19 edio do Jornal da SOBRAC

  • Published on
    09-Jan-2017

  • View
    213

  • Download
    1

Transcript

  • Informativo da Sociedade Brasileira de Arritmias CardacasAno 2010 Out./Nov./Dez. n 19

  • Jornal SOBRAC2

    Anncio

  • Jornal SOBRAC 3

    Jornal SOBRAC o boletim informativo daSociedade Brasileira de Arritmias Cardacas, umapublicao trimestral com tiragem de 13.000exemplares, distribudo gratuitamente aos sciosda SOBRAC e SBCEditor do Jornal SOBRACRoberto Luiz Menssing da Silva S (in memorian)Editor AssociadoLeandro Ioschpe ZimermanRedaoSOBRACSociedade Brasileira de Arritmias Cardacas.R. Estevo Baio, 750 Campo BeloSo Paulo CEP 04624-002Tel.: (11) 5543.0059 5543.1824Fax.: (11) 5531.6058 Site: www.sobrac.orgE-mail da secretaria: secretaria@sobrac.orgReviso de portugusMaria Llia Dias de CastroEditorao e impressoIpsis Grfica e Editora S.A. Rua Dr. Lcio de Miranda,451 CEP 04225-030 So Paulo SPTel.: (11) 2172.0511 Fax: (11) 2273.1557

    DIRETORIAPresidenteGuilherme FenelonVice-PresidenteLuis Antonio Castilho TenoDiretora FinanceiraDenise Tessariol HachulDiretor CientficoAdalberto Lorga FilhoDiretor AdministrativoWashington Andrade Maciel

    COORDENADORESEletrofisiologia ClnicaJos Carlos Moura JorgeArritmia ClnicaTiago da Rocha RodriguesMtodos No InvasivosEnrique Indalcio Pachn MateoEstimulao Cardaca ArtificialSilvana Angelina DOrio NishiokaProfissionais AliadosCsar Jos GrupiInformticaHenrique Csar de Almeida MaiaHabilitao ProfissionalEduardo Benchimol SaadEletrofisiologia ExperimentalLuiz Roberto Leite da SilvaPreConLuiz Pereira de MagalhesDefesa ProfissionalEduardo Back SternickRelaes InstitucionaisMarcio Jansen de Oliveira FigueiredoCirurgiaFernando Antonio LuccheseJornal SOBRACRoberto Luiz Menssing da Silva S (in memorian)AdministradorMarco Antonio Ferreira dos SantosGerente AdministrativoTatiana Nunes de OliveiraConselho DeliberativoMaurcio ScanavaccaSrgio Gabriel RassiAyrton Klier PresJacob AtiMartino Martinelli FilhoLeandro Ioschpe ZimermanDario Celestino Sobral FilhoAdalberto Menezes LorgaReynaldo de Castro MirandaConselho FiscalAlvaro Valentim Lima SarabandaJos Marcos MoreiraLuiz Eduardo Montenegro Camanho

    Carta do Presidente da SOBRAC5

    Palavra do Presidente doXXVII Congresso Brasileiro de Arritmias Cardacas

    7

    SOBRAC em Foco8

    Morte Sbita est Associada ao Uso de Medicamentospara o Tratamento de Transtorno deDficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH)?

    18

    Remdios para Emagrecer podem Causar Arritmias?20

    Preveno do Tromboembolismo na Fibrilao Atrial22

    Puno Transeptal: 40 Anos da Tcnica25

    Novas Drogas: Ivabradina e Arritmias Cardacas27

    Taquicardia Supraventricular -Diagnstico Diferencial

    28

    Fibrilao Atrial: em Busca de umTratamento Definitivo

    29

    Sumrio

  • Jornal SOBRAC4

    Anncio

  • Jornal SOBRAC 5

    Carta do Presidenteda SOBRACGuilherme Fenelon - Presidente da SOBRAC

    Caros colegas,

    Chegamos ao final de 2010, momento propcio para balano doprimeiro ano da nossa gesto. Graas ao empenho e dedicao de todaa diretoria e estafe da Sobrac, alm da participao ativa dos scios pormeio de crticas e sugestes, conseguimos avanos significativos emdiversas reas.

    A reforma do estatuto foi concluda e aprovada na assemblia rea-lizada durante o Congresso da Sociedade Brasileira de Cardiologia(SBC), em Belo Horizonte. Essas alteraes buscaram legitimar a estru-tura administrativa vigente na Sobrac j h algumas diretorias e conso-lidar conquistas importantes da nossa sociedade, como o Programa deEducao Continuada (PrECon) e a Campanha Nacional de Prevenos Arritmias e Morte Sbita. Digno de nota, a forma de eleio da direto-ria da Sobrac foi alterada, passando a ser atravs do voto direto e secretopela internet, fora da poca do congresso, utilizando o sistema eleitoralda SBC. Seguramente, essa mudana possibilitar maior participao doassociado no processo eleitoral, fortalecendo nossa democracia.

    A Sobrac vem crescendo no apenas no Brasil, mas tambm noexterior. Nesse aspecto, destacamos as parcerias cientficas seladas comas mais importantes sociedades internacionais da especialidade. J ha-vamos anunciado a participao ativa da EHRA (European HeartRhythm Association) no nosso congresso de Vitria. A boa nova arealizao do I Simpsio Heart Rhythm Society (HRS)-Sobrac noprximo congresso da HRS em So Francisco, cujo tema ser a cele-brao dos 15 anos da ablao epicrdica. Por fim, estamos ampliandoa colaborao com nossos irmos latino-americanos via Solaece(Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardiaca y Electrofisiologia).Inegavelmente, essas parcerias refletem a credibilidade alcanada pelaritmologia brasileira no cenrio internacional.

    A defesa profissional tem sido uma das nossas prioridades. Temosrealizado gestes junto ANVISA visando solucionar os problemasgerados pela proibio do reuso dos cateteres de eletrofisiologia noBrasil. No obstante a morosidade da burocracia estatal, o processoest em andamento e esperamos ter a resposta definitiva num futuroprximo. Publicamos a nova tabela de recomendaes para cobranade honorrios mdicos nos procedimentos de eletrofisiologia, que apenas o primeiro passo de uma luta mais ampla objetivando a criaode novos cdigos e remunerao mais justa para os procedimentosinvasivos e no-invasivos de ritmologia e de estimulao cardaca arti-ficial. Tambm estamos finalizando um manifesto de repdio RESO-LUO CFM N 1.956/10, que determina ser vedado ao mdicoescolher o modelo do dispositivo que ir implantar. Nesse aspecto,teremos um grande Frum de Defesa Profissional no congresso deVitria, onde todas essas questes sero debatidas, especialmente acriao de cooperativas como forma de defesa ante os planos de sade.

    A contratao da assessoria de imprensa Baruco Comunicao Es-tratgica se mostrou extremamente positiva. Temos conseguido cadavez mais divulgar as aes da nossa sociedade que, paulatinamente, seconsolida na mdia falada, escrita e televisada, como referncia emarritmias cardacas. Em todo o Brasil, a Sobrac vem sendo requisitadapara matrias e entrevistas em veculos importantes, como as redes deteleviso Globo, Bandeirantes, Rede TV, Record, SBT, alm de emisso-ras a cabo. Tambm estivemos presentes em rdios de grande audin-cia, como Globo, Jovem Pan, Eldorado e CBN, assim como na internet,

    tanto em grandes portais (UOL), como no Youtube e redes sociais Twittere Facebook. A assessoria tambm teve participao fundamental nadivulgao da Campanha de Preveno s Arritmias e Morte Sbita daSobrac, celebrada no dia 12 de novembro. Vrios centros em todo opas realizaram aes dirigidas ao pblico leigo e profissionais de sade,com grande repercusso em cada regio. Aos scios coordenadoreslocais, cujo trabalho foi essencial para o sucesso da Campanha, nossossinceros agradecimentos.

    Realizamos mais 6 edies do PreCon, sendo duas em conjuntocom nossos companheiros do DECA. A propsito, a cooperao como DECA vem sendo ampliada em diversos segmentos, dentre eles des-taca-se a Relampa, que passou a ter como co-editor o Dr. AdalbertoLorga Filho. Vemos com muito bons olhos a aproximao dos nossosdepartamentos, porque tal agregao de foras tem o potencial de gerargrandes benefcios aos profissionais que atuam em ritmologia.

    Alm do j tradicional e bem sucedido Curso de Reciclagem emRitmologia, o PreCon passou a contar com um novo produto, osSimpsios de Arritmia. Esse formato obteve grande aceitao e as pri-meiras edies foram realizadas em Vitria da Conquista (BA), PassoFundo (RS), So Luis (MA) e no Congresso da SBC em Belo Horizon-te (MG). Sem dvida, essa uma experincia a ser expandida.

    Finalizamos a quarta edio da Srie Clnicas Brasileiras de ArritmiasCardacas, publicao, editada pela Atheneu, voltada ao cardiologistaclnico, intitulada Terapia de Ressincronizao Cardaca, que ser lanadano congresso de Vitria. Por sinal, o congresso est repleto de novida-des na programao cientfica, largamente baseada nas sugestes envi-adas pelos scios. importante lembrar que o site da Sobrac est sendoreformulado com o intuito de se tornar mais agradvel e informativo. OCongresso Brasileiro de Arritmias do ano passado, em Campinas, estdisponvel aos scios e outros cursos e atividades sero disponibilizadosem breve, a exemplo do cadastro de servios de eletrofisiologia, emconfeco pela secretaria.

    Lamentavelmente, 2010 tambm nos trouxe uma grande tristezaque foi o falecimento do Dr. Roberto S, editor do Jornal da Sobrac.Esta diretoria perde um colaborador exemplar que, mesmo j enfren-tando problemas de sade, aceitou o desafio de reformular o Jornal,misso que cumpriu brilhantemente at o ltimo dos seus dias. Essetrabalho iniciado pelo Dr. Roberto ser continuado pelo co-editor doJornal, Dr. Leandro Zimerman. A Sobrac perde um dos seus maioresexpoentes, com atuao marcante nos nossos congressos h vrios anos.Contudo, Roberto ser lembrado no somente pela competncia pro-fissional, mas, sobretudo, pela pessoa ntegra, alegre e amiga que sem-pre foi, ou seja, um autntico boa praa. Roberto, voc deixa umaimensa saudade em todos ns que tivemos o privilgio da sua convi-vncia. Obrigado por tudo e descanse em paz.

    Mas preciso seguir adiante. A diretoria continua trabalhando ar-duamente em diversos projetos que sero anunciados nos prximosmeses. Permaneam atentos ao site e aos comunicados da Sobrac. Fina-lizo, desejando a todos um Natal cheio de paz, alegria e fraternidade eum 2011 repleto de realizaes e prosperidade.

    Cordialmente,

    Guilherme Fenelon

  • Jornal SOBRAC6

    Anncio

  • Jornal SOBRAC 7

    SOBRAC em Foco

    Prezados colegas

    De 1 a 4 de dezembro, Vitria, com sua belas praias e oconhecido apelido de Ilha do Mel, tambm ser acapital brasileira das Arritmias Cardacas.

    A Comisso Cientfica e Executiva elaborou uma pro-gramao cientfica densa em que o cardiologista clnico foibrindado com temas abrangentes, contendo informaesprticas e evidncias cientficas para aplicao em sua prti-ca diria. Por outro lado, o especialista tambm foi contem-plado com temas e assuntos atuais e relevantes, possibilitan-do a reciclagem de seus conhecimentos e a troca de informa-es e experincias.

    Participar da organizao de um congresso cientfico destamonta, com certeza, no foi uma tarefa trivial. E, nestemomento, aps a concluso dos trabalhos de planejamento ede execuo, iniciados h pouco mais de dois anos, neces-srio agradecer a todos que trabalharam com grande genero-sidade e abnegao. Minha gratido s diretorias da Sobrace Deca, Comisso Organizadora Local e ao Esprito SantoConvention & Visitors Bureau, pelo grande apoio e compro-metimento to necessrios para o sucesso do evento. Umespecial agradecimento a Rowam Eventos que demonstrou,uma vez mais, eficincia, profissionalismo e expertise na con-duo e na realizao deste congresso. A todos vocs, peladedicao e, principalmente, pelo entusiasmo, meu sinceroMuito Obrigado!

    Tambm necessrio ressaltar que este congresso s estsendo realizado graas a parceiros comerciais que fao ques-to de nomin-los:

    Em nome da Sociedade Brasileira de Arritmias Carda-cas e do Departamento de Estimulao Cardaca Artifi-cial, externo nossos sinceros agradecimentos!

    Aos que programaram sua participao, sejam bem-vindos ao XXVII Congresso Brasileiro de Arritmias Car-dacas. Bem-vindos Vitria! A capital capixaba recebea todos com muita alegria e de braos abertos! Uma ti-ma estada e um excelente e proveitoso congresso!

    Palavra do Presidente doXXVII Congresso Brasileirode Arritmias CardacasRicardo Ryoshim Kuniyoshi

    O XXVII Congresso Brasileiro de Arritmias Cardacas est pronto!

