2. Prematuridade é conceituada em função da idade gestacional: todoRN com Idade gestacional < 37 semanas RN de baixo peso: < 2500 g independente da IG Prematuro de extremo baixo peso: PN < 1000g Prematuro de muito baixo peso: PN entre 1000 e 1500g Prematuro tardio: IG entre 34 semanas e 36S 6d
3. RN pequeno para IG: PN < menor que o 10º percentil na curva decrescimento intrauterino Restrição de crescimento intrauterino: crescimento < que o percentil10 em 2 medidas IU sequenciais RN a termo: IG entre 37 e 42 semanas de IG RN pós-termo: > 42 semanas de IG; poderia ser dividido em pós-datismo (sem sinais de insuficiência placentária) e pós-maturo (comsinais de insuficiência placentária)
4. Prematuridade:percentuais brasileiros variáveis entre 5 e 16,2% SINASCtem mostrado discrepâncias com outras estatísticas. Ex.: Ribeirão Preto, 1994: SINASC 4% X Estudo de coorte 13% Aumento da incidência de prematuridade detectada desde 1994 no Brasil: 1994 = 5% 1998 = 5,4% 2000 = 5,6%
5. Pelotas (RS):1982 = 6%1993= 7,5%2004 =15% Ribeiro Preto (SP):1978-79 = 6%1994 = 13,3% EUA: diminuição marcada de RNs com IG de 40s eaumento significativo entre 34 e 39 s Dinamarca: estudo entre 1995 – 2004 com aumentode 22% de prematuros
6. Prematuridade em Uruguaiana: dados não sãoconfiáveis, pois não há pediatra em todos horários nasala de parto e muitas vezes o pediatra não anota a IG Em 2011 - Diagnóstico de prematuridade:- DUM, quando confiável é o método de escolha;- ecografia, precisão depende de quando é efetuada(quanto mais precoce mais fidedigna);- exame do RN: Capurro (1978), não se aplica abaixo de204 dias de IG (29s1d); Ballard (1979), guarda boacorrelação com a DUM, 30s A IG guarda estreita correlação com a mortalidade emorbidade.
7. Aborto: morte de um produto de concepção <500g(20 – 22s ) <25 cm Morte fetal: morte ocorrida antes da expulsãocompleta do corpo materno independente da IG Período perinatal: 22 semanas de concepção até o7º dia após o nascimento Período neonatal: nascimento ate 28º DV Período neonatal precoce: nascimento ate o 7º DV Período neonatal tardio: entre o 7º e 28º DV
8. Atualmente: - cerca de 70% das mortes no 1º ano ocorrem no período neonatal - cerca de 60% da mortalidade neonatal ocorre no período neonatal precoce (42% da mortalidade infantil) Nomundo as 3 principais causas de mortalidade neonatal são:- prematuridade (28%)- infecções (36%)- complicações da asfixia (23%)
9. A prevenção da prematuridade é uma medida, em parte,alcançável com melhora da atenção primária:- Inicia com a orientação às mulheres em idade fértil(incluindo adolescentes) sobre anticoncepção, oportunidades,época para gestar, etc.- Captação precoce e busca ativa para o acompanhamento dopré-natal- Acompanhamento imediato conforme protocolo e atençãohumanizada- Identificação da gestante de alto risco comencaminhamento, mas mantendo o atendimento na atençãobásica- Visita domiciliar/busca ativa da paciente que não compareceàs consultas agendadas- Visita domiciliar no último mês de gestação
10. - Continuidade da assistência até o final da gestação eparto, abolindo a alta do acompanhamento pré-natal- Vinculação da gestante à maternidade- Garantia de transporte para o hospital.- Estabelecimento de rotinas de pré-natal- Solicitação de exames conforme rotina ou pela presença deintercorrências- Disponibilidade dos exames laboratoriais e ecográficos pelarede- Preenchimento completo da carteira de gestante- Referência para internação das pacientes com situação quepredisponha ao parto prematuro, tal como ITU, HAS, etc.
