13 Pancreatite aguda teste

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  • PANCREATITE AGUDA: ATUALIZAO DECONCEITOS E CONDUTAS

    ACUTE PANCREATITIS: REVIEW OF CONCEPTS AND MANAGEMENT

    Jos Sebastio dos Santos1; Jorge Elias Jnior2; Sandro Scarpelini1 & Ajith K. Sankarankutty1

    1Docentes. Departamento de Cirurgia e Anatomia; 2Docente. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de RibeiroPreto USP.CORRESPONDNCIA: Prof. Dr. Jos Sebastio dos Santos. Departamento de Cirurgia e Anatomia. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP..Av. Bandeirantes, 3900, Campus Universitrio. CEP: 14048-900 Ribieiro Preto SP Brasil. e-mail jsdsanto@fmrp.usp.br

    SANTOS JS; ELIAS JNIOR E; SCARPELINI S & SANKARANKUTTY AK. Pancreatite aguda: atualizao deconceitos e condutas. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 266-282, abr./dez. 2003.

    RESUMO - A abordagem diagnstica e teraputica da pancreatite aguda (PA) modificou-sesignificativamente, nos ltimos 20 anos. A reviso da literatura refora a importncia de estratificara PA em formas branda e grave, com o objetivo de definir o local e os recursos para o tratamento.H evidncias recentes, que ajudaram a definir o papel da tomografia computadorizada (TC), dacolangiopancreatografia endoscpica (CPRE), da ressonncia magntica (RM), da antibioticote-rapia profiltica, do suporte nutricional enteral e da puno com agulha fina, para exame bacterio-lgico de material necrtico e de fluido pancretico. Houve mudana significativa na abordagemcirrgica da PA; as operaes, que eram extensas e freqentes na fase precoce, deram lugar auma conduta mais conservadora, exceto quando o diagnstico de necrose pancretica infectada confirmado. Os protocolos de consenso recomendam a deteco precoce das complicaespor meio da avaliao clnica e de imagem. O emprego apropriado das alternativas teraputicas,clnicas e cirrgicas, com base na evidncia, pode garantir a reduo da morbidade e da morta-lidade na PA.

    UNITERMOS - Pancreatite Aguda. Pancreatite. Monitoramento. Pancreatite Aguda Necrosan-te. Nutrio; cirurgia; tratamento.

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    INTRODUO

    A pancreatite aguda (PA) , na maioria doscasos, uma doena inflamatria, autolimitada e quese resolve com medidas clnicas. Todavia, a presenade necrose pancretica e peripancretica, associada infeco, potencialmente grave e pode demandarcuidados e abordagens especializadas. A incidnciade PA, baseada em registros hospitalares, varia de 5,4a 79,8 casos por 100.000 habitantes, respectivamente,na Inglaterra e nos Estados Unidos da Amrica(1). Aavaliao da incidncia da PA prejudicada pela faltade confirmao histolgica na maioria dos casos e,

    possivelmente, reflete a organizao dos servios desade. provvel que muitos pacientes com PA naforma branda no procurem os servios de sade ou,quando o fazem, os casos no so diagnosticados ounotificados(2).

    A mortalidade global, na PA, varia de 10 a15%(3). Dentre os bitos, cerca de 50% ocorrem nafase precoce, isto , nos primeiros 14 dias da admis-so, e decorrem, principalmente, da sndrome da res-posta inflamatria sistmica, secundria necrose pan-cretica, enquanto os bitos remanescentes ocorremna fase tardia, em funo de complicaes infeccio-sas, tambm da necrose pancretica(4).

    Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS DIGESTIVAS36: 266-282, abr./dez. 2003 Captulo III

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    Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas

    A PA uma doena associada ou determinadapor problemas congnitos, hereditrios e adquiridos,ou por agentes de natureza qumica, traumtica einfecto-parasitria e, embora comporte diversos me-canismos etiopatognicos, o evento final a ativaodas enzimas pancreticas no interior das clulas aci-nares (5). Em cerca de 85% a 90% dos casos, a doen-a tem um componente apenas de inflamao pan-cretica e apresenta-se com mnima disfuno org-nica, com taxas de mortalidade, em geral, inferiores a2%(6). Em aproximadamente 10% dos casos, alm docomponente inflamatrio, ocorre necrose no parn-quima pancretico e nos tecidos adjacentes, o que podeevoluir com infeco e, mais raramente, com as com-plicaes isqumicas, obstrutivas, perfurativas e he-morrgicas das vsceras circunvizinhas. Essas altera-es locorregionais so acompanhadas de repercus-ses sistmicas maiores, que podem evoluir com a fa-lncia de rgos e sistemas e a morte, cujas taxas,nessas circunstncias, so muito elevadas e variamde 20 a 70% (6).

    A magnitude das leses pancreticas, geral-mente, correlaciona-se com a gravidade da doena, e possvel, nos dois primeiros dias da admisso, combase na apresentao clnica, na avaliao laborato-rial de rotina e no exame tomogrfico, classificar adoena em branda ou grave (7). Na forma branda, queinclui a grande maioria dos casos, as manifestaescursam com mnima repercusso sistmica, que me-lhora com a reposio de lquidos e eletrlitos. O tra-tamento pode ser feito nas enfermarias de medicinainterna e a doena resolve-se em, aproximadamente,uma semana.

    Por outro lado, na forma grave, alm das com-plicaes locais, h falncia de rgos e sistemas dis-

    tantes, o que, via de regra, no responde s medidasiniciais. Assim, o tratamento na dependncia do moni-toramento e dos procedimentos poder ser feito nassalas de estabilizao clnica, nos centros de terapiaintensiva e nas enfermarias de clnica cirrgica, e terdurao de semanas ou meses.

    A PA o quinto diagnstico etiolgico de abd-men agudo mais registrado nas salas de urgncia dehospitais de referncia e a quarta causa de internaopor abdmen agudo, em tais servios (8). A aborda-gem da PA contempla, na medida do possvel, os co-nhecimentos acumulados e sistematizados no SimpsioInternacional de Atlanta, em 1992(7), em confernciasde consenso (9,10), bem como em resultados de investi-gaes planejadas e de observaes retrospectivas,avaliadas com base na evidncia.

    A investigao clnica, a estratificao da PA eas diretrizes teraputicas a serem adotadas so orien-tadas, inicialmente, pela identificao das condiesassociadas doena e pela avaliao das condiesclnicas iniciais, considerando o impacto sobre as fun-es vitais e o metabolismo sistmico. Na seqncia,de forma seletiva, so indicadas as dosagens sricasdos marcadores da leso pancretica, do envolvimen-to das vias biliares e da repercusso sistmica da do-ena, assim como a avaliao por imagem do pncre-as, por meio da TC e, mais recentemente, atravs daRM, para os casos de PA aguda, de origem biliar (8,11).

