais casos,

    utilize um curativo estril de traqueostomia, fixando-o firmemente sob as fitas de tecido

    e envolvendo a cnula de traqueostomia de modo que a inciso fique coberta, conforme

    mostrado adiante.

    TRAQUESOSTOMIA

  • Prof Glenda Agra

    O mtodo preferido de controle da via area o tubo de traqueostomia para ventilao a longo

    prazo. Uma reviso da literatura revela a ausncia de consenso sobre a regualo temporal tima

    para a TQT, embora o momento mais comum parea ser com 21 dias depois da intubao. A

    prtica em algumas instituies tm sido a TQT mais precoce ( com 7 a 14 dias sob ventilador)

    para facilitar o desmame mais precoce, principalmente quando o paciente apresenta mltiplas

    morbidades concomitantes e demonstra dificuldade no desmame, ou possui diagnsticos

    neurolgicos ou traumas associados necessidade prolongada de uma via area artificial.

    As indicaes incluem obstruo da via area superior, edema de via area devido anafilaxia,

    fracasso da intubao, mltiplas intubaes ( alto risco de complicaes), complicaes da

    intubao orotraqueal, condies em que a intubao orotraqueal no possvel ( trauma facial,

    fraturas cervicais) e o desejo de melhorar o conforto do paciente.

    As vantagens da TQT em relao intubao orotraqueal incluem: desmame mais rpido (

    pelo menos em parte por causa do espao morto diminudo), maior conforto do paciente,

    comunicao estimulada e possibilidade de alimentao oral.

    As desvantagens incluem: hemorragia, infeco, pneumotrax e a necessidade de um

    procedimento operatrio que o prprio risco.

    As complicaes da TQT incluem: a mais grave reside na eroso que invade o tronco

    braquioceflico que pode resultar em exsanguinao, hemorragia aguda no local, embolia

    gasosa, aspirao, estenose traqueal, falha do balo de TQT, leso do nervo larngeo,

    obstruo do tubo de TQT, pneumotrax, enfisema subcutneo e mediastinal, disfuno

    da deglutio, fstula traqueoesofgica, infeco, descanulao acidental com perda da via

    area.

    A fixao adequada do tubo de TQT reduz o movimento do tubo na via area e limita a leso

    por atrito com a parede traqueal ou a laringe. Manter a presso do balo no mnimo necessrio

    para evitar o extravasamento de ar no ventilador reduz o risco de ruptura tissular devido

    presso excessiva sobre a parede traqueal. O tubo de TQT deve ser firmemente fixado.

    As suturas na TQT percutnea ou cirrgica permanecem na posio por 48 a 72 horas ou mesmo

    por at uma semana 9 de acordo com o protocolo hospitalar), de modo a evitar a descanulao.

    O cuidado rotineiro com a TQT consiste em limpar pelo menos a cada 8 h e SN, trocar a cnula

    interna ( ou de acordo com a poltica da instituio) e trocar os cadaros de TQT sujos SN,

  • Prof Glenda Agra

    progredindo para o cuidado dirio e SN. Esse intervalo de cuidado mais longo geralmente

    ocorre depois de 7 a 10 dias ou quando a secreo e drenagem da TQT so mnimas. O cuidado

    rotineiro das TQTs sempre realizado como um procedimento assptico, enquanto no hospital.

  • Prof Glenda Agra

    Histrico e Definio

    O termo traqueostomia refere-se operao que realiza uma abertura e exteriorizao da luz

    traqueal. A primeira descrio cirrgica com sucesso data de 1546, por um mdico italiano,

    Antonio Musa Brasavola, que operou um paciente com "abscesso na garganta" [1]. Entretanto, a

    aceitao universal s veio com os trabalhos de Chevalier e Jackson, no incio do sculo XX,

    que descreveram pormenores da tcnica, suas indicaes e complicaes [2, 3].

    Anatomia Cirrgica

  • Prof Glenda Agra

    A laringe composta por um esqueleto cartilaginoso rgido,

    com funo de permeio das vias areas, fonao, alm de

    participar da primeira e da segunda fases da deglutio. As

    trs principais cartilagens envolvidas na funo respiratria e

    vocal so: a cartilagem tireide, a cartilagem cricide e um

    par de cartilagens aritenides. A membrana cricotireidea faz

    a ligao da borda inferior da cartilagem tireide cartilagem

    cricide. O espao subgltico inicia-se abaixo das cordas

    vocais e se estende at margem inferior da cartilagem

    cricide. Ele o local de menor dimetro interno (no adulto,

    entre 1,5 e 2,0 cm), e circundado pela cartilagem cricide,

    que o nico anel cartilaginoso completo das vias areas,

    caractersticas que predispem este espao a inmeras

    complicaes [5].

    A traquia estende-se da borda inferior da cartilagem cricide

    at carina. A parede posterior membranosa e faz relao

    com a parede anterior do esfago. Em nvel do segundo anel

    traqueal, situa-se o istmo da tireide. Outro aspecto

    interessante a sua mobilidade; sabido que toda sua

    extenso cervical pode se localizar no mediastino, pela

    simples flexo cervical, assim como a hiperextenso pode

    trazer uma poro significativa situada no mediastino para a regio cervical. A irrigao

    sangnea da traquia tem ntima relao com o suporte sanguneo do esfago; a sua poro

    cervical irrigada, predominantemente, por ramos da artria tireidea inferior. Digno de nota,

    que esta rede anastomtica penetra na traquia na sua margem lateral, o que nos leva a evitar a

    disseco extensa nessa regio, assim como uma disseco circunferencial da traquia durante a

    traqueostomia. Outro aspecto interessante a caracterstica predominantemente submucosa

    desta rede anastomtica, o que torna compreensvel o porqu dos anis traqueais poderem ser

    lesados por isquemia, devido hiperinsulfIao de um cuff endotraqueal. Durante a realizao

    de uma traqueostomia as estruturas que sero encontradas, por ordem de apario, so: pele e

    subcutneo, platisma, musculatura pr-traqueal, eventualmente o istmo tireoideano (que se situa

    entre o 1 e o 2 anel traqueal), e a fscia pr-traqueal [4].

    Figura 1. Cartilagem da

    laringe. Viso anterior

    Copyright 1995 Ciba-

    Geigy Corporation Ali rights

    reserved.

  • Prof Glenda Agra

    Tabela 1 - Indicaes de Traqueostomia

    1. Obstruo das vias areas

    a. Disfuno larngea

    b. Trauma

    c. Queimaduras e corrosivos

    d. Corpos estranhos

    e. Anomalias congnitas

    f. Infeces

    g. Neoplasias

    h. Manejo ps-operatrio

    i. Apnia do sono

    2. Limpeza das vias areas

    a. Idade avanada

    b. Fraqueza

    c. Doenas neuromusculares

    3. Suporte ventilatrio

    Figura 2.Veias superficiais e nervos cutneos do pescoo.

    Copyright 1995 Ciba-Geigy Corporation Ali rights

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  • Prof Glenda Agra

    Indicaes

    Historicamente, a traqueostomia foi desenvol- vida para promover a desobstruo das vias

    areas. Com os avanos tcnicos atuais, tais como laringoscpio e broncoscpio de fibra tica,

    as indicaes tradicionais da traqueostomia (como por exemplo a epiglotite aguda e obstrues

    tumorais) sofreram uma grande mudana. Nestas situaes, a broncoscopia de fibra tica

    possibilita reservar a traqueostomia para uma situao eletiva, fugindo da maior incidncia de

    morbidade e mortalidade da traqueostomia de urgncia. A traqueostomia, portanto, no o

    procedimento de escolha no manejo da obstruo aguda das vias areas [3] .

    Hoje em dia, a sua principal utilizao no manejo de pacientes que necessitam perodos

    prolongados de suporte ventilatrio mecnico. H, ainda, a utilizao da traqueostomia com o

    intuito de promover uma adequada limpeza das vias areas, mesmo na ausncia de necessidade

    de ventilao mecnica. A Tabela 1 resume estas trs principais categorias de indicao da

    traqueostomia [6]:

    Obstruo das Vias Areas

    Disfuno Larngea. A paralisia abdutora das cordas vocais, que ocorre na leso do nervo

    larngeo recorrente (por exemplo, durante a realizao de uma tireoidectomia) pode levar desde

    a obstruo leve das vias areas at a uma obstruo completa, necessitando de uma

    traqueostomia.

    Trauma. 1) Leses maxilofaciais graves; 2) Fraturas ou transeces da laringe ou da traquia,

    que podem estar presentes nos traumas da poro anterior do pescoo; 3) Leses da medula

    cervical que impeam uma manipulao do pescoo so situaes encontradas no trauma onde a

    abordagem das vias areas por intubao oro ou nasotraqueal torna-se difcil ou invivel. A

    preferncia nestas situaes seria pela cricotireoidostomia, mas, freqentemente, tambm no

    possvel realiz-la. Nestes casos, est indicada a traqueostomia de urgncia. Uma outra situa-

    o especial para a sua utilizao no grupo peditrico (abaixo de 12 anos) onde a intubao

    translarngea no foi possvel, uma vez que a cricotireoidostomia no recomendada nesta faixa

    etria [7].

    Queimaduras e Corrosivos. Inalao de gases quentes, gases txicos ou corrosivos podem

    resultar em edema gltico significativo. Caso os mtodos translarngeos falhem ou sejam

    inviveis, podemos fazer uso da traqueostomia.

    Corpos Estranhos. Tentativas de retirada dos corpos estranhos so realizadas, inicialmente, por

    manobras mecnicas ou endoscpicas. Comumente, ao chegar ao hospital, a vtima j passou da

    fase aguda, por isso a traqueostomia, nessas situaes, pouco utilizada.

    Anomalias Congnitas. Estenose da glote ou subgltica so exemplos de entidades conhecidas

    no recm-nato que podem necessitar de traqueostomia.

  • Prof Glenda Agra

    Infeces. Modernamente, a intubao orotraqueal em pacientes com epiglotite ou difteria pode

    ser realizada com o auxlio de um broncoscpio, no havendo esta disponibilidade, a

    traqueostomia pode ser utilizada [8].

    Neoplasias. A traqueostomia pode ser uma opo eficaz de alvio em casos de tumores

    avanados da laringe e orofaringe.

    Apnia do Sono. Alguns pacientes possuem as vias areas livres quando acordados, mas pode

    haver obstruo das vias areas por flacidez e colapsamento dos msculos farngeos durante o

    sono. Apenas os pacientes com dis- trbios severos que so candidatos traqueostomia [9].

    Limpeza das Vias Areas

    Devido idade; fraqueza, ou doenas neuromusculares, certos pacientes so incapazes de

    expelir, adequadamente, secrees traqueobrnquicas decorrentes de pneumonia, bronquiectasia

    ou aspirao crnica. Nestes casos, a traqueostomia pode ser benfica, pois permite a limpeza e

    aspirao das vias areas, sempre que necessrio. Atualmente, a minitraqueostomia percutnea

    tem se mostrado eficaz na limpeza traqueobrnquica, surgindo como opo vlida por sua

    simplicidade e segurana [10].

    Suporte Ventilatrio

    Pacientes que recebem suporte ventilatrio prolongado esto expostos a uma variedade de

    complicaes tardias decorrentes da intubao endotraqueal prolongada, tais como: leses da

    mucosa, estenose gltica e subgltica, estenose traqueal e abscesso cricide. Estas complicaes

    esto diretamente relacionadas com o tempo de intubao endotraqueal. O tempo ideal de

    durao de uma intubao oro ou nasotraqueal, antes da converso eletiva para traqueostomia,

    ainda controverso. Sabe-se tambm, que h outros benefcios com a converso para uma

    traqueostomia, tais como: menor taxa de autoextubao da traqueostomia; melhor conforto para

    o paciente; possibilidade de comunicao pelo paciente; possibilidade da ingesta oral; uma

    melhor higiene oral; e um manuseio mais fcil pela enfermagem [3]. Desta maneira, temos

    utilizado os seguintes parmetros [12]:

    um perodo de sete a 10 dias.

    prximos cinco a sete dias, a traqueostomia deve ser considerada.

    superior a 14 dias, a traqueostomia deve ser considerada o mais breve possvel.

    Contra-indicaes

    Traqueostomia de Urgncia. sabido que os riscos de complicaes so de duas a cinco vezes

    maiores do que em situaes eletivas, portanto no um mtodo a ser utilizado na urgncia [7].

    As excees se fazem nas situaes especficas j citadas.

    Traqueostomia Beira do Leito. A traqueostomia deve ser realizada no centro cirrgico com

    todos os suportes necessrios, sua realizao beira do leito deve ser evitada. A exceo se faz

  • Prof Glenda Agra

    em um ambiente de terapia intensiva, quando a sada do paciente daquele local pode trazer

    riscos para o mesmo. factvel, ento, a realizao da traqueostomia no leito de uma UTI,

    desde que as condies cirrgicas sejam estabelecidas no local [11].

    Tcnica Cirrgica

    A traqueostomia eletiva

    convencional deve ser realizada em

    um ambiente cirrgico, que possui

    instrumental, iluminao e

    assistncia adequada. O

    procedimento comea com o

    posicionamento do paciente, que

    deve estar em decbito dorsal com

    um coxim sob os ombros e o

    pescoo em extenso (Fig. 3).

    Aps a assepsia e anti-sepsia do campo operatrio, realiza-se a infiltrao anestsica do

    campo operatrio. A inciso deve ser transversal, com 3 a 5 cm, a uma polpa digital

    abaixo da cartilagem cricide. Nos casos onde a cartilagem cricide palpada na altura

    da frcula esternal, a inciso realizada a uma polpa digital acima da frcula esternal. A

    inciso prolonga-se na pele subcutnea, at encontrar o plano dos msculos pr-taqueais

    (Fig. 4).

    Figura 5.

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    Figura 4.

    A musculatura prtraqueal (esternoiideo e esternotireideo) separada na sua rafe mediana e

    afastada, Iateralmente. Na maioria das vezes, o istmo tireoideano facilmente deslocado

    cranialmente por disseco romba [3]. Eventualmente, pode ser necessrio a seco mediana do

    istmo com sutura de seus bordos, para melhor exposio da traquia. Uma inciso horizontal

    ento realizada entre o terceiro e quarto anis traqueais (Fig. 5).

    Em crianas, a inciso deve ser realizada

    verticalmente. So ento passados fios de reparo

    em cada lado da abertura traqueal com o intuito

    de facilitar a troca da cnula, ou a sua recolocao

    em caso de extubao espontnea,

    principalmente, na primeira semana, enquanto um

    trajeto delimitado do estoma ainda no foi

    formado. Deve ser evitada a realizao da

    abertura traqueal muito baixa (no 5Q, 6Q, ou 7?

    anel traqueal), fato que pode ocorrer pela

    hiperextenso do pescoo, pois predispe a uma

    grave complicao, que a fstula

    traqueoinominada [13].

    Aps a abertura da traquia, o tubo endotraqueal,

    quando presente, cuidadosamente tracionado at um nvel justamente acima da inciso

    traqueal, mas no retirado; a traquia ento aspirada para a remoo de sangue ou secrees, e

    a cnula traqueal, j previamente selecionada e testada, introduzida na luz traqueal (Fig. 6).

    Deve ser feita a imediata checagem de sua posio e perviedade. A ferida fechada com pontos

    esparsos, para evitar complicaes precoces, como enfisema subcutneo, abscesso periostmico

    ou celulite.

    Fixa-se a cnula de traqueostomia com uma fita ao redor do pescoo. Havendo dvida quanto ao

    correto posicionamento da cnula, ou nos casos de dificuldade de realizao da traqueostomia,

    deve ser realizado uma radiografia de trax e pescoo [14]. A tcnica para a traqueostomia na

    urgncia modificada pela feitura da inciso da pele verticalmente e realizao de toda a

    disseco na linha mediana at a parede traqueal.

    Figura 6.

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    Tubos e Cnulas

    Desde o sculo XVI, quando o primeiro tubo

    de traqueostomia foi descrito por Fabricius,

    virtualmente todos os tubos eram feitos de

    metal. Estes tubos possuem uma cnula

    interna que pode ser removida para limpeza.

    Em fins de 1960, comearam a ser

    experimentadas as cnulas plsticas que

    possuem um balonete (cuff) com a funo de

    ocluir as vias areas, a fim de que permita

    uma ventilao mecnica com presso

    positiva, alm de minimizar a aspirao de

    secrees da orofaringe. No passado, estes

    cujfs eram associados a uma alta incidncia

    de estenose traqueal (cujf de alta presso)

    [15]. Entretanto, os cuffs atuais (Fig. 07),

    que possuem um grande volume e baixa presso, minimizaram, mas no eliminaram, os

    problemas focais de isquemia da traquia [16]. A presso ideal de um cufl deve ser em torno de

    25 mmH2O ou o mnimo necessrio para que no haja escape de ar durante a ventilao

    mecnica.

    H, ainda, uma srie de outros tipos de tubos e cnulas disponveis. Existem tubos que possuem

    uma vlvula ou fenestrao, em sua poro posterior, com o intuito de permitir a fonao pelo

    paciente. As cnulas de Kistner so cnulas curtas e retas, que se estendem da pele at parede

    anterior da traquia, podendo ser abertas intermitentemente (muito til para pacientes com

    miastenio gro1lis e apnia do sono). Por fim, os tubos em "T" ou de Montgomery so utilizados

    sempre que pacientes so submetidos reconstruo da traquia com anastomose trmino-

    terminal, at que a completa cicatrizao da anastomose tenha ocorrido [3, 6].

    Complicaes

    Jackson, em fins de 1920, revolucionou a traqueostomia, com a metodizao da tcnica e

    reduo da mortalidade operatria de 25% para 1% [2]. Os trabalhos atuais mostram uma

    morbidade em torno de 6% e uma taxa de mortalidade menor do que 1% [3,6,11,13,17]. Para

    atingir estes resultados, devemos seguir uma tcnica meticulosa, ter um ambiente cirrgico

    adequado, escolher corretamente as cnulas e tubos, e prover cuidados ps-operatrios

    adequados. As complicaes da traqueostomia podem ser divididas em trs grupos: intra-

    operatrias, complicaes precoces e complicaes tardias.

    Tabela 2 Complicaes de Traqueostomia

    1. Intra-operatrias

    a. Sangramento

    b. Mau posicionamento do tubo

    c. Lacerao traqueal e fstula

    2. Complicaes

    precoces

    a. Sangramento

    b. Infeco da ferida

    3. Complicaes tardias

    a. Estenose traqueal e

    subgltica

    b. Fstula

    Figura 7. Cnula de traqueostomia.

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    traqueoesofgica

    d. Leso do nervo larngeo

    recorrente

    e. Pneumotrax e

    pneumomediastino

    f. Parada cardiorrespiratria

    c. Enfisema

    subcutneo

    d. Obstruo da cnula

    e. Desposicionamento

    f. Disfagia

    traqueoinominada

    c. Fstula

    traqueoesofgica

    d. Fstula traqueocutnea

    e. Dificuldade de

    extubao

    Intra-operatrias

    Sangramento. O sangramento das veias jugulares anteriores ou do istmo da tireide

    facilmente controlado com ligaduras e cauterizao cuidadosas. Manter a disseco na linha

    mdia evita a leso das artrias cartidas ou veias jugulares.

    Mau Posicionamento da Cnula. A presena de sangramento, exposio deficiente das

    estruturas, istmo tireoideano intacto, ou inexperincia podem levar a um posicionamento do

    estoma, tanto muito alto quanto muito baixo, na traquia ou, at mesmo, colocao da cnula

    no espao pr-traqueal. Dificuldade na ventilao, enfisema mediastinal, pneumotrax e

    dificuldade em aspirar atravs da cnula, podem ser sinais de um posicionamento inadequado

    desta. O tratamento consiste na imediata remoo e reinsero, ou o estabelecimento da

    intubao translarngea e ventilao.

    Lacerao Traqueal ou Fstula Traqueoesofgica. Pode ocorrer leso iatrognica da parede

    traqueal ou da parede esofgica durante o procedimento. Esta complicao pode ser evitada com

    uma exposio adequada da traquia e introduo cuidadosa da cnula.

