• Diapositiva 1
  • OBJETIVOS Objetivo general: I. I. Actualización en enfermedad arterial periférica Objetivos específicos: I. I. Adquirir el conocimiento para analizar el impacto de la enfermedad II. II. Adquirir las destrezas para evaluar objetivamente al paciente en su contexto médico III. III. Adquirir el criterio para el tratamiento local o especializado
  • Diapositiva 2
  • Enfermedad Arterial Periférica Dr. Gerardo Quirós Meza. Profesor Catedrático. 2
  • Diapositiva 3
  • Definición Enfermedad de las Arterias periféricas. Enfermedad de las Arterias periféricas. Se excluyen las arterias coronarias. Se excluyen las arterias coronarias. Producida por depósito de grasa en sus paredes: aterosclerosis. Producida por depósito de grasa en sus paredes: aterosclerosis. Generando una estrechez u oclusión. Generando una estrechez u oclusión. Marcador de enfermedad sistémica. Marcador de enfermedad sistémica. 3
  • Diapositiva 4
  • 4
  • Diapositiva 5
  • Enfermedad Arterial Periférica 5
  • Diapositiva 6
  • Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):1–6 Isquemia Cerebral Transitoria Angina: Estable Inestable AVC Isquémico IAM Enfermedad Arterial Periferica Claudicación Intermitente Dolor de Reposo Gangrena Necrosis Enfermedad Vascular Periférica 6
  • Diapositiva 7
  • Justificación CV la principal causa de muerte a nivel mundial y CR. CV la principal causa de muerte a nivel mundial y CR. Patología larvada. Patología larvada. 65% otros territorios. 65% otros territorios. 98% causado por aterotrombosis. 98% causado por aterotrombosis. Muertes CV vs. otras causas juntas. Muertes CV vs. otras causas juntas. 7
  • Diapositiva 8
  • 051015202530 28.7 Atherothrombosis* 17.8 Infectious disease 12.6 Cancer 9.1 Injuries 6 Pulmonary disease 5.1 AIDSEpidemiología 1. The World Health Report, 2002, WHO Geneva, 2002 Mortality (%) *Ischemic heart disease, cerebrovascular disease, inflammatory heart disease and hypertensive heart disease Worldwide defined as Member States by WHO Region (Africa, Americas, Eastern Mediterranean, European, South-East Asia and Western Pacific) Leading Causes Of Death, Worldwide (% of all deaths) 8
  • Diapositiva 9
  • Causa de Muerte 2010-2011 Fuente: INEC
  • Diapositiva 10
  • La prevalencia de EAP en CR similar a encontrada en países desarrollados. La prevalencia de EAP en CR similar a encontrada en países desarrollados. EAP indicativo de enfermedad arterial sistémica. EAP indicativo de enfermedad arterial sistémica. 10
  • Diapositiva 11
  • Enfermedad Arterial Periférica Clínica Isquemia: aporte sanguíneo insuficiente para la extremidad u órgano. Isquemia: aporte sanguíneo insuficiente para la extremidad u órgano. Síntomas: depende del órgano o sistema afectado: Síntomas: depende del órgano o sistema afectado: Claudicación intermitente Claudicación intermitente Disminución de pulsos Disminución de pulsos Frialdad Frialdad Gangrena Gangrena 11
  • Diapositiva 12
  • Síntomas 50% asintomáticos 50% asintomáticos Claudicación Intermitente: Dolor tipo calambre que aparece en un grupo muscular durante el ejercicio y que se alivia con el reposo (40%) Claudicación Intermitente: Dolor tipo calambre que aparece en un grupo muscular durante el ejercicio y que se alivia con el reposo (40%) Perdida de vello en las piernas Perdida de vello en las piernas Impotencia Impotencia Dormir sentado o con piernas colgando Dormir sentado o con piernas colgando Severo: si el dolor es durante el reposo Severo: si el dolor es durante el reposo 12
  • Diapositiva 13
  • Prevalencia Costa. Rica. -50 años 0.02% -50 años 0.02% 50-60 años 2.5% 50-60 años 2.5% +60 años 8.3% +60 años 8.3% Predominio hombres 55% Predominio hombres 55% Edad promedio Edad promedio Mujeres 73 años (IC 95%: 71-74) Mujeres 73 años (IC 95%: 71-74) Hombres 69 años (IC95%:68-71) Hombres 69 años (IC95%:68-71) 13