    ETIOPATOGENIA

    Dentre as principais causas de PA, esto a pas-sagem de clculo pelo ducto biliar comum e o excessode ingesto alcolica, que, juntos, correspondem aaproximadamente 80% dos casos(12). (Tabela I)

    )1002,namnroB&mahgnikceBedadacifidom(adugaetitaercnapedsasuaC-IalebaT

    sasuaC aicnqerF

    loocledotsegniadosubA,railibesatilorcimeesatiL %08

    sacitpoidI %01

    sartuO,lanimodbaaigruriC,amuarT,sagorD ssapyB arecl,aimedipilrepiH,aimeclacrepiH,ranomlupoidrac

    saercnP,socitercnapseromuT,etilucsaV,etnartenepacitpp musivid aimeuqsI,railimafetitaercnaP,siatcudartnisatisarP,adanavalaneraicnicifusnI,sogredetnalpsnarT,zedivarG,ailobmEuoocefnI,oiprocseeahnaraedseicpsesamuglaedsoneneV,amsalpocyMropocefnI,)siracs(

    ,abmuxac(lariv Beikcasxoc )sartuoertned,adiriuqdaanamuhaicnicifedonumiadsurv,

    %01

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    Santos JS; Elias Jnior E; Scarpelini S & Sankarankutty AK

    As tentativas de estabelecer o nexo entre ascondies associadas referidas e o incio do desenvol-vimento da PA ainda so controversas. Acreditava-se que a ativao enzimtica dar-se-ia no interior doducto pancretico ou nos espaos intercelulares, masinvestigaes posteriores sugerem que a ativao datripsina ocorra dentro das clulas acinares. Em situa-es normais, as enzimas digestivas e lisossmicasficam segregadas nos grnulos de zimognio e noslisossomos, respectivamente. Em modelos experi-mentais, o estgio inicial da pancreatite consiste namistura das enzimas digestivas e lisossmicas. Es-pecula-se, se a obstruo biliopancretica, os re-fluxos biliar e duodenal para o ducto pancretico, olcool, as drogas, os produtos lipdicos e a isquemiapodem causar distrbios na funo das clulasacinares, induzindo, ento, a ativao da tripsinaintracelular, pela fuso dos lisossomos com os gr-nulos de zimognio (5).

    As leses que podem ocorrer na PA so as se-guintes: a) colees agudas: ocorrem precocemente,e esto localizadas ao redor do pncreas, no prpriorgo, e no tm parede formada por tecido de granu-lao ou fibrose; b) necrose pancretica: rea difusaou focal de parnquima pancretico, no vivel, quese associa necrose da gordura peripancretica, po-dendo ser estril ou infectada; c) pseudocisto pancre-tico: coleo de suco pancretico com parede fibrosaou tecido de granulao, que pode decorrer da PA, dotrauma pancretico e da pancreatite crnica, e demo-ra, para se formar, pelo menos, quatro semanas, apartir do incio do processo; d) abscesso pancretico:coleo purulenta, localizada nas proximidades do pn-creas, com pouca ou nenhuma necrose pancretica, eque se origina da PA ou do trauma pancretico(7).

    APRESENTAO CLNICA

    A experincia e os conhecimentos acumuladose sistematizados demonstram que, independente dascondies associadas, a PA tem duas possveis hist-rias naturais para cada episdio ou existem duas for-mas de apresentao da doena: uma com resoluorpida, em aproximadamente uma semana, e outra,prolongada, que dura semanas ou meses, com inter-corrncias locais e sistmicas, que podero ser resol-vidas, culminar com a morte ou deixar seqelas. As-sim, a estratificao dos pacientes, quanto forma deapresentao, em pancreatite branda e grave, auxiliana orientao da teraputica e na comparao dosresultados.

    No h quadro patognomnico de PA. Os pa-cientes acometidos, em geral, esto na faixa dos 30aos 60 anos. Na maioria dos casos, o diagnstico baseado na presena de dor abdominal e indicadoresbioqumicos de leses pancreticas, o que limitante.O exame direto do pncreas, que poderia fornecerdiagnstico de certeza, raramente realizado(2).

    O sintoma inicial, e predominante, a dor, em-bora, eventualmente, possa estar ausente. O apareci-mento repentino, a localizao epigstrica, com irra-diao para flancos e dorso (12). A dor constante,pode ser intensa e precipitada por ingesto excessivade lcool ou alimentos. A melhora pode ser obtida comdecbito lateral e a flexo das coxas sobre o abdmen,alm da aspirao gstrica e jejum(2,8) (Tabela II).

    As nuseas e os vmitos so freqentes e pre-coces. Os vmitos podem ser de natureza reflexa oupor compresso duodenal pelo pncreas edemaciado.s vezes, ocorre parada de eliminao de gases efezes e, ocasionalmente, dispnia(2,8).

    A PA indolor rara; nessa apresentao, o prog-nstico grave, visto que os pacientes, freqentemen-te, esto em choque circulatrio ou coma. Em algunscasos graves e fatais, a PA diagnosticada apenasdurante a necrpsia (13).

    Ao exame fsico, nos casos mais graves, o pa-ciente est em sofrimento, com sudorese, e pode ha-ver ictercia e cianose. A temperatura, na maioria dasvezes, normal, mas pode ocorrer febre em decor-rncia, provavelmente, de produtos da leso tecidual,lanados na circulao, assim como hipotermia con-seqente adinamia circulatria. Curva febril spticasugere o desenvolvimento de infeco bacteriana naforma de abcesso pancretico, pneumonia, colecistiteou colangite (2,8).

    A hipertenso arterial, se presente, ocorre nafase inicial e transitria. Na pancreatite grave, htaquicardia, a hipotenso arterial freqente, e, svezes, acompanhada de choque circulatrio. Em al-guns pacientes com pancreatite grave, a hipotenso ea hipoperfuso persistem, apesar da reposio vol-mica. Nesses pacientes, o dbito cardaco elevado ea resistncia perifrica baixa. Esses achados sosimilares aos observados em pacientes com sepse ecirrose heptica e so atribudos liberao de cininasvasoativas, que promovem vasodilatao e aumentoda permeabilidade vascular(14).

    A falncia cardiovascular determinada pelahipovolemia, decorrente da perda de fluidos pelos v-mitos, pela febre e pelo seqestro no intestino, na re-gio peripancretica e no retroperitneo (2,8,15).

