a implementao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem

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    Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2009 Abr-Jun; 18(2): 280-9.

    A IMPLEMENTAO DA SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO SERVIO DE SADE HOSPITALAR DO BRASIL

    Nadia Cecilia Castilho1, Pamela Cristine Ribeiro2, Mara Quaglio Chirelli3

    1 Enfermeira. Discente do Programa de Aprimoramento em Enfermagem Neonatal pela Universidade Estadual de So Paulo - Campus Botucatu. So Paulo, Brasil. E-mail: nadia@famema.br

    2 Enfermeira. Discente do Programa de Aprimoramento em Enfermagem Oncolgica pela Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto. So Paulo, Brasil. E-mail: pamelacrisribeiro@hotmail.com

    3 Doutora em Enfermagem. Docente de Enfermagem da Faculdade de Medicina de Marlia. So Paulo, Brasil. E-mail: mara@famema.br

    RESUMO: Trata-se de uma pesquisa bibliogrfica que objetivou analisar como tem ocorrido a implantao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem no servio de sade hospitalar do Brasil no perodo de 1986 a 2005. Utilizou-se como fonte de busca as bases de consulta LILACS, BDENF e SciELO. Foram includos 30 artigos (15 relatos de experincia, 14 pesquisas de campo e uma reflexo terica), tendo como critrio a implementao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem no Brasil, na rea hospitalar. Realizou-se a anlise de contedo, modalidade temtica. Na anlise dos artigos se percebe que a finalidade de implantar a sistematizao organizar o cuidado a partir da adoo de um mtodo sistemtico, proporcionando ao enfermeiro a (re)definio da sua ao. Dependendo da escolha do referencial terico de gesto e das estratgias utilizadas, isso se reflete sobre as condies de trabalho e o modo de agir, havendo interferncia no processo de implantao. DESCRITORES: Gerncia. Enfermagem. Cuidados de enfermagem. Assistncia hospitalar.

    THE IMPLEMENTATION OF NURSING ASSISTANCE SYSTEMATIZATION IN BRAZILIAN HOSPITAL HEALTH CARE

    SERVICES

    ABSTRACT: This is a bibliographical study aimed at analyzing the implantation of Nursing Assistance Systematization in Brazilian hospital health care services from 1986 to 2005. The LILACS, BDENF, and SciELO databases were used as information sources. Thirty articles were included (15 records of experience, 14 field investigations, and one theoretical reflection), having as a criteria the implementation of Nursing Assistance Systematization in Brazil, in the hospital area. The content analysis revealed thematic modality. Through article analysis it is noted that the aim of systematization implantation is to organize care by means of adopting of a systematic method, thus providing the nurse (re)definition of his/her action. The administrative theoretical reference choice and strategies usedare reflected in working conditions and on the manner of acting, with interference in the implantation process.DESCRIPTORS: Management. Nursing. Nursing care. Hospital care.

    LA IMPLEMENTACIN DE LA SISTEMATIZACIN DE LA ASISTENCIA DE ENFERMERA EN EL SERVICIO DE SALUD HOSPITALARIA DE

    BRASIL

    RESUMEN: Se trata de una investigacin bibliogrfica cuyo objetivo fue analizar cmo ocurre la implementacin de la Sistematizacin de la Asistencia de Enfermera en el servicio de salud hospitalaria de Brasil desde 1986 hasta 2005. Utiliz como fuentes de bsqueda las bases de consulta: LILACS, BDENF y SciELO. Se incluyeron 30 artculos (15 relatos de experiencia, 14 investigaciones de campo y una reflexin terica), considerando la implementacin de la Sistematizacin de la Asistencia de Enfermera en Brasil, en el campo hospitalario. Se hizo el anlisis de contenido, modalidad temtica. Segn el anlisis de los artculos se not que la finalidad de implantar la sistematizacin es organizar la atencin mediante la adopcin de un mtodo sistemtico que proporcione al enfermero la (re)definicin de su accin. Segn la eleccin del referencial terico de gestin y de las estrategias utilizadas, habr una influencia en las condiciones de trabajo y modo de actuar, interfiriendo en el proceso de implantacin. DESCRIPTORES: Gerencia. Enfermera. Atencin de enfermera. Atencin hospitalaria.

