Anencefalia e anomalias congnitas: contribuio do patologista ? soa pode ser sujeito passivo

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  • 495Rev. biot. (Impr.). 2015; 23 (3): 495-504http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422015233086

    Anencefalia e anomalias congnitas: contribuio do patologista ao Poder Judicirio Luciana de Paula Lima Gazzola 1, Frederico Henrique Corra de Melo 2

    ResumoO Supremo Tribunal Federal, em 2012, proferiu deciso histrica no bojo da Arguio de Descumprimento de Preceito Fundamental 54, baseando-se na premissa de que somente o feto com capacidade de ser pes-soa pode ser sujeito passivo do crime de aborto. O tema dos mais importantes, pois envolve dignidade, liberdade, autodeterminao e direitos individuais. Decidiu-se que a antecipao teraputica do parto, nessa situao, no constitui aborto, uma vez que esse tipo penal pressupe potencialidade de vida extrauterina. Ressalta-se a existncia de numerosas sndromes malformativas, tambm incompatveis com a vida extrauteri-na, que devem ser objeto de regulamentao, com base na isonomia. fundamental o diagnstico intratero, alm do estudo minucioso do produto da concepo, mediante necropsia realizada por equipe especializada. Importa, ainda, privilegiar o debate e conferir tratamento jurdico semelhante a condies fetais que, embora no to conhecidas como a anencefalia, acarretam o mesmo impacto social e condies jurdicas anlogas.Palavras-chave: Anencefalia. Aborto legal. Autopsia. Patologia. Anormalidades congnitas.

    ResumenAnencefala y anomalas congnitas: la contribucin del patlogo al Poder JudicialLa Suprema Corte brasilea ha proferido decisin histrica en el mbito de Arguio de Descumprimento de Preceito Fundamental ADPF 54, con basis en la premisa de que solamente el feto con capacidad de ser per-sona puede ser sujeto pasivo del crimen de aborto. El tema es importante porque envuelve cuestiones como libertad, autodeterminacin y derechos individuales. Se ha decidido que la anticipacin teraputica del parto, en esa situacin, no constituye aborto, ya que ese tipo penal presupone la potencialidad de vida extrauteri-na. Se resalta la existencia de diversas sndromes malformativas, incompatibles con la vida extrauterina, que deben tornarse objeto de regulacin. Es fundamental hacer diagnstico intratero, a parte de un estudio del producto de la concepcin, a travs de necropsia realizada por equipo de expertos. Es necesario que se haga una discusin del tema y que se de tratamiento jurdico similar a condiciones fetales que resultan en el mismo impacto social y en condiciones jurdicas anlogas.Palabras-clave: Anencefala. Aborto legal. Autopsia. Patologa. Anomalas congnitas.

    AbstractAnencephaly and congenital abnormalities: the pathologists contribution to JudiciaryThe Federal Supreme Court of Brazil in 2012 issued a historical decision in the context of Arguio de Des-cumprimento de Preceito Fundamental ADPF 54, based on the premise that only the fetus that has the capacity to be a person can be the victim of the crime of abortion. The topic is important because it involves dignity, liberty, self-determination and individual rights. It was decided that performing the delivery earlier, in this situation, is not abortion, because this crime supposes potential for extra-uterine life. In this context, several malformation syndromes are underlined, also incompatible with extra-uterine life, which must be topics for regulations, anchored in isonomy. Intra-uterine diagnosis is essential, as well as the thorough study of the fetus, by the means of necropsy performed by pathologists. It is important, still, to grant equal judicial treatment to fetal conditions which, although not as well known as anencephaly, carry the same social impact and have analogous judicial situation.Keywords: Anencephaly. Abortion, legal. Autopsy. Pathology. Congenital abnormalities.

    1. Mestre lugazzola@gmail.com 2. Mestre fhcmelo@gmail.com Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte/MG, Brasil.

    CorrespondnciaLuciana de Paula Lima Gazzola Tribunal de Justia do Estado de Minas Gerais. Rua Gois, 229, anexo II, sala 1.105, Centro CEP 30190-925. Belo Horizonte/MG, Brasil.

    Declaram no haver conflito de interesse.

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    A possibilidade jurdica de se permitir, no Brasil, a interrupo da gestao em casos de malformaes congnitas fetais de carter letal assunto recorrente na doutrina e na jurisprudncia. Isso porque o Cdigo Penal de 1940 1, publicado se-gundo os hbitos e costumes dominantes na dcada de 1930, no prev a possibilidade de aborto em si-tuaes alm das previstas, consideradas especiais, que excluem a ilicitude do aborto necessrio (quan-do no h outro meio de salvar a vida da gestante) e do aborto humanitrio (quando a gravidez resulta de estupro e h consentimento da gestante ou de seu representante legal).