    Editora Globo E. Tamussino GE Johnson

    Revista Isto TEB Transmai TVMed

    Libbs Micromed Siemens Biotronik

    Medtronic St Jude Medical Abbott Atamed

    Biocath Boheringer Boston Cardios

    Cardiotek DMS Editora Atheneu

  • Jornal SOBRAC8

    Prezado Colega,

    ASOBRAC tem dado passos importantes na consoli-dao da arritmia nacional. O II Curso Intensivo deRitmologia da SOBRAC, realizado em So Paulo,

    em outubro passado, contou com a participao de 70 cole-gas, e foi classificado como timo e bom por 98% dos queresponderam ao questionrio de avaliao do evento. Ape-sar disso, estamos cientes e atentos necessidade de cons-tantes melhorias. Gostaria de aproveitar a oportunidade eagradecer a todos os colegas palestrantes que, abrindo mo desuas atividades particulares, colaboraram com a SOBRAC eengrandeceram esse evento.

    Concretizando os objetivos dessa diretoria de instituirparcerias com sociedades afins, nacionais e internacionais,o I Simpsio SOBRAC - EHRA (European Heart Rythm So-ciety) uma realidade e acontecer durante o congresso emVitria. No mesmo crculo de relacionamento internacio-nal, durante o congresso da Heart Rhythm Society (HRS) de

    SOBRAC em Foco

    Mensagem do Diretor CientficoAdalberto Lorga Filho

    2011, em So Francisco, acontecer um simpsio conjuntoHRS - SOBRAC, em comemorao aos 15 anos de mapea-mento epicrdico.

    No mbito nacional, e no menos importante, mantive-mos nosso tradicional simpsio SOBRAC - GEIC, que, nes-te ano, discutir as diretrizes do GEIC e da SOBRAC quantos indicaes de CDI e TRC. Em novembro de 2010, duran-te o XIX Congresso de Cardiologia Peditrica, em Salvador,selamos mais uma importante parceria com o Departamen-to de Cardiologia Peditrica da SBC (DCP - SBC), para arealizao do Simpsio de Arritmias SOBRAC - DCP.

    No podemos esquecer o amigo de diretoria, RobertoS, que h pouco nos deixou e muito contribuiu para o su-cesso de nossa sociedade.

    Por fim, o CBA 2010 est a! Tudo foi realizado para aten-der aos anseios de nossos scios, que nos ajudaram muitoenviando suas sugestes. Agradeo colaborao de todos e,em especial, ao nosso Presidente, o amigo Ricardo Kuniyoshi,que se dedicou de corpo e alma para o sucesso do evento.

    Aproveite! Este congresso seu!

    Parece um sonho que virou realidade...

    Desde o comeo da atual Diretoria, buscamos conta-tos com sociedades internacionais de arritmias eeletrofisiologia, como a Heart Rhythm Society (HRS)

    e a European Heart Rhythm Association (EHRA). Esses con-tatos, mediados pela Coordenadoria de Assuntos Institu-cionais, foram feitos pela Internet e atravs de reunies emdiversos congressos da especialidade, conforme reportado emvrias edies do nosso Jornal. Passo a passo, fomos cami-nhando, e de maneira concreta, para uma cooperao cient-fica e institucional, com vistas, sempre, ao destaque da im-portncia da eletrofisiologia nacional em um mbito global.

    Pois bem, aps um grande empenho, realizamos o Simp-sio Conjunto com a EHRA, durante nosso Congresso, em Vit-ria. Conseguimos, com essa mesma Sociedade, desenhar umsimpsio em Madri, durante o Europace do ano que vem. E,recentemente, recebemos a confirmao do Simpsio Conjun-to, a ser realizado durante o Heart Rhythm de 2011, em So

    Francisco, nos Estados Unidos. C entre ns, o tema no podiaser mais favorvel: propusemos discutir a ablao epicrdica,que todo o mundo reconhece como uma grande contribuioda eletrofisiologia nacional para o tratamento invasivo dasarritmias. A sesso contar com a presena de alguns dos maio-res expoentes nacionais, assim como de delegados da HRS.

    Agora, de fato, parece que a nossa SOBRAC est entran-do para o cenrio mundial, e pela porta da frente. Mas oesforo no termina a. Vamos buscar colaborao cientfi-ca em publicaes, diretrizes e outras formas possveis. Mas,para alcanar esse objetivo, contamos com o empenho e aparticipao de todos. Assim, reserve na sua agenda um tem-po para participar dessas atividades! Sua presena funda-mental! Alm da questo institucional, temos certeza de queo contedo cientfico das sesses ir contribuir para a for-mao, atravs das discusses de alto nvel com especialis-tas renomados. Imperdvel!

    Mensagem da Coordenadoriade Relaes InstitucionaisMrcio Jansen de Oliveira Figueiredo

  • Jornal SOBRAC 9

    C

    Sesso Especial

    Comunicamos que o Dr. Roberto S, editor do Jornal da SOBRAC, faleceu nodia 06 de outubro de 2010, no Rio de Janeiro, cidade onde morava e trabalhava. Um dos grandes nomes brasileiros no mundo das arritmias cardacas,

    em especial dos mtodos no invasivos, deixa uma enorme saudade e grandes liespara todos aqueles que tiveram a oportunidade de com ele conviver. Homenagenspara pessoas deste porte so sempre subdimensionadas, mas importante que sedeixe registrada a sua importncia para esta Sociedade, e por isso no CongressoBrasileiro de Arritmias Cardacas deste ano haver uma sesso com seu nome.Amigo e colega de longa data, o Dr. Fernando Cruz foi convidado a dar um curtodepoimento sobre o Dr. Roberto.

    Dr. Roberto Luiz Menssingda Silva S

    Escrever sobre Roberto S poderia ser difcil,porm s o fato de citar seu jeito de sertorna fcil a tarefa.Roberto era alegre, bem-humorado, conciliador,mediador, colega de todos os dias. Casohouvesse, eventualmente, tempo ruim, ele abriaa janela e deixava o sol entrar. Respeitava asdiferenas sem subtrair, trazendo contribuiesquela perda, sempre que possvel. Cada ganhoera o lucro que, socializado com o grupo,capitalizava o indivduo e remunerava a alma.Ele conseguia ver o bem no mal. Ensinava anegociar, a ter jogo de cintura. Gostava dedizer que a normalidade era uma questo dedioptria. Para ele melhor ser mope de vez emquando, para no ver ou ouvir as perversidades,pois essas so muito pequenas diante dagrandeza do nosso universo.Realmente tudo parece pequeno agora, mas,para ns que ficamos, significa muito: a perdadi. Na breve passagem entre ns, fica o legadodeixado por Roberto que, com certeza, sermultiplicado por seus filhos e frutificado nasociedade.

    Fernando Eugnio dos Santos Cruz Filho

    Sesso EspecialDr. Roberto Luiz Messing da Silva S

    HomenagemHomenagem

  • Jornal SOBRAC10

    Corao na Batida Certa

    SOBRAC em Foco

    Programa de EducaoContinuada - PrEConLuiz Pereira de Magalhes

    http://www.arritmiasemortesubita.org.br/

    O Dia Nacional de Preveno de Arritmias

    Cardacas e Morte Sbita, comemorado em

    12 de Novembro, contou com a participao de

    diversos associados da SOBRAC, em eventos

    realizados em vrias cidades brasileiras,

    com ampla divulgao na imprensa.

    Confira as aes e os resultados da

    Campanha Corao na Batida Certa no site:

    Estamos finalizando mais um ano de grandes realiza-es da SOBRAC, com a tarefa primordial da socieda-de que a educao continuada. Em 2010, foram rea-

    lizadas Jornadas de Atualizao em Curitiba, Ribeiro Pre-to, Braslia, So Paulo, Recife e Juiz de Fora. Todos oseventos foram de grande alcance para o pblico alvo: ocardiologista e o clnico com interesse na rea de arritmia.Um dos principais aspectos dos eventos o uso da inte-ratividade, no momento maior que a discusso de casosclnicos, quando temos a oportunidade de aprofundar oconhecimento e de debater, com base na experincia dosespecialistas presentes.

    Em outubro, houve em So Paulo o II Mega Curso deArritmia, Eletrofisiologia e Estimulao Cardaca, even-to de grande alcance e importncia, com excelente aceita-

    o pelos colegas e abrangente discusso dos temas apre-sentados.

    Outro ponto muito importante foi a realizao inovado-ra de eventos de curta durao em cidades como So Lus(MA), Vitria da Conquista (BA) e Passo Fundo (RS). Assim,os coordenadores locais tiveram a oportunidade de estabe-lecer maior contato com o modelo de organizao dos even-tos da SOBRAC e, ao mesmo tempo, levaram aos colegascardiologistas da regio o conhecimento da rea de arritmia,segundo as diretrizes da sociedade.

    Certamente, a SOBRAC, em 2011, aumentar o alcancedesses modelos de educao continuada por todo o pas,sempre buscando aperfeio-los de acordo com o retorno decrticas e sugestes obtidas em cada evento.

    Abraos.

  • Jornal SOBRAC 11

    Agradecimento aos Julgadores de Tema Livre doXXVII Congresso Brasileiro de Arritmias Cardacas

    Abelardo Gonalves Escario PEAcacio Fernandes Cardoso SPAlberto de Paula Nogueira Junior ESAlessandre Caputo Rabello BAAlessandro Amaral SPAlexsandro Alves Fagundes BAAlmino Cavalcante Rocha Neto CEAna Claudia Venancio MGAna Paula Arbo Magalhes RSAndre Gustavo da Silva Rezende PEAndr Luiz Mendes Martins SPAnis Rassi Junior GOAnisio Alexandre Andrade Pedrosa SPAntonio Amauri Groppo SPAntonio Carlos Assumpo SPArgemiro Scatolini Neto SPBenhur Davi Henz DFBrulio Jos Barana de Pinna Jnior SPCarlos Anibal Sierra Reyes SPCarlos Antonio Abunader Kalil RSCarlos Cleber Santos Menezes SECarlos Eduardo Batista Lima SPCarlos Roberto Lesse SPCarlos Romrio Costa Ferro SPCezar Eumann Mesas PRCidio Halperin RSCludia da Silva Fragata SPCristiano de Oliveira Dietrich RSCristiano Faria Pisani SPDalmo Antonio Ribeiro Moreira SPDariana Viegas Andrade Penteado BAdison Bernardo do Carmo MGEduardo Bartholomay RSEduardo Giestas Serpa ESEdvaldo Ferreira Xavier Junior ALElenir Nadalin PRElerson Arfelli SPElizandra Tiso Vinhas Goulart SPEmerson Clayton Borges MGEnrique Indalecio Pachon Mateo SPrika Olivier Vilela Bragana SPEsteban Wisnivesky Rocca Rivarola SPEusbio Ramos dos Santos Filho SPEveline Teixeira Tenrio de Lima ALEvilsio Leobino da Silva Jnior CEFabiana Fumagalli Ribeiro SPFabio Sandoli de Brito SPFernando Sergio Oliva de Souza SPFlavio Jos Bezerra de Oliveira RNFrancisco Rodrigues dos Santos Neto CEGel Roberto Marmitt Berardi PRGenildo Ferreira Nunes TOGlaucylara Reis Geovanini SPGuilherme de Menezes Succi SPGustavo Glotz de Lima RSGustavo Gomes Torres RNHalim Cury Filho SPHaroldo Koury Maues PAHebert Donizeti Salerno MTHlcio Giffhorn PRHlio Lima de Brito Junior MGHenrique Horta Veloso RJHenrique Telles Gontijo SPIeda Prata Costa RJ

    Itapuan Btto Targino Filho SPJairo Macedo da Rocha DFJairo Rosa E Silva Jnior SPJanurio de Pardo Mo Neto SPJefferson Jaber SPJoao Pimenta SPJose Basileu Caon Reolao RSJos Carlos Dorsa Vieira Pontes MSJos Carlos Tavares da Costa Jnior SPJose Sobral Neto DFJos Tarcsio Medeiros de Vasconcelos SPJoubert Ariel Pereira Mosqura DFJlio Csar de Oliveira MTJussara de Oliveira Pinheiro BAKleber Renato Ponzi Pereira PALania Fatima Romanzin Xavier PRLenine Angelo Alves Silva SPLeonardo Bandeira Arantes RJLeonardo Martins Pires RSLuciano de Figueiredo Aguiar RJLus Anibal Larco Patino SPLuis Gustavo Gomes Ferreira DFLuiz Antonio Brasil GOLuiz Antonio Rivetti SPLuiz Cludio Behrmann Martins SPLuiz Fernando Machado SPLuiz Marcio de Souza Gerken MGLuiz Tenrio Cavalcante da Silva RJMarcelo Garcia Leal SPMarcelo Menezes Malta ALMarcio Augusto Silva ESMarcio Rogerio Ortiz PRMarco Antonio Goldani RSMarli Lessa de Sousa Grandjean ALMartha Demetrio Rustum RJMauricio Pimentel RSMiguel Angel Maluf SPMilena Frota M. Costa SPMitermayer Reis Brito MGNei Antonio Rey RSNelson Samesima SPNilson Araujo de Oliveira Junior RJNiraj Mehta PROlga Ferreira de Souza RJPablo Ferreira Reis RJPaula Gonalves Macedo DFPaulo Alexandre da Costa SPPaulo de Tarso Jorge Medeiros SPPaulo Roberto Giublin PRPetrnio Rangel Salvador Jnior MGRicardo Alkmim Teixeira MGRoberto Costa SPRoberto de Campos SPRodrigo de Castro Mendona SERodrigo Tavares Silva SPSrgio Luiz Zimmerman SCSilvia Helena Cardoso Boghossian RJSlvio Fernando de Castro Rosatti SPSissy Lara de Melo SPStevie Jorge Horbach SPTamer Najar Seixas DFTasso Julio Lobo SPValdir Cesarino de Souza PB

  • Jornal SOBRAC12

    SOBRAC em Foco

    Caros colegas,

    Aps uma rica troca de idias, envolvendo eletrofisiologistas de todo o pas, a respeito da questo dos ho-norrios mdicos relacionados a procedimentos ele-

    trofisiolgicos complexos, principalmente para ablao deFA, discusso essa promovida em funo da generalizada di-ficuldade que temos tido em todo o territrio nacional paraacordarnos uma remunerao justa, confeccionamos um do-cumento informativo (veja abaixo) onde teremos uma base devalor, seja por multiplicador, seja por associao de cdigos.