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    INTRODUOO Processo de Enfermagem (PE) a dinmica

    das aes sistematizadas e interrelacionadas, que viabiliza a organizao da assistncia de enferma-gem. Representa uma abordagem de enfermagem tica e humanizada, dirigida resoluo de pro-blemas, atendendo s necessidades de cuidados de sade e de enfermagem de uma pessoa. No Brasil uma atividade regulamentada pela Lei do Exer-ccio Profissional da Enfermagem, constituindo, portanto, uma ferramenta de trabalho do enfermei-ro. Na literatura, podemos encontrar outras deno-minaes para o PE e, entre elas, Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE).1-4

    Diferentes autores apresentam diversas etapas do PE, no entanto, as comuns entre eles so: histrico, diagnstico, planejamento, imple-mentao e evoluo. Alm disso, os conceitos empregados para definir a dinmica do cuidado variam de acordo com o modelo terico adotado por cada um dos autores para o desenvolvimento da prtica de enfermagem.2,4

    A SAE tem demonstrado potencialidades e dificuldades nos servios de sade, uma vez que faz parte da reorganizao e sistematizao das prticas em sade. No cenrio nacional vivencia-mos uma mudana paradigmtica do modo de produzir sade, que iniciada com o movimento da Reforma Sanitria na dcada de 1970 e que culmina com a criao do Sistema nico de Sade (SUS). Obtivemos avanos significativos na pro-positura. No entanto, essa mudana depende de muitos esforos dos atores envolvidos nos diversos cenrios dos servios, academia e comunidade para que sua construo cotidiana ocorra.

    Ao longo dos anos identificamos mudanas nas aes do enfermeiro em funo das necessi-dades dos servios de sade, determinadas por suas polticas, com o afastamento gradativo desse profissional em relao ao cuidado direto ao pa-ciente, e sua insero gradativa nas atividades de gerenciamento do cuidado e da unidade no coti-diano do trabalho. Assim, o cuidado direto passa a ser desempenhado mais freqentemente pelas demais categorias de enfermagem.5-6

    Outro aspecto a ser observado, analisando a realidade dos servios de sade, diz respeito prtica integral na realizao dos cuidados em enfermagem. Como princpio norteador das aes e dos servios de sade, a construo da integralidade da ateno no SUS tem como finalidade alterar a situao de de-sigualdade na assistncia sade da populao.7

    O primeiro desafio para essa busca do aten-dimento integral reestruturar a forma como os distintos estabelecimentos e organizaes do setor sade tm trabalhado at os dias de hoje. A mu-dana dessas prticas de sade deve ocorrer em dois nveis. O primeiro institucional e trata da organizao e articulao dos servios de sade. O segundo, das prticas dos profissionais de sade. Uma forma de reorganizar as prticas de Enfer-magem vem sendo conduzida por meio da SAE. Neste artigo nos propomos a focar a implantao da SAE nos hospitais, por serem espaos pioneiros dessa prtica, com produo cientfica acumulada e possibilidade de anlise sistemtica.

    O Conselho Federal de Enfermagem afirma que a SAE deve ocorrer em todas as instituies de sade brasileiras, pblicas e privadas, conside-rando sua institucionalizao como prtica de um processo de trabalho adequado s necessidades da comunidade e como modelo assistencial a ser aplicado em todas as reas de assistncia sade pelo enfermeiro. O Conselho considera que a im-plantao da SAE constitui, efetivamente, melhora na qualidade da assistncia de enfermagem.8

    No entanto, alguns questionamentos co-mearam a emergir, dentre eles: como ocorreu o processo de implantao da SAE nos servios hospitalares do Brasil? Quais propostas de gesto dessa implantao foram viabilizadas? Quais as potencialidades e dificuldades encontradas du-rante a implantao da SAE?

    Em vista do que foi explicitado, tomamos como tema a SAE para realizarmos uma pesquisa bibliogrfica, por considerarmos importante o co-nhecimento de como ela iniciada e como o PE de-senvolvido pode ser reflexo de seu processo de im-plantao. O presente trabalho poder proporcionar subsdios para que os profissionais da enfermagem possam compreender como vem sendo implantada a SAE em nosso pas, apontando potencialidades e dificuldades na implementao do SUS.

    Tomamos, ento, como objetivo analisar como vem ocorrendo a implantao da SAE no servio de sade hospitalar do Brasil no perodo de 1986 a 2005.