    Nos mais de setenta anos passados da pu-blicao do Cdigo Penal brasileiro, de 1940, cuja Parte especial at hoje se encontra em vigor, os valores da sociedade modificaram-se, acompanha-dos de forma ainda mais significativa pela evoluo da cincia e da tecnologia, que produziu verdadei-ra revoluo na cincia mdica. Por conseguinte, o direito penal no pode ficar alheio a esse dinamis-mo social, nem ao desenvolvimento da cincia ou evoluo histrica do pensamento e dos aspec-tos socioculturais da sociedade contempornea. Frequentemente, surgem questes que reclamam a aplicao de normas penais outrora editadas, as quais devem ser analisadas hermeneuticamente, a fim de encontrar seu verdadeiro sentido, ajustado ao momento atual.

    Nos dias atuais, a medicina capaz de de-finir, com significativo grau de preciso, eventual anomalia do feto que seja incompatvel com a vida extrauterina, sendo defensvel, do ponto de vista de mdicos estudiosos do assunto, que a legislao permita o aborto quando o nascituro apresentar graves e irreversveis anomalias fsicas ou mentais que inviabilizem a vida fora do tero materno, como j ocorre em diversos pases do mundo. No Brasil, os tribunais de justia analisam, com frequncia, pedi-dos de antecipao teraputica de parto em casos de anomalias letais do feto, havendo entendimento jurisprudencial que corrobora esse entendimento, como se depreende da anlise de julgado proferido pelo Tribunal de Justia do Rio Grande do Sul:

    Considerando-se que, por ocasio da promulgao do vigente Cdigo Penal, em 1940, no existiam os recursos tcnicos que hoje permitem a deteco de malformaes e outras anomalias fetais, inclusive com a certeza de morte ou de deficincia fsica ou mental do nascituro, e que, portanto, a lei no po-deria incluir o aborto eugnico entre as causas de excluso da ilicitude do aborto, impe-se uma atuali-

    zao do pensamento em torno da matria, uma vez que o Direito no se esgota na lei, nem est estagna-do no tempo, indiferente aos avanos tecnolgicos e evoluo social. Ademais, a jurisprudncia atual tem feito uma interpretao extensiva do art. 128, I, daquele diploma, admitindo a excluso da ilicitude do aborto, no s quando feito para salvar a vida da gestante, mas quando necessrio para preser-var-lhe a sade, inclusive psquica 2.

    Com base nessas premissas, o presente estudo pretende analisar o tema de forma neutra e, den-tro do possvel, isenta de questes ticas, morais, religiosas ou emocionais, no tendo a pretenso de esgotar o tema, haja vista sua amplitude, mas apenas contribuir para o debate. Ser brevemente analisada a deciso do Supremo Tribunal Federal (STF) no bojo da Arguio de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPF) 54, que no s mobi-lizou toda a opinio pblica e setores da sociedade civil, como tambm tratou e pacificou a questo no mbito do Poder Judicirio. Alm disso, forneceu subsdios Resoluo 1.989/2012 do Conselho Fe-deral de Medicina (CFM), que definiu, por sua vez, as diretrizes para o diagnstico de anencefalia.

    Por fim, os autores, patologistas de hospital universitrio com slido servio de patologia fetal e perinatal, abordaro outras sndromes malfor-mativas causadoras de inviabilidade fetal, as quais, embora no sejam to vulgarmente conhecidas como a anencefalia, acarretam o mesmo impacto mdico e social, merecendo, por conseguinte, trata-mento jurdico anlogo.

    O STF e a deciso da ADPF 54

    Ajuizada pela Confederao Nacional dos Trabalhadores da Sade, a ADPF 54 pleiteou a in-terpretao de dispositivos do Cdigo Penal de 1940 conforme a Constituio Federal de 1988 3, assentada a premissa de que somente o feto com capacidade de ser pessoa pode tornar-se sujeito passivo do crime de aborto. Pretendeu-se fosse de-clarada inconstitucional a tipificao como crime de aborto da antecipao teraputica do parto de fetos portadores de anencefalia.

    Em audincias pblicas realizadas em 2008, na fase de saneamento do processo 4, levantaram-se argumentos mdicos a fim de subsidiar a possibili-dade de antecipao do parto em caso de gestao de feto anencfalo, entre os quais o de que esse feto pode ser considerado natimorto biolgico e de que haveria ampliao dos riscos para a sade materna

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    nos casos de manuteno da gravidez, haja vista a possibilidade de complicaes no parto, bem como a maior vulnerabilidade da gestante a estados pato-lgicos de depresso e outros quadros psiquitricos.

    Nessa ocasio, mdicos representantes do CFM, da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo), da Sociedade Brasileira de Medicina Fetal (Sobramef) e da Socie-dade Brasileira de Gentica Clnica (SBGC) foram unnimes em afirmar que so inmeras as repercus-ses de uma gestao anmala na vida da gestante: aumento da morbidade; elevao dos riscos durante a gestao, pela presena de polidrmnio (aumento da quantidade de lquido amnitico); maior proba-bilidade de hipertenso, diabetes, descolamento de placenta, transfuso sangunea e parto prematuro; aumento dos riscos obsttricos no parto, com partos distcicos e consequncias psicolgicas graves (altos ndices de depresso, angstia, culpa, pensamentos suicidas, comprometimento da vida conjugal).