11. EmUruguaiana, o Comitê de Prevenção da mortalidade infantil e materna, na análise dos óbitos ocorridos,temconstatado desorganização total no pré-natal de baixo risco: - Somente 20-25% das mulheres recebem orientação para planejamento familiar - Não há busca ativa de gestantes - Há grande troca de domicílio de consulta, sugerindo falta de acolhida e má relação médico-paciente.
12. Somente agora, a pedido do comitê, está sendoestabelecida uma coordenação do pré-natal de baixorisco visando estabelecer rotinas e fiscalização daexecução das mesmas. As carteiras de gestantes contém mínimasanotações, muitas vezes ilegíveis. Há frequentemente falta de exames rotineiros e ITUsão tratadas sem uroculturas! O aprazamento de ecografias já foi crítico. Porsugestão do comitê de prevenção de normalidade, foicriado o ambulatório de alto risco o qual ainda podemelhorar muito , com a acolhida de suasnecessidades e integração com pré-natal de baixorisco , com a maternidade , estabelecimento dosistema de referência e contra-referência eintegração com outras especialidades.
13. Infecção perinatal: a principal infecção na UTI neonatal é a sepsis. Ela pode ser classificada como precoce (surge nos 2 primeiros diasde vida) e tardia. A incidência é de cerca de 8 casos para cada 1000 nativivos ,chegando até 25% nos recém-nascidos com menos de 1500g A taxa de mortalidade é de cerca de 25%. A sepse precoce tem sua origem em fatores perinatais. Fatores de risco materno são vários, tais como febre materna, ITU,infecção materna por estreptococo grupo B, ruptura precoce dabolsa amniótica (>18h), amniótico fétido, leucorréia entre outros. Em relação a colonização do trato genito urinário materno por ESG,existe um protocolo que deve ser implementado.
14. A sepse tardia está mais relacionada com fatores UTI dependentes,tais como acessos venosos centrais, VPM, e principalmente cominfecção cruzada transmitida através das mãos dos profissionais.São também fatores importantes a relação enfermeiras/técnicas/leitos, qualidade das esterilizações, tratamento dos acessosvenosos, cuidados com pacientes em ventilação. Em nossa UTIP, temos tido boa adesão dos profissionais dasmesmas às rotinas de prevenção. A RGN tem detectado maior mortalidade de RNS PMTMBP nasUTIs mistas, sendo o aumento das infecções certamente um dosfatores relacionados. Somente agora temos a possibilidade de melhorarmos nossodiagnóstico e tratamentos das sepses, por ter o hospital adquiridomaterial para automatização das hemoculturas.
15. Em relação à prevenção da anóxia perinatal nossa situação é aindacrítica. A prevenção das situações que desembocam nesse quadropassa por:- melhora do pré-natal- diminuição da sobrecarga de trabalho dos plantonistas obstétricos- estabelecimento de rotinas de atendimento na maternidade- qualificação de todos profissionais- maior presteza na execução de exames laboratoriais e ecográficos- e estabelecimento de monitorização eletrônica do trabalho departo.
16. O pediatra treinado deve estar sempre presente em sala departoHá necessidade de algumas melhoras materiais na sala deatendimento do RN.O anestesista deve estar disponível para asurgências/emergênciasO obstetra deve ser um perinatologista capaz de preversituações que podem levar à anóxia e abordá-lasprecocemente.A UTI deve estar preparada, técnica e materialmente, paraevitar lesões neurológicas secundáriasAtualmente a integração pediatra-obstetra ainda não é boa.As situações que podem levar à anóxia perinatal sãomúltiplas, devem ter uma abordagem precoce e eficiente, jáque o tempo de anóxia está relacionado com mortalidade emorbidade.
17. Fatores locais relacionados com alta e vergonhosa mortalidadeperinatal e neonatal são:- mínima cobertura do planejamento familiar- péssima qualidade do pré-natal- deficiências no atendimento ao parto- falta de atendimento pediátrico integral em sala de parto- falta de UTI neonatal- enorme deficiência no número de pediatras atuantes na rede pública- deficiências no atendimento das emergências- falta de rede ambulatorial de atendimento aos RNs egressos da UTIPA SMS que deveria ser a mola propulsora das melhorias dessasituação, até o momento ainda não mostra o empenho desejado nasolução desses problemas.