  • Diapositiva 14
  • Tasa de mortalidad 0.6 por 100mil hab Tasa de mortalidad 0.6 por 100mil hab Edad promedio de muerte 74 años Edad promedio de muerte 74 años Años de vida potencialmente perdidos: 10 años Años de vida potencialmente perdidos: 10 años Costo de atención: 2672 millones de colones (3.5 millones de Euros) Costo de atención: 2672 millones de colones (3.5 millones de Euros) Mortalidad 14
  • Diapositiva 15
  • Epidemiología Aumenta con la edad Aumenta con la edad Principalmente > 50 años Principalmente > 50 años Principal causa de discapacidad en > 50 años y diabeticos Principal causa de discapacidad en > 50 años y diabeticos USA: 10 millones USA: 10 millones Hombres >mujeres Hombres >mujeres > fumado > fumado 15
  • Diapositiva 16
  • Epidemiología 50% no tiene síntomas 50% no tiene síntomas Otros no le dan importancia y creen que es parte del envejecimiento Otros no le dan importancia y creen que es parte del envejecimiento Tratamiento medico es la mejor alternativo, buen control de DM y HTA además de cesado de fumado Tratamiento medico es la mejor alternativo, buen control de DM y HTA además de cesado de fumado 16
  • Diapositiva 17
  • Causas Arteriosclerosis: Más importante Arteriosclerosis: Más importante DM DM HTA HTA Dislipidemias Dislipidemias Estilo de Vida Estilo de Vida Procesos inflamatorios: Vasculitis en enfermedades autoinmunes Procesos inflamatorios: Vasculitis en enfermedades autoinmunes Infección: Salmonelosis Infección: Salmonelosis Problemas Estructurales: Malformaciones congenitas Problemas Estructurales: Malformaciones congenitas Trauma Trauma 17
  • Diapositiva 18
  • Factores de Riesgo 1. Raza: Blancos 4,4% Blancos 4,4% Negros 7,8% Negros 7,8% 2. Género: > > 18
  • Diapositiva 19
  • Factores de Riesgo 3. Edad 4. Fumado: > relación que coronariopatía > relación que coronariopatía PAD 10 años antes PAD 10 años antes Proporcional al # de cigarrillos Proporcional al # de cigarrillos Riesgo relativo: Riesgo relativo: fumadores activos /exfumadores (al menos 5 años) fumadores activos /exfumadores (al menos 5 años) 19
  • Diapositiva 20
  • Factores de Riesgo 5. DM Claudicación Intermitente 2X DM Claudicación Intermitente 2X DM Hb A1c 1% = 26% PAD Hb A1c 1% = 26% PAD ABI cada 5 años ABI cada 5 años 20
  • Diapositiva 21
  • Factores de Riesgo 6. HTA < DM ó fumado < DM ó fumado 7. Dislipidemia: Framingham: colesterol > 270 mg/dL Framingham: colesterol > 270 mg/dL 8. Marcadores Inflamatorios PCR: asintomáticos PCR: asintomáticos 21
  • Diapositiva 22
  • Factores de Riesgo 9. Hipercoagulabilidad o hiperviscosidad 10. Hiperhomocisteinemia: 30% de los jóvenes con PAD 11. IRC 22
  • Diapositiva 23
  • Diapositiva 24
  • Cuando Consultar? Cuando tenga sintomatología Cuando tenga sintomatología NO es una emergencia NO es una emergencia PERO no debe ignorarse PERO no debe ignorarse 24
  • Diapositiva 25
  • Exámenes Cuando se tenga claudicación Cuando se tenga claudicación Medico debe hacer diagnostico diferencial basado en factores de riesgo Medico debe hacer diagnostico diferencial basado en factores de riesgo Examen físico: pulsos periféricos Examen físico: pulsos periféricos ABI ABI US US RMN RMN Angiografía Angiografía 25
  • Diapositiva 26
  • Medir la presión arterial sistólica con Doppler 1,2 Medir la presión arterial sistólica con Doppler 1,2 Usar la más alta del tobillo y del brazo Usar la más alta del tobillo y del brazo 1. TASC Working Group. Int Angiol 2000; 19 (suppl): 5-34. 2. Vascular Disease Foundation, 2003. Available at:http://www.vdf.org/ABI.htm. 3. Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621. Presión Sistólica del tobillo Presión Sistólica del brazo ABI = Interpretación del ABI > 0.90Normal 0.41 – 0.90 Mild-to-moderate peripheral arterial disease 0.00 – 0.40Severe peripheral arterial disease ¿Cómo hacer el ABI? 26