    Em 11 de abril de 2012, o STF deu incio ao julgamento da referida ADPF. Em plenrio, o en-to advogado Luis Roberto Barroso sustentou a evoluo do direito das mulheres na sociedade con-tempornea, em defesa do pedido. Barroso alegou que a possibilidade jurdica de antecipar licitamente o parto de fetos anencfalos no consiste propria-mente em aborto e que essa tem sido a posio de todos os pases democrticos e desenvolvidos do mundo, e a crescente criminalizao um fenmeno do subdesenvolvimento 5.

    Nessa data, a suprema corte brasileira, ao pro-ferir deciso histrica por maioria (oito votos contra dois), deixou assentado que a antecipao terapu-tica do parto, quando h diagnstico de anencefalia, fato penalmente atpico e no constitui aborto, vez que esse tipo penal pressupe potencialidade de vida extrauterina. Anencefalia e vida so termos antitticos, afirmou o relator da ao, ministro Mar-co Aurlio Mello, ao proferir seu voto em plenrio, decidindo pela procedncia do pedido 5.

    Decidiu-se que os artigos do Cdigo Penal que criminalizam o aborto no devem incidir nes-ses casos, j que o termo aborto pressupe a potencialidade de vida extrauterina. A prpria de-nominao aborto no seria adequada nessas situaes, dado se tratar de feto sem vida, ou, na linguagem mdica moderna, feto com morte cere-bral. Seria, em verdade, a antecipao teraputica do parto, na medida em que o anencfalo, tal qual o morto cerebral, no apresenta atividade cortical. Faltam-lhe os fenmenos da vida psquica, a sen-sibilidade, a mobilidade e a integrao de todas as

    funes corpreas, que, em seu caso, so apenas rudimentares. Trata-se, sem qualquer dvida cien-tfica, de doena congnita letal.

    Ressaltou-se que a chamada Lei dos Trans-plantes de rgos 6 autoriza a extrao de tecidos e rgos com base no diagnstico de morte encefli-ca considerada a morte legal , consagrando-se o reconhecimento de que a vida no se encerra ape-nas quando o corao para. Dessa forma, havendo diagnstico mdico definitivo que ateste a inviabi-lidade de vida aps o perodo normal de gestao, a induo antecipada do parto no tipifica o crime de aborto, porque a morte do feto inevitvel, em decorrncia da prpria patologia.

    Afirmou-se ainda, acertadamente, no se tra-tar de aborto eugnico, na medida em que no se observa o vis ideolgico e poltico estampado na palavra eugenia. Alm de seu mero propsito des-critivo, as palavras carregam significado emotivo, que tm o condo de provocar reaes emocionais em quem as ouve. Eugenia um desses vocbulos cujo sentido carregam alto grau de rejeio emocio-nal, vinculado ao uso que dele foi feito na Alemanha nazista, tornando-se termo tabu. No se fala em aborto eugnico, cuja prtica tem por finalidade ob-ter uma raa pura e superior. No disso que ora se trata.

    Nelson Hungria, citado em plenrio pelo re-lator ministro Marco Aurlio Mello por ocasio julgamento da ADPF 54, especificava, j desde a dcada de 1950, situao em que o termo aborto no deveria ser empregado, sendo elucidativas as suas palavras:

    No caso de gravidez extrauterina, que representa um estado patolgico, a sua interrupo no pode constituir o crime de aborto. No est em jogo a vida de outro ser, no podendo o produto da concepo atingir normalmente vida prpria, de modo que as consequncias dos atos praticados se resolvem uni-camente contra a mulher. O feto expulso (para que caracterize aborto) deve ser um produto fisiolgico, e no patolgico. Se a gravidez se apresenta como um processo verdadeiramente mrbido, de modo a no permitir sequer uma interveno cirrgica que pudesse salvar a vida do feto, no h falar-se em aborto, para cuja existncia necessria a presumi-da possibilidade de continuao da vida do feto 7.

    Indubitvel, assim, que a antecipao tera-putica do parto no se confunde com o aborto. O STF, dessa forma, no examinou a descriminalizao do aborto, mas a interrupo da gravidez nos casos

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    de anencefalia, situao que antecipa o momento oportuno do parto, qual seja, o fim natural da ges-tao. Aduziu-se, alm disso, que o tema dos mais importantes j apreciados pelo STF, por envolver a dignidade da pessoa humana, a liberdade, a autode-terminao, a sade e o reconhecimento pleno de direitos individuais. No se trata de dever da gestan-te de interromper a gestao; o STF apenas autoriza e faculta a cessao da gestao em prol da digni-dade da mulher e com o objetivo de minorar seu provvel sofrimento, caso seja essa a sua vontade. A autonomia da paciente e o respeito pessoa foram algumas das questes mais relevantes e discutidas durante o julgamento.

    Por fim, sustentou-se que a Repblica Fe-derativa do Brasil um Estado laico e que, se a Constituio, ao consagrar tal laicidade, impede que o ente estatal intervenha em assuntos religiosos, isso tambm significa que dogmas de f no podem determinar o contedo dos atos de Estado. Assim, concepes morais ou religiosas, quer unnimes, quer minoritrias, no podem guiar as decises es-tatais, devendo ficar circunscritas esfera privada. Dessa forma, tambm as autoridades incumbidas de aplicar o direito devem despojar-se de suas prprias convices de ordem religiosa.