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1. Dr. Luiz Menegaz
2. Prematuridade é conceituada em função da idade gestacional: todoRN com Idade gestacional < 37 semanas RN de baixo peso: < 2500 g independente da IG Prematuro de extremo baixo peso: PN < 1000g Prematuro de muito baixo peso: PN entre 1000 e 1500g Prematuro tardio: IG entre 34 semanas e 36S 6d
3. RN pequeno para IG: PN < menor que o 10º percentil na curva decrescimento intrauterino Restrição de crescimento intrauterino: crescimento < que o percentil10 em 2 medidas IU sequenciais RN a termo: IG entre 37 e 42 semanas de IG RN pós-termo: > 42 semanas de IG; poderia ser dividido em pós-datismo (sem sinais de insuficiência placentária) e pós-maturo (comsinais de insuficiência placentária)
4. Prematuridade:percentuais brasileiros variáveis entre 5 e 16,2% SINASCtem mostrado discrepâncias com outras estatísticas. Ex.: Ribeirão Preto, 1994: SINASC 4% X Estudo de coorte 13% Aumento da incidência de prematuridade detectada desde 1994 no Brasil: 1994 = 5% 1998 = 5,4% 2000 = 5,6%
5. Pelotas (RS):1982 = 6%1993= 7,5%2004 =15% Ribeiro Preto (SP):1978-79 = 6%1994 = 13,3% EUA: diminuição marcada de RNs com IG de 40s eaumento significativo entre 34 e 39 s Dinamarca: estudo entre 1995 – 2004 com aumentode 22% de prematuros
6. Prematuridade em Uruguaiana: dados não sãoconfiáveis, pois não há pediatra em todos horários nasala de parto e muitas vezes o pediatra não anota a IG Em 2011 - Diagnóstico de prematuridade:- DUM, quando confiável é o método de escolha;- ecografia, precisão depende de quando é efetuada(quanto mais precoce mais fidedigna);- exame do RN: Capurro (1978), não se aplica abaixo de204 dias de IG (29s1d); Ballard (1979), guarda boacorrelação com a DUM, 30s A IG guarda estreita correlação com a mortalidade emorbidade.
7. Aborto: morte de um produto de concepção <500g(20 – 22s ) <25 cm Morte fetal: morte ocorrida antes da expulsãocompleta do corpo materno independente da IG Período perinatal: 22 semanas de concepção até o7º dia após o nascimento Período neonatal: nascimento ate 28º DV Período neonatal precoce: nascimento ate o 7º DV Período neonatal tardio: entre o 7º e 28º DV
8. Atualmente: - cerca de 70% das mortes no 1º ano ocorrem no período neonatal - cerca de 60% da mortalidade neonatal ocorre no período neonatal precoce (42% da mortalidade infantil) Nomundo as 3 principais causas de mortalidade neonatal são:- prematuridade (28%)- infecções (36%)- complicações da asfixia (23%)
9. A prevenção da prematuridade é uma medida, em parte,alcançável com melhora da atenção primária:- Inicia com a orientação às mulheres em idade fértil(incluindo adolescentes) sobre anticoncepção, oportunidades,época para gestar, etc.- Captação precoce e busca ativa para o acompanhamento dopré-natal- Acompanhamento imediato conforme protocolo e atençãohumanizada- Identificação da gestante de alto risco comencaminhamento, mas mantendo o atendimento na atençãobásica- Visita domiciliar/busca ativa da paciente que não compareceàs consultas agendadas- Visita domiciliar no último mês de gestação
10. - Continuidade da assistência até o final da gestação eparto, abolindo a alta do acompanhamento pré-natal- Vinculação da gestante à maternidade- Garantia de transporte para o hospital.- Estabelecimento de rotinas de pré-natal- Solicitação de exames conforme rotina ou pela presença deintercorrências- Disponibilidade dos exames laboratoriais e ecográficos pelarede- Preenchimento completo da carteira de gestante- Referência para internação das pacientes com situação quepredisponha ao parto prematuro, tal como ITU, HAS, etc.