    Atendemos assim a uma reinvindicao legtima denossos pares e damos um pequeno passo para uma discus-so mais ampla que, alm de propor a criao de no-vos cdigos para procedimentos de eletrofisiologia, poderculminar na proposta de uma cooperativa de eletrofisio-logistas, que talvez a forma mais efetiva de lidarmoscom os grupos de sade, mudando a injusta correlao deforas a que nos submetemos quando negociamos contra-tos individualmente.

    Atenciosamente.

    Honorrios Mdicosde Eletrofisiologia Eduardo Back Sternick

    Coordenador de Defesa ProfissionalGuilherme Fenelon

    Presidente

    Dr. Guilherme Fenelon Dr. Eduardo SternickPresidente da SOBRAC Coordenador de Defesa Profissional da SOBRAC

    So Paulo, 03 de novembro de 2010

    Recomendaes da Sociedade Brasileira de Arritmias Cardacas (SOBRAC) paraUtilizao dos Cdigos da 5 Edio da Classificao Brasileira Hierarquizada de

    Procedimentos Mdicos (CBHPM) na Realizao dos Procedimentos de Eletrofisiologia Cardaca.

    Utilizando como base os termos do parecer tcnico publicado nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia de 1995 (64:585), a evoluotecnolgica aplicada especialidade, assim como as recomendaes do ento DAEC (Departamento de Arritmia e EletrofisiologiaClnica) - SBC de dezembro de 2002 para utilizao dos cdigos da tabela AMB 92 (vigente na poca) e de 2005 para utilizao doscdigos da CBHPM, foram estabelecidas as normativas abaixo:

    Procedimento Diagnstico: Para esse procedimento so utilizados os cdigos: 3.09.13.09-8 : 3.09.13.09-8 : 3.09.13.09-8 : 3.09.13.09-8 : 3.09.13.09-8 (punes venosas), 3.09.11.04-43.09.11.04-43.09.11.04-43.09.11.04-43.09.11.04-4

    (cateterismo cardaco), 3.09.11.11-7 3.09.11.11-7 3.09.11.11-7 3.09.11.11-7 3.09.11.11-7 (estudo eletrofisiolgico intracavitrio do sistema de conduo com ou sem ao farmacolgica) e

    3.09.11.15-0 3.09.11.15-0 3.09.11.15-0 3.09.11.15-0 3.09.11.15-0 (mapeamento de feixes anmalos e focos ectpicos por eletrofisiologia intracavitria, com provas).

    Procedimento Teraputico Convencional: Para tais situaes recomenda-se que, alm dos cdigos do exame diagnstico, que

    precede o tratamento, deve ser cobrada a ablao por cateter (3.09.12.01-6)(3.09.12.01-6)(3.09.12.01-6)(3.09.12.01-6)(3.09.12.01-6).Nos casos em que a taquicardia se originar no trio esquerdo, pode ser necessrio o cateterismo transseptal. O cdigo indicado

    para tais circunstncias o do cateterismo de cmaras cardacas esquerdas por via transseptal (3.09.11.10-9)(3.09.11.10-9)(3.09.11.10-9)(3.09.11.10-9)(3.09.11.10-9).Em casos selecionados, podem ser utilizados sistemas de mapeamento eletroanatmico (CARTO, EnSite) que utilizam cateteres

    especficos. Nessas situaes, so realizados dois mapeamentos. Portanto, deve ser utilizado o Cdigo 3.09.11.15-0 Cdigo 3.09.11.15-0 Cdigo 3.09.11.15-0 Cdigo 3.09.11.15-0 Cdigo 3.09.11.15-0 duplamente.O cdigo principal de cada procedimento dever ser cobrado em sua integralidade (100%), ao passo que os secundrios sero

    cobrados em 70% do seu valor.

    Procedimento Teraputico Complexo: Para os casos de taquicardias atriais ou ventriculares, incluindo modificao de cicatrizes

    ventriculares, em que o mapeamento ou aplicao de energia realizado na superfcie epicrdica, necessria puno do saco

    pericrdico.Para pacientes submetidos ablao por cateter para tratamento de fibrilao atrial faz-se necessrio duas punes transseptais

    acompanhadas da angiografia das quatro veias pulmonares.Ressaltamos que esses procedimentos complexos, nos quais frequentemente se utiliza sistemas de mapeamento eletroanatmico

    e ecocardiograma intracardaco, exigem tempo de sala substancialmente maior para sua execuo, expondo o operador a elevadasdoses de radiao, alm de demandarem maiores cuidados pr e ps-operatrios.

    Portanto, recomendamos que nos procedimentos complexos acima descritos, seja cobrado honorrio 3 (trs) vezes maior honorrio 3 (trs) vezes maior honorrio 3 (trs) vezes maior honorrio 3 (trs) vezes maior honorrio 3 (trs) vezes maior emrelao ao praticado nos procedimentos teraputicos convencionais. Exemplificando, se na ablao da taquicardia por reentradanodal cobrado X, na ablao de fibrilao atrial deve ser cobrado 3X. Esses valores podero ser obtidos atravs de multiplicaosimples dos honorrios efetivamente recebidos pelas ablaes convencionais ou pela composio de cdigos da tabela utilizada.

    Essas normativas podero ser adaptadas tabela AMB 1992, porm a Sobrac recomenda a utilizao da CBHPM 5Edio comoreferncia para honorrios mdicos.

    Atenciosamente.

  • Jornal SOBRAC 13

    Paciente M.C.R.T, 68 anos, sexo feminino, portadorade miocardiopatia dilatada e insuficincia cardacacongestiva (ICC) classe funcional III (NYHA), blo-

    queio completo de ramo esquerdo (BCRE) com QRS de 120ms, frao de ejeo (FE) de 28% e tratamento clnico op-timizado com carvedill, enalapril, espironolactona e fu-rosemida. Foi submetida a implante de marcapasso (MP)biventricular em janeiro de 2010. A cirurgia transcorreu semproblemas e os limiares de captura ps implante foram 0.75 V.,0.50 V. e 1.25 V. respectivamente para o trio, ventrculodireito (VD) e ventrculo esquerdo (VE). A paciente foi rea-valiada 1 ms aps o implante, sem ter obtido melhora daICC. O ecocardiograma 3 meses aps o implante mostrouFE de 25%. A anlise do MP revelou limiares de capturaadequados. A paciente foi ento considerada como norespondedora terapia de ressincronizao cardaca (TRC),

    fato que ocorre em cerca de 30% dos casos. Fomos chama-dos a avaliar a paciente 6 meses aps o implante, ocasio emque ainda apresentava limiares de captura adequados nas 3cmaras. A figura 1 mostra o ECG de sua admisso em nos-so servio. O MP estava programado em modo DDDR, comintervalos AV de 120 ms e PV de 100 ms e amplitudes depulso de 2.5 V., 2.5 V. e 3.5 V. para o trio, VD e VE respec-tivamente. A figura 2 mostra o ECG aps reduzirmos osintervalos AV / PV para 100 e 70 ms respectivamente. Apsesta reprogramao a paciente referiu melhora clnica e oecocardiograma mostrou FE de 36%.

    Discusso

    Com o aumento das indicaes de TRC faz-se necessriocada vez mais a interpretao do ECG nos pacientes com

    Sesso Clnico Eletrocardiogrficada SOBRAC - Sesso nmero 4Thiago da Rocha Rodrigues

    Figura 1. ECG realizado 6 meses aps o implante do marcapasso, antes de sua reprogramao.

  • Jornal SOBRAC14

    estes dispositivos. A interpretao corrreta do ECG aten-tando-se para pequenos detalhes pode fazer grande diferen-a na conduo clnica destes pacientes. Ao analisarmos oECG devemos formular as seguintes questes: o eletrodo doVE est capturando o ventrculo? O eletrodo do VE se des-locou da sua posio original? Qual o grau de fuso entre asativaes do VD e VE? Qual o grau de pr-excitao dosventrculos em relao conduo AV intrnseca do pacien-te? A resposta a estas perguntas depende no apenas da an-lise telemtrica do MP, mas tambm da correta interpreta-o do ECG de 12 derivaes. Os princpios desta anlisebaseiam-se na interpretao dos vetores de ativao ven-tricular, levando-se em conta que eles provocam deflexespositivas nas derivaes exploradoras para as quais eles sedirigem e deflexes negativas nas derivaes das quais elesse afastam. Na figura 1, chama a ateno o padro tpico deBCRE, com onda R positiva em D1, aVL e V6 e negativa emV1, apesar da espcula do MP claramente anteceder o QRS.Este padro revela que o eletrodo do VE no est capturan-do o ventrculo. Como a massa miocrdica do VE muitomaior que a do VD, a soma vetorial da estimulao simult-nea dos 2 ventrculos, com o eletrodo do VE posicionado naregio lateral ou pstero-lateral do VE deveria indicar ativa-o da esquerda para a direita. Desta forma as derivaesepicrdicas do VE deveriam estar negativas e, no entanto,

    Figura 2. ECG realizado aps a reduo do intervalo AV/PV para 100/70 ms.

    esto positivas. Nota-se tambm que a onda R positiva emD2 e aVF e negativa em aVR, indicando que o vetor faz-sede cima para baixo, ou da base para o pex. Como a esti-mulao do eletrodo do VD faz-se do pex para a base, cons-tatamos que nem mesmo este eletrodo est capturando oVD. Alm do mais, a derivao D3 tem o eletrodo explora-dor mais voltado para a direita e paralelo ao cabo-eletrododo VD. Desta forma, a estimulao do pex do VD deveriagerar uma ativao com padro QS em D3, ao invs do pa-dro RS observado. Portanto, nenhum dos 2 eletrodos estcapturando o seu respectivo ventrculo apesar de limiaresadequados de estimulao. A causa mais provvel a nopr-excitao dos ventrculos em relao conduo AVintrnseca do paciente. A conduta adotada foi, portanto, areduo dos intervalos AV / PV. O ECG resultante est ilus-trado na figura 2. A primeira constatao foi a negativaodo QRS nas derivaes epicrdicas do VE (D1, aVL e V6),indicando que agora a ativao faz-se da esquerda para adireita. Em outras palavras, o VE passou agora a ser captu-rado antes da conduo AV intrnseca. As derivaes de pare-de inferior (D2, D3, aVF) tornaram-se agora tambm nega-tivas, ou seja, a ativao faz-se de baixo para cima ou dopex para a base. Alm do mais, a derivao D3 adquiriu opadro QS, caracterstico da ativao a partir do VD. Por-tanto, tambm agora o VD passou a ser capturado antes da

    SOBRAC em Foco

  • Jornal SOBRAC 15

    Figura 3. Comparao da derivao D1 antes e aps a reduo dos intervalos AV/PV, mostrando a negativao do com-plexo QRS e a reduo de sua durao de 0.12 para 0.08 s.

    Referncias bibliogrficas

    1 Asirvatham SJ. Electrocardiogram Interpretation With Biventricular Pacing Devices. In Hayes DL, Wang PJ, Bernstein JS, Asirvatham(eds): Resynchronization and Defibrillation for Heart Failure - A Practical Approach. 1st edition. 2005 Blackwell-Futura. PP 73-97.

    conduo AV intrnseca. O QRS positivo em aVR confirmaesta constatao. O padro QS em V6, por outro lado, almde corroborar a captura do VE, indica que o seu eletrodoest algo voltado para a regio apical da parede lateral doVE. Portanto, a ressincronizao dos 2 ventrculos s foiobtida com um intervalo AV/PV muito curto, o que podecausar problema com a sincronizao atrioventricular. Ocircuito de sensibilidade do trio tem geralmente uma la-tncia de 30 ms entre o incio da P e o incio da contagem dointervalo PV. Portanto, um intervalo PV programado de 70 mscorresponde a um PR em torno de 100 ms. Se a conduointra-atrial for prolongada, a ativao tardia do trio esquer-do com uma estimulao muito precoce do VE poderia cau-sar contrao atrial com a valva mitral fechada, provocandosndrome de marcapasso. Felizmente este no era o caso dapaciente em questo, visto ela apresentar onda P de duraonormal. A figura 3 mostra a reduo da durao do QRS de

    0.12 para 0.08 s. o que tambm corrobora a constatao deque os 2 ventrculos foram ressincronizados.