    Leso do Nervo Larngeo Recorrente. Pode ocorrer, se a disseco , inadvertidamente,

    efetuada lateralmente traquia. Felizmente, uma complicao rara. evitada com a

    disseco restrita linha mdia.

    Pneumotrax e Pneumomediastino. Pneu- momediastino pode ocorrer devido a um mau

    posicionamento da cnula, como descrito anteriormente, que leva disseco de ar atravs do

    tecido conjuntivo mediastinal. Pneumotrax pode ocorrer por leso direta da cpula pleural, ou

    ruptura de uma bolha pulmonar. A incidncia de pneumotrax ps-traqueostomia de 0% a 4%,

    em adultos, e 10% a 17% em crianas [11,18] . Em crianas, essa incidncia maior devido ao

    freqente posicionamento da cpula pleural acima da clavcula. Estudos recentes demonstram

    que a radiografia de trax de controle somente necessria nos casos onde houve dificuldade de

    realizao do procedimento ou na presena de sinais ou sintomas de pneumotrax ou

    pneumomediastino [14].

    Parada Cardiorrespiratria. Ocorre devido perda do controle das vias areas, pode ser

    evitada com a manuteno da intubao translarngea, at que a realizao da traqueostomia seja

    assegurada e confirmada. Nos pacientes com obstruo das vias areas que no possuem

    previamente um tubo endotraqueal, a traqueos- tomia melhor realizada com anestesia local e

    sedao mnima.

    Complicaes Precoces

  • Prof Glenda Agra

    Sangramento. O sangramento a maior causa de complicao no perodo ps-operatrio

    precoce [11,19]. Normalmente, sangramentos pequenos podem ser controlados com a elevao

    da cabeceira do leito, troca dos curativos e compresso local. Mas sangramentos maiores devem

    ser tratados em ambiente cirrgico, para uma adequada reviso da hemostasia, com ligadura dos

    vasos sangrantes. O sangramento vultoso raro, e geralmente devido a uma leso inadvertida

    da artria inominada. Tcnicas para minimizar esta complicao incluem: manter sempre a

    disseco na linha mdia; afastamento lateral dos tecidos por planos anatmicos; e uso da

    ligadura, ao invs da cauterizao dos vasos sanguneos.

    Infeco da Ferida. A traqueostomia uma ferida contaminada. Entretanto, abscessos

    periostmicos ou celulite so raros, considerando que a ferida deixada aberta. E, caso ocorram,

    so tratados com cuidados locais e antibioticoterapia sistmica. A antibioticoprofilaxia contra-

    indicada [19].

    Enfisema Subcutneo. Aproximadamente 5% das traqueostomias desenvolvem enfisema

    subcutneo. Normalmente, regride em 48h, mas deve alertar o cirurgio para conferir o correto

    posicionamento da cnula, assim como excluir pneumotrax ou pneumomediastino, com uma

    radiografia torcica.

    Obstruo da Cnula. O correto posicionamento da cnula, humidificao dos gases

    ventilatrios, alm de irrigao e aspirao contnuas ajudam a prevenir esta complicao. As

    cnulas que possuem cnula interna ajudam no manejo desta complicao, pois possibilitam a

    retirada e limpeza da cnula interna.

    Desposicionamento. O desposicionamento da cnula mais problemtico quando ocorre nos

    primeiros cinco a sete dias, pois ainda h um trajeto delimitado da pele at a luz traqueal. Fios

    de reparo deixados nos bordos da abertura traqueal, e exteriorizados, auxiliam no

    reposicionamento da cnula, especialmente nos pacientes obesos e com pescoo curto.

    Disfagia. Alguns pacientes com traqueos- tomia apresentam queixa de sensao de "bolo na

    garganta". A disfagia propriamente dita tam- bm pode ocorrer, mas em uma proporo bem

    menor.

    Complicaes Tardias

    Estenose Traqueal ou Subgltica. A coloca- o da cnula traqueal prxima rea da glote,

    que ocorre na cricotireoidostomia ou na traqueostomia realizada no primeiro anel traqueal, pode

    levar ao edema e eventual estenose subgltica. J a estenose traqueal relacionada com a

    isquemia mucosa causada pela presso do cujf [15]. Modernamente, com os cujfs de grande

    volume e baixa presso, esta incidncia baixou. Entretanto, a traqueostomia prolongada ainda

    responsvel pela maioria das estenoses traqueais benignas [5]. A estenose traqueal pode ocorrer

    no s no local do cuff, mas tambm na ponta da cnula ou no local de abertura traqueal. A

    maioria dos pacientes com esta complicao tornam-se sintomticos entre duas a seis semanas

    aps a retirada da traqueostomia [13]. Sintomas iniciais so: dispnia aos esforos, tosse,

    incapacidade de limpar secrees e estridor inspiratrio ou expiratrio. importante frisar que:

    qualquer paciente com estes sintomas, aps algum perodo de intubao ou traqueostomia, deve

    ser assumido como portador de obstruo mecnico, at provo em contrrio. Estenoses traqueais

    sintomticas devem ser tratadas com resseco traqueal segmentar e reconstruo, sempre que

    possvel [3].

  • Prof Glenda Agra

    Fstula Traqueoinominada. Felizmente, esta grave complicao ocorre em menos de 1% das

    traqueostomias. Um sangramento "sentinela" de sangue vivo ou a pulsao da cnula de

    traqueostomia so sinais que devem levar suspeita desta complicao, e requerem tratamento

    cirrgico imediato. O controle temporrio da hemorragia pode ser feito com a hiperinsulflao

    do cujf, combinado ou no com a compresso digital direta [3,11].

    Fstula Traqueoesofgica. uma complicao que ocorre em menos de 1% das traqueos-

    tomias, porm causa contaminao da rvore traqueobrnquica e interfere na adequada nutrio.

    Normalmente devido excessiva presso do cuff da cnula contra uma SNG rgida [13].

    Fstula Traqueocutnea. Ocasionalmente, um estoma traqueal no fecha espontaneamente

    aps a remoo da cnula traqueal, fato que ocorre, principalmente, com a traqueostomia

    prolongada. Esta uma complicao benigna e pode ser tratada com a resseco do trato

    epitelial, permitindo, assim, uma cicatrizao secundria [3].

    Dificuldade de Extubao. As causas usuais de dificuldade de extubao so a presena de

    granuloma ou edema no local do estoma. Alguns granulomas so facilmente ressecados por

    loser endoscpico. Por vezes, particularmente em crianas, os pacientes so relutantes em retirar

    as cnulas de traqueostomia. Isso pode ser manejado com a troca da cnula por nmeros

    progressivamente menores.

    Cricotireoidostomia

    A cricotireoidostomia consiste no acesso cirrgico das vias areas atravs da membrana

    cricotireidea. Seu maior uso no acesso emergencial das vias areas, particularmente no

    paciente politraumatizado com leses maxilofaciais graves, onde a intubao translarngea no

    foi possvel ou contra-indicada. Nestas situaes, a cricotireoidostomia muito til, pois

    permite o acesso rpido e seguro s vias areas. No deve ser utilizada eletivamente para acesso

    prolongado das vias areas e tambm no deve ser utilizada no grupo peditrico (abaixo de 10

    anos). Toda cricotireoidostomia deve ser convertida para uma traqueostomia formal dentro de

    24h a 72h [7,20].

  • Prof Glenda Agra

    Figura 8.Tcnica para Cricotireoidostomia. Inciso transversa da pele feita sobre a

    membrana da cricotireoidiana, que posteriormente incisada com o bisturi. Se no

    houver mecanismo de trao disponvel o cabo do bisturi pode ser colocado no local da

    inciso e faz-se posteriormente uma rotao de 90 para abrir a membrana.

    Posteriormente colocado o tubo de traqueostomia.

    Sua realizao fcil e rpida devido ao fato de que uma vez incisada a pele, na altura do

    espao cricotireideo, a prxima estrutura a ser encontrada j a prpria membrana

    cricotireidea. (Fig. 08) Uma vez incisada e dilatada a membrana (que pode ser feito com a

    prpria lmina de bisturi), basta a introduo da cnula, que neste caso deve ser de dimetro

    menor (em torno de quatro a seis french). Uma complicao descrita, que a estenose

    subgltica, pode ser evitada com a converso precoce para uma traqueostomia [7].

    Cricotireoidostomia Percutnea (por Agulha)

    A cricotireoidostomia percutnea consegue ser um mtodo ainda mais fcil e simples de acesso

    das vias areas do que a cricotireoidostomia propriamente dita. Este mtodo nada mais do que

    o acesso s vias areas, atravs da membrana cricotireidea, por meio de uma puno desta

    membrana com um extracat [jelco) de grosso calibre. A ventilao pode ser conseguida atravs

    de um alto fluxo de O2 [10 L/min), ou atravs de um reservatrio caso disponvel. O

    inconveniente desta tcnica que s se consegue uma oxigenao adequada por um espao

    curto de tempo (mas que suficiente at que um outro mtodo definitivo seja obtido) [10].

    O maior uso desta tcnica no manejo de pacientes politraumatizados com urgncia de acesso

    das vias areas, onde os mtodos translarngeos e a cricotireoidostomia so inviveis ou contra-

    indicados (por exemplo, em crianas abaixo de 10 anos, j que a cricotireoidostomia nesta faixa

    etria contra-indicada). Existem tambm a descrio de sua utilizao para a abordagem de

    secrees traqueobrnquicas, na limpeza traqueobrnquica e microcirurgia de laringe. Nos

    casos de suspeita de corpos estranhos em vias areas, a ventilao deve ser feita com um baixo

    fluxo de 02 [3,7].

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    Traqueostomia Percutnea

    A traqueostomia percutnea um mtodo que permite a introduo de cnulas de

    traqueostomia, de dimetro semelhante ao da traqueostomia convencional, e na mesma

    localizao que a traqueostomia convencional (3Q e 4Q anis traqueais), por meio de uma

    puno percutnea. Ou seja, uma traqueostomia realizada sem a disseco cirrgica

    convencional. Este mtodo foi descrito por Toye & Weinstein, inicialmente em 1969 e,

    posteriormente, em 1986 [21]. As vantagens do mtodo so: sua rpida execuo; poder ser

    realizada beira do leito lo que torna o mtodo de menor custo); poder ser realizado por no-

    especialistas, alm de possuir um resultado esttico melhor.

    um mtodo que s pode ser utilizado em condies eletivas. imperativo possuir os kits

    prprios para o mtodo. As indicaes so, essencialmente, as mesmas da traqueostomia

    convencional. Contra-indicaes relativas traqueostomia percutnea incluem: idade precoce

    (menos de 16 anos), incapacidade de palpar as cartilagens tireide e cricide, uma glndula

    tireide aumentada, anis traqueais calcificados e discrasias sangneas. Uma contra-indicao

    absoluta o seu uso para um acesso de urgncia das vias areas [3]. O mtodo propriamente

    dito consiste na palpao da cartilagem cricide para que se possa presumir a localizao do 2?

    ou 3? anis traqueais. Em seguida, uma agulha ento introduzida na luz traqueal, passado um

    fio-guia metlico, que servir de guia para a introduo de dilatadores seqencialmente maiores,

    at que se possa introduzir a cnula de traqueostomia propriamente dita.

    O entusiasmo inicial do mtodo como uma possibilidade para o amplo uso por no especialistas

    foi confrontado por inmeros casos de complicaes descritos na literatura. Apesar de alguns

    autores relatarem ndices de complicaes semelhantes ou inferiores traqueostomia

    convencional, existem estudos que mostram diversas complicaes graves, tais como falso

    trajeto, pneumotrax e morte, principalmente quando realizada por profissionais pouco

    experientes [22,23]. Os resultados da literatura a respeito da eficcia e complicaes da

    traqueostomia percutnea ainda so conflitantes. Infelizmente, at o momento, no temos estu-

    dos prospectivos randomizados publicados que solidifiquem suas indicaes e taxas de

    complicaes.

    REFERNCIAS: TEXTO E ILUSTRAES: http://www.medstudents.com.br

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    Ps-operatrio

    1.Deixar um fio nico na extremidade da cartilagem aberta em U, que dever ser tracionado

    superiormente para a identificao da abertura traqueal.

    2.Deixar fixado na parede, junto ao leito do paciente, uma cnula esterilizada do mesmo

    dimetro da que est no paciente para ser usada em caso de emergncia. Na falta de cnula

    nova, a cnula que saiu ou obstruiu pode ser rapidamente lavada com SF0,9% ou gua corrente

    e reinserida.

    3.Conferir diariamente a presso do balo, se possvel com manmetro adequado para evitar

    leso da mucosa traqueal. Atravs de comprovaes tcnicas e cientficas, chegou-se a um

    valor que no comprometesse o exato funcionamento da cnula, ao mesmo tempo em

    que no causasse uma leso na parede da traquia do paciente (traqueomalcia). Esta

    presso foi mensurada entre 18 e 25 cmH2O. Este tipo de mensurao s pode ser

    realizado atravs de um cufmetro aferido.

    4.Umidificar o ar ou oxignio inspirado.

    5.Fazer fisioterapia respiratria e aspirao cuidadosa das secrees traqueobrnquicas.

    6.Manter curativo limpo ao redor da ferida cirrgica.

    7.Orientar a enfermagem sobre a reinsero da cnula traqueal em caso de descanulao.

    8.Nas traqueostomias permanentes, trocar a cnula metlica uma semana antes da alta.

    9.Limpar a cnula interna da traqueostomia metlica 3x por dia para evitar obstruo

    10.Trocar a cnula metlica a cada 1-2 meses e a malevel a cada ms.

    11.Broncoscopia de controle no ps-operatrio tardio, para avaliar a possibilidade de

    descanulao.

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    CIRURGIAS DO APARELHO DIGESTRIO

    COLOSTOMIA E ILEOSTOMIA

    A colostomia uma criao cirrgica de uma abertura (estoma) no clon. Ela pode ser

    criada como uma derivao temporria ou permanente. Ela permite a drenagem ou a

    evacuao dos contedos do clon para fora do corpo. A consistncia da drenagem

    est relacionada ao local da colostomia, que ditada pela localizao do tumor e a

    extenso da invaso nos tecidos ao seu redor. Com a melhoria das tcnicas cirrgicas, as

    colostomias so feitas agora em menos de um tero dos pacientes com cncer colorretal.

    Ileostomia ou colostomia permanente: forma paliativa de leso obstrutiva sem

    possibilidade de resseco.

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    Aes de enfermagem

    A colostomia irrigada para esvaziar o clon de fezes, gs ou muco, limpar o trato do intestino

    inferior e estabelecer um padro regular de evacuao de forma que a pessoa possa ter uma vida

    normal. Uma hora recomendvel selecionada, preferencialmente aps as refeies, de forma

    que essa hora seja compatvel com o padro de atividade ps-hospitalar do paciente. A

    irrigao deve ser realizada todos os dias no mesmo horrio.

    Antes do procedimento, o paciente senta na cadeira em frente do vaso ou no prprio

    vaso. Um recipiente de irrigao com 500 a 1.500 ml de gua pendurado 45 a 50 cm

    acima do estoma ( altura do ombro quando o paciente est sentado). Curativos ou bolsa

    so removidos. O seguinte procedimento usado: o paciente ajudado a participar no

    procedimento de forma a aprender a realiz-lo sem assistncia.

    1.Aplique uma conexo ou uma bainha no estoma. Coloque a ponta final na comadre.

    2.Permita que parte da soluo flua pelo tubo e cateter.

    3.Lubrifique o cateter e, delicadamente, introduza-o no estoma. No introduza o cateter

    mais do que 8 cm. Segure a bainha/tubo delicada mas firmamente contra o estoma, para

    evitar retorno de gua.

    4.Se o cateter no entrar facilmente, permita que a gua flua devagar enquanto avana o

    cateter. Nunca force o cateter!

  • Prof Glenda Agra

    5.Permita que lquido tpido entre no clon devagar. Se houver clicas, feche o tubo

    com um grampo e permita que o paciente repouse antes de prosseguir. A gua deve fluir

    durante 5 a 10 minutos.

    6.segure a bainha/tubo no lugar 10 segundos aps a gua ter sido instilada; ento,

    remova-a delicadamente.

    7.Espere 10 a 15 minutos para a maioria do retorno; ento, seque o final da

    conexo/bainha e prenda-a ao topo, ou aplique o grampo apropriado ao final da

    conexo.

    8.Deixe a conexo/bainha no lugar por cerca de 30-45 minutos, enquanto o paciente se

    levanta e caminha por perto.

    9.Limpe a rea com um sabo suave e gua e seque-a.

    10.Recoloque o curativo da colostomia ou a bolsa.

    COLOSTOMIA

    Pr-operatrio:

    1.O preparo fsico para a cirurgia envolve aumentar a estamina do paciente nos dias que

    precedem a cirurgia e limpar o intestino no dia anterior ao da cirurgia;

    2.Dieta rica em lquidos, 24 a 48 horas antes da cirurgia,para diminuir a massa;

    3.Dieta rica em protenas, calorias e carboidratos e pobre em resduo recomendada, por vrios

    dias, antes da cirurgia, para fornecer uma nutrio adequada e minimizar as clicas pela

    diminuio da peristalse;

    3.Se o paciente estiver no hospital nos dias que precedem a cirurgia, NPT pode ser necessria

    para repor nutrientes que esto em falta, vitaminas, minerais.

    4.Antibiticos como o sulfato de canamicina (Kantrex), eritromicina e o sulfato de neomicina

    so administrados um dia antes da cirurgia para reduzir a bactria intestinal.

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    5. O intestino limpo com laxativos, enemas ou irrigaes colnicas na tarde que antecede a

    cirurgia e na manh de sua realizao.

    6.Registro do balano hdrico.

    7.Antiemticos so administrados CPM.

    8.Dieta zero.

    9.SNG : drenar lquidos acumulados e prevenir distenso abdominal

    Ps-operatrio:

    1.Monitorizao quanto s complicaes, como vazamento no local anastomosado, prolapso do

    estoma, perfurao, retrao do estoma, impactao fecal e irritao da pele, assim como

    complicaes pulmonar e associadas com a cirurgia. O abdome monitorizado para o retorno

    da peristalse e as caractersticas das fezes iniciais so avaliadas.

    2.A ferida abdominal examinada freqentemente, durante as primeiras 24 horas, para detectar

    sinais de hemorragia.

    3.O estoma examinado para inchao ( pequeno edema devido a manipulao cirrgica

    normal), cor ( um estoma saudvel rosa), drenagem ( uma pequena quantidade de perda de

    secreo normal) e sangramento ( um sinal anormal).

    4.A colostomia comear a funcionar de 3 a 6 dias aps a cirurgia.

    5. O cuidado com a pele periostomal uma preocupao contnua porque a escoriao ou

    ulcerao pode se desenvolver rapidamente.

    6.Problemas de pele incluem infeces por fermentao e dermatite alrgica.

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    7. O paciente orientado para proteger a pele periostomal lavando frquentemente a rea com

    um pano macio e mido e sabo neutro.

    8.Alimentos que causem excessivo odor e gases so evitados: repolho, ovos, peixe, feijes e

    produtos de celulose como amendoim.

    Alimentos que podem causar diarria: frutas, alimentos ricos em fibras, soda, caf, ch ou

    bebidas carbonatadas. Para constipao, ameixas, sucos de ma ou laxativo leve. Beber 2 litros

    de lquidos por dia.

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    Fonte: http://www.apostomizados.com

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    Fonte: http://www.murrasaca.com

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    2.ILEOSTOMIA

    Mudar um dispositivo de ileostomia necessrio para evitar vazamento (a bolsa

    geralmente trocada a cada 2 ou 4 dias), para permitir o exame da pele ao redor do

    estoma e ajudar no controle do odor, se isso constituir problema. O dispositivo deve ser

    mudado a qualquer momento que o paciente se queixar de queimao ou coceira por

    debaixo do disco ou dor na rea do estoma; mudanas de rotina deveriam ser realizadas

    pela manh, antes do caf da manh, ou 2 ou 4 horas aps a refeio, quando o intestino

    est menos ativo.