    METODOLOGIAA metodologia adotada segue os princ-

    pios da pesquisa bibliogrfica qualitativa, por trabalhar com o universo dos significados, dos motivos, das aspiraes, das crenas, dos valores e das atitudes.9: 21

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    Alguns passos foram adotados ao longo da pesquisa. Num primeiro momento, para realizar-mos a pesquisa sobre a implantao da SAE na rea hospitalar no perodo de 1986 a 2005, utilizando como fonte de busca as bases de consulta LILACS, BDENF e SciELO, pois compreendem grande n-mero de publicaes latino-americanas na rea de enfermagem, delimitando a abordagem da implan-tao da SAE nos servios de sade do Brasil.

    Realizamos buscas utilizando a composio das palavras-chave: sistematizao, assistncia, enfermagem; processo, enfermagem; assistncia, enfermagem; processo, trabalho, enfermagem em cruzamento com implementao e implantao, selecionando as publicaes cuja temtica tratava da implementao da SAE no Brasil.

    Num segundo momento, selecionamos o ma-terial tendo como critrio: o fato de ser artigo escrito em lngua portuguesa e referente ao tema de im-plantao/implementao da SAE em hospital.

    No terceiro momento, iniciamos a anlise ou pr-anlise para alguns autores, quando cons-trumos o corpus do trabalho.10-11 Para cada artigo foi criado um arquivo, sendo numerado de 1 a 30, contendo questes norteadoras, referncia, classi-ficao por tipo de artigo e texto do fichamento.

    Em etapa posterior, realizamos a anlise de contedo - modalidade temtica, dos dados cole-tados.10 Essa anlise foi realizada utilizando-se a construo de categorias obtidas por meio da leitu-ra exaustiva e profunda do texto, identificando as semelhanas, os elementos e idias agrupadas em temas significativos para o objetivo da pesquisa.

    Na ltima etapa, buscamos desvendar o contedo dos temas, o que nos permitiu ampliar a compreenso dos contextos, as potencialidade, as dificuldades e os processos utilizados na im-plantao da SAE, frente ao que est proposto na Lei do Exerccio Profissional da Enfermagem, as Diretrizes Curriculares para a formao de Enfer-meiros e a implantao do SUS.

    Na apresentao dos dados analisados, os fragmentos dos artigos fichados foram identifica-dos por cdigo, iniciado pela letra F e pelo respec-tivo nmero do arquivo (de F1 a F30), respeitando o anonimato da autoria dos artigos e focando no contedo a ser analisado.

    APRESENTAO E ANLISE DOS DADOS Fizemos uma primeira busca por descritores

    nas trs bases de dados referidas, encontrando 1.412 artigos. Dessa seleo, exclumos artigos repetidos, teses e artigos cujo assunto no contem-plava o tema da pesquisa. Foram, ento, selecio-nados para o fichamento 37 artigos. Tendo como base as questes norteadoras j apresentadas, exclumos mais sete artigos que no se adequavam pesquisa por se tratar de estudo realizado fora do mbito hospitalar, processo de auditoria para ava-liao de atividades desenvolvidas na instituio, no relatar o processo de implementao da SAE, descrio de atividades dirias de enfermeiros em um hospital onde inexistente uma metodologia assistencial e de contribuio da disciplina de SAE para a motivao de estudantes.

    Finalmente, limitamo-nos a 30 artigos para esta pesquisa. interessante observar que h uma distribuio equivalente entre eles, considerando sua classificao pelo tipo de estudo: a metade dos artigos trata de relatos de experincia (15), seguidos de pesquisas de campo (14) e um (1) de reflexo terica.

    De acordo com o Quadro 1, entre os 30 artigos selecionados h uma distribuio mais concentrada da produo no perodo de 1996 a 2000 e, predominantemente, de 2001 a 2005. Des-tacamos que isso pode ter ocorrido em funo de a Lei do Exerccio Profissional ter sido aprovada em 1986, e haver um perodo para que as instituies pudessem planejar a sua implantao nos servios de sade em que houvesse enfermeiros.