    Apenas para registro no mbito deste estudo, houve dois votos divergentes em plenrio, proferi-dos pelos ministros Ricardo Lewandowski e Cezar Peluso, que se basearam principalmente no argu-mento da impossibilidade do Poder Judicirio de usurpar a competncia privativa do Congresso Na-cional para criar uma causa de excluso de ilicitude, no cabendo corte atuar como legislador positivo, bem como na existncia de vida no feto anencfalo. Em resumo, o STF, por maioria, julgou procedente a ADPF 54 e declarou a constitucionalidade da ante-cipao teraputica do parto nos casos de gestao de feto anencfalo, o que no caracteriza o aborto tipificado nos artigos 124, 126 e 128 (incisos I e II) do Cdigo Penal, nem se confunde com ele.

    A partir dessa deciso, portanto, cabe aos mdicos realizar o diagnstico de certeza da anen-cefalia, bem como ao Sistema nico de Sade promover a poltica pblica de sade adequada ao suporte e tratamento da gestante, mediante orien-tao e apoio psicolgico e obsttrico, para que ela tenha a liberdade de adotar a resoluo que melhor se ajuste a sua convico particular.

    Hoje, a interrupo da gestao de feto anen-cfalo no mais uma deciso estritamente judicial como ocorria no pas h mais de 20 anos, em que esses pedidos dependiam da apreciao do Poder

    Judicirio , mas parte do protocolo dos programas de sade pblica, o que exige definio de critrios diagnsticos pelo rgo competente de regulamen-tao do exerccio profissional.

    Diretrizes do CFM para o diagnstico de anencefalia

    Durante os debates em plenrio na Suprema Corte, os ministros Gilmar Mendes e Celso de Mello ressaltaram a necessidade de se fixarem critrios diagnsticos para que a gestante de feto anencfalo tivesse o direito de interromper a gravidez. Afirmou--se, no julgamento, que a malformao fetal deve ser diagnosticada e comprovadamente identificada por profissional mdico legalmente habilitado. Aps a supracitada deciso do STF e diante da necessida-de de garantir segurana aos critrios diagnsticos de anencefalia, de modo que permita a interrupo da gravidez a pedido da gestante sem a necessida-de de autorizao do Estado, o CFM aprovou por unanimidade a Resoluo CFM 1.989/2012, aten-dendo a importante demanda jurdica e social 8.

    Tal norma definiu diretrizes para o diagnstico da malformao fetal, ressaltando que ele dever ser realizado por meio de exame ultrassonogrfico, a partir da 12 semana de gestao. Esse exame de-ver conter duas fotografias, devidamente datadas e identificadas: uma com a face do feto em posio sagital e a outra visualizando o segmento ceflico (cabea) em corte transversal, para demonstrar a ausncia de calota craniana e de parnquima (te-cido) cerebral identificvel. O laudo dever, ainda, ser assinado por dois mdicos capacitados para tal diagnstico, a fim de assegurar o direito segunda opinio e no retirar a suficincia do diagnstico fei-to por apenas um mdico.

    Diante desse diagnstico de imagem, a gestan-te ter o direito de buscar outra opinio ou pleitear a realizao de junta mdica, de modo que todos os esclarecimentos devidos lhe sejam prestados, bem como aqueles que porventura ela solicitar. Dessa forma, o CFM ressalta a importncia de fornecer o conhecimento amplo gestante, a fim de que tenha garantido seu direito de decidir livremente sobre a conduta a ser adotada. Caso opte pela manuteno da gravidez at o seu termo, a ela dever ser asse-gurada assistncia mdica pr-natal compatvel com o diagnstico, pois a gestao em comento consi-derada de alto risco.

    No texto normativo, o CFM ressaltou que a gestante, uma vez esclarecida do diagnstico, tem

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    o direito de interromper de imediato a gravidez, in-dependentemente do tempo de gestao, podendo, ainda, adiar a deciso para momento posterior. Caso opte pela interrupo teraputica do parto, dever ser realizada a ata do procedimento, com seu con-sentimento por escrito, que integrar o pronturio mdico, juntamente com o laudo e as fotografias do exame de imagem. Tal conduta somente poder ser realizada em hospital que disponha de estrutura consentnea ao manejo de eventuais complicaes inerentes ao ato mdico.

    Por fim, o CFM alerta que as pacientes ges-tantes de feto anencfalo devero ser informadas acerca do risco de reincidncia da malformao em futuras gestaes, condio que, de acordo com a cincia mdica e o declarado na Exposio de motivos da Resoluo CFM 1.989/2012, tem cerca de cinquenta vezes mais chances de ocorrer. Podero, ainda e se assim desejarem, ser encami-nhadas a unidades de planejamento familiar, nas quais recebero apoio multidisciplinar e assistncia contracepo, se necessria, e preconcepo, quando livremente desejada (como o uso dirio de cido flico, que pode reduzir pela metade o risco de anencefalia).

