11-A Prevenveno Quaternria contra os excessos da medicina

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    25-Nov-2015

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  • OPINIO E DEBATE

    Rev Port Clin Geral 2007;23:289-93 289

    zes para l do clinicamente e cienti-ficamente razovel e justificado. 3,4

    Existe, por vezes, excesso de pe-didos de anlises de rotina a adul-tos assintomticos,5 apesar de se-rem conhecidas as recomendaespreventivas a ser includas no exa-me peridico de sade, com ganhosem sade demonstrados (Recomen-daes de fora A) (Ver Anexo I, nofinal).

    Nem todas as intervenes doscuidados mdicos beneficiam todasas pessoas da mesma forma, e mui-tas delas, porque excessivas ou des-necessrias, podem originar preju-zo e morbilidade. No nos podemosesquecer que a Medicina tem tam-bm o potencial de provocar preju-zo ao doente. 1

    Os cuidados mdicos, preventi-vos e curativos, tm sido excessivose agressivos, comportando-se tam-bm como um Factor de Risco (FR)de doena. A interveno mdica ex-cessiva representa uma ameaapara o doente uma vez que o balan-

    o dos benefcios e dos prejuzospode ficar desequilibrado, violandoassim o primado do primum non noc-cere. 2-4

    So vrios os exemplos na prti-ca clnica em que a interveno m-dica excessiva e/ou desnecessriapoder ocorrer com mais facilidade: Tratamento farmacolgico de

    Factor de Risco (muitas vezes semnenhum ganho de sade para odoente);

    Excesso de programas de rastreio(muitos deles no validados);

    Excessos de diagnsticos (ao ro-tular sintomas medicamenteinexplicados criam-se pseudo-di-agnsticos como por exemplo co-lite, neurose, sndrome de fadigacrnica, fibromialgia, proctalgiafugax, entre outros);

    Medicalizao: processo de definirum nmero crescente de proble-mas de vida diria como sendoproblemas mdicos a medicar.Os avanos do conhecimento, a

    identificao de mais FR e a reduodos limiares para iniciar uma inter-veno, originam um aumento deexames diagnsticos e de teraputi-cas, podendo trazer custos para odoente e para o sistema de sade.3-7

    A preveno quaternria a inter-veno que tenta prevenir a ocor-rncia ou os efeitos destas situaesexcessivas.9,10

    Preveno Quaternria est defini-da no Dicionrio da Wonca11 como adeteco de indivduos em risco detratamento excessivo para os prote-ger de novas intervenes mdicasinapropriadas e sugerir-lhes alterna-tivas eticamente aceitveis. Esteconceito deriva de uma proposta deJamoulle,10 Mdico de Famlia belga.

    Pressupe uma anlise de deci-*Mdico de Famlia

    RRE Fnzeres, SRS do Porto

    Aapesar do aumento enor-me do corpo de conheci-mentos mdicos, muitasdas nossas decises so

    tomadas num grande nvel de incer-teza. A incerteza na prtica clnica algo que o Mdico ter que saber ge-rir na prestao de cuidados mdi-cos curativos ou preventivos. 1

    Em cuidados curativos, a toma-da de decises mdicas, na presen-a de alguma incerteza, um riscoque se pode justificar pelo alvio outratamento da situao do doenteque nos procura.

    J na aplicao de cuidados pre-ventivos a presena da incerteza notem justificao, uma vez que oMdico que os prope activamente.Nesta situao um imperativo ti-co ter a certeza de que os benefciosso maiores do que os riscos.2 Ape-sar disto, observam-se neste campoexcessos de interveno, muitas ve-

    RESUMOTodos os cuidados mdicos, incluindo os preventivos, tm o potencial de provocar prejuzo ao doente.