  • Diapositiva 27
  • 27
  • Diapositiva 28
  • ABI y Mortalidad 28
  • Diapositiva 29
  • Tratamiento Manejo médico Manejo médico Manejo Quirúrgico (pacientes isquemia critica) Manejo Quirúrgico (pacientes isquemia critica) 29
  • Diapositiva 30
  • Tratamiento Depende de la causa, la severidad y la condición de la personas Depende de la causa, la severidad y la condición de la personas No todos lo factores de riesgo pueden eliminarse No todos lo factores de riesgo pueden eliminarse La disminución de los factores de riesgo pueden detener la enfermedad e inclusive revertirla La disminución de los factores de riesgo pueden detener la enfermedad e inclusive revertirla 30
  • Diapositiva 31
  • Tratamiento Manejo en el hogar (auto cuidado) Manejo en el hogar (auto cuidado) Dejar de fumar Dejar de fumar Ejercicio regular Ejercicio regular Dieta Saludable Dieta Saludable Peso Ideal Peso Ideal Seguir las indicaciones del medico en sus tratamiento Seguir las indicaciones del medico en sus tratamiento 31
  • Diapositiva 32
  • Prevención Mejor forma de tratar la Enfermedad Arterial periférica es la PREVENCIÓN (eliminar los factores de riesgo modificables) Mejor forma de tratar la Enfermedad Arterial periférica es la PREVENCIÓN (eliminar los factores de riesgo modificables) Dejar de fumar Dejar de fumar Ejercicio regular Ejercicio regular Dieta Saludable Dieta Saludable Peso Ideal Peso Ideal Seguir las indicaciones del medico en sus tratamiento (dislipidemia, glicemia, presión arterial) Seguir las indicaciones del medico en sus tratamiento (dislipidemia, glicemia, presión arterial) 32
  • Diapositiva 33
  • Cómo Monitorear al paciente? Factor de Riesgo MonitorizaciónPesoIMC Diabetes Glicemia en ayunas y/o Hba1c Hipertensión Presión arterial Hypercholesterolemia Perfil de Lípidos MicroalbuminuriaAlbuminuria Engrosamiento de la media e íntima carotídea US Doppler ABI Bajo* Realizar ABI 33
  • Diapositiva 34
  • Complicaciones Isquemia critica ulceras necrosis Isquemia critica ulceras necrosis Gangrena---- Amputación Gangrena---- Amputación IAM IAM AVC AVC 34
  • Diapositiva 35
  • Increased risk of MI* Increased risk of stroke* PADPost-IAM Post- AVC 4 greater risk 4 (includes only fatal MI and other CHD death) 5-7 5-7 greater risk 1 (includes death) 2-3 greater risk 2 (includes angina and sudden death ) 2-3 greater risk 3 (includes TIA) 3- 4 greater risk 2 (includes TIA) 9 greater risk 3 *Over 10 years versus the general population except for stroke following stroke which measures subsequent risk per year Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease. 1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89: 1333-1435. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333-339. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857-863. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381-386. Marcador Riesgo Cardiovascular 35
  • Diapositiva 36
  • Conclusiones Enfermedad larvada potencialmente mortal Enfermedad larvada potencialmente mortal Marcador de enfermedad sistémica Marcador de enfermedad sistémica Responsable de un alto costo en salud Responsable de un alto costo en salud Fácilmente detectable Fácilmente detectable Fácil de cambiar su evolución ( estilos de vida) Fácil de cambiar su evolución ( estilos de vida) Se requieren estrategias, guías y políticas de salud Se requieren estrategias, guías y políticas de salud 36
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OBJETIVOS Objetivo general: I. I. Actualización en enfermedad arterial periférica Objetivos específicos: I. I. Adquirir el conocimiento para analizar el.