    A necropsia perinatal, diagnstico da anencefalia e outras anomalias enceflicas congnitas

    Necropsia, ou autpsia, o exame post mor-tem sistemtico dos rgos ou de parte deles para determinar a causa da morte ou conhecer as leses e doenas existentes no indivduo.

    Com o surgimento, nos anos 1970, das tc-nicas de diagnstico por imagem e seu crescente aperfeioamento nas dcadas subsequentes, notou--se significativo declnio do interesse pela realizao de necropsias em vrias partes do mundo, inclusive no Brasil. Prova disso a reduo acentuada do n-mero de necropsias realizadas nos grandes centros de ensino e pesquisa mdica. Contudo, apesar dos inegveis progressos alcanados com a aplicao dos recursos diagnsticos em vida, ainda se observa expressivo ndice de discordncia entre os diagns-ticos clnicos e a necropsia, em proporo que varia de 10% a 50%, motivo pelo qual a necropsia con-tinua a ser objeto de grande valor para o estudo sistemtico da patologia e o aprimoramento da pr-tica mdica 9.

    No mbito da patologia fetal e perinatal, essa importncia ainda mais visvel, porque a necrop-

    sia meio capaz de fornecer estudo detalhado das sndromes malformativas fetais, proporcionando anlise pormenorizada das alteraes sindrmi-cas e favorecendo o aconselhamento gentico das pacientes. Mesmo que se faa diagnstico preciso no perodo pr-natal por exames de imagem, aps a interrupo (espontnea ou no) da gestao, os pais desejam saber se tal diagnstico correto e quais as implicaes para as futuras gestaes. Isso particularmente observado quando o diagnstico pr-natal foi realizado apenas com base em exames de imagem, sem o auxlio de estudos genticos, e as informaes desses exames podem ser obtidas pela necropsia.

    Dessa forma, a necropsia perinatal permanece o padro-ouro para o diagnstico de anomalias congnitas, e sua importncia vital na confirma-o do diagnstico pr-natal, no reconhecimento de anomalias adicionais internas, no favorecimento de associaes com sndromes genticas e cromoss-micas, bem como no aconselhamento gentico para futuras gestaes 10. O aconselhamento gentico um processo de comunicao, no diretivo e no coercitivo, que lida com os problemas associados ocorrncia ou possibilidade de ocorrncia de dis-trbio gentico em uma famlia.

    Vale a pena ressaltar, no mbito do diagnsti-co de anomalias congnitas, a atuao do Servio de Patologia do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG), que conta com laboratrio especializado em patologia fetal e peri-natal, cuja equipe atua em estreita colaborao com o Servio de Obstetrcia e Medicina Fetal do mesmo hospital, referncia na regio quanto ao estudo das malformaes fetais. A casustica desse servio s-lida e ampla, compondo-se de casos representativos das mais diversas sndromes congnitas fetais.

    No sendo propsito do presente estudo rea lizar a anlise estatstica da frequncia de tais sndromes em nosso meio, mas apenas fornecer um relato pontual do que possa interessar comu-nidade mdica e jurdica acerca do assunto, sero enfocadas, a seguir, algumas situaes em que os desdobramentos mdicos e sociais ocasionados ao feto e gestante podem ser idnticos aos descritos na anencefalia.

    Responsveis por elevada mortalidade pr e ps-natal, as anomalias congnitas do sistema nervoso central so doenas espectrais, com am-pla gama de conhecidas condies mrbidas cuja frequncia bastante significativa em nosso meio. Os denominados estados disrficos, em que se nota defeito de fechamento do tubo neural, podem

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    compreender desde condies letais at anomalias assintomticas e plenamente compatveis com a vida extrauterina, como a espinha bfida oculta. A in-capacidade do fechamento de parte do tubo neural, ou sua reabertura aps fechamento bem-sucedido, pode gerar uma entre vrias malformaes. Todas elas apresentam anormalidades do tecido neural e do osso ou de tecidos moles sobrejacentes, e, em seu conjunto, consistem nas anomalias congnitas mais comuns do sistema nervoso central 11.

    A anencefalia uma condio disrfica incom-patvel com a vida, caracterizada pela ausncia da maior parte das estruturas enceflicas (hemisf-rios cerebrais, cerebelo e tronco cerebral apenas rudimentar) e dos ossos da abbada craniana, que permanece aberta e desprovida de pele na sua parte superior. Aderida base do crnio, h massa irregu-lar de tecido nervoso residual e vasos sanguneos rudimentares. Os olhos so afastados e protrusos, e as rbitas prolongam-se diretamente para a base do crnio, conferindo face uma aparncia comumen-te denominada aspecto de batrquio.

    A anencefalia doena letal que ocorre em 1 a 5 por 1.000 nascidos vivos, mais frequentemen-te em meninas, e acredita-se que surja por volta do 28 dia de gestao. De acordo com Cotran, Kumar e Collins 11, sua taxa de recorrncia global em gesta-es subsequentes foi estimada em 4% a 5%, sendo a deficincia de cido flico durante as primeiras semanas de gestao um fator de risco. Trata-se de defeito de fechamento da poro anterior do tubo neural, com alteraes secundrias diversas, tais como desenvolvimento incompleto da calvria, fenda palatina e anormalidades frequentes das vr-tebras cervicais 12.

