LOGOMARCA DIÁLOGO DE SEGURANÇA DATA FACILITADOR MATRÍCULA CLIENTE: RESPONSÁVEL: ASSUNTO PRINCIPAL ANO: DIA SEG TER QUA QUI SEX SÁB Nº 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 MATRÍCULA NOME DO PARTICIPANTE SEG TER QUA QUI SEX SÁB ITEM DE CONTROLE ITEM DE CONTROLE ITEM DE CONTROLE NÚMERO DE PARTICIPANTES PREVISTOS QUANTIDADE DE PARTICIPANTES PREVISTOS % DE PARTICIPANTES PREVISTOS PBA REUNIÃO DE SEGURANÇA TEMAS DISCUTIDOS/ FONTES DE CONSULTA CLIENTE: HORÁRIO: DATA: FACILITADOR Nº 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 MATRÍCULA NOME DO PARTICIPANTE ASSINATURA AÇÃO RESULTADOS DA REUNIÃO RESPONSÁVEL PRAZO PBA Nº 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 CHECK LIST PARA USUÁRIOS DE RESPIRADORES FILTRANTES CLIENTE: HORÁRIO: ANO: ITENS INSPECIONADOS O respirador está adequado à atividade que será exercida, incluindo o tipo de filtro? Você foi treinado para utilizar e inspecionar o próprio protetor? Sabe realizar adequadamente a verificação diária de vedação? Seu equipamento já passou pelo ensaio periódico de vedação deste ano e está tudo certo? Você está usando barba? Não engordou ou emagreceu mais de 10 kg? Seu ambiente de trabalho é um local confinado? A localidade onde exerce sua função não é imediatamente perigosa à vida ou à saúde? Sabe quando substituir o elemento filtrante? Não está usando peças de fabricantes diferentes em seu aparato de proteção? SIM NÃO Inspecionado por? Data: Números de itens inspecionados: Desvios: % Atendimento PBA CHECK LIST DE NOVOS FUNCIONÁRIOS CLIENTE: RESPONSÁVEL: DATA: NOME DO EMPREGADO: Nº 01 02 03 04 05 06 07 08 FUNÇÃO: SETOR: SIM NÃO ITENS INSPECIONADOS Você foi treinado sobre o programa de segurança da empresa? Você foi treinado sobre os procedimentos para realização do trabalho? Você foi treinado para utilizar e inspecionar seus EPI? Os EPI utilizados pelo trabalhador estão adequados à atividade que será exercida? Inspecionado por? Data: Números de itens inspecionados: Desvios: % Atendimento Assinatura do Funcionário (A) : SESMT: PBA CHECK LIST DE EPI EPI/ ACESSÓRIOS BOTA DE COURO CADARÇO HIGIENE DA BOTA RESPIRADOR DE AR FILTRO DO RESPIRADOR DIAGRAMA FRONTAL DIAGRAMAS LATERAIS ELÁSTICO DO RESPIRADOR HIGIENE DO RESPIRADOR PROTETOR AURICULAR ALMOFADAS INTERNAS ALMOFADAS EXTERNAS HIGIENE DO PROTETOR ÓCULOS DE SEGURANÇA HIGIENE DOS ÓCULOS GUARDA PÓ HIGIENE DO GUARDA PÓ CALÇA HIGIENE DA CALÇA LUVA DE BORRACHA LUVA DE RASPA CAMISA ADMINISTRATIVA 1 2 3 CLIENTE: RESPONSÁVEL: FUNÇÃO: 4 5 6 7 8 SETOR: 9 10 DATA: NOME DO EMPREGADO: ITEM 1 1.1 1.2 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 3 3.1 3.2 3.3 4 4.1 5 5.1 6 6.1 7 7.1 8 11 12 13 LEGENDA: 01 BOM (A) 02 RUIM 03 PERDEU 07 ARRANHADO (A) 08 INEXISTENTE Assinatura do Funcionário (A) : 04 LAVANDO O FILTRO 05 RASGADO (A) 05 SUJO(A) SESMT:
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Check List Diálogo de Segurança