    Quadro 1 - Distribuio dos artigos sobre sistematizao da assistncia de enfermagem por perodo de publicao e autores

    Perodo Autores

    1986 1990Cruz, Ribeiro, Dutra, Caracciolo12; Maria, Dias, Shiotsu, Farias13; Cunha, Bicudo, Camargnani 14 ; Maria, Dias, Shiotsu,Farias15 ; Silva, Takito, Barbiere16 ; Ferreira17

    1991 1995 Praa18; Nobrega, Coler 19

    1996 2000Arajo, Lamas, Ceolim, Bajay20; Santos, Silva, Clos et al21; Santos, Barros, Baraldi,Minto,Dupas22 ; Mussi, Whitaker, Fernandes,Gennari,Brasil,Cruz23 ; Santos, Ramos24 ; Lopes, Souza25 ; Farias26 ; Martins,Faria27

    2001 2005

    Soares, Cardoso28; Monte, Adami, Barros29; Vaz, Macedo, Montagnoli, Grion30; Guimares, Spagnol, Ferreira, Salviano31 ; Thomaz, Guidardello32 ; Vale, Lopes33 ; Bajay ,Arajo, Lamas, Rosa,Ceolim34 ; Ochoa-Vigo, Pace, Santos35 ; Vall, Silva36 ; Sperandio, vora37 ; Pivotto, Lunardi Filho, Lunardi38; Backes, Esperana, Amaro, Campos, Cunha39 ; Cunha, Barros40 ; Recco, Luiz, Pinto41

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    Na anlise dos artigos selecionados, identi-ficamos trs temas: o processo de implantao/implementao da SAE, o processo de cuidar em enfermagem e a formao para o cuidado na gradu-ao e no servio. A seguir faremos a apresentao dos dados de acordo com cada um desses temas.

    O Processo de implantao/implementao da sistematizao da assistncia de enfer-magem

    Nas instituies hospitalares estudadas, foram utilizados para a implantao da SAE dife-rentes modelos de gesto que exercem influncia no processo de sua implantao/implementao. Um dos modelos adotados foi o de Gesto Parti-cipativa, havendo envolvimento de toda a equipe na elaborao do instrumento, implementao e execuo de uma metodologia de assistncia sis-tematizada, com [...] comprometimento da equipe de enfermagem por meio da escolha de uma metodologia participativa problematizadora, (...) (F11); cons-cientizao individual, grupal (...) ao refletir sobre as condies de trabalho e o seu modo de agir [...] (F14).

    Outra forma de organizar o trabalho, que influencia a implantao da SAE, a [...] formao de grupos (...) para elaborao de um modelo assistencial [...] (F5). Nessa metodologia adotada por alguns estudos13-16,30 e a partir dos grupos normalmente formados por enfermeiros assistenciais, gerenciais, chefias e educao continuada, ocorreram reunies para passar as informaes aos demais profis-sionais envolvidos no processo de elaborao, implantao e execuo da rotina de trabalho.

    O processo de implantao pode ocorrer a partir de um nico setor da instituio, como ob-servado em alguns hospitais. O processo , ento, iniciado com a escolha de um grupo de pacientes de determinada rea de especialidade de uma unidade de internao para se utilizar a nova me-todologia de assistncia sistematizada, sendo [...] escolhido um grupo de pacientes cirrgicos para iniciar o projeto [...] (F10). Outras instituies comeam sua utilizao envolvendo todos os pacientes de uma unidade, como, por exemplo, [...] iniciou-se o processo de enfermagem na seo de radioterapia [...] (A8). Foram feitas reunies para esclarecimento dos profissionais envolvidos no setor e, aps a adaptao do modelo a esses grupos de pacientes, as instituies ampliaram a nova metodologia para as demais unidades.

    Percebemos que a estratgia de implantao da SAE um passo importante, e poder ser poten-

    cializado pela adoo institucional de uma gesto participativa, na qual as pessoas se constituem enquanto sujeitos no processo. Isso significa que todos os trabalhadores, incluindo todos os enfer-meiros e profissionais de nvel mdio, por meio desse processo, tm a possibilidade de compreen-der o que fazem, de construir ou reconstruir o seu trabalho em parceria com os gestores, modificando as relaes de poder.

    No entanto, o que encontramos na realidade so movimentos fragmentados e centralizados, em que grupos de chefias pensam os processos a serem executados por outros profissionais.