    Concluses

    Este exemplo ilustra a importncia da compreenso doECG e dos seus vetores de ativao em pacientes portadoresde TRC. A anlise do MP com os modernos aparelhos detelemetria dos fabricantes no deve, portanto, prescindir darealizao e correta interpretao do ECG de 12 derivaes.Deve-se sempre suspeitar de ausncia de ativao ou captu-ra do VE em todo paciente em TRC que se apresenta comICC descompensada ou que no melhora com o dispositivo.Alguns pacientes podem perder a captura do eletrodo do VEe persistirem com captura do VD. Este o pior cenrio, poisa estimulao apenas do VD piora a dissincronia ventriculare agrava mais ainda a ICC. Estes diagnsticos podem facil-mente ser realizados atravs da anlise correta do ECG.

  • Jornal SOBRAC16

  • Jornal SOBRAC 17

  • Jornal SOBRAC18

    Evidncias Cientficas

    O Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade(TDAH) o distrbio neurocomportamental cada vezmais diagnosticado nos dias atuais. A banalizao

    do diagnstico de TDAH aumentou substancialmente a uti-lizao de frmacos estimulantes do sistema nervoso cen-tral, como a Ritalina (Tabela 1), por crianas e adolescentesem idade escolar. Dados norte-americanos apontam umaincidncia de 4% a 12% de crianas em idade escolar comdiagnstico de TDAH1-3. No Brasil, entre os anos de 2000 e2008, houve um aumento de 1616% na notificao de usodesses medicamentos5.

    Tais drogas conferem efeito estimulante pequeno ou mo-derado sobre o sistema nervoso simptico, com consequenteaumento da presso arterial e frequncia cardaca. Ocorrn-cia de sintomas, como sncope, precordialgia, infarto do mio-crdio, acidente vascular cerebral, arritmias cardacas e atmesmo morte sbita, j foi relatada em usurios desses fr-macos, na maioria das vezes associada a cardiopatias estru-turais ou arritmognicas4, 6-9.

    Teoricamente, tais medicaes podem levar ao aumentodo risco de morte sbita cardaca, principalmente associadaa cardiopatias. Apesar dos frequentes alertas e opinies deexpertos na literatura a respeito do risco do tratamento doTDAH, no existe ainda evidncias concretas, que relacio-ne a ocorrncia de morte sbita ao uso desses frmacos.Entretanto, a maioria das bulas dos medicamentos emprega-dos para o tratamento de TDAH alerta para o potencial ris-co de sua utilizao em pacientes com cardiopatia. Destaforma, deve-se, dentro do possvel, evitar tais frmacos empacientes considerados de risco.

    A preocupao atual se o uso dessas medicaes estimu-lantes est associado a maior risco de eventos cardiovas-culares, principalmente morte sbita, na populao sem alte-raes cardacas.

    O risco de morte sbita (MS), em crianas e adolescen-tes, est entre 0,6 e 6/100.000 por ano. O risco aumentacom a idade, chegando a 1/1000 por ano, na idade adulta. AMS considerada secundria a alteraes cardacas subjacen-tes em 50% dos casos, e os defeitos estruturais cardacos sosua principal causa9.

    Morte Sbita est Associada ao Uso deMedicamentos para o Tratamento deTranstorno de Dficit de Ateno eHiperatividade (TDAH)?

    Tabela 1. Medicaes para tratamento de TDAH

    Derivados do metilfenidato (Attenade, Biphentin, Concer-

    ta, Ritalina, Ritalina SR)

    Derivados de anfetamina e dextroanfetamina (Adderall

    XR, Dexedrine)

    Atomoxetine (Straterra)*

    * No-estimulante Wooltorton, CMAJ July 4, 2006 29-30

    Wilens & cols4 reportaram dados de MS coletados noperodo de 1999-2003, em que ocorreram 25 mortes de pa-cientes em uso de estimulantes. Anlise post-mortem atravsde autpsia, em indivduos com morte sbita em uso deestimulantes, revelou doena cardaca subjacente em apro-ximadamente 50% dos casos, o que no difere da distribui-o de MS na populao geral sem uso de estimulantes.

    O FDA, em 2006, chegou concluso de que o uso deestimulantes no aumenta o risco de morte sbita em crian-as, adolescentes e adultos, a no ser nos indivduos comdoena cardaca subjacente.

    Recentemente, Gould & cols7 demonstraram uma asso-ciao entre o uso de estimulantes e MS. O estudo fez umaanlise de caso-controle retrospectiva com 564 indivduos,com idade entre 7-19 anos, com MS entre 1985 e 1996,comparada com 564 indivduos com morte por trauma. Ospacientes com alteraes cardacas ou outros fatores queaumentassem seus riscos foram excludos da populao doestudo. Dos pacientes com MS, 10 (1,8%) estavam tomandometilfenidato, enquanto apenas 2 (0,4%) dos indivduos con-troles estavam tomando estimulantes. A diferena foi esta-tisticamente significante e persistiu aps vrias anlises desensibilidade. Mesmo assim, crticas foram feitas em rela-o acurcia dos dados coletados.

    Estudos de caso-controle adequados tm sido propostos,porm so difceis de serem feitos devido raridade doseventos adversos, o que tornaria os trials sem poder paradetectar diferenas entre os grupos.

    Tabela 2. Recomendaes gerais para prescrio dedrogas estimulantes para TDAH

    Antes de prescrever, rever:- Antecedente pessoal e familiar de morte sbita ou cardaca;- Diagnstico pessoal ou familiar de arritmia cardaca dealto risco;- Participao em atividade extenuante;- Uso de drogas concomitantes (principalmente simpato-mimticas);ECG (recomendao da AHA).

    Reconsiderar a necessidade de prescrio se:- Doena estrutural ou eltrica cardaca conhecida;- HAS moderada e grave (adultos);- Aterosclerose avanada (adultos);- Hipertireoidismo;- Sncope inexplicada recorrente;- Histria de MS de causa gentica ou inexplicada emfamiliares jovens;- Reavaliao cardaca peridica dos pacientes em trata-mento de longo prazo.

    Adalberto Lorga FilhoEduardo Palmegiani

  • At que dados mais concretos estejam disposio, asrecomendaes dos conselhos de pediatria preconizam umaavaliao clnica detalhada, antes de iniciar o uso de estimu-lantes. Essa avaliao deve basear-se em histria clnicapessoal e familiar detalhada, investigao da ocorrncia deMS em familiares jovens, presena de alteraes estrutu-rais cardacas ou arritmias, uso crnico de outros frmacos(principalmente drogas simpatomimticas), sintomas car-

    diovasculares, em geral palpitaes, sncopes e pr-sin-copes, principalmente durante exerccio fsico e exame f-sico pormenorizado8. Apesar das recomendaes dos gru-pos de pediatria no indicarem a realizao de eletrocar-diograma de rotina, as diretrizes da American Heart Aso-ciation9, alm de sugerirem toda a avaliao clnica acima,indica a realizao de ECG de rotina na avaliao inicialdesses pacientes.

    Referncias bibliogrficas

    1 Barbaresi WJ, Katusic SK, Colligan RC, Pankratz VS, Weaver AL, Weber KJ, Mrazek DA, Jacobsen SJ. How common is attention-deficit/hyperactivitydisorder? Incidence in a population-based birth cohort in Rochester, Minn. Arch Pediatr Adolesc Med, 2002;156:217-224.

    2 Brown RT, Freeman WS, Perrin JM, Stein MT, Amler RW, Feldman HM, Pierce K, Wolraich ML. Prevalence and assessment of attentiondeficit/hyperactivitydisorder in primary care settings. Pediatrics, 2001;107:E43.

    3 Rowland AS, Lesesne CA, Abramowitz AJ. The epidemiology of attention- deficit/hyperactivity disorder (ADHD): a public health view. Ment Retard DevDisabil Res Rev, 2002;8:162-170.

    4 Wilens T, Prince J, Spencer T, Biederman J. Stimulants and Sudden Death: What is a Physician to Do? Pediatrics, 2006;118(3):1215-19.

    5 Diagnstico malfeito de TDAH provoca banalizao do tratamento. Primeira Chamada-Jornal Estado de So Paulo, 2010; 2 setembro, p.12.

    6 Wooltorton E. Medications for attention dficit hyperactivity disorder: cardiovascular concerns. CMAJ, 2006;175(1):29-30.

    7 Kuehn B. Stimulant Use Linked to Sudden Death in Children Withoutb Heart Problems. JAMA, August 12, 2009; vol.302, n.6:613-614.

    8 Vitiello B. Understanding the Risk of Using Medications for ADHA with Respect to Physical Growth and Cardiovascular Function. Child Adolesc Clin N Am,april 2008;17(2):459-xi.

    9 Vetter V, Elia J, Erickson C, Berger S, Blum N, Uzark K, Webb C. Cardiovascular Monitoring of Children and Adolescents With Heart Disease ReceivingMedications for Attention Deficit/Hyperactivity Disorder: A Scientific Statement From the American Heart Association Council on Cardiovascular Diseasein the young Congenital Cardiac Defects Committee and the Council on Cardiovascular Nursing. Circulation, april 2008;117:2407-2423.

  • Jornal SOBRAC20

    Evidncias Cientficas

    Aobesidade na populao mundial e brasi-leira tem aumentado de forma alarmante,tornando-se atualmente problema de sadepblica. Com a elevao dos ndices de obe-

    sidade, vemos cada vez mais pessoas embusca de tratamento que, na maioriadas vezes, est associado ao uso de me-dicao. Apesar de a maioria das me-dicaes usadas no tratamento da obesi-dade ser de venda controlada, existe

    grande nmero de pessoas que fa-zem uso de automedicao, sem

    orientao mdica e comriscos para a sade. Alm

    disso, sabemos que o trata-mento medicamentoso da obe-

    sidade, sem um acompanha-mento, at pode trazer efeitos em

    curto prazo, porm boa parte dospacientes volta a adquirir peso

    com o passar do tempo.Para o tratamento da

    obesidade, existem dife-rentes tipos de medica-

    mentos que, de acordo comseu modo de ao, podem ou no

    causar efeitos adversos no sistemacardiovascular. Os inibidores da absor-

    o de gorduras, que tm o Xenical comoprincipal representante, impedem a digestodas gorduras ingeridas na alimentao, dificul-tando a lpase pancretica. Desta maneira, asgorduras permanecem como grandes molculasno intestino, o que impossibilita que sejam ab-

    sorvidas, e, ento, so eliminadas juntamente com as fezes.Essas drogas no tm efeito sobre o sistema cardiovascular1.

    Os anorexgenos, derivados das anfetaminas, so drogasutilizadas com frequncia no tratamento da obesidade. Pos-suem ao simpaticomimtica e, atuando em neurotrans-missores, levam reduo do apetite e, consequentemente, diminuio da ingesto alimentar. O uso desses derivadosde anfetamina acarreta o aumento das catecolaminas cir-culantes, alm de estar associado induo de hipertensoarterial. Os pacientes queixam-se com frequncia de palpita-es, que normalmente so secundrias taquicardia sinusal.Extrassstoles ventriculares e supraventriculares, alm de fa-cilitao de arritmias, como taquicardia por reentrada nodal

    Remdios para Emagrecerpodem Causar Arritmias?

    e por reentrada atrioventricular em pacientes que apresentamo circuito arritmognico quiescente, tambm podem ocorrer,provavelmente devido elevao do tnus adrenrgico. Ain-da tem sido descrita a associao do uso dessas drogas comprolongamento do intervalo QT, com descrio de casos es-pordicos de taquicardia ventricular polimrfica2,3,4.

    Os antidepressivos que atuam por inibio da recaptaoda serotonina (fluoxetina e sertralina) so frequentementeusados como medicaes adjuvantes no tratamento da obe-sidade. Eles no tm efeito direto no tratamento, mas con-correm para a diminuio da ansiedade causadora do au-mento da ingesto de alimentos. Outra droga usada comoterapia adjuvante da obesidade o topiramato. Apesar deser um anticonvulsivante, tem sido indicado off label porcausar controle na compulso pelo alimento que esses indi-vduos normalmente apresentam. As duas classes de medi-camentos descritas no tm efeitos cardiovasculares signifi-cativos, nem causam arritmias.

    As frmulas, apesar de fortemente contraindicadas pelamaioria dos endocrinologistas, ainda so eventualmente usa-das com o objetivo de levar diminuio de peso. Seus com-ponentes mais receitados so laxantes e diurticos que, excetopelo risco de provocarem hipocalemia, no esto associa-dos a risco de arritmias. O hormnio tireoidiano, tambmutilizado nessas frmulas, induz no paciente um quadro dehipertireoidismo farmacolgico e com risco de fibrilaoatrial secundria.