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    Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas

    Na apresentao inicial, h hipersensibilidade edor localizada palpao profunda; os sinais de irrita-o peritoneal, como rigidez de parede abdominal edor descompresso, esto ausentes, sobretudo naPA branda, em funo da localizao retroperitonealdo pncreas (8). O aparecimento dos sinais de com-prometimento peritoneal dar-se- com a progressodas leses pancreticas.

    Pode existir plastro palpvel, doloroso, no epi-gstrio, nos casos com envolvimento locorregional gra-ve. A pigmentao esverdeada ou preta, nas regieslombares (sinal de Grey-Turner) ou na regio umbili-cal (sinal de Halsted), decorrente da disseco dotecido retroperitoneal por hemorragia, rara e s apa-rece depois de vrios dias. Os rudos intestinais estodiminudos e, nos primeiros dias, h distenso abdomi-nal discreta. O leo paraltico completo denota disse-minao do processo inflamatrio para o mesentriodo intestino delgado e do clon, ou peritonite qumica,provocada por ascite pancretica(2,8).

    A tetania hipocalcmica rara e indicativa deprognstico ruim. A ocorrncia de necrose gordurosado subcutneo, principalmente das extremidades, as-semelhando-se ao eritema nodoso, rara, e aparecenum estgio mais tardio da doena. A hiperbilirrubine-mia leve decorrente da compresso extrnseca do duc-to biliar comum, terminal pelo pncreas (< 2,5 mg/dl).Quando h impactao de clculo, no ducto biliar co-mum, a concentrao de bilirrubina, em geral, maiorque 2,5 mg/dl (2,14).

    A poro medial do duodeno e a curvatura maiordo antro podem ser afetadas diretamente pela infla-mao, podendo resultar, embora raramente, em obs-truo digestiva e hemorragia (2).

    A ventilao pulmonar pode estar comprometi-da pela dor abdominal pleurtica, por atelectasia e porderrames pleurais exsudativos, quase sempre hemor-rgicos e ricos em amilase e lipase. A irritao do dia-fragma pode resultar em soluos e dor no ombro (2,8,14).

    A hipxia arterial se desenvolve, na maioria dospacientes, com pancreatite grave. A pO2 arterial caipara 50 a 70 mmHg, nesses casos, sem qualquer alte-rao radiolgica no incio. Nos dias subseqentes,aparecem infiltrado pulmonar difuso e hipoxemia gra-ve, com instalao da sndrome de angstia respira-tria do adulto. A liberao de proteases pancreticasativas, na circulao, pode levar formao demicrotrombos, com consumo de fatores de coagula-o e componentes do complemento (coagulaointravascular disseminada). H um desvio intrapulmo-

    nar da direita para a esquerda, principal fator dehipxia. A fosfolipase A2, e as altas concentraes decidos graxos livres circulantes alteram a camada desurfactante e produzem edema pulmonar.(16)

    A oligria e a anria so conseqncias da hi-povolemia e hipoperfuso. Por outro lado, a insufici-ncia renal tambm pode se desenvolver em pacien-tes normovolmicos; nesses casos, a coagulao in-travascular disseminada pode induzir hipxia comcomprometimento renal(14).

    As alteraes neurolgicas so freqentes na pan-creatite grave, os pacientes podem estar em estado decoma, em choque circulatrio ou com psicose txica;o delirium tremens freqente nos alcolatras.(14)

    -napadsamotnisesianissodaicndicnI-IIalebaTadugaetitaerc

    amotniS/laniS )%(aicndicnI

    lanimodbaroD 001-58

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    sotimV/saesuN 29-45

    erbeF 08-21

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    tnerruC.sititaercnapetucA.CHJNOSNARedodatpadA4991,yregruslanimodbadnalanitsetniortsagfoecitcarp )41(

    QUADRO LABORATORIAL

    O hemograma, o ionograma, a uria, a creatini-na, a glicemia e a gasometria servem para diagnosti-car alteraes metablicas e orientar as respectivascorrees(2,8).

    Na avaliao hematolgica, observa-se, comfreqncia, elevao do hematcrito, na admisso emvirtude do seqestro e perda de lquidos. Com a repo-sio de fluidos, ocorre a normalizao do hematcri-to; a queda persistente do hematcrito, abaixo da nor-malidade, implica em busca de focos hemorrgicos. Aleucocitose freqente; nas pancreatites graves, podeocorrer reao leucemide, mesmo na ausncia deinfeco(2,8).

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    A hiperglicemia leve e transitria freqente,sobretudo durante os ataques iniciais, onde a libera-o de glucagon, de catecolaminas e de glicocorticides maior; entretanto, a persistncia de hiperglicemia dejejum, superior a 200mg/dl pode refletir a instalaode necrose pancretica (14).

    A hipocalcemia pode ser notada por volta do 2ou do 3 dia da instalao da doena e, raramente, grave. Nveis de clcio inferiores a 7,0 mg/dl indicamprognstico ruim(14,15).

    Uma queda progressiva da pO2 arterial, queocorre dentro de vrios dias aps o incio dos sinto-mas, denota o desenvolvimento da sndrome da An-gstia Respiratria do Adulto e edema pulmonar(14).

    A azotemia pr-renal, hipocalcemia, hiperglice-mia e hipxia correlacionam-se com a gravidade dadoena. Ateno especial deve ser dada aos fatoresque alteram o resultado da produo das enzimastissulares, que afetam a concentrao na circulaosangnea, bem como o seu clareamento(2,15).

    Em geral, as grandes elevaes dos nveis deenzimas, produzidas no pncreas, no se correlacionamcom a gravidade da PA. A elevao da amilasemiaresulta do aumento do extravasamento da enzima nacirculao e da reduo do clareamento renal(17). Apso incio da inflamao pancretica, j nas primeirashoras, a amilase e a lipase srica elevam-se. Aps oataque, a amilase srica reduz-se mais rapidamenteque a lipase, e retorna normalidade dentro de 24 h; aelevao persistente da amilase indcio de compli-cao, como abscesso e pseudocisto. Em alguns pa-cientes, em que a pancreatite letal, a amilase podeestar normal, provavelmente, pela grande destruioglandular. A lipase o melhor indicador de pancreatiteem pacientes que so vistos vrios dias aps o incioda crise pancretica(17).

    A amilase, tambm, pode ser detectada nosderrames pleurais e peritoneais pancreticos, o quepode ser de grande valia. Em geral, nesses derrames,o nvel varia de trs a 10 vezes a mais que os valoressricos, obtidos simultaneamente(2,8).