    FONTE: http://www.abraso.org.br

    Aes de enfermagem

    1.Promover o conforto do paciente e envolve-lo no procedimento.

    Faa com que o paciente assuma uma posio relaxada.

    Proporcione privacidade.

    Explique detalhes do procedimento.

    Exponha a rea da ileostomia; remova o cinto da ileostomia ( se estiver usando)

    2.Remova o dispositivo.

    Faa com que o paciente se sente no vaso sanitrio ou em uma cadeira de frente para o

    vaso. Se o paciente preferir ficar de p, deve ficar de frente para o vaso sanitrio.

    O dispositivo (bolsa) pode ser removido puxando-se delicadamente a pele de maneira

    oposta ao adesivo.

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    3.Limpar a pele:

    Lavar a pele delicadamente com um pano macio e mido, usando gua morna e um

    sabonete neutro; o paciente pode preferir tomar um banho antes de colocar o dispositivo

    limpo.

    Enxge e seque a pele totalmente, aps limpa-la.

    4.Aplicar o dispositivo (quando no houver irritao da pele):

    Um apropriado protetor de pele aplicado na pele periostomal antes de a bolsa ser

    aplicada.

    Remova a tampa da superfcie adesiva do disco da bolsa plstica descartvel e aplique

    diretamente na pele.

    Pressione firmemente no lugar por 30 segundos, para garantir a aderncia.

    5.Aplique o dispositivo (quando houver irritao da pele):

    Limpe a pele completa e delicadamente; seque-a com pequenos toques.

    Aplique spray de Kenalog; retire o excesso de umidade com um pedao de algodo e

    aplique levemente nistatina em p.

    6.Cheque o fundo da bolsa para ver se est bem fechada; use um elstico ou um

    pregador.

    ILEOSTOMIA

    Pr-operatrio

    1.Reposio hdrica e protica antes da cirurgia.

    2. Antibitcos CPM

    3.Se o paciente estiver fazendo uso de corticides, estes sero mantidos durante a fase cirrgica.

    Geralmente, dada ao paciente uma dieta pobre em resduo oferecida em pequenas e freqentes

    refeies.

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    4. O abdome marcado para a colorao correta do estoma pelo cirurgio, geralmente no

    quadrante inferior direito, cerca de 5 cm abaixo da cintura, em uma rea longe de cicatrizes

    anteriores, proeminncias sseas, dobras de pele ou fstulas.

    Ps-operatrio

    5.A ileostomia monitorizada para a drenagem das fezes, que deveria comear cerca de 72

    horas aps a cirurgia. A drenagem lquido contnuo do intestino delgado, porque o estoma no

    tem o controle dos esfncteres. Os contedos drenam na bolsa plstica e so, ento, mantidos

    fora do contato com a pele.

    6.Como esses pacientes perdem muitos lquidos nos primeiros perodos de ps-operatrio (

    cerca de 1.000 a 2.000 ml de lquidos/dia), com isso, sdio e potssio so perdidos.

    7.Os lquidos so dados endovenosamente para repor perdas lquidas durante 4 a 5 dias.

    8.Suco nasogstrica tambm parte do cuidado ps-operatrio, cujo objetivo prevenir o

    acmulo do contedo gstrico. Nuseas e distenso abdominal so observadas como sinais de

    obstruo e so relatadas imediatamente.

    9.Encorajar o paciente deambulao precoce.

    10.Analgsicos so administrados CPM.

    11.O estoma deve ser checado 3 semanas aps a cirurgia, quando passar o edema. O tamanho

    final e o tipo de dispositivo podem ser selecionados em 3 meses, aps o paciente ter estabilizado

    e o estoma diminudo para uma forma estvel.

    12. Geralmente, o estoma da ileostomia tem cerca de 2,5 cm de comprimento, o que o torna

    conveniente para o encaixe do dispositivo.

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    13.A escoriao da pele ao redor do estoma, reao alrgica ao dispositivo da ostomia ou ao

    protetor da pele ou pasta; irritao qumica do efluente; dano mecnico devido remoo dos

    dispositivo; e possvel infeco. Se a irritao e o crescimento de fermentao estiverem

    presentes, nistatina em p aplicada levemente na pele periostomal.

    14.Um agendamento regular para trocar a bolsa antes que o vazamento ocorra precisa ser

    estabelecido para aqueles com uma ileostomia tradicional.

    15.O perodo de tempo durante o qual a pessoa pode manter o dispositivo fechado na superfcie

    do corpo depende da localizao do estoma e da estrutura do corpo. Geralmente, o tempo

    normal de us-lo de 5 a 7 dias. O dispositivo esvaziado a cada 4 ou 6 horas, ou ao mesmo

    tempo em que o paciente esvazia a bexiga. Um tubo de esvaziamento no fundo do dispositivo

    est fechado com clipe especial feito para isso.

    16.Muitas bolsas so descartveis e prova de mau cheiro. Alimentos como espinafre e salsa

    agem como desodorantes no trato intestinal; alimentos que causam odor incluem: repolho,

    cebola e peixe. Tabletes de subcarbonato de bismuto, que podem ser prescritos e tomados por

    via oral 3 ou 4 vezes ao dia, so eficazes na reduo do odor. Um espessante de fezes, como o

    difenoxilato (Lomotil), tambm pode ser prescrito para ser tomado VO e ajudar no controle da

    dor.

    17.Para uma ileostomia continente (bolsa de Kock), um cateter inserido no reservatrio para

    drenar o lquido e irrigado 1 x ao dia. A bolsa no necessria; em vez disso, a maioria dos

    pacientes usa um pequeno curativo sobre a abertura.

    18.Quando a descarga das fezes espessa, gua pode ser injetada atravs do cateter para solt-

    las e amolec-las. A consistncia do efluente afetada pela ingesta de alimentos. Inicialmente, a

    drenagem de apenas 60 a 80 ml, mas, medida que o tempo passa, ela aumenta

    significativamente. A bolsa interna de Kock esticar, acomodando, eventualmente, 500 a

    1000ml. O paciente se guia pela sensao de presso na bolsa para determinar com que

    freqncia ela deve ser esvaziada.

    19.Uma dieta com pouco resduo seguida pelas primeiras 6 ou 8 semanas. Frutas espremidas e

    legumes e fontes de vitaminas A e C so dados. Mais tarde haver poucas restries dietticas,

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    com exceo de alimentos ricos em fibras ou sementes difceis de digerir, como aipo, pipoca,

    milho, sementes de papoula, sementes de coco. Os alimentos so introduzidos um de cada vez.

    20.Lquidos como Gatorade so de ajuda na manuteno do equilbrio eletroltico. Se o efluente

    (descarga fecal) muito agudo, alimentos fibrosos so restritos. Se o efluente for

    excessivamente periostomal devida ao vazamento de lquidos. Diarria, manifestada pelos

    lquidos muito irritantes que logo enchem a bolsa, pode rapidamente levar a desidratao e

    perda de eletrlitos. So administrados gua, sdio,potssio como suplementao para prevenir

    hipovolemia e hipocalemia.

    21.Administrar agentes antidiarricos CPM.

    22.A estenose causada por tecido cicatrizante circular no local do estoma. O tecido

    cicatrizante precisa ser retirado.

    23.Clculo urinrio ocorre em cerca de 10%, por causa da desidratao secundria diminuio

    da ingesta de lquidos. Intensa dor abdominal inferior que irradia para as pernas, hematria e

    sinais de desidratao indicam que a urina deve ser colhida.

    24.A ingesta hdrida encorajada.

    25.Colelitase devido ao colesterol ocorre 3 vezes mais freqentemente do que na populao em

    geral por causa das mudanas na absoro de cidos biliares que ocorre no ps-

    operatrio.Espasmo de vescula biliar causa dor abdominal direita superior intensa, que pode

    irradiar para as costas e ombro direito.

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    COMPLICAES CIRRGICAS

    Ileostomia Colostomia

    1.Desidratao

    2.Distrbios eletrolticos e cido-bsicos

    3.Infeco da parede

    4.Obstruo do estoma por alimentos

    slidos

    5.Dermatites periostomais

    6.Obstruo por bridas e aderncias

    7.Hrnia incisional periostomal

    8.Varizes periestomais

    9.Abscesso peristmico

    10.Isquemia e necrose do estoma

    11.Fstula intestinal

    12.Estenose do estoma

    13.Prolapso

    14.Granuloma

    15.Sangramento exagerado

    1.Infeco da parede

    2.Hrnia incisional periostomal

    3.Prolapso intestinal

    4.Deiscncia da sutura mucocutnea

    5.Escoriao da pele por secreo

    intestinal

    6.Fecaloma do clon distal

    7.Perdas hidroeletrolticas por diarria

    8.Sangramento da mucosa colnica

    9.Obstruo por bridas e aderncias

    10.Retrao do estoma

    11.Estenose do estoma

    12.Fstula intestinal

    13.Isquemia ou necrose do estoma

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    GASTROSTOMIA

    Fonte: http://www.colegiosaofranscsco.com

    A gastrostomia um procedimento cirrgico para criar uma abertura no estmago com o

    propsito de administrar alimentos e lquidos. Em alguns momentos, a gastrostomia usada

    para nutrio prolongada, como no idoso ou no paciente debilitado. A gastrostomia

    prefervel s alimentaes NG nos pacientes comatosos porque o esfncter gastroesofagiano

    permanece intacto. Assim, a regurgitao menos provvel de ocorrer na gastrostomia do que

    com as alimentaes NG. Diferentes tipos de alimentaes por gastrostomias podem ser

    usadas: a Stamm (temporria e permanente), Janeway (permanente) e gastrostomia endoscpica

    percutnea (temporria). As gastrostomias Stamm e o Janeway requerem tanto uma inciso

    na linha mdia abdominal superior como uma inciso transversa no quadrante superior

    esquerdo. O procedimento de Stamm requer o uso de suturas em bolsa concntrica para

    segurar a sonda na parede gstrica anterior. Para se criar uma gastrostomia, uma ferida

    de sada criada no quadrante superior esquerdo do abdmen como acesso para a

    gastrostomia. O procedimento de Janeway necessita da criao de um tnel (chamado

    tubo gstrico) que exteriorizado atravs do abdmen para formar um estoma

    permanente.

    O propsito do procedimento cirrgico explicado de forma que o paciente tenha um

    melhor entendimento do curso ps-operatrio esperado. O paciente precisa saber que o

    propsito da cirurgia fazer uma ponte (bypass) na boca e esfago de forma que os

    alimentos lquidos possam ser administrados diretamente no estmago por meio de

    uma sonda de borracha ou plstico ou de uma prtese. Se a prtese ser permanente,

    o paciente deve ser avisado. Do ponto de vista psicolgico, muito difcil para o

    paciente aceit-la. Quando o procedimento realizado para aliviar o desconforto, o

    vmito prolongado, a debilidade e a dificuldade de se alimentar, o paciente acha o

    procedimento mais aceitvel.

    Aes de enfermagem

  • Prof Glenda Agra

    A enfermeira avalia as condies da pele do paciente e determina se um atraso na

    cicatrizao da ferida pode ser esperado por causa de disfunes sistmicas (p.ex.

    diabetes mellitus, cncer).

    No perodo ps-operatrio, as necessidades nutricionais e lquidas so avaliadas

    para garantir uma ingesta de alimentos e de lquidos apropriada. A enfermeira observa

    o estado da sonda quanto a uma manuteno apropriada, assim como da ferida quanto

    a quaisquer sinais de infeco. Ao mesmo tempo, o paciente avaliado quanto sua

    resposta mudana da imagem corporal e a um entendimento dos mtodos de

    realizao do procedimento de alimentao.

    O primeiro alimento lquido administrado logo aps a cirurgia, geralmente

    consistindo em gua e 10% de glicose. Inicialmente so fornecidos apenas 30 a 60 ml

    de cada vez, mas essa quantidade aumentada gradualmente. No segundo dia, de 180 a

    240ml podem ser dados de uma s vez, se essa quantidade for tolerada e no houver

    vazamento de lquidos ao redor da sonda. gua e leite podem ser administrados aps

    24 horas, atravs de uma gastrostomia permanente. Lquidos altamente calricos so

    adicionados gradativamente. Em algumas circunstncias, no perodo ps-operatrio

    recente, a enfermeira aspira as secrees gstricas e readministra-as, aps adicionar

    alimentao suficiente para atingir o volume total desejado. Por esse mtodo, evitada a

    dilao gstrica.

    Um pequeno curativo pode ser fixado sobre a sada da sonda e a sonda de

    gastrostomia pode ser presa no local por uma fita adesiva, que primeiramente torcida

    na sonda e, ento, presa firmemente ao abdmen. O curativo protege a pele ao redor da

    inciso do vazamento de cido gstrico e do derramamento dos alimentos.

    Durante o curso ps-operatrio, a enfermeira monitoriza o paciente para

    complicaes potenciais. As complicaes mais freqentes so infeco da ferida e

    outros problemas relacionados, incluindo celulite local e abscessos na parede

    abdominal. Como muitos pacientes que recebem alimentos por sonda esto debilitados

    e tm o estado nutricional comprometido, quaisquer sinais de infeco so prontamente

    comunicados ao mdico de forma que a antibioticoterapia apropriada possa ser

    instituda.

  • Prof Glenda Agra

    Sangramento gastrintestinal no local da puno no estmago tambm pode

    ocorrer. Os sinais vitais do paciente so monitorizados de perto, e toda a drenagem

    do local operado, vmitos e fezes so observados para evidncia de sangramento.

    Quaisquer sinais de sangramento so comunicados prontamente.

    A remoo prematura da sonda, tanto feita pelo paciente quanto pela pessoa

    responsvel pelo cuidado, ou inadvertidamente, outra complicao. Se a sonda for

    retirada prematuramente, a pele limpa e um curativo estril feito; o mdico

    notificado imediatamente. O trajeto fechar dentro de 4 a 6 horas se a sonda no for

    reposta.

    A pele ao redor da gastrostomia requer um cuidado especial, porque ela pode se

    tornar irritada devido ao enzimtica dos sucos gstricos que vazam ao redor

    da sonda. Se no for tratada, a pele se torna macerada, vermelha, ferida e dolorida. A

    rea ao redor da sonda lavada com gua e sabo diariamente, bem enxaguada e

    seca. Qualquer incrustrao removida com soro e lavada com gua. Quando o

    estoma cicatriza e no h nenhum vazamento, necessrio fazer um curativo. A pele no

    local da sonda avaliada diariamente para sinais de soluo de continuidade, irritao,

    escoriao e presena de drenagem ou vazamento gstrico.

    Cuidados pr-operatrios

    1.Orientar o paciente quanto ao procedimento.

    2.Antibioticoprofilaxia: dose nica de cefalotina ou cefalozina imediatamente antes do

    procedimento.

    3.Jejum: 6 a 8 horas antes do procedimento.

    Cuidados ps-operatrios

    1.Incio da dieta pela gastrostomia: Administrada em pequenos volumes cerca de 4 a

    6 horas aps a gastrostomia endoscpia percutnea (GEP) e 2 a 3 dias aps a

    gastrostomia convencional. Pode se iniciar com gua a temperatura ambiente ou glicose

    a 10%, com 30 a 60 ml a cada 3 horas no adulto ou 1ml/kg de cada vez na criana.

    Dobra-se o volume se a tolerncia for boa em 2 ou 3 administraes consecutivas.

  • Prof Glenda Agra

    2.Volume da dieta na gastrostomia: Adulto: Bolos de 300 a 500ml cada vez, atravs

    de sinfonagem ou BIC em 10 a 15 minutos. Nos pacientes com refluxo, retardo no

    esvaziamento gstrico, diarria e distrbios da absoro: infuso lenta.

    3.Volume da dieta na jejunostomia: Iniciada com 24 horas, com uma frmula com

    1caloria/ml, numa velocidade de 20 a 30ml/h no 1 dia, com aumento progressivo para

    50 a 60 ml no 2 dia e aumentando o aporte previsto (entre 60 a 90 ml/hora deinfuso

    contnua).

    4.Cuidados com a sonda:

    * Se a sonda usada no tem um anteparo externo, fixar a sonda pele com esparadrapo,

    para evitar migrao para o duodeno.

    * Medir e anotar o comprimento externo do cateter para identificar eventual migrao, e

    tracionar o cateter para a posio medida antes de refix-lo.

    *Na GEP, evitar remover, trocar ou desinsuflar o balo da sonda nas primeiras 3 a 6

    semanas aps a sua colocao, pelo risco de afastamento do estmago da parede

    abdominal.

    *Lavar as mos antes e depois de manipular a gastrostomia e as conexes.

    *Lavar a sonda diariamente com 5-10ml de SF0,9% para manter a perviedade.

    *Verificar resduo antes da dieta.( Pacientes neurolgicos frequentemente apresentaam

    gastroparesia sem que isso indique reduo ou suspenso da dieta gstrica).

    *Reinserir imediatamente novo cateter ou sonda em caso de sada acidental da sonda,

    pois a abertura pode se fechar em menos de 6 horas.

    *Dispositivos tipo BOTTON-G OU MIC-KEY no permitem aspirao do contedo

    gstrico ( vlvula de conteno0.

    *Entre 8 a 12 semanas aps a cirurgia, o cateter ou sonda de Foley poder ser trocado

    por um dispositivo do tipo BOTTON-G OU MIC-KEY.

    *Preferencialmente, infundir a dieta por gavagem em 30 minutos.

    *Fazer controle peridico com o cirurgio.

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    5.Cuidados com a pele em volta da gastrostomia:

    * Limpar com SF0,9% ou lavar com gua e sabo, enxugar bem, 2 x ao dia.

    *Manter um curativo com gaze seca em torno da sada da sonda.

    *Nos pacientes com vazamento ou tendncia irritao da pele, proteger com retalho de

    hdrocolide recortado para ser encaixado em volta da sonda ou passar pasta protetora

    (de alumnio).

    6.Jejunostomia:

    *Fixar a sonda com curativo na pele.

    *Manter a perva com perviedade da sonda com infuso diria de 5-10ml de SF0,9%

    com seringa.

    *Usar dieta enteral por gavagem ou por BIC.

    Complicaes:

    Gastrostomia:

    A mortalidade por complicaes de 0,5% a 1%.

    *Peritonite, abscesso intra-abdominal e sepse: Acontece nas GEP que desenvolvem

    sepse. Se apresentao de fstula e vazamento, indicar imediatamente a cirurgia para

    tratar a fstula e manter a gastrostomia aberta com jejum de pelo menos 3 dias, e se

    preciso, NPT.

    *Pneumonia por aspirao: Acontence em pacientes com refluxo esofgico, tosse ou

    engasgo. Usar uma sonda fina transpilrica passada pela gastrostomia ou preferir uma

    jejunostomia.

    *Hemorragia: Devido inciso. Observado atravs do aspirado gstrico.

    *Infeco local: Celulite e abscesso. So tratados com drenagem local e ATB.

    *Sada aciental da sonda: Ocorre por trao da sonda ou ruptura do balo ou

    relaxamento do orifcio. Uma nova sonda (ou a mesma, aps a higienizao) deve ser

    reintroduzida em poucas horas, para evitar que o mesmo se feche.

    *Alteraes da pele em volta da gastrostomia: Dermatite devido ao cido das

    secrees: hiperemia, irritao, macerao, escoriaes, abrases ou lceras. Utiliza-se

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    anticido mineral (Hidrxido de alumnio e magnsio em forma de suspenso = deixar

    decantar o contedo e passar ao redor da sonda).

    Candidase: cremes de nistatina ou miconazol associada s medidas de proteo.

    Jejunostomia:

    *Sada da sonda: Ocorre por deficincia na fixao. Repete todo o procedimento.

    *Migrao da sonda para o peritnio: Peritonite grave: tratamento cirrgico.

    *Infeco local: Celulite, abscesso de parede: Cuidados locais, drenagem e ATB.