11. EmUruguaiana, o Comitê de Prevenção da mortalidade infantil e materna, na análise dos óbitos ocorridos,temconstatado desorganização total no pré-natal de baixo risco: - Somente 20-25% das mulheres recebem orientação para planejamento familiar - Não há busca ativa de gestantes - Há grande troca de domicílio de consulta, sugerindo falta de acolhida e má relação médico-paciente.
12. Somente agora, a pedido do comitê, está sendoestabelecida uma coordenação do pré-natal de baixorisco visando estabelecer rotinas e fiscalização daexecução das mesmas. As carteiras de gestantes contém mínimasanotações, muitas vezes ilegíveis. Há frequentemente falta de exames rotineiros e ITUsão tratadas sem uroculturas! O aprazamento de ecografias já foi crítico. Porsugestão do comitê de prevenção de normalidade, foicriado o ambulatório de alto risco o qual ainda podemelhorar muito , com a acolhida de suasnecessidades e integração com pré-natal de baixorisco , com a maternidade , estabelecimento dosistema de referência e contra-referência eintegração com outras especialidades.
13. Infecção perinatal: a principal infecção na UTI neonatal é a sepsis. Ela pode ser classificada como precoce (surge nos 2 primeiros diasde vida) e tardia. A incidência é de cerca de 8 casos para cada 1000 nativivos ,chegando até 25% nos recém-nascidos com menos de 1500g A taxa de mortalidade é de cerca de 25%. A sepse precoce tem sua origem em fatores perinatais. Fatores de risco materno são vários, tais como febre materna, ITU,infecção materna por estreptococo grupo B, ruptura precoce dabolsa amniótica (>18h), amniótico fétido, leucorréia entre outros. Em relação a colonização do trato genito urinário materno por ESG,existe um protocolo que deve ser implementado.
14. A sepse tardia está mais relacionada com fatores UTI dependentes,tais como acessos venosos centrais, VPM, e principalmente cominfecção cruzada transmitida através das mãos dos profissionais.São também fatores importantes a relação enfermeiras/técnicas/leitos, qualidade das esterilizações, tratamento dos acessosvenosos, cuidados com pacientes em ventilação. Em nossa UTIP, temos tido boa adesão dos profissionais dasmesmas às rotinas de prevenção. A RGN tem detectado maior mortalidade de RNS PMTMBP nasUTIs mistas, sendo o aumento das infecções certamente um dosfatores relacionados. Somente agora temos a possibilidade de melhorarmos nossodiagnóstico e tratamentos das sepses, por ter o hospital adquiridomaterial para automatização das hemoculturas.
15. Em relação à prevenção da anóxia perinatal nossa situação é aindacrítica. A prevenção das situações que desembocam nesse quadropassa por:- melhora do pré-natal- diminuição da sobrecarga de trabalho dos plantonistas obstétricos- estabelecimento de rotinas de atendimento na maternidade- qualificação de todos profissionais- maior presteza na execução de exames laboratoriais e ecográficos- e estabelecimento de monitorização eletrônica do trabalho departo.
16. O pediatra treinado deve estar sempre presente em sala departoHá necessidade de algumas melhoras materiais na sala deatendimento do RN.O anestesista deve estar disponível para asurgências/emergênciasO obstetra deve ser um perinatologista capaz de preversituações que podem levar à anóxia e abordá-lasprecocemente.A UTI deve estar preparada, técnica e materialmente, paraevitar lesões neurológicas secundáriasAtualmente a integração pediatra-obstetra ainda não é boa.As situações que podem levar à anóxia perinatal sãomúltiplas, devem ter uma abordagem precoce e eficiente, jáque o tempo de anóxia está relacionado com mortalidade emorbidade.
17. Fatores locais relacionados com alta e vergonhosa mortalidadeperinatal e neonatal são:- mínima cobertura do planejamento familiar- péssima qualidade do pré-natal- deficiências no atendimento ao parto- falta de atendimento pediátrico integral em sala de parto- falta de UTI neonatal- enorme deficiência no número de pediatras atuantes na rede pública- deficiências no atendimento das emergências- falta de rede ambulatorial de atendimento aos RNs egressos da UTIPA SMS que deveria ser a mola propulsora das melhorias dessasituação, até o momento ainda não mostra o empenho desejado nasolução desses problemas.