Amil - Solicitacao de Internacao

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    13-Aug-2015

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GUIA DE SOLICITAO DE INTERNAO1 - Registro ANS 3 - Data da Autorizao 4 - Senha

2 - N0

123456789012345678

5 - Data de Validade da Senha

6 - Data de Emisso da Guia

Dados do Beneficirio 7 - Nmero da Carteira

8 - Plano

9 - Validade da Carteira

10 - Nome

11 - Nmero do Carto Nacional de Sade

Dados do Contratado Solicitante 12 - Cdigo na Operadora/CNPJ/CPF

13 - Nome do Contratado 14 - Cdigo CNES

15 - Nome do Profissional Solicitante

16 - Conselho Profissional

17 - Nmero no Conselho

18 - UF

19 - Cdigo CBO S

Dados do Contratado Solicitado/Dados da Internao 20 - Cdigo da Operadora/CNPJ/CPF 21 - Nome do Prestador

22 - Carter de Internao E - Eletiva U - Urgncia/Emergncia 24 - Regime de Internao 1 - Hospital 2 - Hospital-dia

23 - Tipo de Internao 1 - Clnica 2 - Cirrgica 3 - Obsttrica 4 - Peditrica 5 - Psiquitrica

25 - Qtde. de Dirias Solicitadas 3 - Domiciliar

26 - Indicao Clnica

Hiptese Diagnstica 27 -Tipo de Doena A - Aguda C - Crnica 30 - CID 10 Principal

28 -Tempo de Doena Referida pelo Paciente A - Anos M - Meses D - Dias 32 - CID 10 (3)

29 - Indicao de Acidente 0 - Acidente ou doena relacionada ao trabalho 1 - Trnsito 2 - Outros

31 - CID 10 (2)

33 - CID 10 (4)

Procedimentos Solicitados 34 - Tabela 12345OPM Solicitados 39 - Tabela 12345Dados da Autorizao 45 - Data Provvel da Admisso Hospitalar 46 - Qtde. de Dirias Autorizadas 47 - Tipo de Acomodao Autorizada 40 - Cdigo OPM 41 - Descrio OPM 42 - Qtde. 43 - Fabricante 44 - Valor Unitrio R$ , , , , , 35 - Cdigo do Procedimento 36 - Descrio 37 - Qt. Solic. 38 - Qt. Autoriz.

48 - Cdigo na Operadora/CNPJ

49 - Nome do Prestador Autorizado

50 - Cdigo CNES

51 - Observao

52 - Data e Assinatura do Mdico Solicitante

53 - Data e Assinatura do Beneficirio ou Responsvel

54 - Data e Assinatura do Responsvel pela Autorizao

Prorrogaes 55 - Data

56 - Senha

57 - Responsvel pela Autorizao

58 - Tipo de Acomod.

59 - Acomodao

60 - Qtde. Autorizada

61 - Tabela

62 - Cdigo do Procedimento

63 - Descrio

64 - Qtde. Solic.

65 - Qt. Autoriz.

66 - Tabela

67 - Cdigo OPM

68 - Descrio OPM

69 - Qtde. 70 - Fabricante

71 - Valor Unitrio R$ , ,

55 - Data

56 - Senha

57 - Responsvel pela Autorizao

58 - Tipo de Acomod.

59 - Acomodao

60 - Qtde. Autorizada

61 - Tabela

62 - Cdigo do Procedimento

63 - Descrio

64 - Qtde. Solic.

65 - Qt. Autoriz.

66 - Tabela

67 - Cdigo OPM

68 - Descrio OPM

69 - Qtde. 70 - Fabricante

71 - Valor Unitrio R$ , ,

55 - Data

56 - Senha

57 - Responsvel pela Autorizao

58 - Tipo de Acomod.

59 - Acomodao

60 - Qtde. Autorizada

61 - Tabela

62 - Cdigo do Procedimento

63 - Descrio

64 - Qtde. Solic.

65 - Qt. Autoriz.

66 - Tabela

67 - Cdigo OPM

68 - Descrio OPM

69 - Qtde. 70 - Fabricante

71 - Valor Unitrio R$ , ,