    A medicao mais utilizada para o tratamento da obesi-dade atualmente a sibutramina, cuja ao inibe a recaptaoda serotonina e da noradrenalina, levando diminuio doapetite e a um aumento do gasto calrico com consequenteperda de peso. O uso da sibutramina est relacionado aoaumento dos nveis de presso arterial, ao aumento da fre-quncia cardaca sinusal, bem como ao aparecimento deoutras arritmias supraventriculares. Est bem descrito tam-bm que a sibutramina pode causar prolongamento do inter-valo QT, com casos de taquicardia ventricular polimrficaassociada ao seu uso5,6. No recente estudo Effect of Sibutra-mine on Cardiovascular Outcomes in Overweight and Obese

    Subjcts - SCOUT Trial7, realizado de maneira randomizadacom 10.744 pacientes para uso de sibutramina ou placeboem indivduos com mais de 55 anos, com doena cardio-vascular pr-existente, diabete ou ambos, foi observado queos pacientes usurios de sibutramina tiveram 16% de au-mento do risco de infarto agudo do miocrdio no fatal eaumento de 28% de risco de acidente vascular cerebral nofatal. No houve, no entanto, aumento do risco de mortali-

    Charles Dalegrave

  • Jornal SOBRAC 21

    dade por qualquer causa nos pacientes que usaram a droga(HR 0,99 [CI 0,82 - 1,19]). Uma possvel explicao paratais achados decorre do aumento da presso arterial e doefeito simpaticomimtico perifrico e central da sibutramina.O estudo sugere que a droga no deve ser usada em pacientesportadores de cardiopatia. Os pacientes portadores de diabetee sem histria prvia de doena cardiolgica no tiveramrisco aumentado de eventos8,9.

    O tratamento da obesidade continua sendo um desafiopara os profissionais da sade. Orientao adequada, dietabalanceada e atividade fsica regular devem sempre serenfatizadas e fazer parte da terapia. Nos pacientes em que seoptar pelo uso de medicamentos, a escolha da droga a serutilizada deve ser criteriosa, observando-se o perfil de cadaindivduo, a fim de minimizar o risco de efeitos colateraisindesejveis.

    Referncias bibliogrficas

    1 Perrio MJ, Wilton LV, Shakir SAW. The Safety Profiles of Orlistat and Sibutramine: Results of Prescription-Event Monitoring Studies in England. Obesity, 2007;15:2712-22.november 2007.

    2 Haning W, Goebert D. Electrocardiographic abnormalities in methamphetamine abusers. Addiction, 102 (Suppl. 1), 70-75.

    3 Hung YM, Chang JC. Weight-reducing regimen associated with polymorphic ventricular tachycardia. American Journal of Emergency Medicine, (2006);24,714-716.

    4 Pilgrim JL, Gerostamoulos D, Drummer OH, Bollmann M. Involvement of amphetamines in sudden and unexpected death. J Forensic Sci, mar 2009;54(2):478-85.

    5 Ernest D, Gershenzon A, Corallo CE, Nagappan R. Sibutramine-associated QT interval prolongation and cardiac arrest. Ann Pharmacother, oct 2008;42(10):1514-7.

    6 Woolrych MH, Clark DWJ, Hill GR. QT interval prolongation associated with sibutramine treatment. Br J Clin Pharmacol, 2006;61:4 464-469.

    7 James WPT, Caterson ID, Coutinho W. Effect of Sibutramine on Cardiovascular Outcomes in Overweight and Obese Subjcts - SCOUT Trial. NEJM, 2010;363:905-17.

    8 Haehling SV, Lainscak M, Anker SD. Sibutramine in cardiovascular disease: is SCOUT the new STORM on the horizon? European Heart Journal, (2007); 28:2830-2831.

    9 Pedersen CT, Caterson I, Coutinho W. Cardiovascular responses to weight management and sibutramine in high-risk subjects: an analysis from the SCOUT trial. EurHeart J, (2007);28 (23): 2915-2923.

  • Jornal SOBRAC22

    Preveno doTromboembolismo naFibrilao Atrial

    Luiz Incio Junior

    Luiz Eduardo Camanho

    Afibrilao atrial (FA) a arritmia mais comum naprtica clnica e est associada a um risco substancialde morbi-mortalidade por acidente vascular cerebral

    (AVC)1,2. No estudo de Framingham, os pacientes com FAno valvar apresentaram um risco cinco a seis vezes maiorde desenvolver fenmenos tromboemblicos; e dezessetevezes maior nos pacientes com FA valvar3. As evidnciasatuais favorecem amplamente a profilaxia de tromboem-bolismo com antagonistas da vitamina K (varfarina), pelosbenefcios comprovados de reduo de risco, em detrimen-to da terapia antiplaquetria com AAS4.

    A necessidade de uma estratificao de risco para fen-menos tromboemblicos, nessa populao, fez com que di-versos autores tentassem identificar fatores clnicos e eco-cardiogrficos relacionados ocorrncia de AVC5,6. A iden-tificao desses critrios levou publicao de diversos es-cores de risco. O escore mais simples e amplamente utiliza-do o CHADS27, desenvolvido pelos investigadores do es-tudo Stroke Prevention in Atrial Fibrilation (SPAF), no qual ospacientes so classificados como de alto, moderado ou bai-xo risco. Os seguintes fatores de risco recebem pontuaomnima: idade > 75 anos, hipertenso arterial sistmica,diabetes e insuficincia cardaca. A histria de AVC ou ata-que isqumico transitrio (fenmeno tromboemblico) re-cebe dois pontos. H uma relao progressiva e linear entreo aumento da pontuao do escore e o aumento do riscotromboemblico. O CHADS2 amplamente utilizado, tan-to pela sua importncia quanto pela sua simplicidade. Basea-

    do nesse escore, a diretriz brasileira de fibrilao atrial defi-ne os pacientes que devem receber terapia anticoagulanteou antiplaquetria8.

    Nos ltimos trs anos, duas importantes revises siste-mticas identificaram novos critrios de risco para tromboem-bolismo5,6. Alm de confirmarem os critrios do CHADS2como fortes preditores, definiram que a presena de disfun-o sistlica, de moderada a grave do ventrculo esquerdono ecocardiograma transtorcico, seria o nico fator de ris-co independente para AVC. No ecocardiograma transesof-gico, a presena de trombo ou contraste espontneo no trioesquerdo, placas ateromatosas na aorta e baixa velocidadeno apndice atrial esquerdo foram identificadas como pre-ditores independentes de risco. Embora seja claro que pacien-tes com FA e idade > 75 anos tenham um significativo au-mento do risco de AVC, sabe-se que o risco j comea a seelevar a partir dos 65 anos e, da mesma forma, a eficcia dosantiagregantes plaquetrios nessa faixa etria reduzida.Sendo assim, o benefcio absoluto com o uso da varfarinaaumenta com o avanar da idade. A presena de doena ate-rosclertica vascular e o sexo feminino tambm foram iden-tificados como fatores relacionados5,6.

    A partir desses trabalhos, pode-se notar que, apesar deimportante, a simples classificao em alto, mdio ou baixorisco, utilizada no CHADS2, tem a possibilidade de relegaralguns pacientes a uma zona cinzenta. Quando outros fa-tores so includos, a estratificao torna-se mais apurada9.Tais fatores seriam: sexo feminino; idade entre 65 e 74 anos;

    Tabela 1. Escore CHA2DS

    2-VASc

    Fatores de Risco Escore

    C Insuficincia cardaca (Congestive heart failure) e disfuno ventricular esquerda 1

    H Hipertenso arterial 1

    A2

    Idade (age) > 75 anos 2

    D Diabetes mellitus 1

    S2

    AVC, AIT ou Evento tromboemblico (Stroke) 2

    V Doena Vascular - doena arterial coronariana, infarto do miocrdio,

    doena arterial perifrica e placa artica 1

    A Idade (age) 65 a 74 anos 1

    Sc Sexo (Sex category) - Feminino 1

    O que h de novo na preveno do tromboembolismo na fibrilao atrial?

  • Jornal SOBRAC 23

    Evidncias Cientficas

    Tabela 2. Uso de Anticoagulante Oral

    Questo 1 (Q1) Idade > 75 anos? Sim ACO No v para Q2Questo 2 (Q2) Histria prvia de Sim ACO No v para Q3

    AVC, AIT, ou embolismo?

    Questo 3 (Q3) Sexo? Masculino avaliar FR Feminino avaliar FR Fatores de Risco: Masculino + 2 ou mais FR Feminino + algum outro FR

    Idade entre 65 e 74 anos Hipertenso arterial ACO ACO

    Doena Vascular - doena arterial

    coronariana, infarto do miocrdio,

    doena arterial perifrica e placa artica

    Insuficincia cardaca e

    disfuno ventricular esquerda

    Diabetes mellitus

    ACO = Anticoagulao Oral, FR = Fatores de Risco

    presena de doena vascular, incluindo doena arterial coro-nariana, doena arterial perifrica e placa ateromatosa ar-tica9. Na anlise do Euro Heart Survey, quando se utilizou oescore de CHADS2 como ferramenta de estratificao, 61,9%dos pacientes avaliados foram classificados como risco in-termedirio. Segundo o escore de Birmingham 2009, no en-tanto, apenas 15,1% possuam esse risco intermedirio9.

    Com base nesses achados, recentemente a diretriz euro-peia de FA props uma nova abordagem de estratificao,que parece prever, com maior exatido, o risco de fenmenotromboemblico, definido como CHADs VASc2, reclassi-ficando, desta forma, os critrios previamente reconhecidos(Tabela 1)10. Vale ressaltar que alguns critrios, que antesapresentavam menor validao, passaram a ser includos nosfatores de risco clinicamente relevantes no maiores. Soeles: sexo feminino, idade entre 65-74 anos e doena vascular(especificamente, infarto do miocrdio, placa ateromatosaartica complexa e doena arterial perifrica). Pode-se no-tar que o risco cumulativo, e a presena de dois pontos j suficiente para necessitar de anticoagulao com varfarina

    (Tabela 2)10. A presena de apenas um ponto permite a uti-lizao de AAS ou varfarina, porm com um favorecimento utilizao de antagonistas da vitamina K. A deciso de an-ticoagulao nessa populao independe do tipo de apresen-tao da arritmia. Na presena de fatores de risco, os pacien-tes com FA paroxstica devem ser conduzidos da mesma ma-neira que aqueles com as formas persistente ou permanente10.

    Acreditamos que o escore CHADS2 deve ser sempre uti-lizado como um critrio inicial de avaliao de risco trom-boemblico, e particularmente adequado para a atenoprimria de mdicos no especialistas. Em pacientes comuma pontuao de CHADS2 > 2, a terapia crnica com var-farina, recomendada para alcanar um INR entre 2,0-3,0, inquestionvel. No entanto, em pacientes com uma pontua-o CHADS2 de 0 a 1, uma avaliao de risco mais detalha-da est indicada, devendo-se incorporar outros fatores derisco abordagem10.

    A preveno de fenmeno tromboemblico no manu-seio da FA deve ser sempre priorizada, em funo das sriasconsequncias clnicas associadas a essa complicao.

    Referncias bibliogrficas

    1 Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial brillation in the Renfrew/Paisley study. Heart,2001;86:516-521.

    2 Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, Singer DE. Prevalence of diagnosed atrial brillation in adults: national implications for rhythmmanagement and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA, 2001;285:2370-2375.

    3 Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, Larson MG, Levy D, Vasan RS, DAgostino RB, Massaro JM, Beiser A, Wolf PA, Benjamin EJ. Lifetime risk for developmentof atrial brillation: the Framingham Heart Study. Circulation, 2004;110:1042-1046.

    4 Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial brillation. Ann Intern Med,2007;146:857-867.

    5 Hughes M, Lip GY. Stroke and thromboembolism in atrial brillation: a systematic review of stroke risk factors, risk stratication schema and costeffectiveness data. Thromb Haemost, 2008;99:295-304.

    6 Stroke in AF working group. Independent predictors of stroke in patients with atrial brillation: a systematic review. Neurology, 2007;69:546-554.

    7 Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classication schemes for predicting stroke: results fromthe National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA, 2001;285:2864-2870.

    8 Zimerman L, Fenelon G, Martinelli Filho M et al. Diretrizes Brasileiras de Fibrilao Atrial. Arq Bras Cardiol, 2009;92(6 supl. 1):1-39.

    9 Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Rening clinical risk stratication for predicting stroke and thromboembolism in atrial brillation usinga novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial brillation. Chest, 2010;137:263-272.

    1 0 Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van Gelder IC, Al-Attar N, Hindricks G, Prendergast B, Heidbuchel H, Alfieri O, Angelini A,Atar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J, Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohloser SH, Kolh P, Le Heuzey JY, Ponikowski P, Rutten FH. Guidelines forthe management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC).European HeartRhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Eur Heart J, 2010;31:2369-429.

  • Jornal SOBRAC24

  • Jornal SOBRAC 25

    Puno Transeptal:40 Anos da TcnicaFernando Piza de Souza Cannavan

    A puno transeptal tem assumido papel essencial nos

    laboratrios de eletrofisiologia invasiva na ltimadcada, pois fundamental para o sucesso de muitas

    ablaes por cateter. Com o avano das tcnicas de mapea-mento e ablao de vias acessrias esquerdas, taquicardiasventriculares de ventrculo esquerdo e, mais recentemente,o tratamento da fibrilao atrial e outras arritmias atriaisesquerdas, o acesso por via transeptal transformou-se emprocedimento de rotina de muitas equipes de eletrofisio-logistas ao redor do mundo.

    Descrita em 1959 pelo norte-americano John Ross, apuno transeptal era utilizada essencialmente para a reali-zao de medidas de presso de trio esquerdo e ventrculoesquerdo, bem como para a anlise da anatomia, atravs dainjeo de contraste.

    Antes dessa tcnica, o acesso ao lado esquerdo do cora-o era realizado atravs de diversos mtodos ento em uso,como a tcnica supraesternal (uma longa agulha era intro-duzida por via retroesternal, passando pelos grandes vasos etrio esquerdo), o mtodo transtorcico posterior (uma agu-lha passava lateralmente coluna vertebral, alcanando otrio esquerdo), o acesso transbrnquico ao trio esquerdo,e a puno direta do ventrculo esquerdo atravs de acessoapical ou subxifoide.