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  • OBJETIVOS Objetivo general: I. I. Actualización en enfermedad arterial periférica Objetivos específicos: I. I. Adquirir el conocimiento para analizar el impacto de la enfermedad II. II. Adquirir las destrezas para evaluar objetivamente al paciente en su contexto médico III. III. Adquirir el criterio para el tratamiento local o especializado
  • Diapositiva 2
  • Enfermedad Arterial Periférica Dr. Gerardo Quirós Meza. Profesor Catedrático. 2
  • Diapositiva 3
  • Definición Enfermedad de las Arterias periféricas. Enfermedad de las Arterias periféricas. Se excluyen las arterias coronarias. Se excluyen las arterias coronarias. Producida por depósito de grasa en sus paredes: aterosclerosis. Producida por depósito de grasa en sus paredes: aterosclerosis. Generando una estrechez u oclusión. Generando una estrechez u oclusión. Marcador de enfermedad sistémica. Marcador de enfermedad sistémica. 3
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  • Diapositiva 5
  • Enfermedad Arterial Periférica 5
  • Diapositiva 6
  • Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):1–6 Isquemia Cerebral Transitoria Angina: Estable Inestable AVC Isquémico IAM Enfermedad Arterial Periferica Claudicación Intermitente Dolor de Reposo Gangrena Necrosis Enfermedad Vascular Periférica 6
  • Diapositiva 7
  • Justificación CV la principal causa de muerte a nivel mundial y CR. CV la principal causa de muerte a nivel mundial y CR. Patología larvada. Patología larvada. 65% otros territorios. 65% otros territorios. 98% causado por aterotrombosis. 98% causado por aterotrombosis. Muertes CV vs. otras causas juntas. Muertes CV vs. otras causas juntas. 7
  • Diapositiva 8
  • 051015202530 28.7 Atherothrombosis* 17.8 Infectious disease 12.6 Cancer 9.1 Injuries 6 Pulmonary disease 5.1 AIDSEpidemiología 1. The World Health Report, 2002, WHO Geneva, 2002 Mortality (%) *Ischemic heart disease, cerebrovascular disease, inflammatory heart disease and hypertensive heart disease Worldwide defined as Member States by WHO Region (Africa, Americas, Eastern Mediterranean, European, South-East Asia and Western Pacific) Leading Causes Of Death, Worldwide (% of all deaths) 8
  • Diapositiva 9
  • Causa de Muerte 2010-2011 Fuente: INEC
  • Diapositiva 10
  • La prevalencia de EAP en CR similar a encontrada en países desarrollados. La prevalencia de EAP en CR similar a encontrada en países desarrollados. EAP indicativo de enfermedad arterial sistémica. EAP indicativo de enfermedad arterial sistémica. 10
  • Diapositiva 11
  • Enfermedad Arterial Periférica Clínica Isquemia: aporte sanguíneo insuficiente para la extremidad u órgano. Isquemia: aporte sanguíneo insuficiente para la extremidad u órgano. Síntomas: depende del órgano o sistema afectado: Síntomas: depende del órgano o sistema afectado: Claudicación intermitente Claudicación intermitente Disminución de pulsos Disminución de pulsos Frialdad Frialdad Gangrena Gangrena 11
  • Diapositiva 12
  • Síntomas 50% asintomáticos 50% asintomáticos Claudicación Intermitente: Dolor tipo calambre que aparece en un grupo muscular durante el ejercicio y que se alivia con el reposo (40%) Claudicación Intermitente: Dolor tipo calambre que aparece en un grupo muscular durante el ejercicio y que se alivia con el reposo (40%) Perdida de vello en las piernas Perdida de vello en las piernas Impotencia Impotencia Dormir sentado o con piernas colgando Dormir sentado o con piernas colgando Severo: si el dolor es durante el reposo Severo: si el dolor es durante el reposo 12
  • Diapositiva 13
  • Prevalencia Costa. Rica. -50 años 0.02% -50 años 0.02% 50-60 años 2.5% 50-60 años 2.5% +60 años 8.3% +60 años 8.3% Predominio hombres 55% Predominio hombres 55% Edad promedio Edad promedio Mujeres 73 años (IC 95%: 71-74) Mujeres 73 años (IC 95%: 71-74) Hombres 69 años (IC95%:68-71) Hombres 69 años (IC95%:68-71) 13