    A interveno mdica excessiva uma ameaa para o doente que contacta com o Sistema de Sade.A preveno Quaternria, ao identificar os doentes submetidos a estas intervenes

    mdicas excessivas, previne o sofrimento e a iatrogenia.Neste artigo so discutidos os factores associados a cuidados mdicos excessivos

    bem como as condies favorecedoras aplicao de Preveno Quaternria.

    Palavras-chave: Preveno Quaternria; Epidemiologia Clnica.

    A preveno quaternria contra osexcessos da Medicina

    MIGUEL MELO*

    O QUE A PREVENO QUATERNRIA?

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    influncia da IF sobre a prtica m-dica e sobre os comportamentos dosutentes algo com que teremos deestar preparados para lidar.15

    Vivemos numa poca em que osFR se transformam eles prprios emdoenas; por isso muito comumque a abordagem dos FR seja asso-ciada muitas vezes a uma interven-o excessiva bem como sua me-dicalizao.4,6,8,9,13

    Atribui-se frequentemente aos FRcausalidade da doena, ignorandoque os FR no so nem causa sufi-ciente nem causa necessria para oaparecimento de doena.

    De forma a prevenir intervenesexcessivas sobre FR, devemos co-nhecer as medidas epidemiolgicasque medem o benefcio para o indi-vduo como o Risco Absoluto (e noa Reduo de Risco Relativo que ha-bitualmente nos apresentam) e oNmero Necessrio a Tratar (quenos diz quantos pacientes necessi-tamos de tratar para obtermos o be-nefcio num doente).1,15

    Deveremos tentar passar este con-ceito para o doente e desmistificar osmedos dos doentes sobre os FR. Im-porta concentrar a nossa ateno nocontrole dos FR naqueles que maisprecisam, evitando os fenmenosbem conhecidos que resultam da leidos cuidados inversos (medicar quemmenos precisa e mau controlo dosFR naqueles que mais precisam, queso quem menos nos procuram).

    Excessos de Diagnsticos: Por pa-radoxal que possa parecer, vivemosmais e melhor e no entanto estamoscada vez mais doentes (pelo menoscom mais diagnsticos) e a tomarmais medicao.4,6 Mas o que contri-bui para este aumento de diagns-ticos?

    Por um lado, como j vimos, a re-duo dos limiares dos critrios dediagnstico, bem como a identifica-o de FR e de leses assintomti-

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    ses clnicas (deciso em incerteza)pautada e orientada por princpiosda proporcionalidade (ganhos de-vem superar os riscos) e de precau-o (verso prtica do primum nonnocere).

    Providencia cuidados mdicosque sejam cientificamente e medica-mente aceitveis, necessrios e jus-tificados com a menor intervenopossvel: o mximo de qualidadecom o mnimo de quantidade/inter-veno possvel.6,7,9

    A preveno quaternria o maisrecente nvel de preveno descrito;talvez por isso se encontre na litera-tura outras definies (no usadasneste artigo) propostas. Alguns au-tores consideram a Preveno Qua-ternria como a reabilitao ou arestaurao da funo naquelesdoentes afectados com complicaesgraves da doena, de forma a evitarincapacidade grave. 12

    Apesar de serem conceitos apa-rentemente com perspectivas dife-rentes (preveno de iatrogenia ver-sus preveno de incapacidade gra-ve) ambas visam uma melhor qua-lidade de vida.9

    Identificar e perceber os factores quese associam a interveno mdicaexcessiva (Quadro I) torna-se impor-tante para a sua correco.

    A Indstria Farmacutica (IF) temdirigido campanhas para o pblicoem geral transmitindo ideias exage-radas dos perigos dos FR e valori-zando alguns problemas comunscom intuitos comerciais. A promo-o da doena (disease mongering)junto da populao feita recorren-do a um marketing do medo, confun-dindo FR com doenas e sintomascomuns com doenas (sobre estima-

    o de FR e mensagens de medica-lizao).13

    Estas mensagens acabam tam-bm por criar nas populaes umaideia da sade como mais um meiode consumo (um medicamento paracada sofrimento), no informandosobre alternativas no farmacol-gicas e criando insegurana sobre oseu estado de sade.13,14