    Na PA de etiologia biliar, os testes bioqumicospodem refletir o carter intermitente ou mantido daobstruo biliar e orientar a teraputica. A presenade clculo, na via biliar comum, acompanhada deelevao da bilirrubina, da fosfatase alcalina e demarcadores da leso hepatoctica AST e ALT; h,tambm, elevao acentuada da amilase, com nveisque atingem de 2.000 a 4.000 UI/l. A persistncia daelevao das enzimas canaliculares e hepatocelulares

    indica permanncia dos clculos na via biliar, enquan-to a flutuao sugere obstruo intermitente(2,8).

    EXAMES DE IMAGEM

    As radiografias de trax e abdmen so examesimportantes para excluir causas perfurativas de abd-men agudo. No entanto, uma variedade de achadosradiogrficos est associada pancreatite(14) (Tabela III).

    As radiografias convencionais de abdmen eos estudos contrastados do tubo digestivo so, ocasio-nalmente, teis para ajudar no diagnstico de PA epara demonstrar complicaes relacionadas, tais comoabscessos (Figura 1) e estreitamentos de ala intesti-nal ou fstulas, mas no tm indicao na estratifica-o da gravidade.

    A ultra-sonografia (US) tem pouco valor naavaliao do pncreas, na estratificao da PA e nadeteco de necrose pancretica; a presena de ga-ses intestinais e a obesidade so fatores limitantes paraa acurcia do exame ultra-sonogrfico, em compara-o tomografia. A US um exame para o incio daavaliao da pancreatite leve e tem grande valor no

    -segussocifrgoidarsianissodaicndicnI-IIIalebaTetitaercnapedsovit

    ocifrgoidaRlaniS )%(aicndicnI

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    Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas

    exame das vias biliares: diagnstico de clculos, barrobiliar, dilatao das vias biliares, espessamento da pa-rede vesicular (18) Se a distenso vesicular, secundriaao jejum e presena de gases, dificultar a identifica-o dos clculos, faz-se necessrio repetir o exame.

    A US tambm pode demonstrar a ex-tenso extrapancretica da inflamao,envolvendo o espao pararenal anterior,o mesoclon transverso e a retrocavi-dade dos epplons(19). As alteraesecogrficas da PA so exemplificadasna Figura 2.

    A US tambm til no segui-mento evolutivo de colees e de pseu-docistos (Figura 3) e, com a utilizaodo Doppler, pode auxiliar no diagnsticode complicaes vasculares, tais comopseudoaneurismas e trombose venosa.Devido facilidade em seu transporte,a US muito empregada nos casos gra-ves, quando o paciente no pode ser des-locado at a sala de tomografia(20).

    A endoultrasonografia, quandodisponvel, pode ser alternativa recomen-dada a pacientes com PA biliar e coles-tase, nas situaes em que a US tran-

    sabdominal e a tomografia falham na deteco de cl-culos na via biliar, ou quando a tomografia e a RM nopodem ser realizadas, por exemplo, na presena de im-plantes metlicos, em mulheres gestantes e em pacien-tes que no podem sair do centro de terapia intensiva(21).

    Figura 1 Radiografia simples de abdmen (E) e seriografia de estmago (D),demonstrando abscesso pancretico com gs no interior (seta).Fonte: Centro de Cincias das Imagens e Fsica Mdica do Hospital das Clnicas

    da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP (CCIFM-HC-FMRP-USP)

    Figura 2 - Pancreatite aguda. Aumento das dimenses do pncreas (P) com borramento de seus contornos e pequena coleoperipancretica (seta). VE = veia esplnica . Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP

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    Santos JS; Elias Jnior E; Scarpelini S & Sankarankutty AK

    A TC o melhor exame de imagem para diag-nosticar as leses pancreticas e estratificar a doen-a que, associada condio clnica do paciente, per-mite diagnosticar complicaes, como a necrose, emostra detalhes anatmicos, para orientar punes,aspiraes e interveno cirrgica, quando indicadas.

    As situaes clnicas, na PA, que demandam arealizao da TC dinmica com contraste iodado so:a) casos com diagnstico clnico duvidoso; b) nos pa-cientes com hiperamilasemia e PA grave, distensoabdominal, febre alta e leucocitose; c) pacientes comndice de Ranson maior que 3 ou o Acute Physiologyand Chronic Health Evaluation (APACHE II) maiorou igual a 8; d) casos que no apresentam melhora rpi-da, nas primeiras 72 h, com tratamento conservador;e) pacientes que apresentammelhora inicial e, posterior-mente, tm mudana abruptado quadro, com piora clnica,indicando o desenvolvimentode complicaes locais(22).

    Os pacientes com adoena edematosa ao exameinicial, em geral, apresentamapenas discreto aumento daglndula (Figura 4); quandoa doena grave, comumen-te, h anormalidades pancre-ticas e peripancreticas, co-mo necrose pancretica (Fi-gura 5), acmulo de lquido

    pancretico e extrapancretico (Figura 6), e forma-o de abscesso (Figura 7). A chamada TC pancrea-togrfica, seqencial, dinmica, em que o contrasteiodado injetado via EV, em bolo, com aquisio rpi-da das imagens, pode ser utilizada com propriedade,para identificar a necrose e sua extenso. O grau deatenuao baixo pela hipoperfuso, nas reas denecrose pancretica; esse achado indica quais so ospacientes que apresentam maior risco de infeco, po-dem necessitar de acompanhamento clnico minucio-so, repetio do exame, e, eventualmente, procedimen-tos de aspirao, drenagem ou tratamento cirrgico.A TC no um exame necessrio na PA branda, masest indicada para avaliar as complicaes da PAgrave ou quando h dvida no diagnstico(22).

    Figura 3 Dois casos com pseudocistos de pncreas (P). direita US demonstra dois pseudocistosanteriores aorta abdominal, em topografia subeptica, peripancretica, com debris no seu interior. esquerda nota-se corte tomogrfico no abdmen superior, com pseudocisto intrapancretico (setas).Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP

    Figura 4 PA biliar. TC pr (E) e ps-injeo de contraste, EV, evidenciando clculosvesiculares, discreto aumento das dimenses pancreticas, com periviscerite eespessamento do folheto anterior da fscia renal esquerda. Pequena coleo junto aorim direito. Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP.