    *Outras: obstruo do cateter, volvo intestinal, obstruo por angulao da ala,

    necrose intestinal, pneumatose, distenso abdominal, diarria por dumping, irritao e

    leso de pele.

    Fontehttp://www.gi.org/patients/gihealth/images/gastroparesis1.gif

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    FONTE:http://2.bp.blogspot.com

    FONTE: http://www.smartimagebase.com/imagescooked/28293W.jpg

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    FONTE: http://3.bp.blogspot.com/

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    FONTE: http://misodor.com/martin.JPG

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    GASTRECTOMIA

    CNCER GSTRICO

    Tratamento cirrgico: Gastrectomia parcial ou radical.

    Cuidados pr-operatrios:

    1.ATB 1 antes da cirurgia (cefalozina).

    2.SNG, SVF, AVcalibroso.

    3.Monitorizao padro para cirurgia de grande porte em paciente grave.

    4.Nos casos em que houver possibilidade de resseco colnica, garantir preparo

    adequado do clon.

    Cuidados ps-operatrios:

    1.ATB : Mantida por mais de 24 horas aps o fim da cirurgia.

    2.ANALGESIA: Epidural com fentanil e bupivacana por 3 a 5 dias, seguida de opiide

    por VO ou parenteral.

    3.Fisioterapia pulmonar: exerccios respiratrios para a remoo de secrees e

    preveno de atelectasias.

    4.Hemotransfuso: Se Hg < 9mg/dl e houver complicaes cardiorespiratrias, ou < 7

    g/dl, independetemente de repercusses.

    5.Retirada da SNG: Raramente usada, mas se tiver sido deixada, retir-la assim que o

    volume drenado for baixo e reaparecerem os rudos peristlticos.

    6.Incio da dieta: Precoce. No dia seguinte cirurgia, nos pacientes com SNE ou

    jejunostomia. Por VO, a dieta reintroduzida no 3 ou 4 dia ps-operatrio nas

    anastomoses com estmago. Quando a anastomose for com o esfago, reintroduzir a

    dieta oral aps 7 a 10 dias, mantendo o suporte nutricional por via enteral ou parenteral.

    Comear com dieta lquida em pequenos volumes e progredir para dieta livre, conforme

    tolerncia.

  • Prof Glenda Agra

    FONTE: http://www.clinicaq.com.br/imagens/obes6.jpg

    FONTE: http://www.clinicaq.com.br/imagens/obes6.jpg

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    FONTE: http://www.cirugiabariatrica.net/img_articulos/img_a4_867562.jpg

    FONTE: http://www.drgustavopeixoto.com.br/images/foto_03.jpg

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    FONTE: http://www.w7.com.pt/as/images/stories/sleeve.jpg

    GASTROPLASTIA

    Cuidados pr-operatrios

    1.Avaliao do clnico geral ou endocrinologista.

    2.Avaliao do cirurgio.

    3.Avaliao do psiquiatra ou psiclogo.

    4.Avaliao do nutricionista.

    5.Avaliao do anestesista.

    6.Consentimento e comprometimento por parte do paciente. (Risco de mortalidade nos

    transoperatrio, ps-operatrio imediato e tardio at 3meses)

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    Pr-operatrio imediato

    1.Avaliao pr-anestsica: avaliar sinais de intubao difcil. Evitar uso de sedativos

    pesados nos pacientes com apnia do sono.

    2.Heparinizao profiltica com heparina de baixo peso molecular SC iniciada cerca de

    12h antes da cirurgia, para evitar TVP,mantida at o 10 dia de ps-operatrio.Nos

    casos de risco deve ser mantida at o 30 dia.

    3.Manter os medicamentos anti-hipertensivos e antiarritmicos e suspender os

    hipoglicemiantes orais, substituindo-os por insulina.

    4.Um preparo intestinal com laxantes nos dois dias anteriores aos pacientes

    constipados.

    5.Jejum completo, inclusive lquidos, a partir da meia noite.

    6.ATB profilaxia com cefalozina no incio da cirurgia e durante a cirurgia a cada 2h.

    No necessrio usar no ps-operatrio.

    Cuidados iniciais no bloco cirrgico:

    1. prudente a presena de 2 anestesistas na hora da intubao e induo anestsica e

    para manter uma monitorizao completa.

    2.Monitorizao do dbito urinrio (SVF): Pacientes com comorbidades graves e para

    facilitar os cuidados no ps-operatrio imediato no obeso grave.

    3.Posicionar o paciente corretamente na mesa: Evitar lcera de presso e leses

    nervosas (citico, femoral, cutneo lateral e ulnar).

    4.Uso de meias elsticas compressivas ou equipamento de compresso intermitente das

    pernas: reduzir o risco de TVP.

    Ps-operatrio imediato:

    1.Posicionar o paciente em decbito lateral ou com cabea elevada, monitorizar

    saturimetria at que ele esteja bem desperto.

    2.Evitar sedativos nos pacientes com histria de apnia do sono.

    3.O risco de hipoventilao, aspirao pulmonar e PCR sbita maior nos obesos

    mrbidos.

    4.Fisioterapia respiratria para evitar atelectasias.

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    5.Deambulao precoce: evitar TVP.

    6.Reinnio da dieta: iniciar com gua e alimentos lquidos em pequenos volumes (20ml

    a cada 5 minutos) aps 48 a 72h.

    7.Retirada dos drenos: Drenos de Jackson-Pratt ou Blake: no tecido SC at a alta (2 a 6

    dias) e na cavidade peritoneal prximo s anastomoses (retirado com 30 dias).

    Complicaes cirrgicas precoces:

    1.Converso laparoscpica para aberta: hemorragia de difcil controle, leso

    esplnica ou perfurao gstrica acidental.

    2.Seromas e colees na parede: drenam espontneamente ou so esvaziadas por

    puno ou drenagem.

    3.Infeco da ferida cirrgica: 10% = convencional e 2% = laparoscopia.

    4.Atelectasia: Nas primeiras 24h e cursa com taquicardia,, febre, queda da saturao.

    Fisioterapia respiratria: reduz o risco.

    5.Tromboembolismo pulmonar: Ocorre em 1%.Causa morte sbita no POI.

    Heparinizao profiltica, uso de meias elsticas e deambulao precoce reduzem a

    chance do evento. Quando evolui para a PCR, difcil a manobra de compresso

    torcica, devido a grande quantidade de tecido adiposo.

    6.IAM: Ocorre 1% a 2%. Ocorre no POI. 2 causa de morte depois do

    tromboembolismo.

    7.Hrnia incisional: Ocorre em 10% a 15% dos casos. Para evit-la: fechamento

    adequado da parede e uso de fios inabsorvveis mais grossos que o habitual. Evitar

    atividades fsicas que forcem o abdmen por 6 meses.

    8.Ruptura da anastomose, peritonite aguda e fstula: Ocorre em 1% a 6% dos casos.

    A ocorrncia menor nas cirurgias laparoscpicas.

    9.Vmitos incoercveis no ps-operatrio: Usar antiemticos, hidratao venosa e

    tiamina (vitamina B1) parenteral, pois h relato de casos de encefalopatia de Wenick1

    nesses casos.

    1Sndrome de Wernicke-Korsakoff uma encefalopatia causada pela deficincia de

    tiamina, e observada principalmente em alcolatras, mas pode tambm ocorrer

    tambm nos casos de desnutrio, hiperemese gravdica e em pacientes que fazem

    uso de nutrio parenteral sem tiamina. Afeta igualmente homens e mulheres sem

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    idadepreferencial.

    Encefalopatia de Wernicke caracterizada por nistagmo, paralisia do nervo

    abducente (VI nervo) e do olhar conjugado, alm de ataxia cerebelar e alteraes

    mentais.

    10.Outras intercorrncias: Dor, febre, distenso abdominal, dificuldades respiratrias,

    reteno urinria, lceras gstricas, raddomilise1.

    (1Rabdomilise uma sndrome resultado de danos na musculatura. tambm a leso do

    msculo esqueltico seguida pelo rompimento da clula e liberao do seus constituintes

    no plasma.)

    Alimentao aps a cirurgia

    Alimentao do 1 ms:

    1.Lquidos:Tomar pelo menos 2 litros de lquidos por dia, adoados com adoantes. O acar

    deve ser evitado. Tomados no volume de 20 ml em intervalos de 5 a 10 minutos. Se o paciente

    tomar volumes maiores: vomitar, sentir dor, mal-estar e aumenta o risco de deiscncia.

    Alimentao lquida exclusiva e de baixo teor calrico nos primeiros 15 dias: todos os

    alimentos so lquidos (peneirados ou batidos).

    Alimentao lquida e pastosa entre 15 e 30 dias: Alimentos de alta concentrao calrica so

    proibidos: causam sndrome de dumping, diarria, distenso abdominal e rebote metablico

    como tonteira, sudorese, taquicardia, nusea, vmito e desmaios, alm de perder pouco peso.

    Alimentao a partir de 30 dias aps a cirurgia: dieta slida liberada de forma cuidadosa e o

    paciente precisa lembrar que o estmago , agora, pequeno.

    *Iniciar com alimentos bem cozidos e de fcil digesto.

    *Sempre mastigar muito os alimentos, cort-los em pedaos pequenos.

    *Cada garfada deve ter menos de uma colher de ch de volume e intervalos de meio a um

    minuto entre as garfadas: 30 minutos para cada refeio (200 g de comida ou 4 a 6 colheres de

    sopa de comida ou um pires de comida).

    * fundamental realizar 5 a 6 refeies lentas, calmas e sossegadas e de pequeno volume por

    dia.

    *Dar prioridade a alimentos ricos em protenas para evitar a desnutrio protica.

    *Evitar pedaos grandes de carne, po e o bagao ou parte fibrosa das frutas.

    *Evitar doces ou ingeri-los em pequenas quantidades depois do almoo e jantar.

    *Bebidas alcolicas e refrigerantes gasosos devemser evitados nos primeiros 6 meses aps a

    cirurgia pois causam malestar, sensao de distenso gstrica, nuseas e vmitos.

    *Deve ser mantida a orientao de tomar 2 litros de lquidos por dia.

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    Complicaes crnicas ou tardias:

    *Dumping

    *Flatulncia e mau-cheiro das fezes

    *Vmitos intratveis

    *Distrbios metablicos.

    *Depresso aguda no ps-operatrio.

    *Estenose das anastomoses.

    *Problemas nutricionais (Anemia por deficincia de ferro ou vitamina B12 e hipoalbuminemia).

    *Outras complicaes: lceras e estenoses das bocas anastomticas, hrnias internas,

    deslizamento da bandagem ajustvel, deiscncia de suturas ou linhas de grampeamento,

    colelitase, impactao alimentar no esfago.

    *Suplementao nutricional: ferro, clcio,polivitamnicos e vitamina B12 de acordo com a

    necessidade.

    Gastroplastia Y de Roux

  • Prof Glenda Agra

    Gastroplastia vertical de Mason

    Gastroplastia vertical com bandagem

  • Prof Glenda Agra

    Gastroplastia com tcnica de Scopinaro

    FONTES das ilustraes : www.geocities.com/paulomaciell/index2000.htm

  • Prof Glenda Agra

    NUTRIO ENTERAL

    1.Checar o resduo gstrico antes da alimentao.

    2.Administrar a alimentao temperatura ambiente ou uma

    temperatura prxima do corpo.

    3.Colocar o paciente em posio de Fowler (30) antes e depois da

    administrao da alimentao, pelo menos por 1 hora, pois facilita a

    digesto e diminui o risco da aspirao.

    4. Avaliar a velocidade do fluxo. Qualquer obstruo requer que a alimentao seja

    interrompida e que o mdico seja notificado.

    5.Lavar a sonda com 30 ml de gua aps cada bolo da alimentao ou administrao de

    medicao.

    6.Determinar a capacidade do paciente para tolerar a frmula (avaliar a sensao de plenitude,

    inchao, urticria, nuseas, vmitos, diarria e constipao).

    7.Checar respostas clnicas, como as dos achados laboratoriais: uria nitrogenada sangunea,

    protena srica, hemoglobina e hematcrito.

    8.Observar os sinais de desidratao (mucosas secas, sede,eliminao urinria diminuda).

    9.Registrar a ingesta da frmula pelo paciente.

    10.Registrar incidentes como vmitos e diarria ou distenso.

    11.Comunicar a concentrao de glicose na urina de +3 ou +4, diminuio da eliminao

    urinria, ganho de peso sbito ou edema dependente ou periorbital.

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    12.Substituir a frmula a cada 4 horas por uma frmula nova.

    13.Trocar o recipiente da alimentao por sonda e os tubos a cada 24 a 48 horas.

    14.Avaliar os volumes residuais antes de cada alimentao, ou, em caso de alimentaes

    contnuas, a cada 4 horas. Parar as alimentaes se o resduo exceder 100 ml e retornar o

    aspirado para o estmago.

    15.Monitorizar a ingesta e a eliminao.

    16.Pesar o paciente 2 a 3 vezes por semana.

    17.Consultar um nutricionista.

    Observar para complicaes potenciais: sndrome do esvaziamento rpido, nuseas e vmitos,

    infeco da pele no local.

    As alimentaes so administradas por gravidade (gotejamento), por bolo ou pela BIC. As

    alimentaes por gravidade so colocadas acima do nvel do estmago, e a velocidade de

    administrao determinada pela gravidade. As alimentaes por bolo so dadas em grandes

    volumes ( 300 a 400 ml a cada 4 a 6 horas). A alimentao contnua o mtodo prefervel,

    permitindo que a alimentao seja dada em pequenas quantidades em longo perodo reduzindo o

    risco de aspirao, distenso, nuseas, vmitos e diarria. Velocidades de alimentao contnua

    de cerca de 100 a 150ml/h (2.400 a 3.600cal/dia) so eficazes em induzir um balano

    nitrogenado positivo e um progressivo ganho de peso, sem produzir clicas abdominais e

    diarria. Se a alimentao intermitente, 200 a 350 ml so administrados de 10 a 15 minutos.

    O contedo gstrico enteral medido antes de cada alimentao intermitente e a cada 4 a 8

    horas durante alimentaes contnuas (Esse lquido aspirado readministrado ao paciente). Se a

    quantidade do contedo gstrico aspirado for maior do que 100 ml ( ou mais de 10 a 20% acima

    da velocidade de alimentao contnua horria), a alimentao atrasada e as condies do

    paciente so reavalidas em 1 hora

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    Tabela 1. Complicaes da terapia enteral

    COMPLICAES CAUSAS

    Diarria *Alimentaes hiperosmolares; *infuso rpida;

    *alimentaes contaminadas por bactrias;

    *deficincia lactase;

    *medicamentos/antibioticoterapia;

    *nvel de osmolaridade srica;

    *alergias alimentares;

    *frmula fria.

    Nuseas e vmitos *mudana na velocidade;

    *cheiro desagradvel;

    *frmula hiperosmolar;

    *esvaziamento gstrico inadequado.

    Gases/plenitude

    gstrica/clicas

    *Ar na sonda

    Sndrome do esvazimanto

    rpido

    *Alimentao em blus/ velocidade rpida;

    *frmula fria.

    Constipao *muito contedo de leite;

    *falta de fibra;

    *ingesta lquida inadequada/desidratao.

    Pneumonia por aspirao

    (atelectasia)

    *colocao inadequada da sonda;

    *vmito e alimentao por sonda aspirada;

    *permanecer deitado no leito;

    *sonda calibrosa.

    Deslocamento da sonda *Tenso na sonda/sonda mal presa

    Obstruo da sonda *limpeza inadequada da sonda/ velocidade da frmula;

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    *medicamentos amassados inadequadamente e limpeza aps a sua

    administrao inadequada.

    Hiperglicemia *intolerncia glicose;

    *alimentao rica em carboidrato.

    Desidratao *Alimentaes hiperosmolares com insuficiente ingesta de lquido.

    Sndrome das alimentaes

    por sonda

    *Uria em excesso da mistura rica em protena e frmulas sem gordura;

    *desidratao.

    MANTENDO UM PADRO DE ELIMINAO INTESTINAL NORMAL

    A Sndrome do esvaziamento rpido tambm leva diarria. Para confirmar que a sndrome do

    esvaziamento rpido est causando diarria, outras possveis causas precisam ser eliminadas:

    *deficincia de zinco (adicionar 15 mg de zinco na alimentao pela sonda a cada 24 horas

    recomendado para manter um nvel srico normal de 50 150 mg/dl;

    *frmula contaminada;

    *m nutrio;

    *terapia medicamentosa. Antibiticos como as clindamicinas e lincomicina, drogas

    antidisrtmicas, aminofilina e digitlicos aumentam a freqncia da sndrome.

    Os sintomas da sndrome podem ser tratados da seguinte forma:

    *Diminuindo a velocidade de instilao para dar tempo dos carboidratos e eletrlitos se

    dilurem;

    *Administrando alimentaes temperatura ambiente, porque as temperaturas extremas

    estimulam a peristalse;

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    *Administrando a alimentao por gotejamento contnuo ( se tolerado), e no por jato, para

    prevenir distenso sbita do intestino;

    *Aconselhado o paciente a permanecer na posio de semi-Fowler por 1 hora aps a

    alimentao (essa posio prolonga o tempo de trnsito, diminuindo a influncia da gravidade);

    *Administrando a menor quantidade de gua necessria para limpar a sonda antes e depois da

    alimentao, porque o lquido dado com a alimentao aumenta o tempo de trnsito.

    REDUZINDO O RISCO DE ASPIRAO

    **Aconselhado o paciente a permanecer na posio de semi-Fowler, por 1 hora aps a

    alimentao (essa posio prolonga o tempo de trnsito, diminuindo a influncia da gravidade);

    ** Se a aspirao suspeitada, pra-se a alimentao, a faringe e a traquia so aspiradas, e o

    paciente colocado em DLD, com a cabeceira da cama abaixada.

    MANTENDO A HIDRATAO ADEQUADA

    ***A gua dada a cada 4 ou 6 horas e aps as alimentaes para prevenir desidratao

    hipertnica. No incio da administrao, a alimentao diluda pelo menos at a metade, e no

    mais do que 50 a 100 ml so dados de uma vez, ou 40 a 60 ml/h so dados na administrados por

    gotejamento contnuo.

    NUTRIO PARENTERAL TOTAL

    NPT o mtodo de suprir o corpo com nutrientes por uma via EV.

    As metas so : melhorar o estado nutricional, estabelecer um balano nitrogenado positivo,

    manter a massa muscular, promover ganho de peso e melhorar o processo de recuperao.

    As solues de NPT, que fornecem nutrientes como a dextrose, aminocidos, eletrlitos,

    vitaminas, minerais e emulses de gordura do calorias e nitrognio para atender s

  • Prof Glenda Agra

    necessidades nutricionais dirias do paciente. Em geral, a NPT fornece 30 a 35 kcal/kg e 1,0 a

    1,5g/kg de protena.

    O paciente com febre, trauma, queimaduras, grandes cirurgias ou doena hipermetablica pode

    necessitar de at 10.000 calorias adicionais diariamente.

    Para fornecer as calorias necessrias em um pequeno volume, necessrio aumentar a

    concentrao e usar uma via de administrao (uma veia grande, de grande fluxo (veia

    subclvia)), que ir rapidamente diluir os nutrientes ingeridos a um nvel adequado tolerncia

    do corpo.

    Quando glicose altamente concentrada administrada, os requerimentos calricos so satisfeitos

    e o corpo usa aminocidos para a sntese protica, em vez de us-los para energia. O potssio

    adicionado soluo para manter um equilbrio eletroltico adequado e para transportar glicose

    e aminocidos atravs da membrana celular. Para prevenir deficincias e atender aos

    requerimentos para sntese dos tecidos, outros elementos, como clcio, fsforo, magnsio e

    cloreto de sdio so acrescentados.

    INDICAES

    As indicaes da NPT incluem um dficit de 10% do peso corpreo antes da doena, uma

    incapacidade de ingerir lquidos ou alimentos dentro de 7 dias aps a cirurgia e as situaes

    hipercatablicas, como grande infeco ou febre.