    Frequentemente, a anencefalia associa-se a outras anomalias congnitas em rgos distintos, como os sistemas osteoarticular, renal e cardiovas-cular. Essa uma das razes pelas quais no so possveis transplantes utilizando rgos de fetos anencfalos. Outra que esses rgos costumam ser menores do que o normal e afetados por hipxia (baixa oxigenao), alm do que os transplantes em recm-nascidos no so feitos antes dos sete dias de vida extrauterina, fator que, por si s, j inviabili-za o transplante de rgos de anencfalos.

    Outras anomalias letais do feto: necessidade de tratamento jurdico isonmico

    O Poder Judicirio vem enfrentando alguns ca-sos em que outros diagnsticos de anomalias fetais

    incompatveis com a vida (alm da anencefalia) sub-sidiam pedido de antecipao teraputica de parto. Dessa forma, importa dar a conhecer aos juristas a existncia de tais sndromes, para em seguida dis-cutir alguns casos capazes de gerar jurisprudncia nessa rea.

    Anomalias congnitas incompatveis com a vida extrauterina

    Anomalia congnita constitui defeito estru-tural presente ao nascimento, podendo ser isolada ou mltipla, de maior ou menor importncia clnica. Estudo realizado por pesquisadores pernambucanos demonstrou que mais de 20% das gestaes de fetos com anomalias congnitas terminam em abortamen-to espontneo, e que os 80% restantes iro nascer vivos ou mortos, resultando em uma proporo de 3% a 5% de recm-nascidos portadores dessas ano-malias que permanecem vivos aps o nascimento 13.

    O encfalo frequentemente acometido du-rante a vida intrauterina, por causa de sua formao, a qual, alm de complexa, se estende por um longo perodo, o que o torna suscetvel a anormalidades de desenvolvimento, desde a 3 at a 16 semana de gestao. So diversas as malformaes congni-tas do sistema nervoso central que podem resultar em formas extremas incompatveis com a vida plena extrauterina. Entre elas, as menos raras so a ho-loprosencefalia e as formas de craniorraquisquise, mielosquise e meningoencefalocele total. Tais de-feitos de fechamento do tubo neural so anomalias espectrais que podem estar presentes isoladamente ou em associao com outras alteraes em rgos distintos, originando sndromes malformativas mul-tissistmicas de variadas etiologias.

    Note-se que a prpria anencefalia pode es-tar associada a problemas cromossmicos, como as trissomias dos cromossomos 18 e 13, triploidias e alteraes estruturais, alm de diversas outras anomalias congnitas, como defeitos sseos, mal-formaes cardacas, renais e da parede abdominal.

    A holoprosencefalia doena espectral, com variveis extenses do defeito no fechamento do tubo neural, caracterizada por separao incomple-ta dos hemisfrios cerebrais na linha mdia. O caso extremo e letal da chamada sequncia da holopro-sencefalia a ciclopia, malformao que apresenta grave defeito no desenvolvimento inicial da face, notando-se fuso das rbitas e olho nico, ou dois globos oculares fundidos parcialmente, sobre os quais se projeta uma pequena protuberncia nasal (tromba rudimentar, ou probscide). Tal anoma-

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    lia associa-se frequentemente s trissomias dos cromossomos 13 e 18, alm de outras alteraes genticas (como delees de genes), e sua maior incidncia observa-se em fetos de mes diabticas.

    Importa ressaltar, ainda, a existncia de sndromes malformativas multissistmicas que tam-bm podem resultar em formas graves e extremas, como se observa em casos de displasia esqueltica com formas letais, as quais compreendem a displa-sia tanatofrica e a osteognese imperfeita letal.

    A displasia tanatofrica consiste em doena congnita letal relacionada a mutaes genticas, com repercusses sseas e neurolgicas, e carac-terizada por displasia ssea com encurtamento dos membros, caixa torcica hipoplsica e macrocefalia. Sua incidncia aproximada na populao de 1 para 35.000 a 50.000 nascimentos, sendo uma doen-a com baixo ndice de recorrncia em gestaes posteriores 14. A maioria dos casos compe-se de natimortos, e aqueles que nascem com vida mor-rem pouco tempo aps o nascimento.

    A osteognese imperfeita doena espectral, abrangendo nove tipos de malformao (tipos I a IX). A sndrome da osteognese imperfeita letal, ou tipo II, forma caracterizada por encurtamento de membros, grave fragilidade ssea acompanhada de mltiplas fraturas, hrnias inguinais, hidrocefalia e outras anomalias sseas. A maioria dos casos resul-ta de mutaes genticas espordicas, com ndice de recorrncia nas prximas gestaes considerado relativamente alto, de 6%, razo pela qual, em casos dessa natureza, so fundamentais o aconselhamen-to e o acompanhamento gentico familiar 15.