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    Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas

    Figura 5 TC ps-contraste. Os dois cortes axiais superiores so de PA, com necrose glandularmenor que 30%, enquanto que os de baixo so de necrose maior que 50%. A rea que no serefora, no parnquima pancretico, corresponde a necrose (setas). Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP

    Figura 6 PA biliar, com pequena coleo junto ao corpo do pncreas, tanto na fase pr (A)como na ps-contraste intravenoso (B). Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP

    A B

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    Figura 7 Necrose pancretica, infectada com abscesso peripancretico. TC sem (A) e com (B)contraste. As pontas de seta mostram imagens de gs. Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP

    Figura 8 Colangiografia por ressonncia magntica (CPRM). Os pacientesapresentavam PA biliar branda e colestase. Em (A), a via biliar est normal e,em (B), existem mltiplos clculos na vescula e alguns no coldoco distal.Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP

    A

    B

    A colangiopancreatografia retr-grada endoscpica (CPRE) no est in-dicada na PA biliar leve e na PA nobiliar(23). O benefcio da CPRE, na PAbiliar com colestase e colangite, est bemdefinido, enquanto o papel, na PA biliargrave, sem obstruo biliar, motivo decontrovrsia(21).

    A colangiopancreatografia por res-sonncia magntica (CPRM) um exa-me simples, no invasivo, no requer meiode contraste e tem a mesma eficinciaque a CPRE. Assim, tem sido uma alter-nativa CPRE, para diagnstico da obs-truo biliar na PA(24) (Figura 8).

    Os estudos que comparam a TCcom a CPRM tm demonstrado que altima segura e similar, se no melhorque a TC , para o diagnstico e a estrati-ficao da PA(11,25). Ademais, deve serconsiderada como mtodo de investiga-o nos casos em que a etiologia da PAj est definida como biliar(11). No nossomeio, demonstrou-se uma alta correlaoentre os achados da TC e da RM, noscasos de PA para a estratificao de gra-vidade, e tem sido preconizado o empre-go da RM com CPRM naqueles casosem que est contra-indicada a utilizaode contraste iodado endovenoso(11). A

  • 275

    Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas

    RM demonstra os mesmos acha-dos na PA, quando comparada TC, o que exemplificado na Fi-gura 9.

    A definio etiolgica dasafeces agudas das vias biliaresque podem cursar com hiperami-lasemia, tais como, colangite ecolecistite aguda e a PA pode serdifcil. Todavia, tal diferenciao,na maioria das vezes, no essen-cial, porque, na maioria dos casos,a evoluo inicial satisfatria como tratamento clnico(2,8).

    Quando a evoluo des-favorvel e os exames menos in-vasivos, como a US e a RM, noesto disponveis ou no permitemavaliar com preciso as vias biliares, a colangiografia,por via endoscpica, tem indicao diagnstica e, even-tualmente, teraputica. Se verificada presena delitase nas vias biliares, em geral, procede-se drena-gem e ou esfincterotomia endoscpica com a retira-da de clculos(8).

    Os riscos potenciais desses procedimentosinvasivos so a exacerbao da PA e a in-feco pancretica pela injeo de contrasteno estril, em tecido necrtico, o que justi-fica a relutncia e o rigor no critrio para aindicao da CPRE na PA(8).

    ESTRATIFICAO DA DOENA

    Vrios grupos de critrios prognsti-cos da PA ou marcadores isolados so uti-lizados: Critrios de Ranson(26), a dosagemda protena C reativa(27), os critrios doAPACHE II28, os critrios tomogrficos deBalthazar e colaboradores(29) e, mais recen-temente, a classificao de Atlanta(7).

    Ranson e colaboradores identificaram11 sinais precoces de prognstico ruim paraa pancreatite alcolica(26) e biliar(30), sendocinco obtidos por ocasio da internao eseis que so verificados durante as primei-ras 48 h (Tabela IV).

    Para os pacientes com dois ou me-nos fatores, a mortalidade muito baixa, aopasso que o ndice atinge 15%, quando maisde trs desses sinais esto presentes; ele-

    va-se para cerca de 40% nos pacientes com cinco ouseis sinais, e aproxima-se de 100% nos pacientes comsete ou oito sinais.

    O Sistema de APACHE II, que se baseia nondice ponderado de 12 variveis fisiolgicas, dadosclnicos e laboratoriais, capaz de fornecer discrimi-nao til entre ataques de PA branda e grave, em

    Figura 9 PA biliar. Exemplo de necrose pancretica na TC e na RM.Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP

    .nosnaRedsolpitlmsoirtirC-VIalebaT

    oailavAetitaercnaP

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    )gHmm( 06< -

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    Santos JS; Elias Jnior E; Scarpelini S & Sankarankutty AK

    poucas horas aps a admisso do paciente. Oescore de APACHE II mais sensvel e espec-fico (75% e 92%) do que os critrios de Ranson(75% e 68%) na previso da gravidade e dascomplicaes, 48 h aps a admisso(28).

    A protena C reativa o marcador maisutilizado isoladamente, barato e fcil de serdosado e o nvel normal de at 10mg/l. Osnveis acima de 150 mg/l so muito sugestivosde necrose pancretica(27).

    Balthazar e colaboradores(29, 31) analisa-ram o valor prognstico da TC realizada medi-ante contraste intravenoso com infuso embolo. Na fase inicial da PA, idealizaram um n-dice de gravidade com base na avaliao dosachados tomogrficos (Tabela V).

    Na prtica clnica, os critrios progns-ticos apresentados so pouco utilizados, sobre-tudo em virtude da complexidade, todavia tmsua utilidade na padronizao das amostras emestudos controlados.

    A dicotomia, j mencionada na histrianatural da PA levou o Simpsio de Atlanta(7) aclassificar a pancreatite em branda e grave.

    A PA branda intersticial e edematosae est associada disfuno orgnica mnimae recuperao completa.

    Na forma grave, h disfuno sistmica. Nosprimeiros dias, podem ocorrer disfunes renal, car-diovascular, respiratria, hematolgica, neurolgicae disfuno do metabolismo hdrico, eletroltico eacidobsico; a sepse, em geral, desenvolve-se no fimda primeira semana e agrava as disfunes j men-cionadas. As alteraes sistmicas, em geral, soacompanhadas de complicaes locorregionais nopncreas (necrose, hemorragia e colees peripan-creticas). As leses pancreticas e peripancreti-cas podem regredir ou evoluir com infeco da ne-crose, formao de abscessos, ascite pancretica epseudocisto.

    A avaliao clnica inicial permite, na grandemaioria das vezes, a separao dos pacientes com aforma de apresentao em PA branda e grave. Asinsuficincias orgnicas manifestam-se nos primeirosdias do episdio de PA. Acredita-se que a PA graveno evolui a partir da PA branda. A classificao deAtlanta simples e prtica. Aponta, precocemente,os casos graves, determinando a necessidade de mo-nitoramento invasivo, de cuidados intensivos e de exa-mes de imagem.

