Nível de consciência: Escala de Glasgow. Abertura Ocular Espontânea Ao comando verbal À dor Ausente Resposta Motora Obedece comandos Localização à dor Flexão inespecífica (retirada) Flexão hipertônica Extensão hipertônica Sem resposta Resposta Verbal Orientado e conversando Desorientado e conversando Palavras inapropriadas Sons incompreensíveis Sem resposta FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDÔNIA DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Camila Oliveira da Silva Roteiro para exame físico Estado Geral: ( ) Bom ( ) Regular ( ) Mau Condições cognitivas: ( ) Consciência ( )Orientação ( )Linguagem Tipo morfológico: ( ) Normolíneo ( )Brevilíneo ( Peso: __________ Altura: _______________ Postura e locomoção: observar o posicionamento preferencial adotado pelo paciente no leito, bem como ritmo, amplitude e natureza dos movimentos. ( ) ativo ( )passivo SSVV: Temperatura: ___________°C Pulso: _________ bpm Frequência Respiratória: _________ inc/min. Pressão Arterial: _______________________ mmHg Pele: ( )hidratada ( ) ressecada ( ) oleosa ( ) sudorese ( ) aspereza ( ) lesão ( ) edema ( )normocorada ( )palidez ( )eritema Coloração: ( )cianose ( )icterícia Anexos: Unhas: ( ) normal ( )mordida ( )com sujidade ( )lisa e regular ( )uniforme ( )enchimento capilar adequado Cabelos: ( )sem vida, ressecados e quebradiços ( ) seborréa Piolhos ( ) ( )áreas acinzentadas e descamativas ( ) ausente ( )Memória )Longilíneo ( ) fotorreagentes Pupilas: Diâmetro: ( ) isocóricas ( ) anisocóricas Forma: ( ) ovóide ( )buraco de fechadura ( )irregular Avaliação da Função Motora: MMSS- estender os membros superiores e apertar a mão do examinador. MMII- paciente deita sobre a cama, extendendo e flexionando, observando a força realizada pelo paciente. Observar o modo de caminhar, os movimentos de balanço do braço e a firmeza na deambulação. ( )fraqueza ou paresia ( ) paralisia ( )hemiparesia ( )hemiplegia ( )paraplegia ( )tetraplegia Avaliação da Função Sensitiva: sensibilidade tátil através de uma gaze ou algodão toque o paciente, o mesmo com o olhos fechados terá de identificar onde está sendo tocado. Sensibilidade à dor superficial utiliza um objeto de ponta romba. ( ) sensibilidade presente ( ) sensibilidade ausente ( ) analgesia ( )hipoalgesia ( )hiperalgia ( ) anestesia ( )hipoestesia ( ) hiperestesia ( )parestesia EXAME NEUROLÓGICO Avaliação da Função Cerebelar: Coordenação; Movimentos Alternados Rápidos; Teste do dedo-nariz (paciente com os olhos fechados); Teste do calcanhar-canela Equilíbrio: Marcha: ( )regular ( ) irregular ( ) rítmica ( ) arrítmica ( ) com esforço ( ) sem esforço ( ) oxilação do braço oposto é coordenada Teste de Romberg: Ficar de pé, com os pés juntos e os braços dos lados e pedir para fechar os olhos (20 segundos). ( ) Equilíbrio da função cerebelar preservado ( ) Equilíbrio da função cerebelar não preservado Biotipo: ( ) brevelíneo Postura: ( ) ereta Simetria: ( ) simétrico Conformação: ( )regular ( ) infundibiliforme (funil) ( ) normolíneo ( ) longilíneo ( ) encurvado ( ) assimétrico ( ) abaulamentos ( ) quilha (peito de pombo) ( ) tonel (barril) CABEÇA E PESCOÇO: Face (tipo): ____________________________ Cabeça: ( ) Normocefálico ± simétrico e liso ( ) proporcional ao tamanho ( ) Sem dor ( ) Craniossinostose ( ) Acromegalia ( ) Hidrocefalia ( ) com nódulos ( ) com depressões ( ) presença de crepitação temporo mandibular ( ) sensibilidade na palpação da artéria temporal Olhos: (acuidade, movimentos, pálpebras, pupilas, globo ocular, conjuntivas, esclerótida, aparelho lacrimal) Nariz e seios paranasais: ( ) hipersensibilidade ± dor Ouvidos: ( ) presença de deformações congênitas ou adquiridas ( ) nódulos ( )tumorações ( )hematomas ( )inflamação ( ) otorragia ( )otorréia ( ) cerume Boca: (inspeção-coloração, lesões, dentes, língua, movimentos) ( )íntegra ( ) lesão ( )presença de rachaduras ( )deformações congênitas ( )edema ( )processos inflamatórios peridontais Pescoço: ( )simétrico ( ) centralizado ( )firme ( )ereto ( )boa amplitude de movimentos ( )sem aumento de glândulas ( )sem pulsações visíveis ( )amplitude diminuída levemente ( )assimétrico ( )descentralizado ( ) amplitude diminuída moderadamente ( )amplitude diminuída totalmente ( )pulsação visível ( )aumento de glândulas ( )tireóide ( )parótida ( )gânglios linfáticos aumentado ( )doloroso ( )com desvio Traquéia: ( )normal Condições da pele: Cor: ( )normocorada Hidratação: ( ) hidratada Pêlos: ( ) presentes ( ) distribuição irregular Lesões: ( ) presentes ( ) hipocorada ( ) hipercorada ( ) ressecada ( ) ausentes ( ) distribuição regular ( ) ausentes Presença de: manchas, cicatrizes, verruga, mácula, comendões, nevos, pústulas (descrever o local, o tamanho e a cor): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Músculos torácicos: ( ) eutróficos ( ) hipotróficos ( ) hipertróficos Ictus cordis: ( ) visível ( )não-visível ( )normal ( ) aumentado ( )diminuído Pulsações epigástricas e supra-esternais: ( ) visível ( )não -visível ( )normal ( ) aumentado ( )diminuído PALPAÇÃO: Do precórdio pode ser feita juntamente a com a inspeção, a fim de determinar a presença de pulsações normais e anormais. Pode-se verificar ainda a presença de frêmitos. Frêmito tátil: (4 pontos, começando na clavícula) ( ) perceptível ( ) não-perceptível Pulso apical: ( )presente ( )ausente AUSCULTA: Cardíaca Frequência: ____________bpm ( ) B1 ( ) B2 ( ) B3 ( ) B4 TÓRAX ANTERIOR ± INSPEÇÃO (paciente sentado e com o tórax exposto) Foco aórtico (2º espaço intercostal à direita, junto ao esterno, mais audível: B2 ± corresponde ao ³ Tá.´ ): Bulhas: ( ) normofonéticas ( ) hiperfonéticas ( ) hipofonéticas Características: ( ) rítmica ( ) arrítimica ( ) límpidos Foco pulmonar (2º espaço intercostal esquerdo, mais audível: B2): ( ) normofonéticas ( ) hiperfonéticas ( ) hipofonéticas Bulhas: Características: ( ) rítmica ( ) arrítimica ( ) límpidos Foco tricúspide (4º espaço intercostal esquerdo, na linha paraesternal, mais audível: B1 ± corresponde ao ³ Tum ´): ( ) hiperfonéticas ( ) hipofonéticas Bulhas: ( ) normofonéticas Características: ( ) rítmica ( ) arrítimica ( ) límpidos Foco mitral (4º e 5º espaços intercostais esquerdos, na linha hemiclavicular, mais audível: B1): Bulhas: ( ) normofonéticas ( ) hiperfonéticas ( ) hipofonéticas Características: ( ) rítmica ( ) arrítimica ( ) límpidos Sopro: ( ) inaudível ( ) raramento audível ( ) moderadamente alto ( ) alto ( ) Muito alto ( ) alto fora da parede torácica Simetria ( retrações ) Simétrica ( ) Assimétrica ( ) com abaulamento ( ) Com Mãos na cintura e braços forçados para trás, observar a parte externa das mamas: Simetria ( retrações ) Simétrica ( ) Assimétrica ( ) com abaulamento ( ) Com PALPAÇÃO (posição de decúbito dorsal) Axilas - Linfonodos: ( ( ) Indolores Mamas: Massas: ( ) Ausentes Forma: ( ) regular Consistência: ( )mole Mobilidade: ( ) móvel Sensibilidade dolorosa: ( Quadrante: Mamilos - Secreção: ( ( ) Presentes ( ) irregular ( ) duro ( ) imóvel ) Presente ( ( ) palpáveis ( ) impalpáveis ( ) dolorosos )Ausente MAMAS ± INSPEÇÃO (posição sentada ou em pé) Tamanho: ( ) Pequena ( ) Média ( ) Grande Simetria: ( ) Simétrica ( )Assimétrica ( ) Abaulamento ( Forma : ( ) Convexa ( ) Pendular ( ) Cônica Braços ao longo do corpo, observar a parte inferior das mamas: Simetria ( retrações ) Simétrica ( ) Assimétrica ( ) Presente ) Ausente ) Retrações ) com abaulamento ( ) Com Braços elevados para cima, observar a parte superior das mamas: Simetria ( retrações ) Simétrica ( ) Assimétrica ( ) com abaulamento ( ) Com TÓRAX POSTERIOR ± INSPEÇÃO Postura: ( ) ereta ( ) encurvado ( ) lateralizada para esquerda ( ) lateralizada para direita Simetria: ( ) simétrico ( ) assimétrico ( ) abaulamentos Lesões: ( ) presentes ( ) ausentes Presença de: manchas, cicatrizes, verruga, mácula, comendões, nevos, pústulas (descrever o local, o tamanho e a cor). __________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _ Músculos torácicos: ( ) eutróficos ( ) hipotróficos ( ) hipertróficos Mãos na cintura e braços forçados para frente, observar a parte interna das mamas: Coluna Vertebral: Desvios: ( ) presente ( ) ausente Tipo de desvio: ( )cifose ( )escoliose ( )lordose RESPIRAÇÃO: Freqüência: __________ Tipo: ( ) torácica ( ) abdominal ( ) tóraco-abdominal Ritmo: ( ) eupnéico ( ) taquipnéico ( ) bradipnéico Amplitude: ( ) superficial ( ) profunda ( ) regular Presença de: ( )abaulamentos ( )massas Textura: ( ) Lisa ( ) Áspera ( ) Enrugada ) Presentes. Qual? ( ) Cicatriz ( ) Mácula ( Lesões: ( ) Ausentes ( )Pápulas ( ) Petéquias ( ) Outros:_______________________ Abaulamentos ou retrações: ( ) presente ( ) ausente Movimentos peristálticos: ( )visível ( )não visível PALPAÇÃO ± Empregada para avaliação da traquéia e da parede torácica. Na palpação da traquéia ± examinadora posiciona suavemente o dedo da mão em um dos lados da traquéia e o restante dos dedos no outro lado. A traquéia é suavemente deslocada de um lado para o outro, enquanto a examinadora pesquisa massas, crepitações ou desvio da linha média pela palpação. Frêmito tátil ( 5 pontos, em cada lado) ± enquanto o paciente pronuncia 33. Expansão torácica (no nível de T9 ou T10) (normal de 3 à 5 cm) ± coloca as mãos espalmadas nas bases pulmonares, os polegares se encontram na linda média sobre a coluna. Sensibilidade dolorosa: ( ) ausente ( ) presente