    O desafio da cogesto est em inventar mo-dos de modificar a subjetividade dos sujeitos, de construir e articular autonomia, criatividade e ca-pacidade com responsabilidade profissional para contratar compromisso com os outros, tendo como instncia de discusso e deciso os colegiados compostos por trabalhadores e gestores.42

    Para incio efetivo da SAE h algumas con-dies citadas por esses hospitais estudados como necessrias. Os artigos17,24,26,31,40 apontam a neces-sidade de um apoio institucional, identificando que [...] a implantao do processo de enfermagem exige autonomia e responsabilidade [...] (F12) e que imprescindvel que as instituies de sade propi-ciem todas as condies necessrias para executar de maneira efetiva a SAE. fundamental que a ins-tituio reconhea a SAE, cuja documentao deve constar no pronturio do paciente e fazer parte da rotina de trabalho para que a sistematizao seja valorizada pelos profissionais da equipe de sade. Existncia de recursos humanos adequados foi outra condio citada por alguns autores para que haja disponibilidade da equipe de enfermagem para a implantao da SAE, alm da elaborao de manuais e rotinas para [...] racionalizar o trabalho [...] (F30) e padronizar o cuidado.

    A construo do apoio institucional pode ocorrer na medida em que o projeto a ser implan-tado/implementado seja negociado ou tenha visibilidade pelos sujeitos, podendo ser envolvida toda a equipe de sade e outros profissionais da instituio. Percebemos, ento, que o projeto de gesto est sempre em questo e interfere nos ru-mos e resultados, visto que a construo coletiva das bases tericas e existncia da infraestrutura b-sica para o seu funcionamento, deve ser realizada por todos os sujeitos envolvidos no processo.

    Para a elaborao prvia do instrumento a ser implantado para sistematizar a assistncia de enfermagem, foram utilizados referenciais tericos

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    tendo destaque, na grande maioria dos hospitais, a aplicao do modelo de assistncia baseado na Teoria de Wanda Horta12-15,17-18,20,24-26,31,37 [...] que vem sendo a mais adotada, porm de forma fragmentada, geralmente incompleta [...] (F2). Um hospital utiliza o referencial de Imogenes King e outro de Horta em associao ao referencial de autocuidado de Orem.28-29 Uma instituio40 apoiada pela [...] Edu-cao Continuada usou o modelo conceitual de Horta, associado, inconscientemente, ao modelo biomdico e epidemiolgico de risco [...] (F15).

    A maioria das instituies pesquisadas re-alizava avaliao contnua da SAE implantada, com constantes mudanas quando necessrio. Os autores apontam12,20 que foram [...] criadas estratgias para guiar, incentivar e supervisionar sua execuo [...] (F3). Houve tambm estudos contnuos para que acontecessem essas mudan-as para a melhoria da assistncia.14,21,24,29,31-32,38-40 Poucas instituies relatam que a SAE vinha [...] mantendo-se praticamente imutvel desde sua imple-mentao [...] (F19), sem nenhuma avaliao ou mudana em sua estrutura e execuo.

    Um processo constante de avaliao da im-plantao/implentao da SAE nas instituies se faz necessrio na perspectiva do compromisso da avaliao da qualidade do processo de cuidado em sade, referenciando os princpios e diretrizes do SUS, destacando-se a integralidade. Precisamos nos questionar se os referenciais que utilizamos na sistematizao do cuidado tm proporcionado aes articuladas com o olhar da integralidade.

    O processo de cuidar em EnfermagemAlguns autores,14-15,21,31 ao abordarem a fina-

    lidade da SAE, referem que a [...] adoo de uma metodologia faz parte do compromisso do enfermeiro com a comunidade [...] (F6), [...] assegura ao enfermeiro o exerccio de suas atividades privativas regidas pela Lei n 7.498/86 que regulamenta o Exerccio Profissio-nal de Enfermagem [...] (F14). [...] um processo de qualificao profissional, propicia cientificidade pro-fisso, permite condies para a autonomia no cuidado, valorizao, reconhecimento e otimizao da assistncia de enfermagem [...] (F2), sendo reiterado por outros estudos.17,26-27,31-32,38-39 Traz, para o enfermeiro uma dire-triz a seguir para definio do seu papel e do seu espao de atuao, saindo do assistir intuitivo, assistemtico para o agir organizado e sistemtico [...] (F27).