    A NPT est indicada nas seguintes situaes:

    *A ingesta do paciente insuficiente para manter um estado anablico ( p ex. em casos de

    queimaduras graves, m nutrio, sndrome do intestino curto, AIDS, sepse e cncer).

    *A capacidade do paciente de ingerir alimento oralmente ou via sonda est comprometida (p.

    ex. leo paraltico, doena de Crohn com obstruo, enterite ps-radiao, hipermese gravdica

    grave na gravidez).

  • Prof Glenda Agra

    *O paciente no est interessado em ingerir ou no deseja ingerir nutrientes adequados (p.ex.

    anorexia nervosa, pacientes idosos no ps-operatrio).

    *A condio mdica subjacente impede ser alimentado oralmente ou por sonda (p.ex.

    pancreatite aguda, fstula enterocutnea alta).

    *As necessidades nutricionais pr e ps-operatrias so prolongadas (p.ex. cirurgia intestinal

    extensa).

    NPT refere-se s frmulas de aminocido-dextrose. Um total de 2 a 3 litros de soluo

    administrado n decorrer de 24 horas.

    Antes da administrao, a infuso de NPT deve ser inspecionada para checar a claridade e se h

    precipitao. O rtulo comparado com a prescrio mdica, observando-se a data de

    expirao.

    A soluo endovenosa nutricional prescrita preparada pelo farmacutico sob um capacete de

    fluxo laminar de ar filtrado usando tcnica assptica estrita.

    As solues entregues nas unidades de enfermagem ficam refrigeradas at a sua utilizao,

    quando amornadas at a temperatura ambiente.

    As solues de NPT so iniciadas lentamente, sendo gradualmente aumentadas a cada dia at a

    velocidade desejada e na medida em que a tolerncia do paciente a lquidos e a glicose o

    permitir.

    Os valores laboratoriais do paciente e a resposta terapia com NPT so monitorizadas

    freqentemente pela equipe de apoio nutricional.

    As prescries so iniciadas pesando-se o paciente e obtendo-se um hemograma completo,

    contagem de plaquetas, tempo de protrombina e nveis de eletrlitos, magnsio e glicose

    sangunea.

    Como as solues de NPT tm cinco ou seis vezes a concentrao do soluto do sangue, elas

    causam danos parte ntima das veias perifricas. Dessa forma, para prevenir flebite e outras

  • Prof Glenda Agra

    complicaes venosas, essas solues so administradas no sistema circulatrio atravs de um

    cateter inserido em um vaso sanguneo grande, com um fluxo alto (geralmente a veia subclvia).

    A colocao da ponta do cateter deve ser confirmada pelos raio X antes de iniciar a terapia por

    NPT.

    O paciente pesado diariamente na mesma hora do dia, nas mesmas condies, para uma

    comparao correta.

    Registros exatos da ingesta e da eliminao e equilbrio hdrico so mantidos.

    O grande contedo de glicose das solues de NPT faz com que elas sejam um meio de cultura

    ideal para o crescimento de bactrias e fungos, e o cateter venoso central fornece a porta de

    entrada. A C. albicans o organismo infeccioso mais comum, mas S. aureus, S. epidermis e K.

    pneumoniae tambm esto presentes.

    Os curativos so trocados assepticamente, geralmente 2 ou 3 vezes por semana e quando for

    necessrio. O CDC recomenda a troca do curativo do dispositivo de acesso venoso central

    somente se ele estiver sujo, com sangue, solto ou molhado.

    A rea checada para vazamento, drenagem de sangue, toro do cateter e reaes na pele,

    como inflamao, vermilhido, edema, dor e drenagem purulenta. A enfermeira pe luvas

    estreis e limpa a rea com cotonetes com tintura de iodo-povidona, logo aps, removidos por

    lcool a 70%. A limpeza comea de uma maneira circular, do centro para fora.

    Uma bomba de infuso recomendada para NPT para manter a velocidade prescrita correta. A

    velocidade de infuso no pode ser aumentada nem diminuda para compensar os lquidos que

    foram infundidos muito rpido ou muito devagar. Quando a soluo EV acaba, colocado um

    frasco de glicose a 10% com gua at que o prximo frasco de NPT esteja disponvel na

    farmcia.

    Toda ingesta e eliminao do paciente so registrada a cada 8 horas de forma que o

    desequilbrio hdrico possa ser detectado logo. O paciente pesado 2 a 3 vezes por semana; em

    situaes ideais, o paciente no apresentar nem perda nem ganho de peso significativos. A

    enfermeira avalia para sinais de desidratao (p.ex. sede, turgor da pele diminudo, PVC

  • Prof Glenda Agra

    diminuda). essencial monitorizar a glicose sangunea porque a hiperglicemia pode causar

    diurese e excessiva perda de lquidos.

    As atividades e a deambulao so estimuladas.

    A complicao mais freqente a sepse.

    Complicaes metablicas: neuropatias, alteraes mentais, diarria, nuseas, alteraes na

    pele, eliminao de urina.

    TIPOS DE NUTRIO PARENTERAL TOTAL

    AUTOMIX

    Descrio - Misturador para solues de Nutrio Parenteral com 6 vias de acesso e infuso

    por gravimetria.

    Total segurana e exatido nos processos de automao para transferncias gravimtricas

    de volumes de solues nutritivas com sensibilidade de infuso mnima de 10ml.

    Clinimix E*

    Descrio - Soluo RTU (Ready To Use), pronto para uso, para TNP contendo dois compartimentos distintos

    com soluo de poliaminocidos 2,75% + eletrlitos e soluo de glicose 10% + clcio, para administrao IV

    central ou perifrica aps mistura dos mesmos por rompimento do sistema Peel-Seal de selagem que os

    separa

    Aps mistura temos a ativao da soluo que corresponde a um sistema 2 : 1 de soluo para

    nutrio parenteral total para administrao em 24h com velocidade mdia de infuso de

    83ml/h, especfica para pacientes em catabolismo suave a moderado, com soluo final livre

    de bissulfitos, osmolaridade (mOsm/l) 920 e 1825; contedo calrico (Kcal / 2l) 680 e 1700;

    pH 6,0, respectivamente para Clinimix E 2,75/10 e 4,25/25.

    As bolsas de Clinimix possuem dois equipos especiais para aditivao de emulso lipdica e

    outros nutrientes, vitaminas, eletrlitos e oligoelementos e outro para administrao IV.

  • Prof Glenda Agra

    - Apresentao em bolsas plstica tetralaminada Filme Clarity exclusivo Baxter, com dois equipos para

    aditivao e administrao e volume final de 2000ml.

    CLINOMEL

    Descrio - Soluo RTU (Ready To Use), pronto para uso, para TNP contendo trs compartimentos distintos

    com soluo de poliaminocidos (Synthamin com 15 AA) + eletrlitos, soluo de glicose 10% + clcio e

    emulso lipdica a 10% ou 20%, para administrao IV central ou perifrica aps mistura dos mesmos por

    rompimento do sistema Peel-Seal de selagem que os separa

    .

    Aps mistura temos a ativao da soluo que corresponde a um sistema 3 : 1 de soluo para

    nutrio parenteral total para administrao em 24h com velocidade mdia de infuso de

    83ml/h, especfica para pacientes em catabolismo moderado a severo ou grave, sem

    complicaes renais ou hepticas, com soluo final livre de bissulfitos, osmolaridade

    (mOsm/l) 840, 1020, 1190, 1470; contedo calrico (Kcal / l) 540, 800, 880, 1040; pH 6,0,

    respectivamente para Clinomel N4, N5, N6, N7.

    - As bolsas de Clinomel possuem dois equipos especiais para aditivao nutrientes, vitaminas, eletrlitos e

    oligoelementos e outro para administrao IV.

    - Apresentao em bolsas plstica CRYOVAC exclusivo Baxter, com dois equipos para aditivao e

    administrao e volume final de 1000ml e 2000ml

    Glicose 50% / Glicose 70%

    Descrio - Solues hipertnicas de glicose 50% e 70% so indicadas na preveno de

    perda de nitrognio (protena) ou no tratamento de balano nitrogenado negativo (BNN)

    como principais fontes calricas em TNP, NPPs adulto e peditrica, sistemas 2:1 (AA :

    Glicose) e 3:1 (AA : Glicose : Lipdeos); contedo calrico (Kcal/l) 1710 e 2390;

    osmolaridade (mOsm/l) 2520 e 3530, pH aproximado 4,0, densidade 1,17 e 1,24.

    - Apresentao em bolsa flexvel de PVC, VIAFLEX com 1000ml e 2000ml de soluo,

    garantindo maior segurana e rapidez na produo de solues para nutrio parenteral em

    quantidades elevadas em servios com procedimentos automatizados ou manuais (gravitacionais).

    Hepatasol 8% 250ml

    Descrio - Soluo de aminocidos 8% especfica para hepatopatas, com composio

    adequada e balanceada de AAE; AACE e AANE (12,2g.N/ 1000ml); , contendo altas

    concentraes de AAER, Isoleucina, Leucina e Valina, para evitar catabolismo muscular,

    poupando a degradao de glutamina, alta concentrao de Lisina que induz anabolismo

    protico e baixas concentraes de Metionina e AAA, Fenilalanina e Triptofano, associados

    neurotoxicidade e alteraes hepticas, pH 6,5 [6,0 ; 7,0]; osmolaridade (mOsm/l) 785,

    densidade 1,03

  • Prof Glenda Agra

    .

    Apresentao em frascos de vidro com 500ml de soluo pronta para aditivao de outros nutrientes.

    IVELIP* 10% 500ml / IVELIP* 20% 100ml / IVELIP* 20% 500ml / IVELIP* 20% 1L

    Descrio - Emulso Lipdica de leo de soja 10% e 20%, rica fonte de calorias e de cidos graxos essenciais

    (linolico 54% a-linolnico 8%), contendo fosfatdeos de ovo como emulsificante,

    glicerol para garantir a isotonicidade da soluo, oleato de sdio como co-emulsionante e

    estabilizante, sem alterar as propriedades metablicas e de tolerncia, aumentando a

    estabilidade em sistemas 3 : 1 (AA : Glicose : Lipdeos); suas partculas de tamanho

    pequeno (

  • Prof Glenda Agra

    - Apresentao em bolsa flexvel de PVC, VIAFLEX com 2000ml e 500ml de soluo, garantindo maior

    segurana e rapidez na produo de solues para nutrio parenteral em quantidades elevadas em servios

    com procedimentos automatizados ou manuais

    .

    VIAFLEX Marca Registrada em nome de Baxter International Inc.

    Automix, Clinimix E, Ivelip e Renamin so marcas depositadas em nome de Baxter International Inc.

    Clinomel, Hepatasol, Primene, Travasol 10 e Travasol 8,5 so marcas registradas em nome de Baxter

    International Inc.

    REFERNCIAS DO TEXTO E ILUSTRAES: http://www.latinoamerica.baxter.com

    COLECISTECTOMIA

    O tratamento cirrgico da doena da vescula biliar e dos clculos biliares efetuado

    para aliviar os sintomas persistentes, remover a causa da clica biliar e tratar a

    colecistite aguda. A cirurgia pode ser eletiva, quando os sintomas do paciente

    diminuram, ou pode ser realizada como um procedimento de emergncia, caso a

    condio do paciente assim obrigue.

    Colecistectomia Laparoscpica

    Esse procedimento realizado por meio de uma pequena inciso ou puno feita atravs

    da parede abdominal, na cicatriz umbilical. A cavidade abdominal insuflada com

    dixido de carbono (pneumoperitnio) para ajudar na insero do laparoscpio e o

    cirurgio na visualizao das estruturas abdominais. O aparelho de fibra ptica

    inserido atravs da pequena inciso umbilical. Diversas punes adicionais ou pequenas

    incises so feitas na parede abdominal para introduzir outros instrumentos cirrgicos

    dentro do campo operatrio. O cirurgio pode visualizar o sistema biliar por meio do

  • Prof Glenda Agra

    laparoscpio; uma cmera presa ao aparelho permite que a viso do campo intra-

    abdominal seja transmitida para um monitor de televiso.

    A converso para um procedimento cirrgico abdominal tradicional pode ser necessria,

    caso sejam encontrados problemas durante o procedimento laparoscpico; isso acontece

    em cerca de 5% dos casos laparoscpicos. O paciente informado de que um

    procedimento abdominal aberto pode ser necessrio, sendo a anestesia geral

    administrada. A vantagem do procedimento laparoscpico que o paciente no

    vivencia o leo paraltico que ocorre com a cirurgia abdominal aberta e sente

    menos dor abdominal ps-operatria. Com freqncia, o paciente recebe alta

    hospitalar no dia da cirurgia ou dentro de um a dois dias, podendo retomar suas

    atividades em plena e voltar ao trabalho dentro de uma semana depois.

    Por causa da cuidadosa avaliao dos pacientes e da identificao daqueles em baixo

    risco para problemas, a converso para um procedimento abdominal aberto somente

    necessria de maneira ocasional. Com o uso mais amplo dos procedimentos

    laparoscpicos, no entanto, pode haver um aumento no nmero dessas converses.

    Fonte: http://www.colegiosaofranscisco.com

  • Prof Glenda Agra

    Fonte: http://www.cervejasdomundo.com/gallblad.gif

  • Prof Glenda Agra

    Fonte: http://ebsco.smartimagebase.com/imagescooked/27492W.jpg

    Fonte: http://services.epnet.com/GetImage.aspx/getImage.aspx?ImageIID=2846

  • Prof Glenda Agra

    Fonte: http://ebsco.smartimagebase.com/imagescooked/27619W.jpg

  • Prof Glenda Agra

    Fonte: http://www.ijp.com.br/images/cirurgias/06_colecistectomia.jpg

    Fonte: http://www.scielo.br/img/fbpe/acb/v14n4/4a11f4.gif

  • Prof Glenda Agra

    Fonte: http://www2.uepa.br/tocea/arquivos/figuras/colecistite.jpg

    Colecistectomia

    Nesse procedimento, a vescula biliar extirpada atravs de um a inciso abdominal

    depois que a artria e o ducto cstico so ligados. O procedimento efetuado para a

    colecistite aguda e crnica. Um dreno (Penrose) colocado na vescula biliar e

    aflorado na pele atravs de uma inciso para drenar o sangue, os lquidos

    serossanguinolentos e a bile para dentro de curativos absorventes.

    A colecistectomia realizada quando a condio do paciente impede a cirurgia mais

    extensa ou quando a reao inflamatria aguda grave. A vescula biliar aberta

    cirurgicamente, sendo um tubo de drenagem fixado com uma sutura em bolsa de tabaco.

    O dreno ligado a um sistema de drenagem para evitar que a bile extravase ao redor do

    dreno ou escape para dentro da cavidade peritoneal. Depois da recuperao do episdio

    agudo, o paciente pode retornar para a colecistectomia. Apesar de seu risco menor, a

    colecistectomia cirrgica apresenta uma alta taxa de mortalidade, por causa do processo

    patolgico subjacente do paciente.

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    Prescries de enfermagem:

    1.Depois da recuperao da anestesia, o paciente colocado na posio de Fowler baixa.

    2.Os lquidos EV podem ser administrados, e a aspirao NSG (uma SNG provavelmente

    inserida imediatamente antes da cirurgia para um procedimento no-laparoscpico) pode ser

    instituda para aliviar a distenso abdominal.

    3.gua e outros lquidos podem ser fornecido em cerca de 24 horas, sendo uma dieta leve

    iniciada mais adiante, depois do retorno da atividade intestinal.

    4.Administrar analgsicos CPM.

    5.Encorajar o paciente a fazer respiraes profundas a cada hora, a fim de expandir plenamente

    os pulmes e evitar atelectasia. A deambulao precoce impede complicaes pulmonares, bem

    como outras complicaes, como a tromboflebite.

    6.Os drenos devem ser conectados a um frasco de drenagem. O equipo deve ser fixado nos

    curativos, com margem suficiente para que o paciente se movimente sem desloc-lo ou torc-lo.

    7.Quando o dreno de Penrose utilizado, os curativos so trocados de acordo com a

    necessidade.

    8.O paciente observado quanto s indicaes de infeco, extravasamento da bile para dentro

    da cavidade peritoneal e obstruo da drenagem.

    9.A bile pode continuar a drenar a partir do trato de drenagem em quantidades considerveis

    durante certo perodo, necessitando de trocas freqentes dos curativos externos e de proteo da

    pele contra a irritao. As pomadas de xido de zinco, alumnio evitam que a bile faa a

    digesto da pele.

    10.A bile coletada medida a cada 24 horas; so documentadas a quantidade, a colorao e o

    cateter da drenagem. Depois de vrios dias de drenagem, o equipo pode ser pinado por 1 hora

  • Prof Glenda Agra

    antes e depois de cada refeio para fornecer bile para o duodeno, visando auxiliar na digesto.

    Dentro de 7 a 14 dias, o tubo de drenagem retirado

    11.Em todos os pacientes com drenagem biliar, as fezes devem ser observadas diariamente,

    sendo anotada sua colorao. Amostras de urina e fezes podem ser enviadas para o laboratrio

    para exame dos pigmentos biliares. Dessa maneira, possvel determinar se o pigmento biliar

    est desaparecendo do sangue e se est novamente drenando para dentro do duodeno. mantido

    um registro cuidadoso da ingesto e excreo hdricas.

    12.A restrio de lipdeos suspensa em 4 a 6 semanas, quando os ductos biliares se dilatam

    para acomodar o volume de bile, outrora suportado pela vescula biliar, quando a ampola de

    Vater novamente funciona de maneira efetiva. Depois disso, quando o paciente ingere lipdios, a

    bile adequada ser liberada para dentro do trato digestivo para emulsificar os lipdios e permitir

    sua digesto. Antes da cirurgia, os lipdios podem no ser digeridos por completo ou de maneira

    adequada, podendo ocorrer flatulncia. Entretanto, uma das finalidades da cirurgia da vescula

    biliar possibilitar uma dieta normal.

    13.Monitorizar SSVV de perto; a drenagem e as incises so inspecionadas quanto ao

    sangramento; avaliao peridica quanto sensibilidade aumentada e rigidez do abdome.

    Quando esses sinais e sintomas ocorrem, eles so relatados ao cirurgio.

    14.Depois da colecistectomia laparoscpica, o paciente avaliado quanto perda do apetite,

    vmitos, dor, distenso do abdome e elevao da temperatura. Esses sintomas podem indicar

    infeco ou ruptura do trato GI e devem ser relatados de imediato ao cirurgio.

    15.Monitorizar para complicaes potenciais: ictercia, urina escura(colria), fezes

    esbranquiadas(acolia fecal), prurido ou sinais de inflamao e infeco, como dor e febre.

    Alguns pacientes relatam uma a trs evacuaes por dia. Isso o resultado de um gotejamento

    contnuo de bile atravs da juno coldoco-duodenal aps a colecistectomia. Em geral, essa

    freqncia diminui durante um perodo de algumas semanas a vrios meses.

    Gerenciando o autocuidado depois da colecistectomia laparoscpica

    Retomando a atividade

  • Prof Glenda Agra

    Comear imediatamente com exerccios leves (caminhar)

    Dirigir automvel depois de 3 a 4 dias

    Tomar banho de chuveiro depois de 1 a 2 dias

    Retomar as atividades sexuais quando desejado

    Evitar levantar objetos com peso superior a 2,5 kg depois da cirurgia, geralmente por 1

    semana.

    Cuidando da inciso

    Verificar o local da puno diariamente quanto aos sinais de infeco

    Lavar o local de puno com saponceo suave e gua

    Permitir que as fitas adesivas especiais se descolem do local de inciso. No pux-las.

    Retomando a alimentao

    Retomar a dieta normal

    Se apresentava intolerncia a lipdeos antes da cirurgia, acrescentar gradualmente os

    lipdeos de volta sua dieta em pequenos incrementos.