    TRATAMENTO CLNICO

    No h tratamento especfico para o processoinflamatrio, que impea a progresso da doena.Assim, o tratamento, na fase inicial, clnico e sinto-mtico. A cirurgia indicada para resolver algumascondies associadas, com o objetivo de prevenir no-vos episdios e tratar as complicaes locais (necro-se infectada, abscessos, fstulas e pseudocistos). Ascomplicaes da PA podem ser decorrentes da toxici-dade sistmica, associadas falncia de mltiplos r-gos, ou podem refletir os eventos patolgicos, confi-nados ao pncreas e aos tecidos peripancreticos. Umaclassificao temporal, em complicaes de naturezaprecoce, intermediria e tardia, pode auxiliar na abor-dagem teraputica32 (Tabela VI).

    A abordagem inicial, na PA, centrada na ob-teno da estabilidade clnica, independente da etiologiae da gravidade da doena. Concomitantemente, es-foros so feitos no sentido de estratificar a gravidadeda PA, diagnosticar e tratar, se for o caso, a etiologia,assim como as complicaes da doena. O seqestrode fluidos para o terceiro espao pode ultrapassar umtero do volume plasmtico, o que pode desencadear

    razahtlaBedsocifrgomotsoirtirC-ValebaT

    sotnoP

    etitaercnaPadsuarG

    saercnpodotnemua-

    acitercnapirepeacitercnapoamalfni-

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    acitercnaPesorceNedsuarG

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    saercnpodedsiamedesorcen-

    1

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    6

    )sotnopedn(ecidn )%(oacilpmoC )%(edadilatroM

    1a0

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    6

    71

    aezedibromamocoditboecidnoertneaicndnopserrocH.edadilatrom

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    Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas

    insuficincia renal em cerca de 20% dos casos, e cur-sar com taxas elevadas de mortalidade(32). A restau-rao e a manuteno do volume de fluidos intravas-culares pode demandar a infuso de 300 a 500 ml/h desolues cristalides, e requer controle simultneo comcorreo dos distrbios eletrolticos e acidobsicos.Quando o choque decorre da sndrome da respostainflamatria sistmica e no h resposta a essa repo-sio, preconiza-se o uso de aminas vasoativas.

    Os monitoramentos respiratrio, cardiovascu-lar e renal so fundamentais, porque, a fase em quea descompensao cardiovascular a principal causade morte(33). Os pacientes com PA grave necessitam,no mnimo, de cateter venoso perifrico, cateter ve-noso central e sonda vesical. O cateter de Swan-Ganz,para mensurar a presso encunhada na artria pul-monar, o dbito cardaco e a resistncia vascular peri-frica, est indicado aos pacientes que no respon-dem ao tratamento inicial ou que apresentam compro-metimento cardiorrespiratrio(34).

    Associado reposio de fluidos, o tratamentoda PA inclui o jejum at que as nuseas, os vmitos ea dor abdominal desapaream. A elevao das enzimaspancreticas sem sintomas no justifica o jejum pro-longado e o suporte nutricional. A aspirao nasogs-trica no est indicada rotineiramente; empregadana vigncia de nuseas e vmitos ou leo adinmico,mantido com grande distenso abdominal. Embora ojejum e a suco gstrica sejam indicados, com o ob-jetivo de evitar o estmulo da funo excrina e o au-mento das enzimas proteolticas, h estudos compara-tivos, envolvendo pacientes com PA aguda branda,que no demonstram o benefcio com o jejum e a suc-o gstrica prolongada(35,36). O emprego de drogasanti-secretoras (bloqueadores H2, anticolinrgicos,glucagon, somatostatina) e o suporte nutricional, naPA branda, apresentam resultados conflitantes e nodevem ser incorporados rotina teraputica.

    Por outro lado, na PA grave, h o estado hiper-

    catablico com resposta inflamatria sistmica e de-teriorao do estado nutricional, e o suporte nutricionalparenteral tem sido, h muito tempo, preconizado comofonte exgena de nutrientes para os pacientes(37,38).Embora existam vrios estudos comparando o supor-te nutricional enteral com o parenteral e demonstran-do que o primeiro seguro, pode ser prescrito, no es-tgio precoce da doena, quatro vezes mais barato,reduz a incidncia de complicaes spticas e meta-blicas e no tem efeitos adversos sobre a PA e opaciente(39,40,41), a concluso da reviso desses estu-dos, com base na evidncia, ainda aponta que so in-suficientes sobre os efeitos na histria natural da do-ena(42). A nutrio parenteral total ainda a opopara pacientes com pancreatite grave acompanhadade leo adinmico e obstruo duodenal(21).

    A dor pode ser controlada pela administraode analgsicos, principalmente, meperidina, que temmenos interferncia nas funes do esfncter de Oddi,quando comparada morfina.

    A antibioticoterapia de rotina no necessriana forma branda da PA. Entretanto, nas formas gra-ves, nos casos que evoluem com pancreatite necro-sante, nos pacientes idosos e nos imunossuprimidos, oemprego de antibiticos, que atinjam germes entricose anaerbios, est indicado. Um estudo feito por meiode metanlise demonstrou benefcio da antibioticote-rapia profiltica, em termos de reduo de mortalida-de(43). A infeco ocorre em 30 a 40% dos pacientesque apresentam mais que 30% de necrose do parn-quima pancretico, e as complicaes infecciosas ocor-rem em, aproximadamente, 80% dos bitos(15). Osgermes mais freqentemente isolados, numa srie detrabalhos, so Escherichia coli (35%), Klebsiellapneumoniae (24%), Enterococcus sp (24%), Staphy-lococcus sp (14%) e Pseudomonas sp (11%)(44). Pre-coniza-se o emprego de antibiticos com boa penetra-o no tecido peripancretico, tais como o imipenem,ciprofloxacina, metronidazol, cefotaxima; osaminoglicosdios tm baixa penetrao pancretica.