    Os artigos23,26 destacaram a contribuio da SAE para a ocorrncia do cuidado integral ao paciente, por ser um processo articulador, que

    assegura continuidade assistncia de enferma-gem, proporciona cuidado individualizado, [...] implica modificaes no estilo de assistir e na forma de conceber a enfermagem, que passa do estilo funcional, para o estilo centrado no paciente (...), favorece uma relao pessoa a pessoa, na qual o cliente participante na tomada de deciso [...] (F12). Alm disso, salienta-se tambm que ocorre a [...] integrao das reas de assistncia, de ensino e pesquisa, para melhorar a qualidade da assistncia de enfermagem [...] (F2). Cabe aqui destacar, que nos artigos pesquisados os pro-fissionais consideram cuidado integral a forma de organizao do trabalho na qual um trabalhador presta todos os cuidados de enfermagem a um paciente ou grupo de pacientes.

    Em contrapartida, os autores20,31,36 referiram que o PE no garante a individualizao do cui-dado ao paciente e a continuidade da assistncia de enfermagem. O Plano de Cuidados (...), quando adotado pelos enfermeiros, feito de forma mecani-zada e repetitiva, no respeitando a individualidade do paciente [...] (F3), [...] na maioria das vezes, uma transcrio da prescrio mdica [...] (F14), [...] talvez isso pudesse ser almejado se houvesse mudanas nas polticas gerenciais que buscam a reduo de custos, diminuindo perigosamente a relao numrica enfer-meiro/paciente [...] (F22).

    A Lei do Exerccio Profissional,3 que regula-menta a prtica em enfermagem, desencadeou a necessidade de formao dos profissionais que j estavam atuando nos servios de atendentes para auxiliares de enfermagem, e props a sistematiza-o do cuidado. No entanto, a regulamentao em si no garante a mudana das prticas. Faz-se ne-cessria a discusso ampla acerca dos referencias do cuidado em sade e dos modelos de gesto.

    Apesar dos esforos empregados ao longo dos anos para construir prticas com abordagem centrada na integralidade em sade, somos ain-da normativas, impositivas no planejamento e no cumprimento da assistncia de enfermagem. A nossa formao cartesiana, est presente na correlao linear das causas e respectivos efeitos, norteando o julgamento clnico. Em virtude disso, est em curso uma mudana no paradigma da cincia ps-moderna, colocando em discusso o conhecimento na perspectiva da complexidade, com abordagem no dualista ou dicotmica das situaes. Essa abordagem busca apreender os objetos em seu contexto, seu conjunto e totalidade.43

    Por outro lado, no processo de enfermagem, os pacientes e familiares ainda so pouco partici-

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    pantes, necessitando da construo e negociao com os usurios. Isso implica acreditar que o ou-tro sujeito comunicativo pensante, dotado de conscincia, de autonomia e desejos, no apenas pessoa-paciente-passiva em nossas mos.43:18-19

    Os autores16,32,41 apontam dificuldades encon-tradas durante a operacionalizao do processo de enfermagem, como problemas em relao sobrecarga de trabalho associados aos desvios e indefinio da funo do enfermeiro, sendo neces-srio conscientizar a equipe quanto importncia do seu papel: [...] colocam que do enfermeiro cobrado o cumprimento de tarefas administrativas (...) menos re-lacionadas assistncia de enfermagem [...] (F5), alm de haver [...] ausncia de definio de papis dentro do quadro de enfermagem [...] (F23). Outro ponto cita-do foi a exiguidade de tempo para a assistncia, devido ao nmero insuficiente de profissionais para o desempenho da atividade, sendo que [...] o enfermeiro relata no ter tempo nem disponibilidade para priorizar o cuidado ou mesmo para desenvolver seu saber [...] (F25).

    A organizao do trabalho na enfermagem e na sade nos pases capitalistas est inserida no contexto histrico, com mudanas e rupturas desde a dcada de 1970 do modelo fordista e taylorista de produzir por tarefas, baseado nas regras de fragmentao e rotinizao do traba-lho e com relaes hierrquicas de comando.44 Embora estejamos num embate entre o modelo biomdico e o processo de construo da ateno pautada na integralidade da sade e na cogesto, desafio no qual se buscam novas identidades e papis no trabalho em equipe, ainda enfren-tamos condies bsicas institucionais, dentre elas a quantidade insuficiente de profissionais contratados, fato que limita a organizao do processo de trabalho para que a SAE possa ser um instrumento de organizao do cuidado de enfermagem com qualidade.