    Ressalte-se, ainda, a existncia de vrias sndromes malformativas multissistmicas cromos-smicas, que podem resultar em formas letais, das quais se destacam as trissomias. As trissomias con-sistem na presena de trs (e no dois, como seria o normal) cromossomos de tipo especfico, o que resulta em vrios tipos de anomalia congnita. As trissomias mais comuns so a do cromossomo 21 (sndrome de Down), a do cromossomo 18 (sndro-me de Edwards) e a do cromossomo 13 (sndrome de Patau) 16. A sndrome de Edwards, por exemplo, tem incidncia aproximada de 0,3 a cada 100 nasci-dos vivos. Mais de 130 tipos de anormalidade so descritos em portadores dessa sndrome, cuja capa-cidade de sobrevida muito limitada 12.

    Pedidos de tratamento jurdico isonmicoEm pesquisa jurisprudencial utilizando os ter-

    mos aborto e anomalia nos sites pblicos de

    diversos tribunais locais do pas, os principais julga-dos revelam pedidos de antecipao teraputica de parto em razo de diagnstico de anencefalia; contu-do, existem alguns julgados a seguir exemplificados que tm por objeto sndromes malformativas diversas. Embora, de acordo com o que se exps anteriormente, o termo aborto seja inadequado a tais questes, vez que no se trata propriamente de feto com possibilidade de vida plena extrauterina, foi o utilizado na pesquisa jurisprudencial, por ser frequentemente citado em tais casos.

    O Tribunal de Justia de Minas Gerais apreciou caso no qual o diagnstico era de displasia tanatof-rica, tendo sido permitida a antecipao teraputica do parto, em julgado que restou ementado da se-guinte forma:

    Alvar Judicial Antecipao teraputica do parto Feto com anomalia congnita incompatvel com a vida Displasia tanatofrica Exames mdicos comprobatrios Ponderao de valores Con-cesso Voto vencido parcialmente. A constatao segura do desenvolvimento de gravidez de feto com anomalia congnita incompatvel com a vida pe em confronto muitos valores consagrados por nossa Constituio Federal, sendo a vida o bem mais pre-cioso, seguido da liberdade, autonomia da vontade e dignidade humana. Tendo poucas probabilidades de sobrevivncia ao nascimento, atestado pelo mdico que assiste a requerente, bem assim, corrobora-do com parecer do perito mdico judicial, assiste a requerente o direito de exercer a liberdade e autono-mia de vontade, realizando o aborto e abreviando os srios problemas clnicos e emocionais que a esto acometendo, ao pai e a todos os familiares. Dian-te da certeza mdica de que o feto ser natimorto, protegendo-se a liberdade, a autonomia de vontade e a dignidade da gestante, deve a ela ser permitida a interrupo da gravidez 17.

    O diagnstico de sndrome de Edwards (trisso-mia do cromossomo 18) tambm subsidiou pedido de antecipao teraputica de parto apreciado pelo Tribunal de Justia de So Paulo, como se depreen-de da ementa a seguir: Habeas Corpus Pedido de gestante para interrupo de gravidez por ser o feto portador da Sndrome de Edwards Liminar conce-dida Inviabilidade de sobrevida ao feto Riscos de sade e possvel dano psicolgico gestante Abor-tamento teraputico Manuteno da concesso em definitivo Necessidade Impossibilidade ao Po-der Judicirio de fazer juzo moral, devendo ater-se legalidade ou no da conduta Ordem concedida em definitivo 18.

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    Em contrapartida, notam-se decises em sen-tido contrrio, baseadas na possibilidade de vida extrauterina, mesmo que por pouco tempo, em casos de sndromes malformativas que tambm podem resultar em formas letais. Exemplo disso a sndrome de Patau (trissomia do cromossomo 13), doena tambm espectral, cuja literatura mdica especializada relata mdia de sete dias de sobrevida dos pacientes 12.

    O Tribunal de Justia de Minas Gerais en-frentou caso com esse mesmo diagnstico, tendo decidido pela impossibilidade de antecipao tera-putica do parto, nos seguintes termos:

    Autorizao para realizao de aborto M-for-mao do feto Ausncia de comprovado risco de morte da genitora No cabimento Artigo 128, I, do CP Aborto eugensico Ausncia de previ-so legal Preservao do direito vida garantido constitucionalmente Desprovimento da apelao. Em que pese incontroversa, diante dos laudos m-dicos acostados aos autos, a inexistncia de vida ps-parto do feto, que apresenta alteraes mor-folgicas graves com caractersticas de Sndrome de Patau (Trissomia do 13) (f. 22), o fato que disso no advm, comprovadamente, perigo iminente de morte da me, ou seja, que o aborto o nico meio de salvar sua vida, conforme preceitua o artigo 128, I, do Cdigo Penal. Nesse caso, por bice legal, no tem cabimento a autorizao judicial para a inter-rupo da gravidez. Afastada a hiptese de aborto necessrio, ilegtimo o seu consentimento com base na tese do aborto eugensico, porquanto o direito vida garantido constitucionalmente, no havendo permissivo legal para a interrupo de gestao no caso de m-formao do nascituro 19.