    Tratando da dor

    pode experimentar dor ou desconforto no ombro direito devido ao gs empregado para

    insuflar a rea abdominal durante a cirurgia. Por vezes, sentar de maneira ereta, no leito

    ou em uma cadeira, ou caminhar pode diminuir o desconforto.

    Gerenciando o cuidado de acompanhamento

    Faa uma consulta com seu cirurgio em 7 a 10 dias

    Ligar para o cirurgio caso o paciente apresente qualquer sinal de infeco no local da

    puno ou ao redor dele: rubor, calor, edema, drenagem

    Ligar para o cirurgio caso o paciente apresente febre de 37,7C, ou mais, por 2 dias

    consecutivos

    Ligar para o cirurgio caso o paciente desenvolva nuseas, vmitos ou dor abdominal.

  • Prof Glenda Agra

    HERNIORRAFIA OU HERNIOPLASTIA

    A maior parte das hrnias tem como causa defeitos nos tecidos fasciais da parede

    abdominal. Esses defeitos permitem que o peritnio, em decorrncia da presso

    intra-abdominal, penetre at o tecido subcutneo da parede abdominal. O resultado

    um saco hernirio de peritnio, apresentando tecido gorduroso subcutneo abaixo da

    pele. Em muitos casos, o saco hernirio contm vsceras, particularmente o intestino

    delgado. O tratamento adequado para a ampla maioria das hrnias a correo

    cirrgica, para evitar complicaes srias, at mesmo fatais.

    De longe, as mais comuns das hrnias da parede abdominal so aquelas que ocorrem na

    regio inguinal, sendo responsveis por cerca de 75% do total. As hrnias ventrais so

    aquelas que comprometem a parede abdominal, exceto aquelas da regio inguinal elas

    incluem as hrnias epigstricas e incisionais, que ocorrem atravs de incises

    abdominais prvias e que no cicatrizam por completo.

    A maioria das hrnias redutvel, ou seja, seus contedos podem ser recolocados

    na cavidade peritoneal atravs de uma manipulao adequada. Quando a hrnia no

    redutvel, ela chamada de encarcerada. Embora essa situao no constitua,

    necessariamente, um problema cirrgico, pois no est associada isquemia ou

    gangrena intestinal ou dos contedos hernirios, , no entanto, uma razo para correo

    cirrgica mais urgente. Se ocorrer isquemia ou gangrena intestinal, a hrnia

    encarcerada considerada estrangulada, e obrigatria uma operao de

    emergncia para a reduo da hrnia e a correo do defeito. A hrnia estrangulada

    provoca, via de regra, edema do intestino e do mesentrio vizinho, em decorrncia

    do aumento da presso venosa, alm de edema intersticial, com mais aumento da

    presso intesticial, que , em ltima anlise, impede o fluxo arterial com

    subseqente isquemia e gangrena.Como o saco hernirio e seus contedos se

    encontram consideravelmente aumentados, uma hrnia encarcerada raramente pode ser

    reduzida atravs do colo do saco, pois esse colo geralmente tem um dimetro muito

    menor do que a prpria hrnia.. Em circunstncias bastante raras, uma hrnia

    estrangulada pode ser reduzida, mas isso muito incomum. Por essa razo, se a hrnia

    estiver encarcerada deve-se fazer todas as tentativas possveis para reduzi-la, para evitar

    uma operao de emergncia.

  • Prof Glenda Agra

    Como a correo cirrgica das hrnias depende de uma ampla compreenso dos

    aspectos anatmicos dos defeitos, essa compreenso constitui um aspecto de grande

    importncia na patogenia das hrnias. Os princpios gerais da correo cirrgica

    consistem, primariamente, em disseco cuidadosa do saco hernirio com fechamento

    ao nvel de seu colo e exciso do excesso de saco. Isso deve ser seguido de uma

    avaliao cuidadosa dos tecidos ao redor do defeito hernirio e da mobilizao das

    estruturas fasciais, primariamente a fscia do reto abdominal e msculo oblquo externo,

    e sutura desses fortes msculos, seja ao ligamento inguinal ou ao ligamento de Cooper.

    Deve-se ter especial cuidado de evitar aproximao do msculo a esses ligamentos, pois

    o msculo no segura bem as suturas, tornando possvel uma recidiva da hrnia.

    Tipos de hrnias:

    1.Hrnia inguinal: Presena de um abaulamento na regio inguinal ou uma massa

    aparente que desce na regio inguinal para o escroto. As hrnias inguinais so muito

    mais comuns nos homens do que nas mulheres. Dentre os fatores etiolgicos esto o

    defeito congnito do fechamento do anel interno, embrionarimente, alm de uma

    variedade de fatores que causam aumento da presso intra-abdominal, predispondo ao

    desenvolvimento de uma hrnia. O tratamento imperativo: cirrgico, a no ser que

    uma enfermidade clnica sria coexistente impea o tratamento.

    Complicaes ps-operatrias: Podem ocorrer infeces da ferida cirrgica, bem

    como hematomas. O sangramento escrotal pode ocorrer e necessitar de reoperao para

    controle. A reteno urinria pode constituir um problema e necessitar de cateterismo, e

    ocasionalmente, ser seguida de infeco das vias urinrias, com a necessidade de

    antibiticos.

    2.Hrnia femoral: Ocorrem na virilha e so limitadas pela veia femoral, lateralmente, e

    pelo, ligamento lacunar medialmente. O diagnstico da hrnia femoral feito pela

    presena de uma massa, muitas vezes, dolorosa, no tringulo femoral. O tratamento

    adequado o cirrgico.

    3.Hrnia umbilical: so de origem congnita, esto j presentes no nascimento. Quase

    todas essas hrnias se fecham espontaneamente, devido a razes pouco conhecidas , mas

    bem observadas. Outro fator que causa hrnia umbilical o aumento da presso

    abdominal, dcorrente da ascite, massas abdominais ou obesidade. Nos adultos a

  • Prof Glenda Agra

    coreo cirrgica atravs de uma aproximao direta das bordas do defeito hernirio

    quase sempre curativa, sendo bastante incomum a recidiva.

    4.Hrnia incisional: Resultam de incises prvias que cicatrizaram insatisfatoriamente,

    ou que sofreram considervel tenso. PODEM SER BASTANTE EXTENSAS,

    PARTICULARMENTE, SE PROVOCADAS POR UMA INFECO CIRRGICA

    NA FERIDA. A conduta cirrgica geralmente recomendada, e via de regra o

    fechamento direto.

    5.Hrnia epigstrica: Ocorem na linha alba entre o processo xifide e o umbigo.Elas

    podem ser bastante dolorosa e causar desconforto e ansiedade ao paciente. A correo

    cirrgica, o defeito fechado por disseco do anel e fechamento direto.

    6.Hrnia de Richter: Somente uma parte da circunsferncia do intestino est

    comprimido, via de regra, na borda antimesentrica. Podem ser bastante srias, pois

    pode ocorrer isquemia da poro herniada do intestino, com o desenvolvimento de

    gangrena e perfurao. indicada operao.

    7.Hrnia de Littr: A maioria destas hrnias est na regio inguinal e femoral e podem

    encarcerar. Como os sinais e sintomas no so significativamente diferentes das outras

    hrnias nesses locais, o diagnstico estabelecido no momento da operao.

    8.Hrnia Spigeliana: Dentro da cavidade abdominal, a linha semilunar um local

    anatmico no qual o msculo transverso abdominal se transforma em aponeurose. Essa

    linha se curva para fora e se estende desde a poro mdia da margem costal at o

    tubrculo pubiano. A linha est localizada lateralmente borda lateral do msculo reto

    abdominal, e rea entre a linha semilunar e a borda lateral reto abdominal chamada de

    fscia spigeliana. Uma hrnia dessa fscia chamada de hrnia spigeliana. Com esse

    defeito, os pacientes, quase sempre obesos, muitas vezes se queixam de dor ou de uma

    massa na regio. Um diagnstico definitivo pode ser estabelecido pela TC, que delineia

    o defeito na parede abdominal. Devem fechadas por suturas diretas.

    9.Hrnia Obturadora: quando um saco hernirio surge na pelve, no canal obturador,

    ela sai da cavidade peritoneal no local dos vasos e nervos obturadores e penetra na

    membrana obturadora atravs do forame obturador. Quando surgem os sintomas, eles

  • Prof Glenda Agra

    geralmente consistem de nusea, vmito e dor abdominal do tipo caracterstico de

    obstruo intestinal. Podem ser diagnosticadas por TC. Necessitam de um preparo

    cuidadoso antes da interveno cirrgica.

    10.Hrnia lombar: Ocorrem no flanco e so denominadas hrnias lombares ou

    dorsais.Dor e aumento da sensibilidade so sintomas. O diagnstico diferencial inclui

    lipomas, fibromas, hematomas e msculo herniado.

    11.Hrnia perineal: os msculos do assoalho perineal ocasionlamente podem ser um

    local de hrnia. Podem ser oriundas de procedimentos cirrgicos como prostatectomia,

    resseco abdmino-perineal e outras operaes plvicas.

    12.Hrnia citica: Uma hrnia atravs do forame citico maior ocorre raramente, e

    tambm raras vezes sintomtica, at que encarcerada. O defeito fechado por uma

    sutura direta.

    13.Hrnia peristomal: quando se faz um colostomia ou ileostomia, pode haver o

    desenvolvimento, mais tarde, de uma hrnia ostomal no local por onde passa o intestino

    pela parede abdominal. A preveno constitui o aspecto mais importante dessas hrnias,

    mas quando elas ocorrem, necessitam de correo cirrgica.

    HERNIORRAFIA: TCNICA QUIRRGICA

    Anestesia local y sedacin.

    Despus de abordar la regin por incisin oblicua y apertura de la pared anterior del

    conducto, se diseca y asla el cordn espermtico.

    Reseccin circular del msculo cremster.

    Diseccin, aislamiento, ligadura alta y reseccin de los sacos indirectos o invaginacin

    de los directos.

    Sutura continua con hilos irreabsorbibles u otros de reabsorcin lenta nmeros 4 5

    ceros gastrointestinal, que comenzando en el tubrculo pbico (figura 1) engloba la FT

    en la zona dbil y del defecto en "V" hasta el anillo inguinal profundo, donde se suturan

    los bordes del arco aponeurtico del transverso (AAT) por encima y la cintilla

    iliopubiana (CIP) por debajo para obliterar adecuadamente el anillo (figura 2).

  • Prof Glenda Agra

    FIGURA 1. Sutura continua para crear una capa de fascia transversalis con fascia

    transversalis desde la proyeccin de tubrculo pblico.

    FIGURA 2. Continuacin de la sutura en direccin al anillo inguinal profundo,

    cerrando el defecto en V de fascia transversalis.

    Se imbrica el hilo (figura 3) y se contina en direccin al tubrculo pbico; se engloba

    solo CIP y AAT (figura 4), donde es nuevamente anudado (figura 5).

    FIGURA 3. Para obliterar el anillo inguinal profundo, se entrecruza el hilo tomando

    arco aponeurtico del transverso y cintilla iliopubiana.

  • Prof Glenda Agra

    FIGURA 4. Se va creando la sobrecapa afrontando el arco aponeurtico del transverso

    a la cintilla iliopubiana hasta llegar al inicio de la sutura.

    FIGURA 5. Finaliza el proceder con un nuevo anudado del hilo de sutura y creada la

    sobrecapa de fascia transversalis.

    Si es necesario se realiza incisin relajadora.

    Se coloca el cordn en el nuevo lecho y se cierra el conducto con sutura continua de

    catgut cromado 00 en la aponeurosis del oblicuo mayor.

    Fonte da tcnica cirrgica: http://www.scielo.com

    Pr-operatrio:

    Reduo manual da hrnia encarcerada: O paciente deve ser deitado com as pernas

    elevadas, se possvel em ligeiro Trendelemburg, enquanto uma presso com a palma da

    mo e massagem ascendente so feitas ao longo do canal inguinal.

    Analgesia e sedao prvias aumentam a chance do sucesso.

    Na prtica, os sinais de que a ala j sofreu leso mais grave so : febre, hiperemia

    na parede abdominal sobre a hrnia, dor intensa, sinais de obstruo intestinal com

  • Prof Glenda Agra

    vmitos biliosos e quadro de encarceramento por mais de 24 horas. Se houver dvida,

    recomenda-se a cirurgia de urgncia. Aps a reduo, o paciente deve ser mantido em

    observao, pois uma perfurao pode se manifestar at 72 horas depois.

    Nas crianas, a conduta consiste na aplicao de analgsicos e correo de distrbios

    hidroeletrolticos por via EV.

    Antibioticoprofilaxia: A hernioplastia uma cirurgia limpa e o risco de infeco

    cirrgica de 1% a 2% na cirurgia convencional e menor ainda na videolaparoscopia. O

    uso de Cefalozina em uma dose nica de 1 a 2g cerca de 1hora antes da inciso. O

    antibitico tambm deve ser indicado ao se utilizar prtese (tela) para corrigir a hrnia.

    Pr-operatrio de hrnia encarcerada:

    Colocao de um cateter na veia subclvia superior: infuso de lquidos e verificao da

    PVC e coleta de amostras sanguneas para os exames laboratoriais;

    Cateterismo vesical de demora: avaliar dbito urinrio;

    Cateterismo nasogstrico: descompresso intestinal e gstrica;

    Administrao de antibiticos por via EV ou IM antes da operao: combate choque

    endotxico e hipovolmico;

    Clculo do volume de lquido a ser reposto, sempre na dependncia da tolerncia do

    SVC, portanto, variando de acordo com as condies clnicas do paciente;

    Verificao dos SSVV;

    Verificar enchimento capilar;

    Monitorizao por ECG;

    Realizar coleta para gasometria arterial;

    Analgsicos prescritos especficos;

    TRANSFUSO: indicada quando Hg < 9g e Ht< 30%;

    PLASMA, ALBUMINA, DEXTRAN: 25g de albumina ou 01 frasco de plasma para

    cada 2l de RL ou SF0,9%.

    HIPOCALEMIA produz arritmias cardacas, hipotenso e leo funcional. A

    deficincia estimada em 15 mEq/L a 20mEq/L de suco digestivo perdido + 40mEq/L

    de perda renal.

  • Prof Glenda Agra

    FONTE: http://www.gastronet.com.br/cirurgia3.htm

    FONTE: http://www.gastronet.com.br/cirurgia3.htm

  • Prof Glenda Agra

    FONTE: http://www.gastronet.com.br/cirurgia3.htm

    FONTE: http://www.gastronet.com.br/cirurgia3.htm

  • Prof Glenda Agra

    FONTE: http://www.gastronet.com.br/cirurgia3.htm

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    FONTE: http://www.gastronet.com.br/cirurgia3.htm

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  • Prof Glenda Agra

    FONTE: http://images.google.com.br/imgres

  • Prof Glenda Agra

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  • Prof Glenda Agra

    FONTE: http://www.herniaonline.com/images/inguinalcanal.gi

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    FONTE:

    http://www.herniaonline.com/images/inguinalcanal.gi

  • Prof Glenda Agra

    FONTE:http://images.google.com.br/imgres

    Ps-operatrio:

    Repouso no leito de aproximadamente 12horas;

    Controle de parmetros hemodinmicos;

    Ingesto de lquidos (deve ser administrado nas primeiras 6 horas sempre com o

    paciente em boas condies);

  • Prof Glenda Agra

    Orientao de mico em recipiente adequado ou ida ao banheiro, de acordo com o

    restabelecimento dos efeitos analgsicos;

    Instrues verbais sob movimentao no leito e fora do mesmo e nos cuidados com a

    FO;

    Analgsicos base de dipirona, hioscina ou paracetamol nas primeiras 24horas;

    Cateter vesical de alvio diante intermitente diante de reteno urinria;

    Curativo oclusivo opcional. Pode-seutilizar gaze seca esterilizada, esparadrapos de

    micropore;

    Calor mido ou seco sobre a FO diante de edema, pequenas sufuses hemorrgicas,

    pequenos hematomas ou dor local;

    Orientado o uso do banho de chuveiro com 24horas de ps-operatrio;

    Recomendaes para reavaliao e retirada dos pontos de 7 a 10 dias;

    Convalescena de 15 dias;

    Orientaes de atividades leves com 15 dias e exerccio forado 45 a 60 dias;

    Retorno ao trabalho com mdia de 20 dias;

    Reiniciar atividades sexuais quando puder realiz-la com conforto e sem necessidade de

    tomar analgsicos, porm recomenda-se um prazo mnimo de 30 dias;

    Antibiticos preventivos, quando indicados, sero interrompidos com 24 horas;

    Controle ps-operatrio tardio com 60, 180 e 360 dias;

    Voltar a dirigir veculos entre o 15 e 30 dia ps-operatrio;

    Dieta deve ser iniciada com 8 horas aps o ato operatrio nas hrnias no complicadas;

    ou quando o paciente sa do leo paraltico e inicia a eliminao de flatos, aps hrnias

    estranguladas;

    Drenos: so utilizados nas hrnias estranguladas com peritonite e devem ser mantidos

    por tempo mnimo indispensvel;

    Alta hospitalar com 48 horas.

    Complicaes:

  • Prof Glenda Agra

    Leso dos vasos deferentes, levando isquemia e atrofia testicular e, se bilateral, a

    esterilidade;

    Leses nervosas: manifestam-se em forma de dor crnica ps-operatria;

    Hemorragia ou hematoma intra-operatria ou na FO;

    Leses viscerais;

    Edema local e escrotal;

    Leso de vsceras: ala intestinal, clon, bexiga;

    Hidrocele ps-operatria pode ocorrer por trauma do testculo ou cordo espermtico;

    Leso do leoinguinal;

    Seroma, tumefaes ou abscessos: drenagem ou puno percutnea;

    Deiscncia: A reinterveno obrigatria sob qualquer anestesia, SALVO se a presena

    de infeco na parede abdominal contra-indicar, pela impossibilidade de aproximao

    dos planos. Nesse casos, adotam-se tratamentos conservadores, utilizando-se

    compressas midas com SF0,9% ou tela de Marlex ou de Politetrafluoroetileno (PTFE)

    para proteger a cavidade peritoneal, cuidando-se mais tarde do fechamento definitivo da

    parede. Quando possvel o fechamento, este deve ser praticado o mais breve possvel,

    e , na impossibilidade de observar adequadamente os planos da parede abdominal,

    utiliza-se o fechamento em um plano s com fio forte.

    Sepse: Manter FO aberta, fazer debridamento cuidadoso, promover irrigaes copiosas

    locais, seguidos de curativos em srie sob superviso mdica + antibioticoterapia base

    de peniclina ou cefalosporinas.

    COLONOSCOPIA FIBRTICA

  • Prof Glenda Agra

    Fonte: http://www.meb.uni-bonn

    A inspeo visual direta do clon at o ceco possvel por meio de um colonoscpio flexvxel.

    Esse procedimento pode ser utilizado na avaliao dos pacientes com diarria de etiologia

    desconhecida, sangramento oculto ou anemia. utilizado para estudo adicional de

    anormalidades detectadas pelo enema baritado. empregado para a avaliao de cncer. As

    bipsias teciduais podem ser conseguidas atravs da retirada de plipos, para avaliao.

    A doena inflamatria ou outra doena intestinal pode ser diagnosticada. A remoo dos plipos

    faz-se atravs de um cautrio. Todos os plipos visveis so removidos.

    Esse procedimento tambm pode ser utilizado para tratar areas de sangramento ou estenose. O

    uso de coaguladores bipolares e unipolares, sondas trmicas e injees de agentes esclerosantes

    ou vasoconstritores so todos possveis durante o procedimento.

    A terapia a laser utilizada para leses hemorrgicas ou neoplasias colnicas. A descompresso

    intestinal pode ser completada durante o procedimento.

    O procedimento dura em torno de 1 hora. O desconforto pode resultar a partir da instalao de

    ar para expandir o clon ou em virtude da insero e movimentao do aparelho.

    As potenciais complicaes incluem: disritmias cardacas e a depresso respiratria decorrente

    dos medicamentos administrados, reaes vasovagais e sobrecarga circulatria ou hipotenso

    decorrente da hidratao excessiva ou deficiente durante a preparao intestinal.