AUSCULTA: Ruídos hidroaéreos: (ausculta nos 4 quadrantes) Frequência normal: 5 a 35 vezes por minuto Classificação ± intensidade: ( ) normais ( ) hipoativos ( ) hiperativos Característica: ( ) agudo ( ) gorgolejante ( ) regular ( ) irregular Freqüência: 1º quadrante:________ 2º quadrante: ________ 3º quadrante: _________ 4º quadrante ________. PERCUSSÃO (3 pontos de percussão sobre cada quadrante). Inicia-se pelo QID, prosseguindo pelos demais quadrantes no sentido horário. Percussão dos quadrantes: PERCUSSÃO ( 9 PONTOS) ( ( ) claro pulmonar ) submaciço ( ) hipersonoridade ( ) timpânico ( ) maciço 1º quadrante [ 2º quadrante [ 3º quadrante [ 4º quadrante - [ ] Timpânica [ ] Timpânica [ ] Timpânica [ ] Timpânica [ ] Maciça [ ] Presença de massa ou líquido ] Maciça [ ] Presença de massa ou líquido ] Maciça [ ] Maciça [ ( ] Presença de massa ou líquido ] Presença de massa ou líquido Excursão diafragmática: Solicita ao paciente que inspire profundamente e mantenha-se assim enquanto a examinadora percute todo o campo pulmonar posterior e observar a modificação de som obtido, o som passa de claro pulmonar para maciço. AUSCULTA: pulmonar ( 9 PONTOS) ± Sons Broncovesicular (manúbrio esternal) e murmúrio vesicular (em toda extensão do tórax, principalmente nas bases pulmonares) Alterações: Ruídos adventícios - ( ) crepitantes ( ) roncos ( ) sibilos ( ) atrito pleural ( ( ) subcrepitantes ) cornagem ) protuberante Sensibilidade dolorosa: ( ) presente ) ausente PALPAÇÃO SUPERFICIAL : Sensibilidade dolorosa: ( ) presente ( ) ausente. Se presente, região: ________________________________________ ( ) ausente Nódulo: ( ) presente Massa: ( ) presente ( ) ausente Se presente, localização: _________________________________________ ( ) nodular Superfície: ( ) lisa Consistência: ( )macia ( )endurecida ABDOME ± INSPEÇÃO: Formato: ( ) plano ( ) arredondado ( ) globoso Simetria: ( )simétrica ( )assimétrica ( ) escavado ( PALPAÇÃO PROFUNDA (bimanual) Fígado (pede para o paciente inspirar): mãos em gancho. Borda: ( ) regular ( ) irregular ( ) lisa ( ) amolecido ( ) enrijecido ( ) lesão Sensibilidade dolorosa: ( ) presente ( ) ausente Baço: ( ) impalpável ( ) palpável Rim - método de devoto: ( ) palpável ( ) impalpável Sensibilidade dolorosa: ( ) Presente ( ) Ausente Sinal de Piparote: ( )positivo ( )negativo Sinais McBurney, Rosving e Murphy: ( ) positivo ( ) negativo SISTEMA GENITURINÁRIO- INSPEÇÃO: y Mulher: inspecionar estaticamente vulva, períneo e monte púbico ou de Vênus. ( ) boas condições de higiene ( ) secreção vaginal ( ) lesões ( ) prurido ( ) dor ( ) edema y Homem: ( ) secreção uretral ( ) lesões ( )prurido ( )edema escrotal ( )dor 1. Pênis: ( ) boas condições de higiene ( ) lesão ( )secreção ( )sinais de inflamação ( ) meato urinário em posição e tamanho adequados ( )circuncisado ( ) dor a palpação ( ) pequena quantidade de esmegma 2. Escroto: ( ) simetria da pele ( ) presença de dois testículos livres, não aderidos a pele do escroto ( ) escoriações na pele ( )lesões Urina: Cor: ___________________________________ ( ) disúria ( ) anúria ( ) polaciúria ( ) enurese ( )cólicas renais