    Assim, sintomas fsicos ou emo-cionais que antes eram conside-rados normais (alteraes do sono,tristeza, stress, calvcie, disforia pr-menstrual, reduo da activida-de sexual, menopausa, timidez/fo-bia social) so considerados comodoena originando grande tendnciapara a medicalizao.4,13,14

    A medicalizao dos problemasdo dia-a-dia leva a excesso de inter-veno, interessando sobretudo Indstria Farmacutica; por issonatural que a IF tambm tente in-fluenciar os mdicos para esta situa-o (recorrendo a lderes de opinioe a formao patrocinada pela IF). A

    A QUE SE DEVE A INTERVENOMDICA EXCESSIVA?

    QUADRO I

    FACTORES ASSOCIADOS A INTERVENOMDICA EXCESSIVA6-9,13

    Doentes Falsas expectativas dos doentes (Media,

    Internet) Promoo da doena na populao;

    Marketing do medo Ideia de que prevenir sempre melhor

    que tratar Falta de conhecimentos de sade dos cidados Presso consumista dos doentes Queixas vagas: hipocondria, somatizao,

    neurose...Mdica Desactualizao Mdica de conhecimentos Influncia da Indstria Farmacutica Excessos de Diagnsticos; medicalizao Incerteza mdica; Medicina Defensiva

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    - Perspectiva biopsicosocial, mode-lo holstico, centrado no doente;

    - Aceitar que existem queixas clini-camente no explicveis;

    - Evitar pseudo-diagnsticos e r-tulos (so o primeiro passo paraa medicalizao);

    - Investir na relao Mdico/Doen-te; envolvimento do doente e de-ciso partilhada;

    - Deciso Baseada na Evidncia:deciso que adapta a melhor Evi-dncia s circunstncias indivi-duais daquela pessoa;

    - Actualizao de conhecimentos:formao contnua (isenta de in-teresses comerciais), seleco eleitura crtica da Informao;

    - Adopo de Boas Prticas Mdi-cas: uso de protocolos (diagnsti-cos e teraputicos) desenvolvidosinter pares, adaptados localmen-te e baseados nas melhores evi-dncias;

    - Papel activo/poder dos cidadosnas decises da sua sade (em-powerment); capacidade das pes-soas para promover a sua sade,para saber cuidar o melhor pos-svel de si prprias reduzindo aomximo possvel a necessidade derecorrer a cuidados curativos oupreventivos desnecessrios.Ao prevenirmos os excessos no

    processo diagnstico (evitando ouat interrompendo cascatas diag-nsticas sem qualquer beneficiopara o doente), ao prevenirmos ex-cessos teraputicos (medicalizao)usando mais a substncia terapu-tica mdico e menos a farmacolgi-ca, ao evitarmos intervenes exces-sivas (ex.: procedimentos preventi-vos no validados), ao prevenirmoso sofrimento (iatrogenia, excesso dediagnstico), ao ajudarmos as pes-soas para um papel mais activo nagesto da sua sade, indicando in-formao relevante, estamos a ofe-recer, aos nossos utentes, proteco

    contra os perigos dos excessos m-dicos e a oferecer Servios de Sadede qualidade

    Esta a razo da Preveno Qua-ternria.

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    REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

    cas benignas, contribuem para iden-tificar mais doentes ou em risco dedoena.