    A existncia de vrias outras anomalias fetais alm da anencefalia que podem resultar em for-mas letais e a necessidade de seu conhecimento e tratamento isonmico pelo Poder Judicirio foram tambm assuntos abordados por ocasio do jul-gamento da ADPF 54 pelo STF. O ministro Ricardo Lewandowski, que proferiu voto divergente, em que foi acompanhado pelo ministro Cezar Peluso, ento presidente da Suprema Corte, mencionou a questo em seu voto, sustentando que a deciso favorvel ao aborto de fetos anencfalos teria, em tese, o condo de tornar lcita a interrupo da gestao de qualquer embrio que ostente pouca ou nenhuma expectativa de vida extrauterina.

    Assim, o que ora se sustenta a importncia de ampliar o debate dessa questo no mbito da sociedade civil e de suas legtimas instncias de repre-

    sentao, dado que, diante da deciso objeto desse trabalho, se faz necessrio o tratamento isonmico de situaes em que as chances de sobrevivncia dos seres gestados so nulas ou nfimas. Por sua re-levncia, a questo merece regulamentao pronta e cautelosa na esfera do Poder Legislativo, a fim de con-ferir a legitimidade, a certeza e a segurana jurdica imprescindveis matria e para que no se legiti-mem eventuais prticas abortivas irresponsveis.

    Consideraes finais

    Por ocasio do julgamento da ADPF 54, o Supremo Tribunal Federal decidiu, assentado na in-compatibilidade da anencefalia com a vida plena extrauterina, que a antecipao teraputica do par-to, quando h diagnstico dessa anomalia, fato penalmente atpico e no constitui aborto, uma vez que esse tipo penal presume potencialidade de vida extrauterina.

    A deciso pela possibilidade de antecipao teraputica do parto em casos de gestao de anen-cfalos no representa obrigao gestante, mas apenas a faculta, amparada pelo ordenamento jurdi-co, impedindo que se possa falar em reprovabilidade social ou em censurabilidade da conduta de quem interrompe uma gravidez de feto invivel. Como afirma Cezar Roberto Bitencourt, a gestante apenas usar esta faculdade se o desejar, o que muito di-ferente de sua proibio, imposta por norma jurdica cogente, acrescida de sano criminal privativa de liberdade 20.

    Dessa forma, o reconhecimento de que, no Brasil, a expulso voluntria de feto anenceflico no constitui aborto (criminoso ou no), mas compor-tamento atpico ante a ausncia de circunstncias elementares do crime de aborto, j que a denomina-da morte legal equivale a morte enceflica, implica conhecer outras sndromes clnicas em que a inviabi-lidade fetal, bem como a morte enceflica, tambm se fazem presentes.

    O Poder Judicirio vem enfrentando o conhe-cimento dessa matria em algumas decises que envolvem sndromes malformativas distintas da anen-cefalia. Tais decises so quase sempre permeadas por incertezas e desconhecimento especfico sobre a questo, na medida em que, muitas vezes, no se pos-sibilita o conhecimento pleno da matria ou a ampla instruo processual, uma vez que o relativamente lon-go tempo de tramitao se mostra incompatvel com a necessria prontido da anlise do tema nos casos concretos. Muito provavelmente, a deciso proferida

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    no bojo da ADPF 54 subsidiar nmero crescente de pedidos, ao Poder Judicirio, de tratamento ison-mico em casos com repercusses mdicas e sociais idnticas ou muito semelhantes s ocasionadas pela anencefalia, razo pela qual a comunidade jurdica deve familiarizar-se com essa questo ainda polmica.

    Assim, para que se privilegiem a segurana jur-dica e a legitimidade do tratamento de questo que

    ainda permanece delicada e tormentosa, a temtica reclama tratamento jurdico isonmico e regulamen-tao legislativa pormenorizada, de modo que sejam conferidos os mesmos direitos s gestantes portado-ras de fetos anencfalos e quelas que carregam no ventre fetos portadores de outras anomalias congni-tas, mas que acarretam o mesmo resultado mdico e psquico ora aventado.

    Referncias

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    19. Brasil. Tribunal de Justia do Estado de Minas Gerais. 16 Cmara Cvel. Apelao Cvel n 1.0166.05.008655-1/001, julgada em 14 de setembro de 2005. [Internet]. 2005 [acesso 16 maio 2014]. Relator Desembargador Batista de Abreu. Disponvel: http://www5.tjmg.jus.br/jurisprudencia/pesquisaNumeroCNJEspelhoAcordao.do?numeroRegistro=1&totalLinhas=1&linhasPorPagina=10&numeroUnico=1.0166.05.008655-1%2F001&pesquisaNumeroCNJ=Pesquisar

    20. Bitencourt CR. Tratado de direito penal. Vol. 2: Parte especial Dos crimes contra a pessoa. 2. 8 ed. So Paulo: Saraiva; 2008. p. 155.

    Participao dos autoresOs autores contriburam igualmente nas pesquisas mdicas e exames necroscpicos dos casos, bem como na redao e reviso do artigo. Luciana de Paula Lima Gazzola participou da elaborao da parte jurdica do trabalho e da pesquisa jurisprudencial.

    Recebido: 28.6.2014

    Revisado: 31.8.2015

    Aprovado: 4.9.2015

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