    A partir do desenvolvimento da longa agulha de puno,aplicada inicialmente em ces e, depois, em cadveres, a pri-meira puno em humano foi realizada por Ross em 1960,em Bethesda. Edwin Brockenbrough modificou posteriormen-te a agulha, possibilitando a aplicao da tcnica de Seldinger,

    na qual uma bainha longa era introduzida sobre a agulha emdireo ao trio esquerdo, tcnica em uso atualmente.

    Variaes da tcnica de puno tm sido recentementedescritas, a fim de facilitar o acesso ao trio esquerdo emcasos especficos, como o sistema que utiliza um cateter deradiofrequncia para perfurar a fossa oval, em casos decalcificao, espessamento ou mesmo a presena de um patchnessa posio, e o sistema que permite a puno atravs doacesso venoso jugular direito, em casos em que o acessofemoral contraindicado ou impossvel.

    O avano tecnolgico tambm possibilitou o emprego dediferentes mtodos para incrementar a segurana da puno,como o ecocardiograma transtorcico, ecocardiogramatransesofgico e ultrassom intracardaco, e seu uso espe-cialmente til nos casos em que o limbo da fossa oval pouco proeminente.

    As complicaes associadas puno transeptal, comoperfurao da raiz da aorta e da parede livre do trio direito,so raras e descritas, em algumas sries, com variaes de0,78% a 1%. A dificuldade em se conseguir um puno tran-septal adequada tambm rara, em torno de 0,9%, associa-da dificuldade em localizar a fossa oval, rigidez do septoatrial, ou perfurao da parede atrial ou aorta.

    A tcnica desenvolvida por Ross, e aperfeioada por ou-tros, um exemplo de um velho mtodo que ressurge parapossibilitar o sucesso de novas e inovadoras tecnologias, etem-se mostrado to fundamental em nosso dia-a-dia queno conseguimos imaginar como seria nossa atividade coti-diana sem ela.

    Referncias bibliogrficas

    1 Babaliaros V, Green J, Lerakis S, Lloyd M, Block P. Emerging Applications for Transseptal Left Heart Catheterization: Old Techniques for New Procedures.J Am Col Cardiol, 2008;51:2116-2122

    2 Ross J Jr. Transseptal Left Heart Catheterization: A 50-Year Odyssey. J Am Coll Cardiol, 2008;51:2107-21153 De Ponti R, Cappato R, Curnis A, Bella A, Padeletti L, Raviele A, Santini M, Salerno-Uriarte J. Trans-Septal Catheterization in the Electrophysiology

    Laboratory: Data From a Multicenter Survey Spanning 12 Years. J Am Coll Cardiol, 2006;47:1037-10424 T Szili-Torok, GP Kimman, D Theuns, J Res, J R T C Roelandt, L J Jordaens. Transseptal left heart catheterisation guided by intracardiac echocardiography.

    Heart, 2001;86:e115 Daoud E. Transeptal catheterization. Heart Rhythm, 2005;02:212-214.6 Ross J Jr. Trans-septal left heart catheterization: a new method of left atrial puncture. Ann Surg, 1959;149:395-401.

  • Jornal SOBRAC26

    Anncio

  • Jornal SOBRAC 27

    Evidncias Cientficas

    Novas Drogas: Ivabradina eArritmias CardacasLeandro Ioschpe Zimerman

    Dentro da nova classe de agentes farmacolgicos, aivabradina uma droga que tem a funo especficade reduzir a frequncia cardaca. Ela age especifica-

    mente sobre o n sinusal, ao inibir seletivamente a correnteI

    f, responsvel pela gerao de batimentos cardacos. Ela

    no tem ao em outras correntes inicas cardacas, nemaltera inotropismo, presso arterial ou propriedades eletro-fisiolgicas cardacas, ao contrrio dos betabloqueadores.

    Uma srie de trabalhos recentes tem demonstrado o efei-to da ivabradina no tratamento da cardiopatia isqumica eda insuficincia cardaca. Ensaios clnicos com compara-es versus placebo demonstraram seu efeito anti-isqumicoe sua utilidade no tratamento de quadros anginosos, comreduo de hospitalizao por infarto do miocrdio. Tal efeito observado tanto em utilizao isolada como em associa-o aos betabloqueadores. Por tais razes, ela est aprovadapela Agncia Europeia para uso em pacientes com anginaestvel, com controle inadequado com betabloqueadores ecom frequncia cardaca acima de 60bpm.

    E em relao s arritmias cardacas, pode-se esperaralguma utilidade? Embora os dados disponveis sejam pou-cos e baseados em estudos pequenos, a resposta parece serpositiva.

    A taquicardia sinusal inapropriada uma arritmia defi-nida como a presena de frequncia cardaca sinusal diurna>100 bpm persistente, no paroxstica, sem haver uma cau-sa para tal, como anemia ou hipertireoidismo. Vrias causastm sido propostas, como automaticidade nodal sinusal au-mentada, diminuio do controle barorreflexo, alteraesna funo autonmica (aumento da atividade simptica e/oudiminuio da parassimptica) ou nveis elevados de anti-corpos antirreceptores beta-adrenrgicos. Essa arritmia usualmente tratada de maneira farmacolgica, ficando os

    betabloqueadores como primeira opo. Outras possibilida-des so os antagonistas dos canais de clcio (verapamil, dil-tiazen) e, mais raramente, ablao por radiofrequncia oucirurgia. Sries de casos recentes demonstraram que a iva-bradina pode ser til em casos refratrios ao tratamento.Rakovec P avaliou treze pacientes que receberam ivabradina15mg/d, e observou reduo da frequncia cardaca mdia(9410 para 74,65,2 bpm), mxima (150,313,4 para120,69,8 bpm) e mnima (66,79,6 para 54,86,9 bpm).O percentual de reduo de FC correlacionava-se com a FCinicial. Em 2010, Kaplinsky e colaboradores demonstraramno s a reduo da frequncia cardaca em repouso e duran-te o exerccio, como tambm uma melhora na qualidade devida e no tempo total de exerccio.

    Alm disto, relatos de casos recentes mostraram a redu-o de sintomas, ao se tratar taquicardia sinusal inapropriadaem pacientes que apresentavam sndrome da taquicardia pos-tural ortosttica. Khan S e colaboradores descreveram, porexemplo, o caso de paciente feminina com 44 anos com mar-ca-passo cardaco dupla-cmara implantado por bloqueioatrioventricular, e muito sintomtica devido ao grande au-mento de frequncia cardaca (em torno de 160 bpm) aoassumir posio supina. Tais sintomas eram refratrios aouso de betabloqueadores e de diltiazen. Aps utilizao deivabradina por seis semanas, houve melhora significativasde sintomas, presena de paraefeito tolervel (distrbio visualleve), e a avaliao do marca-passo mostrava FC mximasde 120 bpm.

    Em concluso, a ivabradina parece ser til no tratamentoda taquicardia sinusal inapropriada e da sndrome da taqui-cardia postural ortosttica, apresentando melhora em dadosobjetivos (reduo da FC, aumento de tempo de exerccio) esubjetivos (qualidade de vida).

    Referncias bibliogrficas

    1 Fox K. Ivabradine: advantages throughout the cardiovascular continuum. European Heart Journal Supplements, 2010;12:C16-C20.

    2 Schulze V, Steiner S, Hennersdorf M, Strauer BE. Ivabradine as an alternative therapeutic trial in the therapy of inappropriate sinus tachycardia:A case report. Cardiology, 2008;110:206-208.

    3 Retegui G, Quintero M, Ruiz-Borrell M, Revello A. Ivabradine as a treatment option for inappropriate sinus tachycardia. Rev Esp Cardiol,2009;62:576-588.

    4 Kaplinsky E et al. Efficacy of ivabradine in four patients with inappropriate sinus tachycardia: A three month-long experience based onelectrocardiographic, Holter monitoring, exercise tolerance and quality of life assessments Cardiology Journal, 2010;17:1-6.

    5 Rakovec P. Treatment of inappropriate sinus tachycardia with Ivabradine. Wien Klin Wochenschr, 2009;121:715-718.

    6 Ewan V, Norton M, Newton JL. Symptom improvement in postural orthostatic tachycardia syndrome with the sinus node blocker ivabradine.Europace, 2007;9:1202.

    7 Khan S, Hamid S, Rinaldi C. Treatment of inappropriate sinus tachycardia with ivabradine in a patient with postural orthostatic tachycardiasyndrome and a dual chamber pacemaker. PACE, 2009;32:131-133.

  • Jornal SOBRAC28

    Evidncias Cientficas

    Oobjetivo desta sinopse apresentar uma sequncia depassos para o diagnstico diferencial das taquicardiassupraventriculares no laboratrio de eletrofisiologia.

    1 No estudo eletrofisiolgico padro, registrar os interva-los bsicos em ritmo sinusal; proceder estimulao atrial eventricular.

    2 Induzir e registrar o ciclo da taquicardia (QRS estreito)que pode ser:

    taquicardia por reentrada nodal tpica ou atpica (TRN); taquicardia atrioventricular por via acessria de con-duo rpida ou lenta (TAV); taquicardia atrial (TA); taquicardia juncional automtica (TJA).

    3 Em taquicardia, determinar o intervalo ventrculo (ECGperifrico) atrial no eletrograma do feixe de His. Se for menordo que 70 ms e o mecanismo de induo da taquicardia com-patvel com reentrada, fazer o diagnstico de TRN tpica. Sefor menor do que 70 ms e o mecanismo de induo indefini-do, fazer diagnstico diferencial com TJA.

    4 Liberar extraestmulo tardio na distole, com encurta-mento progressivo, at que ocorra encurtamento do interva-lo HH no eletrograma do feixe de His. Se o encurtamentoocorrer no mesmo ciclo em que foi liberado o extraestmulo,trata-se de TJA. Se ocorrer no ciclo seguinte, trata-se de TRN.

    5 Se o intervalo ventrculo atrial no eletrograma do feixede His for maior do que 70ms, abrir chave para o diagnsti-co diferencial entre TRN, TAV ou TA.

    6 Observar a sequncia de ativao atrial nos eletrogramasdo seio coronrio: se for excntrica, pode ser TAV ou TA.

    7 Liberar extraestmulo ventricular em His refratrio. Seocorrer encurtamento do eletrograma atrial logo aps o ex-traestmulo ventricular, trata-se de via acessria. Se a mano-bra for negativa, o diagnstico permanece indefinido.

    Taquicardia Supraventricular -Diagnstico DiferencialJos Carlos Moura Jorge

    8 Provocar bloqueio de ramo funcional durante a ta-quicardia, com a liberao de extraestmulos ventriculares.Se ocorrer aumento do ciclo da taquicardia (>35 ms), trata-se de via acessria ipsilateral ao bloqueio. Afasta TA.

    9 Se for concntrica a sequncia de ativao atrial noseletrogramas do seio coronrio, o diagnstico pode ser TRN,TAV ou TA.

    10 Liberar extraestmulo ventricular em His refratrio.Se a manobra for positiva, trata-se de via acessria. Se fornegativa, nada esclarece.

    11 Fazer encarrilhamento da taquicardia com estimulaoventricular; no pode haver interrupo da taquicardia coma suspenso do encarrilhamento. Se, aps o ltimo batimentoestimulado, aparecer eletrograma atrial seguido de eletro-grama ventricular (resposta VAV), afasta TA. Se, aps o lti-mo batimento estimulado, aparecer eletrograma atrial segui-do de novo eletrograma atrial e eletrograma ventricular (res-posta VAAV), faz-se o diagnstico de TA. Nas taquicardiascom RP longo, deve-se tomar cuidado com a resposta cha-mada pseudo VAAV.

    12 Para o diagnstico diferencial entre TRN e TAV, me-dir o intervalo espcula (estimulao ventricular durante en-carrilhamento) eletrograma atrial e medir o intervalo ven-trculo atrial durante a taquicardia. Se a diferena respecti-va for maior que 85 ms, trata-se de TRN; se for menor, TAV.Medir o intervalo ps-encarrilhamento e subtrair do cicloda taquicardia. Se for maior do que 115 ms, trata-se de TRN;se for menor, TAV.

    13 Em ritmo sinusal, para diferenciar TRN de TAV, fa-zer estimulao na ponta e na base do ventrculo direito. Seo intervalo espcula eletrograma atrial no pice for maior doque o intervalo espcula eletrograma atrial na base, trata-sede TAV; sendo o contrrio, TRN.

    Referncias bibliogrficas

    1 Knight BP, Ebinger M, Oral H, et al. Diagnostic value of tachycardia features and pacing maneuvers during paroxysmal supraventricular tachycardia. J Am CollCardiol, 2000;36(2):574-82.

    2 Kerr CR, Gallagher JJ, German LD. Changes in ventriculoatrial intervals with bundle branch block aberration during reciprocating tachycardia in patients withaccessory atrioventricular pathways. Circulation, 1982;66(1):196-201.

    3 Martinez-Alday JD, Almendral J, Arenal A, et al. Identification of concealed posteroseptal Kent pathways by comparison of ventriculoatrial intervals fron apical andpostero basal right ventricular sites. Circulation, 1994;89(3):1060-7.