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  • Tasa de mortalidad 0.6 por 100mil hab Tasa de mortalidad 0.6 por 100mil hab Edad promedio de muerte 74 años Edad promedio de muerte 74 años Años de vida potencialmente perdidos: 10 años Años de vida potencialmente perdidos: 10 años Costo de atención: 2672 millones de colones (3.5 millones de Euros) Costo de atención: 2672 millones de colones (3.5 millones de Euros) Mortalidad 14
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  • Epidemiología Aumenta con la edad Aumenta con la edad Principalmente > 50 años Principalmente > 50 años Principal causa de discapacidad en > 50 años y diabeticos Principal causa de discapacidad en > 50 años y diabeticos USA: 10 millones USA: 10 millones Hombres >mujeres Hombres >mujeres > fumado > fumado 15
  • Diapositiva 16
  • Epidemiología 50% no tiene síntomas 50% no tiene síntomas Otros no le dan importancia y creen que es parte del envejecimiento Otros no le dan importancia y creen que es parte del envejecimiento Tratamiento medico es la mejor alternativo, buen control de DM y HTA además de cesado de fumado Tratamiento medico es la mejor alternativo, buen control de DM y HTA además de cesado de fumado 16
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  • Causas Arteriosclerosis: Más importante Arteriosclerosis: Más importante DM DM HTA HTA Dislipidemias Dislipidemias Estilo de Vida Estilo de Vida Procesos inflamatorios: Vasculitis en enfermedades autoinmunes Procesos inflamatorios: Vasculitis en enfermedades autoinmunes Infección: Salmonelosis Infección: Salmonelosis Problemas Estructurales: Malformaciones congenitas Problemas Estructurales: Malformaciones congenitas Trauma Trauma 17
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  • Factores de Riesgo 1. Raza: Blancos 4,4% Blancos 4,4% Negros 7,8% Negros 7,8% 2. Género: > > 18
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  • Factores de Riesgo 3. Edad 4. Fumado: > relación que coronariopatía > relación que coronariopatía PAD 10 años antes PAD 10 años antes Proporcional al # de cigarrillos Proporcional al # de cigarrillos Riesgo relativo: Riesgo relativo: fumadores activos /exfumadores (al menos 5 años) fumadores activos /exfumadores (al menos 5 años) 19
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  • Factores de Riesgo 5. DM Claudicación Intermitente 2X DM Claudicación Intermitente 2X DM Hb A1c 1% = 26% PAD Hb A1c 1% = 26% PAD ABI cada 5 años ABI cada 5 años 20
  • Diapositiva 21
  • Factores de Riesgo 6. HTA < DM ó fumado < DM ó fumado 7. Dislipidemia: Framingham: colesterol > 270 mg/dL Framingham: colesterol > 270 mg/dL 8. Marcadores Inflamatorios PCR: asintomáticos PCR: asintomáticos 21
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  • Factores de Riesgo 9. Hipercoagulabilidad o hiperviscosidad 10. Hiperhomocisteinemia: 30% de los jóvenes con PAD 11. IRC 22
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  • Cuando Consultar? Cuando tenga sintomatología Cuando tenga sintomatología NO es una emergencia NO es una emergencia PERO no debe ignorarse PERO no debe ignorarse 24
  • Diapositiva 25
  • Exámenes Cuando se tenga claudicación Cuando se tenga claudicación Medico debe hacer diagnostico diferencial basado en factores de riesgo Medico debe hacer diagnostico diferencial basado en factores de riesgo Examen físico: pulsos periféricos Examen físico: pulsos periféricos ABI ABI US US RMN RMN Angiografía Angiografía 25
  • Diapositiva 26
  • Medir la presión arterial sistólica con Doppler 1,2 Medir la presión arterial sistólica con Doppler 1,2 Usar la más alta del tobillo y del brazo Usar la más alta del tobillo y del brazo 1. TASC Working Group. Int Angiol 2000; 19 (suppl): 5-34. 2. Vascular Disease Foundation, 2003. Available at:http://www.vdf.org/ABI.htm. 3. Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621. Presión Sistólica del tobillo Presión Sistólica del brazo ABI = Interpretación del ABI > 0.90Normal 0.41 – 0.90 Mild-to-moderate peripheral arterial disease 0.00 – 0.40Severe peripheral arterial disease ¿Cómo hacer el ABI? 26