  • Prof Glenda Agra

    importante monitorizar continuamente as funes cardaca e respiratria do paciente.

    Prescries de enfermagem

    A limpeza adequada do clon fornecer a visualizao tima e diminuir o tempo necessrio

    para o procedimento.

    Limitao da ingesta de lquidos do paciente durante 24 a 72 horas antes do exame.

    Administra-se CPM, laxativo por 2 noites antes do exame e um Fleet enema ou de soro

    fisiolgico at que o retorno seja claro na manh do exame.

    Dieta lquida leve, comeando noite do dia anterior ao exame.

    As solues de lavagem so ento ingeridas por VO em intervalos, durante 3 a 4 horas seguidas.

    A limpeza do intestino rpida ( o efluente fecal fica claro em cerca de 4 horas).

    Efeitos como: nuseas, inchao, clicas, plenitude abdominal, desequilbrio hidroeletroltico e

    hipotermia ( com freqncia, recomenda-se aos pacientes beber a preparao o mais gelado

    possvel a fim de tornar seu sabor mais tolervel).

    O uso de solues de lavagem est contra-indicado nos pacientes com obstruo intestinal e

    doena intestinal inflamatria.

    Aes adicionais:

    1.Instruir o paciente a no tomar os medicamentos rotineiros quando a soluo de lavagem for

    ingerida; os medicamentos no sero digeridos e, assim, sero ineficazes.

  • Prof Glenda Agra

    2.Aconselhar o paciente diabtico a consultar seu mdico sobre o ajuste do medicamento para

    evitar a hiper- ou hipoglicemia por causa das modificaes dietticas exigidas na preparao

    para o exame.

    3.Instruir todos os pacientes, em particular os idosos, para manter a ingesta lquida, eletroltica e

    calrica adequada, enquanto sofrem limpeza intestinal.

    A colonoscopia no pode ser realizada quando existe uma perfurao colnica suspeitada ou

    documentada, diverticulite grave aguda ou colite fulminante; em pacientes com coagulopatias

    ou naqueles que recebem terapia de anticoagulao, por causa do alto risco de sangramento

    excessivo ps procedimento. Os agentes antiinflamatrios no esterides, aspirina, ticlodipina e

    pentoxifilina devem ser interrompidos antes do exame e por 2 semanas depois do procedimento.

    Dieta zero ps 20:00 h antes do exame.

    Antes do exame, um analgsico opiide ou um sedativo (Midazolam) pode ser fornecido por via

    EV para fornecer sedao consciente e aliviar a ansiedade durante o procedimento glucagon

    pode ser utilizado, quando necessrio, para relaxar a musculatura colnica e reduzir o espasmo

    durante o exame.

    Depois do posicionamento, os pacientes que foram sedados so mantidos em repouso no leito

    at que estejam alerta.

    Alguns tero clicas abdominais causadas por peristalse aumentada estimulada pelo ar insuflado

    dentro do intestino durante o procedimento.

    Aps o exame, observar o paciente a fim de detectar sinais e sintomas de perfurao intestinal (

    sangramento retal, dor, distenso abdominal, febre, ou sinais peritoneais focais).

  • Prof Glenda Agra

    FSTULA ANAL(FISTULECTOMIA)

    Fonte: http://www.medicalditionary.thefreedictionary.com

    Uma fstula anal um trajeto fino, tubular e fibroso que se estende dentro do canal anal por uma

    abertura localizada ao lado do nus. As fstulas geralmente so resultantes de uma infeco.

    Elas tambm podem se desenvolver a partir de um trauma, de fissuras ou da enterite

    regional. Pus ou fezes podem vazar constantemente da abertura cutnea. Outros sintomas

    podem ser a passagem de flatos ou fezes da vagina ou bexiga, dependendo do trajeto da

    fstula. Fstulas no tratadas podem causar infeco sistmica com sintomas relacionados.

    A cirurgia sempre recomendada porque poucas fstulas cicatrizam espontaneamente.

    Uma fistulectomia (exciso do trajeto da fstula) um procedimento cirrgico

    recomendado. O intestino delgado evacuado totalmente por meio de vrios

    enemas prescritos. Durante a cirurgia, o trajeto dos seios identificado inserindo-se

    uma sonda e/ou injetando-se no trajeto uma soluo de azul de metileno. A fstula

    dissecada ou fica aberta devido a uma inciso que vai da sua abertura anal at a sua

    sada. A ferida coberta com gaze.

  • Prof Glenda Agra

    FISSURA ANAL

    Uma fissura anal um rasgo longitudinal ou uma ulcerao na camada interna do canal anal. As

    fissuras so geralmente causadas pelo trauma da passagem de fezes grandes e firmes ou pelo

    persistente fechamento do canal secundrio ao estresse e ansiedade (levando constipao).

    Outras causas incluem: parto, trauma, e uso excessivo de laxantes.

    As fissuras so caracterizadas por defecaes extremamente dolorosas, ardncia e

    sangramento. A maioria dessas fissuras iro cicatrizar se tratadas por medidas

    conservadoras, que incluem amolecedores de fezes e agentes formadores de massa,

    um aumento na ingesta hdrica, banhos de assento e supositrios emolientes. Um

    supositrio combinado anestsico com corticide ajudar a aliviar o desconforto.

    Dilatao anal sob anestesia pode ser necessria.

    Se fissuras no respondem ao tratamento conservador, a cirurgia indicada.

    Muitos tipos de procedimentos podem ser realizados: em alguns casos, o esfncter anal

    dilatado e a fissura extirpada; em outros, a parte externa do esfncter dividida.

    Isso produz uma paralisia do esfncter externo, com conseqente alvio do espasmo,

    permitindo que a lcera cicatrize.

  • Prof Glenda Agra

    Fissura Anal

    uma lcera pequena, superficial e dolorosa que compromete o nus.

    Crianas

    Normalmente est associada constipao intestinal quando as fezes endurecidas machucam o

    nus.

    Adultos

    Geralmente no se consegue apontar uma causa que, isoladamente, seja responsvel pelo

    aparecimento da fissura anal, mas sabe-se que a maioria dos pacientes possuem um esfncter

    interno hipertnico que perpetua o processo uma vez desencadeado por algum trauma como o

    parto normal, a constipao intestinal (fezes endurecidas), a diarria e a introduo de corpos

    estranhos, seja para fins teraputicos fins erticos ou por acidente. Mais freqente nos homens

    entre os 20 e 40 anos.

    Classificao

    Aguda

    Leso ulcerada do canal anal em forma de fenda, estreita, superficial e sem endurecimento

    tecidual em torno da leso (costuma cicatrizar rpida e espontaneamente)de localizaco

    posterior ou anterior.

    Crnica

  • Prof Glenda Agra

    Leso ulcerada com bordas bem definidas, com exposio das fibras musculares brancas

    transversais do esfncter anal interno e plicoma sentinela. Reconhecida por uma trade

    diagnstica: plicoma sentinela - pequeno caroo na borda anal -, a fissura anal propriamente dita

    e a papilite hipertrfica - pequeno caroo no canal anal - (quase sempre de tratamento

    cirrgico).

    Tratamento

    Inicialmente deve ser clnico, pois at 40 % dos casos da doena cicatrizam com esta conduta. O

    tratamento da constipao intestinal, a abolio do uso do papel higinico, banhos de assento

    mornos e preparados anestsicos e antiinflamatrios de uso tpico anal chegam a cicatrizar at

    80 % das fissuras anais agudas observadas ambulatorialmente. O ndice de recidiva, no entanto,

    chega a ser elevado.

    Recentemente o emprego tpico (endo e perianal) do dinitrato de isossorbida a 1% associado

    ao betanecol a 0,1% tem aumentado os ndices de cicatrizao em at 80 % aps 4 semanas.

    Os pacientes que no respondem ao tratamento clnico em 4 a 8 semanas devem ser tratados

    cirurgicamente. A tcnica cirrgica que atualmente confere os melhores resultados a

    esfincterotomia anal interna lateral subcutnea, que pode ser feita at com anestesia local.

    O resultado da esfincterotomia lateral interna subcutnea (ELIS) melhor do que o obtido pelo

    tratamento clnico, dando ndices de recidiva de 0 a 2%.

    Inciso cutnea pstero-lateral esquerda

    Esfncter anal interno sendo seccionado com a tesoura.

    A fissurectomia est indicada apenas na fissura infectada, em que necessrio a sua remoo

    junto com o tecido infectado circundante.

  • Prof Glenda Agra

    Fonte: http://www.colegiosaofranscisco.com.br

    FISSURA ANAL

    A expresso Fissura Anal, como afeco proctolgica distinta, define a presena de uma lcera

    superficial benigna na pele do canal anal.

    Etiologia

    Crianas

    Em crianas, a fissura anal geralmente est associada constipao intestinal. O bolo fecal

    volumoso e endurecido pelo ressecamento esgara a pele da regio posterior do canal anal que

    est intimamente aderida ao esfncter interno, e no cede, destarte, facilmente passagem do

    contedo calibroso.

    Adultos

    Em adultos, em geral, no se consegue apontar uma causa que isoladamente seja responsvel

    pelo aparecimento de fissuras anais. Ainda assim, o parto normal tem sido responsabilizado pelo

    aparecimento de fissuras anais em mulheres, bem como o trauma perineal que redunda do parto

    normal, que provocaria retrao cicatricial e acolamento anormal da submucosa anterior do

    canal anal. Estas duas eventualidades explicariam a maior predisposio das mulheres para

    fissuras anais anteriores.

    Da mesma forma que nas crianas, a constipao intestinal tambm tem sido responsabilizada

    pelo surgimento de fissuras anais em adultos de ambos os sexos, produzindo fissuras anais

    posteriores por trauma sobre a regio posterior do canal anal.

    A diarria tambm tem sido implicada como causa de fissuras anais pela acidez das fezes

    eliminadas, que acaba provocando eroses cutneas superficiais que evoluem para fissuras.

    A histria de doenas anais prvias tambm tem sido levantada em muitos pacientes portadores

    de fissura anal. Provavelmente, a retrao cicatricial que resulta do selamento de feridas anais

    outrora existentes enrijece localmente a circunferncia do canal anal, por acolamento tecidual

    fibrtico, tornando a pele adjacente vulnervel ao rompimento caso seja demasiadamente

    estirada (especialmente pela passagem de fezes duras e volumosas).

    Traumatismos anais pela introduo de corpos estranhos no canal anal, seja para fins

    teraputicos (termmetros, supositrios, bico de dispositivos para lavagem intestinal, etc.), fins

    erticos, ou por acidente (empalamento, queda a cavaleiro) so descritos como causa de fissuras

    anais.

  • Prof Glenda Agra

    O tnus elevado de repouso do msculo esfncter interno do nus tem sido responsabilizado

    pelo aparecimento de fissuras anais em determinados indivduos. Neles, o nus estaria

    submetido normalmente a uma fora maior de fechamento, que se oporia passagem de fezes

    mais volumosas. Estando a pele de revestimento do canal anal ajustada anatomicamente a

    conviver com este canal de menor calibre, no suportaria dilataes maiores do que est

    acostumada a sofrer para a eliminao fecal. Fezes volumosas ento, ao serem eliminadas em

    canais anais de indivduos com hipertonia esfinctrica interna, romperiam o tegumento por

    estiramento demasiado e provocariam o aparecimento de fissuras anais.

    Patologia

    A fissura anal primria tipicamente possui um formato fusiforme (assemelha-se ao formato de

    uma canoa) e as fibras do msculo interno do nus podem normalmente ser vistas em seu leito.

    Situa-se na pele modificada do canal anal, abaixo da linha pectnea, mas para dentro do orifcio

    anal. Uma fissura anal primria no costuma invadir a linha pectnea. (Apenas para lembrar, o

    canal anal cirrgico possui cerca de 4 cm de extenso, sendo seus 2 cm distais, situados abaixo

    da linha pectnea, recobertos por pele modificada, desprovida de fneros.)

    A fissura anal pode ser aguda ou crnica. A fissura anal aguda superficial e sua base

    formada por tecido conjuntivo frouxo. Suas bordas so cortantes e no h endurecimento

    tecidual circunjacente. Costuma cicatrizar rpida e espontaneamente e muito provavelmente a

    maioria de ns j a apresentou vrias vezes, com maior ou menor expresso clnica. A fissura

    anal crnica, por outro lado, costuma ser reconhecida por uma trade diagnstica: plicoma

    sentinela, fissura anal propriamente dita e papilite hipertrfica. Em seu leito podem ser vistas as

    fibras transversas do msculo esfncter interno e suas bordas so endurecidas, elevadas e

    arredondadas. O plicoma sentinela e a papilite hipertrfica so formados pelo edema

    inflamatrio que resulta da presena da lcera anal profunda que no cicatriza.

    comum ocorrer infeco superficial no leito da fissura, que causa de sintomas de nus

    mido, e em alguns casos a fissura pode evoluir para a formao de um abscesso/fstula anal.

    Fissura anal s 6 h (linha mdia posterior). A pele anal est sendo firmemente afastada a fim de

    expor a ferida, trazendo-a do interior do canal anal (paciente em posio de litotomia).

  • Prof Glenda Agra

    Plicoma sentinela (paciente em posio de Sims, sentido cranial direita).

    Fonte: http://www.colegiosaofranscisco.com.br

    A fissura anal ocorre normalmente na linha mdia posterior (6 h), mas em 20% das mulheres

    que apresentam fissura anal, a afeco costuma ser encontrada na linha mdia anterior (12 h).

    Uma explicao plausvel para estes achados ainda no foi dada.

    A hipertonia do msculo esfncter interno um achado invarivel em casos de fissura anal

    primria, no se sabe se como causa da afeco ou conseqncia dela. A exposio de

    terminaes nervosas sensitivas no leito da fissura, provocando dor, leva contrao voluntria

    do esfncter externo e o processo inflamatrio presente na fissura leva contrao involuntria

    do esfncter interno, que fica em estado de permanente hipertonia.

    Incidncia

    A fissura anal em geral incide mais em homens do que em mulheres e esta diferea se faz notar

    principalmente a partir da segunda dcada de vida. Em crianas e adolescentes, no entanto, a

    fissura anal uma doena mais encontrada em indivduos do sexo feminino.

    A distribuio etria da fissura anal maior entre os 20 e 40 anos de idade.

    difcil de estimar a incidncia da fissura anal na polulao geral, mas, num ambulatrio

    universitrio de Coloproctologia na cidade de Birmingham (Inglaterra), observou-se que 9% dos

    pacientes que procuravam a instituio por queixas proctolgicas o faziam por causa de uma

    fissura anal.

    Quadro Clnico

    Crianas - Em geral choram ao defecar por estarem eliminando fezes volumosas e ressecadas,

    que rompem o tegumento anal e provocam pequeno sangramento. A fissura anal uma das

    causas mais comuns de sangramento anal em crianas. Indivduos desta faixa etria com fissura

    anal em geral apresentam constipao intestinal, que pode ser causa ou conseqncia da doena

    anal.

    Adultos - Os sintomas mais apresentados por adultos com fissura anal so dor ao defecar com

    sangramento vivo, aumento de volume orificial e, ocasionalmente, nus mido. No incio do

    quadro a dor sobrevm principalmente com a defecao, mas, com a cronificao do processo,

    at andar pode ser doloroso, que dir rir ou espirrar (toda a atividade que demande contrao

    dos esfncteres anais ser cruel para com o portador de fissura anal crnica)! Em casos

  • Prof Glenda Agra

    arrastados de fissura anal crnica ocorre o aparecimento do plicoma sentinela. Pode tambm

    ocorrer edema orificial pelo processo inflamatrio crnico.

    Em situaes avanadas, o nus mido (pela eliminao de secrees anais serosas ou

    seropurulentas) e o prurido anal podem ser observados. Ocasionalmente, um paciente com

    fissura anal crnica pode apresentar sintomas urinrios, tais como polaciria e disria.

    Diagnstico

    O diagnstico de fissura anal feito pelo exame fsico (proctolgico) do paciente.

    Normalmente, o diagnstico pode ser feito apenas pela inspeo e, na maioria dos casos, bom

    que no se faa nada alm dela, pois os pacientes j esto apavorados com a idia de que o

    exame retal vai causar-lhes uma dor insuportvel. Entretanto, a inspeo deve ser

    adequadamente realizada, seno deixar de evidenciar a fissura.

    Deve-se ter em mente que o paciente, com medo, contrai voluntariamente as ndegas e, por

    causa da dor da fissura, apresenta o nus demasiadamente contrado. Tudo, ento, contribui para

    que a regio da pele modificada do canal anal no seja exposta adequadamente e a fissura no

    possa ser evidenciada.

    Deve-se conquistar a confiana do paciente, acalm-lo e examin-lo afastando firme e

    continuamente a pele das ndegas justa-orificial. A trao firme e continuada da pele perianal

    acabar vencendo o tempo de contrao tnica voluntria do esfncter externo, que em geral no

    ultrapassa 30 segundos, e o orifcio anal relaxar-se-. Pede-se ento ao paciente para produzir a

    manobra de Valsalva (fazer fora para defecar) e poder-se- observar a descida perineal, por

    relaxamento da musculatura levantadora do nus e, com o relaxamento associado dos

    esfncteres anais, a pele modificada do canal anal ser evertida. nela que a fissura anal ser

    observada.

    O primeiro exame deve parar por a e o paciente dever ser tratado, para, aps algumas

    semanas, ser reexaminado, desta vez com manobras invasivas. A presena de um plicoma

    externo no sinal de que o paciente seja portador de fissura anal! Entretanto, se no for

    descoberta uma fissura anal inspeo, o toque retal dever ser realizado com cuidado, para

    afastar a presena de outras afeces (como um abscesso interesfinctrico ou submucoso).

    No segundo exame, aps o tratamento inicial da fissura anal, o paciente, sem dor ou com ela

    acentuadamente diminuda, ser submetido a um toque retal. Notar-se- em geral uma

    hipertonia esfinctrica. Em casos de fissura anal crnica, as bordas da fissura estaro

    endurecidas e poder-se- evidenciar a presena de um ndulo intra-anal doloroso e pediculado

    (a papila hipertrfica).

    Todos os pacientes com fissura anal devem ser examinados por meio de uma

    retossigmoidoscopia, para afastar a presena de afeces concomitantes. Hemorridas so

    observadas em associao com fissuras anais em at 1/3 dos pacientes. Com a

    retossigmoidoscopia podero ser detectadas papilas anais hipertrficas, fstulas anais, estenose

    anal e abscessos interesfinctricos, todas afeces que podem cursar concomitantemente com

    fissuras anais. O exame retossigmoidoscpico poder detectar tambm afeces no correlatas

    em at 11% dos casos, tais como proctite, plipos adenomatosos, condilomas, etc.

  • Prof Glenda Agra

    O exame proctolgico completo com retossigmoidoscopia reveste-se de importncia

    fundamental no diagnstico diferencial entre fissura anal primria e secundria. A fissura anal

    secundria em geral no mediana, sendo lateral; no possui formato fusiforme, sendo

    irregular; no nica, havendo normalmente mais de uma; apresenta bordas infiltradas e produz

    mais secreo do que a fissura anal primria, por cursar, em maior grau, com infeco. Tambm

    no obedece a localizao da fissura anal primria, invadindo a pele perianal ou subindo alm

    da linha pectnea, e normalmente mais profunda, por vezes provocando destruio muscular

    subjacente. A fissura anal secundria pode ser observada em pacientes com Doena de Crhn,

    retocolite ulcerativa idioptica, tuberculose intestinal, prurido anal, carcinoma anal, sfilis,

    herpes anal, cancro mole, AIDS (por herpes anal, sarcoma de Kaposi, infeco pelo

    citomegalovrus, ou linfoma de clulas B) e leucemia.

    Se um exame adequado do paciente no pde ser realizado ambulatorialmente, o paciente deve

    ser examinado sob anestesia.