    4 Hirao K, Otomo K, Wang X, et al. Para-Hisian pacing . A new method for differentiating retrograde conduction over an accessory AV pathway from conduction overthe AV node. Circulation, 1996;94(5):1027-35.

    5 Michaud GF, Tada H, Chough S, et al. Differentiation of atypical atrioventricular node re-entrant tachycardia from orthodromic reciprocating tachycardia using aseptal accessory pathway by the response to ventricular pacing. J Am Coll Cardiol, 2001;38(4):1163-7.

    6 Knight BP, Zivin A, Souza J, et al. A technique for the rapid diagnosis of atrial tachycardia in the electrophysiology laboratory. J Am Coll Cardiol, 1999;33(3):775-81.

  • Jornal SOBRAC 29

    O tratamento da fibrilao atrial (FA), arritmia maiscomum na prtica clnica, ainda representa um grande desafio1. Durante dcadas, os cardiologistas lan-

    aram mo de drogas antiarrtmicas (DAA), com sucessoapenas marginal (altas taxas de recorrncias, superiores a50% em dois anos de acompanhamento)2,3. De fato, no pare-ce exagero afirmar que no existe cura para esta arritmia, eque o mdico e o paciente tm apenas uma grande certeza:haver recorrncia, mais cedo ou mais tarde. No se deve,portanto, ter expectativa de controle total da FA com trata-mento farmacolgico e, sim, de reduo do nmero de even-tos arrtmicos. Da a importncia do tratamento adjuvantecom anticoagulantes e/ou antiplaquetrios para prevenode eventos tromboemblicos1.

    A maioria das DAA, em uso atualmente, foi desenvolvi-da nas dcadas de 60 e 70. Peculiarmente, uma das reas dacardiologia em que menos se propagaram. Nesses anos, acu-mularam-se evidncias de efeitos adversos significativos edecepes quanto aos resultados do tratamento, o que evi-dencia a unnime necessidade de novos e melhores trata-mentos para a FA.

    Em 2002, os princpios ento vigentes foram abaladospela publicao do estudo AFFIRM4, no qual se comparou,em pacientes idosos e assintomticos, a estratgia de contro-le do ritmo atravs de DAA, com o simples controle dafrequncia ventricular associada ao uso de anticoagulantes.A concluso de que no havia diferena entre essas estrat-gias de tratamento levou muitos desistncia do ritmo sinusale extrapolao generalizada desse novo dogma para asdiferentes populaes atingidas pela FA. Por que ficar bus-cando o ritmo sinusal se no h diferena no prognstico dospacientes? Os anos subsequentes, porm, mostraram que estano a interpretao correta dos resultados5.

    Depois de analisado com detalhes o tratamento realmen-te administrado para cada grupo de pacientes, talvez o maiscorreto seja afirmar que os resultados com o tratamentofarmacolgico da FA so to ruins que se equivalem a sim-plesmente controlar a frequncia e a prevenir eventos emb-licos; no se deve, portanto, condenar o ritmo sinusal con-dio de igualdade FA. Neste aspecto, um subestudo doAFFIRM confirmou que a manuteno do ritmo sinusal sim um fator preditor independente de melhor sobrevida6. O queparece que os efeitos adversos e a baixa efetividade dasDAA anulam os efeitos benficos do ritmo sinusal. Assim aanlise por tratamento recebido mais fidedigna, j que ape-nas 62% dos pacientes alocados para controle do ritmo man-tinham ritmo sinusal, enquanto 39% do grupo controle da

    Fibrilao Atrial: em Buscade um Tratamento DefinitivoEduardo B. Saad

    frequncia estavam em ritmo normal ao fim do perodo deacompanhamento, apesar da ausncia de tratamento antiar-rtmico especfico7.

    Enquanto isso, os eletrofisiologistas faziam grandes avan-os no entendimento da fisiopatologia e nas tcnicas paratratamento percutneo da FA8-10. O assunto passou a domi-nar, de forma contundente, todos os congressos e publicaesespecializadas.

    Corroborando a nova viso, foi publicado, em 2003, umimportante estudo que, pela primeira vez, demonstrou que amanuteno do ritmo sinusal atravs da ablao circunfe-rencial ao redor das veias pulmonares (sem uso de DAA)estava associada a melhores resultados e, principalmente, aum melhor prognstico em pacientes com FA paroxstica,refratrios ao tratamento farmacolgico11. Alm disso, ospacientes submetidos ablao apresentavam melhora naqualidade de vida, comparvel da populao em geral. Aquesto fundamental no mais ritmo sinusal vs controle dafrequncia: o que importa o modo utilizado para manter oritmo sinusal.

    Desde ento, a literatura mdica foi preenchida de estu-dos que avaliaram distintas tcnicas e tecnologias para abla-o por cateter da FA12-17. Ao longo do tempo, houve homo-geneizao dos objetivos a serem alcanados18 e ampliaode sua aplicao a diferentes populaes com FA (ex. asso-ciada a diferentes cardiopatias, formas crnicas,...)15,19-22. Nosprincipais centros, este passou a ser o procedimento maiscomumente realizado, com demanda superior oferta deeletrofisiologistas capacitados a realiz-lo; claramente este de complexidade superior a outros j previamente consa-grados e amplamente difundidos (ex. flutter atrial, vias aces-srias e outras taquicardias supraventriculares).

    Foram tambm publicados estudos multicntricos quecompararam a ablao por cateter com o tratamento farma-colgico, confirmando a superioridade do tratamento abla-tivo em pacientes com FA paroxstica23,24 e persistente25. Deforma resumida, aproximadamente 70-80% dos pacientessubmetidos a esse procedimento, em centros com experin-cia e expertise, podem ser controlados com uma nica inter-veno. Tais resultados melhoram quando se analisam pa-cientes submetidos a dois ou mais procedimentos, com qua-se 95% de sucesso9,17. Alm disso, as taxas de complicaesforam significativamente reduzidas com a experincia acu-mulada26-29. Uma anlise retrospectiva da experincia mun-dial30 inicial com ablao, na dcada de 90, mostrou ndicesde complicaes muito superiores aos atualmente reporta-dos (entre 0,5-1%), refletindo procedimentos mais curtos,

  • Jornal SOBRAC30

    Referncias bibliogrficas

    1 Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, Olsson SB, Prystowsky EN, Tamargo JL, WannS, Smith SC, Jr., Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Hunt SA, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm AJ, DeanV, Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Zamorano JL. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Managementof Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the EuropeanSociety of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation):developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation, 2006;114:e257-354.

    2 Crijns HJ, Van Gelder IC, Van Gilst WH, Hillege H, Gosselink AM, Lie KI. Serial antiarrhythmic drug treatment to maintain sinus rhythm after electrical cardioversionfor chronic atrial fibrillation or atrial flutter. Am J Cardiol, 1991;68:335-41.

    3 Roy D, Talajic M, Dorian P, Connolly S, Eisenberg MJ, Green M, Kus T, Lambert J, Dubuc M, Gagne P, Nattel S, Thibault B. Amiodarone to prevent recurrence of atrialfibrillation. Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med, 2000;342:913-20.

    4 Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, Domanski MJ, Rosenberg Y, Schron EB, Kellen JC, Greene HL, Mickel MC, Dalquist JE, Corley SD. A comparison of rate controland rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2002;347:1825-33.

    5 Saad EB, Schweikert RA. Atrial fibrillation: When is rate control enough? Cleve Clin J Med, 2004;71:713-8.

    6 Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, Domanski MJ, Geller N, Greene HL, Josephson RA, Kellen JC, Klein RC, Krahn AD, Mickel M, Mitchell LB, Nelson JD, RosenbergY, Schron E, Shemanski L, Waldo AL, Wyse DG. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation ofRhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation, 2004;109:1509-13.

    7 Verma A, Natale A. Should atrial fibrillation ablation be considered first-line therapy for some patients? Why atrial fibrillation ablation should be considered first-line therapy for some patients. Circulation, 2005;112:1214-22; discussion 1231.

    8 Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Quiniou G, Garrigue S, Le Mouroux A, Le Metayer P, Clementy J. Spontaneous initiation of atrial fibrillationby ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med, 1998;339:659-66.

    9 Marrouche NF, Martin DO, Wazni O, Gillinov AM, Klein A, Bhargava M, Saad E, Bash D, Yamada H, Jaber W, Schweikert R, Tchou P, Abdul-Karim A, Saliba W, NataleA. Phased-array intracardiac echocardiography monitoring during pulmonary vein isolation in patients with atrial fibrillation: impact on outcome and complications.Circulation, 2003;107:2710-6.

    1 0 Pappone C, Rosanio S, Oreto G, Tocchi M, Gugliotta F, Vicedomini G, Salvati A, Dicandia C, Mazzone P, Santinelli V, Gulletta S, Chierchia S. Circumferentialradiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: A new anatomic approach for curing atrial fibrillation. Circulation, 2000;102:2619-28.

    1 1 Pappone C, Rosanio S, Augello G, Gallus G, Vicedomini G, Mazzone P, Gulletta S, Gugliotta F, Pappone A, Santinelli V, Tortoriello V, Sala S, Zangrillo A, Crescenzi G,Benussi S, Alfieri O. Mortality, morbidity, and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: outcomes from a controlled nonrandomizedlong-term study. J Am Coll Cardiol, 2003;42:185-97.

    1 2 Ouyang F, Antz M, Ernst S, Hachiya H, Mavrakis H, Deger FT, Schaumann A, Chun J, Falk P, Hennig D, Liu X, Bansch D, Kuck KH. Recovered pulmonary veinconduction as a dominant factor for recurrent atrial tachyarrhythmias after complete circular isolation of the pulmonary veins: lessons from double Lassotechnique. Circulation, 2005;111:127-35.

    1 3 Oral H, Chugh A, Good E, Igic P, Elmouchi D, Tschopp DR, Reich SS, Bogun F, Pelosi F, Jr., Morady F. Randomized comparison of encircling and nonencircling leftatrial ablation for chronic atrial fibrillation. Heart Rhythm, 2005;2:1165-72.

    1 4 Wazni O, Marrouche NF, Martin DO, Gillinov AM, Saliba W, Saad E, Klein A, Bhargava M, Bash D, Schweikert R, Erciyes D, Abdul-Karim A, Brachman J, Gunther J, PisanoE, Potenza D, Fanelli R, Natale A. Randomized study comparing combined pulmonary vein-left atrial junction disconnection and cavotricuspid isthmus ablation versuspulmonary vein-left atrial junction disconnection alone in patients presenting with typical atrial flutter and atrial fibrillation. Circulation, 2003;108:2479-83.

    1 5 Jais P, ONeill M D, Takahashi Y, Jonsson A, Hocini M, Sacher F, Sanders P, Kodali S, Rostock T, Rotter M, Clementy J, Haissaguerre M. Stepwise catheter ablationof chronic atrial fibrillation:importance of discrete anatomic sites for termination. J Cardiovasc Electrophysiol, 2006;17 Suppl 3:S28-36.

    1 6 Jais P, Hocini M, Sanders P, Hsu LF, Takahashi Y, Rotter M, Rostock T, Sacher F, Clementy J, Haissaguerre M. Long-term evaluation of atrial fibrillation ablation guidedby noninducibility. Heart Rhythm, 2006;3:140-5.

    1 7 Nademanee K, McKenzie J, Kosar E, Schwab M, Sunsaneewitayakul B, Vasavakul T, Khunnawat C, Ngarmukos T. A new approach for catheter ablation of atrialfibrillation: mapping of the electrophysiologic substrate. J Am Coll Cardiol, 2004;43:2044-53.

    maior conhecimento anatmico da regio alvo e significati-va melhora tecnolgica nos cateteres e nos mtodos de ima-gem utilizados.

    Obviamente os resultados ainda precisam ser melhora-dos, uma vez que, para muitas perguntas, ainda no h res-posta definitiva. Qual a melhor estratgia para pacientes cr-nicos? Os resultados iniciais so duradouros ao longo dosanos? Qual a importncia de eventos arrtmicos assintom-ticos ps-ablao? Quais os grupos que mais se beneficiam? seguro suspender os anticoagulantes em pacientes subme-tidos ablao com aparente sucesso? Os dados mais recen-tes sugerem fortemente que, em pacientes com idade < 65 anose sem evento emblico prvio, o risco de embolia cerebral baixo e permite a suspenso de anticoagulantes com segu-rana31. prudente, porm, aguardar meses ou mesmo anosantes da suspenso definitiva, dado o risco de recorrncia.

    Mais importante que a discusso de diferentes tcnicas eresultados o surgimento de um novo conceito no trata-mento da FA. Pela primeira vez se reconhece a existncia deum tratamento definitivo e no apenas paliativo, que se apre-senta claramente em evoluo, constante e rpida. As atuaisrecomendaes das sociedades americanas1 (AmericanCollege of Cardiology, American Heart Association e HeartRhythm Society), da Sociedade Brasileira de Cardiologia32

    (SBC-SOBRAC) e da European Heart Association para tra-tamento da FA reconhecem esses avanos e recomendamhomogeneamente a ablao por cateter em pacientes comFA paroxstica e sintomtica para todos os grupos de pacientes,

    aps a falncia de apenas uma nica DAA. Ou seja, a ablaoest no mesmo patamar de indicao que a Amiodarona,que deve ser uma droga de segunda linha, dados os seussignificativos efeitos colaterais.