  • Diapositiva 27
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  • ABI y Mortalidad 28
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  • Tratamiento Manejo médico Manejo médico Manejo Quirúrgico (pacientes isquemia critica) Manejo Quirúrgico (pacientes isquemia critica) 29
  • Diapositiva 30
  • Tratamiento Depende de la causa, la severidad y la condición de la personas Depende de la causa, la severidad y la condición de la personas No todos lo factores de riesgo pueden eliminarse No todos lo factores de riesgo pueden eliminarse La disminución de los factores de riesgo pueden detener la enfermedad e inclusive revertirla La disminución de los factores de riesgo pueden detener la enfermedad e inclusive revertirla 30
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  • Tratamiento Manejo en el hogar (auto cuidado) Manejo en el hogar (auto cuidado) Dejar de fumar Dejar de fumar Ejercicio regular Ejercicio regular Dieta Saludable Dieta Saludable Peso Ideal Peso Ideal Seguir las indicaciones del medico en sus tratamiento Seguir las indicaciones del medico en sus tratamiento 31
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  • Prevención Mejor forma de tratar la Enfermedad Arterial periférica es la PREVENCIÓN (eliminar los factores de riesgo modificables) Mejor forma de tratar la Enfermedad Arterial periférica es la PREVENCIÓN (eliminar los factores de riesgo modificables) Dejar de fumar Dejar de fumar Ejercicio regular Ejercicio regular Dieta Saludable Dieta Saludable Peso Ideal Peso Ideal Seguir las indicaciones del medico en sus tratamiento (dislipidemia, glicemia, presión arterial) Seguir las indicaciones del medico en sus tratamiento (dislipidemia, glicemia, presión arterial) 32
  • Diapositiva 33
  • Cómo Monitorear al paciente? Factor de Riesgo MonitorizaciónPesoIMC Diabetes Glicemia en ayunas y/o Hba1c Hipertensión Presión arterial Hypercholesterolemia Perfil de Lípidos MicroalbuminuriaAlbuminuria Engrosamiento de la media e íntima carotídea US Doppler ABI Bajo* Realizar ABI 33
  • Diapositiva 34
  • Complicaciones Isquemia critica ulceras necrosis Isquemia critica ulceras necrosis Gangrena---- Amputación Gangrena---- Amputación IAM IAM AVC AVC 34
  • Diapositiva 35
  • Increased risk of MI* Increased risk of stroke* PADPost-IAM Post- AVC 4 greater risk 4 (includes only fatal MI and other CHD death) 5-7 5-7 greater risk 1 (includes death) 2-3 greater risk 2 (includes angina and sudden death ) 2-3 greater risk 3 (includes TIA) 3- 4 greater risk 2 (includes TIA) 9 greater risk 3 *Over 10 years versus the general population except for stroke following stroke which measures subsequent risk per year Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease. 1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89: 1333-1435. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333-339. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857-863. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381-386. Marcador Riesgo Cardiovascular 35
  • Diapositiva 36
  • Conclusiones Enfermedad larvada potencialmente mortal Enfermedad larvada potencialmente mortal Marcador de enfermedad sistémica Marcador de enfermedad sistémica Responsable de un alto costo en salud Responsable de un alto costo en salud Fácilmente detectable Fácilmente detectable Fácil de cambiar su evolución ( estilos de vida) Fácil de cambiar su evolución ( estilos de vida) Se requieren estrategias, guías y políticas de salud Se requieren estrategias, guías y políticas de salud 36
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