    Apesar das evidncias a favor da antibioticote-rapia profiltica na PA grave, h avaliao recente,recomendando a prescrio seletiva(45). A antibiotico-terapia profiltica, com agentes de amplo espectro,altera a bacteriologia da infeco pancretica secun-dria, de germes coliformes, predominantemente, gram-negativos, para organismos gram-positivos,(46) e podeaumentar a incidncia de infeco fngica e a taxa demortalidade(47). Assim, a antibioticoterapia profilticadeve ser prescrita para as PA graves e por um perodocurto de cinco a sete dias(21).

    adugaetitaercnapadseacilpmoC-IValebaT

    -1

    -2

    -3

    ecocerP -oidracseatsefinam:saidsrtasiod,sacilbatemesianer,seranomlup,seralucsav

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    sodilssogrederailib,lanitsetnirtsag

    aidraT -moceacitercnapeticsa:sonaasesem,sacigrromehseralucsavseacilp

  • 278

    Santos JS; Elias Jnior E; Scarpelini S & Sankarankutty AK

    Os pacientes com insuficincia respiratria ne-cessitam de intubao oro-traqueal e ventilao con-trolada, com presso positiva no final da respirao(PEEP). O diagnstico precoce e o tratamento ade-quado de tal complicao melhoram muito o progns-tico. A insuficincia renal secundria pode ser evitadacom a reposio de lqidos; todavia, outros fatorestxicos podem comprometer a funo renal. O trata-mento idntico ao da necrose tubular aguda, que sedesenvolve em qualquer situao: restrio hdrica, cor-reo dos distrbios eletrolticos e da aci-dose meta-blica. A hemodilise e a dilise peritoneal, contnuapodem ser necessrias(2,8).

    TRATAMENTO CIRRGICO

    Enquanto os efeitos sistmicos da PA so tra-tados clinicamente, as condies associadas e as le-ses locorregionais so os principais focos de interes-se cirrgico. Em geral, a interveno cirrgica estindicada para os pacientes que apresentam necrosepancretica infectada e complicaes peripancreti-cas (abscesso, perfurao ou obstruo de vsceras,hemorragia, pseudocistos, dentre outras), e para tra-tar a doena biliar, como condio associada.

    O diagnstico precoce da necrose infectada importante e pode ser aventado, quando a dor for con-tnua e progressiva, associada febre e leucocitose e/ou falncia de rgos. Todavia, o padro clnico e olaboratorial de ambas as for-mas, estril ou infectada, ge-ralmente, so semelhantes(48) ea TC revela o padro de bo-lhas de ar em apenas 20 a 25%dos pacientes com abscessopancretico. Ento, a diferen-ciao entre necrose estril einfectada s pode ser confir-mada mediante cultura de ma-terial necrtico e das coleesfluidas, que podem ser colhi-dos por meio de puno per-cutnea, guiada por US ou to-mografia(48,49), conformealgortimo(21) (Figura 10).

    O desbridamento cirr-gico, precoce, da necrose pan-cretica, seguido de reinterven-es programadas, est sendo,gradualmente, substitudo pelaabordagem cirrgica retarda-

    da, que tem se tornado seletiva, orientada pela presen-a da falncia orgnica e do aparecimento de infec-o. O desbridamento cirrgico da necrose pancreti-ca estril no previne ou melhora a falncia orgnicaj instalada. Ademais, aumenta o risco de infeco eh indcios de aumento das complicaes e das taxasde mortalidade(50,51). Por outro lado, o desbridamentocirrgico convencional e a drenagem da loja pancre-tica so as abordagens indicadas para a necrose pan-cretica infectada, apesar de relatos ocasionais, detratamento bem sucedido com a drenagem percut-nea ou endoscpica(52,53).

    Na operao precoce, considerada assim an-tes da segunda semana, o paciente, em geral, est ins-tvel e, durante o procedimento, no se consegue de-limitar, com preciso, as reas com tecido desvitaliza-do. Considerando que a contaminao do tecidonecrtico por bactrias, raramente, ocorre na primei-ra semana, h subsdio para, em princpio, evitar-se aoperao precoce na PA com necrose. Aps duas se-manas, o paciente, em geral, est mais estvel e aidentificao do limite entre o tecido necrtico e o nor-mal mais fcil. O tecido necrtico, j amolecido, mais facilmente destacvel do tecido vivel mediantedesbridamento, o que favorece a preservao do pa-rnquima funcionante. Alm da abordagem do pn-creas, todo o espao retroperitoneal, mediante mobili-zao dos clons direito e esquerdo, deve ser pesqui-sado, para a remoo dos focos de necrose(2,7).

    Puno com agulha fina, guiada por US ou TC

    Gs TC

    Necrose infectada(cultura positiva)

    Diagnstico de Pancreatite Aguda

    Desbridamento cirrgico

    Sepse, falncia de rgos

    Necrose estril(cultura negativa)

    Tratamento clnico

    Diagnstico de necrose pancretica

    Sinais de sepse Sem sinais de sepse

    Recuperao

    Figura 10 - Algoritmo para Tratamento da Necrose PancreticaModificado de Yousaf M. Br J Surg 90: 404-420, 2003(21)

  • 279

    Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas

    A modalidade de abordagem cirrgica da PAcom necrose infectada ainda no consenso, todavia,a resseco pancretica, parcial ou total, praticada pormuitos anos, no recomendada, porque se acompa-nha de taxas elevadas de mortalidade e morbidade(54,55).O tratamento correntemente empregado a necro-sectomia do parnquima pancretico e da gordura re-troperitoneal por meio da separao digital do tecidodesvitalizado. Aps o desbridamento, deve ser feita alavagem exaustiva da cavidade peritoneal com vrioslitros de soluo salina at que a superfcie dos tecidospancreticos e peripancreticos esteja limpa. Na se-qncia, procede-se a hemostasia cuidadosa, eventu-almente, empregando pontos de transfixao. A lojapancretica e o espao retroperitoneal devem ser dre-nados. A comparao entre relaparotomia convencio-nal e laporostomia aps necrosectomia no evidenciadiferena nas taxas de morbidade e mortalidade(56).

    Com a melhora dos cuidados intensivos, inclu-indo a antibioticoterapia profiltica, a interveno ci-rrgica, na PA com necrose infectada, geralmente, notem sido realizada na fase precoce, o que facilita anecrosectomia, reduz o nmero de reoperaes(51) ea doena pode ser controlada com uma nica opera-o, em cerca de 80% dos casos(57).

    Na PA biliar branda, aps regresso das mani-festaes inflamatrias, indica-se a colecistectomiacom explorao das vias biliares, o que, habitualmen-te, feito na mesma internao, entre o 5 e o 7 diasaps o incio da doena pancretica. Na PA biliar gra-ve, a colecistectomia deve ser retardada at a solu-o da resposta inflamatria e da recuperao clni-ca. Nos pacientes idosos, com risco cirrgico eleva-do, a esfincterotomia endoscpica pode ser conside-rada a teraputica definitiva(58). As condies associ-adas PA, ou decorrentes de suas complicaes, quenecessitam monitoramento e, eventualmente, inter-veno esto no algoritmo da Figura 11(59).