    As mais recentes recomendaes da European Society ofCardiology33, apresentadas no congresso anual de 2010, soainda mais ousadas, pois permitem a ablao como trata-mento de primeira escolha (sem uso prvio de drogas antiar-rtmicas) em situaes especiais, como em atletas e em pa-cientes sem cardiopatia estrutural.

    Com isso, o tratamento da FA entrou em uma nova era. interessante avaliar comparativamente a evoluo do tratamentoda FA com o da doena arterial coronria. As semelhanas sonotrias, com uma expanso progressiva e posterior consoli-dao do tratamento intervencionista. Ao longo do tempo, aexperincia acumulada e o desenvolvimento tecnolgico per-mitiram melhora nos resultados, reduo das complicaes eampliao das indicaes, levando naturalmente maior acei-tao na comunidade mdica. Muito ainda tem que ser feitonessa direo, mas aparentemente um caminho sem retorno.

    Evidncias Cientficas

  • Jornal SOBRAC 31

    1 8 Pappone C, Santinelli V. Towards a unified strategy for atrial fibrillation ablation? Eur Heart J, 2005;26:1687-8; author reply 1688.

    1 9 Khaykin Y, Marrouche NF, Saliba W, Schweikert R, Bash D, Chen MS, Williams-Andrews M, Saad E, Burkhardt DJ, Bhargava M, Joseph G, Rossillo A, Erciyes D, MartinD, Natale A. Pulmonary vein antrum isolation for treatment of atrial fibrillation in patients with valvular heart disease or prior open heart surgery. Heart Rhythm,2004;1:33-9.

    2 0 Khaykin Y, Marrouche NF, Martin DO, Saliba W, Schweikert R, Wexman M, Strunk B, Beheiry S, Saad E, Bhargava M, Burkhardt JD, Joseph G, Tchou P, Natale A.Pulmonary vein isolation for atrial fibrillation in patients with symptomatic sinus bradycardia or pauses. J Cardiovasc Electrophysiol, 2004;15:784-9.

    2 1 Kilicaslan F, Verma A, Saad E, Themistoclakis S, Bonso A, Raviele A, Bozbas H, Andrews MW, Beheiry S, Hao S, Cummings JE, Marrouche NF, Lakkireddy D, WazniO, Yamaji H, Saenz LC, Saliba W, Schweikert RA, Natale A. Efficacy of catheter ablation of atrial fibrillation in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy.Heart Rhythm, 2006;3:275-80.

    2 2 Hsu LF, Jais P, Sanders P, Garrigue S, Hocini M, Sacher F, Takahashi Y, Rotter M, Pasquie JL, Scavee C, Bordachar P, Clementy J, Haissaguerre M. Catheter ablationfor atrial fibrillation in congestive heart failure. N Engl J Med, 2004;351:2373-83.

    2 3 Pappone C, Augello G, Sala S, Gugliotta F, Vicedomini G, Gulletta S, Paglino G, Mazzone P, Sora N, Greiss I, Santagostino A, LiVolsi L, Pappone N, Radinovic A,Manguso F, Santinelli V. A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation: the APAFStudy. J Am Coll Cardiol, 2006;48:2340-7.

    2 4 Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, Verma A, Bhargava M, Saliba W, Bash D, Schweikert R, Brachmann J, Gunther J, Gutleben K, Pisano E, Potenza D, FanelliR, Raviele A, Themistoclakis S, Rossillo A, Bonso A, Natale A. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrialfibrillation: a randomized trial. Jama, 2005;293:2634-40.

    2 5 Oral H, Pappone C, Chugh A, Good E, Bogun F, Pelosi F, Jr., Bates ER, Lehmann MH, Vicedomini G, Augello G, Agricola E, Sala S, Santinelli V, Morady F. Circumferentialpulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation. N Engl J Med, 2006;354:934-41.

    2 6 Saad EB, Rossillo A, Saad CP, Martin DO, Bhargava M, Erciyes D, Bash D, Williams-Andrews M, Beheiry S, Marrouche NF, Adams J, Pisano E, Fanelli R, PotenzaD, Raviele A, Bonso A, Themistoclakis S, Brachmann J, Saliba WI, Schweikert RA, Natale A. Pulmonary vein stenosis after radiofrequency ablation of atrialfibrillation: functional characterization, evolution, and influence of the ablation strategy. Circulation, 2003;108:3102-7.

    2 7 Wazni OM, Rossillo A, Marrouche NF, Saad EB, Martin DO, Bhargava M, Bash D, Beheiry S, Wexman M, Potenza D, Pisano E, Fanelli R, Bonso A, ThemistoclakisS, Erciyes D, Saliba WI, Schweikert RA, Brachmann J, Raviele A, Natale A. Embolic events and char formation during pulmonary vein isolation in patients with atrialfibrillation: impact of different anticoagulation regimens and importance of intracardiac echo imaging. J Cardiovasc Electrophysiol, 2005;16:576-81.

    2 8 Kilicaslan F, Verma A, Saad E, Rossillo A, Davis DA, Prasad SK, Wazni O, Marrouche NF, Raber LN, Cummings JE, Beheiry S, Hao S, Burkhardt JD, Saliba W,Schweikert RA, Martin DO, Natale A. Transcranial Doppler detection of microembolic signals during pulmonary vein antrum isolation: implications for titration ofradiofrequency energy. J Cardiovasc Electrophysiol, 2006;17:495-501.

    2 9 Cummings JE, Schweikert RA, Saliba WI, Burkhardt JD, Brachmann J, Gunther J, Schibgilla V, Verma A, Dery M, Drago JL, Kilicaslan F, Natale A. Assessment oftemperature, proximity, and course of the esophagus during radiofrequency ablation within the left atrium. Circulation, 2005;112:459-64.

    3 0 Cappato R, Calkins H, Chen SA, Davies W, Iesaka Y, Kalman J, Kim YH, Klein G, Packer D, Skanes A. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheterablation for human atrial fibrillation. Circulation, 2005;111:1100-5.

    3 1 Oral H, Chugh A, Ozaydin M, Good E, Fortino J, Sankaran S, Reich S, Igic P, Elmouchi D, Tschopp D, Wimmer A, Dey S, Crawford T, Pelosi F, Jr., Jongnarangsin K,Bogun F, Morady F. Risk of thromboembolic events after percutaneous left atrial radiofrequency ablation of atrial fibrillation. Circulation, 2006;114:759-65.

    3 2 Zimerman LI, Fenelon G, Martinelli Filho M, Grupi C, Ati J, Lorga Filho A, e cols. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes Brasileiras de Fibrilao Atrial. ArqBras Cardiol, 2009;92(6 supl.1):1-39.

    3 3 The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur HeartJ, 2010; DOI:10.1093/eurheartj/ehq278. Available at: http://eurheartj.oxfordjournals.org

  • Jornal SOBRAC32

  • Jornal SOBRAC 33

    EviaEviaEviaEviaEviaLife made completeLife made completeLife made completeLife made completeLife made completeEvia a nova gerao de marcapassos BIOTRONIK que oferece terapiasexclusivas com automaticidade e convenincia com longevidade superior.Evia possui recursos avanados para cada etapa do gerenciamento dospacientes:

    Convenincia de ImplanteConvenincia de ImplanteConvenincia de ImplanteConvenincia de ImplanteConvenincia de ImplanteEvia possui algoritmos automticos para maior convenincia durante o im-plante:Autoinicializao, checagem automtica do eletrodo, controle de capturaatrial e ventricular, AutoSensing e ProgramConsult

    TTTTTerapia fisiolgica exclusivaerapia fisiolgica exclusivaerapia fisiolgica exclusivaerapia fisiolgica exclusivaerapia fisiolgica exclusivaA estimulao em malha fechada ou Closed Loop Stimulation (CLS) ofereceexcepcional regulao fisiolgica da frequncia cardaca.

    O CLS se integra ao sistema de controle cardiovascular do paciente,adaptando a frequncia de estimulao de forma mais rpida e eficaz.O algoritmo Vp Suppression reduz de forma agressiva a estimulaoventricular desnecessria atravs da mudana do modo de estimulaoentre ADI(R) e DDD(R).

    Acompanhamento rpido, na clnica ou completamente remotoO novo Follow-up Center com FastFollowUp e o BIOTRONIK HomeMonitoring proporcionam rapidez no acompanhamento dos pacientes,tanto na clnica ou completamenteremoto.Evia o primeiro e nico marcapassodisponvel que oferece a capacida-de de avaliao remota totalmenteautomtica e sem fio atravs doBIOTRONIK Home Monitoring deacordo com as diretrizes existentesda AHA/HRS/ESC e EHRA para ava-liaes de marcapasso.

    O ELETRODO DE DESFIBRILAO MAIS FINO DO MUNDO

    ELETRODO DURATA 7FA St. Jude Medical oferece o nico eletrodo de desfibrilao com 7 French do mercadoe nosso mais novo eletrodo projetado com enfoque crtico sobre a reduo de riscoatravs de maior confiabilidade e durabilidade. O eletrodo Durata inclui melhoria estru-tural projetada especificamente para oferecer desempenho eltrico de confiana, maiorresistncia contra esmagamento e flexibilidade no posicionamento. Desenvolvido cominovaes exclusivas que moldam a confiabilidade estabelecida de nossa plataforma deeletrodos com 7F, o eletrodo Durata estabelece um novo padro de desempenho deeletrodos para desfibrilao.

    PROJETADO COM TECNOLOGIAS EXCLUSIVASIsolamento Optim: Combina a bioestabilidade e a flexibilidade do silicone com adurabilidade, lubricidade e resistncia abraso do poliuretanoRevestimento Fast-Pass: Aumenta a lubricidade durante o implante e facilita a inser-o de mltiplos cabosCabos condutores com dupla redundncia: Servem como um sistema de backup nocaso improvvel de falha do condutorEstrutura de proteo: A estrutura simtrica e cabos centralmente alinhados forne-cem uma considervel resistncia adicionalLumens maiores: Ajudam a absorver foras externas para evitar danos aos condutores,como por exemplo, o pressionamento contra a clavculaBobinas de choque isodiamtricas: bobinas de fio plano e com preenchimento desilicone ajudam a evitar crescimento interno de tecidoPonta de silicone e bobina de VD levemente curvada: reduzem a presso na interaodo endocrdio com a ponta do eletrodoA St. Jude Medical se dedica ao avano da prtica da medicina, dando nfase reduode riscos, sempre que possvel, e contribuindo com resultados satisfatrios para todosos pacientes. nossa misso desenvolver tecnologia mdica e servios que garantamo maior controle possvel nas mos daqueles que tratam pacientes cardacos, neuro-lgicos e com dores crnicas, mundialmente. A empresa tem cinco reas principais defoco que incluem o gerenciamento do ritmo cardaco, a fibrilao atrial, a cirurgia car-daca, a cardiologia e a neuromodulao. Sediada em St. Paul, Minnesota, a St. JudeMedical emprega aproximadamente 14.000 pessoas mundialmente. Para mais infor-maes, por favor, visite br.sjm.com.

  • Jornal SOBRAC34

    Somando s atividades de relacionamento no universo online, iniciadas pela criao de nosso microblogno Twitter (@sobrac_org), agora tambm contamos com um perfil no FACEBOOK - a rede social maisimportante e que mais cresce em todo mundo. Um espao estratgico para a interao de noticias,divulgao de eventos da SOBRAC e assuntos afins com suas atividades arritmias cardacas e mortesbita. Voc pode adicionar a SOBRAC no Facebook atravs do endereo:

    http://www.facebook.com/sobracA Assessoria de Comunicao tambm coordenou a reestruturao do novo hotsite da campanhaCorao na Batida CertaCorao na Batida CertaCorao na Batida CertaCorao na Batida CertaCorao na Batida Certa, em que esto disponibilizadas diversas informaes, como clippings de notcias,vdeos e muito mais, que voc poder conferir no endereo:

    http://www.arritmiasemortesubita.org.brTambm destacamos as divulgaes realizadas em razo da campanha Corao na Batida CertaCorao na Batida CertaCorao na Batida CertaCorao na Batida CertaCorao na Batida Certa, dosPreconsPreconsPreconsPreconsPrecons, assim como a parceria com o portal O QUE EU TENHO?O QUE EU TENHO?O QUE EU TENHO?O QUE EU TENHO?O QUE EU TENHO?, vinculado ao UOLUOLUOLUOLUOL, um dos maisimportantes da internet brasileira.

    Na seo SOBRAC NA MDIA de nosso site (www.sobrac.org))))) possvel acompanhar as principaismatrias em que SOBRAC foi destaque na imprensa.

    Continuamos disposio para novas colaboraes de contedos, que devem ser direcionados nossaAssessoria de Comunicao, nos contatos abaixo.

    BARUCO.comunicao estratgicawww.baruco.com.br | info@baruco.com.br | fone: 11 3539-9901/9902

    Abraos,

    Guilherme FenelonPresidente da SOBRAC

    Comunicao da SOBRAC Avanapara a Consolidao de sua Imagem

    A cada dia avanamos no propsito de difundir a imagem da SOBRAC frente aos pblicos leigo e profissional,por meio de aes diversas, como os trabalhos realizados pela Assessoria de Comunicao.

  • Jornal SOBRAC 35

  • Jornal SOBRAC36