    No caso de fissuras anais primrias, a investigao pode cessar com a retossigmoidoscopia. Por

    outro lado, diante de uma fissura anal secundria, uma investigao mais completa do paciente

    ser mandatria, com enema opaco, colonoscopia, exames hematolgicos, microbiolgicos e de

    investigao imunolgica, segundo a suspeita diagnstica levantada.

    Algumas vezes um paciente com uma dor muito semelhante fissura anal, porm sem

    sangramento anal, poder nada apresentar ao exame fsico. Deve-se cogitar estar diante de uma

    caso de proctalgia fugax.

    Tratamento

    Todo o tratamento da fissura anal primria est voltado para o relaxamento do esfncter interno,

    que, conseguido, causar desaparecimento da dor e facilitar a cicatrizao da fissura.

    O tratamento inicial da fissura anal primria deve ser clnico, pois at 40 % dos casos da doena

    cicatrizam com esta conduta.

    Como normalmente os pacientes apresentam constipao intestinal, eles devem ser orientados a

    observar um dieta rica em fibras no processadas (pois as fibras adsorvem gua, encorpando e

    amolecendo as fezes), a ingerir bastante lquidos durante o dia (para hidratar as fezes e amolec-

    las) e a obedecer o reflexo gastroclico, principalmente o matinal, aps o desjejum. Deve-se

    aconselhar aos pacientes que abandonem o uso do papel higinico para diminuir o trauma local

    pele anal, j "sofrida" com a presena da fissura.

    Pomadas, gelias e cremes de uso tpico com medicaes anestsicas e antiinflamatrias tm

    sido empregadas na prtica clnica com sucesso, talvez principalmente porque alviem a dor.

    O amolecimento das fezes com o emprego de moderadores do trnsito intestinal (metilcelulose,

    ispgula ou esterclia), que so laxantes por aumentarem o volume das fezes s custas de

    adsoro hdrica fundamental em pacientes com constipao intestinal. Uma medicao til

    o p solvel da semente do psyllium, que amolece as fezes e provoca defecaes fisiolgicas e

    confortveis.

    O emprego de banhos de assento mornos freqentes alivia a dor da fissura anal por promover

    relaxamento esfinctrico. O calor mido possui propriedades antiinflamatrias e analgsicas.

  • Prof Glenda Agra

    O uso associado de moderadores do trnsito intestinal, preparados anestsicos/antiinflamatrios

    de uso tpico anal e banhos de assento mornos chega a cicatrizar at 80 % das fissuras anais

    agudas observadas ambulatorialmente. O ndice de recidiva, no entanto, chega a ser elevado.

    Recentemente tem sido descrito o emprego tpico anal de preparados com nitroglicerina a 0,2%

    em veculo gelatinoso em pacientes com fissura anal. A nitroglicerina degradada

    metabolicamente, liberando xido ntrico, que um um potente vasodilatador e provoca

    relaxamento da musculatura lisa. Relaxando o esfncter interno, haver maior possibilidade de

    cicatrizao da fissura. ndices de cicatrizao de at 80 % em 8 semanas com o emprego de

    preparados contendo nitroglicerina tm sido descritos, com taxa de recidiva da fissura muito

    baixas (< 3%). A cefalia tem sido descrita em alguns pacientes que utilizam tal tipo de

    teraputica. Atualmente estamos desenvolvendo um estudo prospectivo, randomizado, duplo

    cego e controlado em pacientes com fissura anal que procuram o Ambulatrio Arajo Lima do

    Hospital Universitrio Getlio Vargas, nos quais empregado ou um preparado com

    nitroglicerina 0,2% ou xylocana gelia a 2%. O estudo encontra-se em andamento.

    Uma outra substncia que tem sido utilizada ultimamente, com excelentes resultados, em

    pacientes com fissura anal a toxina botulnica. O produto injetado localmente e promove o

    relaxamento esfinctrico esperado para que a fissura cicatrize, sem apresentar a cefalia descrita

    em alguns dos pacientes que utilizam os preparados base de nitroglicerina. Por ser forma

    teraputica de emprego recente, necessita de maiores estudos clnicos para ser validada.

    Os pacientes que no respondem ao tratamento clnico em 4 a 8 semanas devem ser tratados

    cirurgicamente. A tcnica cirrgica que atualmente confere os melhores resultados a

    esfincterotomia anal interna lateral subcutnea, que pode ser feita at com anestesia local

    (bloqueio hemorroidrio inferior). Nela, aps a anestesia, introduz-se uma lmina 11 de bisturi

    no sulco interesfinctrico (existente entre os esfncteres anais interno e externo) na posio das 3

    h (olhando-se de frente para o orifcio anal do paciente em posio de litotomia) e secciona-se o

    tero inferior do esfncter interno, sem causar leso no revestimento interno do canal anal. A

    pequena ferida cirrgica orificial resultante cicatrizar horas depois e o paciente normalmente

    obtm alvio imediato da dor. No h necessidade de excisar a fissura, o plicoma ou a papila

    hipertrfica, pois em geral, com a cicatrizao da fissura, estes dois ltimos apresentaro

    reduo de volume. Quando o plicoma e a papila forem exageradamente hipertrficos, eles

    podero ser excisados, mas a esfincterotomia sempre deve ser feita lateralmente, e nunca no

    leito da fissura, para que no ocorra incontinncia ps-operatria.

    O tratamento de fissuras anais secundrias est voltado primeiramente para o tratamento da

    doena de base. Na maioria das vezes, controlando esta, a fissura acaba cicatrizando. Quando

    no, procede-se ao tratamento como para a fissura anal primria.

    Prognstico

    O tratamento clnico da fissura anal primria eficaz em cerca de 70% dos pacientes sem

    plicomas sentinelas e em apenas 47% dos com. Neles, apesar de um elevado ndice de

    cicatrizao inicial com as medidas clnicas adotadas, a fissura acaba retornando.

    O resultado da esfincterotomia lateral interna subcutnea (ELIS) melhor do que o obtido pelo

    tratamento clnico, dando ndices de recidiva de apenas em mdia 0 a 2 %.

  • Prof Glenda Agra

    Aps o advento da ELIS os ndices de complicaes da cirurgia da fissura anal diminuram

    acentuadamente. Graus variados de incontinncia, comuns nos mtodos cirrgicos antigos de

    tratamento de fissuras anais, caram para em mdia 6% com a ELIS, e, com ela, em geral, s

    ocorrem graus menores de incontinncia.

    Fonte: itmedicina.med.br

    HEMORROIDECTOMIA

    Hemorridas so pores dilatadas das veias no canal anal. Elas so muito comuns. At

    a idade de 50 anos, 50% das pessoas tm hemorridas de alguma forma. A gravidez

    conhecida por iniciar ou agravar as hemorridas existentes. As hemorridas so

    classificadas em dois tipos. As que acontecem acima do esfncter anal e que so

    chamadas de hemorridas internas, e aquelas que aparecem fora do esfncter externo e

    que so chamadas de hemorridas externas.

  • Prof Glenda Agra

    Fonte: http://mingaonline.uach.cl

    As hemorridas causam coceira e dor, e so a causa mais comum de sangramento

    vermelho-vivo que ocorre com a defecao. Hemorridas externas esto associadas com

    intensa dor devido inflamao e edema causados pela trombose ( a coagulao do

    sangue dentro das hemorridas). Isso pode levar isquemia da rea e a uma necrose

    eventual. Hemorridas internas geralmente no so dolorosas at elas sangrarem ou

    prolapsarem quando se tornam muito grandes.

    Os sintomas das hemorridas e o desconforto podem ser aliviados por uma boa higiene

    pessoal e evitando-se fora excessiva durante a evacuao. Uma dieta rica em resduos e

    que contenha frutas e farelos pode ser todo o tratamento necessrio; se isso falhar, um

    laxante que absorva gua medida que passe atravs dos intestinos pode ajudar. Banhos

    de assento, emolientes e supositrios contendo anestsicos, adstringentes e repouso no

    leito so medidas que permitem resolver o ingurgitamento.

    Principais causas e fatores de risco da doena hemorroidria so:

    1.Predisposio gentica

    2.Esforo excessivo e prolongado para evacuar

    3.Costume de permanecer no vaso sanitrio longamente

    4.Trabalhar em p

    5.Obesidade

    6.Gestao

    7.Constipao crnica

  • Prof Glenda Agra

    8.Diarria crnica

    9.Idade avanada

    10.Inatividade e sedentarismo

    11.Prostatismo

    Classificao da hemorrida interna

    GRAU I :Sangramento recorrente isolado

    GRAU II: Sangramento e prolapso reversvel espontaneamente

    GRAUIII:Sangramento e prolapso que exige reduo manual

    GRAUIV:Sangramento, prolapso que no pode ser reduzido e pode estrangular

    Tratamento cirrgico

    1.Ligadura elstica

    2.Injeo submucosa de esclerosantes

    3.Fotocoagulao com infravermelho

    4.Hemorroidectomia convencional

    5.Hemorroidectomia com grampeador circular

    1.INJEO DE ESCLEROSANTE

    Indicaes: Hemorridas grau I e II em pacientes que no toleram a ligadura elstica ou

    como medida complementar a esta. eficaz para evitar sangramentos, mas no para

    prolapsos.

    2.LIGADURA ELSTICA

    Indicaes: Casos de grau II e casos selecionados de grau III.

    Contra-indicaes: Hemorridas abaixo da linha dentada ou externas,

    imunossuprimidos, discrasias sanguneas ou uso de coagulantes.

    Complicaes: dor intensa, infeco local e sepse; ligadura acidental da espessura

    completa da parede retal prolapsada.

  • Prof Glenda Agra

    3.HEMORROIDECTOMIA EXCISIONAL

    Indicaes: Hemorridas volumosas de grau III e hemorridas grau IV;

    Casos mistos (hemorridas internas e externas);

    Casos refratrios ao tratamento com bandas elsticas ou esclerosantes;

    Como emergncia, nos casos de trombose e encarceramento com necrose tecidual.

    Cuidados pr-operatrios:

    Clister glicerinado 3 a 4 horas antes da cirurgia

    Tcnica aberta, fechada ou semifechada: Aps a hemorridectomia, as reas cruentas

    podem ser deixadas sem sutura para cicatrizao por segunda inteno ou fechadas com

    pontos absorvveis. Com a tcnica aberta, a cicatrizao mais lenta, mas a dor e o risco

    de abscesso so menores. Na tcnica semi-fechada, as bordas so aproximadas com 1 a

    3 pontos separados.

    4.HEMORROIDECTOMIA POR GRAMPEAMENTO

    Hemorridas externas trombosadas podem ser tratadas clinicamente ou cirurgicamente.

    A cirurgia pode ser feita ambulatoriamente como emergncia nas 48 horas. Aps esse

    perodo, o tratamento clnico, com calor local e pomadas proctolgicas antiinflamatrias

    mais apropriado.

    O tratamento cirrgico consiste em exciso do tecido trombosado sob anestesia local e

    cicatrizao por 2 inteno.

    Um tratamento cirrgico conservador de hemorrida interna procedimento de

    ligadura com elstico. A hemorrida visualizada atravs do anoscpio, e a sua poro

    proximal acima da linha mucocutnea presa com um instrumento. Um pequeno

    elstico ento colocado na hemorrida. O tecido distal preso pelo elstico necrosa

    aps muitos dias e se desprende. Ocorre a fibrose e, assim, a mucosa anal inferior

    puxada para cima e adere ao msculo subjeacente. Apesar de esse tratamento ter sido

    satisfatrio para alguns pacientes, mostrou-se doloroso para outros e passvel de causar

    hemorragia secundria. conhecido por causar infeco perineal.

  • Prof Glenda Agra

    Hemorroidectomia criocirrgica outro mtodo para remover hemorridas e envolve

    congelar o tecido da hemorrida por um tempo suficiente para causar necrose. Apesar

    de ser relativamente indolor, esse procedimento no muito usado porque a drenagem

    malcheirosa e a cicatrizao prolongada. O laser Nd:YAG tem sido til recentemente

    na exciso das hemoridas, particularmente das externas. O tratamento rpido e

    relativamente sem dor. Hemorragia e abscesso so complicaes ps-operatrias raras.

    Os mtodos de tratar hemorridas aqui descritos no so eficazes nos casos de veias

    trombosadas avanadas, que precisam ser tratadas por meio de cirurgias mais extensas.

    Hemorroidectomia ou exciso cirrgica pode ser realizada para remover todo o tecido

    redundante envolvido no processo. Durante a cirurgia, o esfncter anal geralmente

    dilatado de forma digital, e as hemorridas so removidas com um grampo ou

    cauterizadas, ou so ligadas e, ento, excisadas. Aps completado o procedimento

    cirrgico, um pequeno tubo pode ser inserido atravs do esfncter para permitir o escape

    de flatos e sangue; pedaos de Gelfoam ou gaze Oxycel podem ser colocados sobre as

    feridas anais.

    FIGURA 1. Se aprecia el complejo hemorroidal interno tomado de manera

    longitudinal con pinza recta, previa diseccin del paquete hemorroidal externo.

  • Prof Glenda Agra

    FIGURA 2. El punto de material reabsorbible se pasa y anuda en el extremo de la

    pinza.

    FIGURA 3. La reseccin de los plexos se realiza con tijera o bistur fro.

    FIGURA 4. Sutura corrida por sobre la pinza recta hasta la lnea pectnea.

    Fonte: http://mingaonline.uach.cl

  • Prof Glenda Agra

    Aes de enfermagem

    1.A ingesta de pelo menos 2 litros de gua diariamente encorajada para fornecer uma

    hidratao adequada.

    Alimentos ricos em fibras so recomendados para promover uma massa de fezes e fazer a

    matria fecal passar mais facilmente pelo reto.

    Laxativos dessa massa, como o Metamucil e amolecedores de fezes, so administrados

    conforme prescrio mdica.

    O paciente aconselhado a reservar um tempo para o funcionamento intestinal e prestar ateno

    na vontade de defecar o mais rpido possvel. Pode ser de ajuda o paciente fazer exerccios de

    relaxamento antes de defecar para relaxar os msculos perineal e abdominal que possam estar

    contrados ou em espasmo.

    A administrao de um analgsico antes da movimentao intestinal pode ser benfica.

    Durante as primeiras 24 horas aps a cirurgia retal, podem ocorrer espasmos dolorosos

    do esfncter e dos msculos perineais.

    O tratamento da dor a principal considerao. O paciente encorajado a assumir uma

    posio confortvel. Almofadas debaixo das ndegas, quando sentado ajudaro a

    diminuir a dor, assim como gelo e substncias analgsicas e opiides potentes (Codena

    ou Tramadol)

    Compressas mornas podem promover circulao e aliviar os tecidos irritados. Banhos

    de assento, 3 a 4 vezes por dia aliviaro a irritao e a dor pelo relaxamento do espasmo

    de esfncter.

    24 horas aps a cirurgia, agentes anestsicsos locais podem ser benficos para aliviar a

    irritao e dor local. Medicamentos podem incluir anestsicos tpicos (supositrios),

    adstringentes, anti-spticos, tranquilizantes e antiemticos. Os pacientes tero mais

    adeso ao tratamento e ficaro menos apreensivos se eles estiverem sem dor.

    Compressas midas saturadas com partes iguais de gua fria loo de hamamlis ajudaro a

    aliviar o edema. Quando as compressas midas so usadas continuamnete, vaselina dever ser

    aplicada ao redor da rea anal, para prevenir a macerao da pele. O paciente instrudo para

    ficar sentado em intervalos, porque essa posio promove a sada da drenagem do lquido

    edematoso.

  • Prof Glenda Agra

    Urinar pode ser um problema no ps-operatrio, por causa do espasmo reflexo do

    esfncter na sada da bexiga e uma certa quantidade de represamento muscular devido

    apreenso e dor. Todos os mtodos para encorajar o paciente a urinar voluntariamente

    deveriam ser tentados antes de lanar mo do cateterismo.

    HEMOROIDECTOMIA, FSTULAS ANAIS E FISSURAS ANAIS

    Ps-operatrio

    1.Para aliviar a constipao: 2 litros de gua, alimentos ricos em fibras, laxativos (metamucil =

    absorve gua), analgesic.

    2.Aliviar a dor: 24 horas aps a cirurgia retal, ocorrem espasmos dolorosos do esfncter e dos

    msculos perineais. Portanto, faz-se : almofadas debaixo das ndegas, gelo, substncias

    analgsicas, compressas mornas, banhos de assento (3 a 4 x por dia), agentes anestsicos locais

    ou supositrios, adstringentes, anti-spticos tranqilizantes e antiemticos.

    3.Compressas midas saturadas com partes iguais de gua fria e loo de hamamlis ajudaro a

    aliviar o edema. A vaselina previne a macerao da pele.

    4. O paciente instrudo para ficar sentado em intervalos, porque essa posio promove a sada

    da drenagem dependente do lquido edematoso.

    5.Promovendo a eliminao urinria: geralmente, no ps-operatrio h reflexo do esfncter na

    sada da bexiga, acarretando dor. Lembrar de Semio*.

    6.Monitorizando as complicaes: O local deve ser observado, quanto presena de

    sangramento retal. Compressas midas e quentes so evitadas uma vez que encorajam a

    dilatao e o sangramento das veias. Se sangramento, notifica ao mdico.

    7.Promovendo o cuidado domiciliar: Evitar esfregar a rea com papel higinico. Banhos de

    assento devem ser dados aps cada eliminao intestinal, durante 1 a 2 semanas aps a cirurgia.

    Dieta rica em fibras para facilitar o trnsito intestinal. Paciente encorajado a responder

    prontamente vontade de evacuar.

  • Prof Glenda Agra

    COMPLICAES POTENCIAIS E PRESCRIES DE ENFERMAGEM APS

    A CIRURGIA INTESTINAL

    Complicao Prescrio de Enfermagem

    leo paraltico Iniciar ou manter a sondagem nasogstrica

    CPM; Preparar o paciente para estudos de

    Raios X; Assegurar reposio adequada de

    lquidos e eletrlitos; Administrar

    antibiticos prescritos se o paciente tiver

    sintomas de peritonite.

    Obstruo mecnica (infeco

    intraperitoneal e infeco da ferida

    abdominal)

    Avaliar o paciente para dor como clica

    intermitente, nuseas e vmitos;

    Monitorizar para evidncia de dor

    abdominal constante ou generalizada,

    pulso rpido e elevao da temperatura;

    Preparar para descompresso do tubo

    intestinal; Administrar lquidos e eletrlitos

    via endovenosa CPM; Administrando

    antibiticos CPM.

    Condies spticas intra-abdominais

    (peritonite)

    Avaliar o paciente para nuseas, soluos,

    calafrios, picos febris, taquicardia;

    Administrar antibiticos CPM; Preparar o

    paciente para procedimento de drenagem;

    Instituir terapia parenteral de lquidos e

    eletrlitos CPM; Preparar o paciente para

    cirurgia se a condio deteriorar.

    Formao de abscesso Administrar antibiticos CPM; Aplicar

    compressas midas CPM; Preparar para

    drenagem cirrgica.

    Complicaes da ferida cirrgica

    (infeco)

    Monitorizar Temperatura; informar

    temperatura elevada; Observar para

    hiperemia, sensibilidade e dor ao redor da

    ferida; Assistir no estabelecimento da

    drenagem local; Obter espcime de

    material de drenagem para a cultura e

    estudos de sensibilidade.

    Rompimento da ferida Observar o aparecimento sbito de muita

  • Prof Glenda Agra

    drenagem serosa na ferida; Cobrir a rea da

    ferida com toalhas estreis presas no local

    com uma faixa; Preparar o paciente

    imediatamente para a cirurgia.

    Complicaes anastomticas (deiscncia

    da anastomose, fstulas)

    Preparar o paciente para a cirurgia; Assistir

    na descompresso intestinal; Administrar

    lquidos parenterais CPM para corrigir

    deficincias hidroeletrolticas.

    REFERNCIAS

    BARROS, M.C. D. et al. Enfermagem cirrgica. Rio de Janeiro: SENAC/DN/DEP,

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  • Prof Glenda Agra

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