    Outro aspecto da operacionalizao a au-sncia de realizao e no execuo da prescrio de enfermagem pela equipe.13,15,29,38 Observamos que a equipe [...] pode no estar preparada ou no vi-sualizar o profissional enfermeiro, enquanto responsvel pelo gerenciamento da assistncia de enfermagem, por estar habituada a rotinas e ao cumprimento da prescri-o mdica [...] (F23). Alm disso, essa prescrio costuma [...] no ser valorizada pelos prprios enfer-meiros, equipe de enfermagem, mdicos e administrao da instituio [...] (F19).

    Um dos questionamentos construdos desde o incio deste trabalho relaciona-se ao modo como

    todos os profissionais so envolvidos desde o planejamento da implantao da SAE, bem como o seu envolvimento no planejamento do cuidado de enfermagem. No processo do cuidado de enfer-magem, todos os trabalhadores esto envolvidos no planejamento global do trabalho e em seus processos decisrios? E a equipe multiprofissional e os familiares?

    H necessidade de estabelecermos relaes mais igualitrias e autnticas na categoria, assim como a instituio de um planejamento mais par-ticipativo,45 para que se rompa a relao hierar-quizada do enfermeiro que prescreve os cuidados e dos tcnicos e auxiliares de enfermagem que executam.

    Percebemos que nem sempre a prescrio de enfermagem utilizada para orientar a assistncia. H falta de correlao entre as fases do PE, o que, segundo os autores,24,40 [...] constitui uma barreira utilizao do processo de enfermagem [...] (F15), e [...] geralmente se limitava a recomendaes de cuidados de rotina [...] (F30). De acordo com um dos estu-dos realizados, todos os enfermeiros envolvidos apontaram que a SAE importante para o plane-jamento da assistncia, porm alguns relataram que no a realizam,32 destacando que [...] parece no existir uma conduta uniformizada dos enfermeiros nos diferentes turnos de trabalho frente implementao e avaliao da assistncia de enfermagem, [...] no existe homogeneidade com relao realizao das fases da SAE pelos sujeitos [...] (F23).

    Observamos em algumas instituies15,20,37 a elaborao de [...] um guia instrucional para uni-formizar os registros e facilitar ensino e pesquisa [...] (F30), sendo os [...] registros coletados de forma rpida e objetiva [...] (F1). Entretanto, tambm se constata a necessidade de um roteiro [...] em funo da falta de embasamento e mtodo sistemtico para realizar o exame fsico por parte dos enfermeiros [...] (F3).

    Os estudos12-13,29,36 destacam a desatualiza-o profissional dos enfermeiros, caracterizada pela [...] insuficincia de conhecimento destes para assumir uma conduta de enfermagem e suas conse-quncias [...] (F7).

    Apesar das dificuldades apresentadas, os artigos14-15,23,26,31-32,38 relatam potencialidades do processo de implementao da SAE. Dentre essas, constatamos o fato de ser importante mtodo de organizao do cuidado, sendo enfatizado que [...] a SAE direciona o trabalho de enfermagem (...) sem a SAE o cuidado totalmente desorganizado [...] (F12). [...] um instrumento de organizao do prprio traba-lho, (...) e constitui um mecanismo para a avaliao da

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    assistncia prestada [...] (F19). Outra potencialidade diz respeito importncia do preparo profissional para desenvolver a SAE, apontando que [...] a con-sistncia e o contedo que permeiam e aliceram o m-todo so influenciados pela competncia do profissional que o implementa e por fatores estruturais do local onde o cuidado acontece [...] (F22). E, por fim, outra poten-cialidade encontrada refere-se incorporao do processo de enfermagem pela equipe de sade, o que pode ser observado pela [...] elaborao da SAE incorporada principalmente pelas enfermeiras; equipe mdica utilizando registros para obter informaes necessrias e os auxiliares e atendentes mostrando-se mais envolvidos [...] (F30).

    Frente s potencialidades e dificuldades apresentadas, percebemos que uma das discus-ses a ser feita diz respeito a quais polticas esto sendo elaboradas e com que bases de sustentao terica se daro para que se possa impulsionar os processos de mudana na organizao e gesto do cuidado individual e coletivo, na formao dos profissionais de sade, uma vez que precisamos avanar rapidamente nas formas de intervir nas situaes, mediante a complexidade crescente dos problemas de sade.

    A formao para o cuidado na graduao e no servio

    Identificamos nas instituies hospitalares a presena de acadmicos de faculdades que utili-zam o seu servio para formao dos profissionais. Porm, no h articulao do trabalho realizado pela academia no cenrio de prtica com os fun-cionrios da instituio,18,27 sendo que a [...] SAE adotada somente como estratgia de ensino (...), mas a instituio no adota a metodologia [...] (F17), reve-lando uma dicotomia entre teoria e prtica.