    CONCLUSO

    Nos ltimos anos, ocorreram mudanas signifi-cativas na abordagem diagnstica e no tratamento daPA. As recomendaes principais, baseadas na revi-so da literatura, podem ser resumidas como a se-guir(8,11,21): A classificao da doena em branda egrave fundamental para o planejamento teraputi-co. O suporte nutricional, se possvel enteral, deve serintroduzido precocemente, na PA grave. O papel daantibioticoterapia profiltica permanece controverso,mas h o consenso geral de que benfico na PA

    grave; todavia, deve ser de amplo espectro e prescri-to por perodo curto. Todos os pacientes com PA gra-ve devem ser submetidos tomografia ou RM paradeteco de necrose. As colangiografias por resso-nncia e endoscpica esto indicadas, respectivamen-te, para diagnstico e teraputica, nos pacientes comobstruo biliar e colangite. A puno com agulha fina,guiada por US ou tomografia, para exame bacteriol-gico e cultura, deve ser realizada, para diferenciar anecrose pancretica estril da infectada. A necroseinfectada, diagnosticada pela presena de bolhas ga-sosas tomografia ou pela cultura positiva, deve sertratada por meio da necrosectomia cirrgica. A ne-crose estril deve ser tratada clinicamente, a menosque haja deteriorao progressiva para sepse ou dis-funo de mltiplos rgos. H consenso de que melhor evitar, sempre que possvel, fazer o tratamen-to cirrgico precoce, todavia no h consenso sobreos procedimentos a serem realizados e o momentodas intervenes. Pacientes com PA biliar devem sersubmetidos colecistectomia; o momento da opera-o depende da gravidade da doena (precoce paraforma branda e tardio para a forma grave da PA).

    A Associao Internacional de Pancreatologia,em 2002(58) fez 11 recomendaes com base em evi-dncias cientficas, para orientao na abordagem daPA e avaliao da qualidade assistencial prestada aosdoentes:1) O tratamento da PA branda clnico.2) A antibioticoterapia de largo espectro reduz as ta-

    xas de infeco na PA com necrose, mas pareceno melhorar a sobrevida.

    3) A puno com agulha fina, para exame bacteriol-gico, deve ser realizada para diferenciar a necrosepancretica estril da infectada, nos pacientes comquadro de sepse.

    4) Pacientes que apresentam sinais e sintomas de sepsee necrose pancretica infectada tm indicao deinterveno cirrgica ou drenagem radiolgica.

    5) Pacientes com necrose pancretica estril, confir-mada puno e bacteriologia por meio de agulhafina, podem ser tratados clinicamente; a interven-o cirrgica indicada em situaes especficas.

    6) A operao precoce, nos 14 dias aps o incio dadoena, no recomendada nos pacientes com ne-crose pancretica, a menos que haja alguma condi-o especfica.

    7) A operao e outros procedimentos devem incluir anecrosectomia com a remoo de todos os debris ecolees do retroperitnio e ter como meta a pre-

  • 280

    Santos JS; Elias Jnior E; Scarpelini S & Sankarankutty AK

    Colelitase Colecistectomia Laparoscpica com explorao

    de via biliar e tratamento da coledocolitase

    Drenagem Cirrgica aberta ou percutnea

    Necrosectomia cirrgica

    Absceso pancretico

    Necrose pancretica infectada

    Pseudocisto

    Maioria resolve com tratamento clnico

    Infectado

    Papilotomia

    Sem infeco

    Drenagem

    Sem infeco

    Assintomtico

    Sintomtico

    Paracentese com NPT ou NE - resoluo

    Pncreas divisum

    Ascite pancretica

    Cirurgia

    Guiado TC

    Observao

    Gastrostomia

    Duodenostomia

    Jejunostomia em Y de

    Roux

    Cisto

    No resoluo CPRE Pancreatojejunostomia

    em Y de Roux

    Pancreatectomia distal Isquemia intestinal Resseco com estomia

    Hemorragia intra-abdominal ou intra peritoneal Angiografia com embolizao ou cirurgia

    Trombose da veia esplnica Hipertenso portal

    segmentar Esplenectomia

    Pancreatite Aguda

    Figura 11 - Algortimo para tratamento da Pancreatite Aguda. CT: tomografia computadorizada. CPRE: colangiopancreatografiaretrgrada endoscpica. NPT: nutrio parenteral total. NE: Nutrio enteral. Modificado de Aranha G V. Acute pancreatitis: In Rakel: Conns. Current Therapy 56th ed, Elsevier, New York, p.564-568, 2004(59)

    servao do pncreas.8) Na PA biliar, a colecistectomia deve ser realizada

    para evitar a recorrncia da doena.9) Na PA biliar branda, a colecistectomia deve ser

    realizada assim que o paciente recuperar-se, e depreferncia na mesma internao.

    10) Na PA biliar grave, a colecistectomia deve serretardada, at que haja resoluo da resposta infla-matria e recuperao clnica.

    11) A papilotomia endoscpica uma alternativa colecistectomia, nos pacientes com PA biliar e ris-co cirrgico elevado.

  • 281

    Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas

    SANTOS JS; ELIAS JNIOR E; SCARPELINI S & SANKARANKUTTY AK. Acute pancreatitis: review ofconcepts and management. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 266-282, apr./dec. 2003.

    ABSTRACT - The guidelines for management of acute pancreatitis (AP) have changedsignificantly over the past 20 years, especially regarding the surgical treatment of severe cases. Areview of the literature shows the importance of trying to assess the severity of AP as well as its earlycomplications in order to plan the supportive care. Recent evidence has helped to clarify the roles ofcomputerized tomography, endoscopic retrograde cholangiopancreatography, magnetic resonance,prophylactic antibiotics, enteral feeding and fine-needle aspiration bacteriology in the managementof acute pancreatitis. This has been a change away from the early aggressive surgical interventiontowards more conservative management, except when infected necrosis is confirmed. The guidelinesrecommend the early detection and objective evaluation of complications by clinical and imagingtechniques. A formal approach with the appropriate use of various non-surgical and surgical optionscan help the ongoing attempts at decreasing mortality and morbidity in AP.

    UNITERMS - Pancreatitis, Acute. Pancreatitis. Monitoring. Pancreatitis; Acute Necrotizing.Nutrition; surgery; treatment.

    Doutorado, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto daUSP, Ribeiro Preto. p.1-117, 2002.

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