    Por outro lado, as queixas clini-camente no explicveis so muitofrequentes na prtica clnica.16 Al-gumas vezes estas situaes gerado-ras de incerteza, quando presentesnum doente ansioso, podem resultarnuma prtica de Medicina defensi-va levando frequentemente a uso ex-cessivo e desnecessrio de ExamesComplementares de Diagnstico,originando nestes doentes o fenme-no da cascata diagnstica. Devere-mos tentar interromper este crculovicioso e estar preparados para lidarcom as queixas clinicamente no ex-plicveis de forma a prevenirmos ia-trogenia e interveno mdica des-necessria.16,17

    Outras vezes so atribudos, a es-tes doentes com queixas vagas,pseudo-diagnsticos/doenas quelevam medicalizao, no ajudan-do assim os doentes a compreendera natureza dos seus sintomas. O de-senvolvimento do conceito de doen-a para estes sintomas vagos efec-tuado por lderes de opinio, muitasvezes associados a interesses econ-micos (Indstrias relacionadas comdoenas).13,14 Existe uma tendnciapara identificar cada vez mais proble-mas, que por vezes rotulamos (labe-ling)6,9 de doena, que leva a maiorfragilidade e potencial iatrogenia. Umdos efeitos colaterais mais importan-te da substncia mdico a suaresposta oferta dos doentes; rece-bemos e organizamos sintomas queos doentes nos oferecem, e devolve-mos sob a forma de doenas.18

    So condies favorecedoras de Pre-veno Quaternria a:1,6,9,10,13,18

    DE QUE FORMA PODEREI FAZERMAIS PREVENO QUATERNRIA?

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    heart disease and stroke: nomenclaturefor prevention approaches in public health: a statement for public healthpractice from the Centers for diseasecontrol and Prevention. Am J Prev Med2005 Dec; 29 (5 Suppl 1):1527.

    13. Moynihan R, Heath I, Henry D.Selling sickness: the pharmaceutical in-dustry and disease mongering. BMJ2002 Apr 13; 324 (7342): 886-90.

    14. Ads and prescription pads [edito-rial]. CMAJ 2003 Sep 2;169(5):381.

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    16. Sousa JC. Ups! Ser que MUPS?Rev Port Clin Geral 2006 Mai-Jun; 22 (3):277-9.

    17. Nunes J. Carta ao Director. RevPort Clin Geral 2006 Jul-Ago;22(4):514--6.

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    Data de recepo: 23/02/2007 Aceite para publicao a 08/06/2007

    ABSTRACT

    QUATERNARY PREVENTION AGAINST EXCESSIVE MEDICAL INTERVENTION

    Medicine can be potential harmful for patients, because of the danger of over diagnosis, therapeutic/preven-tive excess, causing unnecessary medical intervention. Quaternary prevention is a new concept in preventi-ve medicine, whose objective is to avoid and control these perverse effects.In this paper we describe strategies to identify the most common causes of unnecessary medical inter-vention and measures to ensure quaternary prevention, in order to provide the best quality care for the pa-tients.

    Keywords: Quaternary Prevention; Clinical Epidemiology.

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    ANEXO I

    PROCEDIMENTOS PREVENTIVOS FORTEMENTE RECOMENDADAS NOS ADULTOS ASSINTOMTICOS SEM FACTORES DE RISCO ACRESCIDO*

    PROCEDIMENTO POPULAO PERIODICIDADEPromoo da Sade/Estilos de Vida SaudvelAvaliao /Aconselhamento sobre: Tabagismo, lcool, Todos os Adultos Por Rotina e/ou Modo Acidentes, Actividade Fsica, Alimentao OportunsticoExame Fsico

    Medio da Tenso Arterial Todos os Adultos 2-2 Anos e/ou Modo Oportunstico

    Testes LaboratoriaisHomens> 35 Anos

    Medio Colesterol srico Mulheres> 45 Anos 5-5 AnosAt aos 70/75 Anos

    Pesquisa Sangue Oculto nas Fezes 50-75 Anos 1 a 2 Anos

    Colpocitologia Mulheres 2 a 3 Anos18/ 25 Anos - 65 Anos

    Mamografia Mulheres> 50-70 Anos 2-2 AnosVacinasVacina Anti-Tetnica Todos os Adultos 10-10 AnosVacina Antigripal Idosos> 65 Anos AnualVacina Anti-Pneumoccica Idosos> 65 Anos Dose nica

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