    Em outras instituies estudadas,17,34 per-cebemos [...] interesse no intercmbio entre o ensino e a assistncia [...] (F28), interferindo, assim, na implantao da SAE. Realizam-se reunies regu-lares, adotando estratgias para a continuidade da implantao. Essas instituies hospitalares e de graduao consideram importante a articu-lao do hospital com a escola, sendo que [...] a instituio de sade responsvel junto com a escola pela formao da enfermeira [...] (F27), pois consi-dera importante a integrao da teoria e prtica. No entanto, [...] o caminhar lento, as estruturas so rgidas e difceis de serem modificadas, mas est havendo maior empenho de todos para se chegar a um denominador comum [...] (F27).

    Impulsionada pelo movimento nacional de reorganizao do setor sade configurando o SUS, vem se construindo a mudana na formao dos profissionais e a transformao das prticas e da organizao do trabalho em sade. Marcos dessa mudana foram a elaborao das diretrizes curriculares nacionais para os cursos de gradua-o em Enfermagem46 e a formulao da poltica de educao permanente em sade. Uma das questes abordadas nas diretrizes diz respeitos articulao da formao dos enfermeiros ao mundo do trabalho, de forma a intervir sobre os problemas de sade com senso de responsa-bilidade social e compromisso com a cidadania. Alm disso, tanto na Constituio de 1988 como na Lei Orgnica da Sade, afirma-se que papel do SUS ordenar a formao de recursos humanos em todos os nveis de ensino.47

    Outra questo a ser abordada ao mobili-zarmos os cenrios de ensino e aprendizagem para o campo do trabalho est na capacidade de integrao docente assistencial e formulao de parcerias entre os servios e a academia, inserindo os profissionais dos servios diretamente na for-mao dos estudantes. H uma lgica acadmica que precisa ser mudada, o que no se d por completo de hora para outra, apresentando um processo de porosidade do novo penetrando na prtica tradicional, com possibilidade de surgirem resistncias e facilidades no transcorrer das ativi-dades. Esse mesmo mecanismo pode ocorrer nos servios no momento em que ele tambm pode se contaminar com os processos de mudana e se mostrar permevel s reflexes e construo de novos processos. Fica dessa forma exposta a ne-cessidade de participao do servio nos processos de mudanas da academia e vice versa.

    CONSIDERAES FINAISPercebemos que a finalidade de implantar a

    SAE nas instituies hospitalares do Brasil a de organizar o cuidado a partir da adoo de um m-todo sistemtico, proporcionando ao enfermeiro a (re)definio do seu espao de atuao, do seu desempenho no campo da gerncia em sade e da assistncia em Enfermagem.

    No entanto, vrios so os caminhos percor-ridos, considerando, tambm, o projeto poltico da instituio. Dependendo da escolha do refe-rencial de gesto e estratgias utilizadas, haver maior envolvimento dos profissionais de sade, possibilitando conscientizao individual e gru-

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    pal, ao se refletir sobre as condies de trabalho e seu modo de agir. Isso interfere no processo de implantao/implementao da SAE e na consequente identificao de problemas e seu processamento na busca de soluo.

    Portanto, de acordo com a anlise dos dados, observamos que o mtodo de co-gesto proporcio-na comprometimento e responsabilizao de toda a equipe na elaborao e implementao de uma metodologia de assistncia sistematizada em algu-mas instituies hospitalares. No entanto, poucas instituies hospitalares tm se preocupado em investir em espaos de gesto compartilhada, fa-zendo a opo pelas normas e no pela construo de sujeitos autnomos.48:858

    Destacamos que a cogesto tem sido utiliza-da com menos frequncia, sendo o modelo norma-tivo o mais aplicado, tendo como proposio um grupo que planeja o processo de implantao e outro que o executa. Em vista disso, adotar, como referncia institucional, o modelo de cogesto gera mudanas significativas no modo de agir dos sujeitos, proporcionando participao de todos os profissionais, e acarretando transformaes das prticas em sade, o que vem ao encontro das necessidades e propostas ancoradas nos princpios e diretrizes do SUS.

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    Recebido em: 9 de setembro de 2008Aprovao final: 1 de junho de 2009

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