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LOGOMARCA DIÁLOGO DE SEGURANÇA DATA FACILITADOR MATRÍCULA CLIENTE: RESPONSÁVEL: ASSUNTO PRINCIPAL ANO: DIA SEG TER QUA QUI SEX SÁB Nº 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 MATRÍCULA NOME DO PARTICIPANTE SEG TER QUA QUI SEX SÁB ITEM DE CONTROLE ITEM DE CONTROLE ITEM DE CONTROLE NÚMERO DE PARTICIPANTES PREVISTOS QUANTIDADE DE PARTICIPANTES PREVISTOS % DE PARTICIPANTES PREVISTOS PBA REUNIÃO DE SEGURANÇA TEMAS DISCUTIDOS/ FONTES DE CONSULTA CLIENTE: HORÁRIO: DATA: FACILITADOR Nº 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 MATRÍCULA NOME DO PARTICIPANTE ASSINATURA AÇÃO RESULTADOS DA REUNIÃO RESPONSÁVEL PRAZO PBA Nº 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 CHECK LIST PARA USUÁRIOS DE RESPIRADORES FILTRANTES CLIENTE: HORÁRIO: ANO: ITENS INSPECIONADOS O respirador está adequado à atividade que será exercida, incluindo o tipo de filtro? Você foi treinado para utilizar e inspecionar o próprio protetor? Sabe realizar adequadamente a verificação diária de vedação? Seu equipamento já passou pelo ensaio periódico de vedação deste ano e está tudo certo? Você está usando barba? Não engordou ou emagreceu mais de 10 kg? Seu ambiente de trabalho é um local confinado? A localidade onde exerce sua função não é imediatamente perigosa à vida ou à saúde? Sabe quando substituir o elemento filtrante? Não está usando peças de fabricantes diferentes em seu aparato de proteção? SIM NÃO Inspecionado por? Data: Números de itens inspecionados: Desvios: % Atendimento PBA CHECK LIST DE NOVOS FUNCIONÁRIOS CLIENTE: RESPONSÁVEL: DATA: NOME DO EMPREGADO: Nº 01 02 03 04 05 06 07 08 FUNÇÃO: SETOR: SIM NÃO ITENS INSPECIONADOS Você foi treinado sobre o programa de segurança da empresa? Você foi treinado sobre os procedimentos para realização do trabalho? Você foi treinado para utilizar e inspecionar seus EPI? Os EPI utilizados pelo trabalhador estão adequados à atividade que será exercida? Inspecionado por? Data: Números de itens inspecionados: Desvios: % Atendimento Assinatura do Funcionário (A) : SESMT: PBA CHECK LIST DE EPI EPI/ ACESSÓRIOS BOTA DE COURO CADARÇO HIGIENE DA BOTA RESPIRADOR DE AR FILTRO DO RESPIRADOR DIAGRAMA FRONTAL DIAGRAMAS LATERAIS ELÁSTICO DO RESPIRADOR HIGIENE DO RESPIRADOR PROTETOR AURICULAR ALMOFADAS INTERNAS ALMOFADAS EXTERNAS HIGIENE DO PROTETOR ÓCULOS DE SEGURANÇA HIGIENE DOS ÓCULOS GUARDA PÓ HIGIENE DO GUARDA PÓ CALÇA HIGIENE DA CALÇA LUVA DE BORRACHA LUVA DE RASPA CAMISA ADMINISTRATIVA 1 2 3 CLIENTE: RESPONSÁVEL: FUNÇÃO: 4 5 6 7 8 SETOR: 9 10 DATA: NOME DO EMPREGADO: ITEM 1 1.1 1.2 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 3 3.1 3.2 3.3 4 4.1 5 5.1 6 6.1 7 7.1 8 11 12 13 LEGENDA: 01 BOM (A) 02 RUIM 03 PERDEU 07 ARRANHADO (A) 08 INEXISTENTE Assinatura do Funcionário (A) : 04 LAVANDO O FILTRO 05 RASGADO (A) 05 SUJO(A) SESMT:
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